Revista Latinoamericana de Hipertensión

ISSN: 1856-4550
latinoamericanadehipertension@gmail.com
Sociedad Latinoamericana de Hipertensión
Organismo Internacional

Urbina Oteiza, Douglas

Estudio del riñón en la Hipertensión Arterial (HTA)
Revista Latinoamericana de Hipertensión, vol. 2, núm. 1, enero-febrero, 2007, pp. 15-19
Sociedad Latinoamericana de Hipertensión
Caracas, Organismo Internacional

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...... studio del riñón en la Hipertensión Arterial (HTA)
Programa Renal del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (centro Nacional de Diálisis y Trasplante):
Presidente de la Sociedad Venezolana de Nefro/ogía: 1993-96
a relación entre la Hipertensión Arterial
(HTA) y el riñón se puede analizar en tres
niveles de complejidad: el riñón como
causa de la HTA, el riñón como órgano blanco de la
HTA y el riñón como factor a tomar en cuenta en el
tratamiento y el pronóstico de la HTA. En el presente
trabajo se revisan además datos epidemiológicos de la
HTA en la enfermedad renal primaria o secundaria, y
la enfermedad vascular renal, y las pruebas funcional-
es y de imágenes que se utilizan en la evaluación renal
de los pacientes hipertensos, y se define la población
de hipertensos que debe estudiarse para la detección
de enfermedad renal vascular.
Palabras Claves: Evaluación de la Hipertensión Arte-
rial, Técnicas de imagen, Enfermedad Vascular Renal,
Sistema Renina Angiotensina, Fisiopatología
he relationship between Arterial Hy-
pertension (HTA) and the kidney can
be analyzed at three different levels of
complexity: the kidney as cause of the
HTA, the kidney as white organ in HTA, and the kidney
as a factor to be taken into account in the treatment
and prognosis of HTA. The present paper reviews epi-
demiologic data of HTA in primary or secondary renal
disease, the vascular renal disease, and the functional
and image tests that are used in the renal evaluation
of hypertensive patients, and it also defines the hy-
pertensive population that should be studied for the
detection of vascular renal disease.
Dr. Douglas Urbina Oteiza
Médico cirujano: UCV 1968
Nefro/ogía: HUC-UCV 1973
1979-98, Jefe encargado del mismo 1995-97
Ejercicio privado: Hospital de Clínicas Caracas
Recibido: 1411212006 Aceptado: 51212007
Key Words: Arterial Hypertension evaluation, Imag-
ing Techniques, Vascular Renal Disease, Renin Angi-
otensin System, Pathophysiology
La relación entre Hipertensión arterial y riñón es bien
conocida, por un lado el riñón regula el agua y el
sodio del liquido extracelular, produce sustancias va-
soactivas con efecto endocrino, paracrino yautocrino
[fundamentalmente el Sistema Renina Angiotensina
(SRA)], y por otro lado interviene en los fenómenos de
inflamación que acompañan a la Hipertensión Arterial
(HTA); como evidencia de la importancia del riñón en
el control de la presión arterial, en las enfermedades
que producen disminución crónica de la función de
filtración se observa generalmente la elevación de las
cifras de presión arterial.
Desde el punto de vista clínico se puede estudiar con
diferentes enfoques:
1) El riñón como causa de la HTA
2) El riñón como órgano blanco de la HTA
3) El riñón como factor a tomar en cuenta en el
tratamiento y el pronóstico de la HTA
Aunque en la práctica clínica las tres áreas se evalúan
de manera conjunta, con fines didácticos se discutirán
por separado, aunque obviamente algunas considera-
ciones pueden aparecer en más de un enfoque.
1) El riñón como causa de la HTA
A) Enfermedad renal primaria o secundaria
Las enfermedades renales primarias (glomerulone-
fritis, nefritis intersticiales) o secundarias (nefropatía
diabética) se caracterizan por conocidas alteraciones
como proteinuria importante (mayor de 300 mg/día),
microhematuria y disminución de la tasa de filtración

glomerular, en esta revisión su diagnóstico no será
tratado en detalle.
