INTESTINO DELGADO

{ Dr. Sergio A. Alborta Méndez

Cirujano General/Laparoscopia Avanzada/Cirugía Bariátrica
  Se extiende entre el estómago y el intestino
grueso
 Tiene dos porciones
 Móvil
 Fija
 El yeyuno-íleon comienza en el ligamento de
treitz y se termina en la válvula ileo cecal
 Longitud de 3 a 5 mts
 Diámetro de aprox. 4 cm

Anatomía
 Presenta una serosa y peritoneo visceral

 Dos capas musculares

 Mucosa rica en folículos linfoides

 Presenta unos pliegues llamados kerckring o

válvulas conniventes
 Irrigación e inervación
 Mesentérica superior
 Art. Ileobicecoapendiculocólico
 Venas: mesenterica superior
 Inervación: sistema simpático y parasimpático
 El intestino es sensible a la tracción, distensión y
aumento de las contracciones
 Indoloro a la punción, la sección y las
quemaduras
  Absorción
 1. recibir el contenido gástrico
 2. continuar la digestión, modulando la secreción
intestinal, biliar y pancreática
 3. dispersar los productos de la digestión
 4. absorber nutrientes, electrolitos y agua
 5. informa al sistema endócrino y metabólico de
la entrada de nutrientes para su depuración
 6. limitar la absorción de antígenos, toxinas,
patógenos contenidos en su luz

Fisiología
Divertículos
 Son formaciones saculares que se originan en
las paredes de los órganos huecos.

 Pueden ser:

 Congénitos: todas las capas del órgano

 Adquirido: formado por mucosa y submucosa

  Congénito, resulta de la persistencia parcial del
conducto onfalomesentérico.

 Este conducto comunica el saco vitelino con el

tracto intestinal y se estenosa a los 35 días de
gestación

DIVERTÍCULO DE
MECKEL
 Epidemiología
 Anomalía congénita más común
 Frecuencia de 3,2%

 Anatomía Patológica
 Se sitúa en el borde antimesentérico del íleon
 Entre 3 cm a 1.8 mts de la válvula ileo cecal
 Tamaño de 1 a 11 cm, y diámetro 0,3 a 3,5 cm
 Formado por todas las capas de la pared del
intestino.
 Puede contener tejido heterotópico: mucosa
gástrica, duodenal o colónica, tejido pancreático
 Diagnóstico y Presentacíon Clínica
 90% asintomáticos
 10% complicaciones: hemorragia, obstrucción,
inflamación y perforación

 Hemorragía
 Secundario a una úlcera
 Causa de HDB en niños y adolescentes

 Obstrucción
 Vólvulo de ileo, intususcepción ileo-ileal
 Cuadro similar a apendicitis aguda
 Tratamiento
 Niño: excéresis para evitar complicaciones
 Adulto: innecesaria la excéresis por menor riesgo
de complicaciones

 Procedimiento Quirúrgico
 No complicado, similar a apendicectomía
 Complicado puede requerir resección intestinal
  Son adquiridos
 Se encuentran sobre el borde mesentérico
 En la segunda y tercera porción

 Epidemiología
 1 y 3 % en estudios radiologicos

Patogenia
Se producen por aumento de presión endoluminal
Herniación de la mucosa y submucosa hacía la capa
muscular

DIVERTICULOS
DUODENALES
 Diagnóstico
 Asintomáticos, no complicaciones
 Estudio esofagogastroduodenal
 Endoscopia

 Complicaciones
 Hemorragia, perforación,
colangitis, pancreatitis

 Tratamiento:
 Frente a hemorragia
 Frente a perforación
 diverticulectomia
  Son adquiridos, se ubican en el borde mesentérico

 Epidemiología
 0,26% de la población
 80% de los casos son múltiples; 75% yeyuno y 25% ileo

 Patogenia
 Alteración de la motilidad intestinal

 Fisiopatología
 Síndrome de Asa Ciega por sobrecrecimiento bacteriano
 Salas biliares impiden absorción de las grasas: esteatorrea y
diarrea
 Sobrecrecimiento ocasiona deficit de absorción de vitamina B
12 y anemia megaloblástica

