Revisión narrativa:

“Current practice and

evolving concepts in septic
shock resuscitation”

Javier Gajardo C.
Interno 6° año UFT.
¿Hacia dónde vamos?: Conceptos en evolución
Objetivos de reanimación
Perfusión periférica
- Alteración perfusión periférica → Mayor
morbimortalidad.
- Llene capilar, mottling, temperatura y humedad
de extremidades
- ANDROMEDA
- Llene capilar: Excelente pronóstico, rápida
respuesta a líquidos, simple.
- Recomendación: Usarla como objetivo
importante de reanimación.
Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral
Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The
ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(7):654–664.
doi:10.1001/jama.2019.0071
Objetivos de reanimación
Microcirculación sublingual:
- Alteraciones tienen buena correlación con
shock y su reanimación.
- Microscopios portátiles.
- Podría llegar a usarse como objetivos de
reanimación, y para la valoración del uso de
líquido y vasopresores.
- Problema: No hay valores específicos, y hace
falta un software más rápido y preciso.
Ince C, Boerma EC, Cecconi M, De Backer D, Shapiro NI, Duranteau J, Pinsky MR, Artigas A, Teboul JL, Reiss IKM, Aldecoa C, Hutchings SD, Donati A, Maggiorini M, Taccone FS, Hernandez G, Payen D, Tibboel D, Martin DS, Zarbock
A, Monnet X, Dubin A, Bakker J, Vincent JL, Scheeren TWL; Cardiovascular Dynamics Section of the ESICM. Second consensus on the assessment of sublingual microcirculation in critically ill patients: results from a task force of
the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2018 Mar;44(3):281-299. doi: 10.1007/s00134-018-5070-7. Epub 2018 Feb 6. PMID: 29411044.
Fluidos
Tipo de fluidos durante la
reanimación
- SF vs soluciones equilibradas (RL).
- Ensayo reciente: No hay diferencia
en la mortalidad en 90 días.
- Faltan estudios, datos no
concluyentes.

Zampieri, F. G., Machado, F. R., Biondi, R. S., Freitas, F., Veiga, V. C., Figueiredo, R. C., Lovato, W. J., Amêndola, C. P., Serpa-Neto, A., Paranhos, J., Guedes,
M., Lúcio, E. A., Oliveira-Júnior, L. C., Lisboa, T. C., Lacerda, F. H., Maia, I. S., Grion, C., Assunção, M., Manoel, A., Silva-Junior, J. M., … BaSICS
investigators and the BRICNet members (2021). Effect of Intravenous Fluid Treatment With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in
Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial. JAMA, 326(9), 1–12. Advance online publication. https://doi.org/10.1001/jama.2021.11684
Fluidos
Reanimación restrictiva con líquidos
- Individualizarse.
- Predictores de respuesta a fluidos.

Eliminación temprana del exceso de líquido:

- Diuréticos o TRR.
- Datos son escasos, se necesitan más estudios para su estandarización.
- Faltan estudios que busquen cómo optimizar la desescalada.
Vasopresores
Inicio simultáneo de volumen con vasopresores
- Estudios: Uso de menos volumen, menor balance hídrico, menor duración de
la hipotensión y menor incidencia de EPA/arritmias.
- Revisión sistemática: Menos mortalidad a corto plazo
- Sin embargo, no hay evidencia clínica suficiente.
Ospina-Tascón, G. A.,
Hernandez, G., Alvarez, I.,
Calderón-Tapia, L. E.,
Manzano-Nunez, R.,
Sánchez-Ortiz, A. I.,
Quiñones, E., Ruiz-Yucuma,
J. E., Aldana, J. L., Teboul, J.
L., Cavalcanti, A. B., De
Backer, D., & Bakker, J.
(2020). Effects of very early
start of norepinephrine in
patients with septic shock: a
propensity score-based
analysis. Critical care
(London, England), 24(1), 52.
https://doi.org/10.1186/s13
054-020-2756-3
Vasopresores
Análogos de Vasopresina

