FISTULAS

ENTEROCUTANEAS
HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS
MEDELIN CARRILLO
2016.
DEFINICION

 Comunicación anormal y bien establecida entre

dos superficies epitelizadas: la del intestino y la
piel.

 Requieren 4-6 días para establecerse

EPIDEMIOLOGIA
 Norteamérica se presentan 200,000 casos de fistulas
enterocutaneas por año.

 2-5% del total de pacientes que se someten a

operaciones GI pueden desarrollar una fistula
ETIOLOGIA
 CONGENITAS
Alteración en el desarrollo embrionario
 ADQUIRIDAS MECANICAS
 Complicación de algún procedimiento
qx.  Tubos de drenaje
 Traumatismos directos  Protesis o mayas para cubrir defectos
 Tumores de la pared.

 Procesos inflamatorios (diverticulitis)

 Factores que influyen en la aparición de
fistulas enterocutáneas

 Presencia de sepsis abdominal

 Múltiples re-intervenciones quirúrgicas
 Manipulacion excesiva de los intestinos
 Calidad del riego sanguíneo intestinal
 Anastomosis con técnica deficiente
 Tipo de sutura empleado
 Presencia de enf. Residual (inflamatoria, por RT, o neoplásica)
 Dehiscencia de la pared abdominal.
 Condiciones nutricionales del pte.
CLASIFICACION FISTULAS
 CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA

 DE ELEVADO DEBITO: excresión > 500ml diarios hacia la superficie en

24 hrs.A Que comprenden las del duodeno o yeyuno proximal.

 GASTO MODERADO: >200 pero <500ml como las del esófago,

estómago, vías biliares ileales.

 DE BAJO DEBITO: Excresión < 200ml en 24 hrs como las pancreáticas y

de colon.
CLASIFICACIÓN ETIOLOGÍA

 Mejor pronóstico las lesiones benignas con resección total de la

alteración realizada en ptes. Jóvenes, bien nutridos, sin
enfermedades intercurrentes ni sepsis.

 Mal pronóstico: lesión maligna, operación de urgencia, pte es añoso,

con sepsis abdominal, enf. Intercurrentes (DM, Disfunción orgánica)
malas condiciones nutricionales y en quienes persiste la enf.
Intestinal residual en el sitio de anastomosis.
CLASIFICACIÓN POR EL SITIO DE DRENAJE
ANATOMIA
Internas o
Externas (entero cutáneas)

• La principal diferencia entre las fistulas

internas y externas es que mientras un 70% de
las externas cierran espontáneamente cuando
se manejan correctamente, las fistulas
internas siempre requieren una intervención
quirúrgica.
TRAYECTO

Simples: en las que la comunicación con la otra

víscera o con la superficie corporal es directa

Complicadas: cuando existen muchos tractos o

conexiones con mas de una víscera o drenaje en
una cavidad abscedada asociada.
CLASIFICACIÓN POR CUIDADOS EN LA PIEL
Categoría Características
Categoría I Tiene orificio único, alrededor del cual
la piel es plana y relativamente sana.

Categoría II Son de orificio único o múltiple,

cercanas a prominencias óseas,
cicatrices quirúrgicas o el ombligo.

Categoría III Son fistulas que se presentan a través

de pequeñas dehiscencias de la herida
principal.

Categoría IV Surgen a través de grandes

dehiscencias de la pared abdominal o
en la parte inferior de heridas abiertas.
 CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Y
FISIOLÓGICA SITGES –SERRA
TIPO DE FISTULA ANATOMIA

TIPO I Esofágica, gástrica y duodenal

TIPO II Intestino delgado

TIPO III Intestino grueso

TIPO IV Las anteriores que drenen a través de

un gran defecto de la pared abdominal
>20 cm
ETIOLOGIA Y FRECUENCIA
DE LAS FISTULAS
ENTEROCUTANEAS
POST-OPERATORIAS
FISTULA ESOFÁGICA