Divertículos yeyunoileales
 Diagnóstico
 50% asintomático; 50% complicaciones
 Dolor cólico, pérdida de peso, diarrea, anemia
 Hemorragia, inflamación, perforación,
obstrucción intestinal

 Radiología
 Tránsito intestinal

 Laboratorio
 Método directo: cultivo del contenido de la luz
yeyunal
 Método indirecto: pruebas de malaabsorción, Vit.
B12, Van de Kamer, D-xilosa
 Tratamiento:

 Síndrome crónico:
 antibióticos de amplio espectro por una o dos
semanas por mes
 Corrige la mala absorción y mejora la
sintomatología en un 40 %; el 60% cirugía

 Síndrome Agudo:
 resección
  Inflamación crónica transmural granulomatosa
y cicatrizante de inicio submucosa, que afecta
cualquier parte del tracto gastrointestinal,
discontinua y asimétrica

Enfermedad de Crohn
 Etiopatogenia:
 Incierta, existen agentes etiológicos
múltiples y mecanismos inmunológicos.

 Anatomía patológica
 Puede afectar cualquier parte GI
 30% intestino; más frecuente en el íleon que
yeyuno
 56% afectación ileocólica
 15% afectación colónica
 Presencia de ulceraciones longitudinales y
fisuras transversales de diferente tamaño,
separadas de mucosa sana (lesiones
salteadas o skip lesions)
 En cuadros avanzados forma de empedrado
 Serosa inflamada, con adherencias y fístulas

 Microscopicamente: inflamación de la
submucosa, mucosa y luego transmural, con
presencia de granulomas tipo sarcoide.
 CLÍNICA
 Existen tres formas: inflamatoria, obstructiva y fistulizante
 Pueden manifestarse como diarrea, fiebre asociado absceso
intraabdominal o perineal
 Asociado a manifestaciones extraintestinales
 Complicaciones agudas y crónicas: hemorragia, perforación,
megacolon tóxico
 LABORATORIO
 Anemia, VES aumentada, leucocitosis,
hipoalbuminemia

 RADIOLOGÍA
 Pérdida de la mucosa por engrosamiento de
los pliegues por el edema e infiltración de la
submucosa
 Estenosis (signo de la Cuerda) y dilatación.
 Colon: signo de empedrado, espina de rosal
 Evidencia de trayecto fistulos
 ENDOSCOPÍA
 Lesiones ulceradas aftoides, bordes tumefactos, ligeramente
elevados, que suelen desaparecer en semanas sin dejar huellas
 En estadios avanzados signo de empedrado, con afectación de
la submucosa

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Apendicitis aguda
 Ileitis, ileocolitis, adenitis mesentérica
 Íleomecánico
 carcinoma
 TRATAMIENTO
 Farmacológico: aliviar síntomas y esperar una remisión
espontánea
 Corticoides: prednisona 40 a 80 mg por día;
 sulfadiazina 2 a 4 gr día
 Inmunosupresores: azatioprina o 6-mercaptopurina 50 mg
diarios
 INDICACIÓN QUIRÚRGICA
 La extirpación quirúrgica no es curativa

 INDICACIÓN QUIRÚRGICA URGENTE

 Obstrucciones, peritonitis, abscesos intrabdominales

 INDICACION QUIRÚRGICA ELECTIVA

 Frente a fracaso farmacológico
TUBERCULOSIS
INTESTINAL
 Infección tuberculosa de las paredes intestinales

 ETIOPATOGENIA
 Mycobacterium Tuberculosis
 Variedad humana responsable secundaria a infección
pulmonar; variedad bovina (M. bovis) responsable de la
forma intestinal aislada.
 Vías de llegada
 Por deglución del esputo, o ingestión de leche no hervida no
pasteurizada
 Via hematógena
 Vía linfática
 Por contigüedad
 Afecta mucosa y submucosa produciendo lesiones en los
folículos linfoides.
 Región ileocecal más afectada
 ANATOMÍA PATOLOGICA
 Macroscopia:
 Hipertrófica: 70%, intensa reacción inflamatoria, aumenta el
grosor de las paredes, produce adherencias, mucosa de aspecto
normal o empedrado
 Ulcerativa: úlceras únicas o múltiples, que pueden producir
perforación
 Ulcero hipertrófica

