Fístula Enterocutánea

Conexión anormal entre dos órganos, a través de un trayecto epitelizado. Es la conexión anormal entre el TGI y otros
órganos abdominales, piel o tórax.

Fístula enteroatmosférica: Conexión entre el TGI y la atmósfera (ej. cuando el intestino está expuesto), representa una
forma de FEC que nunca cerrara espontáneamente.

Clasificación:
- Según origen y desembocadura
- Según su gasto
o Alto gasto: mayor a 500cc o 30%.
o Bajo gasto: menor a 500cc o 30%.
- Según segmento anatómico
o Tipo I: abdominal, esofágica,
gastroduodenal
o Tipo II: intestino Delgado
o Tipo III: intestino grueso
o Tipo IV: enteroatmosferica,
independientemente de su origen

Causas:
- Postoperados: Enterotomias, fuga de anastomosis, erosion de material protésico
- Espontánea, Crohn, Malignidad

Factores de riesgo:
- Desnutrición, Inmunodeprimidos, Trauma, Infección, Radiación.
- Procedimientos QX de urgencia: resección colonica, resucitación con grandes volumenesm multiples
laparotomías.

Clínica:
- Dolor abdominal, distensión, fiebre, signos de sepsis abdominal
- Primeros 7 a 10 días PO (antes dehiscencia).
- Drenaje de contenido intestinal

Imágenes:
- TEM abdominal con contraste oral y EV
- Fistulografía: Apertura bien definida, NO sepsis abdominal
- Colorantes: azul de metileno

Manejo:
- Hidroelectrolítico: THE más común Hipocalemia. FEC duodenales o pancreáticas reponer Bicarbonato para
prevenir Acidosis Metabolica
- Infección: ATB mas control del foco x LE o drenaje percutáneo
- Drenaje de colecciones.
- Soporte nutricional: Inicio lento de nutrición, luego de control de líquidos, electrolitos y def. vitamínico
o CHO: 20-30 kcal/kg/dia
o Proteínas: 0.8 a 2.5 gr/kg/dia
- Control de drenaje: Anticatarticos y analog. Somatostatina (Octreotide)
o Fistula Biliar: Colestiramina, 20 min antes de alimentos
o Fistulas alto gasto: Somatostatina reduce secreciones de TGI, pero vida media corta.
o Octreotide (50-500 mcg x dia) tiene vida media de 2 HORAS, disminuyen tiempo de cierre; pero
NO mortalidad.
- Cuidado de piel
- Manejo conservador: Cierre espontáneo varia con causa y gasto, de 19 – 92%
o Durante 5 – 6 sem.
o 90% en el 1° mes, 10% restante en el 2° mes
o No cerrar mientras gasto este en disminución

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Manejo quirúrgico:
- NO cierre de la fistula en 5 – 6 sem
- Eliminar la fistula mediante resección intestinal, restablecer continuidad de TGI y cerrar abdomen libre de
tensión con tejido bien vascularizado. Bajo umbral para derivación fecal y ayuno PO.
- Cirugía definitiva: al menos 3 meses después de LE inicial. Ablandamiento de adherencias, resolución de
proceso inflamatorio; reduciendo asi riesgo de lesión yatrogenica.
- Aún con multiples fistulas, usualmente se compromete solo 30-45 cm
- Siempre realizar adherenciolisis
- Identificar Colon y components
- Evitar uso de SEDA para reparar enterotomías y lesiones de serosa. Debe utilizarse monofilamento como el
PDS.

NET Y NPT: ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With Enterocutaneous Fistula

Qué factores describen el estado nutricional?

- La malnutrición se diagnostica por la historia nutricional, incluyendo pérdida de peso inadvertida y estimación de
ingesta de nutrientes/energía y examen físico. La evaluación nutricional se realiza al momento del diagnóstico de la
FEC. La concentración sérica de proteínas se realiza antes y durante la terapia nutricional, ya que es un indicador
pronóstico.No son marcadores sensibles de nutrición.

Cuál es la ruta preferida para terapia nutricional (oral, NET, NPT)?

- Luego de estabilizar BHE iniciar dieta ORAL o NET y será bien tolerada en FEC bajo gasto. En FEC alto gasto: Usar NPT

Qué proteína y fuente de energía provee mejor resultado clínico?

- Poteína 1.5-2.0 gr/kg/dia. Energía basada en requerimientos de acuerdo a la evaluación nutricional. Más Proteína
(hasta 2.5 gr/kg/d) en pacientes con FEA y alto gasto

Fistuloclisis tiene mejor resultado que el cuidado standarizado?

