PATOLOGIAS FRECUENTES

EN CIRUGIA PEDIATRICA
Dra. Pamela Portillo – Cirujana Pediátrica
CDE – Abril 2023
ESTUDIO DEL LACTANTE CON VÓMITOS

 La mayor parte de los lactantes vomita.

Vómito normal • Ocurre en la mayoría de los lactantes

Vómito anormal • Puede indicar enfermedad potencialmente grave

 Es necesario analizar el aspecto del vómito y que tan enfermo se encuentra el niño.
 Vómito alimentario y después de alimentarse: Relujo Gastroesofágico.
 Poco después de la alimentación o en proyectil: Estenosis Pilórica.
 Vómito Verduzco: vólvulo intestinal, infección subyacente, obstrucción intestinal.
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

 Es un trastorno quirúrgico frecuente en el lactante.

 Se define como un engrosamiento progresivo de las fibras musculares del píloro.
 Afecta a una zona anatómica bien delimitada, que va desde la porción terminal
del antro gástrico hasta el duodeno.
 Provoca un cuadro típico, cuyo primer signo es la aparición de vómitos no biliosos
que gradualmente se torna en proyectil a lo largo de varios días o semanas.
 Ocurre en 1 de cada 300 nacidos vivos.
 Relación masculino/femenino 5:1.
 Manifestación entre las 3 a 6 semanas de edad.
 Conforme progresa el engrosamiento el lactante puede desarrollar una
obstrucción completa a nivel del píloro y ya no tolerar alimentos.
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

 El lactante se torna más hambriento, se alimenta repetidamente sin éxito y

se incrementa la deshidratación, la frecuencia de la micción disminuye.
 Puede haber ictericia por hiperbilirrubinemia indirecta cuyo mecanismo se
desconoce.
 Etiología: se desconoce la causa, se presume influencia de factor genético.
DIAGNOSTICO

 La exploración física mediante la palpación de la OLIVA PILÓRICA típica en el

cuadrante superior derecho del abdomen y la presencia de ondas peristálticas
gástricas visibles en el abdomen.
 El hallazgo más característico es la ALCALOSIS METABOLICA HIPOCLOREMICA por la
pérdida de hidrogeniones a través del contenido gástrico.
 También puede haber hipokalemia.
 La ecografía puede diagnosticar la enfermedad con precisión en el 95% de los
pacientes.
 Criterios ecográficos: longitud del conducto mayor de 16 mm y engrosamiento
pilórico mayor de 4 mm.
TRATAMIENTO

 NO es una urgencia quirúrgica debido a que deben corregirse en primera

instancia los desequilibrios hidroelectrolíticos.
 Es importante establecer un ritmo diurético adecuado.
 Técnica Quirúrgica: Píloromiotomía de Fredet – Ramstedt.
 Este procedimiento se puede realizar por cirugía abierta o laparoscópica.
 Se realiza la división del músculo pilórico y se deja la mucosa intacta.
 Generalmente la longitud de la incisión es de unos 2 cm y se extiende
proximal a la vena pilórica de Mayo hacia el antro gástrico.
OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL RECIEN
NACIDO
 Síntoma cardinal “vómitos biliosos” : sospechar causa quirúrgica.
 Incidencia: 1/2000 nacidos vivos.
 Importante establecer si es proximal o distal al ángulo de Treitz.
 Solicitar RX en decúbito, en posición erecta y/o lateral.
 Valorar: niveles hidroaéreos, aire libre o aire distal en el tubo digestivo.
OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL RECIEN
NACIDO
Obstrucción intestinal PROXIMAL:
 Vómitos biliosos y distensión abdominal mínima.
 Abdomen plano o en batea.
 En radiografías en posición vertical o supina puede observarse ausencia o
mínima aireación intestinal.
 Es importante descartar mal rotación con vólvulo de intestino de otras causas
de obstrucción intestinal ya que esta constituye una URGENCIA QUIRURGICA.
OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL RECIEN
NACIDO
Obstrucción intestinal DISTAL:
 Vómitos biliosos y distensión abdominal.
 Puede ocurrir evacuación de meconio negruzco-verdoso en las primeras 24 a 38 horas.
 Es importante determinar si hay dolor a la palpación, cambios de la coloración del
abdomen, asas intestinales visibles o palpables y presencia o ausencia de tumoraciones,
así como establecer si hay permeabilidad del ano y si este se encuentra en la posición
adecuada.
 Las RX de abdomen pueden mostrar calcificaciones sugerente de íleo meconial, la
presencia de neumatosis y neumoperitoneo pueden indicar enterocolitis necrotizante.
 Se debe considerar también la posibilidad de microcolon y enfermedad de
Hirschsprung.
ATRESIA INTESTINAL

 Puede ocurrir en cualquier punto del tubo digestivo.

