PRIMERA EDICIÓN

Dr. Francisco A. Tama Viteri

Clínica y Terapéutica de las
DISLIPIDEMIAS
 “La soberbia científica impide al hombre que se dice de ciencia ver con claridad
cuántos aciertos se hallan en la obra de otro y qué importancia posee.

Wermer Goldschmidt

© Clínica y Terapéutica de las Dislipidemias

Autor: Dr. Francisco Tama Viteri
Correo electrónico: ftamav@hotmail.com
Diseño de cubierta: Mónica Vivas Villena
Diseño y Diagramación: Mónica Vivas Villena
© 2011 Editorial de la Universidad de Guayaquil, EDUQUIL
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© Derecho de autor emitido por el Instituto de Propiedad Intelectual,
el 11 de Enero 2011: Reg Nº001405 RG-IEPI 21 Enero 11
ISBN 978-9978-59-041-6
Reservados todos los derechos
Impreso en Ecuador, en los talleres de la Editorial de la Universidad de Guayaquil en Marzo de
2011, siendo Rector el Dr. Carlos Cedeño Navarrete, y Directora de la Editoral, María Coloma,
MSc.
Quedan rigurosamente prohibidas, bajo las sanciones en las leyes, la reproducción o almace-
namiento total o parcial de la presente publicación, incluyendo el diseño de la portada, así como
la transmisión de la misma por cualquiera de sus medios tanto si es electrónico, como químico,
mecánico, óptico, de grabación o bien de fotocopia, sin la autorización de los titulares del copy-
right.
Dedicatoria:

A los que atesoran los lípidos.

 PRÓLOGO

No es un drama social de países desarrollados, al contrario en nuestro país, constituye

un problema de salud pública, que debido a los altos costos sociales y económicos que
de ella se derivan, conducen a desmejorar la calidad de vida.

Las dislipidemias tampoco son, vinculantes a uno u otro estrato social, están presentes
en todos los sectores, no tienen distinción entre regiones, edades, sexo, raza, es decir
son comunes a toda la población.

El gravísimo impacto social producido por la dislipidemia, obliga a profundizar con

más urgencia las investigaciones médicas, cuyos resultados finales permitan encontrar
respuestas que aporten a la solución de este problema.

"Clínica y Terapéutica de las Dislipidemias" es una de las más importantes respu-

estas, que se hayan producido en nuestro país sobre el tema en los últimos años. El
autor tienen la clara intención de aportar en la solución de problemas, en los que se
enfrentan no sólo pacientes, sino también los profesionales llamados a tratar este tipo
de enfermedades.

El autor expresa esa preocupación y por lo tanto genera a lo largo del texto aportes
fundamentales para diagnóstico y tratamiento; pero su función no sólo es la de generar
una propuesta de conocimiento profesional, sino de generar un compromiso social, así
se desprende del texto desarrollado. Nos traslada por un camino fácilmente compren-
sible para el lector, en tanto cuanto, podemos lograr la prevención de esta enfermedad
y culmina con lo que se constituye en una verdadera denuncia sobre la composición de
la denominada comida chatarra.

"Clínica y Terapéutica de las Dislipidemias" es una investigación con resultados,

dirigida por el Dr. Francisco A. Tama Viteri, y cuenta con el invalorable aporte de los
alumnos del grupo 21 de la Cátedra de Medicina Interna de la Escuela de Medicina de
la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, allí se cumple otros
objetivos del Dr. Tama, la vinculación de la Cátedra con la investigación y el apoyo para
formar nuevos investigadores.

Sin lugar a dudas es el círculo perfecto de un docente - investigador, socializar sus re-
sultados es una responsabilidad de la Universidad.

La Universidad de Guayaquil; la sociedad en su conjunto somos los beneficiarios de tan

importante trabajo.

Dr. José Apolo Pineda

VICERRECTOR ACADÉMICO
 PREFACIO

Como consecuencia de un abordaje erróneo y sin aplicar ninguna norma de consenso

vigente, son las causas más frecuentes que en nuestro medio las Dislipidemias se diag-
nostiquen y por consiguiente se manejen incorrectamente.

La ausencia de estudios de Prevalencia de Dislipidemias (y de otros factores de riesgo)

en nuestra población, y el porcentaje teórico de ellas que se tratarían, en parte colabora
a esta tendencia equívoca. Sin embargo, no deja de ser menos cierto que un mejor
conocimiento académico por parte del médico en general, de los diferentes trastor-
nos de lipoproteínas plasmáticas mejoraría sustancialmente el diagnóstico y por consi-
guiente el tratamiento de estas patologías.

Para muchos médicos enfrentarse a un paciente DISLIPIDEMICO equivale casi au-

tomáticamente a la prescripción de un fármaco hipolipemiante de moda, sin filiar si
la dislipidemia es primaria o secundaria a otro trastorno y sin seguir normas de inter-
vención de Consensos que exponen puntos de corte para adoptar una conducta inter-
vencionista, sea esta dietética o medicamentosa.

La intención de este libro es precisamente enseñar al médico cualquiera que sea su

especialidad, la gran variabilidad relacionada a la expresión clínica de las diferentes
dislipidemias, su responsabilidad como factor de riesgo vascular, así como su agonismo
con otros factores igualmente de riesgo.

He visto con asombro como muchas veces mis colegas confunden una xantomatosis
eruptiva con una inocente foliculitis, o con un simple acné pustuloso; los xantomas
tuberosos con tumores por demás exóticos, que van desde un tumor dermoide hasta
un neurofibroma, y que decir de los tendinosos, con nódulos reumatoideos e inclusive
con tofos gotosos.

La obra la presento en un elegante y funcional formato, el mismo que transmite infor-

mación básica suficiente, actualizada, resumida y coherente a manera de Preguntas que
sin duda alguna nos hacemos ante un paciente Dislipidémico, con respuestas orientati-
vas sustentadas en estudios, la mayoría de cortes. Esta información se puede ampliar
con la bibliografía muchas veces al píe de cada tabla o sugerida al final de la obra. En
vista de la rapidez con que se avanza en el campo de las Dislipidemias, he hecho lo im-
posible para incorporar actualizaciones recientes, las tablas sirven para una visión más
rápida del los temas. En este contexto, las normas propuestas por el NCEP en cuanto
a la Detección y Evaluación de las Dislipidemias están actualizadas con los respectivos
cambios o modificaciones efectuadas, así como de otros organismos internacionales
que aportan con información técnica valiosa.

Espero contribuir modestamente a facilitar el Manejo Clínico y Terapéutico del Paciente

con Dislipidemias; estoy seguro que la obra será de gran utilidad para cuantos se inte-
resen por el tema.
Dr. Francisco A. Tama Viteri
Médico-Clínico
Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Lipidología (SEL)
Director de la Unidad de Investigación de Lípidos (UIL)
Investigador Principal del Grupo SEL/ESPOL.
Sociedad Ecuatoriana de Lipidología (SEL) e Instituto de Ingeniería Química
de la Escuela Superior Politécnica del Litoral (ESPOL)
Profesor de Medicina Interna de la Facultad de CC .MM de la Universidad de Guayaquil-Ecuador
Miembro Fundador de la International Lipid Information Bereau Latinoamericano Capítulo Ecuador (ILIB-Ecuador)
Past-Presidente de la International Lipid Information Bereau Latinoamericano Capítulo Ecuador (ILIB-Ecuador)
 INDICE DE MATERIAS

1. ¿QUE INTERPRETO COMO UNA DISLIPIDEMIA?.................................................13

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DE LAS DISLIPIDEMIAS....................................14
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia combinada con hipertrigliceridemia (Dislipidemia Mixta)
Hipertrigliceridemia
HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS: HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS
MONOGENICAS…..............................................................................................15
Hipercolesterolemia Familiar (HF)
HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS POLIGENICAS.............................................15
Hipercolesterolemia Poligénica o Común (HP)
Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC)
Hiperalfalipoproteinemia familiar (HALPF)
ApoB-100 defectuosa en el ligando con carácter familiar (APOBDF)
HIPERTRIGLICERIDEMIAS PRIMARIAS.................................................................16
Deficiencia de la lipoprotein lipasa (Fenotipo I)
Hiperlipidemia de Fenotipo V
Deficiencia de apoproteína C-II (Fenotipo I)
Inhibidor Familiar de la lipoprotein lipasa
Hipertrigliceridemia familiar (HTGF)
HIPERLIPIDEMIAS o DISLIPIDEMIAS MIXTAS.......................................................17
Disbetalipoproteinemia Familiar (DBLPF)
Otras dislipidemias:..........................................................................................18
Incremento de lipoproteína (a)-Lp(a).
Abetalipoproteinemia (Síndrome de Bassen-Korzweig).
Hipobetalipoproteinemia
Hipobetalipoproteinemia con delección selectiva de Apo B-48
Hipoalfalipoproteinemias
DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS...........................................................................19

2. ¿A QUIEN HAY QUE SOLICITAR UN PERFIL DE LIPIDOS Y DE LIPOPROTEINAS?.....20

3. ¿CUANDO HAY QUE PENSAR EN UNA DISLIPIDEMIA?........................................22

Xantomas.......................................................................................................22
Xantomas planos.............................................................................................24
Xantomas eruptivos..........................................................................................24
Xantomas tuberosos y tuberoeruptivos................................................................24
Xantomas tendinosos ......................................................................................24
Otras manifestaciones clínicas de las Dislipidemias...............................................25

4. ¿CUANDO DETERMINAR UN PERFIL LIPIDICO Y LIPOPROTEICO EN MI CONSULTA

PRIVADA?.......................................................................................................27
Considere
Considere el estudio de la familia del paciente

5. ¿COMO PUEDO DEFINIR UNA DISLIPIDEMIA?...................................................29

Definiendo las Hipercolesterolemias:...................................................................29
Formas clínicas de presentación de la hipercolesterolemia.....................................30
Definiendo las Hipertrigliceridemia.....................................................................31
Formas clínicas de presentación de la hipertrigliceridemia.....................................32
Definiendo las Dislipidemias Mixtas....................................................................33
Formas clínicas de presentación de la dislipidemia mixta........................................33
Enfoque diagnóstico de una Dislipidemia.............................................................34
Manejo diagnóstico del paciente con Síndrome Metabólico.....................................36
Prevalencia, riesgo y tratamiento del síndrome metabólico.....................................41

6. ¿QUE RECOMENDACIONES DEBO CONSIDERAR A LA HORA DE SOLICITAR UN

EXAMEN BIOQUIMICO DE LOS LIPIDOS?.............................................................46

7. ¿COMO SABER SI LA DISLIPIDEMIA ES PRIMARIA (HEREDITARIA) O

SECUNDARIA?................................................................................................47
Diagnóstico diferencial entre dislipidemias primarias y secundarias.........................48

8. ¿COMO APLICAR EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS DISLIPIDEMIAS?..........57

9. ¿COMO PUEDO ABORDAR CLINICAMENTE LAS DIFERENTES DISLIPIDEMIAS?.......59

10. ¿EXAMINA USTED CON CUIDADO AL PACIENTE TRATANDO DE BUSCAR SIGNOS

SEMIOLOGICOS DE DISLIPIDEMIAS?..................................................................61

11. ¿QUE ESTUDIOS SOLICITAMOS EN UN PACIENTE CON DISLIPIDEMIA?.............64

Estudios analíticos complementarios
¿Por qué es útil la determinación el Índice Tobillo-brazo?.......................................67

12. ¿POR QUE DIAGNOSTICAR LA DISLIPIDEMIA?...............................................69

Reconocimiento precoz de un riesgo coronario
Control de la terapia de la dislipidemia
Diagnóstico de trastornos genéticos del metabolismo lipídico

13. ¿CUANDO DETERMINAR LAS APOLIPOPROTEINAS?..........................................71

14. ¿COMO CALCULAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE CON

DISLIPIDEMIA?...............................................................................................73
Concepto de factor de riesgo..............................................................................73
Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en la población ecuatoriana y su
relación con las enfermedades cardiovasculares....................................................79
Criterios de valoración del riesgo cardiovascular....................................................85
Categorías de Riesgo........................................................................................86
Evaluación del Riesgo Coronario.........................................................................86
Riesgo Residual...............................................................................................91
Riesgo Residual a pesar del uso de estatinas .......................................................92
Evaluación del Riesgo Residual. Responsabilidad de los lípidos................................94
Colesterol no-HDL
Apo B – 100....................................................................................................94
Triglicéridos
cHDL .............................................................................................................95
Tratamiento del Riesgo Residual: Estatinas..........................................................95
Otras alternativas terapéuticas: Fibratos..............................................................97
Acido Nicotínico................................................................................................98
Terapia combinada...........................................................................................99

15. ¿ES VERDAD QUE LAS DISLIPIDEMIAS SON CONSIDERADAS FACTORES DE

RIESGO IMPORTANTES?...................................................................................101
La Hipercolesterolemia como Factor de Riesgo Cardiovascular
La Hipertrigliceridemia como Factor de Riesgo Cardiovascular...............................100
¿Es aterogénica la hipertrigliceridemia?.............................................................101
¿Debe tratarse la hipertrigliceridemia en Prevención Primaria?
La Dislipidemia Mixta como Factor de Riesgo Cardiovascular.................................102
La Dislipidemia del cHDL bajo como Factor de Riesgo Cardiovascular......................103

16. ¿QUE SON LOS FACTORES DE RIESGO EMERGENTES?...................................108

Homocisteína..................................................................................................109
Fibrinógeno...................................................................................................110
LDL pequeñas y densas..................................................................................111
Lipoproteína (a). Lp(a)...................................................................................113
Proteína C Reactiva Ultrasensible (PCRu)...........................................................115

17. ¿CUANDO DEBO SOLICITAR LA DETERMINACION DE FACTORES DE RIESGO

EMERGENTES?...............................................................................................118

18. ¿CUANDO Y COMO TRATAR UNA DISLIPIDEMIA?............................................119

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LAS DIFERENTES DISLIPIDEMIAS.............119
Aplicaciones prácticas de los CTEV....................................................................119
Dieta (Régimen de alimentación)......................................................................121
CONTENIDO CALÓRICA TOTAL..........................................................................121
COMPONENTES GRASOS DE LA DIETA...............................................................121
Cantidad total de grasa de la dieta.....................................................................121
Ácidos grasos.................................................................................................121
Ácidos grasos saturados.................................................................................123
¿Cuál es la mejor grasa o el mejor aceite? ........................................................127
Grasas reutilizadas (calentadas)......................................................................129
Aceites ecuatorianos.......................................................................................133
Margarinas y mantecas vegetales ecuatorianas...................................................137
Estanoles......................................................................................................138
Requerimientos/Fuentes..................................................................................138
Dosis Terapéuticas..........................................................................................138
¿Cuál es la Evidencia Científica para los Estanoles?.............................................139
Cuestiones de Seguridad..................................................................................139
Ácidos grasos monoinsaturados (serie omega-9).................................................140
Ácidos grasos poliinsaturados...........................................................................144
Omegas, las grasas necesarias.........................................................................145
Frutos secos...................................................................................................153
Ácidos grasos poliinsaturados (serie omega-6)..................................................155
Ácidos grasos poliinsaturados (serie Omega-3)....................................................157
Aceite de linaza.............................................................................................163
¿Cuál es la Evidencia Científica del aceite de linaza?...........................................164
Aceites de Sacha Inchi y de Sioma...................................................................168
Ácidos grasos trans........................................................................................172
Colesterol dietario..........................................................................................178
Dieta cardiosaludable. Guías Alimentarias-American Heart Association
(dieta preventiva)..........................................................................................180
Diferencias de manufactura y composición de los aceites tradicionales y los aceites
obtenidos industrialmente ...............................................................................181
Qué son los ácidos grasos esenciales?...............................................................182
Relación entre diabetes-insulina y ácidos grasos omega-3 y omega-6....................183
Asociación entre ácidos grasos omega-3 y omega-6 y problemas cardiovasculares..183
Síntomas de la deficiencia de ácidos grasos esenciales.........................................183
Suplementos de ácidos grasos esenciales:
Efectos de los suplementos de ácidos grasos esenciales
Usos de los ácidos grasos esenciales.................................................................185
Efectos del exceso de acidos grasos omega-6 y carencia de omega-3 en nuestra
alimentación..................................................................................................186
Consumo de aceites vegetales..........................................................................187
Actores principales de la industria palmícola en el Ecuador...................................193
COMPONENTES NO GRASOS DE LA DIETA.........................................................194
Hidratos de carbono
Fibra dietética
Frutas..........................................................................................................198
Proteínas
Alcohol
¿Cómo podemos obtener la cantidad de gramos de alcohol/día para prescribir como
ingesta moderada?.........................................................................................203
OTROS COMPONENTES DIETETICOS.................................................................204
Antioxidantes.................................................................................................204
Café.............................................................................................................205
Té verde.......................................................................................................205
Ajo..............................................................................................................206
Ejercicio físico regular.....................................................................................206
Suspensión del hábito tabáquico......................................................................209
Efectos de la aplicación de los CTEV..................................................................210
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LAS DIFERENTES DISLIPIDEMIAS..................210
Fármacos hipolipemiantes...............................................................................217
Hipercolesterolemias.......................................................................................217
Hipertrigliceridemias.......................................................................................217
Dislipemias mixtas.........................................................................................217
Resinas de intercambio aniónico.......................................................................218
Ezetimibe......................................................................................................219
Estatinas o Vastatinas.....................................................................................222
Actitud recomendada ante las reacciones adversas de las estatinas.......................234
Controles al inicio y durante el seguimiento del tratamiento con estatinas..............236
- ¿Titulación de dosis o inicio con dosis de acuerdo a las metas?
Usos de estatinas en Prevención de eventos cardiovasculares. Sustento científico....241
En Prevención Primaria....................................................................................241
En Prevención Secundaria................................................................................243
Terapia Combinada..........................................................................................243
Combinación de estatinas con ezetimibe............................................................244
Combinación de estatinas con fibratos...............................................................247
Combinación de estatinas con ácido nicotínico....................................................248
Combinación de estatinas con Omega-3............................................................249
Policosanol y ezetimibe...................................................................................252
Fibratos........................................................................................................253
Acido Nicotínico.............................................................................................257
Algunos estudios importantes realizados con ácido nicotínico...............................260
Policosanol....................................................................................................261
Ácidos Grasos Omega-3 (AG w-3).....................................................................265
Fibratos frente o asociados a AG w-3 en el tratamiento de la hipertrigliceridemia....270
Otros medicamentos.......................................................................................271
Manejo del colesterol HDL bajo........................................................................274
Alimentación..................................................................................................274
Ejercicio........................................................................................................275
Abandono del tabaquismo...............................................................................276
Factores farmacológicos..................................................................................276
Manejo de la dislipidemia y sobre todo del cHDL bajo del Síndrome Metabólico......278
Manejo del colesterol no-HDL...........................................................................279

19. ¿CUALES SON LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO?......................................283

20. ¿CUAL ES EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA Y HASTA CUANDO

DEBE DURAR EL TRATAMIENTO?......................................................................284

21. ¿QUE DEBO HACER FRENTE A UNA DISLIPIDEMIA EN PERSONAS EN OTRAS

CONDICIONES DE EDAD?................................................................................285
Dislipidemias en niños y adolescentes. Búsqueda Selectiva..................................285
Tratamiento no farmacológico de las dislipidemias en niños y adolescentes...........288
Manejo de las dislipidemias en mujeres.............................................................290
Manejo de las dislipidemias en ancianos............................................................293
Manejo de las dislipidemias en pacientes asintomáticos.......................................294
Manejo de las dislipidemias en pacientes con SIDA.............................................294
Manejo de las dislipidemias en pacientes renales crónicos sometidos o no a diálisis.297
Manejo de las dislipidemias en pacientes con Diabetes Mellitus.............................300

22. ¿CUANDO DEBO DERIVAR A MI PACIENTE AL ESPECIALISTA EN LIPIDOS?........306

¿Es posible mejorar la calidad nutricional de los aceites comestibles en el país?......306
ANEXO 1......................................................................................................308
ANEXO 2......................................................................................................318
ANEXO 3......................................................................................................322
ANEXO 4......................................................................................................323
ANEXO 5......................................................................................................325
Bibliografía consultada....................................................................................327
 1 ¿QUÉ INTERPRETO COMO UNA DISLIPIDEMIA?

La Hiperlipoproteinemia o Dislipidemia constituyen el estado en el que la concentración

del colesterol y/o triglicéridos vehiculizados por las lipoproteínas plasmáticas exceden
el límite de la normalidad, arbitrariamente considerado como el percentil 90 de una po-
blación clínicamente normal.

En la práctica clínica diaria, las Dislipidemias Primarias corresponden aproximadamente al

85-90% de las Hiperlipidemias o Dislipidemias de nuestros pacientes. El resto (10-15%),
como es lógico pensar, son ocasionadas por causas secundarias o a patologías subyacentes.

Las clasificaciones que se han llevado a cabo han variado mucho y aunque no existe
ninguna completamente satisfactoria, he elegido para este texto dos de las más uti-
lizadas: la clasificación Fenotípica, por su utilidad en la formación de un criterio ge-
neral, y una clasificación Etiopatogénica, más detallada, que facilita el diagnóstico; por
consiguiente utilizaré simultáneamente ambas. La tabla 1 resume ambas clasificaciones.

Basados en criterios etiopatogénicos, actualmente, se maneja la clasificación de las

Dislipidemias en:

Dislipidemias Primarias: Base genética causante de los trastornos lipoproteicos.

Dislipidemias Secundarias: La base de la alteración lipoproteica, está en una enferme-
dad subyacente.

La “Dislipidemia Primaria” designa un grupo de trastornos genéticos, por consiguiente,

hereditarios, de las lipoproteínas del plasma que transportan los lípidos, que se mani-
fiestan por niveles anormalmente elevados de colesterol y/o triglicéridos. Con fines
didácticos utilizaremos el término Dislipidemia.

La “Dislipidemia Secundaria”, designa un grupo de trastornos del perfil lipoproteico.

Tabla 1. Dislipidemias. Clasificación Fenotípica y Genotípica

FENOTIPO GENOTIPO FRACCIÓN LIPIDICA FRACCION LIPOPROTEICA
ALTERADA ALTERADA

I Def. de LPL, o Apo CII Triglicéridos QMs

HF (hetero y homocigota) Colesterol LDL
IIa
HP, HLFC, APOBDF
IIb
HLFC, HP o HF + HTGF Colesterol+triglicéridos LDL + VLDL
III
DBLPF Colesterol+triglicéridos β-VLDL (prebeta), IDL
IV HLFC, HTGF Triglicéridos VLDL
V (leve) HLFC + Def. de LPL Colesterol + triglicéridos QMs + VLDL
V (grave) Def. de LPL, Def. Apo CII Colesterol + triglicéridos QMs + VLDL

Claves: QMs: Quilomicrones. LPL: Lipoproteinlipasa. HF: Hipercolesterolemia Familiar.

APOBDF: Apo B100 Deficiente Familiar. DBLPF: Disbetalipoproteinemia Familiar. HLFC: Hi-
perlipemia Familiar Combinada. HP: Hipercolesterolemia Poligénica. HTGF: Hipertrigli-
ceridemia Familiar. Más adelante en detalles cada una de estas Dislipidemias Primarias.

13
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DE LAS DISLIPIDEMIAS

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

Base genética causante de los trastornos. La determinación genética permite discernir

dentro del mismo fenotipo manifestaciones clínicas y riesgo cardiovascular diferentes,
conduciendo así al diseño de un tratamiento clínico farmacológico más ajustado al pa-
trón clínico del paciente.

Hipercolesterolemia:

Se caracteriza por un aumento del colesterol plasmático por elevación de las LDL, feno-
tipo IIa y cursa con suero transparente.

Se incluyen tres entidades:

*Hipercolesterolemia familiar por déficit de LDL, enfermedad hereditaria autosómica

dominante.

*Hiperlipemia familiar combinada o dislipidemia de tipo lipoproteínico múltiple. Meca-

nismo de acción desconocido.

*Hipercolesterolemia poligénica o común. De causa desconocida

Hipercolesterolemia combinada con hipertrigliceridemia (Dislipidemia Mixta):

Aumento del colesterol y los triglicéridos plasmáticos, cursa con suero turbio.

Se incluyen dos entidades:

*Hiperlipemia Familiar Combinada con aumento de las LDL y VLDL (fenotipo IIb).

*Disbetalipoproteinemia Familiar, caracterizada por la presencia de lipoproteínas de

Densidad Intermedia “remanentes” (IDL) (fenotipo III), su causa es una alteración de
la apo E, con presencia de apo E2 (déficit Apo E3), enfermedad autosómica recesiva
(con baja penetrancia).

Hipertrigliceridemia:

Se caracteriza por un aumento de los triglicéridos plasmáticos por elevación ya sea de

los quilomicrones y/o de las VLDL, cursan con suero turbio a lactescente.

Se incluyen tres entidades:

•  Hipertrigliceridemia Familiar e Hiperlipemia Familiar Combinada con fenotipo IV, de-

bidas al aumento de las VLDL. Cursan con suero turbio/lactescente.
•  Déficit Familiar de Lipoproteín Lipasa y de Apo C II de herencia autosómica recesiva,
por aumento de los quilomicrones (fenotipo II), con anillo cremoso sobrenadante
(triglicéridos >1.000 mg/dl).
•  Hiperlipemia Mixta Familiar o Hiperlipemia Familiar de fenotipo V. Autosómica domi-
nante, relacionada con fenotipo E4; aumento de apo CIII (impide la unión de Apo E
al receptor). Es debida al aumento de quilomicrones y VLDL (fenotipo V) con suero
turbio y anillo o sobrenadante cremoso.

A continuación se clasifican las Dislipidemias, según las características clínicas que pre-
sentan:

14
HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS: HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS
MONOGÉNICAS:

Hipercolesterolemia Familiar (HF)

•  Herencia: autosómica dominante

•  Fenotipo IIa (Hipercolesterolemia a expensas del fracción LDL).
•  Xantomas tuberosos, tendinosos (consúltese la pregunta 10- imagen 13 y 14).
•  Mutaciones del gen receptor LDL (eliminación de apo B/LDL), del gen de ApoB 100 y
otras muchas mutaciones que afectan la unión de LDL con el receptor.
•  El plasma es claro o transparente.
•  Se dan dos genotipos diferentes: homocigotos y heterocigotos.

Heterocigotos: (1/500 casos)

1. cLDL: >250 mg/dl
2. Arco corneal precoz: antes de los 30 años de edad en el 10% de los afectos.
3. Xantomas tendinosos, tuberosos y palpebrales –xantelasmas- (consúltese la pre-
gunta 10, imágenes 13, 14 y 12 respectivamente)
4. Enfermedad coronaria antes de los 45 años en varones y a los 55 años en mujeres
(no tratados).
5. Colesterol Total: 300-350 mg/dl, triglicéridos: normales (150 a <200mg/dl).

Homocigotos:(1/100.000 casos)
1. Colesterol Total: alto desde el nacimiento
2. cLDL: >500 mg/dl
3. Arco corneal antes de 10 años de edad.
4. Xantomas tendinosos, muy frecuentes en el momento del nacimiento, menos fre-
cuentes los palpebrales (xantelasmas) (véase la pregunta 3, imagen 1).
5. Frecuentes xantomas tuberosos y estenosis aórtica secundaria, frecuente alteración
de aorta supravalvular y arterias coronarias.
6. Cardiopatía coronaria (CC) a los 10 años. C. C, muerte súbita <30 años de edad,
poliartritis, tenosinovitis (tobillos, rodillas, muñecas), artrosis interfalángica.
7. Colesterol total: 300-350 mg/dl. Triglicéridos: 150- <200mg/dl.
8. cHDL: < 35mg/dl.

HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS POLIGÉNICAS:

Hipercolesterolemia Poligénica o Común (HP)

•  Herencia poligénica multifactorial. Defecto desconocido. Alteración a nivel de síntesis

y catabolismo del colesterol. Prevalencia del 5%.
•  cLDL > 190mg/dl.
•  Fenotipo IIa.
•  No xantomas (excepcionalmente xantomas planos –xantelasmas-) (véase la pre-
gunta 3 imagen 1, pregunta 10 imagen 12).
•  Mayor frecuencia de fenotipo 4 de apo E.
•  Diagnóstico por exclusión de otras modalidades primarias y secundarias.

Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC)

•  Herencia autosómica dominante.

•  Prevalencia 0,5-1%.
•  Puede detectarse en edad infantil, pero su expresión clínica es aproximadamente en
la 3ª década.

