CLASE 16: CONTROL DE CALIDAD

EN
INMUNOSEROLOGÍA

Docente: T.M. Luisa Torres

Inmunohematología y Hemoterapia 1
VII CICLO 2016
 CALIDAD

 Calidad en Medicina Transfusional es

brindar al usuario el máximo
beneficio, con el menor riesgo y con el
mejor costo, lo que, desde la
perspectiva del laboratorio clínico,
depende principalmente del control y
aseguramiento de calidad en términos
de confiabilidad, oportunidad y
eficiencia.
 Aspectos legales

 Ley Nº 26454 (1995) PRONAHEBAS.

Su función es regular y normar el funcionamiento de los servicios de
Medicina Transfusional del Ministerio de Salud, la Seguridad Social, la
Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y el Sector Privado, en todo
el ámbito nacional.

 El Art. 7° especifica: “Los Bancos de Sangre deben realizar

obligatoriamente las pruebas correspondientes para la sangre y sus
componentes, según las normas internacionales de la OMS vigentes”

 Dentro de éste marco legal, el PRONAHEBAS estableció la

obligatoriedad del tamizaje de todas las unidades de sanguíneas con los
siete marcadores serológicos que en la actualidad ejecutan los servicios
transfusionales del nivel nacional.
Siete marcadores serológicos de tamizaje obligatorio

1. Sífilis
2. Hepatitis B (Antígeno de superficie)
3. Hepatitis B ( Core)
4. Hepatitis C
5. VIH 1-2
6. HTLV I – II (virus linfotrópico de células T humanas)
7. Chagas.
Validación
Parámetros para la validación de
un método analítico
EXACTITUD

PRESICIÓN

Validación SENSIBILIDAD VP/VP+FN

de un LIMITE DE DETECCIÓN
método
ESPECIFICIDAD VN/VN+FP

RANGO Y LINEALIDAD

ROBUSTEZ

ADECUACIÓN DEL SISTEMA

Precisión : indica la reproducibilidad
del ensayo

Es el grado de concordancia entre los resultados

obtenidos de un determinado test cuando el
procedimiento se aplica repetidamente a múltiples
alicuotas de un espécimen único.

Misma muestra, mismo método, idénticas condiciones.

En distintos días (Reproducibilidad) : error aleatorio error
sistemático. CV= SD/P X 100
 Errores asociados a las mediciones

a) Errores sistemáticos
 Son los que se cometen de una misma manera cada vez que se mide. 
Muchos errores sistemáticos pueden eliminarse aplicando correcciones
muy simples. 
 Los errores sistemáticos no se manifiestan como fluctuaciones
aleatorias en los resultados de las mediciones.   Por lo tanto, dado que el
mismo error está involucrado en cada medición, no pueden eliminarse
simplemente repitiendo las mediciones varias veces.

 En consecuencia, estos errores son particularmente serios y peligrosos,

y pueden eliminarse sólo después de realizar cuidadosas calibraciones y
análisis de todas las posibles correcciones.
 Errores asociados a las mediciones

b) Errores aleatorios.

 Los errores aleatorios o accidentales, aparecen como fluctuaciones al

azar en los valores de mediciones sucesivas. Estas variaciones aleatorias
se deben a pequeños errores que escapan al control del observador.
 Se encuentran en toda medición.
 Las fuentes de los errores aleatorios son difíciles de identificar o sus efectos no
pueden corregirse del todo.

Estrictamente hablando, nunca podremos medir el valor verdadero de

ninguna cantidad, sino sólo una aproximación.
En el laboratorio , todo lo que podemos evaluar
es la precisión de nuestras mediciones, que
está relacionada con la dispersión de nuestros
valores.

Los errores sistemáticos

pueden ser difíciles de
encontrar, aunque tienen la
Errores asociados ventaja de que una vez
localizados pueden ser
a las mediciones corregidos.

La exactitud, dependiente de los errores

sistemáticos que cometemos al medir, es
más difícil de evaluar que la precisión.
Errores asociados a las mediciones
Tamizaje serológico para donantes de sangre
 Criterios de Calidad

Validación de resultados
de Inmunoserología Criterios de Validación - fabricante

Criterios de validación del CI.

 Consideraciones generales previas al desarrollo de la
Técnica : Criterios de Calidad

Toda muestra de sangre debe ser considerada

como material potencialmente infeccioso y
seguir las medidas de bioseguridad
establecidas en el Manual de Bioseguridad
vigente.

