DERECHO DE LA

SEGURIDAD SOCIAL

LOS REGÍMENES DE SALUD

Prof. Rodrigo Palomo Vélez

1
CUESTIONES PRELIMINARES:
■¿Contingencia social cubierta?.
■¿Estado de necesidad que genera contingencia?.
■Prestaciones: ¿naturaleza?, ¿tipos?.

2
ANTECEDENTES HISTÓRICOS. Esquema
5 períodos en el desarrollo del sistema – formal – de
salud chileno:
■Servicios locales de salud (1552-1917).
■Maduración del desarrollo social y del sistema de salud
(1917-1952).
■Servicio Nacional de Salud y predominio de
planificación central (1952-1973).
■Régimen militar y reformas neoliberales (1973-1990).
■Reformas desde retorno a la democracia (1990 - ).

3
Normas básicas en salud hoy:
■DFL 44/1978 (Min. Trabajo): Subsidios por
incapacidad laboral temporal (+ normas especiales
cuando origen es maternidad o profesional).
■DS 3/1984 (Min. Salud) Ley 20.585/2012:
Licencias médicas.
■DFL 1/2005 (Min. Salud): Texto refundido y
sistematizado de normas de salud (última
modificación Abril 2023).
■Regulación constitucional (acción de protección)

4
BASES DE LOS ACTUALES REGÍMENES DE
SALUD.
Derecho a la protección de la salud (art. 19 N°9 Constt.):
■Rol del Estado:
– Proteger libre e igualitario acceso a las acciones de
promoción, protección y recuperación de la salud y de
rehabilitación del individuo.
– Coordinación y control de las acciones relacionadas con
salud.
– Garantizar ejecución de las acciones de salud, sea que
se presten por instituciones públicas o privadas, según
ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.
■Cada persona tiene derecho a elegir el sistema de salud al
que desee acogerse, sea éste estatal o privado.
5
ESTRUCTURA:
■Sistema público.
■Sistema privado.
■Aspectos comunes o transversales:
– Administración institucional.
– GES.
– Subsidios por incapacidad laboral temporal
(licencias médicas).

6
SISTEMA PÚBLICO DE SALUD.

POBLACIÓN PROTEGIDA (cobertura subjetiva).

■Afiliados: obligación de cotizar.
■Beneficiarios: pueden acceder a prestaciones.
■Incorporación automática al sistema público: al
adquirir la calidad de afiliado o beneficiario, y
mientras las condiciones persistan.
■Clasificación FONASA, grupos A, B, C y D, según
ingresos y número de beneficiarios (art. 160 DFL
1/2005).

7
AFILIADOS (art. 135 DFL 1/2005):
■Trabajadores dependientes del sector público y
privado.
– Afiliación extendida de trabajadores por obra o
faena, y contratados por día.
■Trabajadores independientes que coticen para salud.
■Imponentes voluntarios que coticen en algún régimen
previsional.
■Pensionados de régimen previsional, o con subsidio
por incapacidad laboral o cesantía.
– Exención de cotizar a pensionados mayores de 65
años que estén dentro de 80% más vulnerable.

8
BENEFICIARIOS (art. 136 DFL 1/2005):
■Afiliados.
■Causantes por los cuales los trabajadores dependientes y
pensionados que cotizan perciban asignación familiar (incluye al
conviviente civil).
■Personas que respecto de los afiliados independientes y voluntarios,
cumplan requisitos para ser causantes de asignación familiar.
■Mujeres embarazadas (control de embarazo, parto y puerperio) y
niños hasta 6 años (control niño sano).
■Personas carentes de recursos o indigentes, y los que gocen
pensiones asistenciales.
■Causantes de subsidio familiar para personas con escasos recursos.
■Personas que gocen de prestación de cesantía y sus causantes de
asignación familiar.

9
FINANCIAMIENTO (art. 158 y ss DFL 1/2005).
■Cotizaciones:
– 7% remuneración, renta o ingreso imponible.
– Tope máximo: 60 UF reajustadas según IPC;
actualmente, 81,6 UF.
■Aportes fiscales, establecidos por ley.
■Recaudación de ingresos por servicios. Ejemplos:
– Copago de prestaciones médicas.
– Pago íntegro de prestaciones médicas por no
beneficiarios del sistema público.

