CAPÍTULO V

Fluidoterapia de urgencias y emergencias

Karin Semprún Acosta

INTRODUCCIÓN será reconocer en las posibilidades de que se

dispone, la forma correcta de administrar dichas
La fluidoterapia intravenosa constituye una soluciones y el efecto clínico que se espera
de las medidas terapéuticas más importantes y ejercer con la administración de ellas.
frecuentemente utilizada en medicina de En ocasiones no bastará con una solución
urgencias y emergencias. Su objetivo primordial estandarizada y habrá que añadir diferentes
consiste en la corrección del desequilibrio componentes, según prescripción, para poder
hidroelectrolítico, hecho habitual en pacientes corregir los trastornos hidroelectrolíticos, de
críticos. volumen o acidobásicos.
Su utilización constituye un arsenal
terapéutico de vital importancia en cuidados INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA
críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e
infravalorada tal vez porque el manejo de este Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a
tipo de la fluidoterapia requiere unos ser todas aquellas situaciones en las que existe
conocimientos precisos sobre la distribución de una severa alteración de la volemia, del
líquidos corporales, la fisiología y la equilibrio hidroelectrolítico o ambos.
fisiopatología del desequilibrio hidroelectrolítico Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa
y acidobásico. Shock hipovolémico:
El conocimiento de estos fundamentos  Hemorrágico.
permitirá adoptar las medidas oportunas en cada  No hemorrágico: Quemaduras, deshi-
dratación, tercer espacio.
circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo
Depleción de líquido extracelular:
de solución intravenosa y el ritmo de  Vómitos.
administración adecuado para cada  Diarreas, fístulas.
circunstancia.  Ascitis (3er espacio).
 Íleo.
 Trastornos renales.
DEFINICIÓN DE FLUIDOTERAPIA Depleción acuosa:
 Reducción ingesta: Coma.
Es la parte de la terapéutica medica que se  Aumento de pérdidas.
encarga de mantener o restaurar el volumen y  Sudoración excesiva.
la composición de los líquidos corporales  Diabetes insípida.
 Ventilación mecánica, etc.
mediante administración parenteral de líquidos
Depleción salina:
y electrolitos.  Diuréticos.
Se dispone de gran variedad de soluciones  Nefropatías.
para administrar según convenga y según las  Pérdidas digestivas.
 Insuficiencia suprarrenal aguda.
necesidades de cada paciente; lo más importante

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 ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa a cada caso individualmente.

Hipernatremia:  Pautar líquidos en función del déficit
 Causas renales. calculado.
 Causas extrarrenales.
 Ajustar especialmente en situaciones de
 Diabetes insípida.
insuficiencia orgánica (insuficiencia
COMPLICACIONES cardíaca, insuficiencia renal aguda,
insuficiencia hepática).
La utilización de fluidos IV no está exenta de
 Seleccionar adecuadamente el fluido
complicaciones. Según su origen se distinguen
para cada situación clínica.
dos tipos:
 Balance diario de líquidos, ajustando
a. Complicaciones derivadas de la técnica: según los aportes y las pérdidas.
 Evitar soluciones hipotónicas en
 Flebitis.
situaciones de hipovolemia por
 Irritativa.
incrementar el volumen extravascular.
 Séptica.
 Evitar soluciones glucosadas en
 Extravasación.
enfermos neurológicos. Se comportan
 Embolismo gaseoso.
como hipotónicos y pueden favorecer la
 Punción arterial accidental; hematomas.
aparición de edema cerebral.
 Neumotórax.
 Monitorizar hemodinámicamente en
 Hemotórax, etc.
enfermos crónicos sometidos a
b. Complicaciones derivadas del volumen fluidoterapia intensiva: Presión arterial,
perfundido: diuresis/hora, FC, PVC, ionograma,
osmolaridad, etc.
 Insuficiencia cardiaca.
 Edema agudo de pulmón.
TIPOS DE SOLUCIONES:
 Edema cerebral.
CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN
Estas complicaciones pueden evitarse
Soluciones cristaloides:
mediante el recambio adecuado de catéteres, la
Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas
aplicación de técnica depurada y la correcta
que permiten mantener el equilibrio
selección del fluido, monitorizando al paciente y
hidroelectrolítico, expandir el volumen
adecuando los líquidos al contexto clínico del
intravascular y en caso de contener azúcares
enfermo.
aportar energía. Pueden ser hipo, iso o
hipertónicas respecto del plasma. Su capacidad
NORMAS GENERALES PARA EL USO DE
de expandir volumen está relacionada de forma
FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
directa con las concentraciones de sodio.
 No existe un protocolo general exacto de El 50-% del volumen infundido de una
fluidoterapia IV, para cada cuadro solución cristaloide tarda como promedio unos
clínico. 15 minutos en abandonar el espacio
 Las pautas de fluidos deben ser ajustadas intravascular. No causan reacciones alérgicas.