Las muestras a procesar no deben presentar

hemólisis ni turbidez. Deben estar
rotuladas con el código y fecha de obtención
de muestra y ser conservadas en
refrigeración (4°C), hasta su
procesamiento.

Conservar los kits a temperaturas

especificadas por el fabricante.

Utilizar kits con fecha de vencimiento vigente. No

mezclar reactivos procedentes de diferentes lotes.
 Consideraciones generales previas al desarrollo de la
técnica : Criterios de Calidad

Dejar que todos los reactivos alcancen la temperatura

ambiental (18-25ºC) antes de empezar el ensayo.

Seguir estrictamente las instrucciones

proporcionadas por el fabricante y descritas en el
inserto del kit tanto para el procesamiento de las
muestras como para analizar la validez.
Incluir todos los sueros controles positivos,
negativos, pocillo blanco indicados en el inserto.
Mezclar suavemente los reactivos
líquidos antes de su uso

Diluir la solución de lavado concentrada según lo

indicado por el fabricante, empleando agua destilada.
Rotular el frasco con fecha de preparación y el kit al
que pertenece. Debido a su alta concentración en
algunos kits, pueden formar cristales por lo cual se
debe homogenizar previamente a la dilución. El
remanente de la solución diluida debe conservarse
según las indicaciones del fabricante.
 Procedimientos de Control de Calidad
en Laboratorios de Serología

 CONTROL PARA ASEGURAR LA CALIDAD

SGC, ISO,Buenas Prácticas, Acreditaciones

 CONTROL DE CALIDAD INTERNO

Sueros Control Interno (baja reactividad)
Evaluación de kits
- Antes del Uso
- Lote a lote

 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

Participación en Programas de Evaluación Externa (PEVED)
 CONTROL DE CALIDAD INTERNO EN
INMUNOSERLOGÍA

El CC involucra una serie de aspectos que deben considerarse tales como:

1. Obtención e identificación de la muestra

2. Transporte de muestras al laboratorio.
3. Almacenamiento de la muestra.
4. Método de análisis (procedimientos y rvos)
5. Mantenimiento y calibración de equipos
6. Disponer de manuales de procedimientos actualizados al alcance del personal.
7. Disponer de normas y practicas de bioseguridad.
8. Implementación del uso del control interno.
9. Participación de un programa de control de calidad externo
10. Asignación de un profesional supervisor de CC, que asegure que los
procedimientos de control en uso se apliquen adecuadamente, proporcione
capacitación y asistencia al personal, examine los datos de control y especifique
cuando y cómo deben aplicarse acciones correctivas.
 SUERO CONTROL INTERNO (SCI)
Son sueros de baja reactividad para
monitorear los tests analíticos
realizados diariamente en el laboratorio.

OBJETIVO
Única y exclusivamente para Monitorizar la variabilidad de los
ensayos:

 Indicador para monitorizar el proceso

 Registrar los datos y construir gráficos
 Definir los parámetros de aceptación.
 Medidas correctivas o preventivas
 No es un suero débil de fase de Es un suero control débil por
seroconversión. dilución de muestras positivas
en suero negativo.

SUERO CONTROL
INTERNO (SCI)

Los Reactivos presentan reactividades

No se puede evaluar la
distintas, por esta razón, el suero control
SENSIBILIDAD de los reactivos
interno deberá ser fabricado
con el suero control débil de
específicamente para la marca de
laboratorio”.
reactivos que el laboratorio está
utilizando.
 SUERO CONTROL INTERNO (SCI)

 Diferentes de los controles internos de los kits diagnósticos.

 “pools” de sueros positivos o negativos.
 Pueden ser preparados en el laboratorio o comprados.
 Deben ser utilizados diariamente en la rutina del laboratorio, para
monitorear el comportamiento de cada prueba serológica.
 Sirven para validar las reacciones.
 Pueden contener conservantes.

 Bronidox L5
 Azida sódica
 Proclin 300
 SCI : PREPARACIÓN

 Guardar muestras reactivas por parámetro.

 Mezclar las muestras no reactivas (pool), para obtener el volumen

necesario.*

 Efectuar las diluciones necesarias para obtener el rango de

reactividad deseada.

