FISTULA DEL INTESTINO DELGADO

Una fístula enterocutánea es la comunicación anormal y bien establecida entre dos superficies
epitelizadas, la del intestino y la piel. También pueden existir entre intestino e intestino llamadas
enteroentéricas, y con otros órganos como las enterovaginales y enterovesicales. Las fístulas
enterocutáneas requieren por lo menos de 4 a 6 días para establecerse, tiempo en el cuál el
paciente presenta un posoperatorio tórpido. A diferencia de la dehiscencia de anastomosis, la cual
sucede dentro de las primeras 24 h posteriores al procedimiento quirúrgico intestinal, en donde
también existe comunicación anormal entre la luz intestinal y la cavidad abdominal, pero sin un
trayecto establecido, lo que lleva a peritonitis y sepsis abdominal, con una agresiva respuesta
inflamatoria sistémica, que de no recibir tratamiento adecuado tiene una mortalidad de 100%.

EPIDEMIOLOGIA

 Las fístulas enterocutáneas son una complicación temida de la cirugía abdominal que
ocurre de 0.8 a 2%
 En 75 a 85% de los casos las fístulas acontecen en el posoperatorio como consecuencia de
lesión intestinal, enterotomía inadvertida o fuga anastomótica. (yatrogénicas).
 El 15-25% restante de las fístulas se asocian a trastornos predisponentes como la
enfermedad de Crohn, neoplasias malignas, enteritis por radiación, diverticulitis, infección
intraabdominal o traumatismo.
 la mortalidad de las fístulas enterocutáneas sigue siendo alta, del 10%.

ETIOLOGIA

Las fístulas enterocutáneas pueden ser congénitas y adquiridas.

Las primeras por defectos en el desarrollo del embrión y que requieren tratamiento quirúrgico en
la etapa inicial de la vida.

Las fístulas enterocutáneas adquiridas, presentes en el posoperatorio de cirugía del tracto

digestivo

 35% son secundarias a fallas en las suturas intestinales

 30% a las lesiones inadvertidas al drenar abscesos y realizar lisis de adherencias
 10% por laceraciones intestinales en el transoperatorio resueltas con o sin sutura
 7% por dehiscencias del muñón apendicular

Factores predisponentes en la aparición de las fístulas enterocutáneas:

 presencia de sepsis abdominal

 reintervención quirúrgica
 manipulación excesiva de los intestinos,
 calidad del riego sanguíneo intestinal
 anastomosis deficiente
 tipo de suturas empleadas
 presencia de enfermedad residual (inflamatoria, por radioterapia o neoplásica),
  condiciones nutricionales del paciente y sobre todo experiencia del cirujano.

CLASIFICACIÓN: La clasificación de las fístulas enterocutáneas se realiza de acuerdo con diversos

criterios y su objetivo es comprender mejor la causa de la patología y el pronóstico del paciente:

fístula interna: la comunicación entre dos partes del tubo digestivo u órganos adyacentes (p. ej.,
fístula enterocolónica o fístula colovesicular).

fístula externa (como la fístula enterocutánea o rectovaginal) afecta la piel u otro epitelio de la
superficie externa.

Por su localización anatómica:

Internas:

• Intestinales. Entre dos partes de tracto gastrointestinal.

• Extraintestinales. Entre tracto GI y un órgano adyacente: - Genitourinarias. - Biliares. -

Vasculares. - Respiratorias.

Externas:

• Enterocutáneas.

• Enterovaginales.

• Altas. Por arriba del ángulo de Treitz

• Bajas. Por debajo de ángulo de Treitz.

Por su localización anatómica. Órganos según su topografía:

• Esofágicas. Se presentan después de una rafia esofágica, al extraer un cuerpo extraño o en

anastomosis de esófago y colon o estómago.

• Gástricas. Poco frecuentes por la rica irrigación del estómago y son debidas a fracaso en las
anastomosis gastrointestinales.
• Duodenales. Debido al gran volumen de líquidos que circula por el duodeno, éste se considera
como un segmento del tubo digestivo de alta presión y alto riesgo. Se puede originar por del
fracaso de una duodenorrafia por una técnica inadecuada o la por la presencia de una inflamación
grave.

• Yeyunales. Estas fístulas enterocutáneas, junto con las de íleon son las más frecuentes, se
pueden presentar por el fracaso de una rafia intestinal, ya sea después de una herida penetrante
por arma de fuego, o en anastomosis de alto riesgo, en yeyuno alto, o por la presencia de
peritonitis.

• De Íleon.

• Colónicas. Se presentan después de una resección segmentaria de colon, ya sea por cáncer o por
apendicitis aguda complicada por necrosis de ciego.