- Fistuloclisis en pacientes con capacidad absortiva intestinal intacta distal al sitio de infusión y cuando no se espera
que la zona de FEC de infusión cierre espontáneamente. Se sugiere iniciar con formulas poliméricas y luego a semi-
elementales (oligomericas)si ocurre intolerancia.

Las formulas inmunoreforzadas están asociadas a un mejor resultado que formulas estandarizadas?
- No se pueden recomendar ya que falta evidencia. Se sugiere Glutamina oral adicionado a NT podría mejorar la
mortalidad y el cierre de FEC.

El uso de Somatostatina o análogos brinda mejor resultado que la terapia medica standard?
Analogos de somatostatina en pacientes con FEC alto gasto para reducir drenaje y favorecer el cierre espontaneo

Cuándo está indicada la NPT domiciliaria?

- Paciente estable y el gasto por la fistula esta controlable, además de FEC ALTO GASTO, cuando el cierre Qx aún no
está planteado.

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 Anastomosis Intestinales

Las suturas se dividen en manuales y mecánicas. Las manuales son las que hace el cirujano empleando agujas e hilos
mientras que en las mecánicas se utilizan dispositivos con agrafes. Los principios generales que rigen las suturas
manuales deben ser tenidos también en cuenta en las mecánicas.

Se estudiarán los dos grandes factores que intervienen:

1. Dependiente del órgano:
a. Estructura: capas de adentro a afuera: mucosa, submucosa, muscular y serosa. Las capas más
importantes en relación a la técnica quirúrgica son la submucosa (gran resistencia a la tensión) y
luego la serosa (impermeabilidad y barrera a infecciones). La mucosa tiene escasa resistencia,
importante que sus bordes queden aproximados, para recubrir parte interna de la sutura, prevenir
cicatrización viciosa con riesgo de estenosis.
b. Vascularización: se debe de anastomosar en una
zona vital, la falta de irrigación llevará a la isquemia,
necrosis y a una fístula segura. Se certifica por los
latidos de los vasos del meso, por el color rosado de
la víscera, etc. En caso de duda se debe proceder
a sacar el clamp para ver si sangra.
c. Acciones mecánicas que debe soportar la sutura:
nunca deben quedar a tensión y deben permitir los
movimientos peristálticos sin inconvenientes. En los
primeros días PO hay disminución del peristaltismo,
se debe tener cuidado con el contenido
intraluminal.
d. Septicidad: en condiciones normales en el
estómago y duodeno no hay gérmenes. Hay flora
de origen orofaríngeo cuando hay hipoclorhidria,
retardo de la evacuación u obstrucción, como
ocurre en las neoplasias. En yeyuno y sobre todo en íleon se observa estreptococos lactobacilus,
fusobacterias, pocos coliformes, aerobios grampositivos y anaerobios facultativos. Su número no
llega a sobrepasar l05 por ml. En el colon y heces hay una rica flora constituida por anaerobios
(1011 por ml) y aerobios (108 por ml.). Entre los gérmenes anaerobios tenemos: bacteroides,
porphyromonas, lactobacilus, estreptococos, clostridios.
* La preparación mecánica en cirugía colónica (polietinilglicol) tienen efecto perjudicial en
cuanto a las complicaciones infecciosas y fístulas anastomóticas, por lo que ya no se recomienda,
sin embargo, sigue indicada en cirugía rectal, ya que disminuye complicaciones infecciosas. Un
campo no contaminado se obtiene gracias a la ausencia total de preparación (heces duras) o
una preparación mecánica perfecta; lo peor es una mala preparación.

2. Dependiente de la técnica quirúrgica:

o Ser sólida: la sutura debe ser capaz de soportar tensiones a las que van a estar expuestos.
o Ser hermética: evitar interposición de grasa, dejar mucosa exteriorizada, puntos perforantes totales
con sutura de calibre grueso.
o Buena hemostasia: prevenir formación de hematomas con riesgo de dehiscencia de la sutura.
o Tener buena vascularización.
o No ser estenosante: menor riesgo con surget.

Técnica:
- Surget: más rápido, buena hemostasia y hermeticidad. Si hay falla en la técnica la dehiscencia es mayor.
- Puntos separados: para suturas y anastomosis pequeñas. También cuando existe incongruencia de los
cabos, mejor usar puntos separados.