 Alicuotar en pequeños volumenes (para uso diario) y conservar a -

20º C

(*) Se recomienda centrifugar y adicionar conservantes

 ELABORACION DEL SCI

6
 Diluciones recomendadas para preparar SCI individuales

Parámetros Diluciones
Anti-HIV 1/10 - 1/102 hasta 1/108

Anti-HTLV 1/10–1/20 – 1/50 – 1/100- 1/200

HBsAg 1/10 - 1/102 hasta 1/108

Anti-HBc (core) 1/2 – 1/5 -1/10 hasta 1/100

Anti-HCV 1/10 – 1/50 – 1/100 – 1/200

Chagas 1/2 – 1/5 – 1/10 – 1/20

Sífilis (ELISA) 1/5 – 1/10 – 1/20 – 1/50 hasta 1/500

Sífilis (VDRL) 1/2 – 1/4 – 1/8 – 1/16 – 1/32 – 1/64

DILUCIONES DEL SCI
 SUERO CONTROL INTERNO

Controles Positivos
Deben presentar relación DO/CO > 1

Controles Negativos
Deben presentar relación DO/CO < 1
Recomendado: < 0.8

Métodos competitivos : > 2.0

Leer articulo: Preparación de SCI - Biorad

 USO DEL SCI EN EL CONTROL DE
CALIDAD DIARIO
 1ª Etapa
Verificación inicial de la reactividad

 2ª Etapa
Calibración del Suero de Control Interno
Exclusión de valores extremos (outliers)

 3ª Etapa
Construcción del gráfico de Levey Jennings
Inserción de los valores diarios del SCI / graficar los
resultados

 4ª Etapa
Análisis de los resultados
Adopción de medidas (acciones)
2ª ETAPA Ejem de Calibración de un SCI Positivo
Ejemplo:
Utilizando el tests de Grubbs verificamos que para 20
determinaciones existe un Z crítico: 2,71

Cuando encontramos un valor de Z superior a ese valor,

significa que corresponde a un valor extremo (OUTLIER)
y tendremos que excluirlo.

Hacemos una nueva determinación y si el valor de Z es

inferior a 2,71, introducimos ese nuevo valor y
recalculamos la media y la desviación estándar.

El valor-Z representa el número de desviaciones estándar

que un valor esta de la media de la distribución.

El valor –Z es negativo cuando esta por debajo del promedio.

 PRECISO IMPRECISO PRECISO
EXACTO INEXACTO INEXACTO

Tendencia central
Média (X) X =  xn / n de distribución.
Medida de Precisión

Describe la dispersión
Desviación Estandar (s) s =  (Xn - X)2 alrededor de la Media.
Está relacionada
n-1 con la exactitud

Coeficiente de Variación S como % de la Media

(CV) % S relativo
CV = ( s / x ) 100
 2ª ETAPA CALIBRACIÓN DEL SCI
anti-HCV anti-HCV anti-HCV
Determinaciones DO CO DO/CO Determinaciones DO CO DO/CO Determinaciones DO CO DO/CO
1 2,222 0,750 3,0 1 2,350 0,750 3,1 1 2,038 0,750 2,7
2 2,000 0,750 2,7 2 2,200 0,750 2,9 2 2,900 0,750 3,9
3 2,210 0,750 2,9 3 1,900 0,750 2,5 3 2,766 0,750 3,7
4 2,200 0,750 2,9 4 1,788 0,750 2,4 4 2,111 0,750 2,8
5 2,067 0,750 2,8 5 2,410 0,750 3,2 5 2,200 0,750 2,9
6 2,299 0,793 2,9 6 2,900 0,793 3,7 6 2,888 0,793 3,6
7 2,301 0,793 2,9 7 2,866 0,793 3,6 7 3,555 0,793 4,5
8 2,300 0,793 2,9 8 2,935 0,793 3,7 8 3,900 0,793 4,9
9 2,355 0,793 3,0 9 2,800 0,793 3,5 9 2,876 0,793 3,6
10 2,400 0,793 3,0 10 3,122 0,793 3,9 10 4,100 0,793 5,2
11 2,600 0,820 3,2 11 3,600 0,820 4,4 11 4,333 0,820 5,3
12 2,699 0,820 3,3 12 3,299 0,820 4,0 12 3,230 0,820 3,9
13 2,710 0,820 3,3 13 3,430 0,820 4,2 13 4,544 0,820 5,5
14 2,700 0,820 3,3 14 3,500 0,820 4,3 14 4,811 0,820 5,9
15 2,676 0,820 3,3 15 3,200 0,820 3,9 15 4,721 0,820 5,8
16 2,400 0,761 3,2 16 2,988 0,761 3,9 16 4,999 0,761 6,6
17 2,455 0,761 3,2 17 2,700 0,761 3,5 17 3,765 0,761 4,9
18 2,388 0,761 3,1 18 2,880 0,761 3,8 18 4,777 0,761 6,3
19 2,480 0,761 3,3 19 3,700 0,761 4,9 19 3,949 0,761 5,2
20 2,344 0,761 3,1 20 2,888 0,761 3,8 20 2,555 0,761 3,4
Media 3,1 Media 3,7 Media 4,5
D. S 0,18845 D. S 0,60387 D. S 1,1815
CV % 6,16 CV % 16,47 CV % 26,08