La importancia y repercusión de estas alteraciones se
revisarán en el apartado 2, el apartado 3 se consider-
ará en el capítulo El control de la Hipertensión arterial
en las enfermedades renales crónicas.
B) Enfermedad vascular renal
La enfermedad arterial renal mas frecuente es la at-
erosclerosis de las arterias renales, que se observa
en el 90% de los casos de estenosis de arteria renal,
siendo la fibrodisplasia arterial responsable del 10%
restante. Las lesiones ateroscleróticas de las arterias
renales principales son muchas veces bilaterales y
están acompañadas frecuentemente de insuficiencia
renal (la llamada Nefropatía isquémica) causada por
la isquemia renal y daño renal por afectación de las
arterias intrarenales y nefroesclerosis, se observan
después de la sexta década de vida, usualmente con
aterosclerosis detectable en otros lechos vasculares,
y son de carácter progresivo. En un estudio de 834
pacientes mayores de 65 años asintomáticos someti-
dos a estudio por ecografía Doppler, se encontró
estenosis arterial renal en 6.8 %, Y en estudios an-
giográficos aórticos y coronarios se han encontrado
estenosis significativa de las arterias renales en 18 a
20% de los casos.
Estudios ecográficos seriados, han demostrado que
una cuarta parte de los pacientes con aterosclerosis
de las arterias renales desarrollan estenosis de la luz
mayor del 60 % después de 1 año de seguimiento y
10% desarrollan oclusión arterial en 24 meses.
El estudio de todos los pacientes con HTA para la
detección la presencia de HTA renovascular no está
indicado por la baja prevalencia de esta entidad en
la población general hipertensa, en poblaciones con
mayor prevalencia se observa uno o varios de los sigu-
ientes hallazgos:
Hipertensión severa
Hipertensión acelerada o maligna
Hipertensión refractaria a múltiples drogas
Presencia de soplo sistolo-diastólico en epigastrio,
flancos o región lumbar
Insuficiencia renal sin causa aparente
Uremia posterior ala administración de bloqueantes
de enzima convertidora o de receptor de AII
Asimetría renal
Edema agudo de rápida aparición (edema "flash")
Aterosclerosis generalizada
En el estudio DRASTIC realizado en Holanda en 477
pacientes, las siguientes variables se encontraron
asociadas significativamente a la presencia de este-
nosis renal: edad, hábito de fumar, soplo abdominal
o lumbar, incremento de la concentración de creat-
inina sanguínea después del uso de bloqueantes de
Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 2, N° 1, 2007
enzima convertidora o de receptor de AII. En 22 %
de los pacientes se evidenció una estenosis renal en
el estudio angiográfico.
La búsqueda de estenosis de las arterias renales se
puede realizar por pruebas funcionales y estudios
de imágenes.
l. Pruebas funcionales
Se basan en la elevada producción de renina y la dis-
minución de la filtración glomerular producidas por
la isquemia renal.
Concentración o actividad de renina
No tiene suficiente especificidad ya que un porcentaje
importante de pacientes con Hipertensión primaria
tiene elevación de la concentración de renina o de la
actividad de renina, por lo que se ha tratado de au-
mentar su precisión con su determinación eliminando
la ingesta de medicación que interfiera con el SRA,
tales como diuréticos, beta bloqueantes, bloqueantes
de enzima convertidora (BEC), bloqueantes de Angi-
otensina 11 (BAII) por varias semanas previas a la ex-
tracción de la muestra de sangre para análisis, lo que
representa una desventaja clínica en pacientes con
HTA severa o cardiopatía concomitante.
La determinación de renina en sangre extraída de las
venas renales, es un método invasivo y de alto costo,
y útil solo en casos de estenosis unilateral.
Cintilograma renal con captopril (CRC)
Es la prueba funcional más estudiada, su sensibilidad
en pacientes con función renal normal y estenosis uni-
lateral ha variado en un rango de 51 a 96 %.