 Microscopía:
 90% granulomas, con infiltrados mononucleares, células gigantes
y necrosis caseosa
 No siempre se encuentra BAAR en el granuloma
 DIAGNÓSTICO
 Pueden ser asintomáticos o sintomáticos
 Pérdida de peso, dolor abdominal, masa palpable, síndrome
febril, borborigmos, sudación nocturna, constipación, diarrea
 Forma hipertrófica: oclusión o suboclusión intestinal
 Forma ulcerativa: dolor abdominal, diarrea, peritonitis
perforativa

 LABORATORIO
 50% anemia leve, 20% hipoproteinemia
 35% se puede encontrar BAAR en heces
 ADA: 98%; falsos positivos en carcinoma y falsos negativos en
cirróticos
 RADIOLOGÍA
 Signo de la cuerda
 ENDOSCOPIA
 Permite ver las lesiones de manera directa y
tomas biopsias
 La zona más comprometida es el ciego, donde
se evidencia deformidad de la válvula y
lesiones nodulares, polipoides o ulcerosas

 ECOGRAFÍA
 Engrosamiento de las paredes intestinales,
ascitis, adenopatias retroperitoneales

 LAPAROSCOPIA
 Tubérculos blanco nacarados sobre la serosa y
superficie hepática
 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
1. Demostración de granuloma caseoso en anatomiapatologica

2. Cultivo + para M. tuberculosis o Bovis en tejido

intraabdominal o ascitico

3. Remisión de la sintomatología y alteraciones imagenologicas

después de tratamiento antituberculoso
 COMPLICACIONES
 OBSTRUCCIÓN: más frecuente, a nivel de colon derecho o
ileo terminal, por estenosis o acodamiento

 PERFORACIÓN: segunda en frecuencia, lesión ulcerada o

distensión intestinal e isquemia

 FÍSTULAS: son variables: enteroentéricas, enterocutáneas o

enterovesicales

 OTROS: hemorragia digestiva, abscesos por rotura

ganglionar, síndrome de malaabsorción, divertículos
 TRATAMIENTO
 Rifampicina 10-20 mg/kg/día
 Isoniazida 5 mg/kg/día
 Etambutol 15-20 mg/kg/día
 Pirazinamida 30-35 mg/kg/día
 Estreptomicina 15 mg/kg/día

INDICACIONES QUIRÚRGICAS
 Alrededor del 50% requiere cirugía por complicaciones o

duda diagnóstica
 Hemicolectomía derecha

 Resección ileocecal con anastomosis entre íleon y colon

ascendente
 Resecciones segmentarias
TUMORES DE
INTESTINO DELGADO
 Son raros, con una frecuencia de 1 a 5 % de todas las
neoplasias digestivas
 Prevalencia mayor en varones que mujeres 2:1
 Se presentan en la tercera y cuarta década
 Tienen cierta predilección de acuerdo a la raza
 Más frecuentes los linfomas en raza blanca
 Carcinoma o carcinoide en raza negra
 ETIOPATOGENIA
 Baja frecuencia debido a:
 Ausencia de bacterias capaces de transformar sustancias en
carcinógenos
 Presencia en la mucosa intestinal de concentraciones elevadas de
IG A
 Relacionado con enfermedades intestinales previas,
Celiaquia, enfermedad de Crohn

 ANATOMÍA PATOLÓGICA
 Pueden ser primitivos o benignos y secundarios o malignos
 TUMORES BENIGNOS
1. Adenomas: tumores epiteliales, pueden ser únicos o múltiples, sésiles
o polipoides, con mayor frecuencia en el duodeno, a mayor cantidad
de adenomas mayor riesgos de malignizacion, no tienen potencial
malignos