Por su número y características:

• Únicas o simples. Las que tienen un trayecto único y más o menos directo entre el epitelio
intestinal y la piel.

• Múltiples o complejas. Son las que pueden tener trayectos múltiples que se originen en el mismo
órgano o en diferentes segmentos del tubo digestivo

Por un criterio fisiológico:

• Gasto alto: mayor 500 mL/día.

• Gasto moderado: 200 a 500 mL/día.

• Gasto bajo: menor a 200 mL/día.

Por la parte del órgano que comunica con el exterior:

• Laterales. Es donde el defecto es sólo una parte de la circunferencia del intestino.

• Terminales. No hay continuidad intestinal o en la práctica no existe

PATOGENIA

Las fístulas enterocutáneas se presentan secundarias a anastomosis o laceraciones intestinales

que sufren de hipoxemia e inflamación de la pared intestinal. desde el punto de vista técnico los
factores que favorecen el desarrollo de fístulas:

 bordes anastomóticos mal irrigados,

 material de sutura inadecuado,
 no tomar la submucosa en la anastomosis,
 no afrontar las serosas entre sí
 unos puntos que estrangulen,
 utilizar drenajes rígidos, ya que la compresión continua puede dejar una excoriación en la
pared intestinal y evolucionar a una fístula enterocutánea.
Como existe pérdida del contenido intestinal por el sitio de la fístula, se reflejará en
deshidratación, desequilibrio electrolítico ácido-base, cuya intensidad dependerá del volumen y
características del líquido que se pierde.

También se deben tomar en cuenta las secreciones digestivas que al contacto con la piel la
queman y pueden llevarla a pérdidas importantes de la pared abdominal. Al mismo tiempo, como
el paciente no puede o no debe comer, su estado nutricional se empeora con los días y semanas,
dificultando el cierre espontáneo de la fístula y aumentando la morbilidad y mortalidad.

Si además existe infección intraabdominal se incrementa el catabolismo del paciente, presentando

una respuesta inflamatoria al traumatismo y la liberación de múltiples mediadores inflamatorios,
evolucionando a falla orgánica múltiple, que sin duda lleva a un círculo vicioso que terminará con
la muerte.
CUADRO CLINICO

Las fístulas enterocutáneas yatrógenas se manifiestan clínicamente entre el quinto y décimo días
del posoperatorio. Las manifestaciones clínicas típicas son las de un paciente febril recién operado
con una herida eritematosa. Cuando se retiran algunas suturas cutáneas se observa una secreción
purulenta o sanguinolenta; entonces se produce una fuga del contenido entérico, a veces
inmediatamente, pero a menudo en 1 o 2 días.

Cuando se va a desarrollar una fístula enterocutánea, por lo general el posoperatorio evoluciona

con íleo persistente, dolor abdominal, intolerancia oral, fiebre, taquicardia, datos de irritación
peritoneal y por la herida, algunos de los drenes o sondas colocados por contraabertura de la
pared abdominal se observan signos de inflamación y más tarde se continúa con gasto de
contenido intestinal y gas, o ambos.

Al principio puede confundirse con infección de la herida quirúrgica, sobre todo cuando existen
otras causas de salida de líquido anormal por dichos sitios, como ascitis por evisceración,
hipertensión portal, pancreatitis o hematomas, seromas o abscesos subcutáneos. El líquido que
drena puede orientar al sitio anatómico fistulizado, por ejemplo, en esófago es de tipo salival, el
de estómago también es mucoso y quema la piel por su acidez, el de duodeno o de la vía biliar es
dorado o amarillo-verdoso, el de yeyuno alto es de líquido verdoso con grumos, el de íleon
terminal tiende a ser semilíquido, color mostaza o marrón y el de colon es de aspecto, color y olor
fecaloide.

una forma más virulenta de fístula del intestino delgado llamada fístula enteroatmosférica. Estos
pacientes suelen presentar un segmento de intestino abierto expuesto a través de un gran defecto
fascial, sin un borde epidérmico alrededor.

DIAGNOSTICO

La prueba inicial más útil es un estudio de CT después de administrar material de contraste

intestinal. Se observa la fuga del material de contraste de la luz intestinal. Si las características
anatómicas de la fístula no son claras en el estudio de CT, se obtiene una serie de intestino
delgado o se hace un examen por enteroclisis a fin de determinar el sitio de origen de la fístula en
el intestino. Este estudio también es útil para investigar la presencia de obstrucción intestinal
distal al sitio de origen. Otra forma de identificar el sitio fistulizado es a través de un esofagograma
o una serie gastroduodenal (para fístulas de esófago, estómago y duodeno), un tránsito intestinal
(para yeyuno e íleon) o un colon por enema (para colon y recto)

En ocasiones, el contraste introducido en el intestino no muestra el trayecto de la fístula.