En general las pruebas funcionales pierden precisión
en presencia de insuficiencia renal, estenosis bilateral,
o con el uso de medicamentos que alteran el eje RAS.
11. Imágenes
La prueba considerada el Estándar de oro es la An-
giografía renal, sin embargo por el costo y la inva-
sividad de la misma, se han utilizado otros métodos
de imágenes no invasivos y menos costosos como
pruebas pantalla.
Ultrasonido duplex renal Doppler (US)
Es altamente dependiente de la experiencia del operador
El espectro ecográfico Doppler normal de la arteria
renal y los vasos intrarenales es el siguiente:
Baja resistencia, lo cual refleja la baja impedancia
(resistencia) intrarenal.
Ausencia de turbulencia.
Aceleración sistólica rápida (medida a través del
tiempo de aceleración y del índice de aceleración).
Presencia del llamado ESP (early systolic peak) que
corresponde a un primer pico sistólico, angosto,
seguido por un segundo componente sistólico de
mayor duración.
 Velocidad máxima en la arteria renal principal no
mayor de 180 cm/seg.
Al nivel de las arterias arcuatas o interlobares, un
índice de resistencia menor de 0,70 y un tiempo
de aceleración (TA) menor de 0,1 seg.
Los siguientes hallazgos son considerados criterios
positivos para estenosis de arteria renal: una relación
de la velocidad de la arteria renaVvelocidad sistólica
de la aorta >3.5, y/o una velocidad sistólica de la arte-
ria renal> 180 cm/seg.
Una ventaja adicional es que de las mediciones espec-
trales que pueden obtenerse con el US Doppler renal,
se pueden calcular índices hemodinámicos, el Indice
de resistibilidad es el más conocido en relación con los
cambios intrarenales funcionales y estructurales pro-
ducidos por la HTA, y se puede inferir la existencia de
un proceso inflamatorio crónico por el grado de ecore-
fringencia. Así, los pacientes hipertensos tienen una
mayor resistencia vascular renal, aún sin nefropatía
asociada, y muestran una disminución uniforme de
la perfusión renal. Además, un incremento en el IR ha
sido asociado con mal pronóstico en pacientes con
estenosis arterial renal candidatos a procedimientos
de revascularización.
Resonancia magnética Nuclear (RMN) y Angi-
ografía renal por Tomografía axial computada
(TAe) con administración de yodo.
La ventaja de la RMN con gadolinium es su baja toxici-
dad renal en pacientes con disminución de la filtración
glomerular comparada con la de la TAC con adminis-
tración de yodo, sin embargo se requiere un paciente
capaz de mantener apnea por más de 20 segundos,
y no se puede realizar si el paciente tiene marcapaso
cardiaco, o c1ips arteriales intracraneanos.
En la TAC con administración de yodo, su uso se ve
limitado en pacientes con insuficiencia renal, que en
la práctica constituyen la mayor parte de los individ-
uos en lo que se sospecha la presencia de estenosis
renal por aterosclerosis.
Una revisión reciente de la c1inimetría de estas 4 prue-
bas, analizando la bibliografía publicada en el periodo
1999-2004 aportó los siguientes resultados:
Tabla 1
Prueba # de trabajos # de pacientes Sensibilidad Especificidad
CRC 55 3915 0.78
US 39 3470 0.82
RMN 23 1788 0.88
TAC 11 1485 0.86
En estos trabajos los criterios mínimos para estenosis
variaron entre el 50 a 75 % de disminución de la luz,
y se encontró una importante falta de homogeneidad
(con excepción de la RMN), concluyendo el autor que
"Ia accesibilidad, costo y familiaridad con una prueba
en particular y su interpretación pueden ser más impor-
tantes que las pruebas de validación publicadas".
2) El riñón como órgano blanco de la HTA
La HTA produce a largo plazo cambios estructurales
y funcionales en los llamados órganos blanco: arte-
rias grandes y medianas, corazón y riñón, el impacto
de los cambios renales en esta patología crónica
han sido estudiados con interés en las últimas dé-
cadas, fundamentalmente la Insuficiencia renal y la
Microalbuminuria.
A) Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular
Un cambio fundamental en la valoración del riñón ha
sido el reconocimiento de que los valores de creat-
inina sérica no pueden interpretarse aisladamente sin
tomar en consideración la edad, raza, masa muscu-
lar y sexo de los pacientes, y que la tasa de filtración
glomerular estimada a partir de la concentración de
creatinina sérica tiene una marcada influencia como
factor de riesgo en la evaluación global del paciente
con Hipertensión arterial.
Tanto el Séptimo Reporte del Comité para la Pre-
vención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Presión sanguínea elevada de Norteamérica como las
Guías clínicas de la Sociedades Europeas de Hiperten-
sión y de Cardiología consideran como factores de
riesgo cardiovascular mayor la disminución de la tasa
de filtración glomerular estimada a menos de 60 ml/
min y/o la elevación de la concentración de creatinina
sérica a más de 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en
mujeres y/o la presencia de proteinuria mayor de 300
mg/día. Aún valores de creatinina de 1.3 mg/dl para
los hombres y 1.2 mg/dl para las mujeres y/o la pres-
encia de microalbuminuria son considerados factores
de riesgo cardiovascular.
La estimación de la tasa de filtración glomerular a
partir de los valores de creatinina sérica se puede
realizar utilizando fórmulas, las más corrientemente
usadas son:
Ecuación de Cockfrot-Gault
Depuración de creatinina = (140 - edad) x peso x
(0.85 en caso de mujer)/(72 x Crs)
Donde la edad se expresa en años, el peso en
kilogramos, y Crs = Creatinina sérica en mg/dl.
El resultado se expresa en ml/min.
Ecuación abreviada del Estudio MDRD (Modifica-
tion of Diet in Renal Disease)
0.78
Filtración glomerular = 186 x (Crs) -1.154 x (edad)
0.65
-0.203 (x 0.742 en caso de mujer) (x 1.210 en
0.88 caso de afro americano)
0.94 El resultado se expresa en ml/min/1.73 M2.
Es importante recalcar que los resultados no son
equivalentes, ya que la fórmula de Cockfrot-Gault
se derivó de un estudio de depuración de creatini-
na en 249 hombres (con un ajuste teórico del 15%
menos de masa muscular en mujeres) y la del MDRD
proviene del análisis de los datos de 1628 pacientes
escogidos para un estudio de enfermedad renal
 Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 2, N° 1, 2007

crónica con una media de filtración glomerular de se dice que el hallazgo de una concentración anormal
40 ml/min/1.73 M2. en una muestra de orina matutina se debe corroborar
con una determinación de albúmina en 24 horas (que
Cuando se ha aplicado a poblaciones con enfermedad
es el Estándar de oro). La fiebre, ejercicio, alta ingesta
renal crónica o referidos para evaluación de baja fil-
proteica, la insuficiencia cardiaca e infección urinaria
tración glomerular, la formula abreviada MDRD se ha
pueden elevar su concentración en orina.
mostrado con sesgo mínimo, y una precisión razon-
able, siendo mejor que la fórmula de Cockrofft-Gault, En Hipertensión arterial, se encuentra elevada en 11
estos estudios se han realizado utilizando depuración a 40 % de pacientes (dependiendo de los valores que
de inulina o depuración por radioisótopos como Es- definan la microalbuminuria) y se encuentra asociada
tándar de oro. a hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad coro-
naria, enfermedad arterial periférica, y enfermedad
Persisten problemas con la calibración de la determi-
cerebro vascular.
nación de la creatinina, que se deberían resolver en
los próximos años.