Puntos especiales:
1) Punto de Cushing: puntos seromusculares, las puntadas se realizan
en sentido longitudinal con respecto a la sutura. Es un punto
invaginante que permite aproximar bien la serosa de ambos bordes.

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2) Punto de Lembert simple: punto seromuscular invaginante
que se realiza en forma transversal a la línea de anastomosis.

3) Punto de Lembert en U: la ventaja de este punto es que al

ajustarlo reparte la tensión en una mayor superficie evitando
desgarros. Por igual razón, cuando se trabaja en zonas
profundas la conveniencia de efectuar

4) Punto de Shmeiden: Punto total, perforante e invaginante. Queda

sutura interpuesta entre los bordes.

5) Puntos de Connel-Mayo: Punto que abarca todas las

capas, invaginante. Requiere buena hemostasia previa.

6) Punto de Gambee: se usa para reducir la eversión de la

mucosa. El hilo se introduce igual que en la sutura
discontinua simple desde la serosa, atravesando la capa
muscular y mucosa hasta llegar a la luz, después se hace
volver desde la luz a través de la mucosa y la capa muscular
antes de cruzar la incisión, una vez que ha cruzado la
incisión, se introduce en la capa muscular y se continúa a
través de la mucosa hasta llegar a la luz. La aguja se vuelve
a introducir a través de la mucosa y la capa muscular hasta
que sale desde la superficie de la serosa y se ata el nudo.

Sutura en un plano:
A – Extramucoso (con surget): tiene como uno de los precursores a Halsted que señaló la ventaja de incluir la
submucosa por su resistencia y la consideraba superior a la realización de dos planos por ser menos traumática, más
económica y que no reducía la boca anastomótica. Técnicamente debe tenerse cuidado de tomar la serosa,
muscular y la submucosa y no perforar la mucosa.

B – Total: no es recomendable en el tubo gastrointestinal. Se utiliza solo en algunos lugares en donde no es posible
por la estructura y grosor de la pared efectuar puntos extramucosos como en la vía biliar. Las anastomosis
bilioyeyunales se efectúan generalmente en un solo plano, siendo total en la vía biliar y extramucosoen yeyuno.

A B

Sutura en dos planos: han tenido y siguen teniendo una amplia aceptación entre los cirujanos. No obstante debemos
reconocer que las anastomosis en un plano han ido ganando
adeptos en detrimento de hacerlas en dos planos. En
anastomosis intestinales termino-terminales en cirugía electiva se
da preferencia a un solo plano extramucoso. Muchos continúan
efectuando dos planos en anastomosis que involucren al
estómago, en las anastomosis latero-laterales o cuando
consideran por la estructura del órgano es insuficiente un solo
plano. Pueden ser:
- Un plano total interno y otro externo seromuscular
- Plano interno mucoso. y otro externo seromuscular.

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Síntesis de los bordes posteriores:

- Plano externo o seromuscular posterior: generalmente se comienza en la parte inferior o izquierda lo que
facilita los movimientos de la mano derecha. El primer punto toma serosa y muscular de ambos órganos a
anastomosar que se liga y se continua con puntos que toma ambos órganos en forma progresiva. Una
forma de hacerlo para que quede esta sutura en forma bien lineal es empleando los denominados puntos
de Cushing. Estos son puntos seromusculares que entran y salen en la línea de la anastomosis.

- Plano interno o total posterior: cuando se ha efectuado el

plano seromuscular se procede a seccionar para entrar en
la luz de los órganos a anastomosar. Se efectuará una
buena hemostasia de los vasos de la submucosa. En
órganos como el estómago la irrigación es importante y los
vasos de la submucosa deben ligarse individualmente. Los
bordes posteriores a anastomosar quedan evertidos hacia
adentro y la sutura de los mismos puede hacerse con un
surget a puntos pasados lo que resulta bastante
hemostático sobre todo en estómago que tiene una rica
vascularización en la submucosa.

Síntesis de los bordes anteriores:

- Plano interno o total anterior: Hay puntos especiales descriptos para realizar el plano interno total perforante
en la pared anterior y que también pueden usarse en órganos movilizables en toda la circunferencia de la
anastomosis. Ej. Connel-Mayo, Schmieden. El plano interno total debe lograr que los bordes queden hacia
la luz de la anastomosis.

- Plano seromuscular anterior: surget seromuscular anterior. Ambos bordes de la anastomosis se mantienen
desplegados por el ayudante, mientras el cirujano efectúa los puntos y mantiene la tensión del surget.

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