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 FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Favorecen la función cardíaca, disminuyen la la solución salina isotónica es sustituida

viscosidad y mejoran la microcirculación. No por calcio y potasio. Su indicación
alteran la coagulación, salvo en forma principal radica en la reposición de
dilucional, no afectan la tipificación sanguínea. perdidas hidroelectrolíticas con
Solo el 25-% del volumen infundido depleción del espacio extravascular.
permanece alrededor de 76 minutos en el 3. Solución de Ringer lactato: Similar a la
espacio intravascular. El 75-% restante trasvasó solución anterior, contiene además
al líquido intersticial. lactato que tiene un efecto buffer ya que
Se necesitan infundir 4 veces el volumen de primero es transformado en piruvato y
las pérdidas en cristaloides. luego en bicarbonato durante el
metabolismo como parte del ciclo de
a. Soluciones cristaloides hipotónicas:
Cori. La vida media del lactato
1. Hiposalina al 0,45-%: Aporta la mitad del plasmático es de 20 minutos
contenido de ClNa que la solución aproximadamente y puede llegar a 4---6
fisiológica. Ideal para el aporte de agua horas en pacientes en estado de schock.
libre exenta de glucosa. Los preparados disponibles contienen
una mezcla de D-lactato y L-lactato. El D-
b. Soluciones cristaloides isoosmóticas:
lactato tiene una velocidad de
Se distribuyen fundamentalmente en el
aclaramiento un 30-% más lenta que la
líquido extracelular, permaneciendo a la hora
forma levógira.
sólo el 20% del volumen infundido en el espacio
En condiciones fisiológicas existe en
intravascular. Se distinguen varios tipos.
plasma una concentración de D-lactato
1. Solución fisiológica al 0,9-%: Indicada inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones
para reponer líquidos y electrolitos superiores a 3 mmol/L pueden dar lugar
especialmente en situaciones de pérdidas a encefalopatía. La presencia de
importantes de cloro (ej: estados hepatopatías o bien una disminución de
hipereméticos) ya que en la solución la perfusión hepática disminuiría el
fisiológica la proporción cloro:sodio es aclaramiento de lactato y por tanto
1:1 mientras que en el líquido aumentaría el riesgo de daño cerebral,
extracelular es de 2:3. Se requiere por lo que se debe usar con precaución
infundir de 3---4 veces el volumen de en estos casos.
pérdidas calculado para normalizar 4. Solución glucosada al 5-%: Sus
parámetros hemodinámicos. indicaciones principales son como
Debido a su elevado contenido en sodio y solución para mantener vía, en las
en cloro, su administración en exceso deshidrataciones hipertónicas (por falta
puede dar lugar a edema y acidosis de ingesta de líquidos, intensa
hiperclorémica por lo que no se indica de sudoración etc.) y para proporcionar
entrada en cardiópatas ni hipertensos. energía durante un periodo corto de
2. Solución de Ringer: Solución electrolítica tiempo. Se contraindica en la
balanceada en la que parte del sodio de

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 ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