Tabla 2. Valores umbrales clásicos de la excreción urinaria de
Recientemente se han publicado otras aproximaciones albúmina para la definición de riesgo nefropatía o cardiovascular
(derivados de estudios en pacientes diabéticos)
matemáticas, pero hasta su validación, el uso de las
Muestra de orina
dos formulas señaladas es de considerable utilidad Unidades Parcial Nocturna 24 horas
para la sistematización y estratificación de la función mg124 horas 30
renal. La fórmula del MDRD tiene mayor precisión ~g /min 20
para la detección de la disminución de la filtración mg/mmol de creatinina 3
glomerular, ya que fue derivada de un estudio diseña- mg/G de creatinina 30
do para pacientes con insuficiencia renal y requiere Actualmente se sabe que el riesgo para nefropatía o
el uso de computadoras (puede utilizarse un sitio en cardiovascular es lineal, así en pacientes hipertensos
Internet: http://nephron.comlcgi-bin/MDRDSI.cgi) con una excreción de albúmina mayor de 5 lJg/min la
En los últimos años se ha difundido en la comunidad mortalidad coronaria aumenta independientemente
nefrológica mundial el uso de la estratificación del de la presión arterial y otras variables confundidoras.
daño renal en 5 etapas, promovida por la National En pacientes hipertensos con albuminuria entre 5 y 10
Kidney Foundation (NKF) [Guías KlDOQI] (ver Tabla 111) IJg/min el riesgo de muerte y enfermedad coronaria
como una forma práctica de definición del grado de aumenta en un 50 a 75 %, por lo que parece que no
afectación renal crónica. se deberían usar valores umbrales, sino considerar la
albuminuria una variable continua de riesgo.
El National Kidney Disease Education Program de
Norteamérica está trabajando en un programa na- A continuación se describen los resultados de la es-
cional para la estandarización y competencia de estas tratificación de daño renal en la población general
pruebas. El National Institute of Diabetes and Diges- utilizando el esquema de la NKF y la presencia o no
tive and Kidney Disease está financiando al Chronic de albuminuria patológica, evaluada en dos estudios
Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) epidemiológicos de población general, en Holanda
para desarrollar nuevas ecuaciones para la estimación (PREVEND) y Norteamérica (NHANES), es evidente la
de la tasa de filtración glomerular a partir de grandes elevada proporción de personas "sanas" con un im-
bases de datos y la medición de la tasa de filtración portante grado de disfunción renal (FG hasta 30 mil
glomerular usando marcadores externos y la cistatina min) en ambos estudios: 10.4 Y 10.6%. Estas cifras
C, esta es una proteína básica no glucosilada de 13 indudablemente se encuentran en mayor grado en
Kd producida por la todas las células nucleadas y se poblaciones hipertensas o diabéticas (ver capítulo El
está investigando activamente como un nuevo mar- control de la Hipertensión arterial en las enferme-
cador que substituiría la creatinina, sin embargo una dades renales crónicas)
desventaja es que no aparece en la orina, lo que difi-
culta la difusión de esta técnica. Tabla 3. Frecuencia de daño renal según la clasificación de la NKF
en dos estudios poblacionales
B) Albuminuria
Filtración Glomerular Albuminuria PREVEND NHANE5
La elevación en la concentración de la excreción de ml/min aumentada (%) (%)
Albúmina urinaria es el primer signo de disfunción re- Estadio 1 >90 si 1.3 3.3
nal, y en pacientes con Hipertensión arterial o Diabe- Estadio 2 60-89 si 3.8 3.0
tes mellitus es un marcador de riesgo cardiovascular. Estadio 3 30-59 si/no 5.3 4.3
Estadio 4 15-29 si/no 0.1 0.2
La excreción normal en el humano es de 1.5 a 20 1-19I
Estadio 5 <15 si/no 0.1 0.2
min, con una media geométrica de 6.5 I-Ig/min, la cor-
rección en los cambios de volumen urinario cuando se
utiliza una muestra de orina parcial se realiza factor- En conclusión, la evaluación del riñón en la Hiperten-
izándola por la concentración de creatinina urinaria sión arterial implica conocer datos precisos acerca
(mg de albúmina/Gramo de creatinina), clásicamente de la existencia o no de enfermedad renal parenqui-
matosa, el valor de la tasa de filtración glomerular
estimada a partir de la concentración de creatinina
sérica, y la evaluación de las arterias renales y de la
circulación intrarenal, para tener una evaluación no
solo de los aspectos relacionados específicamente
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