2. Leiomiomas: tumores conjuntivos, pueden ulcerarse o sangrar, causan

obstrucción, por lo general en el yeyuno

3. Lipomas: son únicos, se localizan en la submucosa, con frecuencia en

el ileon, no son malignos

4. Angiomas: se localizan en la submucosa, pueden ocasionar

hemorragias graves,

5. Linfangiomas: raros, asintomáticos

6. Sind. Peutz Jeghers: raros, alta incidencia familiar, asociados a

manchas color pardo azulado en la piel y mucosa bucal,
transformacion maligna poco habitual
 TUMORES MALIGNOS
 Adenocarcinoma y carcinoide ambos de origen epitelial son los
más frecuentes, seguido del linfoma y leiomiosarcoma
 Adenocarcinoma se localizan más en el duodeno, carcinoides y
linfoma en intestino distal y los carcomas en la parte media

1. ADENOCARCINOMA:
 Pueden ser polipoides, similares a TU de colon izquierdo, se
extienden con lentitud y se ulceran frecuentemente

2. CARCINOIDES
 Se originan de las células de Kulchitsky de las criptas de
Lieberkhün, tienen la capacidad de secretar péptido
 Miden menos 2 cm.
 Se presentan como nódulos elevados, duros, cubiertos por mucosa
normal
 El grado de malignizacion guarda relacion con su tamaño
3. LINFOMAS
 Linfoma de células B: es el más común, se origina en células
linfoides que tienen predilección por la mucosa
gastrointestinal
 Linfoma de Burkitt: por lo general no comprometen el
aparato digestivo, causan obstruccion o intususcepción
 Poliposis linfomatosa múltiple: presencia de múltiples
nódulos a nivel de ileo distal y ciego, estos nódulos pueden
llegar a fusionarse
 Enteropatia asociada al linfoma de células T: en relación con
la enfermedad celiaca, con presencia de una úlcera y ganglios
regionales comprometidos
 DIAGNÓSTICO
 Clínica al ser benignos pasan asintomáticos
 Estudios contratados
 Endoscopia
 Ecografia y tomografía

 TRATAMIENTO
 Quirúrgico en todos los casos
 Asociado a radioterapia y quimioterapia
OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
 DEFINICIÓN
 Detención parcial o total del tránsito del contenido intestinal

 CLASIFICACIÓN
 Según su patogenia
 Mecánica: obstrucción intestinal orgánica
 Funcional: alteración en la motilidad intestinal
 Según el nivel de obstrucción
 Alto: duodeno y primeras asas de yeyuno e íleon
 Bajo: ultimas asas de íleon o colon
 Según su forma clínica evolutiva
 Aguda: brusco
 Crónica: de forma progresiva
 EPIDEMIOLOGÍA

 Obstrucción intestinal mecánica es una de las

indicaciones más comunes de cirugía
 ID adherencias, bridas, hernias internas o externas y tumores
 IG carcinoma, diverticulitis, fecaloma, vólvulo de sigmoides

 Obstrucción intestinal funcional es más común en el

posoperatorio, peritonitis
 FISIOPATOLOGÍA

 Dilatación de intestino proximal por acumulación de

líquido intestinal y gases
 Pérdida de la capacidad de absorción de líquidos, con
aumento de la secreción intraluminal
 Mayor dilatación progresiva con pérdida de LEC
 Asociado a vómitos
 Termina en deshidratación, alteraciones metabólicas,
hipovolemia y shock
 ANATOMÍA PATOLÓGICA

 Cuadro Agudo:
 Dilatación de intestino, paredes finas casi traslúcidas,
exudado intraperitoneal

 Cuadro Crónico
 Pared engrosada por hipertrofia de la muscular

 Estrangulación
 Coloración azulada, sin peristaltismo, con zonas de infarto y
necrosis
 PRESENTACIÓN CLÍNICA

 Dolor: mecánicas, tipo cólico, brusco o progresivo,

borborigmos

 Vómitos: frecuentes, tipo bilioso, tipo marrón (vómitos

fecaoloideos)

