DESORDENES DE LIPIDOS

Definición

Dislipidemia ↑ LDL ↓ HDL  Los lípidos o grasas

son: colesterol y
Hiperlipidemia ↑ LDL ↑ TG triglicéridos.
Hipercolesterolemia ↑ Colesterol total (>
 Los lípidos son
200 mg/dl)
sustancias insolubles
Hipertrigliceridemia ↑ Triglicéridos (> por lo cual para su
150 mg/dl) transporte en sangre
necesita lipoproteínas.

Función: Los lípidos son importantes para energía, producción de hormonas y

ácidos biliares.

Tipos de lipoproteínas

Tipo Transporta  En un estudio

mendeliano
Quilomicrones TG exógenos aleatorizado de
la ESC del 2015
VLDL TG endógenos
se encontró que
LDL Colesterol del hígado a las lipoproteínas
tejidos y vasos  asociados con
formación placa una elevación
ateroesclerotica del RCV son la
elevación de la
HDL Colesterol de los tejidos y LDL y los TG.
vasos (placas) hacia el
hígado para
metabolización.
Fisiología de los lípidos: triglicéridos y colesterol

Dislipidemia

Diagnostico

Herramienta: Perfil lipídico 

colesterol total, HDL,
triglicéridos, LDL

¿Se debe tomar en ayunas?

No es necesario tomar
-
el perfil lipídico en
ayunas
- Solo se toma en
ayunas cuando se sospecha de hipertrigliceridemia, es el único valor
que se podría alterar levemente en casos post pandriales

¿Con que se debe calcular el LDL?

- Se hace con la ecuación de Sampson (artículo de JAMA)

- No sirven las ecuaciones de Friedewald y Martin

Estimar el riesgo cardiovascular

¿A qué edad iniciar la estimación? : pacientes hombres > 40 años y

mujeres > 50 años que no presenten factores de RCV o patologías
endocrinológicas de base.

¿Con que se clasifica? Con las categorías de la guía de la ESC  nos ayuda
a saber cuándo iniciar manejo
Importante: hay algunos casos en los que los pacientes están en la
categoría moderado o alto y hay duda sobre iniciar o no tratamiento, para
eso la guía presenta una tabla con los denominados: factores de riesgo
potenciadores, si presenta varios indica que el paciente presenta un RCV
que indica iniciar manejo.

Prevención y manejo no farmacológico

a. Primaria: iniciar manejo

farmacológico a personas
sin enfermedades
cardiovascular, es decir sin
RCV, se ha comprobado
que es efectiva, pero para
muerte no hay beneficio
comprobado.

b. Secundaria: iniciar manejo a todo paciente con factores de RCV, se

hará independiente del valor del LDL

¿Cuándo iniciar manejo farmacológico? ¿Cuáles son las metas de LDL?

 Metas de LDL

Manejo farmacológico
- Estatinas/ezetimibe  disminuir el colesterol
- Fibratos/ omega 3  disminuir los triglicéridos

Medicamentos para control del colesterol

a. Estatinas

Mecanismo de acción: inhibe la HMG-coA reductada  disminuyendo

síntesis de colesterol + aumenta receptores de LDL

Intensidad de estatinas y dosis

Se recomienda tomar en la noche
porque hay un planteamiento teórico
de que hay más producción de HMG-
coA en la noche, por eso tendría más
sentido recomendarlo a esta hora.
(No es absoluto)

Efectos adversos y consideraciones adicionales

Generan: miotoxicidad y hepatotoxicidad (sobre todo atorvastatina y
simvastatina).

Por lo anterior es prudente realizar un control antes de iniciar estatinas de

transaminasas y CK previa, para tener valores de control y poder realizar
seguimiento, no necesariamente debe ser de seguido.
¿Cada cuanto realizo laboratorios para función hepática?
- Antes de iniciar el tratamiento
- Una vez a las 8 a 12 semanas de iniciado el tratamiento o aumento
de dosis
- No es recomendado de rutina, solo repetir si hay síntomas y durante
manejo en conjunto con fibratos.

¿Qué pasa si hay hepatotoxicidad?