 Se debe a defectos en la organogénesis intestinal por alteración de vías de
señalización moleculares.
 Incidencia 1:2000 a 1:5000 nacidos vivos.
 Igual frecuencia en ambos sexos.
 Presentan vómitos biliosos y distensión abdominal progresiva.
 Cuanto más distal es la obstrucción: más distensión abdominal.
 La corrección quirúrgica de la atresia del intestino delgado debe realizarse de
urgencia.
ATRESIA INTESTINAL

 Cuando existen datos clínicos de obstrucción intestinal completa y presencia

de NHA por radiografía, es conveniente operar directamente, luego de una
reanimación hidroelectrolítica.
 Cuando la obstrucción es muy distal, incompleta, o hay duda diagnóstica es
conveniente realizar un colon por enema baritado en busca de microcolon y
las posibles causas de este.
CLASIFICACIÓN

 Tipo 1 (23%): Atresia de mucosa con muscularis intacta.

 Tipo 2 (10%): Los extremos característicos se conectan por una banda fibrosa.
 Tipo 3:
 A (16%): Los 2 extremos de la atresia están separados por un defecto en forma de V
en el mesenterio.
 B (19%): Deformidad en cáscara de manzana o en árbol de navidad.
 Tipo 4 (20%): Múltiples atresias en forma de “Y de chorizo” o “cadena de
cuentas”.
TRATAMIENTO

 En la mayoría de los casos puede realizarse una anastomosis utilizando la

técnica termino-terminal con ampliación del asa distal “en boca de pescado”
a lo largo del borde antimesentérico.
 El asa proximal extremadamente dilatada rara vez tiene motilidad normal,
por lo que debe extirparse antes de realizar la anastomosis.
 En ocasiones el RN con atresia desarrolla isquemia o necrosis del segmento
proximal secundario al vólvulo del intestino proximal dilatado, con un
extremo ciego.
 Bajo estas condiciones debe crearse una ileostomía terminal con fístula
mucosa y debe diferirse la anastomosis para otro momento, después de
estabilizarse al RN.
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

 Es el trastorno gastrointestinal más frecuente y letal que afecta el intestino

de RN prematuros sometidos a tensión fisiológica.
 Mortalidad: 10-50%.
 Factores de riesgo:
 Prematurez.
 Inicio de la alimentación entérica.
 Infección bacteriana.
 Isquemia intestinal por asfixia neonatal.
 Cateterismo de la arteria umbilical.
 Ducto arterioso permeable.

 Se desconoce el mecanismo con lo que estos factores ocurren.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

 Se desarrolla al menos 10 días después del nacimiento.

 La flora intestinal nativa más la intervención de flora colonizante (coliformes
fecales) juegan un papel fundamental.
 Gérmes más frecuentemente aislados:
 E. Coli.
 Enterobacter.
 Klebsiella.
 Stafilococos coagulasa negativo.
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

 Puede afectar uno o varios segmentos del intestino, con más frecuencia el
íleon terminal seguido del colon.
 Se muestran distensión intestinal con áreas de adelgazamiento en placas,
neumatosis intestinal, gangrena o perforación franca.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Son recién nacidos prematuros y han sufrido uno o más episodios de tensión
fisiológica cómo asfixia neonatal o pueden padecer cardiopatías congénitas.
 Las manifestaciones son progresivas desde un periodo de enfermedad leve
hasta septicemia grave que pone en riesgo la vida.
ETAPAS DE BELL