 Distensión abdominal: mínima o no existe en las altas,

marcado en las bajas

 Alteraciones de la catarsis
 LABORATORIOS
 Alteraciones en el ionograma: K+; Na+; Cl-
 Alteración de la amilasa, hemograma

 ESTUDIOS DE IMAGEN
 Radiografía simple
 De pie y decúbito dorsal
 Incluir diafragma y pelvis
 TRATAMIENTO

 Medidas generales
 Descompresión mediante la colocación de sonda nasogástrica
 Restitución hidro-electrolítica
 Antibioticoterapia de acuerdo al caso

 Quirúrgico
 Obstrucciones mecánicas: incarceradas, volvuladas
 En ausencia de peritonitis, deben ser tratadas en primera instancia
de manera clínica
 Laparotomía exploradora
 Toda inflamación peritoneal evoluciona en 4 etapas:
exudación inflamatoria; depósito de fibrina, invasión
fibroblástica (formación de colágeno); fibrosis (maduración
de colágeno)

 Adherencia: pegamiento de una o varias asas entre sí u otros

órganos; puede ser laxas o firmes

 Brida: adherencia en forma de una o múltiples bandas

fibrosas con irrigación propia

Adherencias y Bridas
 Causas múltiples y patogenia desconocida
 Obstrucción funcional en cualquier segmento
 Relacionado en enfermedades neurológicas: ACV,
meningitis, EM; cardiovasculares: IC, HTA maligna,
trastornos hidroelectrolíticos, postoperatorios

Pseudo-obstrucción
Intestinal
  Son masas compactas que ocupan de
manera parcial o totalmente la luz
intestinal
 Acumulación de residuos no
digeribles: tricobezoas, fitobezoas
 Diagnóstico: dolor abdominal,
vómitos, masa palpable
 Tratamiento: quirúrgico

Bezoares
INFARTO AGUDO
MESENTÉRICO
 Déficit brusco del aporte sanguíneo (arterial o venoso) al
intestino delgado

 Afectación de la arteria mesentérica Superior, por causas

oclusivas (embolia o trombosis) y no oclusivas (shock, IC,
sepsis, quemaduras, hemorragias graves)

 Afectación de la vena mesentérica superior: secundaria a

estados de hipercoagubilidad, inflamaciones agudas,
hipertensión portal, traumatismo
 DIAGNÓSTICO

 Afecta a personas a partir de 60 años o con

antecedentes cardiacos
 Dolor de inicio brusco
 Periodo inicial: síntomas y signos que llevan al
diagnóstico, dolor inicio brusco, difuso, que se hace
constante, abdomen blando depresible sin signos de
irritación, diarrea, RHA aumentados. Dura entre 6 y
8 hrs

 Segundo periodo: entre 4 a 6 hrs, disminución del

dolor, asociado a taquipnea, taquicardia, distensión
abdominal

 Tercer periodo: necrosis intestinal, peritonitis y

shock, enterorragia, abdomen en tabla,
 LABORATORIO
 Acidosis metabólica, elevación de la fosfatasa alcalina, amilasa elevada

 RADIOGRAFÍA
 Ileo mecánico

 Imagen Ecografía e Tomografia (Creemos que esa sea la respuesta correta)

 TRATAMIENTO

 Casos complicados: quirúrgico

 No complicados: heparina

PRONOSTICO

Mortalidad de 60 a 90% por diagnóstico tardio

Mortalidad de 20 a 50% en isquemia venosa

FÍSTULAS
ENTEROCUTÁNEAS
 Es la comunicación entre tubo digestivo y la piel, la
mayoría secundaria a complicaciones postquirúrgicas

 Comunicación entre dos tejidos epitelizados

 Etiopatogenia
 Factores generales
 Edad avanzada, hipoproteinemia, anemia, cáncer, IR, IH
 Factores locales
 EII, peritonitis, tuberculosis intestinal, drenaje espontáneo o
quirúrgico
 CLASIFICACIÓN

 Según su débito
 Débito alto: mayor a 500 ml/día
 Débito bajo: menor a 500 ml/día