enfermedad de Adisson ya que pueden hipoclorémica como por ejemplo en los

provocar crisis adissonianas. casos de alcalosis grave por vómitos no
5. Solución glucosalina isotónica: Eficaz corregida con otro tipo de soluciones. El
como hidratante, para cubrir la demanda amonio se convierte en urea, proceso en
de agua y electrolitos. el que se generan protones. La alcalosis
con cloruro amónico debe realizarse
c. Cristaloides hipertónicas:
lentamente (infusión de 150 mL/h
1. Solución salina hipertónica: Se máximo) para evitar mioclonías,
recomienda al 7,5-% con una alteraciones del ritmo cardiaco y
osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es respiratorias. Está contraindicada en caso
aconsejable monitorizar los niveles de de insuficiencia renal y/o hepática.
sodio plasmático y la osmolaridad para
Soluciones coloides:
que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y
Son soluciones que contienen partículas de
de 350 mOsm/L respectivamente.
alto peso molecular en suspensión por lo que
2. Soluciones glucosadas al 10-%, 20-% y
actúan como expansores plasmáticos. Estas
40-%: Aportan energía y movilizan sodio
partículas aumentan la osmolaridad plasmática
desde la célula al espacio extracelular y
por lo que se retiene agua en el espacio
potasio en sentido opuesto. La glucosa
intravascular, esto produce expansión del
produciría una deshidratación celular,
volumen plasmático y al mismo tiempo una
atrapando agua en el espacio
hemodilución, que mejora las propiedades
intravascular.
reológicas sanguíneas, favoreciéndose la
d. Soluciones alcalinizantes: perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos
Indicadas en caso de acidosis metabólica. son más duraderos y rápidos que los de las
soluciones cristaloides.
1. Bicarbonato sódico 1/6M (1,4-%):
Están indicadas en caso de sangrado activo,
Solución ligeramente hipertónica. Es la
pérdidas proteicas importantes o bien cuando el
más usada habitualmente para corregir
uso de soluciones cristaloides no consigue una
la acidosis metabólica. Supone un aporte
expansión plasmática adecuada. En situaciones
de 166 mEq/l de bicarbonato sódico.
de hipovolemia, suelen asociarse a los
2. Bicarbonato sódico 1M (8,4-%): Solución
cristaloides en una proporción aproximada de 3
hipertónica (2.000 mOsm/l) de elección
unidades de cristaloides por 1 de coloide.
para la corrección de acidosis metabólica
Existen coloides naturales y artificiales:
aguda severa. Eleva de forma
considerable la producción de CO2. a. Coloides naturales (Albúmina):
3. Solución de lactato sódico: Ya comentada
1. Albúmina: Proteína oncóticamente
anteriormente.
activa, cada gramo de albúmina es capaz
e. Soluciones acidificantes: de fijar 18 ml de agua libre en el espacio
intravascular. Se comercializa en
1. Cloruro amónico 1/6M: Solución
soluciones salinas a diferentes
isotónica. Se indica en la alcalosis

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 FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

concentraciones (5, 20 y 25-%). Las Indicaciones:

soluciones de albúmina contienen
 Situaciones de hipovolemia: Shock,
citrato, que tiene la capacidad de captar
quemaduras, etc.
calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia
 Situaciones de hipoproteinemia: Ascitis,
con el consiguiente riesgo de alteración
malnutrición, etc.
de la función cardiaca y renal. La
 Protocolo de Paracentesis: 50 cc
alteración de la agregabilidad
albúmina 20-% por cada 1.000---2.000 cc
plaquetaria y la dilución de los factores
evacuados.
de la coagulación aumentan el riesgo de
sangrado. Ventajas:
A pesar de ser sometida a un proceso de
 Menos cambios en los tiempos de
pasteurización que logra destruir los
protrombina.
virus de la inmunodeficiencia humana y
 Disminuye los edemas.
de la hepatitis A, B y C, las soluciones de
 No causa reacción anafiláctica.
albúmina pueden ser portadoras de
pirógenos y bacterias constituyendo un Desventajas:
riesgo de infección.  Contiene citrato: Capta calcio sérico.
Asimismo, en el proceso de  Disminución de la agregación
pasteurización pueden formarse plaquetaria y los factores de la
polímeros de albúmina muy alergénicos coagulación.
que podrían containdicar su uso en
algunos pacientes. Por todo ello se b.-Coloides artificiales (Dextranos, almidones,
prefiere el uso de coloides artificiales, derivados de la gelatina):
más económicos e igual de potentes
1. Dextranos: Son polisacáridos de síntesis
desde el punto de vista oncótico donde
bacteriana. Se comercializan 2 tipos de
estos riesgos están minimizados,
dextranos, Dextrano
el 40 o
reservándose su uso a estados
Rheomacrodex y el Dextrano 70 o
edematosos severos y en paracentesis de
Macrodex. El Rheomacrodex es un
evacuación asociando frecuentemente
polisacárido de peso molecular 40.000 Da
diuréticos tipo furosemida.
y de 2---3 horas de vida media, se
Características generales de la albúmina: comercializa en solución al 6-% de suero
fisiológico y al 6% de glucosado. No debe
 Solución coloide natural.
administrare más de 20 ml/Kg/día. El
 Gran expansión del volumen plasmático.
Macrodex tiene un peso molecular de
 25 gramos: ↑ volemia 400 cc.
70.000 Da y una capacidad expansora
 A los 2’ alcanza el espacio intravascular.
plasmática mayor a la albúmina, con
 Vida media; 4---16 horas.
vida media aproximada de 12 horas. Se
 Carece de factores de coagulación.
presenta en solución al 10-% bien en
 Presentación: Albúmina 20-% 50 cc. 200
mg/ml.