Terlipresina:
- Análogo sintético de la Vasopresina.
- Mayor selectividad de los receptores V1.
- Complemento a la NE y no como primera opción .
- No hay diferencia en la mortalidad, pero sí más efectos adversos.
- Como 2° droga tiene mejores resultados.
Vasopresores
Angiotensina II
- Aumenta la presión arterial y disminuye la necesidad de vasopresores
estándar.
- 30% no responde a ATII.
- No se recomienda su uso.
Inotrópicos
Dobutamina
- Inotrópico (b1) y vasodilatador (b2).
- Ecocardiografias, variables clínicas, hemodinámicas y biológicas lo hacen
inotrópico de primera línea.
- Benefició a un 18% de los pacientes en shock séptico con FEVI < 40% y VTI
aórtico bajo.
- Individualizar su uso.
- Problema: No se ha aclarado su momento, dosificación y efectos.
hemodinámicos específicos en shock séptico.
Geri, G., Vignon, P., Aubry, A., Fedou, A. L., Charron, C., Silva, S., Repessé, X., & Vieillard-Baron, A. (2019). Cardiovascular clusters in
septic shock combining clinical and echocardiographic parameters: a post hoc analysis. Intensive care medicine, 45(5), 657–667.
https://doi.org/10.1007/s00134-019-05596-z
Inotrópicos
Inotrópicos alternativos

Sensibilizadores de calcio (Levosimendan):

- Menor probabilidad de desconexión exitosa de la VM.
- Mayor riesgo de taquiarritmia supraventricular.
- No hay beneficio sobre la dobutamina.

Inhibidores de la fosfodiesterasa-3 (Milrinona y Enoximona:

- Estudios clínicos sobre los resultados son escasos.
Modulación adrenérgica
Respuesta hiperadrenergia sostenida provoca efectos adversos
hemodinámicos, microcirculatorios, metabólicos y proinflamatorios.

Dexmedetomidina
- Alfa-2 agonista
- Atenúa respuesta simpática al estrés y disminuye los niveles
de epinefrina.
- Estudios experimentales: Antiinflamatorio y eliminación mas
rapida del lactato.
- Aún no se han demostrado el impacto en los principales
resultados.
Hernández, G., Tapia, P., Alegría, L., Soto, D., Luengo, C., Gomez, J., Jarufe, N., Achurra, P., Rebolledo, R., Bruhn, A., Castro, R., Kattan, E., Ospina-Tascón,
G., & Bakker, J. (2016). Effects of dexmedetomidine and esmolol on systemic hemodynamics and exogenous lactate clearance in early experimental
septic shock. Critical care (London, England), 20(1), 234. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1419-x
Modulación adrenérgica
Beta bloqueadores
- Evidencia relativamente débil en shock séptico.
- Estudios experimentales: Efectos favorables sobre la FC y algunas variables
HDN, inflamatorias, metabólicas y disminución del lactato.
- Paciente con shock séptico con taquicardia persistente.
a) Origen compensatorio → BB son perjudiciales.
b) Sobreestimulación simpática adaptativa → BB disminuyen el consumo de
O2 miocárdico, aumenta el llenado diastólico y el flujo simétrico.
- A la espera de que los resultados estén disponibles, por el momento no se
recomiendan.