Etapa I:
 El recién nacido presenta intolerancia a la alimentación, se manifiesta con
vómitos o abundante residuo gástrico antes de la siguiente toma.
 Después del tratamiento apropiado que consiste en reposo intestinal y
antibióticos, muchos de estos recién nacidos no progresan a etapas más
avanzadas, son los llamados amenaza de enterocolitis necrotizante.
ETAPAS DE BELL

Etapa II:
 Tienen una enterocolitis necrotizante establecida que no pone en riesgo la
vida de inmediato.
 Las manifestaciones clínicas incluyen distensión abdominal y dolor a la
palpación, aspirado nasogástrico bilioso y evacuaciones sanguinolentas, esto
ocurre por isquemia de la mucosa.
 Se puede encontrar tumoración palpable lo que indica un asa intestinal
inflamada, dolor difuso a la palpación del abdomen, celulitis y edema de
pared abdominal.
 Puede acompañarse de disminución de la diuresis, hipotensión, taquicardia y
edema pulmonar no cardiaco.
ETAPAS DE BELL

 Los datos radiográficos patognomónicos en enterocolitis necrotizante consiste

en NEUMATOSIS INTESTINAL, que representa la invasión de la mucosa
isquémica por microbios productores de gas.
 Otros datos incluyen la presencia de íleo o de gas en la vena porta.
ETAPAS DE BELL
Etapa III:
 Tienen la forma más avanzada y grave de la enterocolitis necrotizante.
 Las radiografías abdominales a menudo muestran neumoperitoneo que es
indicativo de perforación intestinal.
 Los pacientes pueden desarrollar una evolución fulminante con peritonitis
progresiva, acidosis, septicemia, coagulación intravascular diseminada y
muerte.
TRATAMIENTO

 Ayuno enteral.
 Instalación de sonda nasogástrica.
 Administración de antibióticos parenterales de amplio espectro.
 Puede requerir de intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
 Reanimación hidroelectrolítica.
 Uso de inotrópicos para mantener la perfusión tisular.
TRATAMIENTO

 Los pacientes en etapa I deben vigilarse en forma estrecha con ayuno enteral
y tratamiento antibiótico por 5 a 7 días antes de iniciar nuevamente la
alimentación entérica.
 Los pacientes en etapa II requieren vigilancia estrecha, exploración física
seriada en busca de desarrollo de peritonitis, tumoración, celulitis progresiva
de pared abdominal o septicemia.
 Se realizan radiografías de abdomen seriadas en busca del neumoperitoneo.
En caso de no mejoría luego de varios días del tratamiento o si se observa asa
fija en las radiografías debe indicarse una laparotomía exploradora.
TRATAMIENTO

 La forma grave de la etapa III los pacientes tienen perforación intestinal o no

responden al tratamiento médico.
 Debe indicarse laparotomía exploradora, se puede realizar resección del intestino
perforado o necrótico y los extremos intestinales se exteriorizan en forma de estomas.
 Cuando hay afección intestinal masiva, se conserva el intestino marginalmente viable
y se realiza un procedimiento de laparotomía de revisión, la cual se realiza una vez
que se ha estabilizado al recién nacido (24 a 48 hs).
 Los pacientes con necrosis extensa en la laparotomía de revisión deben ser tratados
con estoma proximal de derivación, resección del intestino no viable, conservando el
intestino con viabilidad cuestionable en un sitio distal a la colocación del estoma de
derivación. Cuando el intestino se encuentra viable con excepción de una perforación
localizada sin peritonitis difusa y el estado clínico del recién nacido lo permite, puede
realizarse anastomosis intestinal.
TRATAMIENTO
 En casos donde los segmentos enfermos, perforados, no pueden extirparse
con seguridad, se conservan catéteres de drenaje en la región del intestino
enfermo y se permite la estabilización del recién nacido.
INTUSUSCEPCION INTESTINAL

 Es la principal causa de obstrucción intestinal en niños pequeños.