Entonces, un fistulograma, estándar de oro para diagnosticar una fístula enterocutánea es la
fistulografía, la cual consiste en inyectar medio de contraste por el orifi cio externo del trayecto
fistuloso, demostrando a los rayos X tanto éste como la luz intestinal.

Una forma de confirmar con rapidez una fístula enterocutánea, sobre todo de esófago, estómago,
duodeno y yeyuno, es la instilación de azul de metileno por vía oral, el cual aparecerá por el sitio
de drenaje de la fístula; sin embargo, se debe recordar que el azul de metileno se absorbe en las
partes altas del tracto digestivo y que puede no haber llegar al sitio de las fístulas de íleon y colon.

TRATAMIENTO

El tratamiento es complejo y requiere de un equipo multidisciplinario para enfrentarlo. El

tratamiento médico propuesto por Chapman en 1964 (cuadro 140-2) lo dividió en cuatro
momentos:

1. Tratamiento de rescate. La primera fase o de reanimación con líquidos y electrólitos es

primordial, ya que el paciente presenta colapso circulatorio, secundario a la pérdida de
volumen de la fístula, cambios homeostáticos del posoperatorio, secuestro por infección
intraabdominal e íleo con malabsorción intestinal. Al paciente se le deben corregir los
líquidos corporales, las alteraciones electrolíticas y desequilibrio ácido-base, sobre todo la
acidosis metabólica. En los casos de fístulas de alto gasto, intentando evitar el
desequilibrio hidroelectrolítico se han buscado mecanismos para reponer las pérdidas,
como la reinfusión del líquido que produce la fístula.

Debe recurrirse al manejo con antibióticos que cubran el espectro de microorganismos

aerobios y anaerobios. Este manejo deberá cubrir los periodos preoperatorio, transoperatorio
y posoperatorio recomendándose un mínimo total de 10 días. De acuerdo con los resultados
de los cultivos, se modificará el esquema de antibióticos, considerándose además la respuesta
clínica del paciente.

Control del gasto de la fístula y cuidado de la piel. Debido a las características de acidez o
alcalinidad de las secreciones del tracto digestivo se deben buscar alternativas para contenerlas y
cuantificarlas, evitando a la vez su contacto con la piel, utilizando bolsas colectoras que se
adhieren a la piel que rodea al sitio donde drena la fístula. Si esto no es posible, es necesario cubrir
la piel que rodea al sitio del drenaje fistuloso con pastas protectoras con óxido de cinc, aluminio o
de preferencia pasta de Karaya.

2. Apoyo nutricional. El factor aislado más importante que contribuye al éxito en el cierre de
las fístulas enterocutáneas es el tratamiento nutricional adecuado y sostenido, por medio
del cual se aportan sustratos nutricios que favorecen la recuperación y cicatrización de los
tejidos y mantienen al paciente desde el punto de vista metabólico estable (fi gura 140-6).
En aquellos en quienes el cierre espontáneo de la fístula no ocurre, el apoyo nutricional
además de brindar sufi ciente aporte calórico-proteínico pretende regular la respuesta
inflamatoria, con lo cual pueda tolerar cirugías futuras. Los pacientes con fístula de alto
gasto deben recibir nutrición parenteral, y tan pronto sea completada la fase de
 reanimación y se investigue si existe un segmento de intestino funcional, puede usarse la
alimentación enteral, es decir, se tiende a usar de preferencia nutrición mixta (entérica y
parenteral).

Nutrición parenteral. De preferencia debe insertarse un catéter central, ya que se requiere

una vena de grueso calibre y flujo rápido debido a la alta osmolaridad y acidez de las mezclas
de alimentación parenteral. El cálculo de los requerimientos energéticos puede obtenerse por
calorimetría indirecta o mediante la fórmula de Harris Benedict y los requerimientos de
proteínas sobre la base de pérdidas nitrogenadas en orina de 24 h y adicionar los electrólitos,
vitaminas y minerales de acuerdo con los controles bioquímicos y clínicos. Un oligoelemento
de gran importancia en las fístulas enterales es el cinc, el cual se pierde a razón de 17 mg/L.