10
INSTITUCIONALIDAD (Libro I DFL 1/2005).
■Administración institucional:
– Plano directivo: Ministerio de Salud
(Subsecretaría de Salud Pública y Subsecretaría
de Redes Asistenciales)
– Plano de control: Superintendencia de Salud
(Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales
de Salud, e Intendencia de Prestadores de Salud).

11
■ Administración operativa:
– Conducción financiera y otorgamiento de
prestaciones económicas:
 FONASA.
 Excepcionalmente CCAF.
– Otorgamiento de prestaciones médicas:
 Red asistencial de servicios de salud del SNSS.
 Prestadores con convenio FONASA.

12
Cajas de Compensación de Asignación Familiar:
 Corporaciones de Derecho privado, sin ánimo de lucro,
que administran prestaciones de seguridad social.
 Se afilia el empleador, con acuerdo de sus trabajadores.
 Tipos de prestaciones:
o Legales: asignación familiar, subsidio por incapacidad
laboral, pre y postnatal, licencias médicas por
enfermedad de menor de 1 año, subsidio de cesantía.
o Bienestar social y adicionales: préstamos, becas, etc.
o Complementarias: otros beneficios.
PRESTACIONES.
Prestaciones médicas: Régimen General de
Garantías de Salud (art. 138 DFL 1/2005).
– Medicina preventiva.
– Asistencia médica diagnóstica y curativa.
– Asistencia odontológica, según reglamento.

14
Modalidades de acceso a prestaciones médicas.
■Red pública preferente o modalidad de atención
institucional (art. 141 DFL 1/2005).
– En red asistencial SNSS.
– Copago 0 para todos los tramos (desde 2022).
■Red privada o modalidad de libre elección (arts. 142
a 144 DFL 1/2005). En prestadores con convenio
FONASA.
– En prestadores con convenio FONASA.
– Sin acceso Grupo A.
– Grupos B, C y D: siempre copago, según arancel
FONASA.
15
Modalidades especiales:
■Modalidad GES.
■Posibilidad de acceso a personas no beneficiarias de
sistema público (arts. 146 y 157 DFL 1/2005).
■Pago Asociado a Diagnóstico (PAD): forma de pago
que le permite al afiliado y/o beneficiario de FONASA
conocer por anticipado el valor total de la cuenta en
aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los
establecimientos de salud que tienen convenio con
FONASA.

16
Prestaciones gratuitas garantizadas en modalidad
institucional (arts. 139, 140, 145 y 147 DFL 1/2005):
■Control de embarazo.
■Control del puerperio (hasta 6 meses después del parto).
■Control de niño sano (hasta 6 años).
■Examen de medicina preventiva.
■Acciones de promoción, protección y otras relativas a
las personas o al ambiente.
■Prestaciones médicas para indigentes o carentes de
recursos.
■Prestaciones médicas para mayores de 60 años,
cualquiera sea su grupo.
17
Regla general:
■No hay periodos de carencia. Basta tener la calidad de
beneficiario.
Excepción (art. 148 DFL 1/2005):
■Acceso a prestaciones médicas en modalidad libre
elección por trabajadores independientes.
– Contraexcepción: pensionados (“automaticidad de
las prestaciones”).

18
Prestaciones pecuniarias (arts. 149 a 155 DFL
1/2005).
– Subsidio por incapacidad laboral temporal (en caso
de licencias médicas).
– Subsidio por copago.
– Préstamos de salud para financiar parte del copago
de cargo del beneficiario (art. 162 DFL 1/2005).

19
DESAFILIACIÓN DEL SISTEMA PÚBLICO.
■Afiliación a ISAPRE, suscripción contrato de
salud (art. 156 DFL 1/2005).

■Relación entre sistema público y privado de salud:

FONASA es el reaseguro implícito del sistema
privado.
– FONASA actúa como seguro de salud no
discriminatorio, solidario y obligado a dar
cobertura a todos los beneficiarios. Lo que ha
permitido a las ISAPRES establecer restricciones
de acceso a personas de mayor riesgo.
20