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JOSE LUIS CASTILLO GARCIA, MD URGENCIOLOGO FELLOW CUIDADO CRITICO UNIVALLE FUNDACION VALLE DEL LILI OCTUBRE 2011
MAPA DE RUTA
Definiciones.
Parmetros Metablicos.
BD, Lactato, Bicarbonato.
Para recordar
SHOCK: DEFINICIONES
Un alto momentneo en el acto de morir (J.Collins, 1800) Una desarticulacin brusca de la maquinaria de la vida (S. Gross, 1872)
Hipoperfusin orgnica generalizada que conlleva a una inadecuada oxigenacin tisular incapaz de cumplir requerimientos tisulares.
Rivers E., et al. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:529538
RV
PRESIONES DE LLENADO
GC PA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
ARTERIOLAR
VENOSA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
DO2
METABOLISMO OXIDATIVO GLICLISIS ANAERBICA
Ac.Lctico
metabolismo celular.
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
CUAL ES EL PROBLEMA?
Trauma severo, alto riesgo de:
Muerte
MODS
CUAL ES EL PROBLEMA?
Resucitacin adecuada:
Deuda de O2: Pagada.
Acidosis tisular: Eliminada Metabolismo aerbico tisular: Recuperado.
Shock compensado:
Hipoperfusin oculta. Acidosis tisular progresiva.
MODS, Muerte.
Clinical Practice Guideline: Endpoints of Resuscitation J Trauma. 2004;57:898 912.
CUAL ES EL PROBLEMA?
DO2 inadecuada Ac. Metablica Disfuncin celular > morbi-mortalidad. Dx temprano Resucitacin temprana
CUAL ES LA SOLUCION?
Endpoints (Parmetros o Metas):
Deteccin temprana Reversin del estado de shock Potencial Morbi-Mortalidad.
Requisitos:
Severidad, pronstico y seguimiento. Fcil y rpida aplicacin a todo nivel, costo. Seguimiento continuo. Confiable y reproducible.
METABOLICOS
PARMETROS DE PERFUSIN TISULAR
PARAMETROS HEMODINAMICOS
Discusin: Los resultados de esta revisin sistemtica son evidentes: (1) no existe una asociacin entre la CVP y el volumen de sangre circulante, y (2) CVP no predice la respuesta de fluidos en un amplio espectro de condiciones clnicas. (3) En ninguno de los estudios incluidos en este anlisis CVP fue capaz de predecir cualquiera de estas variables
ENTREGA DE O2 (DO2)
Volumen de O2 que alcanza los capilares sistmicos por min. DO2= 1,34 x Hb x SaO2 x CI Valor Normal: 500-600 mL/min/m. Limitante:
Monitoria invasiva.
ENTREGA DE O2 (DO2)
ENTREGA DE O2 (DO2)
Shoemaker:
Reanimacin supranormal. DO2 > 600 mL/min/m. CI > 4.5 L/min/m VO2 > 170 mL/min/m. Menor morbi-mortalidad.
Heyland:
No hay diferencia en morbi mortalidad. Mayor Sd. Compartimiento Abdominal.
Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82 89.
ENTREGA DE O2 (DO2)
McKinley:
we have found DO2 500 mL O2/min/m to be an endpoint with more general applicability.
McKinley et al. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:292299 Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82 89.
ENTREGA DE O2 (DO2)
Estudios observacionales:
Mortalidad Das en UCI Costos
Meta-anlisis:
No mejora sobrevida ni estancia hospitalaria.
Beneficio en:
ISS > 25 + BD > 11 > 61 aos + BD > 6
Connors A, et al. JAMA 1996; 276:889897. Shah, et al. JAMA 2005; 294:16641670. Friese, et al. Crit Care Med 2006; 34:15971601
PARAMETROS METABOLICOS
Valor calculado.
Mtodo estndar en Urgencias.
Superior al pH.
Clasificacin:
Leve: 2-5 mmol/L
Correlaciona con LEV y vol. trasfundido 1ras 24h.
Severo:
>15 mmol/L
Connors A, et al. JAMA 1996; 276:889897. Shah, et al. JAMA 2005; 294:16641670.
Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569. Deitch E., and Saraswati D.Crit Care Med 2006; 34:22942301)
BICARBONATO (HCO3)
HCO3 refleja la Ac. Metablica. HCO3 vs pH y Anion gap:
Mejor predictor: acidosis.
LACTATO SERICO
Causas de hiperlactatemia:
Gliclisis anaerbica.
LACTATO SERICO
Seguimiento del lactato:
Mejor predictor de mortalidad. Lactato normalizado (< 2 mmol/L):
< 24 h: mortalidad 0-10%.
Sensibilidad: 87%
Especificidad: 80%
Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569.
LACTATO SERICO
Monitoriza
saturacin Hb en msculo. Saturacin tejido subcutneo.
Estudios animales:
StO2 correlacin con DO2. Mejor que Lactato, BD, SvO2.
Ventajas:
Indicador temprano de hipoperfusin. Monitoriza consumo O2 mitocondrial.
MODS: 7 veces > probabilidad.
McKinley et al. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:292299 Rivers E., et al. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:529538
PARA RECORDAR
A pesar del gran nmero de parmetros disponibles en la clnica, ninguno es
PARA RECORDAR
Ni el HCO3 ni el Lactato ni el BD ni el NIRS han demostrado ser superiores a los otros en el Dx de shock. Lo que ha probado ser ms til
PARA RECORDAR
una identificacin temprana de los pacientes de alto riesgo y el uso de parmetros de reanimacin como un mapa
PARA RECORDAR
PARA RECORDAR