15
•  Fenotipo IIa, IIb, o IV en varios miembros de la familia que pueden variar en el
tiempo en un mismo paciente.
•  Producción excesiva de Apo B 100, pero mecanismo desconocido.
•  Síntesis excesiva de VLDL.
•  Con frecuencia lipólisis defectuosa.
•  Pueden aparecer LDL pequeñas y densas (aterogénicas).
•  Posible aumento de IDL y VLDL.
•  Frecuente asociación con obesidad, hipertensión arterial, hiperuricemia y resistencia
a la insulina.
•  Frecuente: Triglicéridos 200-400 mg/dl.
•  Estrecha relación con C.C.

Hiperalfalipoproteinemia familiar (HALPF)

•  Concentraciones de cHDL elevadas. Apenas tiene repercusión clínica.

•  Colesterolemia total suele estar elevado a expensas de la fracción HDL.
•  Incremento de la síntesis de Apo A-1 (aumenta HDL).
•  Mutación del gen que codifica la PTEC (proteína transportadora de ésteres de coles-
terol). Aumenta la HDL2 y descenso de la HDL3.
•  Concentración de HDL puede ser >200mg/dl

ApoB-100 defectuosa en el ligando con carácter familiar (APOBDF)

•  Herencia autosómica dominante que da lugar a una hipercolesterolemia a expensas

del cLDL (<400mg/dl). El fenotipo es muy similar a la HF heterocigota.
•  Anomalía en el ligando de Apo B para el receptor de LDL.
•  Colesterolemia aproximadamente 400 mg/dl, a expensas de la fracción LDL.

HIPERTRIGLICERIDEMIAS PRIMARIAS:

Deficiencia de la lipoprotein lipasa (Fenotipo I)

•  Carácter autosómico recesivo.

•  Frecuencia 1/1.000.000 habitantes.
•  Existen más de 40 mutaciones diferentes.
•  Síndrome quilomicronémico (fenotipo I).
•  Presencia de xantomas eruptivos, fondo de ojo anormal (lipemia retinalis) (consúl-
tese la pregunta 3 imagen 11 y la pregunta 10 imagen 19A, 19B).
•  Trigliceridemia puede ser >4.000 mg/dl (hipertrigliceridemia-QMs).
•  Suero con sobrenadante cremoso (por presencia de QMs), con infranadante claro.
Sangre recien tomada con aspecto de “crema de tomate” (véase imagen 18).

Hiperlipidemia de Fenotipo V

•  Interacción de una forma familiar de dislipidemia y dislipidemia adquirida.

•  Se asocia con ingesta etílica, diuréticos, diabetes mellitus, terapia estrogénica.
•  Suero con sobrenadante cremoso (por presencia de quilomicrones), con infranadante
turbio (por la presencia de VLDL)
•  Síndrome quilomicronémico.

Deficiencia de apoproteína C-II (Fenotipo I)

•  Carácter autosómico recesivo. Homocigosis. Se han descrito cerca de una docena de

mutaciones (rara).
•  Quilomicronemia en ayunas. La complicación más grave de ésta es la pancreatitis

16
 aguda.
•  Presencia de episodios de pancreatitis aguda o dolores abdominales recurrentes, a
veces de difícil filiación. En lactantes el dolor abdominal existe luego de lactar.
•  Xantomas eruptivos (en glúteos y extremidades), lipemia retinalis (en el estudio del
fondo de ojo), así como hepato-esplenomegalia.
•  Incremento significativo de triglicéridos-quilomicrones (1.500-10.00mg/dl), bajo ni-
vel de LDL y HDL. Concentración de VLDL normal.
•  Suero lechoso con sobrenadante cremoso (por presencia de quilomicrones) con in-
franadante claro o transparente (por la ausencia de VLDL).
•  Bajo o indetectable nivel de apo CII. Elevados niveles de Apo C-III y Apo E.

Inhibidor Familiar de la lipoprotein lipasa

•  Dolor abdominal (por lo general recurrente y de difícil filiación). Entidad muy rara.
•  Elevados niveles de triglicéridos en el plasma.
•  Xantomas eruptivos ((consúltese la pregunta 3, imágen 2, pregunta 10, Imágen 16
y 17).
•  Niveles de Apo C-II normales o altos.
•  Suero inhibidor de lipoprotein-lipasa.

Hipertrigliceridemia familiar (HTGF)

•  La forma más frecuente de entre las hipertrigliceridemias familiar. Autosómico domi-

nante con penetrancia muy variable.
•  Fenotipo IV o V.
•  Prevalencia del 0.5-1% de la población general. Se manifesta a partir de la segunda
década de la vida, aunque un 10-20% puede manifestarse en la infancia.
•  Mayor tamaño de VLDL (quizás por este mecanismo el riesgo vascular sea bajo
nulo).
•  Frecuente asociación con hipertensión arterial, diabetes e hiperuricemia.
•  Presencia de xantomas eruptivos.
•  Triglicéridos 200-500 mg/dl. Si los triglicéridos >750-1000mg/dl, la mayor preocu-
pación es el riesgo de pancreatitis aguda, mientras que si son <500mg/dl, la mayor
preocupación pasa a ser el riesgo de C.C. Si los triglicéridos: >750-1000mg/dl, en-
tonces hay QMs circulando en ayunas y un gran riesgo de pancreatitis.
•  Elevación de la concentración de VLDL (hipertrigliceridemia-VLDL) si es a fenotipo IV,
y de triglicéridos-VLDL +triglicéridos de quilomicrones si es a tipo V.
•  Disminución de HDL. Esta fracción es “inversamente proporcional” al nivel de trigli-
céridos.
•  Puede llegar o cambiar a quilomicronemia de fenotipo V (de fenotipo IV --> V).

HIPERLIPIDEMIAS o DISLIPIDEMIAS MIXTAS:

Disbetalipoproteinemia Familiar (DBLPF)

•  Autosómico recesivo.
•  Fenotipo III.
•  Prevalencia 0,02 % (rarísima).
•  Generalmente homocigotos para la isoforma: Apo E-2 (Apo E2/E2), con ausencia de
las isoformas E3 y E4.
•  Raramente mutantes de Apo E. Asociados a herencia dominante.
•  Se suele presentar por encima de los 20 años de edad, aunque puede ser en pa-
cientes más jóvenes con claudicación vascular periférica.
•  Mal aclaramiento de los quilomicrones residuales y de las VLDL (remanentes de lipo-
proteínas). Dislipidemia a “remanentes”.

17
•  Presencia de xantomas palmares estriados (50%), xantomas eruptivos, tubero-erup-
tivos y menos frecuentes tendinosos y palpebrales (consúltese la pregunta 10, véase
las imágenes: 13, 14, 20, 21, 22 y 23).
•  Presencia de arteriosclerosis prematura (es característica la insuficiencia vascular
periférica).
•  Elevadas concentraciones de triglicéridos y colesterol en iguales proporciones (muy
cercano a la unidad).
•  Suele asociarse a la gota, a la diabetes mellitus y al hipotiroidismo.

Otras dislipidemias:

Incremento de lipoproteína (a)-Lp(a)

•  Riesgo vascular con valores por encima de 30 mg/dl.

•  Influencia en la C.C, accidente vascular cerebral, arteriosclerosis ilíacas, restenosis
postquirúrgica y resistencia a las estatinas.

Abetalipoproteinemia (Síndrome de Bassen-Korzweig)

•  Carácter hereditario autosómico recesivo

•  Prevalencia hombres/mujeres es 6/4
•  Falta de proteína microsomal transportadora de triglicéridos.
•  Presencia de acantocitosis (glóbulos rojos en forma de esferas con espículas).
•  Anemia crónica.
•  Mala absorción de ácido fólico.
•  Manifestaciones neurológicas (disminución de los reflejos, sensibilidad, Romberg
positivo, dismetría, disartria, pies cavos, cifoescoliososis, sindactilia, etc.)
•  Manifestaciones oculares (retinitis pigmentaria).
•  Falta absoluta de quilomicrones, IDL, VLDL y LDL.

Hipobetalipoproteinemia

•  Autosómico dominante
•  Disminución de los niveles de Apo B y LDL

Hipobetalipoproteinemia con delección selectiva de Apo B-48

•  Trastorno con carácter recesivo.

•  Ausencia de quilomicrones después de comida rica en grasa.
•  LDL al 50% de su valor normal.
•  Puede aparecer acantocitosis.
•  Pueden aparecer trastornos neurológicos.

Hipoalfalipoproteinemias

•  Bajos niveles de HDL.

•  Incluye mutaciones en lipoproteina-lipasa o su cofactor Apo C-II, lipasa hepática,
LCAT (lecitin-colesterol aciltransferasa).
•  Causas de la enfermedad: Familiar: transmisión autosómica codominante.
*Por déficit de Apo A-l.
*Presencia de variantes Apo A-I.
*Enfermedad de Tangier.
*Déficit de Lecitincolesterol aciltransferasa (LCAT).

18
DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS:

Una gran variedad de enfermedades y situaciones pueden producir Dislipidemias; se

las denomina Dislipidemias Secundarias a aquellas alteraciones de los lípidos y lipopro-
teínas plasmáticas producidas por enfermedades o situaciones fisiológicas, fármacos o
factores externos capaces de alterar el metabolismo lipoproteico. Por lo general, esta
alteración en el mencionado perfil se pone de manifiesto en el estudio de la Dislipidemia
como hallazgo de laboratorio.

La Dislipidemia Secundaria tiene un gran interés por su elevada frecuencia, por su aso-
ciación a enfermedades muy frecuentes (síndrome metabólico, diabetes, enfermedades
del tiroides, obesidad, hepatopatías, nefropatías y uso de ciertos fármacos). Según el
patrón lipoproteínico alterado definido en la clasificación fenotípica, las dislipidemias
secundarias expresan patrones similares a las primarias, denominadas “fenocopias”
(consúltese adicionalmente la pregunta 7).

19
 ¿A QUIÉN HAY QUE SOLICITAR UN PERFIL DE LIPIDOS Y DE LIPOPRO-
2 TEINAS?

A partir de los 20 años y al menos cada 5 años en todos los individuos por demás “sa-
nos” requieren la determinación de lípidos y lipoproteínas del plasma. Los pacientes con
enfermedad coronaria documentada, enfermedad cardiovascular precoz en familiares,
enfermedad vascular periférica, síndrome metabólico o diabetes mellitus, o aquellos con
dislipidemia “conocida”, deben tener un monitoreo más constante (p. ej.; anual).

En general, el estudio lipídico no debe realizarse en procesos infecciosos y en especial

si cursa con fiebre y tampoco dentro de las 4 semanas posteriores a un infarto de mio-
cardio, un ataque de apoplejía, después de cirugía mayor, hospitalización, después de
una ingestión puntual de alcohol, en la diabetes incontrolada, durante el embarazo o
después de una pérdida de peso importante (véase la pregunta 6). Adicionalmente la
tabla 2 consigna en que circunstancias debe de solicitarse un screening de lípidos.

20
 Tabla 2. Detección de Dislipidemias

Prevención Primaria Prevención

Secundaria 1,2

- Sólo a cualquier edad si: Existe diabetes y otras situaciones de mala tolerancia a la gluco-
sa3:
Síndrome Metabólico, Hipertensión arterial (HTA), Tabaquismo, Obesidad abdominal (> 90
cm. de cintura en hombres y > 80 en mujeres), Xantomas tuberosos/tendinosos, Xantelasmas,
Arco corneal prematuro (menores de 40 años), existencia de enfermedad coronaria (inclu
Detección de la yendo un evento coronario agudo), antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
Hipercolesteolemia prematura 1, 2 o Dislipidemia 2 Todos los
pacientes
- En población general una determinación a partir de los 20 años tanto para varones como para
mujeres.
Posteriormente cada 5 años hasta los 75, por encima de esta edad una sola vez, sin no se ha
hecho antes.
- Presencia de dos o más factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.
Detección de la - Enfermedad aterosclerótica cerebrovascular o arterial periférica.
Hipertriglicerdemia - Diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdominal (>90 cm. de cintura en
hombres y > 80 en mujeres)2, insuficiencia renal crónica, dolores abdominales sin filiación Todos los
(pancreatitis), pancreatitis aguda, hipercolesterolemia, suero turbio o lipémico o con sobrena- pacientes
dante cremoso; xantomas eruptivos, xantelasmas.

1. Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica.
2. En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cLDL y triglicéridos para calcular el cLDL. Para valores del diámetro de la cintura revísese
las tablas 8, 9 y 10.
3. Cuando la Glucosa en ayunas está alterada (GAA): GAA=glucosa plasmática en ayunas: de 100-125mg/dl, solicitar: Test de Tolerancia Oral a la
Glucosa (TOG) o el HOMA-IR. Intolerancia a la glucosa (ITG): TOG 2 horas = 100 a 199mg/dl. (TOG 2 horas= ≥200mg/dl = diabetes mellitus). Con el
HOMA-IR: ITG= 4.3 a 5.2. Diabetes tipo 2=8.3 a 9.5
HOMA-IR: Actualmente es el método más utilizado en la práctica clínica, debido a su simplicidad, es el modelo matemático propuesto por Matthews y
Cols. Este modelo, homeostasis model assessment (HOMA), el cual requiere solamente de la determinación de la insulina plasmática (IPA) y la glucosa
plasmática (GPA) ambas en ayunas.
Fórmula: HOMA-IR: GPA x IPA x 0.0024666
(mg/dl) (uU/l) Factor de corrección para las unidades empleadas en Ecuador. Aplicando este test se obtiene 1 valor de la escala o
rangos: Normal: 2.1 a 2.7. Alteración de la tolerancia a la glucosa (IR): 4.3 a 5.2 Diabetes franca tipo 2: 8.3 a 9.5

21
Este test permite realizar estimaciones de resistencia insulínica y función de las células beta mediante las concentraciones de la glucosa y la insulina
plasmáticas en ayunas.
 3 ¿CUÁNDO HAY QUE PENSAR EN UNA DISLIPIDEMIA?

La gran mayoría de los casos, las dislipidemias cursan durante años sin ningún síntoma y
no se descubren antes de que el paciente acuda al médico por trastornos de la irrigación
coronaria, cerebral o periférica. Sólo un pequeño número de pacientes se observan in-
dicios tales como: xantomas, xantelasmas, arco senil prematuro (antes de los 40 años
de edad), enturbiamiento lactescente del suero o cólicos abdominales recurrentes por
lo general no filiados, que invitan a pensar en una dislipidemia, por consiguiente será
conveniente comprobar los lípidos y lipoproteínas del plasma en todos los casos anam-
nésicos y clínicos indicados en la tabla 3, para no pasar por “alto” una dislipidemia.

Xantomas

Clásicamente se les ha denominado marcadores cutáneos a los cambios en la superficie

de la piel que indican un trastorno subyacente del metabolismo de los lípidos.

Un marcador cutáneo de fácil diagnóstico es el xantoma. Esta lesión se ha asociado

con cierta frecuencia a trastornos del metabolismo de los lípidos. Se ha denominado
xantomatosis cutánea a las manifestaciones clínico-patológicas del tegumento cutáneo
como consecuencia de dichos trastornos. Los xantomas pueden presentarse solos o
asociados a Dislipidemias en las que se encuentran elevados los lípidos séricos como el
colesterol y/o los triglicéridos.

Los xantomas en sí son lesiones elevadas, bien delimitadas de color amarillo, café o rojo
violáceo que adquieren formas y tamaños diferentes, se distribuyen en forma individual
o confluente y aparecen de forma súbita o progresiva. Pueden presentarse máculas,
pápulas, placas, tubérculos, nódulos o tumores (según el tamaño). De asiento dérmico
superficial o más profundo que abarca toda la dermis reticular. A veces con ligero dolor
y prurito en las formas agudas.

Histológicamente están formados por células espumosas y de Touton (Imagen 9B).

Estas consisten en macrófagos tisulares que han fagocitado la porción lipídica de las
lipoproteínas depositadas en ciertos tejidos, las cuales se forman por la presencia de
ésteres de colesterol y fosfolípidos en su citoplasma. En general los xantomas cursan
con trastornos congénitos o adquiridos de los lípidos (lipoproteínas), bien por aumento
de su concentración en plasma, o por anormalidad en su constitución. De acuerdo con
su relación con los lípidos plasmáticos se clasifica en: hiperlipémicas, normolipémicas e
hipolipémicas.

Las dislipidemias se pueden presentar clínicamente en forma de xantomas cutáneos, de

los cuales encontramos diferentes formas clínicas:

1. Xantomas planos (Imagen 1).- Son placas ligeramente elevadas, bien circunscrita,
de color amarillo-naranja, de tamaño variable recibiendo diferentes denominaciones
según la topografía y la afección a que se asocian. Para su estudio se han descrito los
siguientes:

a) Xantomas intertriginosos: se localizan en dedos, axilas, región antecubital y huecos

poplíteos. Aparecen a temprana edad.

b) Xantoma estriado: poco frecuentes, habitualmente se localizan en pliegues de las

palmas (xantomata palmare striatum) y cara ventral de los dedos. Se observa en la
disbetalipoproteinemia familiar de fenotipo III, son maculopápulas de color amarillento,
indoloro y de curso crónico (imagen 21, página 63).

22
 Tabla 3. Piense en una Dislipidemia
Alto índice de sospecha
de dislipidemia
- Antecedentes familiares: Muerte (cardíaca) precoz, infarto del miocardio, angina de pecho o valores de lípidos y
lipoproteínas elevados entre los padres o los hermanos. Muertes prematuras de origen cardiovascular (antes de
los 65 años en mujeres [madre y/o hermanas] y antes de los 55 en varones [padre y/o hermanos]), pancreatitis
aguda o crónicas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad o dislipidemias. Síndrome metabólico.
-Síndrome nefrótico
- Diabetes mellitus
- Alcoholismo
- Pancreatitis
- Dolores abdominales (cólicos) recurrentes no filiados
- Gota
- Hiper e hipotiroidismo
- Sobrepeso u obesidad
- Xantomas*, xantelasmas (xantoma plano)
- Arco senil prematuro** (antes de los 45 años)
- Hepato o esplenomegalia
- Suero lactescente o turbio

Claves: *: Los xantomas son hiperplasias simples del sistema monofagocitario. Son reacciones locales celulares frente al trastorno metabólico
lipídico. Se presentan bajo distintas lesiones con un color muy característico y un común denominador en su anatomía patológica, ya que estas
lesiones se componen de un infiltrado granulomatoso con numerosos histiocitos y macrófagos que se transforman luego en células espumosas
cargadas de lípidos. Normalmente aparecen en presencia de una hiperlipoproteinemia y existe una considerable evidencia de que los lípidos
acumulados están originados a partir de estas lipoproteínas circulantes. Semiológicamente son máculas, pápulas, placas, tubérculos, nódulos o
tumores (según tamaño: varía entre escasos mm hasta 2 a 3 cm), de color amarillo-cremoso, a veces rodeado de un halo eritematoso congestivo
rojo vivo que le da el aspecto seudoinflamatorio (eruptivos-tubero-eruptivos). Estas lesiones son de asiento dérmico o más profundo que abarca
toda la dermis reticular. De excepción son los xantomas tuberosos que pueden comprometer tendones y todo tipo de mucosa (gástrica, biliar,
SNC, etc.). Su consistencia es dura y firme los más pequeños, más blanda y algo depresible los más grandes, que en su evolución van a una fi-
brosis o a una pigmentación color castaño. La presentación de los xantomas puede ser aguda o brusca (eruptivos: Hipertrigliceridemias) o crónica
lenta y progresiva (xantomas tuberosos, tendinosos: Hipercolesterolemias). Su curso es asintomático, a veces con ligero dolor y prurito en las
formas aguda. Por último, las dislipidemias primarias (fenotipos) como las secundarias (fenocopias), pueden presentar xantomatosis (consúltese
la pregunta 10).
**: El arco corneal es un depósito lipídico en limbo corneo-escleral que se reconoce como signo de Dislipidemia (hipercolesterolemia) si se halla
en individuos menores de 45-50 años. Datos recientes denuncian que el arco corneal no se puede asociar ni a enfermedad cardiovascular ni con
la cardiopatía isquémica a causa de su influencia por la edad.

23
c) Xantelasma: son placas de color amarillento cremoso generalmente bilaterales y
simétricas de crecimiento lento y progresivo. Localizadas en párpados y región perior-
bitaria, de color amarillo grisáceo. Muy frecuentes, menos específicos como marcadores
de dislipidemias, ya que aproximadamente el 50% de este tipo de xantoma se presenta
en sujetos con lípidos normales.

d) Xantomas planos por colestasis: placas amarillas, infiltradas en manos y pies, se

asocian con colestasis hepática por cirrosis biliar primaria o atresia de vías biliares. El
colesterol de estos pacientes es mayor de 500mg/dl y se asocia a ictericia, prurito e
hiperpigmentación.

e) Xantomas planos generalizados: son xantomas que aparecen cubriendo grandes re-
giones de cara, cuello y tronco en ocasiones también flexuras y palmas de las manos.
Pueden ser normolipémicos y asociarse a gammapatías monoclonales, p. ej.: mieloma
múltiple, macroglobulinemia o linfoma.

f) Xantoma diseminado: son manifestaciones cutáneas maculosas, sobre todo en los

pliegues y mucosas, con participación visceral y lípidos circulantes normales, se integra
en el grupo de las histiocitosis clase II.

2. Xantomas eruptivos (Imagen 2).- Son neoformaciones semiesféricas de 1 a 4 mm

de diámetro, múltiples, con aspecto de lentejas o cabeza de alfiler, color amarillo-rojizo,
distribuidos individualmente o en racimos, consistencia semidura, generalmente con un
proceso inflamatorio intenso perilesional. Se localizan principalmente en zonas extenso-
ras de manos, rodillas, codos, glúteos, puede presentar fenómeno de Koebner. Implica
la existencia de hipertrigliceridemia y de una alta concentración de quilomicrones o de
VLDL, se asocia con Dislipidemias de fenotipos I, III, IV, V, puede también asociarse a
Dislipidemias secundarias a diabetes mellitus en descontrol metabólico, síndrome ne-
frótico, alcoholismo crónico, uso de estrógenos o isotretinoína e hipotiroidismo.

3. Xantomas tuberosos y tuberoeruptivos (Imagen 3, 4).- Neoformaciones he-

miesféricas irregulares de consistencia firme, de aspecto similar a un tubérculo de color
amarillo- anaranjado, indoloros, de tamaño variable desde 0.5cm hasta tumoraciones
de 2.5 cm o más, de límites netos, se localizan en superficies extensoras, codos, rodi-
llas, también en glúteos y palmas de las manos. En la fase aguda inflamatoria se les
denomina tuberoeruptivos, son lesiones pequeñas que afectan sólo la dermis, en la
crónica abarcan hasta tejido celular subcutáneo. Originando los xantomas tuberosos.
Se asocian a Dislipidemia de fenotipo III, IIa con aumento de colesterol y LDL. En la
literatura se han reportado casos de xantoma tuberoso generalizado en hiperlipopro-
teinemia tipo IV.

4. Xantomas tendinosos (Imagen 5). Son neoformaciones subcutáneas, firmes de

1cm o más de diámetro, recubiertas de piel normal. Son lesiones profundas, se locali-
zan en tendones, ligamentos y aponeurosis. Se presentan en superficies extensoras de
los dedos de la mano, codos, rodillas y fundamentalmente tendón de Aquiles. General-
mente asintomáticas.

Los xantomas tendinosos pueden ser dolorosas si producen tenosinovitis. Virtualmente

patognomónicos de la hipercolesterolemia familiar heterocigota. La exposición prolon-
gada a cifras muy altas de colesterol permite el depósito del lípido en los macrófagos,
desarrollando los xantomas tendinosos.

24
Otras manifestaciones clínicas de las dislipidemias

Imagen 1.- Xantelasmas

Imagen 2.- Xantomas eruptivos Imagen 3.- Xantomas tuberosos

Imagen 4.- Xantomas tuberoeruptivos Imagen 5.- Xantomas tendinosos

Imágenes: 6 7 8
Imagen 6.- Espectro del suero de las hipertrigliceridemias. Mientras los triglicéridos permanez-
can por debajo de 400mg/dl el suero aparecerá claro (primer tubo desde la izquierda). Por con-
siguiente, a mayor concentración de triglicéridos mayor será la turbidez del suero. El segundo
tubo puede corresponder a los fenotipos IIb, III y IV; el tercero y cuarto, a los fenotipos III y
IV. Si los triglicéridos sobrepasan los 1.000mg/dl, aparecerá una capa o sobrenadante cremoso
(anillo de quilomicrones) por encima de un suero turbio e inclusive lechoso por acumulación de
VLDL, propio del fenotipo V; Imagen 7. (véase: Hipertrigliceridemias). Imagen 8.- El tubo de
la izquierda contiene suero lechoso (fenotipo V); a la derecha, suero claro de una persona sin
trastornos de los lípidos, o propio de las hipercolesterolemias (véase: Hipercolesterolemias).

25
HISTOPATOLOGIAS
Los xantomas representan el acúmulo de macrófagos ricos en lípidos, conocidos como
células espumosas. Normalmente se asocian con trastornos del metabolismo de las li-
poproteínas, aunque sólo una minoría de los individuos con estos trastornos desarrolla
xantomas.

→
→
→ Imagen 9 B

Imagen 9 Imagen 9 A Imagen 10

Imagen 9.- Histopatología de un xantoma tuberoso: En la dermis, grandes agregados de macrófagos espumo-
sos repletos de lípidos (ésteres de colesterol). Los lípidos de las células espumosas se pueden teñir utilizando
colorantes para grasa (Sudán II, Red-Oil). Imagen 9A.- Adviértase grandes bandas de células espumosas
que afectan la dermis (flechas). (Sudán II). Imagen 9B.- Aunque no es frecuente, en los xantomas tuberosos
pueden presentarse células multinucleadas del tipo cuerpo extraño que muestran múltiples núcleos a manera
de corona, llamadas células de Touton (flecha). (H & E. 40x). Imagen 10.- Histopatología de un xantoma erup-
tivo: Nótese como la dermis reticular está alterada por un infiltrado de pequeñas células espumosas que se mez-
clan con linfocitos, macrófagos y neutrófilos, otorgándoles un toque inflamatorio de la lesión. En este tipo de
xantoma la lipidización de las células espumosas no lo son tanto como en otras variedades de xantomas (H & E).

Imagen 11.- Estudio del fondo de ojo. Lipemia Retinalis (L.R.):

Es un desorden relativamente raro. La L.R. forma parte de las
manifestaciones oculares en las dislipidemias. El arco corneal y
los xantelasmas son signos de hipercolesterolemia, la L.R. de-
nota primordialmente una hipertrigliceridemia. El aspecto pálido lechoso del fondo de ojo (especialmente
perimacular) se debe al alto contenido en triglicéridos del plasma, que afecta tanto a los vasos coroideos
subyacentes, como a los propios vasos de la retina, que aparecen de color amarillo-cremoso al ser transpar-
ente su pared, afectándose tanto las arterias como las venas y los capilares en su recorrido, sin que se obser-
ven líneas perivasculares ni hemorragias. La función visual no está alterada. La L.R. aparece en los fenotipos
I, IV y V y se observa cuando el nivel de triglicéridos excede los 1.000mg/ml. Se necesita que exista una
hiperquilomicronemia marcada sin o con VLDL elevado, es decir se trata de un fenotipo I o V. La hiperlipemia
patológica per se es incapaz de producir L.R. Puede ser debida a una movilización de depósitos de lípidos con
aumento del transporte sanguíneo de los mismos, asociada comúnmente a cetoacidosis diabética, es más
frecuente en adultos puede aparecer en niños. El dolor abdominal en un paciente con trastornos de los tri-
glicéridos debe estar en relación con el fondo de ojo, ya que los fenotipos I, IV y V se pueden acompañar de
hepatoesplenomegalia, pancreatitis aguda y dolores abdominales, e incluso disfunción del S.N.C. y xantomas
eruptivos. Imagen 12.- Localización corporal de los diferentes tipos de xantomas.

26
 4 ¿CUÁNDO DETERMINAR UN PERFIL LIPIDICO Y LIPOPROTEICO EN
MI CONSULTA PRIVADA?

Las dislipidemias no producen síntomas subjetivos, a excepción de los pocos frecuentes

dolores abdominales (en el caso de las hipertrigliceridemias).

Considere que:

•  Toda persona independientemente del sexo a partir de los 20 años de edad, es pru-
dente valorar el perfil lipoproteico, a excepción de aquellos que muestren evidencias
“sospechosas” de dislipidemias familiares (presencia de xantomatosis, etc.), o en sus
progenitores, se deberá adelantar el estudio.

•  Una de las dislipidemias que cursa con episodios repetidos de dolor abdominal en la
infancia, xantomatosis en especial los de tipo eruptivos, hepatomegalia, espleno-
megalia, lipemia retiniana, es la rara Deficiencia Familiar de Lipoproteín-Lipasa que
expresa clínicamente una Hipertrigliceridemia por Hiperquilomicronemia (dislipidemia
de fenotipo I).