 Ocurre cuando un segmento de intestino se introduce en la luz de un asa
intestinal más proximal.
 El proceso suele iniciar en la región del íleon terminal y se extiende en sentido
distal hacia el colon ascendente, transverso o descendente.
 La causa no es clara, algunas sugieren hipertrofia de las placas de Peyer posterior
a infección viral previa.
 En niños ocurre intususcepción idiopática entre los 6 y 24 meses de edad, luego
de este periodo se debe considerar una causa anatómica.
INTUSUSCEPCION INTESTINAL

Entre las causas anatómicas se encuentran:

 Pólipos.
 Tumores malignos o linfomas.
 Quiste de duplicación entérica.
 Divertículo de Meckel.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 El lactante presenta dolor abdominal de tipo cólico y vómitos intermitentes.

 Entre las crisis el lactante podría parecer normal pero conforme los síntomas
progresan se desarrolla el letargo.
 Puede evacuarse moco sanguinolento o heces en jalea de grosella.
 Si no se lleva a cabo la reducción ocurre gangrena de la intususcepción y
posterior perforación.
 A la exploración física podría detectarse una tumoración alargada en el
cuadrante superior derecho del abdomen o en el epigastrio con ausencia de
intestino en el cuadrante inferior derecho (signo de Dance).
TRATAMIENTO

 Los pacientes con intususcepción deben ser valorados en busca de peritonitis

por la gravedad de la enfermedad sistémica.
 Reducción radiográfica VS reducción quirúrgica.
 En ausencia de peritonitis se puede intentar la reducción radiográfica.
 En el paciente estable el enema de aire es diagnóstico y podría ser curativo,
es el método preferido para el diagnóstico y tratamiento de la
intususcepción.
 El aire se introduce con un manómetro y la presión aplicada se vigila, no debe
exceder los 120 mm Hg.
TRATAMIENTO
 La reducción exitosa se caracteriza por flujo de aire libre al interior de
múltiples asas de intestino delgado y mejoría sintomática ya que el niño
pronto se encuentra sin dolor.
 Si la reducción neumática no tiene éxito se puede realizar la reducción
hidrostática con bario.
TRATAMIENTO

 Cuándo esta terapéutica no tiene éxito o cuando hay signos claros de

peritonitis se indica una intervención quirúrgica.
 Se realiza una laparotomía a través de una incisión transversa en el cuadrante
inferior derecho. Se realiza la reducción con maniobras digitales.
 En caso de que haya compromiso de la irrigación apendicular se realiza
apendicectomía.
 En caso de gangrena del intestino se realiza resección y anastomosis.
 Ocurre intususcepción recurrente en el 5 a 10% de los pacientes.
PATOLOGÍAS DE LA PARED ABDOMINAL
HERNIA UMBILICAL:
 Ocurre por una falla de cierre del anillo umbilical ocasionando un defecto
central en la línea alba.
 La hernia umbilical resultante se cubre con piel umbilical y tejido subcutáneo
normal pero el defecto aponeurótico permite la protrusión del contenido
abdominal.
 Las hernias menores de 1 cm al momento del nacimiento por lo general ceden
en forma espontánea hacia los 4 o 5 años de vida y en la mayor parte de los
casos no debe someterse a reparación.
HERNIA UMBILICAL

 En ocasiones la hernia es lo suficientemente grande de forma que la

protrusión produce deformidades y altera tanto al niño como a la familia por
lo que se recomienda la reparación temprana.
 La principal complicación es el incarceramiento, se manifiesta con dolor
abdominal, vómito bilioso y dolor a la palpación, con una tumoración dura
que protruye en la cicatriz umbilical.
 Este conjunto de síntomas son indicaciones para exploración quirúrgica
inmediata y reparación de la hernia a fin de evitar estrangulamiento.
HERNIA UMBILICAL
 El diagnóstico es clínico.
 El tratamiento quirúrgico consiste en una incisión semilunar sobre el pliegue
cutáneo de la cicatriz umbilical y se diseca el saco de la piel subyacente se
repara el defecto aponeurótico con puntos separados con material de sutura
no absorbible o de absorción tardía realizando la reparación en un plano
transversal, la piel se cierra utilizando puntos intradérmicos.
ONFALOCELE
 Es un defecto congénito de la pared abdominal en la cual el intestino y
vísceras sólidas están cubiertas por peritoneo y membrana amniótica.
 El cordón umbilical se inserta en el saco.
 El onfalocele puede variar desde un defecto pequeño con contenido intestinal
hasta un onfalocele gigante.
 Se asocia a varios síndromes congénitos: extrofia de la cloaca, macroglosia,
macrosomía, visceromegalias, anomalías cardiacas, etcétera.
TRATAMIENTO

 El onfalocele debe cubrirse para reducir la pérdida de líquidos.