- Si ALT se elevó < 3 veces el límite superior: continuo terapia y evaluó
nuevamente en 4 a 6 semanas
- Si ALT se elevó > 3 veces el límite superior: puedo parar la terapia o
reducir la dosis y control en 4 a 6 semanas

¿Cada cuanto realizo laboratorios de para evaluar musculo con CK?

- Antes de iniciar tratamiento
- En caso de que paciente refiera mialgias

¿Qué pasa si hay miotoxicidad?

- Si se elevó < 4 veces el límite superior y no hay síntomas: continuar
terapia
- Si se elevó > 4 veces el límite superior y:
o > 10 veces: suspender tratamiento
o < 10 veces sin síntomas: continuar terapia y evaluar en 2 a 6
semanas
o < 10 veces con síntomas: suspender terapia o cambiar
intensidad de estatina

Síntomas: mialgias, debilidad muscular, miositis (inflamación y dolor

muscular), rabdomiólisis o mionecrosis.

¿Los síntomas musculares son por

las estatinas? En caso de duda se
puede usar el score SAMS CI que
permite evaluar si es una
fibromialgia o mialgias por estatinas.

b. Ezetimibe
Mecanismo de acción: inhibe la proteína C1 similar a Niemann Pick 1, por
lo cual evitan la absorción intestinal de lípidos

Dosis: 10 mg VO cada 24 horas

Efectividad: disminuye el 15 a 22% de LDL

Efectos adversos: miotoxicidad y hepatotoxicidad en menor proporción

Consideraciones: su beneficio en RCV y muerte por causa cardiovascular se

ha demostrado en biterapia (adicional)

c. iPCSK9: Evolocumab y Alirocumab

Mecanismo de acción: anticuerpo monoclonal contra el PCSK9, evitando la

degradación del receptor hepático del LDL.

Dosis: Evolocumab 420 mg sc mensual o 140 mg SC quincenal – y –

Alirocumba 300 mg SC mensual o 75 a 150 mg SC quincenal

Efectividad: disminuye el 70% de LDL

Efectos adversos: reacción en sitio de inyección y toxicodermias

Consideraciones: para lograr la excelente disminución del 70% hay que

eliminar cerca del 80% del PCSK9 para tener este efecto.

¿Está funcionando la terapia con estatinas?

Se debe realizar un control de perfil lipídico a las 6 a 8 semanas de iniciado

el esquema, según moderada o alta intensidad, lo que se espera que debe
disminuir es:
Recomendaciones para la práctica clínica de la guía ESC del manejo con
estatinas y objetivos del manejo

Hipertrigliceridemia
Se clasifica su severidad según el valor de los triglicéridos

Normal < 150 mg/dl

Moderada 150 a 500 mg/dl
Moderada a severa 500 a 900 mg/dl
Severa > 1000 mg/dl

¿Cuándo iniciar manejo en hipertrigliceridemia?

Tratamiento farmacológico

a. Fibratos: fenofibrato y Gemfibrozilo

Mecanismo de acción: inhibe la PPAR alfa aumentando la ApoAI 

aumentando la degradación de trigliceridos

Dosis: fenofibrato 145 mg día con la cena – Gemfibrozilo 600 mg cada 12

horas antes de la cena y desayuno – Acido fenofibrico 145 mg dia cena

Efectividad: disminuye el 70% de los TG con aumento del 20% de HDL

Efectos adversos: hepatotoxicidad  fenofibrato, sobre todo cuando se

toma en conjunto con estatinas  mejor usar ácido fenofibrico

Consideraciones: mejor tomar ácido fenofibrico si paciente necesita uso

adicional de estatinas

b. Omega 3

Mecanismo de acción: disminuye producción de VLDL ricas en TG

Dosis: 3,8 gramos día (Etilo de icosapendo)

Efectividad: disminuye el 20% de los TG

Efectos adversos: hepatotoxicidad  fenofibrato, sobre todo cuando se
toma en conjunto con estatinas  mejor usar ácido fenofibrico

Consideraciones: evidencia de beneficio CV en pacientes de alto riesgo