Hernández, G., Tapia, P., Alegría, L., Soto, D., Luengo, C., Gomez, J., Jarufe, N., Achurra, P., Rebolledo, R., Bruhn, A., Castro, R., Kattan, E., Ospina-Tascón,
G., & Bakker, J. (2016). Effects of dexmedetomidine and esmolol on systemic hemodynamics and exogenous lactate clearance in early experimental
septic shock. Critical care (London, England), 20(1), 234. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1419-x
Conclusiones
- Pilares de reanimación siguen siendo los mismos, pero se está avanzando en
la optimización de estos.
- Falta de pruebas sólidas en todos los campos impide un progreso deseado.
- Estudios muestran resultados optimistas, sin embargo aún no pueden
incluirse en esquemas de tratamiento.
- Estudios deben centrarse en la individualización del tratamiento.
Bibliografía
- Bakker, J., Kattan, E., Annane, D., Castro, R., Cecconi, M., De Backer, D., Dubin, A., Evans, L., Gong, M. N., Hamzaoui, O., Ince, C., Levy, B., Monnet, X., Tascón, G., Ostermann, M., Pinsky, M. R.,
Russell, J. A., Saugel, B., Scheeren, T., Teboul, J. L., … Hernandez, G. (2022). Current practice and evolving concepts in septic shock resuscitation. Intensive care medicine, 48(2), 148–163.
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06595-9
- Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., Machado, F. R., Mcintyre, L., Ostermann, M., Prescott, H. C., Schorr, C., Simpson, S., Wiersinga, W. J.,
Alshamsi, F., Angus, D. C., Arabi, Y., Azevedo, L., Beale, R., Beilman, G., ... Papathanassoglou, E. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis
and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063-e1143. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337
- Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic
Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(7):654–664. doi:10.1001/jama.2019.0071
- Ince C, Boerma EC, Cecconi M, De Backer D, Shapiro NI, Duranteau J, Pinsky MR, Artigas A, Teboul JL, Reiss IKM, Aldecoa C, Hutchings SD, Donati A, Maggiorini M, Taccone FS, Hernandez G,
Payen D, Tibboel D, Martin DS, Zarbock A, Monnet X, Dubin A, Bakker J, Vincent JL, Scheeren TWL; Cardiovascular Dynamics Section of the ESICM. Second consensus on the assessment of
sublingual microcirculation in critically ill patients: results from a task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2018 Mar;44(3):281-299. doi:
10.1007/s00134-018-5070-7. Epub 2018 Feb 6. PMID: 29411044.
- Zampieri, F. G., Machado, F. R., Biondi, R. S., Freitas, F., Veiga, V. C., Figueiredo, R. C., Lovato, W. J., Amêndola, C. P., Serpa-Neto, A., Paranhos, J., Guedes, M., Lúcio, E. A., Oliveira-Júnior, L. C.,
Lisboa, T. C., Lacerda, F. H., Maia, I. S., Grion, C., Assunção, M., Manoel, A., Silva-Junior, J. M., … BaSICS investigators and the BRICNet members (2021). Effect of Intravenous Fluid Treatment
With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial. JAMA, 326(9), 1–12. Advance online publication.
https://doi.org/10.1001/jama.2021.11684
- Colon Hidalgo, D., Patel, J., Masic, D., Park, D., & Rech, M. A. (2020). Delayed vasopressor initiation is associated with increased mortality in patients with septic shock. Journal of critical care,
55, 145–148. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2019.11.004
- Ospina-Tascón, G. A., Hernandez, G., Alvarez, I., Calderón-Tapia, L. E., Manzano-Nunez, R., Sánchez-Ortiz, A. I., Quiñones, E., Ruiz-Yucuma, J. E., Aldana, J. L., Teboul, J. L., Cavalcanti, A. B., De
Backer, D., & Bakker, J. (2020). Effects of very early start of norepinephrine in patients with septic shock: a propensity score-based analysis. Critical care (London, England), 24(1), 52.
https://doi.org/10.1186/s13054-020-2756-3
- Geri, G., Vignon, P., Aubry, A., Fedou, A. L., Charron, C., Silva, S., Repessé, X., & Vieillard-Baron, A. (2019). Cardiovascular clusters in septic shock combining clinical and echocardiographic
parameters: a post hoc analysis. Intensive care medicine, 45(5), 657–667. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05596-z
- Hernández, G., Tapia, P., Alegría, L., Soto, D., Luengo, C., Gomez, J., Jarufe, N., Achurra, P., Rebolledo, R., Bruhn, A., Castro, R., Kattan, E., Ospina-Tascón, G., & Bakker, J. (2016). Effects of
dexmedetomidine and esmolol on systemic hemodynamics and exogenous lactate clearance in early experimental septic shock. Critical care (London, England), 20(1), 234.
https://doi.org/10.1186/s13054-016-1419-x