•  Al ser las dislipidemias “silenciosas”, es que la búsqueda y confirmación de una dis-

lipidemia debe ser realizada por el laboratorio.

•  La Disbetalipoproteinemia Familiar de fenotipo III, se hace patente a partir de los

20 años de edad, presentándose con xantomatosis de todo tipo: xantomas estria-
dos palmares (xantoma striatum palmare), xantomas tuberoeruptivos, xantelasmas,
soplos arteriales y gangrena de las extremidades inferiores (por insuficiencia vascular
periférica por aterosclerosis precoz en ese territorio) a edad joven.

•  La Hipercolesterolemia Familiar (HF) o dislipidemia de fenotipo IIa, es frecuente los

xantomas tuberosos, tendinosos, xantelasmas y arco corneal precoz (antes de los
40 años).

•  La Hipertrigliceridemia Familiar o dislipidemia de fenotipo IV, se asocia con obesidad,

resistencia a la insulina (diabetes) y pueden aparecer xantomas eruptivos durante
las exacerbaciones.

•  La Hipercolesterolemia Poligénica o Común, es la HF de mayor presentación en la

consulta privada, no presenta signos distintivos.

•  La Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC), sin signos físicos distintivos.

•  La Hiperalfalipoproteinemia Familiar (incrementos significativos del cHDL), sin signos

distintivos.

Por consiguiente y al tenor de mencionado, los únicos signos clínicos seguros de dislipi-
demias son los xantomas cutáneos; los xantelasmas son menos seguros.

Sin embargo, es prudente considerar que, las dislipidemias son frecuentes entre pa-
rientes de dislipidémicos “conocidos”, en pacientes con enfermedad coronaria precoz,
enfermedad vascular periférica obstructiva y naturalmente, en toda enfermedad funda-
mental que conlleva formas secundarias de dislipidemias (diabetes mellitus, síndrome
nefrótico, etc.).

27
•  En suero ligeramente opalescente o turbio (no plasma), tras abstinencia alimenticia
de 12 a 14 horas, es un signo seguro de aumento de las partículas ricas en trigli-
céridos (quilomicrones y/o VLDL). En este caso es imperativo determinar el nivel de
triglicéridos de VLDL y quilomicrones en ayunas de 12 hs.

•  Un suero claro no excluye una dislipidemia, recordemos que todas las formas clínicas
de hipercolesterolemias aquí expuestas cursan sin alteración del suero (para las hi-
percolesterolemias véase las imágenes: 1, 3, 5, 12, 13, 14 y 15).

Considere el estudio de la familia del paciente

El estudio de la familia (progenitores y hermanos -as-) es especialmente útil cuando se

sospechan Dislipidemias Primarias, como p. e., HLFC. Se deben registrar los siguientes
datos de cada uno de los miembros de la familia: edad, presencia de complicaciones
vasculares, edad al momento de la aparición de estas últimas, presencia de otros fac-
tores de riesgo cardiovascular y, en su caso, edad al momento de la muerte, así como
la causa de ésta. Eventualmente manifestaciones cutáneas (xantelasmas, xantomas
y otras manifestaciones clínicas presentadas en: Enfoque Diagnóstico de las Dislipi-
demias; tabla 7).

28
 5 ¿CÓMO PUEDO DEFINIR UNA DISLIPIDEMIA?

Hiperlipidemia o Dislipidemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos

plasmáticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos). La búsqueda activa de pa-
cientes con hipercolesterolemia está justificada por su gran importancia como factor
de riesgo cardiovascular (FRCV); en cambio la detección de hipertrigliceridemia solo
se recomienda en determinados casos. Sin embargo, esto ha cambiado en los últimos
años a partir de considerar a la hipertrigliceridemia como un FRCV independiente, en
determinadas circunstancias.

Recomiendo los siguientes puntos de corte para definir de manera simplificada las DIS-
LIPIDEMIAS, sus implicaciones clínicas, epidemiológicas y terapéuticas:

Definiendo las Hipercolesterolemias:

Los sujetos con colesterol elevado a expensas del fracción LDL (p. ej.: 300 a 500 o in-
cluso a más de 1.000mg/dl) a menudo tienen defectos genéticos o familiares mayores
que causan la hipercolesterolemia.

Aunque el factor dietético juega un papel indudable, las anomalías genéticas de distinto
grado proporcionan el sustrato necesario en la mayoría de las ocasiones. En el contexto
de las hipercolesterolemias primarias se agrupan en tres entidades clínicas: la hiperco-
lesterolemia familiar (HF), la hiperlipidemia familiar combinada (HLFC) y la hipercoles-
terolemia poligénica (HP).

Muy raramente la elevación del colesterol total puede ser a expensas del contenido en
la fracción HDL.

Tabla 4. Puntos de corte de los lípidos (Colesterol total y cLDL)*

Estado Niveles
- Deseado: < 200 mg/dl
- Limítrofe alto: 200-239mg/dl
Colesterol Total - Alto: ≥ 240mg/dl

- Óptimo: < 100mg/dl

- Subóptimo: 100-129mg/dl
- Limítrofe alto: 130-159mg/dl
Colesterol LDL - Alto: 160-190mg/dl
- Muy alto: ≥ 190
Nota: En Prevención Secundaria y en pacientes con Síndrome Metabólico y/o Diabetes hablamos
de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol > 200 mg/dl.
*: Panel de Expertos para la Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Alto en Adultos.
Resumen del Tercer Reporte del Programa de Educación sobre Colesterol de EE.UU. (NCEP-III).
JAMA 269:3015-3023, 2002. El NCEP emitió recomendaciones específicas para la meta del cLDL,
no así con respecto a los niveles de triglicéridos. Ellos señalan de que una vez asignado la meta
de LDL, y la misma se consigne con o sin tratamiento farmacológico, la recomendación siguiente
es el descenso del nivel de triglicéridos si los mismos permanecen en un nivel superior a 200
mg/dl.
Nota: Al interpretar un valor dado hay que tomar en cuenta las variaciones individuales que
pueden ser de 4 a 10% (30mg/dl) y el coeficiente de variación debe ser inferior al 3%. En in-
vierno los valores son 8% más altos que en verano, 10 a 15 % más bajos en decúbito y 5% más
bajos sentado en relación a la bipedestación. Los valores plasmáticos se multiplican por 1,03
para que sean comparables con los valores séricos. La muestra para colesterol total y HDL puede
ser posprandial (no se necesita estado de ayuno).

29
Formas clínicas de presentación de la hipercolesterolemia

Las personas con LDLs muy elevadas (≥160mg/dl) usualmente padecen una forma
familiar o genética de hipercolesterolemia: Hipercolesterolemia Familiar monogénica,
Defecto Familiar de Apolipoproteína B, e Hipercolesterolemia Poligénica o Común. La
determinación del colesterol total (así como las del cLDL) sirve para medir el riesgo
cardiovascular, detectar hipercolesterolemias primarias y secundarias y para controlar
el tratamiento de las dislipidemias.

De entre las formas familiares de las hipercolesterolemias, la hipercolesterolemia poli-

génica (HP), es la forma más común de hipercolesterolemia primaria y es la consecuen-
cia de numerosos genes y su interacción con factores ambientales, especialmente una
alimentación inadecuada. La coincidencia en una misma persona de varios genes (de ahí
el de poligénica) que tienden a inducir elevaciones moderadas del colesterol plasmático,
teóricamente daría lugar a una HP. La gran mayoría de personas con aumento en los
niveles de colesterol tendrán una HP. Su frecuencia es de aproximadamente un 4% de
la población adulta.

Con frecuencia las personas con HP tienen historia familiar de enfermedad coronaria
prematura (angina, infarto de miocardio, etc.) y antecedentes familiares de hipercoles-
terolemia. Generalmente, en las familias de las personas afectadas la distribución me-
dia de las concentraciones de colesterol están más elevadas que en la población normal.
Las personas jóvenes con HP pueden tener las concentraciones de colesterol normales
-
o ligeramente elevadas y la hipercolesterolemia se puede expresar más tardíamente,
generalmente por encima de los 20 años. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier
persona con cifras de colesterolemia de 270 a 320 mg/dl y con concentraciones de
triglicéridos normales. Se puede asociar con hipertensión, obesidad y/o diabetes con el
consiguiente aumento de desarrollar una enfermedad cardiovascular.

Estados de estrés y mórbidos agudos como infecciones, traumas, infarto cardíaco dis-
-
minuyen el nivel y el ayuno total que induce cetosis, lo aumenta. La hipercoleste-
rolemia aislada se asocia también a patologías: el hipotiroidismo clínico, con niveles
bajos de T4 y T3, se asocia a hipercolesterolemia aislada, ya que la hormona tiroídea
está involucrada en la regulación del número de receptores de LDL. Se ha demostrado
- hipotiroidismo un defecto en la catabolización de las LDL, pudiendo llegar a expre-
en el
sarse como una hipercolesterolemia severa. El síndrome nefrósico en su fase avanzada,
se expresa como hipercolesterolemia aislada. Existe una mayor síntesis y secreción de
VLDL, con vía preferencial hacia LDL, como una reacción general de las proteínas de
fase rápida en respuesta a la pérdida de albúmina. Puede llegar a inducir una hiperco-
lesterolemia severa.

La colestasia intrahepática y extrahepática, se asocia a hipercolesterolemia aislada.

Existe retención de la lipoproteína “X”, vehículo de transporte del colesterol en la vía
biliar, que tiene características físico químicas idénticas a las LDL. En las formas crónicas
y severas, se asocia a depósitos tisulares (xantomatosis) e hipercolesterolemias muy
elevadas.

Los principales factores ambientales son: el incremento del consumo de colesterol,

grasas saturadas y transácidos grasos en individuos susceptibles (hipercolesterolemia
poligénica, fenotipos de Apo E4) induce una hipercolesterolemia aislada leve a modera-
da. Por mecanismo no aclarado, los andrógenos, progestágenos y anabólicos de origen
androgénico pueden inducir una hipercolesterolemia aislada.

Por otro lado, la codeterminación del cLDL sirve para la detección precoz de estos
desórdenes mediante la determinación en los adultos jóvenes, siendo necesaria para

30
prevenir una enfermedad coronaria prematura, además de considerarlo como variables
para determinar el riesgo a 10 años. Por todas estas razones es que el cLDL cumple un
rol predictivo preponderante para evaluar el riesgo cardiovascular. Útil en el diagnóstico
de las dislipidemias y en el control terapéutico. Los análisis del colesterol total y de LDL
en los familiares es importante para identificar los miembros de la familia afectados.

Definiendo las Hipertrigliceridemias:

La concentración de triglicéridos entre 150-200mg/dl en adultos aparentemente sanos

representa un rango crítico con mayor riesgo de trigliceridemia (lipemia posprandial)
posprandiales significativamente más prolongada, menor sensibilidad insulínica, cifras
significativamente elevadas del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) y
una prevalencia de arteriosclerosis subclínica, evaluada por ultrasonografía carotídea y
femoral, tres veces superior a la observada en individuos con cifras de triglicéridos ba-
sales <150mg/dl. Por consiguiente, en sujetos jóvenes (<20 años) es deseable un nivel
de triglicéridos < 100mg/dl, y en adultos de edad media o avanzada por <150mg/dl
(tabla 5).

Si los triglicéridos son ≥200mg/dl después de haber alcanzado la meta para el cLDL,
estímese la meta secundaria para el colesterol no-HDL en más de 30mg/dl de la meta
del cLDL (véase la página 279, tabla 74). Los sujetos con triglicéridos entre 200 y
499mg/dl deben ser evaluados en busca de otros factores de riesgo. En este grupo a
menudo se encuentra un cHDL bajo, y un cLDL por encima de los niveles deseables, in-
tolerancia a la glucosa (resistencia a la insulina), e hipertensión arterial, muy sugestivo
de ser portadores del síndrome metabólico o de la dislipidemia familiar tipo Hiperlipemia
Familiar Combinada (fenotipo IIb).

Tabla 5. Puntos de corte de los lípidos (Triglicéridos) en ayunas 12 hs mínimo

Estado Niveles

- Normal: < 150 mg/dl

Triglicéridos Totales - Limítrofe alto: 150-199mg/dl
(valores tras 12 horas de ayuno) - Alto: 200-499mg/dl*
- Muy altos o severos: ≥ 500mg/dl
- Riesgo de pancreatitis aguda > 1.500mg/dl

*: Aplicar medidas de intervención. En Prevención Secundaria y en pacientes con Síndrome

Metabólico y/o Diabetes hablamos de hipertrigliceridemia con valores ≥150mg/dl. Nota: Esta
clasificación de la hipertrigliceridemia no considera el eventual riesgo de enfermedad arterial
coronaria (EAC), como sucede con la clasificación del mismo organismo de salud basada en el
nivel del cLDL. Sin embargo, la relación entre hipertrigliceridemia y el riesgo de ECV, ha sido
demostrada en varios estudios epidemiológicos prospectivos. Fuente: Panel de Expertos para la
Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Alto en Adultos. Resumen del Tercer Reporte
del Programa de Educación sobre Colesterol de EE.UU. (NCEP-III). JAMA 269:3015-3023, 2002.
El NCEP emitió recomendaciones específicas para la meta de colesterol LDL, no así con respecto
a los niveles de triglicéridos. Ellos señalan de que una vez asignado la meta de LDL, y la misma
se consigne con o sin tratamiento farmacológico, la recomendación siguiente es el descenso del
nivel de triglicéridos si los mismos permanecen en un nivel superior a los 200 mg/dl.

Los sujetos con triglicéridos elevados (p. ej.: 400 a 1.000mg/dl) a menudo tienen de-
fectos genéticos o familiares mayores que causan la hipertrigliceridemia. Aunque suele
encontrarse un cHDL muy bajo (inversamente proporcional a la concentración de trigli-
céridos), el cLDL también puede estar por debajo de la media para su edad y sexo. En
este grupo y en aquellos con triglicéridos muy altos (≥ 500mg/dl) deben considerarse
también posibles trastornos secundarios (fenocopias) como diabetes mellitus en des-
control metabólico, síndrome nefrótico, hipotiroidismo y hepatopatía.

31
Los pacientes con triglicéridos por encima de 1.000mg/dl suelen tener defectos sin
duda alguna genéticos en el metabolismo de los triglicéridos (fenotipos I, IV y V).
Cierto aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular se relaciona con el hallazgo
casi constante de un cHDL muy bajo. Sin embargo, el cLDL también puede ser muy
bajo (aunque con presencia de LDL pequeña y densa), y esto parece, por lo menos,
teóricamente mejorar el riesgo de enfermedad vascular. En todos estos sujetos existe
la posibilidad de desarrollar el “síndrome de hiperquilomicronemia”, que lleva a la apa-
rición de pancreatitis (precedidas por lo general de dolor abdominal de tipo cólico), neu-
ropatía periférica, disfunción del sistema nervioso central (demencia) o compromiso
miocárdico.

Formas clínicas de presentación de la hipertrigliceridemia

En general, corresponden a defectos leves a moderados del metabolismo de la VLDL,

ya que los defectos severos se expresan como dislipidemia mixta, debido al contenido
significativo del colesterol de las VLDL. Como causas genéticas, se reconoce a las Dis-
lipidemia Familiares Combinadas, el déficit leve de Apo C2 y lipasa liproteica periférica
y la sobre-expresión de Apo C III.

La hipertrigliceridemia más frecuente en la práctica clínica es la que conforma, junto

con un cHDL bajo, la dislipidemia aterogénica del síndrome metabólico. Se trata de
una hipertrigliceridemia que suele ser adquirida y está fuertemente relacionada con la
obesidad visceral (abdominal) y la resistencia a la insulina. De la misma manera, la
hipertrigliceridemia en personas con diabetes tipo 2. La anormalidad se puede deber a
más de un mecanismo. Entre las causas más comunes está la hiperglucemia crónica, la
ingestión de alcohol, el consumo excesivo de azúcares simples y/o de grasas, la ure-
mia, el uso de fármacos y la coexistencia de algunas dislipidemias primarias.

La existencia de una dislipidemia primaria debe sospecharse en pacientes con diabetes

con hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia >300mg/dl. Las más frecuentes son la
hipertrigliceridemia familiar (HTGF) y la hiperlipidemia familiar combinada (HLFC). Esta
última puede coheredarse con la diabetes.

Hay también formas relativamente infrecuentes de hipertrigliceridemia primaria de ori-

gen genético, la HTGF, que suele cursar con un aumento moderado o grave de triglicéri-
dos, y el déficit familiar de lipoproteinlipasa (LPL) o apo CII, que se manifiestan siempre
con hipertrigliceridemia grave (síndromes de quilomicronemia), cuyo riesgo principal no
es cardiovascular sino de pancreatitis agudas.

La hipertrigliceridemia asociada con hipercolesterolemia (Dislipidemia mixta o fenotipo

IIb) es también habitual en la práctica clínica y es característica de 2 entidades alta-
mente aterogénicas, la HLFC y la hiperlipemia tipo III o disbetalipoproteinemia familiar
(DBLPF).

La HLFC es la dislipidemia genética más frecuente en pacientes con enfermedad coro-

naria prematura y su diagnóstico clínico se basa en la agregación familiar y en la pre-
sentación en el caso índice de un fenotipo lipídico cambiante (IIb, IV o IIa, pero pre-
dominando el primero), junto con un aumento de apo B que refleja el incremento de
partículas aterogénicas ricas en apo B (VLDL y LDL densas). La HLFC con frecuencia se
asocia a síndrome metabólico, con lo que se potencia el riesgo cardiovascular inherente
a cada entidad por separado.

La DBLPF es una alteración genética infrecuente que se presenta como una Dislipidemia
Mixta grave y se debe a un aumento de lipoproteínas con movilidad beta en la electro-
foresis, denominadas beta-VLDL (de ahí el nombre); se trata de lipoproteínas ricas en

32
triglicéridos que se acumulan por poseer la variante E2 de la apo E en forma homo-
cigótica, que interfiere con su captación hepática.

Algunas entidades clínicas (insuficiencia renal, síndrome nefrótico, alcoholismo) y el

tratamiento con ciertos fármacos (estrógenos, diuréticos, bloqueadores beta, corti-
coides, diuréticos tiazidicos, tamoxifeno, retinoides, interferón e inhibidores de las pro-
teasas en el Sida) se asocian con aumentos variables de triglicéridos, que es importante
descartar en la evaluación diagnóstica de toda hipertrigliceridemia. En personas con
triglicéridos normales, estos fármacos suelen tener un efecto irrelevante, pero pueden
agravar notablemente la hipertrigliceridemia en personas predispuestas, sobre todo
cuando hay un síndrome de quilomicronemia. Como causas ambientales al consumo
excesivo de hidratos de carbono especialmente refinados y de alcohol, son causas a
considerar.

Definiendo las Dislipidemias Mixtas:

Las Dislipidemias Mixtas son un grupo de alteraciones de las lipoproteínas que se aso-
cian con un riesgo cardiovascular alto.

La coexistencia de concentraciones plasmáticas incrementadas de colesterol total y

triglicéridos por arriba de 200mg/dl, respectivamente establece automáticamente el
diagnóstico de una Dislipidemia Mixta. Excepciones a esta regla son los casos con una
relación triglicéridos/colesterol >5, en quienes la dislipidemia es explicada por acumulo
de VLDL 1 o 2 y/o quilomicrones (Fenotipos I, IV y V), las cuales son lipoproteínas con
baja o nula aterogenicidad. En este caso, el riesgo cardiovascular podría estar incre-
mentado por las reducciones del cHDL como consecuencia de la hipertrigliceridemia.

Tabla 6. Puntos de corte de los lípidos (Dislipidemias Mixtas)&

Estado Niveles

Dislipidemias Mixtas* - Colesterol total: 200-300mg/dl

+
- Triglicéridos: 200-500mg/dl

Dislipidemias Mixtas - Colesterol total: > 300mg/dl

Severas** +
- Triglicéridos: > 500mg/dl*
&: Fuente: Consenso de la European Atherosclerosis Society (ESA) 1987.
*: Por lo general padecen de alteraciones del metabolismo de origen genético (HLFC de feno-
tipo IIb).**: Por lo general padecen de graves alteraciones del metabolismo lipoproteico de
origen genético (p. ej:, DBLPF de fenotipo III).

Formas clínicas de presentación de la dislipidemia mixta

Pueden tener un origen genético: la hiperlipidemia familiar combinada (HLFC), la dis-

betalipoproteinemia familiar (DBLPF), defectos severos relacionados con déficit de Apo
C2 y lipasa lipoproteica periférica y por sobre-expresión de Apo C III.

Una de las características de esta forma de dislipidemia es su multicausalidad, con

concurrencia de factores genéticos, patológicos asociados y ambientales que interfie-
ren con el metabolismo de las VLDL y LDL. Así, se puede dar un defecto genético del
metabolismo de las VLDL asociado a obesidad o diabetes mellitus, o con una hiperco-
lesterolemia familiar que desarrolla una diabetes mellitus, o una paciente con diabetes
a la que se le indican estrógenos.

33
Tanto la HLFC como la DBLPF condicionan un estado de Alto Riesgo de Enfermedad Arte-
rial Coronaria prematura y además de Enfermedad Vascular Periférica, para la DBLPF.

Enfoque diagnóstico de una Dislipidemia

El enfoque del paciente con dislipidemia no sólo debe establecer la presencia de la dis-
lipidemia per se sino que debe cuantificar las distintas partículas lipídicas ya que, como
se mencionó antes es principalmente la partícula de LDL la vinculada al riesgo vascular
y por lo tanto el objetivo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Asimismo,
para predecir su impacto en el marco del riesgo cardiovascular global, resulta necesario
reconocer la presencia de enfermedad aterosclerótica mayor (enfermedad coronaria,
arteriopatía periférica, aneurisma abdominal, enfermedad carotídea) y de otros factores
de riesgo vascular. De esta manera se obtiene el riesgo cardiovascular absoluto y se
establece el nivel óptimo de LDL.

Finalmente, debe determinarse si la alteración registrada en las lipoproteínas es secun-

daria a otras situaciones, enfermedades o uso de fármacos o se trata de una enferme-
dad primaria, en cuyo caso deberá investigarse si corresponde a una alteración familiar.
Por lo tanto, el enfoque diagnóstico incluye los siguientes pasos:

Tabla 7. Enfoque Diagnóstico de las Dislipidemias

PASOS A SEGUIR

1- Determinar las concentraciones plasmáticas de las lipoproteínas plasmáticas.

2- Establecer la categoría de riego cardiovascular absoluto.
2.1. Establecer la existencia de enfermedad aterosclerótica mayor o diabetes.
2.2. Establecer la presencia de factores de riego cardiovasculares «mayores».
3- Establecer el nivel objetivo del cLDL según el riesgo y caracterizar la dislipidemia.
4- Establecer si existen causas secundarias de dislipidemias.
5- Determinar la enfermedad primaria.
6- Reconocer factores de riego relacionados con el hábito de vida y el síndrome me-
tabólico.

1: Todos los individuos requieren la medición de lipoproteínas a partir de los 20 años.

□ El colesterol total, el cHDL y los triglicéridos deben medirse luego de 12 horas de
ayuno.

□ El valor de cLDL puede calcularse mediante la:

Triglicéridos
Fórmula de Friedewald (cLDL= colesterol total - ------------- - cHDL), siempre que los
triglicéridos no sean >300 mg/dl. 5

□ La medición, luego de un IAM u otro evento agudo debe realizarse antes de las 24 hs,
o 6 semanas después de este tipo de eventos.

2: Consúltese la Pregunta 10.

3: Para establecer el nivel objetivo del cLDL debe considerarse la categoría de riesgo
en que se encuentra el paciente, ya que cuanto mayor sea el riesgo menores son los
valores del cLDL que se consideran aceptables:
• Para los individuos que se encuentran en la categoría de mayor riesgo ((20%), el
nivel a considerar como objetivo es < 100 mg/dl.

34
• Para los individuos con más de dos factores de riesgo, el nivel objetivo es
< 130 mg/dl.
• Para los individuos con 0 - 1 factor de riesgo, el nivel objetivo es < 160 mg/dl.
• No obstante, esta clasificación basada en la LDL elevada no ofrece ventajas y se
superpone a la clasificación según los niveles de colesterol y triglicéridos. Por otra
parte, tampoco brinda ventajas en la orientación diagnóstica sobre las posibles cau-
sas secundarias ó primarias, ni sobre las decisiones terapéuticas y no tiene en cuenta
el nivel del cHDL por lo que su utilización actual es cada vez más limitada.

4: En todos los casos deben investigarse CAUSAS SECUNDARIAS de dislipemia, ya que

el adecuado manejo de las mismas resulta un prerequisito antes de establecer en forma
definitiva el nivel objetivo del cLDL según la categoría de riesgo. Las situaciones a in-
vestigar son:
* Síndrome metabólico.
* Diabetes mellitus (especialmente en descontrol metabólico).
* Hipotiroidismo (eventualmente el hipertiroidismo también altera el perfil lipoproteico)
* Insuficiencia renal crónica.
* Enfermedad hepática obstructiva.
* Fármacos que aumentan las LDL y disminuyen las HDL: progestágenos, esteroides
anabólicos, corticoides, diuréticos.
* Fármacos que aumentan los triglicéridos: estrógenos, corticoides, retinoides, altas
dosis de betabloqueantes.

5: Cuando no existen CAUSAS SECUNDARIAS de dislipemia, la investigación de la en-

fermedad primaria se inicia diferenciando tres situaciones:
Hipercolesterolemia,
Hipertrigliceridemia e
Hipercolesterolemia + Hipertrigliceridemia (Dislipidemia mixta).

6: El reconocimiento de la existencia de factores de riesgo relacionados con el hábito de

vida es importante para decidir estrategias de intervención:

• Dieta aterogénica

• Sobrepeso u Obesidad. Índice de masa corporal (IMC) :> 25 Kg/m2 (véase la página
208: ¿Cuántas calorías dejo ingerir al día?).

INDICE DE MASA CORPORAL (ÍNDICE DE QUETELET)

Fórmula: IMC= Peso Kg/talla m2.

(Valores: Peso bajo: <18.5.- Rango normal:

18.5 a 24.9.- Sobrepeso: 25 a 29.9.- Obesidad: > 30).

¿Cómo saber tu peso ideal?:

Hombres

1) A los centímetros (de su talla) que exceden a 1,50 m, divídelos por 2,5. Ej: Mido
1.72, entonces se exceden 22 cm de 1,50 m. Este valor lo divido por 2,5: 22 / 2.5 =
8.8

2) A lo que te dio en el punto 1, lo multiplicas por 2.72: 8.8 x 2.72 = 23.936

3) Al resultado que te dio en el punto 2 le sumas 47.7: 23.936 + 47.7 = 71.636

4) Redondea el resultado del punto 3, y ese es tu peso ideal: 71.6366= 72kg

35
Mujeres

1) A los centímetros (de su talla) que exceden a 1,50 m, divídelos por 2,5. Ej: Mido
1.56, entonces se exceden 6 cm de 1,50 m. A eso lo divido por 2,5: 6 / 2.5 = 2.4

2) A lo que te dio en el punto 1, lo multiplicas por 2.27: 2.4 x 2.27 = 5.448

3) Al resultado que te dio en el punto 2 le sumas 45.5: 5.448 + 45.5 = 50.948

4) Redondea el resultado del punto 3, y ese es tu peso ideal: 50.948= 51kg

• Sedentarismo (entiéndase por sedentarismo a la práctica de ejercicio con una fre-

cuencia inferior a 1 día por semana).
• Síndrome Metabólico. Se caracteriza por la combinación de múltiples factores de ries-
go lipídicos y no lipídicos de origen metabólico que tienen en común la resistencia a la
insulina. Adicionalmente, se encuentran presentes otros factores de riesgo emergentes
como estado protrombótico y proinflamatorio.

Manejo diagnóstico del paciente con Síndrome Metabólico

Se denomina Síndrome Metabólico al conjunto de alteraciones metabólicas constituido

por la obesidad de distribución central, la disminución de las concentraciones del cHDL,
la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la presión arterial,
la hiperglucemia o el estado de intolerancia a los carbohidratos. El síndrome metabólico
se está convirtiendo en uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI.
Asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de diabetes tipo 2 y de 2-3 veces
en la enfermedad cardiovascular, se considera que el síndrome metabólico es un ele-
mento importante en la epidemia actual de diabetes y de la enfermedad cardiovascular.
La morbilidad y la mortalidad prematuras debidas a la enfermedad cardiovascular y la
diabetes podrían desequilibrar completamente los presupuestos sanitarios de muchos
países.