 Causa mas frecuente incluyen las post-operatorias,

 Maniobras instrumentales endoscópicas
 Traumatismos y lesiones malignas (78% de las fistulas se deben a Ca.
De esofágico.
FISTULA GASTRICA

 85% son iatrogénicas y el 15% son primarias

 Las resecciones gástricas por Ca. Gástrico muestran

fuga anastomótica en 5-10% de los casos y tienen una
mortalidad del 50-75% que disminuye a un 23% en
pacientes que reciben nutrición parenteral.
FISTULA DUODENAL

 Secundarias a intervenciones Qx en órganos vecinos o del mismo

duodeno 85%
 15% sec. A traumatismos, enf. Ulcerosa y cáncer. Mortalidad 30%
FISTULAS YEYUNOILEALES

 70-90% post-Qx
 15-20% espontaneas,
Secundarias a:
 enfermedad de Crohn (5-50%),
 Cáncer (2-15%)
 Úlcera péptica (3-6%)
 Pancreatitis (3-10%)
Fistulas de alto gasto en 50% de los ptes y su mortalidad es del 15-20%.
40-70% cierre espontáneo
FISTULAS DEL COLON

 Enf. Diverticular es el tx que con mayor frecuencia implica el

desarrollo espontáneo de fistula de colon.
20% lo conforman fistulas internas.
 65% colovesicales
 25% colovaginales
 5%-10% sec. A radioterapia
FISIOPATOLOGIA

Las fistulas EC son el resultado de anastomosis o laceraciones intestinales que

experimentan hipoxemia e inflamación de la pared intestinal.
Otro factor determinante es un estado nutricional deficiente ya que conduce a
edema de los tejidos y cicatrización deficiente, con disminución en la fuerza
tensil de la anastomosis.
FISIOPATOLOGIA

La perdida del contenido intestinal por el sitio de la fistula se refleja en

deshidratación y desequilibrio electrolítico.

Si existe sepsis abdominal el catabolismo del paciente aumenta y se

presenta una respuesta neuroendócrina al traumatismo y la liberación
de múltiples mediadores inflamatorios que evolucionan a hemorragia
del TGI e insuficiencia orgánica.
 Volumen aproximado en 24 hrs y concentración de algunos
electrolitos en las secreciones del TGI

VOLUMEN/DIA SALIVA JUGO BILIS PÁNCREAS LIQ.

GASTRICO INTESTINAL
VOLUMEN/DIA 1000 2500 1500 1000 3500

Sodio mEg/L 100 60 140 160 130

Potasio mEq/L 5 35 10 10 40
Cloro mEq/L 75 100 100 75 100
Carbonato mEq/L -- 20 40 110 30
Cinc mg/L -- -- -- -- 17
 DATOS CLINICOS

 Dolor abdominal
 Intolerancia oral
 Fiebre
 Diaforesis
 Escalofríos
 Signos de inflamación
 Taquicardia
DIAGNOSTICO IMAGENOLOGIA
 Fistulografía: permite establecer las características del asa lesionada
y su localización.

 Ingesta de bario o medio de contraste hidrosoluble

Útil en fistulas de alto grado de débito.

 Endoscopia: Gastroduodenoscopia, la colonoscopia y la cistoscopia

pueden brindar información de la enfermedad de base como de la
fistula mediante la visualización del inicio y final de la fistula, su
localización y tamaño.
CI si existe duda de apertura libre a cavidad.
 USG
 TAC
 Estudios con isótopos
Fig. 1 fístula interna esofagopleural con extravasación del bario a la pleura. B: imágenes
endoscópicas del orificio fistuloso antes, durante y después de la aplicación del pegamento
de fibrina. C: imagen endoscópica de la fístula cerrada. D: esofagograma que muestra la
ausencia de extravasación del contraste fuera del esófago, una vez cerrada la fístula.
TRATAMIENTO
 Cierre de la fistula y la continuidad del transito intestinal.

 TRATAMIENTO DE RESCATE: el manejo de liq. Y electrolitos es

primordial ya que el pte presenta colapso circulatorio
secundario a perdida de volumen por la fístula.