Excelente Aceptable Alto

3ª ETAPA
 Gráfica de Levey-Jennings

+ 3DS
+ 2DS
+ 1DS
DO/CO Media
- 1DS
- 2DS
- 3DS

Días
 GRÁFICAS DE CONTROL DE CALIDAD

LEVEY-JENNINGS INTRODUJERON EN 1950

EL CONTROL ESTADISTICO DE LA CALIDAD
A LOS LABORATORIOS CLINICOS.
ESTAS GRAFICAS DE CONTROL DE CALIDAD
ESTAN BASADAS EN LA
DISTRIBUCION NORMAL DE LOS DATOS
OBTENIDOS.
Distribución Normal
La interpretación visual del gráfico de control da
mucha información.

Se puede inferir que hay una tendencia, que indica

el tipo de error sistemático o si la distribución de
los puntos sugiere la aleatoriedad. 
La violación de las reglas también proporcionan
importantes indicadores del tipo de error.
¿Cómo interpretamos estas gráficas contrapuestas de Curvas de Gauss?
 Preparación del Gráfico de Levey Jennings

1. Realizar 20 determinaciones de cada SCI, en días

distintos.

2. Calcular la média y la desviación estándar, correspondiente

al total de las determinaciones efectuadas, para la
relación DO/CO. (Excluir Outliers)

3. Construir un gráfico para cada método y para cada control

interno positivo y negativo.

4. Adoptar un intérvalo de confianza alrededor de la media

de la relación DO/CO: Média +/- 3 desvios estándar.
 Grafico de Levey Jennings
Resultados de los SCI Positivo y Negativo
Dentro del rango aceptable de la media (0) +- 3 DE

Utilizando el valor Z
3ª ETAPA
GRAFICO DE LEVEY JENNINGS

4,6
4,2
3,8
GRÁFICO DEL CONTROL DE CALIDAD INTERNO
EJEMPLO DEL COMPORTAMIENTO IDEAL
 Control Interno - anti-HIV Positivo

5,5

5,0

4,5
DO/CO

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Dias
Uso diario de sueros control interno (SCI)
Cambios de lotes en 45 días
Cambios de lotes en 45 días
4ta ETAPA
 REGLAS DE WESTGARD

El procedimiento de las Reglas múltiples de Westgard

esta diseñado para mejorar el poder de los métodos de
control de calidad usando límites de +/- 3 DE para la
detección de tendencias o cambios.

Características del
comportamiento de test
serológicos.

Definición de las
acciones correctivas y
preventivas.
 Reglas de Westgard

 Son seis las reglas de Westgard

comunmente utilizadas:
3 son de alerta
3 son mandatorias

 La violación de las reglas de alerta

deben activar una revisión de los
procedimientos del test, performance
de los reactivos y calibración de los
equipamientos.

 La violación de las reglas mandatorias

debe resultar en el rechazo de los
resultados obtenidos en la batería de
los tests.
La regla 13S se viola cuando el control sobrepasa el
límite de ± 3s. Es una regla de rechazo.
Regla 2 2S: El error relativo en dos controles es superior a ± 2 s. Puede tratarse
de los 2 Controles incluidos en una misma serie o de un solo Control que viola la
regla en dos series consecutivas.
Es una regla de rechazo
La regla R 4S: Se viola cuando la diferencia entre dos controles excede 4s o un
solo material control viola la regla en 2 series consecutivas.

Es una regla de rechazo.

La regla 4 1s se viola cuando 4 mediciones consecutivas del control
exceden la media más 1s o 4 mediciones consecutivas del control exceden
la media menos 1s.
Es una regla de rechazo
La regla 10X se viola cuando 10 mediciones consecutivas de un control caen a
un sólo lado de la media o con 2 controles en 5 mediciones consecutivas.