Según el NCEP-ATP III, la presencia de 3 o más de los siguientes criterios permite el

diagnóstico del síndrome:
Tabla 8. Criterios para Síndrome Metabólico propuestos en el 2001 por el
NCEP-ATPIII *
• Hipertensión arterial (>130 mmHg de sistólica o >85 mmHg de diastólica) o bajo terapia
antihipertensiva.
• Glucemia en ayunas (12 horas como mínimo) >110mg/dl (110mg/dl)**.
• Triglicéridos >150 mg/dl (en ayunas de 12 horas)***.
• cHDL: <40mg/dl en varones y <50mg/dl en mujeres.
• Circunferencia abdominal** > 102 cm en varones y >88 cm o más en mujeres***.
La obesidad abdominal se correlaciona mejor con la resistencia a la insulina y con el sín-
drome metabólico, que la obesidad en sí y el sobrepeso con un IMC > de 25 Kg/m2.

*: NCEP-ATPIII: Panel de Expertos para la Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol

Alto en Adultos. Resumen del Tercer Reporte del Programa de Educación sobre Colesterol de
EE.UU (NCEP-III).
**: Valor recientemente propuesto por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y que se lo
toma como expresión de intolerancia a los carbohidratos (resistencia a la insulina). ***: Los
valores propuestos para la circunferencia abdominal para América latina (>90cm en varones,
y >80cm en mujeres), son similares al del Sur de Asia, hasta que se disponga de más datos
específicos. Sugiero utilizar este punto de corte para la medición de la circunferencia abdominal
en nuestros pacientes. Respete el resto de los criterios. Estos criterios recientemente han sido
actualizados; véase la tabla 9.
***: Define fuertemente el estado aterogénico de hiperlipemia postprandial (véase pag. 45)

36
 Tabla 9. Actualización de la Definición del NCEP-ATPIII propuesta en el
2005 por la AHA y por el NHL and BI*

La presencia de 3 de los 5 criterios que se recogen a continuación constituye un

diagnóstico de síndrome metabólico.
Valores umbral categóricos:

– Incremento del perímetro de la cintura*: 102 cm en los varones y 88cm en las mujeres
– Elevación de los triglicéridos: 150 mg/dl, o tratamiento farmacológico por elevación de
los triglicéridos**
– Disminución del cHDL: 40 mg/dl en los varones, 50 mg/dl en las mujeres, o tratamiento
farmacológico para disminuir las concentraciones de cHDL.
– Elevación de la presión arterial: 130 mmHg la sistólica y 85 mmHg la diastólica, o bien
tratamiento medicamentoso de la hipertensión
– Elevación de la glucemia en ayunas: 100 mg/dl o tratamiento farmacológico de la hi-
perglucemia

AHA: American Heart Association. NHL and BI: National Heart, Lung, and Blood Institute
*: Algunos adultos estadounidenses de origen no asiático (p. ej., personas de razas blanca o
negra, y de origen hispano) con un incremento marginal del perímetro de la cintura (p. ej.,
94-102cm en los varones y 80-88 cm en las mujeres) pueden presentar una resistencia frente
a la insulina con un componente genético importante; en estas personas se pueden conseguir
efectos beneficiosos importantes a través de las modificaciones en los hábitos del estilo de vida,
de la misma manera que en los varones que presentan incrementos categóricos en el perímetro
de la cintura. En las personas de origen asiático-americano parece apropiada la disminución del
valor umbral del perímetro de la cintura (p. ej., 90 cm en los varones y 80cm en las mujeres).
Estos últimos puntos de corte serían prudentes aplicarlos a nuestra población.
**: Los fibratos y el ácido nicotínico son los fármacos utilizados con mayor frecuencia en los
pacientes con elevación de los triglicéridos y con disminución de las concentraciones de cHDL.
En los pacientes que toman cualquiera de estos fármacos se presupone la elevación de los trigli-
céridos y la disminución del cHDL.

Se ha tratado de justificar la presencia de algunos componentes del síndrome con la re-

sistencia a la insulina, sin embargo, en otros casos se ha propuesto que el aumento del
flujo de los ácidos grasos libres (AGL) desde la grasa omental o perivisceral (en estado
de insulinoresistencia) hasta el hígado, originando hiperactividad del sistema nervioso
simpático, es un mecanismo importante en la patogenia de la hipertensión relacionada
con la obesidad. Además, el aumento del flujo de AGL reduce la función del eje hipo-
tálamo- hipófisario-adrenal, originando un aumento de la secreción de cortisol y reten-
ción de sodio, que contribuyen también a la hipertensión. El aumento del flujo de estos
AGL desde la grasa visceral directamente hasta el hígado puede también contribuir a la
hipersecreción de triglicéridos-VLDL desde el hígado, lo que es una marca del Síndrome
Metabólico (y por añadidura del la HLFC).

El aumento de la secreción y la reducción de la eliminación de estas VLDL originan un

aumento de las concentraciones en plasma de restos de lipoproteínas aterogénicas
(remanentes), que también constituyen un enlace entre la dislipidemia aterogénica y
la hipertensión. La reducción de la vasodilatación dependiente del óxido nítrico de los
sujetos con HLFC se ha asociado con la concentración en plasma de lipoproteínas atero-
génicas ricas en triglicéridos. Por tanto, estos residuos o remanentes pueden contribuir
al desarrollo de aterosclerosis prematuras y a la expresión de la hipertensión arterial,
componente importante del síndrome metabólico.

Desde la primera definición oficial del Síndrome Metabólico realizada por el Grupo de
Trabajo de la OMS en 1999, se han propuesto diversas definiciones alternativas. Las
más aceptadas han sido las elaboradas por el European Group for the Study of Insulin
Resistance (EGIR) y por el NCEP-ATPIII.

37
Un aspecto central en la definición del síndrome metabólico propuesta por la OMS era la
descripción biológica y fisiológica de la resistencia a la insulina. Sin embargo, posterior-
mente se identificaron varias limitaciones a la definición propuesta por la OMS, la más
importante de las cuales se refería a la necesidad de la técnica del «pinzamiento» eu-
glucémico para determinar la sensibilidad frente a la insulina. Esta complicada técnica
hizo que fuera prácticamente imposible el uso de esta definición, tanto en la práctica
clínica como en los estudios epidemiológicos.

Considerando que la definición de la OMS podría ser demasiado compleja para su apli-
cación en múltiples contextos, dado que se basaba principalmente en la resistencia
frente a la insulina, el EGIR desarrolló una versión modificada de esta definición para
que se pudiera utilizar con mayor facilidad.

Esta nueva versión se basaba en las concentraciones de insulina en ayunas en lugar

de en la técnica del «pinzamiento» euglucémico hiperinsulinémico para determinar la
resistencia a la insulina. La definición del EGIR todavía mantenía la resistencia frente
a la insulina como un componente “esencial”, dado que se consideraba que dicha re-
sistencia constituía el principal determinante etiológico del síndrome metabólico. No
obstante, estos investigadores limitaron el uso de la definición del síndrome metabólico
a los casos en que se pudiera cuantificar, de manera sencilla y fiable, la resistencia
frente a la insulina. Por tanto, los pacientes con diabetes fueron excluidos de esta defi-
nición, dado que la disfunción de las células beta que caracteriza a la diabetes tipo 2
hace que las estimaciones de la sensibilidad a la insulina carezcan de fiabilidad. La
definición del EGIR también introdujo el perímetro de la cintura (94cm en los varones y
80cm en las mujeres) como medida de la adiposidad.

Dos años después (2001), el NCEP introdujo la definición del ATP-III (tabla 8). Propu-
esta para su aplicación en la práctica clínica, esta definición no incluía una cuantificación
específica de la sensibilidad a la insulina y adoptó un abordaje menos «glucocéntrico»,
considerando por igual todos los componentes del síndrome metabólico. El parámetro
de cuantificación de la obesidad seguía siendo el perímetro de la cintura, aunque con
valores umbral superiores a los utilizados en la definición del EGIR (102 cm en los va-
rones y 88 cm en las mujeres).

La definición ATP-III alcanzó una gran popularidad debido a su sencillez. Sus compo-
nentes se pueden determinar fácilmente y de manera sistemática en la mayor parte de
los contextos clínicos y de investigación. No obstante, a diferencia de lo que ocurría con
la definición de la OMS, la definición ATP-III no incorporaba variables proinflamatorias
ni protrombóticas.

Para complicar todavía más la situación, la American Association of Clinical Endocrinolo-

gists (AACE) efectuó una modificación de la definición ATP-III. Esta nueva definición
estaba basada en la consideración de que la resistencia frente a la insulina constituía el
problema básico (criterio similar al de la OMS). La AACE recogió cuatro factores como
«alteraciones identificativas» del síndrome metabólico: elevación de la concentración de
triglicéridos, disminución de la concentración de cHDL, incremento de la presión arterial
y aumento de las concentraciones de glucosa, tanto en ayunas como después de la ad-
ministración de glucosa. Diversos factores como la obesidad, el diagnóstico de hiperten-
sión, la diabetes gestacional, la enfermedad cardiovascular, los antecedentes familiares
de diabetes, la hipertensión, el origen racial extraeuropeo, la edad superior a 40 años y
el estilo de vida sedentario fueron considerados elementos que incrementan la probabi-
lidad del síndrome, más que factores de riesgo identificativos básicos. La AACE excluyó
la obesidad como componente del síndrome metabólico debido a que consideró que la
obesidad central era un factor que contribuye a la aparición de resistencia a la insulina,
más que una consecuencia de ésta. Al excluir la obesidad como un componente básico

38
del síndrome metabólico, la definición de la AACE generó numerosas críticas, dada la
gran cantidad de datos que sugieren que la obesidad es un factor de riesgo importante
para la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular.

Estas distintas definiciones no sólo han presentado diferencias en los componentes pro-
puestos, sino también en los valores umbrales utilizados para definir cada uno de los
componentes, todo lo cual ha generado una “confusión considerable”. Esta confusión
no solamente ha reducido la utilidad de las definiciones en el contexto clínico, sino que
también ha dificultado la comparación de la incidencia del síndrome metabólico en los
distintos grupos de población. Recientemente se ha publicado una revisión detallada de
la prevalencia del síndrome metabólico definido según los distintos criterios propues-
tos.

Un aspecto notable ha sido la gran dificultad encontrada para establecer comparaciones

entre los datos de prevalencia en poblaciones distintas. Actualmente hay una gran
variación en los datos de prevalencia cuando se utilizan diferentes criterios, lo que ha
servido para subrayar la necesidad de una definición estandarizada internacional. Por
ello, la Internacional Diabetes Federation (FID) ha señalado la necesidad urgente de
racionalizar la gran variedad de definiciones desarrolladas sobre el síndrome metabóli-
co. Esta necesidad se ha objetivado tanto en la práctica clínica como en los ámbitos de
investigación.

Por todas estas razones, la FID solicitó a su Grupo de Trabajo Epidemiológico la creación
de un grupo de expertos de las distintas regiones del mundo para establecer una nueva
definición mundial del síndrome metabólico. Así, se constituyó un grupo de consenso
formado por miembros de la FID pertenecientes a todas las regiones geográficas y
por representantes de distintas organizaciones profesionales, incluidas las que habían
propuesto las definiciones previas del síndrome metabólico. El objetivo fue establecer
un nuevo grupo de criterios que se pudiera utilizar tanto en el ámbito epidemiológico
como clínico en todo el mundo, para poder identificar a las personas que presentan sín-
drome metabólico, definir mejor la naturaleza del síndrome e insistir en las estrategias
de modificación del estilo de vida y terapéuticas para reducir el riesgo a largo plazo de
enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Un componente importante de esta nueva
iniciativa fue la elaboración de una serie de directrices para compensar las diferencias
en el perímetro de la cintura y la distribución del tejido adiposo entre los distintos gru-
pos de población, especialmente en las personas de origen asiático. El grupo de con-
senso también elaboró una serie de recomendaciones para utilizar criterios adicionales
que se pudieran incluir en el estudio del síndrome metabólico en los trabajos de inves-
tigación.

Finalmente, la FID identificó las áreas en que es necesaria la realización de nuevos

estudios, especialmente en lo relativo a la investigación sobre la etiología del síndrome
metabólico. La FID consideró además, que había la necesidad urgente de creación de
una herramienta diagnóstica sencilla y universalmente aceptada cuya aplicación en la
práctica clínica fuera suficientemente fácil y que no dependiera de parámetros que sólo
se pueden aplicar en los contextos de investigación. Este objetivo dio lugar a la pro-
puesta de la FID respecto a la elaboración de una nueva definición, en la que la obesi-
dad central representa un requisito necesario (tabla 10) y en la que, por primera vez,
se ofrecen valores umbral para definir la obesidad que son diferentes en los distintos
grupos étnicos.

La nueva definición de la FID ha tenido en cuenta la gran cantidad de datos que indican
que la adiposidad central o abdominal, es el componente más prevalente o común a to-
dos los componentes del síndrome metabólico. El aumento del perímetro de la cintura,
que es un parámetro sustituto bien aceptado de la adiposidad abdominal, se considera

39
en la actualidad un requisito necesario para establecer el diagnóstico de síndrome me-
tabólico. Esta consideración tiene la ventaja añadida de que la simple determinación del
perímetro de la cintura representa una primera prueba de detección del síndrome que
se puede realizar de manera sencilla y muy barata en cualquier parte del mundo.

En la definición se han incorporado los valores umbral del perímetro de la cintura refe-
rida a los distintos grupos étnicos (tabla 10), dado que en los estudios de investigación
se ha demostrado que los grados de obesidad para los cuales comienza a aumentar el
riesgo de otras complicaciones son distintos en los diferentes grupos de población. Por
ejemplo, en lo que se refiere a los asiáticos del sur y del sureste, los valores umbral para
los varones y las mujeres son 90 y 80 cm, respectivamente, valores que la propia FID
ha propuesto para sur y centroamérica.

Tabla 10. Definición mundial del Síndrome Metabólico propuesta

por la FID (Guías para aplicarlas a población ecuatoriana)

Criterio básico:
- Obesidad central o abdominal (Perímetro de la cintura*: con especificidad respecto a los
distintos grupos étnicos**)

Más dos cualquiera de los factores siguientes:

- Aumento de los triglicéridos: ≥150 mg/dl o tratamiento específico de esta alteración
lipídica.
- Disminución del cHDL <40 mg/dl en los varones <50 mg/dl en las mujeres o tratamiento
específico de esta alteración lipídica.
- Aumento de la presión arterial sistólica: ≥130 mmHg o bien diastólica: ≥85 mmHg o
bien tratamiento de hipertensión diagnosticada previamente.
- Incremento de la glucemia*** en ayunas ≥100 mg/dl o bien diabetes tipo 2 diagnosti-
cada previamente.
Si la glucemia en ayunas es >100 mg/dl, se recomienda fuertemente la realización de un
TOG, aunque no es necesaria para definir la presencia del síndrome

Fuente: Zimmet P, et al. Nueva definición del síndrome metabólico de la Federación Internacio-
nal de Diabetes (FID). Rev Esp Cardiol. 2005
Claves: FID: Federación Internacional de Diabetes. TOG: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa:
Condiciones para realizar un TOG: 3 días de dieta con 250g de H de C.; 75g de sobrecarga de
glucosa oral y determinación de la glucemia 0 a 120 minutos (Normal 2 hs: <140mg/dl; Intol-
erancia a la glucosa 2 hs: 140-199mg/dl; diabetes franca a las 2hs: > 200mg/dl). *: Si el índice
de masa corporal (IMC) es >30m/Kg, se puede asumir la presencia de obesidad central y no es
necesario medir el perímetro de la cintura.
**: Los valores propuestos para la circunferencia abdominal para América latina, y por ende
en nuestro país es: >90cm en varones, y >80cm en mujeres, son similares al del Sur de Asia.
Aplicar estos “puntos de corte” hasta que se disponga de más datos específicos para población
latinoamericana.
***: En la práctica clínica también es aceptable la demostración de la alteración de la tolerancia
a la glucosa, pero en todos los estudios epidemiológicos relativos a la prevalencia del síndrome
metabólico se deben utilizar únicamente la glucemia en ayunas y la presencia de una diabetes
previamente diagnosticada para evaluar este criterio. Las cifras de prevalencia que también
incorporan los resultados de la glucemia a las 2 hs (TOG) se pueden añadir como un hallazgo
complementario.

Esta versión actualizada de la definición del NCEP en su ATP-III (2005) y los nuevos cri-
terios propuestos por la FID permiten establecer el diagnóstico del síndrome metabólico
básicamente en los mismos pacientes. Además, no sólo los criterios ATP-III y la FID
son virtualmente idénticos, sino que también lo son sus recomendaciones respecto al
tratamiento clínico.

40
El reconocimiento de estas características del síndrome metabólico en las personas con
alteración del metabolismo de la glucosa y diabetes tipo 2 tiene una importancia espe-
cial debido a que indica la necesidad de aplicar medidas activas y agresivas para reducir
el riesgo cardiovascular; recuérdese el Alto Riesgo cardiovascular de ambas entidades.
Tal como ha ocurrido con muchas de las iniciativas previas para definir los criterios
diagnósticos de la obesidad, la diabetes, la hipertensión y la dislipemia, siempre hay la
posibilidad de que los resultados que se obtengan en nuevos estudios de investigación
obliguen a realizar cambios, incluida la posible incorporación de nuevos componentes
como la PCR ultrasensible, la adiponectina y otras adipocinas.

Afortunadamente, hay regímenes terapéuticos que pueden modificar todos estos fac-
tores de riesgo. El aspecto más importante es que la reducción del peso corporal y el
aumento de la actividad física disminuyen la resistencia a la insulina, mejoran la tole-
rancia frente a la glucosa y otros factores de riesgo para enfermedades cardiovascu-
lares, como el incremento de los triglicéridos y la presión arterial.

En los pacientes en que no se obtienen buenos resultados con estas medidas se pueden
utilizar diversos tratamientos farmacológicos para abordar de manera específica cada
una de las alteraciones del síndrome metabólico, es decir, la elevación de la presión ar-
terial, el incremento de los triglicéridos, la disminución de las concentraciones de cHDL
y el aumento de la glucemia. También se han introducido nuevos fármacos que pueden
abordar dos o más de las alteraciones citadas, o bien que pueden facilitar la disminución
del peso corporal. Además, es necesaria la interrupción del consumo de cigarrillos y la
moderación en el consumo de alcohol. La creciente epidemia de DM tipo 2 y ECV en todo
el mundo (especialmente en los países desarrollados) parece una razón suficiente para
identificar y tratar a las personas que presentan el síndrome metabólico.

Prevalencia, riesgo y tratamiento del síndrome metabólico

Los pacientes con síndrome metabólico tienen mayor número de complicaciones macro
angiopáticas, en forma precoz y con gran mortalidad. Aproximadamente, un 10% a
40% de la población mundial presenta este de síndrome. En estudios que consideran la
población urbana adulta mayor de 20 años se ha observado una prevalencia que varía
de 8% (India) a 24% (USA) en hombres, y de 7% (Francia) a 43 %(Irán) en mujeres.
En Corea por ejemplo, la prevalencia es de 20,8% en hombres y 26,9% en mujeres. El
Síndrome Metabólico aumenta con la edad. Si se aplican los nuevos criterios que de-
finen Síndrome Metabólico, esta proporción subiría considerablemente. En nuestro país
carecemos de información con relación a la prevalencia de este síndrome. Las personas
portadoras del síndrome adquieren una prevalencia para desarrollar diabetes 5 veces
más que las personas sin este síndrome y 2 a 3 veces más de presentar una enferme-
dad cardiovascular. Los pacientes con esta patología mueren por cualquier causa, 3-4
veces más que los que no la tienen.

La estrategia en cuanto a la intervención terapéutica que se promueve en las publica-

ciones más recientes, está dirigida hacia una intervención precoz de cada uno de los
factores de riesgo que componen este síndrome y mediante la cual, podría prevenirse
el desarrollo del síndrome en todo su esplendor. La diabetes mellitus tipo 2 como el
síndrome metabólico, son precedidos por una serie de factores de riesgos en común,
dejando ver que el tratamiento de los mismos reduciría el riesgo para la aparición de
ambas entidades nosológicas. Nadie pone en duda, que la medida más exitosa lo repre-
senta aquella que incluye los Cambios Terapéutico en el Estilo de Vida que conlleven a
una prevención de la diabetes tipo 2 y del síndrome metabólico. En ese sentido, el es-
tudio de prevención finlandés, y el estudio DPP, probaron que el en lapso de unos pocos
años se logró reducir la incidencia de diabetes, de manera significativa (58%).

41
Cabe mencionar en el último ensayo (DPP) involucró una población de aproximadamente
3.200 individuos no diabéticos con intolerancia a la glucosa, o sea, con resistencia a la
insulina. En este ensayo, el brazo asignado a cambios en los estilos de vida redujo el de-
but de diabetes de una manera mucho más significativa que aquellos asignados a recibir
metformina o placebo. Es necesario señalar la problemática existente en el sentido de
que se carece de metas concretas para los diversos factores que componen el síndrome
metabólico. La mayor parte de las autoridades aceptan que no existe tratamiento es-
pecífico. Sin embargo, el NCEP ATPIII propone como primera intervención la pérdida de
peso, de hecho ésta produce una reducción de leve a moderada (alrededor del 22%)
de los triglicéridos y un aumento del cHDL, así como una reducción de las partículas LDL
pequeñas y densas.

Por otro lado, dos tiazolidinedionas (glitazonas) activan el sistema PPAR (activadores
del sistema de proliferación de los peroxisomas nucleares), están disponibles para su
uso terapéutico en nuestro medio, incluyendo la pioglitazona (Actos®) y la rosiglitazona
(Avandia®). Ambos agentes están aprobados para el empleo en pacientes diabéticos
tipo 2 que no han alcanzado un control apropiado con otras modalidades de terapia oral
y su extrapolación a pacientes con intolerancia a la glucosa o portadores del síndrome
metabólico. La pioglitazona ha demostrado poseer una acción benéfica sobre el perfil de
lípidos que acompaña al síndrome metabólico y a la diabetes mellitus. Ambos fármacos
están comercializados en nuestro país.

De manera interesante los antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA 2) pare-

cen actuar de manera difuncional en el sentido de antagonizar los efectos nocivos de
la angiotensina II, al mismo tiempo que algunos de ellos activan el sistema de los
PPAR-gama (activadores del sistema de proliferación de los peroxisomas nucleares tipo
gama). Un ensayo reciente comparó la capacidad de los diferentes ARA 2 para activar
el sistema de los PPARgama, notándose una superioridad del telmisartan (Micardis®)
sobre los demás miembros de esta clase fármacos.

El PPARgama es un receptor nuclear que actúa como factor de transcripción dependiente

del ligando. El PPARgama se expresa en los tejidos diana de la insulina y su activación
regula el metabolismo de la glucosa y de los ácidos grasos. Agonistas de los PPARgama,
como los nuevos antidiabéticos orales de la clase de las glitazonas, han demostrado
aumentar la sensibilidad periférica a la insulina y mejorar el estado de resistencia a
la insulina en pacientes diabéticos tipo 2. Además del control glucémico, los pacientes
diabéticos mejoraron todos los componentes del síndrome metabólico (disminución de
triglicéridos, ácidos grasos, LDL, PAI-1, cifras tensionales y aumento de las HDL), y en
un estudio se demostró regresión de la aterosclerosis. El reciente descubrimiento de
los PPARgama nos ofrece otra evidencia más de la asociación entre la resistencia a la
insulina, la diabetes mellitus y la aterosclerosis.

Los PPARgama se expresan en células presentes dentro de las placas de ateroma hu-
manas. Experimentalmente, en células humanas los agonistas del PPARgama inhiben
la expresión de moléculas de adhesión, endotelinas y PAI-1 en células endoteliales.
También inhiben la proliferación y migración de las células musculares lisas. En el ma-
crófago inhiben la liberación de metaloproteinasas, producen su apoptosis y regulan su
metabolismo lipídico. Asímismo, estimulan en el macrófago la expresión de otro tipo de
receptores (CLA-1/SR-BI) que se unen con gran afinidad a las HDL y desempeñan un
papel importante en el transporte del colesterol desde los vasos sanguíneos al hígado
(transporte en reversa).

Por otro lado, se han descrito acciones proaterogénicas en el macrófago; así, la ac-
tivación de los PPARgama promueve la internalización de LDL oxidadas y la transfor-
mación del macrófago en célula espumosa.

42
Recientemente se ha demostrado que el estado de hiperglucemia en la diabetes tipo
2 produce una alteración en la regulación de los PPARgama de los macrófagos, lo que
probablemente es determinante en la severidad y prematuridad de la aterosclerosis
en los pacientes diabéticos. Como vemos, la activación de los PPARgama regula la ho-
meostasis del colesterol y de la placa ateromatosa en distintas localizaciones con acciones
tanto proinflamatorias como antiinflamatorias, pero el efecto neto es antiaterogénico.

En pacientes diabéticos tipo 2, el tratamiento con glitazonas, además de sus efectos

metabólicos, mejoró la disfunción endotelial y los episodios de angina vasospástica,
redujo la proliferación neointimal tras la implantación de stent coronario, mejoró la fun-
ción sistólica del ventrículo izquierdo y redujo las concentraciones de reactantes de fase
aguda, LDL oxidadas y moléculas de adhesión.

Por tanto, se abre una nueva y esperanzadora vía de actuación en el complejo mundo de
la resistencia a la insulina (síndrome metabólico), la diabetes y enfermedad la coronaria.
Estudios futuros, tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos, nos aportarán
información sobre si el efecto antiaterogénico de las glitazonas se debe a una acción
vascular directa, a la mejoría en las alteraciones metabólicas, o a ambos efectos.

Por otro lado, estudios epidemiológicos han podido demostrar que los niveles de adi-
ponectina se encuentran muy disminuidos en pacientes diabéticos y con síndrome me-
tabólico cuando se comparan con los de sujetos sanos. También se ha podido docu-
mentar que los pacientes diabéticos que cursan con macroangiopatía tienen niveles de
adiponectina mucho menores que los diabéticos sin macroangiopatía. Estos hallazgos
sugieren fuertemente que la hipoadiponectinemia es un factor de riesgo muy impor-
tante en el desarrollo de resistencia a la insulina y estas patologías. Por lo anterior,
niveles apropiados o elevados de adiponectina cursan con un bajo riesgo de desarrollar
DM tipo 2.

Pero quizá el más significativo hallazgo fue demostrar que los niveles de esta proteína
se encuentran disminuidos en la enfermedad isquémica coronaria. El riesgo en un in-
dividuo de cursar con un proceso isquémico aterotrombótico coronario aumenta con-
siderablemente cuando sus niveles de adiponectina son menores a 4 microgramos por
mililitro. Estos datos sugieren que la hipoadiponectinemia podría convertirse en el factor
de riesgo más importante en predecir riesgo de un síndrome isquémico coronario.

Tabla 11. Metas para el Tratamiento de Pacientes con Dislipidemias

(Síndrome Metabólico o Diabetes Mellitus) y riesgo elevado*
CATEGORIA DE RIESGO cLDL(mg/dl) colesterol no-HDL(mg/dl) Apo B (mg/dl)
Muy Alto: Paciente con enfer-
medad cardiovascular (eventos < 70 < 100 < 80
previos) o diabetes más otros
Factores de Riesgo mayores **
________________________
Alto: Paciente con 2 o más Fac-
tores de Riesgo (no Diabéticos
ni eventos vasculares previos) < 100 < 130 < 90
o Diabéticos sin otros Factor de
Riesgo Asociado
Fuente: (*) Recomendación Panel Expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y del
Colegio Americano de Cardiología (ACC), Abril 2008.
**(Tabaquismo, Hipertensión arterial, historia familiar de coronariopatía prematura: padre o
hermanos antes de los 55 años de edad o madre o hermanas antes de los 65 años).

43
Es por esto que hoy en día el síndrome metabólico implica la interacción de vías endo-
crino-metabólicas, protrombóticas y proinflamatorias secundarias a un exceso y/o dis-
función del tejido adiposo, o en su caso, a una hipoadiponectinemia (independiente de
la acumulación de grasa corporal), que dan lugar a una inflamación crónica subclínica
endotelial, secundaria a una inflamación de bajo grado crónica y subclínica en el tejido
adiposo, que involucra al sistema cardiovascular, nervioso central e inmunológico, bajo
la influencia de factores genéticos, sociales y culturales.

La tendencia actual es la implantación de un esquema terapéutico multifactorial y agresi-

vo en el paciente con el síndrome metabólico o con diabetes franca. Con la adquisición
de buenos hábitos higiénico- dietéticos podemos mejorar el estado de la resistencia a la
insulina y el control de los factores de riesgo asociados.

Cuando estas medidas no son suficientes debemos implantar la terapia farmacológica

más adecuada. Así, tanto en prevención primaria como en secundaria disponemos de
estatinas y fibratos para el tratamiento de la dislipemia aterogénica (tríada aterogéni-
cas: triglicéridos elevado, bajas concentraciones del cHDL y presencia de LDL pequeñas
y densas a cualquier nivel del cLDL) que acompañan a estas entidades, que es determi-
nante en la afectación macrovascular.