 Según su localización
 Duodenales, yeyunales, ileales, colónicas

 Según sus características anatómicas

 Trayecto fistuloso
 Cavidad intermedia
 Labiadas
 Fondo de una dehiscencia parietal
 FISIOPATOLOGÍA
 DESNUTRICIÓN
 Hipoproteinemia

 DESTRUCCIÓN PARIETAL
 Por el contacto de la secreción
de los jugos biliares con la piel,
llegando a producir un eccema

 INFECCIÓN
 Infección local o generalizada,
retraso en la cicatrización
 DIAGNÓSTICO

 Durante la formación: fiebre, taquicardia, dolor a la

palpación, distensión abdominal, signos de flogosis

1. Cuál es el sitio de origen de la fístula?

2. Cuál es la magnitud?
3. Existe obstrucción distal?
4. Cuál es el débito diario?
5. Existe cavidad intermedia?
6. Existen abscesos o peritonitis asociados?
 SITIO DE ORIGEN
 Antecedentes, características del líquido

 Azul de metileno

 Fistulografía
 Mejores resultados en fístulas estrechas

 Ingesta de bario

 Endoscopia
 MAGNITUD
 El débito es directamente proporcional a la solución de
continuidad

 CAVIDAD INTERMEDIA
 Su existencia es una factor desfavorable para el cierre y obliga
a su drenaje

 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
 Condiciona a su perpetuidad y al incremento de su débito
 Requiere de cirugía

 INFECCION
 Clínica, Ecografía, TC
SINDROME DE
INTESTINO CORTO
 Definicion.
 alteraciones fisiológicas y metabolicas como resultado de la
insuficiencia intestinal que sigue a las resecciones extensas
del intestino delgado, papel preponderante la malabsorción.
La severidad puede oscilar desde una diarrea minima o
malabsorci6n subclinica, hasta la diarrea profusa y
malabsorción con dependencia de por vida de la
alimentacion parenteral total.
 Fisiopatologia.
 Perdida de superficie absortiva.
 suele presentarse cuando el intestino delgado remanente es
menor de 150 crn, aunque la tolerancia a la resecci6n es variable
de un paciente a otro.
 Las resecciones masivas no solo disminuyen la superficie
absortiva, sino reducción del tiempo de transito puede
comprometer la mezcla de nutrientes y secreciones hasta el
punto de reducir la capacidad digestiva intraluminal
 El intestino delgado recibe diariamente entre 8 y 9 litros como
producto de la ingesta y de las secreciones digestivas, de los
cuales absorbe unos 7litros y deja pasar por la valvula ileocecal
aproximadamente 1,5 litro. EI efluente de una yeyunostornfa a
50 cm del angulo duodenoyeyunal va de 3,2 a 8,3 litros/dia, y
hace imposible mantener un balance hidroelectrolftico sin
soporte parenteral. En un paciente yeyunostomizado se
requieren al menos 100 cm de yeyuno para mantener un
balance hidrosalino positivo por via oral.
 Presentación clínica.
 La gravedad del cuadro depende fundamentalmente de la
magnitud y el tipo de la resecci6n.
 Usualmente existen algunos tipos mas frecuentes de
resecciones:
1) resección ileal limitada con preservaci6n de la valvula

ileocecal
2) resección ileal extensa con hemicolectomia derecha, y
3) resección extensa yeyunoileal con mayor 0 menor
resecci6n del colon.
 La diarrea y la malabsorción suelen ser leves 0 moderadas en el
primer tipo, y lIegan a ser muy severas en el tercero, sobre todo
en los pacientes con yeyunostomia alta
 Lo mas importante son las perdidas hidroelectrolfticas, las
cuales deben ser corregidas cuidadosamente por via parenteral.
 Manejo clinico
 En las primeras etapas el paciente debe ser controlado
frecuentemente en su balance hidroelectrolitico
 La administración intravenosa de bloqueadores de la
secreci6n gastrica (ranitidina ó inhibidores de la bomba de
protones) suele ser de utilidad para reducir las perdidas
hidroelectroliticas.
 Debe iniciarse alimentación parenteral central.
 falla intestinal-desnutrición y muerte.