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 ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
solución fisiológica o glucosada. La dosis
máxima de infusión es de 15 ml/Kg/día.
Tanto el Macrodex como
Rheomacrodex deben ser adminis-
trados junto a soluciones cristaloides. A
los dextranos se les adjudica un efecto
antitrombótico; debido a esto y a la
hemodilución que producen parecen
mejorar el flujo sanguíneo a nivel de la
microcirculación, esto hace que estén
indicados en estados de hiperviscosidad
para prevenir fenómenos trombóticos y
tromboembólicos así como en estados de
shock.
Como efectos adversos destaca el riesgo
de anafilaxia en pacientes atópicos, la
inducción de fallo renal cuando son
administrados a altas dosis así como la
aparición de diuresis osmótica. Dan lugar
a errores en la medición de la glucemia y
a falso tipiaje de grupo sanguíneo por
alteraciones en la superficie eritrocitaria.
2. Hidroxietilalmidón (HEA): Bajo este
epígrafe se incluyen moléculas
diferente peso molecular obtenidas a
partir del almidón de maíz. Desarrollan
una presión isooncótica respecto del
plasma (25 - 30 mmHg).
Los HEAs más recientes son moléculas
de unos 200.000 Da de peso molecular.
Se comercializan en soluciones al 6-% de
solución fisiológica (Hesteril
Elohes 6-%) y presentan como ventaja
frente a los primeros almidones
comercializados (que tenían mayor peso
molecular) que no alteran la hemostasia
ni se acumulan en tejidos a las dosis
recomendadas de 20 ml/Kg/día. Son los
preparados menos alergizantes
comparación con los coloides habituales
(albúmina gelatinas y dextranos).
el Las propiedades expansoras del HEA son
similares a las de las otras soluciones
coloides, variando el tiempo de eficacia
volémica sostenida del coloide en plasma
según las propiedades fisicoquímicas de
la molécula comercializada (de 6 horas
para Hesteril 6-% y 12 horas para
Elohes 6-% aproximadamente).
3. Derivados de la gelatina: Son soluciones
de polipéptidos de mayor poder expansor
que la albúmina y con una deficiencia
volémica sostenida de 1---2 horas
aproximadamente. Las más usadas son
las gelatinas modificadas, obtenidas a
partir de colágeno bovino como
Hemocé al 3,5-% que supone una
fuente de nitrógeno a tener en cuenta en
pacientes con alteración severa de la
función renal.
Tiene un alto contenido en sodio y calcio
por lo que no se puede infundir con
de sangre. A dosis habituales no altera la
hemostasia siendo el efecto adverso más
importante el fenómeno de anafilaxia.
Indicaciones:
Hay diferentes tipos de gelatinas
comercializadas:
 Poligelinas: 3,5-%. Alto contenido de Ca+
6-%, y K+.
 Succiniladas: Poco contenido de Ca+ y K+.
 Reposición del volumen intravascular.
Las de alto contenido en Ca+ y K+ no se deben
administrar en los siguientes casos:
 Hiperpotasemia.
en  Intoxicación digitálica.
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 FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

 Conjuntamente con sangre.  Síndrome nefrótico.

 Dosis: 20 ml/Kg/día.  Situaciones de 3er
espacio (albúmina <
4. Manitol: 2,5 gr/l)
 Reposición de
Características generales del manitol: volumen.
 Depleción acuosa.
 Diurético osmótico. Solución
 Depleción de líquido
Fisiológica 9%
 Favorece el paso de agua desde el tejido extracelular.
cerebral al espacio vascular.  Shock hipovolémico.
 Hipocloremia.
 Los efectos aparecen en 15’ y duran
 Deshidratación con
varias horas. Solución hiposalina hipernatremia.
 Presentación: Manitol 20-%, solución 250 Solución glucosalina  Postoperatorio inme-
ml. diato.
 Shock hemorrágico.
Indicaciones:  Grandes quemados.
Salina
 Traumatismo
 Hipertensión intracraneal posterior a Hipertónica
cráneoencefálico
traumatismo craneoencefálico. grave.
 Pauta: 0,5---1,5 gr/Kg, IV, en 30’ (250 ml  Reposición de
Manitol 20-% en 30’). volumen.
Ringer  Depleción acuosa.
 Mantenimiento: 0,25 - 0,50 gr/K/6 horas.
Lactato  Depleción de líquido
Precauciones: extracelular.
 Shock hipovolémico.
 Vigilar Na+, K+, Glucemia y tensión
 Deshidratación hiper-
arterial. Solución tónica.
 Vigilar osmolaridad. Glucosada 5-%  Depleción acuosa.
 Hipernatremia.
 Vigilar frecuencia cardiaca y diuresis.
 Puede producir hipertensión intracraneal
por ↑ Volemia, ↑ flujo cerebral y efecto
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