En cuanto a la intervención del componente lipídico del Síndrome, el cLDL es la “meta

primaria”; deben manejarse además, de acuerdo a la meta de colesterol no-HDL (véase
la tabla 11), reconociendo que la misma es de enorme utilidad, para estimar el riesgo
en estas poblaciones. La medición de esta partícula no agrega ningún costo al perfil
lipídico y su cálculo es sumamente sencillo (véase colesterol no-HDL, pág. 279). Las
estatinas disminuyen más el colesterol no-HDL que el nivel de Apo B, y varios ensayos
han mostrado que alcanzar una meta de Apo B, requiere un tratamiento mucho más
intensivo con respecto a las dosis empleadas para las metas de colesterol no-HDL.

El beneficio de las estatinas no se explica por completo por el efecto antilipídico. La

pravastatina demostró reducir las concentraciones de PCR ultrasensible con indepen-
dencia de la magnitud en la reducción lipídica en pacientes que habían presentado un
infarto de miocardio. Diversas estatinas han demostrado mejorar la disfunción endote-
lial, estabilizar la placa y tener un efecto antitrombótico. Tanto las estatinas como los
fibratos son agonistas del PPARgama y pueden tener, por tanto, un efecto antiinflama-
torio. En un reciente estudio, los fibratos han demostrado reducir las concentraciones
de IGF-1, junto con un enlentecimiento en la progresión de la placa. Como tratamiento
antitrombótico, el uso de salicilatos está establecido en prevención secundaria y la
Asociación Americana de la Diabetes recomienda su uso en prevención primaria en pa-
cientes diabéticos, sobre todo en aquellos de más alto riesgo. Además de la inhibición
de la ciclooxigenasa, estos agentes pueden tener mecanismos adicionales, incluida la
inhibición del NF-kb. El uso de salicilatos demostró disminuir el riesgo de infarto de mio-
cardio en varones sanos y se asoció de manera significativa con una reducción en las
concentraciones plasmáticas de la PCR u.

A través de la pérdida de peso, una serie de agentes han sido evaluados con el fin de
estudiar su potencial para prevenir y/o cambiar el curso natural de estos síndromes
metabólicos. En ese sentido, la sibutramina (Adisar®) es un anorexígeno que actúa
a nivel del sistema nervioso central inhibiendo la recaptura de serotonina y norepine-
frina. La misma consigue al cabo de varias semanas una pérdida aproximada del 5 al
10% del peso corporal, a la dosis de 10 mg diarios. En el estudio STORM la misma no
solo mostró una efectividad en la reducción de peso y mejoró varios de los elementos
componentes del síndrome metabólico incluyendo los niveles de triglicéridos, cHDL y
la adipocidad visceral. El orlistat (Xenical®) es otro de los agentes estudiados con esa
misma finalidad y el mismo actúa reduciendo la absorción de grasas al unirse con las

44
lipasas pancreáticas e inhibir parcialmente la hidrólisis de los triglicéridos provenientes
de la dieta. Sus resultados no son concluyentes y las pérdidas de peso que se consiguen
son relativamente modestas.

La cirugía bariátrica, con sus indicaciones precisas y restringidas a pacientes con obe-
sidad severa o acompañada de múltiples factores de riesgo, ha conseguido resultados
muy significativos en cuanto al descenso de la curva ponderal y la mejoría de un impor-
tante número de factores de riesgo que acompañan no solo a la diabetes mellitus sino
también al síndrome metabólico.

Otra estrategia evaluada recientemente ha sido la inhibición selectiva de los receptores

CB1 del sistema endocanabinoide con el fin de reducir la ingesta alimentaria y conseguir
descensos importantes del peso corporal. Los estudios realizados han reportado me-
jorías en numerosos factores de riesgo circulatorio y metabólico, incluyendo incremen-
tos en las cifras de cHDL y disminución de los triglicéridos. El uso del agente rimona-
bant, con ese propósito, redujo la incidencia del síndrome metabólico en un 15% al cabo
de un año a la dosis de 20 mg diarios. Se está a la espera de ensayos de mayor duración
con el fin de evaluar los riesgos y beneficios de esta terapia, en el entendido de que hay
reportes de efectos secundarios, especialmente a nivel del sistema nervioso central. La
prevención de diabetes con el empleo de agentes cardiovasculares “tradicionales”, in-
cluyendo el uso de estatinas, IECA y los ARA 2. En ese sentido, se pudo demostrar una
gran utilidad, con el empleo de estos agentes en los estudios.

Resalta de manera prominente el papel de las estatinas en los pacientes en quienes

se aglomeran diversos factores de riesgo cardiovasculares y la modulación del sistema
renina angiotensina aldosterona cuando los mismos son comparados ya sea en el esce-
nario de la hipertensión arterial o de Alto Riesgo.
ADENDUM.- Lipemia Postprandial: Existe una estrecha relación entre colesterol,
triglicéridos, desarrollo de aterosclerosis y ECV, basada en medidas de los niveles
plasmáticos en ayunas. Y estas medidas son la base de las intervenciones terapéuticas.
En los países occidentales se consumen al menos tres comidas diarias con un 20%-70%
de grasa en cada comida, el valor máximo de triglicéridos se presenta entre las 3 y 4
horas tras la ingesta y los niveles no retornan al estado basal hasta las 8- 12 horas

La situación posprandial constituye el estado metabólico habitual en el que se encuentra

el ser humano a lo largo del día, al producirse una superposición de los productos absor-
bidos en las distintas comidas diarias. En algunas personas se produce un incremento
de los triglicéridos totales y de las lipoproteínas ricas en triglicéridos de origen intestinal
y hepático tras una sobrecarga grasa, lo cual es definido como hiperlipemia posprandial.
La medida de la respuesta a una sobrecarga grasa refleja una medida de la capacidad
metabólica. Numerosos factores genéticos y ambientales afectan al transporte de los
triglicéridos y contribuyen a la hiperlipemia posprandial. La hiperlipemia posprandial
tiene relevancia clínica por su relación con el síndrome metabólico y la resistencia a la
insulina, ya que genera un incremento del estrés oxidativo y de la inflamación y una dis-
función vascular, y además esta asociada con el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Incluso en los últimos años se está confirmando que los triglicéridos posprandiales
tienen mayor asociación con el riesgo vascular que los basales. A la vista de todos estos
hechos, sin embargo nos encontramos con la paradoja de que no tenemos ningún in-
strumento clínico estandarizado para valorar la lipemia posprandial. Si estamos conven-
cidos de la importancia de esta variable, y parece que la comunidad científica lo está,
hará falta urgentemente estandarizar un test de sobrecarga grasa (de forma similar a
lo que se hizo con la sobrecarga oral de glucosa) y que este test nos sirva para valorar
con un mayor rigor el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes.En el momento actual
no existe un test estandarizado para valorarla.

45
 6 ¿QUÉ RECOMENDACIONES DEBO CONSIDERAR A LA HORA DE SOLICI-
TAR UN EXAMEN BIOQUIMICO DE LOS LIPIDOS?

Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse, al me-

nos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que
la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 65% para los triglicéridos se harán
sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la
citada, utilizando entonces la media para decidir. La determinación de colesterol LDL
(cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friede-
wald, anteriormente descrita (página 34).

En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos y lipoproteí-

nas, se recomienda estandarizar las condiciones analíticas:

* Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve in-
tercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad...) ó

* Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 meses tras cirugía, un traumatismo o

enfermedad grave (infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia.

* En los pacientes que han padecido un infarto agudo de miocardio, otros síndromes
isquémicos agudos o cirugía de revascularización, la determinación de lípidos realizada
durante las primeras 24 horas es representativa de la situación del paciente.

* Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la

extracción, mucho más si se conoce que modifica el perfil de lípidos y lipoproteínas (a
menos que sea un hipolipidemiante y se desee comprobar su efectividad).

* Realizar la extracción tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol total, van a
determinarse triglicéridos y cHDL. Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida
habitual y peso estable durante las 2 semanas previas a la extracción.

* Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción.

* El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de la

sangre.

* La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma pos-

tura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo).

* Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma

pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de 4 días (si se
usa plasma deben corregirse los valores multiplicando por 1.03)

* Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexacti-

tud a un máximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos
en la determinación química y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en
laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos.

46
 7 ¿CÓMO SABER SI LA DISLIPIDEMIA ES PRIMARIA (HEREDITARIA) O
SECUNDARIA?

Tal como mencione en párrafos anteriores, el 90% de las dislipidemias observadas en

la consulta diaria son primarias, genéticas, familiares o hereditarias. Sólo una minoría
(10% aproximadamente) obedecen a causas o enfermedades subyacentes que puedan
haber causado la alteración del metabolismo de los lípidos. Para este fin prepare una de-
tallada historia familiar, e interrogue al paciente acerca de su dieta, ingesta de fármacos
recientes; busque signos y síntomas de patologías subyacentes conocidas en alterar los
lípidos (diabetes, hipo e hipertiroidismo, alcoholismo crónico, obesidad, hepatopatías
crónicas, nefropatías crónicas, fármacos, etc.). Para tal fin véase la tabla 12.

Las personas con cLDL muy elevado (del rango de >190mg/dl) usualmente padecen
una forma primaria de hipercolesterolemia: Hipercolesterolemia Familiar monogéni-
ca, Defecto Familiar de Apolipoproteína B, e Hipercolesterolemia Poligénica. Lo mismo
ocurre con las formas primarias de Hipertrigliceridemia, aunque éstas no son muy de-
terminantes, salvo las formas raras de Hiperquilomicronemia Familiar (fenotipo I y V).
La detección precoz de estos desórdenes mediante la determinación del colesterol y tri-
glicéridos en los adultos jóvenes es necesaria para prevenir una enfermedad coronaria
prematura.

Los análisis del colesterol y triglicéridos en los familiares del probandus es importante
para identificar a otros miembros de la familia de los afectados.

Los factores que contribuyen a unos triglicéridos elevados en la población en general in-
cluyen: sobre peso u obesidad, sedentarismo, tabaco, exceso de alcohol, una dieta muy
rica en carbohidratos (>60% de las calorías), algunas enfermedades (diabetes tipo 2,
síndrome metabólico, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico), algunos fármacos
(corticosteroides, estrógenos, retinoides, dosis altas de fármacos Betabloqueantes), y
desórdenes genéticos (Hiperlipidemia Familiar Combinada, Hipertrigliceridemia Fami-
liar y la rara Disbetalipoproteinemia Familiar). Sin embargo en la práctica clínica, los
triglicéridos plasmáticos elevados se observan más frecuentemente en las personas con
diabetes en descontrol metabólico o con síndrome metabólico, aunque otros factores
secundarios o genéticos pueden también influir.

Es usual que la hipertrigliceridemia (>150mg/dl) (ya sean los transportados por los qui-
lomicrones o las VLDL) independientemente de su etiología (sea ésta primaria o secun-
daria), se asocie a alteraciones de las lipoproteínas, así tenemos: aumento del número
de las partículas LDL pequeñas y densas, hiper Apo B, aumento de los residuos o re-
manentes de quilomicrones, disminución del cHDL, disminución de la Apo AI y lipemia
posprandial prolongada, todas estas alteraciones “acomodan” un riesgo aterogénico
incrementado.

Aunque el porcentaje de las formas primarias de dislipidemias es altísimo, siempre e-

xiste la posibilidad de que sólo sea necesario tratar la causa secundaria para resolver o
mejorar la dislipidemia. Esto invita a pensar la “necesidad” de filiar con certeza la causa
de la dislipidemia en nuestro paciente.

Tanto en las formas primarias (aunque más frecuentes en éstas), como en las secun-
darias puede observarse xantomatosis.

A continuación describiré brevemente las características clínicas de las Dislipidemias

Primarias más frecuentes en nuestra práctica médica, apoyándome en algunas tablas y
en imágenes de mis pacientes que presento en la pregunta 10.

47
Diagnóstico diferencial entre dislipidemias primarias y secundarias

Tabla 12. Dislipidemias Primarias y Secundarias. Hipercolesterolemias*.

HIPERCOLESTEROLEMIAS HIPERCOLESTEROLEMIAS
PRIMARIAS* (Fenotipos) SECUNDARIAS**(Fenocopias)

Hipercolesterolemia Familiar (HF) (fenotipo IIa) Comunes: Hipotiroidismo, Síndrome Ne-

Hipercolesterolemia Poligénica o común (HP)
(fenotipo IIa)+
Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC) que
exprese un fenotipo IIa ***
frótico, Hepatopatía Obstructiva
Raras: Porfiria Intermitente Aguda, Em-
barazo, Anorexia Nerviosa.
Fármacos: Diuréticos Tiazídicos, Reti-
noides, Corticoides, Ciclosporina, Tacroli-
mus, Progesterona, Andrógenos (testos-
terona). Sertralina,

*: Todas ellas expresan una hipercolesterolemia aislada importantísima (fenotipo IIa).

**: Las fenocopias pueden presentar niveles de lípidos y lipoproteínas del rango de los fenoti-
pos.
***: La HLFC puede expresar diversos fenotipos de dislipidemias, desde una hipercolesterolemia
o una hipertrigliceridemia aislada, hasta un patrón mixto de dislipidemia. Sin embargo, la HLFC
es una de las formas más frecuentes de hipertrigliceridemia. Las VLDL son normales y poseen
movilidad pre-ß en la electroforesis. Los niños suelen presentar valores altos de triglicéridos para
su edad pero pueden no tener una expresión completa del trastorno hasta la cuarta década de
la vida. La LDL puede estar elevada sobre todo si la trigliceridemia supera los 400mg/dl. Existe
una sobreproducción de Apo B. Se ha establecido una asociación con la cardiopatía coronaria
entre la quinta y séptima década.
+: La HP es la causa más común de hipercolesterolemia primaria observada en la práctica médi-
ca (colesterol total: 250-300mg/dl).
Nota: Los andrógenos y los diuréticos tiazídicos además de incrementar el cLDL descienden el
cHDL. La progesterona además de incrementar el cLDL, disminuye los triglicéridos y el cHDL.
Los estrógenos (p. ej, estradiol), desciende el cLDL, e incrementa tanto los triglicéridos como el
cHDL.

Hipercolesterolemia Familiar (HF de fenotipo IIa).- Originalmente descrita en la

década de los años treinta, tiene un patrón monogénico de herencia dominante; se es-
tima que su prevalencia en la población general es de 1:500 nacidos vivos. La anormali-
dad principal es la elevación del cLDL como consecuencia de mutaciones y polimorfis-
mos del gen que codifica la síntesis de receptores para LDL (receptores Apo B) o de la
Apo B (Apo B Defectuosa Familiar), que lleva a un defecto de su catabolismo. Existen
dos tipos de presentación clínica: la forma heterocigota y la homocigota. La primera es
la más común, ya que aproximadamente un 50% de los familiares en primer grado la
padecen. Se caracteriza por tener niveles de colesterol total y cLDL de intensidad vari-
able, pero importantes. El arco corneal prematuro (consúltese pregunta 10, imagen 12)
y los xantomas tuberosos (imagen 13) y especialmente los tendinosos (imagen 4 y 14)
son característicos de esta patología. Este arco pseudosenil (más acertado llamarlo
“arco juvenil”) no es patognomónico de las HF familiares, ya que suele presentarse en
descendientes africanos. Ya sea bilateral o unilateral, se lo observado en pacientes con
estenosis carotídea, y en dolencias como el síndrome de Sturge-Weber.

Por lo general la cardiopatía isquémica hace su aparición muy tempranamente, espe-

cialmente en la primera década de la vida en la forma homocigota.

Personalmente he tenido la oportunidad de identificar un solo caso de la forma ho-

mozigótica de la enfermedad. Un 10% de los pacientes con HF pueden tener incremen-

48
tos variables de triglicéridos-VLDL, expresando de esta manera una dislipidemia mixta
(fenotipo IIb de la HF). El diagnóstico se establece cuando el paciente tiene niveles de
cLDL por arriba de 300mg/dl, en la forma heterocigota, y por encima de 600 mg/dl en la
homocigota, lo cual se confirma con la presencia de xantomas tuberosos y tendinosos.

El xantoma tendinoso típico se hace más prominente con la edad, involucrando a menu-
do los tendones extensores de las manos (imagen 5), el tendón de Aquiles (imagen
14) o menos los tendones patelares y del olécranon. A menudo los pacientes con HF se
quejan de dificultades para calzar los zapatos debido a estos xantomas.

Un 20% de estos pacientes, aunque no es específico se produce xantelasmas (xanto-

mas de los párpados), acompañados de arco corneal precoz (imagen 12). Los xanto-
mas rara vez requieren de cirugía, suelen desaparecer con la terapia hipolipemiante
agresiva, por lo general entre 6 y 12 meses. Los criterios para el diagnóstico de la HF
se consignan en la tabla 13.

Hipercolesterolemia Común o Poligénica (HP de fenotipo IIa).- Es la hipercoles-

terolemia familiar más frecuente, ya que supone un 80% de las dislipidemias primarias
con fenotipo IIa. De los individuos que presentan cifras de colesterol total y de LDL
superiores a 290 y 190mg/dl, respectivamente, uno de cada 20 tendrá una HF hetero-
cigota y 2 de cada 20 tendrán una HLFC. Los restantes 17 sujetos son clasificados como
portadores de una HP. El mecanismo patogénico no es bien conocido.

Parece probable que exista una heterogeneidad de las LDL que altere su reconocimiento
y unión al receptor de LDL, lo que dificultaría su aclaramiento plasmático y conllevaría su
elevación. En los pacientes portadores de una HP se ha demostrado que los receptores
y las LDL son normales. Además, en este grupo heterogéneo de pacientes se presentan
pequeñas alteraciones o polimorfismos de genes implicados en la absorción intestinal de
colesterol y síntesis de ácidos biliares, síntesis de colesterol y síntesis y degradación de
LDL, junto con factores exógenos, interaccionan dando lugar al fenotipo IIa.

La HP clínicamente se manifiesta a partir de los 20 años de edad y es infrecuente la

aparición de xantomas tendinosos y de arco corneal. Sólo un 10% de los familiares de
primer grado presentan hipercolesterolemia, a diferencia de lo que ocurre con las otras
formas de HF.

Hipertrigliceridemia Familiar (HTGF de fenotipo IV).- Se caracteriza por un au-

mento marcado de triglicéridos-VLDL del plasma (porque hay también triglicéridos-
quilomicrones, característicos estos del síndrome de quilomicronemia de fenotipo I) del
rango del entre 200 y 750mg/dl, y en algunos casos con triglicéridos al momento del
diagnóstico que pueden ser >500mg/dl; puede observarse quilomicrones en el plasma
extraído en ayunas, en este caso sería fenotipo V.

El colesterol total puede estar dentro de los límites normales, ya que el cLDL y el cHDL
suele estar por debajo de los límites más bajos de la normalidad. La síntesis hepática
de triglicéridos está aumentada, aunque no se observa una tasa tan alta de producción
de partículas de VLDL como en la HLFC. Se cree que las VLDL nacientes (recién forma-
das) de la HTGF son de mayor tamaño por su “sobrecarga” en triglicéridos (VLDL 1)
-se incrementa la síntesis de triglicéridos, no de VLDL, por consiguiente no hay exceso
de apo B-, que las partículas nacientes de la HLFC, que son más ricas en Apo B. Este
punto podría discernir el por qué del riesgo vascular de ésta última, y la no asociación
de la HTGF a riesgo alguno.

49
 Tabla 13. Criterios diagnósticos* para la Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota (MedPed) **

50
- Familiar de primer grado con enfermedad coronaria y/o vascular precoz 1 punto
- Familiar de primer grado con cLDL > 210 mg/dl 2 puntos
Historia familiar 2 puntos
- Familiar de primer grado con xantomas y/o arco corneal
- Hijo menor de 18 años con cLDL > 150 mg/dl 2 puntos
Historia personal 2 puntos
- Cardiopatía coronaria precoz
- Enfermedad vascular periférica o cerebral precoz 1 punto
Examen físico 6 puntos
Analítica en ayunas - Xantomas
- Arco corneal < 45 años 4 puntos

- cLDL > 330 mg/dl 8 puntos

(con triglicéridos normales 5 puntos
<200 mg/dl) - cLDL 250-329 mg/dl
- cLDL 195-249 mg/dl 3 puntos
- cLDL 155-194 mg/dl 1 punto
Análisis genético 8 puntos
- Mutación en el gen del receptor de LDL

- Cierto >8 puntos

Diagnóstico 6-7 puntos
- Probable
- Posible 3-5 puntos

*: De forma habitual, el diagnóstico de la Hipercolesterolemia Familiar (HF) se ha realizado con criterios exclusivamente clínicos, en función de la
las concentraciones de cLDL del paciente, la presentación familiar de proceso con patrón de segregación autosómico dominante y la presencia de
enfermedad coronaria precoz y xantomatosis (en especial tendinosos). Estos criterios clínicos de diagnóstico han sido recientemente revisados y
actualizados por el Programa Med Ped (Make Early Diagnosis to Prevent Early Death: “Conseguir diagnóstico precoz para evitar mortalidad pre-
matura”), promovido por la OMS.

Criterios diagnósticos: Los casos clínicos a incluir deben tener al menos 1 criterio clínico (A) y/o 1 criterio de diagnóstico genético (B).
(A) Diagnóstico clínico: En el caso en estudio (puntuación Med Ped>6).
Es familiar con hipercolesterolemia de un caso con diagnóstico clínico.
(A) Colesterol total: ≥ 250mg/dl o cLDL ≥210mg/dl en adultos > 18 años, y de ≥ 150mg/dl, en niños y adolescentes.
Es familiar con hipercolesterolemia de un caso con diagnóstico clínico de alta sospecha. Puntuación Med Ped ≥8.
(B) Diagnóstico genético: -Mutación puntual del receptor de LDL (r-LDL) -Apo B100 -Grandes reordenamientos
Claves: Familiar de primer grado: padre, madre, hermanos (as), hijos (as). Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, angina de pecho, revas-
cularización coronaria) o vascular (claudicación intermitente, enfermedad carotídea sintomática, ictus, crisis isquémica transitoria, aneurisma de
aorta abdominal, cirugía de revascularización). Precoz es cuando ocurre antes de 55 años en varones y antes de 65 años en mujeres. La presencia
de xantomas tendinosos no incluye los xantelasmas palpebrales. La concentración de cLDL para el cálculo de la puntuación es sin tratamiento
farmacológico y habiéndose descartado causas secundarias.
 Tabla 14.- Dislipidemias Primarias y Secundarias. Hipertrigliceridemias

HIPERTRIGLICERIDEMIAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS
PRIMARIAS* (Fenotipos) SECUNDARIAS** (Fenocopias)

Comunes: Diabetes Mellitus (tipo I y

II), Resistencia a la Insulina (síndrome
metabólico1).Obesidad (en especial aumen-
to de la grasa intraabdominal), Sedentaris-
mo. Hipotiroidismo, Alcoholismo, Tabaqui-
smo. Insuficiencia Renal Crónica, Síndrome
Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC)+ Nefrótico, Gota. Ingesta abundante de car-
que exprese un fenotipo IV bohidratos.
Hipertrigliceridemia Familiar (HTGF) (feno-
tipo IV) Raras: Infarto de miocardio, Infecciones
Hiperquilomicronemia Familiar (bacterianas, virales), Lupus Eritematoso
(HQMF) (fenotipo I)*** Sistémico, Disglobulinemia, Enfermedad por
Hiperquilomicronemia Almacenamiento de glucógeno (tipo I), Li-
exógena/endógena de fenotipo V podistrofia, Síndrome Nefrótico, Bulimia,
Trastornos Autoinmunes, Embarazo. Sín-
drome de Cushing. Sida. Hipotiroidismo.

Fármacos: ● Betabloqueantes. Ácido reti-

noico, Diuréticos tiazídicos. Anticonceptivos
orales (estradiol). Andrógenos. Valproato y
drogas relacionadas. Inhibidores de la pro-
teasa. Corticoides. Ciclosporina. Tacrolimus.
Sertralina. Tamoxifen.

1: En el Síndrome de Metabólico hay incremento de la síntesis de VLDL (por el excesivo aporte

de ácidos grasos libres), y se acelera el catabolismo de la HDL. Éste se encuentra asociado a
obesidad de predominio abdominal y eventualmente a Diabetes tipo 2, y entre sus componen-
tes está la dislipidemia que expresa una “triada” aterogénica: hipertrigliceridemia, cHDL bajo,
y presencia de LDL pequeñas y densas (incluso a nivel normal o bajo de LDL). *: Todas ellas
expresan una hipertrigliceridemia aislada importantísima: 300-6.000 mg/dl o más, desde el
fenotipo IV de la HTGF a la hipertrigliceridemia de la Quilomicronemia Familiar (fenotipo I), a la
hipertrigliceridemia exógena/endógena del tipo V, respectivamente. Estas dos últimas, o sea, la
de fenotipo I y V, pueden presentar valores concomitantes de colesterol total del rango de: 300-
500mg/dl e incluso a más de 1.000mg/dl (colesterol transportado en las VLDL y quilomicrones).
**: Las fenocopias pueden presentar niveles de lípidos y lipoproteínas del rango de los fenotipos.
+: La HLFC puede expresar un tipo diverso de dislipidemia (de ahí su nombre de Dislipidemia a
Lipoproteínas Múltiples), desde una hipercolesterolemia aislada, una hipertrigliceridemia aislada,
hasta un patrón mixto de dislipidemia. En el caso de expresar un fenotipo IV de dislipidemia, los
triglicéridos pueden variar desde 300 a 700mg/dl. La concentración alta de Apo B (> 120mg/dl)
discrimina el diagnóstico sobre los otros tipos de dislipidemias que cursan con hipertrigliceride-
mia aislada (HTGF de fenotipo IV). ●: Tanto los betabloqueantes cardioselectivos (Acebutolol,
Atenolol, y Bisoprolol) como los no selectivos pueden aumentar los niveles de triglicéridos y del
cLDL, este efecto es menos pronunciado con los primeros, o sea, con los cardioselectivos, que
incluso pueden provocar un discreto aumento del cHDL.
Nota: El estradiol, glucocorticoides, tacrolimus, y la ciclosporina incrementa también el HDL.
En cambio los andrógenos (testosterona), el valproato de sodio y drogas relacionadas, la pro-
gesterona y derivados del ácido retinoico (isotretiniona) la reducen. La progesterona disminuye
además los triglicéridos, e incrementa exclusivamente el LDL. Habitualmente el tamoxifen in-
duce un efecto favorable sobre los lípidos, disminuyendo el nivel del cLDL, aunque puede pro-
vocar un pequeño incremento del nivel de triglicéridos (por reducción de la actividad de la LPL,
por su efecto estrogénico). Esta elevación, no suele ser muy relevante, muy pocos veces severas
hipertrigliceridemias y pancreatitis.

51
El cHDL está reducido siendo menor a mayor aumento de los triglicéridos (inversamente
proporcional) y suelen estar presentes las LDL y HDL pequeñas y densas. El riesgo de
cardiopatía coronaria puede estar aumentado sólo de forma moderada quizás por cur-
sar con LDL bajo y obviamente con niveles normales de Apo B. Si bien es cierto que
existe sobreproducción de triglicéridos-VLDL la conversión de ésta, o sea, de VLDL..LDL
no se ve afectada, este defecto explicaría el valor normal e inclusive bajo del cLDL. La
frecuencia de la HTGF es de 1/100 y su herencia es autonómica dominante. Si los tri-
glicéridos permanecen por debajo de 400mg/dl, el suero aparecerá claro, con valores
superiores aparecerá turbidez-lechosa, (véase la imagen 6).

En todo caso, el riesgo de cardiopatía coronaria es precoz y elevado. Podría concluir

diciendo que la HP es un proceso heterogéneo poco conocido que incluye a individuos
con gran variabilidad en cuanto a su concentración plasmática de colesterol ante las
modificaciones dietéticas y con interacción entre otros factores exógenos y endógenos
de tipo genético. La manifestación clínica más importante es la aterosclerosis coro-
naria.