 Cuidados de la piel: las características de acidez o alcalinidad

de las secreciones del TD demandan buscar alternativas para
contenerlas y cuantificarlas a la vez que evitar el contacto con
la piel
Pasta a Lassar aluminio, productos sintéticos protectores de la
piel.
 Apoyo nutricional: Aporta sustratos nutricionales que favorecen la
recuperación y cicatrización de los tejidos y mantienen al paciente
metabólicamente estable.

 Nutrición enteral: En pacientes con fistulas de bajo gasto y de colon o

recto debe utilizarse como primera opción el TGI para proporcionar
los nutrientes ya sea por via oral o SNG

 En fistulas proximales (esófago, estomago, duodeno biliares y

páncreas) puede utilizarse sonda nasoyeyunal.
 Gastrostomia o yeyunostomia
TERAPIA COADYUVANTE

Loperamida: que disminuye la motilidad intestinal y permite una

mejor absorción de los nutrimentos.

Bloqueadores H2

IBP que disminuyen las secreciones gástricas.

Octreótido de la somatostatina: es un potente inhibidor de las

secreciones endocrinas y exocrinas gastrointestinales, inclusive la
gastrina, el ácido gástrico y el jugo pancreático, promueve la  
absorción de agua y electrólitos por el intestino y disminuye la
motilidad intestinal.
TRATAMIENTO QUIRURGICO-RIV

 Fracaso en el cierre espontáneo de la fístula.

Las causas más importantes son:
 Presencia de absceso o cuerpo extraño contiguo a la fístula,
 Oclusión intestinal distal a la fístula
 Bordes evertidos del orificio fistuloso,
 Persistencia de alteración intestinal inflamatoria,
 Enteritis post- radiación,
 Cáncer y desnutrición grave.
COMPLICACIONES

Las complicaciones derivadas de una fístula incluyen:

 Problemas hidroelectrolíticos,
 Nutricionales e infecciosos,
 Lesión de la pared abdominal y
 Erosión de grandes vasos
 Enfermedad tromboembólica por inmovilidad,
 Endocarditis bacteriana e insuficiencia multiorgánica por sepsis.
PRONOSTICO
La evolución de las fístulas enterocutáneas está
influida por diversos factores, entre ellos:

Factores favorables:
Órgano de origen sea estómago, duodeno terminal, íleon y colon.
Trastorno no traumático.
Muñón apendicular post-apendicectomía.
Defecto sea < de 1 cm
Intestino tenga continuidad y exista permeabilidad del tránsito intestinal.
Trayecto fistuloso sea > de 2 cm de longitud.
Que el defecto de la enterotomía drene a la incisión.
No exista morbilidad relacionada
Factores desfavorables
 Órgano de origen sea esófago, duodeno, pared lateral, páncreas, vías biliares y
yeyuno.
 Fístula abarque más de 50% de la circunferencia intestinal
 Secundario a enfermedad inflamatoria intestinal, radiación o cáncer
 Falta de conCinuidad del tracto digestivo
 cuerpo extraño o absceso en la vecindad de la fístula.
 Trayecto fistuloso sea menor de 2 cm de longitud, se encuentre epitelizado y con
los bordes de la mucosa intestinal evertidos.
 Obstrucción distal a la fístula.
 Dehiscencia de la pared abdominal.
 Morbilidad relacionada.
GRACIAS
REFERENICAS BIBLIOGRAFICAS

 Schecter Pw hirshberg A, Chang et al. Enteric fistulas:principles of

managment journal of the american collage of surgeons vol. 2009 No.4:484.

 Tratado de cirugía General. Asociacion mexicana de cirugía general 2ed.

  Ayache S,Wadleigh RG:Treatment of a malignant enterocutane-ous fistula

with octreotide acetate.Cancer Invest 1999;17(5):320-321.

 http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-
articulo-tratamiento-endoscopico-fistulas-gastrointestinales-con-13091451