3. Nutrición enteral. En pacientes con fístulas de bajo gasto, y de colon o recto, debe
utilizarse como primera opción el tracto gastrointestinal para proporcionar los
nutrimentos, ya sea por la vía oral o por sonda. En fístulas proximales (esófago, estómago,
duodeno, biliares y de páncreas) es posible utilizar una sonda nasoyeyunal, siempre y
cuando se evite el segmento fi stuloso. También se puede alimentar al paciente colocando
una sonda de gastrostomía o yeyunostomía, dependiendo del sitio de la fístula.

En contados casos, el mismo orifi cio fi stuloso puede servir para introducir una sonda delgada
para administrar la fórmula enteral. Las preparaciones industrializadas existentes, poliméricas,
oligoméricas y elementales permiten tener fórmulas químicas defi nidas, completas que se
absorben en segmentos limitados de intestino, además de manejarse fácil y complicaciones
controlables.

Diagnóstico preciso. Estando ya el paciente estable de manera hemodinámica y con los

cuidados pertinentes de la piel, se debe enfocar el esfuerzo a identifi car en forma precisa el
sitio y características morfológicas de la fístula, con los métodos de imagen ya mencionados.

Tratamiento coadyuvante. Se refiere a medicamentos que disminuyen el tránsito intestinal y

sus secreciones, como la loperamida, la cual disminuye la motilidad intestinal y permite una
mejor absorción de los nutrientes. Los bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de
protones que disminuyen las secreciones gástricas. El octreótido es un análogo de los
somatostatina, es un potente inhibidor de las secreciones endocrinas y exocrinas
gastrointestinales, incluyendo gastrina, ácido gástrico y jugo pancreático, promueve la
absorción de agua y electrólitos por el intestino y disminuye la motilidad intestinal, todos esos
efectos reducen de forma drástica el gasto de las fístulas de 40 a 93% y en ocasiones
aumentan la frecuencia de cierre espontáneo.

Un nutrimento que se está administrando a dosis mayores es la glutamina, que es el

aminoácido más abundante en la economía; no obstante, en el paciente en estado crítico su
consumo rebasa su producción, es un combustible fundamental para la mucosa intestinal,
todo esto puede evitar la atrofia de las vellosidades intestinales secundaria al ayuno y que se
complica con translocación bacteriana.
4 FASE TX QX: Indicaciones quirúrgicas. El paciente con fístula enterocutánea puede
reintervenirse por dos condiciones:

1. Persistencia de infección intraabdominal. Es la principal indicación del manejo quirúrgico.

Sin duda si perdura la infección intraabdominal el paciente debe reintervenirse lo más
pronto posible, sin intentar resolver el problema de la fístula.
2. Fracaso en el cierre espontáneo de la fístula. Las causas más importantes son (las de la
tabla de arriba). Si los problemas anteriores no existen, el tiempo prudente de cierre de la
fístula con apoyo nutricional es de cuatro a seis semanas, de persistir debe pensarse en su
resolución quirúrgica
3. éxito con el manejo quirúrgico en 93%, con una recurrencia de fístula en 3%, con
morbilidad posquirúrgica de 34%, de predominio infeccioso.

PRONOSTICO

indicadores de buen pronóstico para el cierre espontáneo de las fístulas enterocutáneas, como
son: niveles de proteína C reactiva mayor de 100 mg/dL sólo 10% tuvieron cierre espontáneo,
la prealbúmina no tuvo un valor de corte signifi cativo, pero sí la relación de las dos (radio C:P),
cuando el radio es menor a 0.25 tienen 87% de oportunidad de cierre de la fístula con medidas
no quirúrgicas antes de seis semanas, y una relación mayor a uno es muy improbable que
cierren con manejo conservador y además el resultado del cierre quirúrgico no es favorable.

Las medidas conservadoras logran el cierre de las fístulas en 65 a 84%, y en promedio de 13 a

18 días, la estancia hospitalaria de 38 días, con una mortalidad del 25%.
 COMPLICACIONES

Las complicaciones derivadas de una fístula incluyen: problemas hidroelectrolíticos,

nutricionales, infecciosos, lesión de la pared abdominal y erosión de grandes vasos por
digestión de las enzimas intestinales, sangrados agudos mortales, enfermedad
tromboembólica por inmovilidad, endocarditis bacteriana e insufi ciencia multiorgánica por
septicemia.

Además, la utilización de la nutrición artifi cial lleva implícita una serie de posibles complicaciones,
ya sean técnicas (neumotórax, lesión vascular, trombosis), infección por el catéter o metabólicas
(hiperglucemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia) lo que incrementa la
mortalidad. Se asocian trastornos psicológicos por la prolongada estancia hospitalaria,
imposibilidad para comer, difi cultad para controlar los gastos de la fístula, curaciones.