Tabla 15. Dislipidemias Primarias y Secundarias. Hipercolesterolemia

más Hipertrigliceridemia (Dislipidemias Mixtas)
DISLIPIDEMIAS MIXTAS DISLIPIDEMIAS MIXTAS
PRIMARIAS* (Fenotipos) SECUNDARIAS** (Fenocopias)

Hipercolesterolemia Familiar (HF) Comunes: Hipotiroidismo, Síndrome

(fenotipo IIb) Nefrótico, Insuficiencia Renal crónica.
Hiperlipidemia Familiar Combinada Raras: Enfermedad Hepática obstructiva
(HLFC) (fenotipo IIb) (LP-x), Síndrome de Werner, Acromegalia.
Disbetalipoproteinemi Familiar Fármacos: Diuréticos Tiazídicos,
(DBLPF) (fenotipo III) Glucocorticoides &, Retinoides. Tacrolimus&.
Ciclosporina&. Sertralina. Andrógenos&.
*: Todas ellas expresan un patrón mixto de lipoproteínas: colesterol de: 250-600mg/dl, más
triglicéridos de: 250-1.000mg/dl, desde el raro patrón mixto de la HF heterocigótica, hasta la
forma severa de dislipidemia mixta de la DBLPF (fenotipo III), respectivamente. La HLFC que
se expresa clínicamente con un patrón mixto de lipoproteínas cursa con valores por lo general
moderados y casi a la par (250-300mg/dl de colesterol, 250-300mg/dl de triglicéridos), o con
pequeñas variaciones.
**: Las fenocopias pueden presentar niveles de lípidos y lipoproteínas del rango de los fenoti-
pos.
&: El Tacrolimus, la ciclosporina y los glucocorticoides incrementa también el cHDL. La sertralina
incrementa el cLDL y puede (eventualmente incrementar los triglicéridos).

Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC de fenotipos IIa, IIb, IV rara vez

V).- Es la dislipidemia primaria más frecuente en la práctica médica (0,5-2% en la po-
blación general) y puede hallarse hasta en el 20% de los pacientes <59 años de edad,
que sobreviven a un IAM precoz y hasta un 40% cuando se consideran todos los su-
pervivientes de un IAM prematuro, son portadores de este trastorno de lipoproteínas.
Esto se debe a que predispone de forma grave al desarrollo de ateroesclerosis precoz.
Clínicamente se caracteriza por la existencia de diversos fenotipos lipoproteínicos (IIa,
IIb y IV) en los miembros de una misma familia, con la particularidad de que el fenotipo
de un mismo individuo puede modificarse a lo largo del tiempo, y ser “cambiante” ya
sea por modificaciones en la dieta o por el tratamiento con fármacos hipolipemiantes.
Estas particularidades han contribuido a dificultar el reconocimiento de la HLFC como
una entidad distinta de las otras dislipidemias. De hecho, a la falta de marcadores bio-
químicos, el diagnóstico de la HLFC exige un estudio de los familiares de 1er grado del
probando, prestando atención tanto a los niveles de lípidos como a los antecedentes de
CC prematura.

52
Aún cuando no está completamente confirmado, el mecanismo patogénico invocado de
la HLFC es una síntesis hepática elevada de ApoB, que se traduce en un aumento del
número de VLDL secretadas por el hígado. Los valores lipoproteícos considerados para
el fenotipo IV son: adultos: colesterol total >240mg/dl o cLDL >160 mg/dl y/o trigli-
céridos >200 mg/dl.

En menores de 20 años de edad: colesterol total >200 mg/dl o cLDL >130mg/dl y/o
triglicéridos >120mg/dl, acompañados del característico incremento de ApoB, que re-
fleja el incremento de partículas aterogénicas ricas en Apo B (VLDL y LDL pequeñas y
densas).

La hiperproducción de Apo B parece obedecer a un defecto del mecanismo retro inhibi-

dor de su síntesis. En cambio, la producción hepática de triglicéridos no suele incremen-
tarse. Las VLDL de estos pacientes son más ricas en Apo B y poseen un tamaño menor
a las normales, habiéndose demostrado también su mayor capacidad aterogénica, me
refiero al patrón de VLDL pequeñas y densas. La elevación sanguínea de este tipo de
partículas justifica la hipertrigliceridemia que pueden presentar los pacientes con HLFC,
en este caso expresarían un fenotipo IV. Por otro lado, las LDL pueden elevarse como
consecuencia del aumento de sus partículas precursoras o remanentes (IDL) o por
secreción hepática directa de LDL, y son responsables en este caso de la hipercoleste-
rolemia (fenotipo IIa). Hasta aquí explicaría una hipertrigliceridemia (fenotipo IV), o
una hipercolesterolemia (fenotipo IIb), en incluso de ambas, dislipidemia mixta (feno-
tipo IIb). El funcionamiento de los receptores Apo B: E es normal.

La HLFC con frecuencia se asocia a la diabetes como al síndrome metabólico (con éste
último, comparten muchas características genéticas, bioquímicas y clínicas), de hecho,
quizás podría ser una variante o la expresión más marcada de la HLFC (criterio del au-
tor), con lo que se potencia el riesgo cardiovascular inherente a cada entidad por sepa-
rado. Se ha sugerido que estos padecimientos pueden ser ocasionados por defectos
genéticos comunes. La tabla 16 consigna los criterios diagnósticos de la HLFC.

Determinados factores exógenos (dieta, medicación, actividad física, etc.) pueden mo-
dular los respectivos niveles de producción de VLDL y de LDL, permitiendo explicar el
por qué de la expresividad de los diversos fenotipos en una misma familia e inclusive en
el mismo paciente. Las manifestaciones clínicas de la HLFC se caracterizan por su fre-
cuente asociación con la CC a edades más tempranas (adolescentes; recientemente se
ha descrito en niños), obesidad, hiperinsulinismo, intolerancia hidrocarbonada, diabetes
mellitus e hiperuricemia.

Cabe señalar que en la HLCF rara vez se han descrito la existencia de xantomatosis,
aunque si he observado xantelasmas. Tal como expresé en líneas anteriores, la HLFC
carece de un marcador bioquímico específico que alerte sobre este trastorno. Sin em-
bargo, es muy común encontrar en la anamnesia familiar que un tercio de los hermanos
del paciente presentan una hipercolesterolemia aislada, otro tercio una hipertrigliceri-
demia aislada, y otro tercio una dislipidemia mixta. En todo caso, frente a toda hiper-
trigliceridemia o hipercolesterolemia aislada deberá considerarse en el diagnóstico final
la HLFC. En esta entidad frecuentemente se observa un incremento en la concentración
de Apo B y una disminución del cHDL. Sin embargo, no en todos los pacientes se ob-
serva el incremento hepático esperado de la de Apo B.

Existen familias en las que se ha observado una disminución en el catabolismo de las

partículas VLDL y las partículas de densidad intermedia (IDL). Estos datos sugieren la
existencia de defectos adicionales en la composición de las lipoproteínas, que contribu-
yen en la expresión fenotípica de la enfermedad y proveen evidencia de la heterogenei-
dad bioquímica, clínica y genética de este padecimiento.

53
 Tabla 16. Criterios diagnósticos de la Hiperlipidemia Familiar Combinada
(HLFC)*

Criterios diagnósticos:
(A) Dos o más miembros de primer grado afectos de
dislipidemia mixta, o de combinaciones de fenotipos,
entre hipercolesterolemia pura (fenotipo IIa), o hi-
pertrigliceridemia (fenotipo IV), o dislipidemia mixta
(fenotipo IIb).
Familia
afectada Criterios de Exclusión:
(C) Presencia de xantomas tendinosos en la familia
(en este caso sospechar de hipercolesterolemia
familiar).
(D) Concentraciones de cLDL > 300mg/dl en
dos o más familiares de primer grado con hiper-
colesterolemia pura (fenotipo IIa).

Criterios Diagnósticos:
(B) En adultos: colesterol total > 240mg/dl o
cLDL > 160mg/dl y/o Triglicéridos > 200mg/dl. En
menores de 20 años colesterol total > 200mg/dl o
cLDL > 130mg/dl y/o Triglicéridos > 120mg/dl.
Diagnóstico de
miembro afecto Criterios de Exclusión:
- IMC > 35 kg/m2**
- HbA1c > 10% (en sujetos con hiperlipidemia mixta
o hipertrigliceridemia)
- Hipotiroidismo no controlado
- Consumo de bebidas alcohólicas (alcohol > 40 g/
día).

Claves: IMC: Índice de Masa Corporal. HbA1c: Hemoglobina Glucosilada. **: Obesidad mórbida
(patológica).
*: Diagnóstico: En caso de tener (A) y (B) afirmativos. Si tiene (C) o (D) afirmativo, se excluye
el diagnóstico de HLFC, independientemente de (A) y (B).
Nota: Es frecuente en la HLFC la presencia de otras alteraciones metabólicas en el propio in-
dividuo o en los familiares. Hasta un 20-30 % tienen diabetes, hipertensión arterial y obesidad
de predominio central. También es frecuente la infiltración grasa del hígado. Estas condiciones
agregadas (diabetes, alcoholismo, hipertensión, uso de estrógenos, embarazo, e hipotiroidismo)
empeoran el pronóstico.
Comentario del autor: Los criterios diagnósticos no consideran las concentraciones típicamente
elevadas de Apo B.

Adicionalmente, características fenotípicas comunes se han observado en pacientes con

HLFC, el síndrome metabólico y la diabetes mellitus tipo 2. Se sugiere que estos pade-
cimientos pueden ser ocasionados por defectos genéticos comunes, tal como lo mencione
anteriormente. En la actualidad, las bases moleculares y genéticas que contribuyen a la
patogénesis de la HLFC no han sido plenamente dilucidadas, aunque existen esfuerzos
para determinar los genes responsables de esta entidad. Recientemente, variantes en
el gen Upstream Stimulatory Transcription Factor 1 (USF1, por sus siglas en inglés),
fueron asociadas con la HLFC.

Se sugiere que USF1 es un gen importante que contribuye al desarrollo de la HLFC.

54
Adicionalmente se ha demostrado que variantes en distintos genes pueden conferir sus-
ceptibilidad para la manifestación de la HLFC. La prevalencia de la HLFC en el Ecuador
se desconoce (como todas las dislipidemias).

Aunque en los primeros reportes se describió a la HLFC como un rasgo monogénico,

estudios posteriores apoyaron el concepto de que la HLFC es una enfermedad hetero-
génea y poligénica, que se manifiesta por la interacción de múltiples factores gené-
ticos y ambientales. Escrutinios completos del genoma se han realizado en diferentes
poblaciones para identificar genes asociados con la HLFC. En el primer escrutinio del
genoma realizado en familias de población finlandesa, se identificaron múltiples loci de
susceptibilidad para la HLFC. En este estudio, se confirmó la participación de la región
1q21-q23, previamente ligada a la HLFC en familias finlandesas.

Evidencia de ligamiento en esta región ha sido replicada en múltiples estudios, inclu-

yendo familias mexicanas con HLFC. Adicionalmente, esta región ha sido ligada con
la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico en diferentes poblaciones. En el segundo
escrutinio del genoma realizado en familias holandesas 16 varios loci de susceptibilidad
fueron identificados. El locus en la región 11p fue el más significativo. En el más re-
ciente escrutinio del genoma en familias inglesas, se identificaron dos nuevas regiones
de susceptibilidad para la HLFC en las regiones 6q16 y 8p23 y se observó evidencia de
ligamiento para la región en cromosoma 11p, previamente identificada en las familias
holandesas. Aunque esta región ha sido ligada a la HLFC en diferentes estudios el gen
responsable del fenotipo de la HLFC en la región 11p no ha sido identificado. Otra región
cromosómica que ha sido ligada con la HLFC en diferentes poblaciones es la región
16q24. Esta región ha sido también asociada con bajos niveles de cHDL en México-
Americanos. Se sugiere que esta región contiene genes que participan en la regulación
de colesterol total y del cHDL.

En la actualidad no se ha realizado ningún escrutinio completo del genoma en familias

latinoamericanas con HLFC; sin embargo, diferentes regiones cromosómicas previa-
mente asociadas con la HLFC en otras poblaciones (2p25.1, 9p23, 10q11.23, 11q13,
16q24.1, 19q13 y 21q21) han sido analizadas. El análisis de estas regiones en familias
mexicanas, por ejemplo, mostró evidencia de ligamiento en el cromosoma 16, para el
rasgo de colesterol total y en el cromosoma 10 para el rasgo de niveles elevados de
triglicéridos.

Actualmente múltiples loci de susceptibilidad para la HLFC han sido identificados, sin
embargo la heterogeneidad genética de este padecimiento, la definición de los criterios
de diagnóstico, el tamaño de la muestra estudiada entre otros aspectos, han dificultado
la identificación de los genes responsables de la HLFC.

Disbetalipoproteinemia Familiar (DBLPF de fenotipo III).- Es un trastorno infre-

cuente (en lo personal sólo lo he podido observarla una vez) de la eliminación de los
“residuos” de VLDL (lipoproteínas de densidad intermedia /IDL), originado por la su-
perposición de al menos dos rasgos genéticos frecuentes. El primero es una molécula
Apo E defectuosa, que posee una afinidad muy baja para unirse a los receptores de los
“residuos”. Existen tres alelos comunes para la Apo E, dos de ellos (E3 y E4) se unen
normalmente. El tercer alelo común, E2, es responsable de la aparición de una proteína
defectuosa con una débil afinidad de unión. Aproximadamente el 15% de la población
posee al menos un alelo defectuoso, y aproximadamente el 1% es homocigoto para di-
cho alelo. La DBLPF suele tener un rasgo recesivo (es decir, requiere la presencia de dos
alelos defectuosos). Otras apoproteínas E defectuosas menos frecuentes pueden tener
una ausencia de afinidad por el receptor y el trastorno clínico puede expresarse como
defecto heterocigoto.

55
No suele producirse elevaciones importantes de los “residuos”, salvo que independiente-
mente se haya heredado una producción excesiva concomitante de VLDL. La existencia
de ambos rasgos, cada uno de los cuales aparece en el 1% al 2% de la población, es
responsable de la expresión observada en 1 de cada 5.000 a 10.000 personas.

Debería pensarse en la DBLPF siempre que los niveles de colesterol y de triglicéridos

del plasma se encuentren elevados aproximadamente en la misma proporción o aproxi-
madamente equivalentes (niveles de 250 a 800mg/dl, cada uno). En este fenotipo
aparecen dos tipos característicos de xantomas cutáneos, los xantomas planos estria-
dos en las palmas y pliegues interdigitales (xantoma striatum palmare), de coloración
anaranjada, y los xantomas tuberoeruptivos, que aparecen en codos, rodillas y tendón
de Aquiles, en el 15% al 30% de los pacientes (para visualizar los xantomas consúltese
la pregunta 10, imágenes 20, 21, 22 y 23). Los xantomas desaparecen con relativa
rapidez una vez iniciado el tratamiento. También es frecuente la existencia de arco cor-
neal prematuro y xantelasmas.

El aislamiento de las VLDL puede confirmar el diagnóstico, dado que las partículas de los
“residuos” son relativamente ricas en colesterol y Apo E, con menos cantidades de Apo
CII y Apo CIII. Por consiguiente, el cociente de masa colesterol/triglicéridos en las VLDL
aisladas es mayor a 0.30, en comparación con un cociente de 0.2 que se obtiene con
VLDL normal. Asimismo, las VLDL aisladas tienen una movilidad electroforética compa-
rable con las ß–globulinas y las LDL, en lugar de la movilidad pre-ß normal. Aunque es
un “criterio antiguo” para el diagnóstico, está basado en la demostración de una banda
beta “ancha” en la electroforesis de las lipoproteínas del plasma, sin embargo este ha-
llazgo no es específico ya que puede parecer en pacientes con fenotipo IV, en pacientes
con la enfermedad de Tangier (déficit de HDL), y además sólo aparece en el 50% de
los casos con DBLPF. En este fenotipo de dislipidemias existe una gran prevalencia de
aterosclerosis prematura en las arterias periféricas y en las arterias coronarias de los
pacientes afectados en etapas intermedias de la vida.

La Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) se ha convertido en un método comple-

mentario de diagnóstico de la DBLPF. La presencia de una Dislipidemia Mixta en presen-
cia de un genotipo de Apo E compatible con disbetalipoproteinemia (E2/E2 o mutantes
dominantes de apo E) es suficiente para hacer el diagnóstico. Por último, la DBLPF tiene
que diferenciarse de ciertos pacientes con fenotipo IIB (HF asociada o co-heredara con
una HTGF), así con portadores del fenotipo IV, la presencia de xantomas tuberoerupti-
vos y/o palmares convierte el diagnóstico del fenotipo III en muy probable.
ADENDUM: Antiacneicos (Acido retinoico y derivados): El 25% de los pacientes tratados con isotreti-
noina sufren elevación de los triglicéridos, el 16% disminución de del HDL y un 7% elevación del coles-
terol total (generalmente mínimas). Estas anomalías son reversibles al retirar la medicación. Parece ex-
istir un mayor riesgo de sufrir estas alteraciones lipídicas en pacientes con diabetes mellitus, obesidad,
consumo excesivo de alcohol e historia familiar previa. Inmunomoduladores: Se ha descrito hipertri-
gliceridemia reversible con: interferon alfa-2A, interferon alfa-2B, interferon alfa-N1 (con <HDL) e in-
terferon alfa-N3. El mecanismo de producción de estas alteraciones no está perfectamente dilucidado.
Inmunosupresores: La ciclosporina puede afectar adversamente el metabolismo lipídico incrementando
el colesterol total y los triglicéridos. El sirolimus también produce hipertrigliceridemia e hipercolester-
olemia que parecen ser dosis-dependientes y probablemente derivados de la inhibición insulinica, que
produce este fármaco, o bien de alteraciones en la síntesis lipídica en los hepatocitos. Antineoplásicos:
Se han notificado algunos casos de hiperlipidemia en pacientes tratados con asparaginasa sola o asociada
a prednisona. El paclitaxel también puede producir hiperlipidemia. En ambos casos las notificaciones son
anecdóticas, desconociéndose el mecanismo de producción y la incidencia. Miscelanea: La amiodarona
puede producir elevaciones en colesterol total, LDL y del HDL, mientras que el VLDL y los triglicéridos
no parecen modificarse. No existen datos acerca de la incidencia de estas alteraciones ni de su mecanis-
mo de producción. Según la ficha técnica del producto, el clopidogrel puede producir hipercolesterolemia
hasta en el 4% de los pacientes. La didanosina, un antiviral inhibidor de la retrotranscriptasa, puede
producir elevaciones en los valores de triglicéridos >500 mg/dl en un tercio de los pacientes en dosis de
mantenimiento de 9'6 mg/kg/día durante un periodo de 12 a 21 meses. El disulfiram, un fármaco uti-
lizado en el tratamiento del alcoholismo, puede producir hipercolesterolemia tras 3-6 semanas de trata-
miento a dosis de 500 mg/día. La piridoxina, a dosis de 50 mg/día, parece inhibir este efecto adverso.

56
 ¿CÓMO APLICAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
8 DE LAS DISLIPIDEMIAS?

Una primera aproximación al diagnóstico diferencial de los pacientes con dislipidemias

revela que este tipo de trastornos es muy común en la práctica clínica. Junto a los in-
dividuos en los que las alteraciones lipoproteícas son la única manifestación de enfer-
medad, hay otros afectos de enfermedades endócrinas, metabólicas (no primariamente
del metabolismo lipoproteico), hepatobiliares, renales, autoinmunes y otras distintas
situaciones en las cuales se detectan alteraciones de las lipoproteínas plasmáticas.

Como lo mencione en la pregunta 7, aproximadamente el 90% de todas las dislipi-

demias que observamos en la práctica son de los fenotipos: IIa, IIb y IV. Tómelo como
una premisa a la hora de considerar el diagnóstico. Siendo raros, en cambio, los feno-
tipos I, III y V.

El raro trastorno de la Deficiencia Familiar de Lipoproteín-Lipasa (o también de Apo

CII), que expresa clínicamente una Hiperquilomicronemia Familiar o dislipidemia de
fenotipo I, se suele presentar en la infancia con episodios repetidos de dolor abdominal
(incluyendo pancreatitis), xantomas eruptivos, hepatoesplenomegalia y lipemia retini-
ana (imagen 19). El suero por lo general es lechoso (imagen 8). Para valores de lípidos
y lipoproteínas véase las tablas 4, 5 y 6.

El fenotipo III o Disbetalipoproteinemia Familiar pertenece al grupo de las dislipidemias

mixtas (fenotipo IIb) con valores de colesterol y triglicéridos aumentados dramáti-
camente. En este fenotipo los niveles de colesterol total y triglicéridos pueden estar
comparativamente elevados, pero la relación de colesterol/triglicéridos en la VLDL es
superior a 0.35. Esta característica puede ser utilizada como uno de los marcadores
diagnósticos de esta dislipidemia. La sangre recién extraída presenta un plasma turbio,
a veces parecido a la “crema de tomate” de los fenotipos I y V (véase la imagen 18).

El diagnóstico de la DBLPF debe sospecharse por dos hallazgos únicos: xantomas es-
triados palmares, lesiones de coloración anaranjado/amarillenta en los pliegues de las
palmas de las manos y xantomas tubero-eruptivos, localizados generalmente en codos
y rodillas y cuyo tamaño varía de menos de 1 cm a bastante grandes (véase las imá-
genes 20, 21, 22 y 23). Reacciona muy bien al tratamiento dietético y medicamentoso.

En los fenotipos I y V se observa en la sangre recién extraída el plasma en “crema de

tomate”. Posteriormente el suero puesto en refrigeración por 12 horas se puede obser-
var una “banda” de aspecto cremosa compuesto de quilomicrones sobre el suero claro
(fenotipo I) o turbio (fenotipo V, véase la imagen 7).

Un patrón de lipoproteínas cambiantes en el mismo paciente durante el tiempo, incluso

durante el tratamiento nos debe invitar a pensar en la HLFC. Este diagnóstico debe
apoyarse en el estudio del núcleo familiar (padres y hermanos), donde un tercio de los
familiares de primer grado presentan un fenotipo IIa, otro tercio IIb, y el tercio restante
una forma mixta de dislipidemia. En este fenotipo de dislipidemia aparece partir de los
20 años de edad, aunque por lo general aparece más adelante en la tercera o cuarta
década de la vida.

A menudo, sólo estudios del perfil lipoproteico periódicos detectan este trastorno, ya
que niveles lipídicos normales pueden ser reemplazados con el tiempo por una o más
anomalías de los lípidos y lipoproteínas, ya sea como una hipercolesterolemia aislada
(fenoptipo IIa), una hipertrigliceridemia aislada (fenotipo IV), e incluso una dislipidemia
mixta. Debido a la “carencia” de un marcador y a los múltiples fenotipos que puede
presentar la HLFC, es difícil diagnosticarla.

57
Debe sospecharse este trastorno si la dislipidemia es leve y el fenotipo cambia con el
tiempo, especialmente en las personas con aproximadamente 50% de los parientes de
primer grado con niveles elevados de colesterol o triglicéridos.

Este diagnóstico también debe ser considerado cuando existen marcados antecedentes
familiares de enfermedad coronaria prematura caracterizada por hipertrigliceridemia
primaria y concentraciones elevadas de Apo B. A pesar de que este trastorno cursa
con valores relativamente moderados de lípidos, el riesgo vascular y específicamente
coronario es muy alto. En la página 50 se discute a mayores detalles este fenotipo de
lipoproteínas múltiples.

Por otro lado, a veces es imposible tipificar el fenotipo de dislipidemia, especialmente

en las dislipidemias discretas.

58
 9 ¿CÓMO PUEDO ABORDAR CLÍNICAMENTE LAS
DIFERENTES DISLIPIDEMIAS?

La antigua clasificación de Fredrickson está basada en la lipoproteína elevada, no ofrece

ventajas y se superpone a la clasificación según los niveles de colesterol y triglicéridos.

Por otra parte, tampoco brinda ventajas en la orientación diagnóstica sobre las posibles
causas secundarias ó primarias, ni sobre las decisiones terapéuticas y no tiene en cuen-
ta el nivel de HDL, por lo que su utilización actual es cada vez más limitada.

Sin embargo, para fines académicos aún es válida para hacer un diagnóstico preventivo
del riesgo cardiovascular y para dar el tratamiento adecuado. Esta clasificación sigue
siendo válida y debe utilizarse en familias con trastornos lipídicos y en pacientes con los
lípidos muy elevados. Comprende fenotipos cuyo detalle se aprecia en la Tabla 17.

En la misma se presentan los signos y síntomas clínicos, la lipoproteína alterada, el

rango de valores lipídicos, el defecto genético, el riesgo de aterosclerosis, la edad de
manifestación y la proporción en por ciento de los distintos tipos en el número total de
dislipidemias. Los valores de lípidos puede variar de acuerdo al autor.

59
 Tabla 17. Características clínicas y fenotípicas de los diferentes tipos de dislipidemias

60
Fenotipos Clínica rasgos exteriores Lipoproteína Rango de lípidos típicos Trastorno Riesgo de Presentación Frecuencia
en exceso Colesterol Triglicéridos genético aterosclerosis
Fenotipo I Xantomas eruptivos, QM 300-500 5.000-60.000 >Deficiencia de LPL Reducido Infancia < 1%
(Triglicéridos de Hepatoesplenomegalia, Deficiencia de Apo CII
cólicos y dolores abdominales,
Quilomicrones)
pancreatitis, lipemia retinal

Xantomas tendinoso, tuberosos, IIa: LDL 250-400 < 250 HF (heterocigótica) Muy Alto Infancia/juventud 20%
Fenotipo IIa y IIb Arco corneal prematuro 400-800 < 250 HF (homocigótica)
(IIa: colesterol) HP, ABDF, HLFC
(IIb: HLFC
colesterol+triglicéridos HP o HF + HTGF
de VLD) IIb: VLDL 240-350 250-500
LDL
Xantomas tuberoeruptivos,
Fenotipo III
Xantomas tendinosos. Xantomas
(IDL: palmares. Intolerancia a la glucosa. ß-VLDL 300-450 300-1.000 DBLPF Muy Alto Edad adulta < 5%
colesterol+triglicéridos) IDL
VLDL 200-240 300-700 HLFC Alto Edad adulta 70%
Fenotipo IV Xantomas eruptivos, HTGF
(Triglicéridos de VLDL) Hepatoesplenomegalia.
Intolerancia a la glucosa.
Fenotipo V Leve Lipemia retinal.
Fenotipo V (grave)
(Triglicéridos de
Xantomas eruptivos, QM + VLDL 200-300 500-1.000 Deficiencia de LPL Reducido Edad adulta < 5%
Quilomicrones y de Hepatoesplenomegalia. QM + VLDL 300-1000 2000-6000 Deficiencia de Apo CII
VLDL) Lipemia retinal, cólicos
abdominales, pancreatitis.

Claves:
QM: Quilomicrones.
LPL: Lipoproteín-Lipasa.
HF: Hipercolesterolemia Familiar.
ABDF: Apo B Deficiente Familiar.
HLFC: Hiperlipemia Familiar Combinada.
HP: Hipercolesterolemia Poligénica o Común.
HTGF: Hipertrigliceridemia Familiar.
DBLPF: Disbetalipoproteinemia Familiar.
10 ¿EXAMINA USTED CON CUIDADO AL PACIENTE TRATANDO DE BUSCAR
SIGNOS SEMIOLÓGICOS DE DISLIPIDEMIAS?

Los pacientes con dislipidemias primarias o hereditarias pueden quejarse de lesiones

de la piel: los xantomas en su diversidad de presentación: tuberosos (imagen 13), ten-
dinosos (imagen 5 y 14), planos (imagen 1, 12 y 15), eruptivos (imagen 2, 16 y 17) y
tuberoeruptivos (imagen 20, 21, 22 y 23), así como los xantomas palpebrales o xan-
telasmas (imagen 1 y 12). El arco senil prematuro (imagen 12) es muy común en los
de raza negra, pero a menudo aparece con niveles de lípidos normales, sin embargo,
ante su presencia antes de haber cumplido los 40 años de edad, es mejor descartar una
dislipidemia del tipo HF. Por otro lado, las observaciones que nos invitan a pensar que
nuestro paciente padece de una dislipidemia es el hallazgo de: Obesidad, xantomas en
general, hipertensión arterial, dificultades cardíacas, o el conocimiento de que la familia
tiene una historia de las anteriores dolencias.
En la historia clínica es importante preguntar: “¿Se ha hecho antes determinación de los
lípidos?”. Esto es importante; puede recordar al paciente algo que de otra manera no
recordaba. Buscar por lo tanto una historia familiar de dislipidemia. En el fenotipo IIa
(HF) se encontrará una historia de padres o abuelos que han muerto alrededor de los
treinta años de ataques cardíacos (muerte prematura). También búsquese evidencia de
diabetes, enfermedad cardíaca o tiroidea.
Hallazgos físicos característicos en de los estados dislipidémicos. Dislipidemias que cur-
san con hipercolesterolemia importante (fenotipo IIa):

14
12

13 15
Imágenes: 12: Xantelasmas y arco corneal precoz completo en un varón de 33 años con HF. 13: Sendos
xantomas tuberosos de varios tamaños ubicados en ambos codos, en una paciente con hipercolesterolemia
secundaria a patología biliar. 14: Tumoración de aspecto nodular ubicada a lo largo del tendón de Aquiles,
muy sugestiva de ser un xantoma tendinoso en un paciente diagnosticado de HF heterocigótica. Adviértase
que el de lado derecho fue retirado quirúrgicamente. 15: Xantomas planos de varios tamaños ubicados
en la parte lateral del tórax (submamario, costal y subcostal) y parte alta y lateral del abdomen, de color
amarillo oscuro. Aunque este tipo de xantoma suele asociarse por lo general a una paraproteinemia (p.
ej.: mieloma múltiple), puede, aunque rara vez, acompañar a una HF como en este caso (12, 13, 14 y 15,
Tomado de: Dr. Francisco A. Tama Viteri. “Atlas y Texto en Color de Imágenes Clínicas”. II Edición 2008).

