UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

Funciones y características principales de las Instituciones

Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) , de
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y las
Empresas Prestadoras de Salud (EPS).

DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA

SEDE LIMA : ZEPPILLI DIAZ, Juan Eduardo.
“El Aseguramiento Universal en Salud es
un proceso orientado a lograr que toda la
población residente en el territorio nacional
disponga de un seguro de salud que le
permita acceder a un conjunto de
prestaciones de salud de carácter
preventivo, promocional, recuperativo y de
rehabilitación, en condiciones adecuadas
de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad
y dignidad, sobre la base del Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS)”

Art. Nº 3, Ley Marco AUS, 29344

 CRONOLOGÍA DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Seguro Escolar Gratuito

1997 • Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley 26790

• Seguro Materno Infantil

1998

• Seguro Integral de Salud - SIS

2002 • A.N. XIII Política de Estado universal a los servicios de salud y a la seguridad social

• SOAT
2003

• Acuerdo de Partidos Políticos en Salud

2006

• Ley 29344 – Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

2009

• DS 008-2010/SA Reglamento de la Ley 29344

2010
Características del AUS

Obligatorio
Progresivo
Garantizado
Regulado
Descentralizado
Portable
Transparente
Sostenible
Definiciones

• IPRESS: “Institución Prestadora de Servicio de Salud”

✓Son los establecimientos públicos, privados o
mixtos categorizados y acreditados por la
autoridad competente y registrados en la
SUSALUD, autorizados para brindar los servicios
de salud correspondientes a su nivel de atención.

• IAFAS: “Institución Administradora de Fondos de

Aseguramiento en Salud”
✓Son aquellas instituciones públicas, privadas o
mixtas, creadas o por crearse, encargadas de
administrar fondos destinados al financiamiento de
prestaciones de salud u ofrecer coberturas de
riesgos de salud a sus afiliados
IPRESS

• “Institución Prestadora de Servicio de Salud”

✓Son los establecimientos públicos, privados o
mixtos categorizados y acreditados por la
autoridad competente y registrados en la
SUSALUD, autorizados para brindar los servicios
de salud correspondientes a su nivel de atención.

• Las IPRESS deben encontrarse en relación

contractual por lo menos con una IAFA.
• Con el fin de garantizar la atención integral bajo los
principios de complementariedad y subsidiaridad,
cada IPRESS debe hallarse por lo menos en una Red
Funcional.
Funciones de las IPRESS

1. Brindar servicios de salud en su nivel de atención

correspondiente a los afiliados y derecho habientes
dentro de los parámetros y principios determinados.
2. Brindar prestaciones de salud con garantías de
calidad y oportunidad.
3. Brindar prestaciones de acuerdo a su nivel
resolutivo.
4. Las IPRESS son responsables frente a los usuarios
por las prestaciones de salud que brinden.
Obligaciones de las IPRESS
1. Acceso expedito a los servicios.
2. Trato respetuoso y digno por parte de todo el
personal de la IPRESS.
3. La información debe ser confidencial y los servicios
con respecto a la privacidad.
4. Brindar seguridad para el asegurado, sus
acompañantes y sus pertenencias durante el
servicio al que acuda.
5. Información sobre el padecimiento, diagnóstico,
tratamiento y alternativas de curación.
6. El paciente tendrá derecho a estar comunicado, en
todo momento, con sus familiares.
7. Disponer del consentimiento del paciente o familiar
para cualquier acción terapéutica.
IAFA
• “Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en
Salud”
✓Son aquellas instituciones públicas, privadas o mixtas,
creadas o por crearse, encargadas de administrar fondos
destinados al financiamiento de prestaciones de salud u
ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados.
1. Seguro Integral de Salud.
2. Seguro Social de Salud (EsSalud).
3. Sanidades de las Fuerzas Armadas.
4. Sanidad de la Policía Nacional del Perú.
5. Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
6. Compañías de Seguros Privados de Salud.
7. Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud
prepagadas.
8. Autoseguros y Fondos de Salud.
9. Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o
mixtos distintas a las señaladas anteriormente.
Funciones de la IAFA

Son funciones de las IAFAS:

a) Brindar servicios de cobertura de riesgos en salud a sus
afiliados.
b) Captar y administrar los aportes de los afiliados.
c) Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos
actualmente por alguno de los sistemas de aseguramiento
público, privado o mixto.
d) Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los
afiliados y sus derechohabientes puedan acceder a los
servicios de salud en todo el territorio nacional.
e) Remitir a SUSALUD la información relativa a la afiliación del
trabajador y su familia, a los ingresos y egresos de afiliados
y sus beneficiarios.
f) Las IAFAS se obligan a contar con mecanismos que
preserven los derechos de sus asegurados.
 ¿Qué son las EPS?

• Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atención para
la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la
regulación de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
• Las EPS no reemplazan a ESSALUD.
• Su propósito es complementar los servicios de salud.
• El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a
ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su sueldo.
• No es obligatorio.
• Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema.
• Sirve para la atención ambulatoria.
• Uno puede atenderse en la red de clínicas y hospitales afiliadas a cada una de
las EPS en el ámbito nacional.
 EPS: Obligaciones

• Las EPS deberán contar con infraestructura propia

suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda
anual proyectada de los asegurados.
• Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios
que prestan en la infraestructura propia o la de terceros.
• Es obligación de las EPS admitir la afiliación de las
personas que lo soliciten como asegurados regulares y
podrá brindar servicios de salud a los afiliados
potestativos mediante diversos planes de salud.
• En ningún caso, las EPS podrá negar a un asegurado el acceso a
la infraestructura contemplada en el plan de
salud elegido.
• El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para
todos los afiliados y sus derechohabientes –hijos y cónyuge-
independientemente de la cantidad de dinero que percibe.
 Cobertura de
aseguramiento en el Perú

16% 7%

25% 50%

2%
En el Perú, alrededor
de 14 millones de
habitantes están al
margen de los
sistemas de
aseguramiento.
Características esenciales de los
financiadores
◼ Entidades con fin de lucro
◼ Son de libre opción y elección
◼ Se financia por aportes directos
◼ Oferta bajo modalidad de prestación de servicios y
modalidad de reembolsos
◼ Coexistencia de múltiples coberturas
◼ Listado de carencias, exclusiones de prestaciones
y copagos.
◼ Selección adversa al riesgo
◼ Gran diferenciación de productos con rápida
incorporación de las innovaciones tecnológicas.
Características esenciales de los
prestadores
◼Entidades con fin de lucro
◼Son de libre opción y elección
◼Se financia por aportes directos,
aportes de la Seguridad social y
financiadores privados.
◼Gran cantidad de oferentes.
◼Gran cantidad de requisitos legales
 Modelo de atención prehospitalaria

• Unidad Prehospitalaria: ambulancias dependen del Centro Hospitalario o Asistencial, el

personal y el equipamiento dependen del Hospital.
• Servicio Prehospitalario: ambulancias dependen de un servicio prehospitalario que
mantiene nexos con el hospital, pero el personal, equipamiento y disposiciones
administrativas internas le son propias. (Ej. ambulancia del servicio de Urgencias)
• Sistema Prehospitalario: ambulancias dependen de una Central de Comunicaciones,
Central de Regulación , el personal, equipamiento y todas las disposiciones
administrativas son propios del sistema el que trabaja con los centros asistenciales de
modo coordinado.
• Sistema Integrado Interinstitucional: sistemas dependen de un Centro Coordinador,
mantienen la operatividad de sus propias centrales. Son regidos, por el Centro
Coordinador y Regulador . Existe un sistema financiero de intercambio de servicios y
prestaciones.(Ej. Bomberos.)
SEGUROS PRIVADOS : BENEFICIOS

El seguro de salud privado permite obtener grandes beneficios para

aquellas personas que deciden contratarlo. El costo de estos seguros de
salud privados no suele ser elevado y las coberturas que se encuentran
son amplias encontrando entre ellas:

❖ Importante red de clínicas a las que acudir en caso de necesidad.

❖ Programa integral de prevención que incluye diversos chequeos
gratuitos.
❖ Atención sanitaria por maternidad.
❖ Atención ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.
❖ Asistencia en caso de viaje a otro lugar.
❖ Devolución de la suma en caso de enfermedad grave.
❖ Diversas cirugías en caso de accidentes.
❖ Gastos en caso de sepelio.
❖ Gastos de oncología
 CLAVES PARA ELEGIR UN SEGURO
DE SALUD PRIVADO ADECUADO
❖ Cuando se elija aquel seguro de salud privado que más beneficios proporcione, la persona
que contrate el seguro debe tener en cuenta:
❖ El monto de la suma asegurada o el monto máximo que el seguro desembolsará en caso
de atención.
❖ Establecer las coberturas y el ámbito de estas coberturas, para conocer si el seguro de
salud privado cubre únicamente en el Perú o también cubre en caso de realizar un viaje al
extranjero.
❖ Conocer la ubicación de las clínicas y la red de médicos disponibles con el seguro de salud
privado.
❖ Para evitar problemas se recomienda pedir el detalle de los pagos extras que deberán
abonar por atención y medicinas.
❖ Se debe observar si existe derecho a reembolso cuando nos atiendan en una clínica que
no está incluida en la red de clínicas.
❖ Hay que valorar si el asegurado está en condiciones de pagar las coberturas extras que
cubren enfermedades graves. El precio del seguro de salud privado será mayor, cuanta
más edad tenga el asegurado.
 Conclusiones

• El Aseguramiento Universal en Salud es un proceso orientado a

lograr que toda la población residente en el territorio nacional
disponga de un seguro de salud
• IPRESS: “Institución Prestadora de Servicio de Salud”
• IAFAS: “Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en
Salud”
• Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de
atención para la salud, con infraestructura propia y de
terceros, sujetándose a la regulación de la Superintendencia
Nacional de Salud (SUSALUD).
MUCHAS GRACIAS