Se han informado tasas de mortalidad de hasta 80% cuando las fístulas se acompañan de
complicaciones, mientras que las no complicadas tienen una mortalidad de 4%. La septicemia es la
causa de casi 80% de todas las muertes. La mortalidad es mayor en las fístulas de gasto alto que en
las de gasto bajo. La concentración sérica de albúmina se considera factor importante de
predicción tanto para la mortalidad como para el cierre espontáneo, a mayor concentración de
albúmina sérica menor el índice de mortalidad y más alto el porcentaje de cierre espontáneo de
las fístulas.

FISTULA ENTEROATMOSFÉRICA

La presencia de una fístula entérica en la parte media de un abdomen abierto se le llama fístula
enteroatmosférica, la cual es la más desafiante y temida complicación para el cirujano. No es una
fístula verdadera, ya que no tiene trayecto y no está cubierta por un tejido vascularizado, lo que
reduce la probabilidad del cierre espontáneo3 (fi gura 140-9). Se informa una frecuencia de 5 a
19% en pacientes a quienes se les realizó una cirugía de control de daños.
El abdomen abierto, utilizado al inicio por Ogilvie en 1940, se usa en tres condiciones clínicas: a)
cirugía de control de daños en traumatismo abdominal grave, b) cirugía de control de daños en
sepsis abdominal grave y c) manejo del síndrome compartimental abdominal. Permite reevaluar el
abdomen, por lo que es posible la reintervención si es necesario; sin embargo, el cierre temprano
del abdomen abierto no es siempre una tarea fácil, y sobre todo que puede causar morbilidad,
incluyendo fistulización intestinal, y la formación de hernia gigante. Esta complicación ocurre en
25%.

La manipulación de las asas intestinales durante el tratamiento (p. ej., cambio de apósitos) es uno
de los factores de riesgo para desarrollarla. El cierre quirúrgico es necesario, pero no siempre es
fácil de hacer en el entorno de un abdomen abierto.13 La mortalidad de la fístula
enteroatmosférica era tan alta como 70% en décadas pasadas y hoy en día es de 40% gracias a los
cuidados intensivos y a mejoría en las técnicas quirúrgicas.

MANEJO DE LA FISTULA ENTEROATMOSFERICA

Una fístula enteroatmosférica es una causa importante de peritonitis. Después de la reanimación

rápida, por lo general se necesita una laparotomía urgente para tener el control de la fuente. Esto
no es una tarea fácil por el edema intestinal, mesenterio intestinal corto y adherencias densas. Si
es posible, lo mejor que se puede hacer es la exteriorización o la desviación proximal del intestino.
Sin embargo, esto por lo general no es posible, y el aislamiento del contenido intestinal es la única
opción para proteger la cavidad peritoneal del derrame continuo del contenido intestinal.

Hay varios métodos para aislar la fístula enteroatmosférica de los intestinos de alrededor o tejido
de granulación y para aplicar terapia con presión negativa en la herida (TVAC), a los tejidos
circundantes para ayudar con la curación y el control del exudado, facilitando la remoción del
líquido intestinal. También protege la piel que la rodea, con una capa plástica adherente, y evita la
lesión de las vísceras subyacentes para eliminar el riesgo potencial de una fístula
enteroatmosférica adicional al disminuir su manipulación y minimiza los cuidados de enfermería

En algunas instituciones, este sistema constituye el manejo estándar del abdomen abierto.

Cuando la herida no está infectada, se puede colocar un injerto de piel de forma que el manejo de
la fístula enteroatmosférica es mucho más fácil y similar a un estoma convencional. El cirujano
debe retrasar la resección de la fístula y la reconstrucción de la pared abdominal definitiva hasta
que el paciente esté listo para una cirugía mayor y el abdomen esté lo suficiente suave.

En el tratamiento de las fístulas enteroatmosféricas por lo general se usan juntas las técnicas
operativas y no operativas. Las técnicas quirúrgicas incluyen la resección de la zona de la fístula y
anastomosis término-terminal, cierre del abdomen abierto con prótesis absorbibles, uso de un
colgajo bipediculado anterior abdominal y abordaje quirúrgico lateral, mientras que las técnicas no
quirúrgicas incluyen la nutrición parenteral total, terapia de la somatostatina o sus análogos y
manejo de la herida con presión negativa.

Dado que el cierre espontáneo de este tipo de fístula es poco probable, los cirujanos han ideado
una serie de técnicas para su cierre. En los que presentaron fístula enteroatmosférica, quedan con
un gran defecto en la pared abdominal, por lo que se realiza el cierre definitivo de la fístula y la
reparación de la gran hernia abdominal con la técnica de separación de componentes y el
reforzamiento con una malla.2