61
Los trastornos de las dislipidemias en su diversidad clínica suelen ser asintomáticos. Sin
embargo, una concentración muy alta de triglicéridos (como en el caso de la imagen 16)
se puede presentar con el Síndrome de Hiperquilomicronemia (fenotipos I, V y en feno-
copias). Estos pacientes experimentan fatiga, dolor abdominal por lo general recurrente
y de tipo cólico, siendo la pancreatitis una complicación poco frecuente pero muy grave,
puede haber además disnea y demencia. El plasma del paciente está hiperlipidémico. La
sangre total extraída puede tener un aspecto en “pasta de tomate” (imagen 18).

Algunos signos semiológicos de dislipidemias que cursan con hipertrigliceridemia impor-

tante (fenotipo IV):

16 17

18 19 a 19 b

Imágenes: 16: Paciente de 67 años de edad, diabética en descontrol metabólico que presenta
múltiples y pequeñas pápulas de color amarillo-oscuro, con un centro amarillo rodeado de un
halo seudoinflamatorio, ubicadas en ambos antebrazos (superficies de extensión), muslos y glú-
teos (imagen17); estas lesiones corresponden a xantomas eruptivos en estado subagudo, muy
sugestivas de una hipertrigliceridemia secundaria a diabetes mellitus en descontrol metabólico
(fenocopia IV). 18: Sangre en “pasta de tomate” del paciente de la imagen 16, inmediatamente
después de la extracción. 19A: El estudio del fondo de ojo evidencio “lipemia retinal”. Nótese
coloración blanquecina de los vasos retinianos, y signos muy sugestivos de retinopatía diabética;
este hallazgo corresponde al paciente de la imagen 16. 19.B. Recuperación del color normal de
los vaso retinianos luego de la reducción de la trigliceridemia. (16, 17, 18 Y 19: tomado de: Dr.
Francisco A. Tama Viteri. “Atlas y Texto en Color de Imágenes Clínicas”. II Edición 2008).

62
 21

20

22 23

Imágenes: 20, 21, 22 y 23: Paciente de 17 años de edad que presenta al ingreso diversidad de
lesiones pápulo-nodulares de aspecto seudoinflamatorio, de color rojo-anaranjado-amarillentas,
induradas al tacto pero no dolorosas, ubicados en todas las extremidades, rodillas, manos, co-
dos y glúteos, que fueron etiquetadas como xantomas eruptivos, tubero-eruptivos, y planos los
ubicados en la cara palmar de las manos (xantoma palmare striatum) y pliegues interdigitales,
muy sugestivas de una Disbetalipoproteinemia Familiar de Fenotipo III; estas manifestaciones
cutáneas son muy llamativas y aparecen el más del 80% de los pacientes. El diagnóstico fue
corroborado al estudiar las lipoproteínas plasmáticas con una electroforesis en gel de agarosa
(se identificó la presencia de una banda hiperteñida que correspondía a una β-VLDL, denomi-
nada “beta ancha”). Este trazado al igual que los xantomas palmares (espectaculares por la
gran cantidad y variedad), aunque ambos no son específicos de este fenotipo, si son altamente
sospechosos. Actualmente el diagnóstico de esta Dislipidemia Primaria (familiar) se basa en la
determinación del índice: colesterol-VLDL/triglicéridos plasmáticos. Si el resultado de este índice
es >0.3 el diagnóstico (aunque no definitivo) es bastante probable. Sin embargo, el método más
preciso es la separación de las isoformas de la Apo E de las VLDL, por isoelectroenfoque (no
disponible en nuestro país). Este estudio demostrará que este paciente es homocigoto para la
isoforma E2/E2, sin detectarse la presencia de la isoformas E3 o E4. Estas imágenes no dejan de
ser interesantes si consideramos que este fenotipo es raro (frecuencia estimada en la población
mundial: 2-3/10.000) (Todas las imágenes han sido gentileza del Autor: “Atlas y Texto en Color
de Imágenes Clínicas”. II Edición 2008. Universidad de Guayaquil).

63
11 ¿QUÉ ESTUDIOS SOLICITAMOS AL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA?

Haremos una cuidadosa historia de los antecedentes familiares y personales, de las

costumbres dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcohol, además de
una exploración física-semiológica que incluya toma de la presión arterial, cálculo del
IMC, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos periféricos,
medición del perímetro de la cintura abdominal, búsqueda de xantomas y xantelasmas,
así como del grado del Riesgo vascular; considere solicitar lo siguiente:

Antes de solicitar los exámenes es importante posponer el estudio analítico de lípidos y

lipoproteínas:

- 3 semanas tras enfermedad intercurrente.

- 9 meses tras cirugía (p.ej.: by pass aorto-coronario, o periférico), traumatismo grave
o enfermedad grave (p.ej.: infarto agudo de miocardio).
- 9 meses después de finalizado el embarazo.

Estudios analíticos complementarios:

•  Hemograma completo.
•  Perfil lipídico (colesterol total y triglicéridos totales) y lipoproteico (VLDL, LDL, HDL),
así como otras lipoproteínas (factores de riesgo emergentes) de ameritar el caso:
Homocisteína, Lp(a). La determinación de quilomicrones (QMs) queda a criterio del
médico, sobre todo es útil su determinación en el curso de toda hipertrigliceridemia
independientemente si es Primaria o Secundaria (discrimina si los triglicéridos están
aumentados por QMs o por VLDL).
•  Bioquímica sanguínea: Glucemia, creatinina, úrea, ácido úrico, transaminasas (TGO,
TGP) y gamma glutamil transferesa (GGT).
•  Aspecto del plasma.
•  Apo B en los casos de: Dislipidemia Mixta, HLFC, Hipercolesterolemias, Dislipidemia
Diabética, o en presencia del Síndrome Metabólico.
•  Eventualmente insulina plasmática (sobre todo en los casos de una HLFC o en pre-
sencia de un fenotipo III, IV o V de dislipidemia), ya que estos trastornos de lipopro-
teínas suelen cursar con obesidad, Síndrome Metabólico (resistencia a la insulina) e
inclusive diabetes (véase HOMA-IR, página 21, tabla 2).
•  Sistemático de orina (incluir la determinación de microalbuminuria en pacientes con
síndrome metabólico, diabéticos, hipertensos dislipidémicos)
•  Perfil tiroideo (T3, RT3, T4, T4L, TSH): se solicitará en diabéticos, cuando haya sospe-
cha clínica de hipotiroidismo o de una Disbetalipoproteinemia Familiar (fenotipo III),
en todo paciente con colesterol total >300 mg/dl, aparición de una hipercoleste-
rolemia “de novo” por encima de los 50 años de edad, desarrollo de miopatías con el
uso de estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente con
estatinas). En éste último caso la determinación de la Lp(a), también es de ayuda.
•  ECG.
•  Estudio del fondo de ojo (eventualmente si se está frente a una hipertrigliceridemia
y/o quilomicronemia, o si el paciente es hipertenso con dislipidemia o diabético con
dislipidemia).
•  Búsqueda de arteriopatía periférica subclínica (asintomática).

Eventualmente determinar Apoproteínas (Apo AI y B), y su respetivo índice. Colesterol

no-HDL. Indice aterogénico de Castelli (Colesterol total/cHDL). Relación Triglicéridos/
HDL (presencia de LDL pequeñas y densas-véase más adelante-). Otros: -factores de
riesgo emergentes: Lp (a), Homocisteina, PCR ultrasensible, etc. (consúltese la pre-
gunta 16).

64
De esta manera podemos clasificar el fenotipo de dislipidemia, establecer si es Primaria
o Secundaria, además de obtener las variables necesarias para calcular el Riesgo Car-
diovascular del paciente antes de decidir el tipo y sobre todo el tiempo de tratamiento.

La Búsqueda de arteriopatía periférica subclínica (asintomática): en atención primaria

el método de elección, sencillo y económico es la determinación del índice tobillo/brazo
(ITB o índice de Yao). Dado que la prevalencia de ITB patológico en la población general
es baja no se debe utilizar como prueba de cribado universal. Parece recomendable su
aplicación en Prevención Secundaria:

Indicaciones prioritarias:
-Diabéticos con o sin dislipidemias.
-Paciente con Dislipidemias Primarias.
-Pacientes de Alto Riesgo vascular.
-Paciente mayor de 50 años de edad con Riesgo cardiovascular intermedio o fumadores.
-Pacientes con Riesgo intermedio asociado a glucemia alterada ó fumadores.
-Pacientes con Síndrome Metabólico.

Un Índice T/B alterado se asocia con aumento de riesgo de mortalidad total, sobre todo
a costa de aumento de patología coronaria.

Los sujetos con Síndrome Metabólico presentan una prevalencia del Índice alterado en-
tre 3 y 4 veces mayor que los pacientes sin dicho síndrome.

Un ITB <0.9 debería clasificarse al paciente en términos de Prevención Secundaria.

Un ITB de <0.9 presenta una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% para
identificar la presencia de una enfermedad arterial periférica en relación con la arte-
riografía contrastada. Un ITB disminuido (<0,9) no sólo es diagnóstico de arteriopatía
periférica, sino que se asocia a un mayor riesgo de arteriosclerosis en otros territorios
vasculares (coronario y cerebrovascular) y con un mayor riesgo de mortalidad cardio-
vascular. Así, el NCEP considera la presencia de un ITB disminuido como un equivalente
de riego de enfermedad arterial coronaria.

Recientemente se ha descrito que sujetos con ITB: 1,4 o incompresible presentan una
mortalidad cardiovascular similar a sujetos con un ITB disminuido (<0.9).

Con fines prácticos. Primero. Examinar los pulsos: femoral, poplíteo, tibial posterior
y pedio, recordando que el pulso pedio está ausente en el 8.1% de los individuos sa-
nos y el tibial posterior está ausente en el 2%. Para determinar el ITB es necesario un
esfigmomanómetro de mercurio calibrado y un doppler portátil con sonda de 8 MHz
(figura 1). Tiempo necesario: 20-30 minutos. Con el paciente en posición supina pre-
vio reposo por lo menos 10 minutos, se registra la presión sistólica en ambas arterias
braquiales de ambos miembros superiores y en las arterias tibial posterior y pedias de
ambas piernas (figura 2). El valor más elevado de la presión sistólica de los obtenidos
en cada una de las piernas se divide por el valor más alto de los obtenidos en los brazos;
se obtiene así un ITB para cada una de las piernas (figura 3). En condición normal la
presión sistólica no debe ser muy diferente entre los miembros inferiores y superiores,
de existir, debería descartarse procesos obstructivos, p. ej.: coartación aórtica. Los va-
lores del ITB y su interpretación clínica se exponen en la tabla 18.

El índice T/B es una exploración incruenta que permite detectar la arteriopatía de las
extremidades inferiores antes de que el paciente tenga síntomas de claudicación a la
marcha. Se estima que un 20% de las personas mayores de 65 años tienen esta enfer-
medad y tan solo 1 de cada 10 pacientes están diagnosticados.

65
Un paciente con enfermedad vascular periférica tiene un riesgo similar de presentar un
infarto agudo de miocardio que el paciente que ha tenido un accidente vasculocerebral
(x4 sobre la población general) y un riesgo de presentar un accidente vasculocerebral
similar que el paciente que ha tenido un infarto de miocardio(x3 sobre la población
general). La confirmación y el grado de afectación vascular, así como la localización, del
diagnóstico de EAP se establecerán por Eco-Doppler. Un registro de volúmenes de pulso
o PVR es igualmente válido por la pletismografia.

Figura 1 Figura 2

Figura 3

66
 Tabla 18. Interpretación de los valores del Índice Tobillo-Brazo (T/B)

Valores obtenidos Interpretación de los resultados

ITB 1.11-1.40 (1.30) Indicativo de normalidad

ITB 0.91-1.10 Indicativo de ligero aumento del Riesgo
------------------------------ -----------------------------------------------------------------
ITB <0.90 Indicativo de EAP* (Alto Riesgo vascular para otros territo-
rios vasculares)

ITB 0.70-0.90 Indicativo de EAP leve-moderada

ITB <0.40 Indicativo de EAP grave (obstrucción severa)

ITB <0.90 o >1.40** Indicativo de incompresible, compatible con EAP

Claves: *: EAP: Enfermedad arterial periférica. Este valor suelen presentarlo pacientes con EAP
a pesar de que más del 80% de estos sujetos no tengan manifestaciones clínicas.
* *: Valores >1,40 (falsamente elevados), se lo registra como “incompresible” (continua ha
biendo pulso a pesar de comprimir a 250 mmHg). Este valor sugiere que existe calcificación arte-
rial periférica isquémica (frecuente en diabetes e insuficiencia renal crónica).

Por otro lado, la EAP distal propia de la diabetes, se manifiesta por su asociación con
una elevada tasa de cardiopatía isquémica severa inoperable, del 12% (contra el 4,5%
en los no diabéticos), especialmente en los diabéticos mayores de 70 años: la cuarta
parte presenta cardiopatía isquémica severa inoperable.

¿Por qué es útil la determinación el Índice Tobillo-brazo?

•  Porque permite sospechar la presencia de lesiones arterioscleróticas en miembros

inferiores en fase asintomática.
•  Porque los pacientes con un ITB alterado ya tienen un alto riesgo cardiovascular.
•  Porque el ITB es una prueba barata, sencilla, objetiva, no invasiva y de fácil rea-
lización en atención primaria.
•  Porque un ITB reducido se asocia con mortalidad elevada por la presencia de car-
diopatía isquémica severa, causa común de muerte de estos pacientes; éste es un
marcador de predicción preciso para la sobrevida: un ITB normal presenta una mor-
talidad a los 2 años 7 veces inferior a la de aquellos con ITB de 0,9 o menor, y un ITB
por debajo de 0,3 predice el doble de mortalidad que otro entre 0,3 y 0,9.

El principal motivo de error en el cálculo de las presiones en el tobillo es la calcificación

arterial que está presente en casi el 30% de los diabéticos. Se debe sospechar cuando la
presión en el tobillo supera en 30-35 mmHg a la del brazo y/o el índice Yao >1,1. Como
alternativas tenemos la valoración de la curva de flujo; un índice Yao normal en un pa-
ciente con una curva desalentadora quiere decir que estamos ante unos resultados fal-
sos por calcificación arterial, tomar las presiones en el dedo para lo que necesitaremos
un manguito especial y una sonde de 10 MHz y el test de la polea. En este último test,
cuando el sonido es de la máxima nitidez, se eleva la extremidad hasta que el sonido
desaparece. La altura en cm. multiplicada por 0,735 nos da la presión en mmHg.

Recientemente un metanalisis (Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk

Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis- JAMA. 2008;
300(2):197-208.) en el que se deseaba determinar si el ITB aporta información de
riesgo cardiovascular independiente a las tablas de Framingham, este metanalisis se-
lecciono un total de 16 estudios de cohortes prospectivos. Se incluyeron un total de

67
24.955 hombres y 23.339 mujeres de 47 a 78 años. El Riesgo cardiovascular a los 10
años aplicando las tablas de Framingham variaba desde el 11,0% al 31,6% en varones
y desde el 7,1% a 14,5% en mujeres. La media de duración del seguimiento oscilo entre
los 3 a 16,7 años, con 9 de 16 estudios por encima de 10 años. Se vio que para niveles
de ITB por <1.11 y >1.40 aumenta el riesgo cardiovascular.

Los resultados de combinar las tablas de Framingham con el ITB son los siguientes:

1. En hombres con un Riesgo de >20% según tablas de Framingham con ITB normal,
el riesgo puede considerarse intermedio (Riesgo del 10-19% de enfermedad cardiovas-
cular estimado en 10 años).

2. Todos los hombres con ITB <0.90 tenían un Riesgo Alto, similar a lo calculado por
Framingham.

3. En mujeres todas las que según las tablas de Framingham tenían un Riesgo Bajo e
Intermedio, al tener un ITB anormal (tanto <1.11 como >1.40) tenían un Riesgo Alto.

Los autores encuentran que el ITB da información independiente con respecto a las
tablas de Framingham, de tal forma que cuando se combinan un bajo ITB (<0.9) se
duplica el riesgo de mortalidad vascular en general y de eventos coronarios mayores.
Los autores concluyen: El ITB podría ser útil para mejorar la precisión de la predicción
del Riesgo cardiovascular.

Las tablas de riesgo cardiovascular de Framingham se presentan en el Anexo 4.

68
12 ¿POR QUÉ DIAGNOSTICAR LA DISLIPIDEMIA?

- Reconocimiento precoz de un riesgo coronario.- El diagnóstico lipoproteico sirve

en la mayoría de los casos para reconocer a tiempo un riesgo coronario. Cada descenso
del 1% en el nivel de colesterol sérico lleva a la reducción del riesgo coronario un 2%.

Por otro lado, hay que hacer uso de los marcadores tempranos de riesgo cardiovascular
en la población incluyendo la infantil de riesgo, como sucede en niños obesos. Es tanto
así, que la obesidad de predominio abdominal, y una mayor carga de factores de riesgo
clásicos en los niños obesos comparados a eutróficos, junto a un mayor nivel de unos de
los marcadores como la Proteínas C Reactiva ultrasensible, un marcador emergente de
RCV, lo que evidencia un estado pro-inflamatorio asociado a la génesis prematura de la
arteriosclerosis. Frecuentemente no se evidencian lesiones precursoras de placa atero-
matosa, pero si algún grado de disfunción endotelial asociado a adiposidad en general.

Es evidente que los individuos con factores de riesgo coronario son mucho más pro-
pensos a padecer infarto de miocardio que los que no tienen estos factores. Por consi-
guiente, si se actúa selectivamente sobre este grupo de individuos, se podrá prevenir
un porcentaje mayor de infarto o de eventos vasculares en otros territorios, que si se
actúa indiscriminadamente sobre toda la población.

Por lo tanto es importante reconocer a los individuos que portan uno o más de estos
factores de riesgo cardiovascular, es más, muchos de ellos pueden ser reconocidos
fácilmente sin ir donde el médico (p. ej.: fumar, uso de anticonceptivos orales, vida
sedentaria o antecedentes de eventos vasculares en familiares), sin embargo, otros
factores requieren el reconocimiento médico para ser descubiertos. Recientemente se
considera a la enfermedad renal como el nuevo factor de riesgo coronario. Su detección
precoz posibilita iniciar estrategias terapéuticas para detener su progresión y minimizar
el riesgo de complicaciones.

La comunidad médica está preocupada por la generalización de los estilos de vida no

saludables como la obesidad, que si hace su aparición desde la infancia conlleva en el
adulto patologías graves como son la hipertensión o la diabetes.

Estudios realizados demuestran que la proporción de pacientes con enfermedad car-

diovascular asintomática es alarmantemente alta. Por otro lado, en nuestro medio
se disponen de nuevos fármacos para el tratamiento de la hipertensión, nuevos anti-
diabéticos orales tipo inhibidores de DPP4, que suponen un gran avance en diabetes y
se espera la comercialización de la combinación niacina/lapiroprant (Tradaptive®) que
permitirá un tratamiento más eficaz de la dislipemia en el paciente cardiometabólico.

- Control de la terapia de la dislipidemia.- Control de la terapia con hipolipemiantes

así como la comprobación de medidas dietéticas. La importancia del tratamiento in-
tegral de lípidos y de su control para reducir el riesgo de enfermedades vasculares, es
importante tener en cuenta que para aumentar la eficacia preventiva del tratamiento de
las dislipidemias, además de disminuir el cLDL debemos normalizar las concentraciones
del cHDL y de triglicéridos. Los objetivos son cada vez más estrictos en el control del
exceso de colesterol total y del LDL y los beneficios clínicos de dichos objetivos están
bien demostrados. Así mismo, la importancia del control del déficit de cHDL, del exceso
de triglicéridos que cada vez son más reconocidas en las guías clínicas de prevención
cardiovascular. Cuando estas alteraciones están presentes, las lipoproteínas tienen una
composición alterada que las hace más agresivas para la pared arterial, aumentando
el riesgo cardiovascular. Por ello actualmente el síndrome metabólico afecta a aproxi-
madamente un tercio de la población adulta de los países desarrollados y con niveles

69
alarmantes en los no desarrollados. Este porcentaje es claramente superior en los indi-
viduos que ya han sufrido un episodio isquémico. Además, es necesario implicar al pa-
ciente en el control de su enfermedad. El paciente debe ser co-partícipe del tratamiento
para conseguir el éxito de la terapia.

- Diagnóstico de trastornos genéticos del metabolismo lipídico.-Los casos de

dislipidemias familiares (hereditarias) son bastantes abundantes y muchas veces van
acompañados por un alto riesgo aterogénico. El diagnóstico lipídico es muy importante
en la comprobación de tales defectos hereditarios.

Porqué diagnosticar la dislipidemia de fenotipo II?: La mayoría de las personas

con hipercolesterolemia familiar (HF) aún no están diagnosticadas ni tratadas. Por lo
tanto, es muy importante hacer el diagnóstico de forma precoz, para prevenir el infarto
cardíaco en las personas con este fenotipo. En general, uno de los padres, y la mitad
de los(as) hermanos(as), hijos(as) tendrán la enfermedad. Tíos(as), sobrinos(as) y
primos(as) en primer grado también presentan un riesgo alto. Por lo tanto, es muy
importante que todos los familiares de un sujeto con HF se realicen un análisis de co-
lesterol y conozcan sus cifras. Aquellos con colesterol normal no presentan la HF, sin
embargo, los que los tienen elevado probablemente si la tengan.

Porqué diagnosticar la dislipidemia de fenotipo III?: El diagnóstico temprano de

este fenotipo es importante dado que ciertas intervenciones terapéuticas se adecuan a
esta patología de forma muy satisfactoria y pueden prevenir la aterosclerosis prematura.
Identificación de familiares con riesgo es conveniente que los familiares de individuos
afectados se sometan a pruebas diagnósticas para el genotipo E2/E2 de ApoE a fin de
prevenir la dislipidemia. Se identificará así a aquellos con el fenotipo III a ser tratados, o
a los que, sin afección aparente, posean la predisposición genética. Dado que la herencia
de la predisposición es recesiva, cada hermano tiene al menos un 25% de probabilidad
de compartir el genotipo de E2/E2. Debe aconsejarse a los familiares con este geno-
tipo para evitar factores de riesgo secundarios que puedan inducir a esta dislipidemia.

Porqué diagnosticar la Dislipidemia de fenotipo IV?: El riesgo cardiovascular que

entraña esta dislipidemia ya no es discutida, sin embargo, el riesgo estimado es bajo,
probablemente debido a un nivel moderadamente elevado del cLDL, no obstante a
esta condición incierta si consideramos la concentración plasmática del cHDL, que por
lo general esta reducida, el riesgo debería ser elevado. Por consiguiente es necesario
confirmar el diagnóstico de la hipertrigliceridemia familiar mediante el estudio del perfil
lipídico en familiares de primer grado mayores de 20 años, no debiendo estos presentar
ningún otro patrón fenotípico diferente al IV. Por otro lado, la hipertrigliceridemia como
etiología de la pancreatitis aguda, es considerable, variando entre un 1,3 y un 11%, de
acuerdo a la literatura, cuando los niveles de triglicéridos alcanzan valores por encima
de 1.000 mg/dl; sin embargo, la hipertrigliceridemia se observa en un 12 a un 39% de
las pancreatitis agudas como factor asociado.

Porqué diagnosticar la dislipidemia a fenotipos múltiples (IIa, IIB, IV)?: La

Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC) es la causa metabólica conocida más impor-
tante de ateroesclerosis prematura. Es característica la aparición clínica de cardiopatía
isquémica a edades tempranas, generalmente a lo largo de la cuarta década de la vida
en los varones y una década después en las mujeres, siendo la mortalidad cardiovascular
muy alta, especialmente en varones de 40-45 años, a menudo sin signos clínicos pre-
vios. El elevado riesgo cardiovascular que presentan estos pacientes se explica porque
la HLFC suele acompañarse, además de hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia,
del aumento característico de las concentraciones de apoB, y del aumento de partículas
LDL densas y pequeñas, así como de otros factores de riesgo. Mayor información de
cada una de estas dislipidemias en la pregunta 7.

70
13 ¿CUÁNDO DETERMINAR LAS APOLIPOPROTEÍNAS?

En primer lugar las diferentes Apolipoproteínas del plasma con carácter clínico-práctico
son: Apo AI y la Apo B. Estas se determinan para reconocer y reafirmar un “riesgo
coronario”. Además, cada vez son más importantes en el control terapéutico, p. ej.,
después de intervenciones de “by pass” para detectar a tiempo reestenosis, a pesar
de mantener un nivel de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas adecuadas. La concen-
tración plasmática de Apo A-I se encuentra reducida un 15% y la concentración de Apo
B, incrementada 43% en pacientes con infarto al miocardio (IM), cuando es comparada
la concentración de individuos sanos control.

La relación Apo A-I/B (relación entre apolipoproteínas anti-aterogénicas y aterogéni-

cas) se encuentra por lo general reducida hasta en un 40% en pacientes con IM, estos
niveles y su relación manifiestan un valor discriminante entre pacientes normales y en
riesgo cardiaco, con mayor evidencia y claridad que los parámetros clásicos lipídicos y
lipoproteícos.

En diversos estudios se ha confirmado la disminución, a veces moderada, de Apo A-I y

el incremento marcado y constante de los niveles de Apo B, en pacientes con IM y que
generalmente manifiestan complicaciones vasculares. Consecuentemente, la relación
Apo A-I/B es considerada por muchos autores como un índice poderoso de riesgo coro-
nario.

La evaluación de apolipoproteínas en pacientes sujetos a una angiografía coronaria ha

indicado la existencia de una fuerte correlación de los valores Apo A-I y Apo B como el
marcador coronario que refleja un deterioro del sistema arterial. La relación Apo A-I/B
debe usarse no únicamente para identificar a sujetos con riesgo coronario, sino también
como un índice importante de la severidad y progreso de la enfermedad ateroescleróti-
ca. Otras evaluaciones de apolipoproteínas que se han adicionado a las clásicas deter-
minaciones de Apo A-I y Apo B durante años, son los análisis de Apo A-II y Apo E, pero
hasta el momento no existe una correlación de resultados para definir un riesgo CV.

Otras razones para evaluar las apolipoproteínas y que otorguen información de utilidad
clínica, es que la apolipoproteína es el mejor índice para estimar el número de partícu-
las en la circulación sanguínea, particularmente importante en el caso de los pacientes
con hipertrigliceridemia en el que las lipoproteínas tales como LDL, HDL manifiestan
alto contenido de triglicéridos, por lo que exhiben menor cantidad de colesterol, en
consecuencia, el resultado del cHDL es erróneamente interpretado; en este sentido,
la determinación de la concentración de Apo A-I proporciona información más exacta
para estimar el nivel de HDL en el paciente. Continuando con el comentario de HDL, se
ha mencionado que la determinación de Apo A-I y la relación A-I/A-II es una valoración
alternativa para estimar las fracciones de HDL.

Otra indicación importante para determinar las apolipoproteínas del plasma es el

diagnóstico de trastornos genéticos del metabolismo lipoproteico, pocos frecuentes pero
muy aterogénicos (p. ej.: Hiperbetalipoproteinemia Familiar, la Hiperlipidemia Familiar
Combinada). La determinación de apolipoproteínas es un marcador específico para dis-
tinguir las anormalidades del metabolismo de lípidos. En el caso de una hiperapobeta-
lipoproteinemia, que es un trastorno asociado al alto riesgo coronario, la concentración
plasmática de Apo B está elevada en presencia de niveles normales de colesterol total
y colesterol LDL.

La tabla 19 consigna las indicaciones y los estados en los que se considera adecuado
solicitar ciertas apolipoproteínas del plasma.