Es una regla de rechazo

4ta ETAPA
Análisis de los resultados
Reglas – Tendencias – Dispersión - Cambios

 Alerta 12DS
 Alerta 22DS
 Alerta 41DS
 Mandatoria 13DS
 Tendencias
 4
1DS , 10x
 Mandatoria R 4DS
 Dispersión
 Mandatoria 10x
 1
2DS , 13DS , R 4DS

 Cambios
 Repentinos

de lotes
 INTERPRETACIÓN R-W
REGLA 1 3S (mandataria)Revisar el procedimiento - Rechazar
 Medición inadecuada del reactivo
 Mezcla inadecuada del reactivo
 Temperatura inestable
 Variación en el pipeteo

REGLA 22S (alerta) Error sistemático.

 Cambio de lote de reactivo
 Inadecuada preparación del reactivo – pipetas
 Deterioro de la lámpara fotométrica, del filtro.

REGLA R 4S (mandatoria)Error aleatorio grave – Rechazar

 Temperatura inestable en el incubador
 Fuerza eléctrica inestable
 Burbujas de aire en el reactivo o la muestra.

REGLA 10X (mandatoria) Rechazar

 Evaporación del suero control
 Mala calibración del espectrofotómetro
 Deterioro del reactivo.
Interpretación de los Resultados en los Gráficos
de Levey - Jennings

ERRORES:
Tendencias
-SISTEMÁTICOS

-RANDÓMICOS/ALEATORIOS

Dispersión

Cambios
 Reglas de Westgard

1 2s: un dato control fuera de +- 2s. Detecta un EA

Actitud: Alerta y Revisión

1 3s: un dato control fuera de +- 3s. Detecta un EA

Actitud: Rechazo resultados

2 2s: dos datos control consecutivos fuera de +- 2s.Detecta un ES. También

Un EA. Actitud: Rechazo resultados

R 4s: la diferencia entre dos datos control consecutivos es > 4s. Detecta un EA.
Actitud: Rechazo resultados

4 1s: 4 datos consecutivos fuera de 1s en un mismo lado de la media. Detecta un ES.

Actitud: Alerta y Revisión

10 x: 10 datos consecutivos por encima o debajo de la media. Detecta un ES.

Actitud: Rechazo resultados.
Acciones en la Violación de las Reglas de
Westgard

Los criterios para aceptar, o no, una corrida analítica

Deben ser definidos por cada laboratorio, y ……obedecidos
 CONCLUSIONES

Los factores que interfieren en la precisión analítica del sistema de

ensayo incluyen:

 la instrumentación
 el error técnico
 la elección de los reactivos
 la calibración
 ajuste y límites de validez de los controles
 los recipientes de las reacciones
 la calidad del agua
 el pH y la fuerza iónica de los tampones y diluyentes
 las temperaturas de incubación y su duración
 anticuerpos que puedan dar reacción cruzada.
 Control de Calidad Externo

 Programas de Control de Calidad Externo en Serología

(PCCES) o External Quality Assessment Schems (EQAS) o
PEVED deben ser considerados como un desafío para
verificar si el Control para Asegurar la Calidad y el Control
de Calidad Interno están funcionando adecuadamente.

 Multipaneles: Herramienta necesaria

 MULTIPANEL

 En el caso específico de bancos de sangre, el mayor interés es

de evaluar el desempeño de los laboratorios que ejecutan el
tamizaje serológico.

 Para ese propósito se utiliza un panel con muestras positivas

para todos los test del tamizaje y algunas negativas.

 Este tipo de panel de sueros se denomina de MULTIPANEL.

 Multipanel para PEVED -PCCES
Panel Ciego

 12 o 24 muestras de suero
 Muestras positivas
 HIV
 HTLV
 AgHBs , Anti-HBc
 T. cruzi
 Sífilis
 HCV
 Muestras negativas
 ENVIO DE MUESTRAS
A LOS PARTICIPANTES
PROGRAMAS

ENVIO DE ANALISIS DE LAS

RESULTADOS MUESTRAS
COMPARATIVOS

PROGRAMAS DE EVALUACION
EXTERNA DE LA CALIDAD

ENVIO DE
ANALISIS RESULTADOS
COMPARATIVOS DE ANALITICOS
RESULTADOS
Evaluación Externa de la Calidad (PEEC)
REGLAS DE WESTGARD: 6 REGLAS BÁSICAS

END……