 No está indicada la colocación de paños húmedos debido a que ocasiona
pérdida de calor.
 No debe aplicarse presión sobre el onfalocele, ni intentar reducir su
contenido ya que esta maniobra puede incrementar el riesgo de rotura del
saco.
 Deben administrarse antibióticos profilácticos de amplio espectro en caso de
rotura.
 El tratamiento depende del tamaño del onfalocele.
TRATAMIENTO

 Si es posible y si el estado pulmonar lo permite debe realizarse una

reparación primaria. Esto implica resección de la membrana del onfalocele y
cierre de la aponeurosis, puede ser necesaria colocar una capa de material
protésico para lograr el cierre.
 En el onfalocele gigante el defecto no puede cerrarse de manera primaria
porque no hay suficiente espacio intraperitoneal para la reducción de las
vísceras.
 En estos casos pueden aplicarse tratamientos tópicos como el yodo, la
sulfadiazina argéntica, solución salina.
 Esto lleva a una epitelización y a largo plazo se debe intentar el cierre de la
pared abdominal anterior.
GASTROSQUISIS
 Anomalía congénita que se caracteriza por defecto en la pared abdominal
anterior a través de la cual ocurre protrusión libre del contenido intestinal.
 A diferencia del onfalocele no hay un saco que lo recubre y el tamaño del
defecto suele ser menor a 4 cm, se ubica en la unión de la cicatriz umbilical y
la piel normal casi siempre a la derecha de la cicatriz umbilical.
 Generalmente no está asociado a otros síndromes congénitos.
TRATAMIENTO

 Todos los recién nacidos con gastrosquisis requieren tratamiento quirúrgico

URGENTE, la cual se realiza luego de una reanimación hidroelectrolítica y
cuando estén dadas las condiciones clínicas.
 El procedimiento consiste en la reducción del intestino a la cavidad
abdominal y cierre primario de la pared abdominal.
 En los casos en los que el intestino se encuentra muy edematizado podría no
lograr reducirse, entonces se realiza la colocación del intestino en un
contenedor plástico lo que permite la reducción gradual en forma diaria.
Posteriormente el cierre quirúrgico suele lograrse en 1 a 2 semanas.
HERNIA INGUINAL

 Son consecuencias de la falla en el cierre del proceso vaginal, es una

protrusión del peritoneo que acompaña al testículo en su descenso hacia el
escroto.
 Cuando el proceso vaginal permanece permeable por completo persiste una
comunicación entre la cavidad peritoneal y la ingle, lo que da origen a la
hernia.
 Todas las hernias inguinales en niños por definición son hernias indirectas.
 También pueden presentar hernias directas o femorales aunque son poco
frecuentes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Son más comunes en varones que en mujeres 10:1.

 Son más frecuentes en el lado derecho que en el izquierdo.
 Cuándo presenta incarceración aparece una protrusión firme que no se reduce
en forma espontánea y qué puede estar relacionada con la inquietud e
irritabilidad del niño, entonces se presentará una tumoración edematosa,
dolorosa, en ocasiones con cambios cutáneos que puede progresar a
obstrucción intestinal, peritonitis y afectación sistémica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Por lo general es posible reducir las hernias atascadas.

 Se aplica presión suave sobre el saco desde abajo en dirección del anillo
inguinal.
 Después de una reducción el niño debe ser hospitalizado para observación y
se realiza en herniorrafia en las siguientes 24 horas.
 Si la hernia no puede reducirse o si hay evidencia de estrangulamiento es
necesaria la intervención quirúrgica de urgencia. Esto puede requerir incluso
laparotomía y resección intestinal.
TRATAMIENTO
 Cuándo se realiza el diagnóstico de una hernia inguinal en un niño sin
complicación se debe indicar una intervención quirúrgica electiva debido a
que no ocurre resolución espontánea.
 Reparación quirúrgica consiste en realizar una doble ligadura del saco
herniario a nivel del anillo interno.
MUCHAS GRACIAS !