71
 Tabla 19. Cuando determinar las Apolipoproteínas del plasma

72
Estados en los que se considera adecuado solicitar ciertas Apoproteínas del plasma

- Diagnóstico diferencial para aclarar casos límite que no se reconocen inequívocamente con la determinación de rutina
del colesterol, triglicéridos, cLDL, cHDL, y VLDL.
- Diagnóstico diferencial en personas con “alto riesgo vascular” constatado, p. ej:
HLFC &: Los valores de colesterol y triglicéridos frecuentemente son moderadamente elevados, casi a la par.
La HLFC se encuentra en el 10% de todos los infartos al miocardio. La determinación de la Apo B en estos casos
presenta valores diagnósticos elevados*** (> 120mg/dl) que no suelen presentarse en las otras dislipidemias de
origen familiar.
HAPBLF* (aumento de Apo B, con colesterol LDL normal): ocurre en casi la mitad de todos los pacientes con
enfermedades cardiovasculares.
- Diagnóstico diferencial en personas cuyos padres padecieron un infarto de miocardio a temprana edad (antes de los 65
años de edad).
No sólo la determinación de Apo B es prudente en estos casos, sino también y de mayor valor la determinación de
Apo AI.
Información La relación Apo AI/Apo B es similar a la aplicación clínica del índice coronario, pero más discriminativa. El Índice Apo
a considerar AI/Apo B se lo considera normal en el hombre con una cifra superior a 1.4, y en la mujer superior a 1.6. Índices de
1.1. en el hombre y la mujer, da un riesgo coronario 2 veces mayor. Si el Índice es menor de 1 el riesgo es de 3
veces mayor. El índice aterogénico o de Castelli (colesterol total/cHDL): considerado como predictor de riesgo
cardiovascular. Su valor debe ser inferior a 4,5 (ideal: 3,5).
- Aclaramiento de un “elevado riesgo coronario” cuando los valores de triglicéridos son elevados (un aumento de
triglicéridos no significa automáticamente un “elevado riesgo coronario” porque refleja siempre niveles elevados de las
diferentes lipoproteínas de diferente aterogenicidad.
- Diagnóstico diferencial cuando se suponen trastornos genéticos del metabolismo lipoproteico (p. ej., enfermedad de
Tangier: colesterol total disminuido, triglicéridos discretamente elevados, cHDL falta casi por completo porque no hay
secreción de Apo AII).
- Aclaramiento de valores lipídicos elevados: Colesterol> 300mg/dl. Triglicéridos > 300mg/dl.
- Control de la terapia en pacientes sometidos a una angiografía (un resultado positivo de angiografía o sea una
detección de estenosis, es asociado a hallazgos patológicos del índice: Apo AI/Apo B). En hipertrigliceridemias (≥
200mg/dl), la determinación de la Apo B es de importante valor, así como la determinación del colesterol No-HDL
(página 279-280).

Claves: &: HLFC: Hiperlipemia Familiar Combinada; un trastorno familiar de lipoproteínas muy frecuente en la práctica que cursa con niveles
diagnósticos altos de Apo B.
*: HAPBLF: Hiper Apo Beta Lipoproteinemia Familiar - Un raro trastorno familiar del metabolismo de la Apo B. Determinar Apo B en todos los
casos de Dislipidemias Mixtas. Nota: La determinación de la concentración de una apolipoproteína considerada de “riesgo emergente” como la
Lp(a) también debe ser considerada en la valoración.
14 ¿CÓMO CALCULAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE CON
DISLIPIDEMIA?

El riesgo cardiovascular (RCV) es la probabilidad que tiene una persona de sufrir una
enfermedad cardiaca o cerebral en los próximos 10 años. Se expresa en porcentaje.
Existen varias tablas (Regidor, Framingham, Score) hechas en diferentes países, para
calcular de manera aproximada este riesgo, y tienen en cuenta los factores de riesgo
más relevantes, como la edad, el sexo, la presión arterial, las cifras de colesterol, el
consumo o no de tabaco y el hecho de sufrir o no diabetes.

Antes de entrar al tema, seria conveniente definir algunos aspectos puntuales del tema:
El conocimiento del RCV permitirá orientar las actividades preventivas hacia aquellas
personas con mayor probabilidad de padecer la enfermedad y evitar intervenciones in-
necesarias en personas de bajo riesgo.

En la práctica clínica cotidiana, con frecuencia se presenta el dilema de tratar o no tratar

a un paciente concreto. La decisión es aún más difícil cuando se trata de pacientes de
bajo o moderado riesgo, el tratamiento con medidas preventivas de eficacia mediana,
coste económico alto y con el riesgo añadido de provocar efectos negativos sobre la
salud o la calidad de vida.

Concepto de factor de riesgo:

Se considera Factor de Riesgo Cardiovascular, a la condición que aumenta la proba-
bilidad de que se desarrolle una enfermedad cardiovascular y específicamente coronaria
en los próximos 10 años.

Se define como Factor de Riesgo Independiente al factor cuyo poder predictivo

persiste después de ser ajustado para la existencia de otros factores de riesgo con los
cuales se asocia. Los principales factores de RCV se presentan en la tabla 20.

Muchos de ellos, son modificables, éstos condicionan las intervenciones preventivas,

mientras que los no modificables, condicionan el grado de intensidad con el que se ha
de intervenir para corregir los primeros. Muchos ataques cardíacos ocurren a personas
con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica; casi el 80% de los pa-
cientes coronarios tienen niveles de colesterol similares a los de la población aparente-
mente sana. Buscando una explicación a este fenómeno se han hallado otros factores
asociados a la enfermedad vascular aterosclerótica y se los ha denominado

Factores de Riesgo Emergentes o Nuevos Factores de Riesgo cardiovascular

(véase la pregunta 16, página 108).

Para valorar la magnitud del resultado de la interacción entre los distintos Factores de
Riesgo. Entiéndase como Factor de Riesgo: El riesgo que un determinado individuo tiene
que padecer en un episodio de enfermedad coronaria o en otro territorio vascular (ce-
rebral o periférico) de origen ateromatoso en los años siguientes, puede valorarse aten-
diendo a los principales Factores de RCV y la forma como estos interactúan. En la Tabla
20 se detallan los principales factores de RCV que tienen poder predictivo independiente
y otros factores de riesgo que también se asocian a un mayor riesgo cardiovascular;
para otros autores estos últimos, se los debería llamar Factores de Riesgo “emergentes”
(figura 10). Éstos pueden dividirse en dos grupos: factores condicionales y factores
predisponentes. Los condicionales se asocian a un aumento del RCV, aunque su relación
causal e independiente y la magnitud de esta relación con el riesgo cardiovascular no
están bien documentadas. Los factores predisponentes son los que potencian los fac-
tores independientes o principales (compleméntese con la pregunta 16, página 108).

73
 Tabla 20.- Factores de Riesgo Cardiovascular Predictivos, Predisponentes y Condicionales (emergentes)* para eventos
cardiovasculares prematuros

74
FACTORES DE RIESGO PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES FACTORES DE RIESGO CONDICIONALES

Edad y Sexo Obesidad (abdominal)** Exceso de triglicéridos

Hipercolesterolemia a LDL Sedentarismo Partículas LDL pequeñas y densas

cHDL bajo Historia Familiar de enfermedad coronaria prematura Exceso de Homocisteína

Hipertensión arterial Características raciales Exceso de Lipoproteína (a) Lp(a)

Tabaquismo Factores Psicosociales Factores trombogénicos (Fibrinógeno, PAI-1)

Diabetes mellitus*** Menopausia Indicadores de inflamación (Fibrinógeno, PCRu)

Claves: PAI-1: Activador del plasminógeno 1, Lp (a): Lipoproteína a; PCRu: Proteína C Reactiva ultrasensible.
*: Los Factores de Riesgo Emergentes pueden ayudar a estratificar el riesgo cardiovascular. Se ha observado que los factores de riesgo clásicos o principales
por sí solos no pueden explicar y predecir por completo el riesgo. La adiponectina (emergente/predisponerte) en bajas concentraciones se ha relacionado con la
resistencia a la insulina, la dislipemia y la enfermedad coronaria. Por otro lado, se ha demostrado que los actuales marcadores biológicos de riesgo cardiovascular
tienen una escasa utilidad para decidir las mejores terapias que deben seguir los pacientes, según concluye un estudio llevado a cabo conjuntamente por inves-
tigadores del Hospital General de Massachusetts (Estados Unidos) y la Universidad de Lund (Suecia) y publicado en el último número de la revista The Journal
of the American Medical Association (2009; 302:49-57). Este inconveniente revela la necesidad de descubrir “nuevos” marcadores que puedan establecer una
diferencia significativa en la predicción del riesgo cardiovascular. Para este fin ya se están llevando estudios con algunos de ellos ya conocidos (Proteína C-Reactiva
ultrasensible y el N-BNP) y otros identificados recientemente (Cistatina C, Lp-PLA2, MR-proADM y MR-proANP). Concretamente, los resultados muestran que la
medida de los marcadores biológicos conocidos de la enfermedad cardiovascular mejora sólo ligeramente la capacidad para predecir un futuro ataque cardiaco o
ictus en lo individuos sanos, pero no lo suficiente como para cambiar las terapias preventivas, tal como lo he mencionado.
*: Compleméntese con la figura 10, pregunta 16, página 108.
**: La American Heart Association (AHA) considera que la obesidad y el sedentarismo son factores de riesgo principales y que la obesidad aumenta su poder pre-
dictivo del riesgo cuando es de distribución abdominal (Síndrome Metabólico). De hecho existe el consenso de que esta entidad se la considere de Riesgo Evidente
o sea de Ato Riesgo. La obesidad abdominal y/o el diámetro del perímetro abdominal se lo usa indistintamente. La resistencia a la insulina no es algo intrínseco
al envejecimiento, sino más bien el resultado de la obesidad y la inactividad física (sedentarismo). Entiéndase como sedentarismo: a la práctica de ejercicio con
una frecuencia inferior a 1 día por semana.
***: La Diabetes mellitus se considera actualmente un equivalente” isquémico”, por tanto, no es un factor de riesgo equiparable a los otros.
Comentarios: Otros factores de RCV: • La obesidad. • El sedentarismo. • El estrés psíquico.
Los factores de riesgo que se han descrito se los usan para conocer el RCV Global de
un individuo determinado. El RCV así determinado establece la “probabilidad” de sufrir
un “episodio” cardiovascular en un determinado período, generalmente proyectado a 10
años. Como “episodio” cardiovascular se entiende la coronariopatía (angina de pecho),
el infarto agudo de miocardio o muerte súbita, la enfermedad cerebrovascular y la arte-
riopatía periférica de origen isquémico. La utilidad clínica de conocer el “riesgo cardio-
vascular global” se basa en tres aspectos principales:
•  Identificar los individuos de mayor riesgo que requieren una intervención preventiva
más temprana y enérgica.
•  Motivar a los pacientes a que sigan las medidas terapéuticas recomendadas.
•  Ajustar la intensidad del tratamiento al riesgo global del paciente.

La tabla que se utilizó inicialmente fue la de Framingham, basada en un estudio rea-

lizado en EE.UU., en que se siguió a lo largo de 40 años a los aproximadamente 100.000
habitantes de esta ciudad y se observaron problemas coronarios que padecieron en este
periodo y su relación con los factores de RCV.

Existen otras dos tablas, el Score y el Regicor. El Score es una tabla europea con un
modelo para países de alto riesgo cardiovascular, fundamentalmente nórdicos (norte de
Europa), y otro modelo para países de bajo riesgo cardiovascular, entre los que se in-
cluye España. Estas tablas calculan la probabilidad de muerte de origen cardiovascular
en los próximos 10 años y se puede aplicar a personas hasta los 65 años.

En las últimas décadas se han modificando las tablas ya existentes o se han desarrollado
nuevas y distintas ecuaciones matemáticas para evaluar o calcular el riesgo cardiovas-
cular de un individuo que incluyen los principales factores aterogénicos, ecuaciones de-
sarrolladas partir de resultados de grandes estudios epidemiológicos (PROCAM/SCORE
en Europa; FRAMINGHAM/en los EE.UU.).

En nuestro medio se utiliza (aunque equivocadamente) la ecuación de Framingham (pro-

puestas por el NCEP ATP III) por ser el estudio poblacional de más años de seguimiento
y que más información ha proporcionado sobre factores de riesgo cardiovascular y su
papel predictivo de episodios coronarios. Sin embargo, su uso debe ser considerado en
ciertas circunstancias clínicas (véase: valoración del riesgo). Tal es el caso de no utilizar
estas ecuaciones de riesgo en pacientes con diabetes que se han desarrollad exclusi-
vamente para poblaciones no diabéticas, en este caso puede utilizarse el modelo de
valoración del riesgo del UKPDS.

La valoración del RCV es una ciencia que se parece a la meteorología. Las predicciones
del tiempo se realizan mediante imágenes de satélite y modelos matemáticos que per-
miten aproximarse a una previsión sobre si un determinado acontecimiento (tormenta,
nevada, viento) tendrá lugar o no. Las predicciones no aciertan siempre, pero son el
mejor indicador del que podemos disponer.

En la última ecuación publicadas por el NCEP ATP III, en ella se denuncian 6 factores de
riesgo: sexo, la edad, el cHDL, el colesterol total, la presión arterial sistólica en reposo
y el tabaquismo. A cada factor de riesgo se le asigna una puntuación. La cifra resultante
de sumar los puntos obtenidos para cada uno de los 6 factores de riesgo nos permite es-
tablecer el porcentaje de riesgo a sufrir un episodio coronario a los 10 años siguientes.
No se consideran en esta ecuación otros factores de riesgo (obesidad, sedentarismo,
historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, factores psicosociales hiper-
trigliceridemias, resistencia a la insulina, diabetes, homocisteína, Lp(a) y otros nuevos
factores de riesgo emergentes). Resulta por demás inverosímil que estas tablas no in-
cluyan a este tipo de pacientes, me refiero a diabéticos (así mismo en portadores del
Síndrome Metabólico), ya que el parámetro glucemia no es considerado en estas tablas.

75
Con respecto a la versión anterior, en la vigente se ha eliminado a la diabetes mellitus
(ahora se la considera un “equivalente” de enfermedad coronaria en cuando al alto
riesgo cardiovascular que comporta esta entidad).

La o las tablas de Riesgo a menudo miden conceptos distintos (mortalidad, riesgo coro-
nario, etc.), por lo que no son comparables. Ninguna de las tablas de riesgo vinculadas a
recomendaciones de control está basada exclusivamente en población ecuatoriana. Es-
tas tablas no deben aplicarse en Prevención Secundaria (riesgo >20% a 10 años), ni en
pacientes que presenten Dislipidemias Primarias, pues infraestiman el riesgo. Además,
no cuantifican la intensidad de algún factor de riesgo y por otro lado, se desconoce si su
aplicación supone un beneficio para la población. Sin embargo, existe alguna ventaja de
usar estas tablas: útiles para comparar poblaciones, diferencian de forma grosera Alto
y Bajo Riesgo, y permiten dirigir esfuerzos y optimizar recursos.

Hasta ahora me he referido al cálculo del riesgo cardiovascular global, sin embargo,
el calculo del riesgo coronario estima la “probabilidad” de padecer una cardiopatía is-
quémica y el riesgo cardiovascular, además, la de una enfermedad isquémica cerebro-
vascular o vascular periférica (extremidades inferiores).

En general, se habla de riesgo coronario o cardiovascular indistintamente ya que ambas

medidas se correlacionan bien. Una manera fácil de calcular el riesgo cardiovascular a
partir del riesgo coronario es multiplicando éste una vez obtenido por 1.31 (véase el
anexo 4).

Por consiguiente, la diferencia entre riesgo coronario y el cardiovascular estriba en las

enfermedades cardiovasculares que incluyen.

La estimación del Riesgo Cardiovascular se ha convertido en la piedra angular de las

guías clínicas en Prevención Primaria Cardiovascular para el tratamiento de las Dislipi-
demias. Cuando el paciente ya ha tenido un episodio cardiovascular, o el riesgo vascular
sea “evidente” como el caso de los individuos con diabetes mellitus (Prevención Secun-
daria), el cálculo del Riesgo Cardiovascular carece de sentido, ya que se trata de pa-
cientes de máximo riesgo y en estos casos, la indicación del tratamiento farmacológico
se rige por los factores de riesgo que cuente el paciente. Las medidas higienicodieté-
ticas (CTEV) son de aplicación universal en todo paciente con riesgo cualquiera que sea
su categoría. La categoría de riesgo coronario permite definir las metas de los lípidos
con base al riesgo global que posee una persona de padecer un evento coronario por
primera vez o repetirlo, en un plazo de 10 años. La ecuación de Framingham calcula el
riesgo coronario. Me referiré en adelante es al riesgo cardiovascular. El Riesgo cardio-
vascular juega un rol más importante para decidir el tratamiento hipolipemiante.

Sin una valoración del RCV y una orientación terapéutica adecuada, un alto porcentaje
de la población sería sometida a tratamientos farmacológicos y controles clínicos innec-
esarios, que disminuirían su calidad de vida y generarían un gasto difícil de ser cubierto
por lo recursos económicos de la sanidad pública. Por tanto, para determinar a qué pa-
cientes se debe tratar con fármacos, es necesario realizar una valoración del riesgo de
padecer un episodio cardiovascular en cada caso concreto.

Esta monografía describe el modo de cuantificar el RCV y también se evalúa el grado

de riesgo asociado a la hipercolesterolemia que justifica el tratamiento con fármacos
hipolipemiantes en pacientes con este trastorno. Por último, las recomendaciones y la
aplicación de medidas de intervención terapéutica para valorar el riesgo y reducir el
mismo se basan exclusivamente en el nivel de colesterol y no en los otros factores de
riesgo. Sin embargo, es lógico pensar que hay que intervenir contra ellos para reducir
el riesgo cardiovascular.

76
Existen dos métodos de cálculo de RCV: cualitativos y cuantitativos; los cualitativos se
basan en la suma de factores de riesgo y clasifican al individuo en riesgo leve, moderado
y alto riesgo; los cuantitativos nos dan un número que es la probabilidad de presentar
un evento cardiovascular en un determinado tiempo; la forma de cálculo es a través de
programas informáticos, basados en ecuaciones de predicción de riesgo, o las llamadas
tablas de riesgo cardiovascular

El objetivo fundamental de calcular el RCV es clasificar a los pacientes e intervenir con

fármacos en individuos de alto riesgo.

Recientemente organismos internacionales de gran prestigio, en especial el NCEP-ATP

III, la Asociación Americana del Corazón (AHA), y la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) han actualizado sus guías o tablas en relación con las metas que deben alcan-
zarse en pacientes de Alto Riesgo cardiovascular, con respecto a los niveles de lípidos;
la tabla 21 y 22 ilustran los principales cambios o modificaciones efectuadas.

La tabla 21 resalta el concepto de Alto Riesgo, implicando con lo anterior uno mayor al
20% de presentar un vento o morir como consecuencia de un evento cardiovascular en
los próximos 10 años. A esa categoría corresponden los pacientes que han presentado un
evento previo, representando esta circunstancia el factor de riesgo de mayor relevancia.
Lo anterior se esfuerza por la presencia simultánea de los factores de riesgos clásicos,
el síndrome metabólico y la elevación de la PCR ultrasensible. Los otros pacientes que
corresponden a esta categoría, o sea, de Alto Riesgo, incluyen aquellos con historia de
diversos procedimientos de revascularización coronaria (me atrevería a incluir también
a los de revascularización de arterias periférica), así como los diabéticos, asociados con
niveles elevados de PCR ultrasensible o que persistan con tabaquismo activo.

Tabla 21. Actualización del NCEP ATP III/ AHA 2006

RIESGO MUY ALTO META OPCIONAL LDL META OPCIONAL COL. NO-HDL
NCEP ATP III: Alto Riesgo*

Enfermedad Coronaria o < 70mg/dl < 100mg/dl

Enfermedad cardiovascular
+ Diabetes
+ Fumado actual
+ 2 o más de factores de riesgo
+ Síndrome Metabólico
+ PCRu >3.0mg/dl

Infarto agudo de miocardio/ < 70 mg/dl < 100mg/dl

Cirugía coronaria reciente(30 días)
Diabetes < 70mg/dl < 100mg/dl
+ PCRu > 3.0mg/dl
+ Fumado actual

AHA: Alto Riesgo

Enfermedad coronaria < 70mg/dl < 100mg/dl

Fuente: Grundy et al. Circulation 2004 110:227-239

*: Equivalentes de enfermedad coronaria (ATP III). Predictor de Riesgo calculado a 10 años:

>20%:
- Enfermedad arterial periférica.
- Aneurisma de aorta abdominal.
- Enfermedad sintomática de la arteria carótida.

77
Para todos estos grupos la meta del cLDL debe ser menos de 70mg/dl, y del colesterol
no-HDL menos de 100mg/dl.

En los pacientes adultos con diabetes mellitus, los niveles de lípidos deben medirse por
lo menos anualmente y más frecuentemente si fuera necesario para conseguir los ob-
jetivos basados en el cLDL.

En diabéticos <40 años de edad con niveles de lípidos de bajo riesgo (LDL <100mg/dL,
HDL > 50mg/dL y triglicéridos < 150mg/dL), la determinación de lípidos puede repe-
tirse cada 2 años. Este perfil por lo general corresponde a pacientes en compensación
metabólica.

- La modificación en el estilo de vida debe ser un énfasis primario en todos los indi-
viduos diabéticos. Los pacientes deben concentrarse en la reducción de la ingesta de
grasas saturadas y trans ácidos grasos, y de colesterol, la pérdida de peso (si estuviera
indicada), y en aumentar la fibra dietética y la actividad física (véase la pregunta 18,
páginas 196 y 207). Estos cambios en el estilo de vida han demostrado que mejoran el
perfil de lípidos en los pacientes con diabetes.

En los individuos diabéticos >40 años de edad sin enfermedad cardiovascular, pero con
1 o más factores de riesgo mayores, la meta primaria es un nivel de colesterol LDL <
100mg/dL. Si se están usando drogas que reduzcan el cLDL, debe obtenerse una reduc-
ción de al menos 30-40%. Si el LDL basal es < 100/mg/dL, la terapia con estatina debe
iniciarse basada en la evaluación de los factores de riesgo y en el juicio clínico.

Los factores de riesgo mayores en esta categoría incluyen: el fumado de cigarrillos, la

hipertensión arterial (> 140/90 mmHg o el uso de medicación antihipertensiva), cHDL
bajo (<40 mg/dL), y la historia familiar de enfermedad coronaria prematura (≤ 55 años
en los familiares de primer grado del sexo masculino, o ≤ 65 años en los familiares de
primer grado del sexo femenino).

- En los individuos con diabetes <40 años de edad sin enfermedad cardiovascular fran-
ca, pero con un riesgo estimado alto de enfermedad cardiovascular por el juicio clínico
o por los métodos usados para estimar el riesgo (tablas de Framingham, Anexo 4), la
meta es LDL < 100mg/dL, y debe iniciarse fármacos que reduzcan el LDL si los cambios
en el estilo de vida no son suficientes para alcanzar esa meta.

- ADA y AHA sugieren diferentes abordajes para el manejo del riesgo cardiovascular
asociado a HDL y a triglicéridos: AHA sugiere que en los pacientes con niveles de trigli-
céridos entre 200 y 499mg/dL, una meta secundaria es un colesterol no-HDL (colesterol
total – colesterol HDL) ≤ 130mg/dL. Si triglicéridos son ≥500mg/dL, las opciones tera-
péuticas incluyen a un fibrato o ácido nicotínico antes de la terapia para reducir LDL.
La ADA sugiere reducir los triglicéridos a <150mg/dL y aumentar el HDL a >40mg/dL,
mientras que en las mujeres debe considerarse una meta de HDL >50 mg/dL.

- Puede ser necesaria la terapia combinada de drogas que disminuyen el LDL, como
las estatinas y fibratos o estatinas y ácido nicotínico para alcanzar las metas de lípidos,
pero esto no ha sido evaluado en estudios que midan la eficacia para reducir los eventos
cardiovasculares ni la seguridad.

Al momento presente, todas las recomendaciones anteriores para los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 parecen ser apropiadas también para los que tienen diabetes
tipo 1. En todo caso, la ADA consigna en la tabla 22 los niveles meta de lípidos de-
seables para portadores de diabetes mellitus tipo 2, destacando cifras de un cLDL menor
de 100mg/dl.

78
 Tabla 22. Metas de la ADA para Lípidos en la Diabetes Mellitus tipo 2

LIPOPROTEINA METAS

cLDL* < 100mg/dl

cHDL > 40mg/dl Hombres
> 50mg/dl Mujeres

Triglicéridos** < 150mg/dl

Fuente: ADA. Diabetes Care. 2007; 30 (suppl 1): S4-S41. *: En pacientes mayores de 40 años
de edad con diabetes mellitus y triglicéridos > 135mg/dl, con enfermedad coronaria documenta-
da, las estatinas son la terapia de primera línea a considerar, registrándose reducciones de entre
el 30 y 40% del cLDL. En pacientes de Alto Riesgo como son los diabéticos con enfermedad coro-
naria, la meta propuesta para el cLDL es de < 70mg/dl. **: NCEP ATP III. Guías sugeridas en
pacientes con triglicéridos ≥200mg/dl, la meta propuesta para el colesterol no-HDL (colesterol
total-HDL), es de ≤130mg/dl (véase más adelante: Manejo del colesterol no-HDL, página 279).

Prevalencia de algunos de los factores de riesgo cardiovascular en la población

ecuatoriana y su relación con las enfermedades cardiovasculares

En el Ecuador las ECV muestran tendencias ascendentes, tanto según el registro de

egresos hospitalarios cuya tasa se ha elevado de un 30 a casi 100 por cien mil habi-
tantes entre 1965 y 1988, como el de mortalidad, que ha aumentado de tasas inferiores
a 30 hasta superar los 55. Resulta preocupante que al punto de corte del año 2003
según INEC, en el Ecuador las enfermedades cardiovasculares contribuyeron a la mor-
talidad total en un 22,8% (véase los cuadros 1 y 2).

Cuadro 1. Diez Principales causas de muerte en el Ecuador año 2003.

79
80
Cuadro 2. Diez Principales causas de muerte en el Ecuador año 2008 (por 100.000 habitantes).
Dentro de las cinco principales causas de Mortalidad General de los ecuatorianos tenemos: la “Diabetes Melllitus”, “Enfermedades Cerebrovas-
culares”, “Enfermedades Hipertensivas”, “Influenza y Neumonía” y “Enfermedades Isquémicas del Corazón”. La Diabetes mellitus como primera
causa de muerte con 3.510 casos y una tasa de mortalidad de 25,4 por cada 100.000 habitantes; La segunda causa de muerte corresponde a
las Enfermedades cerebrovasculares con 3.408 casos, con una tasa de 24,7 por cada 100.000habitantes. La tercera corresponde a la Enfermedad
hipertensiva con 3.265 casos y una tasa de 23,7 por cada 100.000 habitantes. La cuarta cuya responsabilidad recae sobre las Enfermedades de
Aparato respiratorio (influenza y neumonías) con 3.187 casos y una tasa de 23,1 por cada 100.000 habitantes; y, la quinta ocasionadas por las
Enfermedades isquémicas del corazón con 2.760 casos con una tasa de 20,0. por cada 100.000 habitantes.

Para el caso de mortalidad masculina la primera causa es “Agresiones (Homicidios)” con 2.279 casos y una tasa de mortalidad de 32,9 por cada
100.000 habitantes de sexo masculino; seguido de “Accidentes de transporte terrestre” con 2.188 casos y una tasa de 31,6 por cada 100.000
habitantes de sexo masculino y como tercera causa tenemos las “Enfermedades Cerebrovasculares”, con 1.723 casos y con una tasa de 24, 9 por
cada 100.000 habitantes de sexo masculino.

Entre las principales causas de mortalidad femenina encontramos: la “Diabetes Mellitus” con 1.931 casos y una tasa de mortalidad de 28,0 por
cada 100.000 habitantes de sexo femenino, luego “Enfermedades Cerebrovasculares”, “Enfermedades Hipertensivas”, “Influenza y Neumonía”, e
“Insuficiencia Cardiaca, complicaciones y enfermedades mal definidas”.

* Lista recomendada en la Décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud.
OPS/OMS.** Tasa por 100.000 habitantes.*** Forman parte de este grupo, los diagnósticos de: “Insuficiencia Cardíaca” y “Paro Cardíaco”, que
tienen el mayor número de casos.
La hipercolesterolemia, es un factor principal de aterosclerosis y de RCV, así lo han
demostrado diversos estudios, tanto experimentales, como longitudinales.

En nuestro país ésta alteración metabólica (así como otras dislipidemias) no está aún
bien definida en su realidad epidemiológica, por lo que creo se necesitan con urgencia
estudios de prevalencia de los diferentes factores de RCV para poder contar con valores
cualicuantitativos de lípidos y lipoproteínas en el plasma.

De las investigaciones realizadas en nuestro país, con relación a la hipertensión arte-

rial, podríamos concluir que la prevalencia de hipertensión arterial esencial, alcanza un
13,2% en la población del área urbana y un 12,5% en la suburbana rural en edades
de 15 y más años de acuerdo a observaciones efectuadas en la década de los ochenta
y comienzos de los noventa; cifras promedio de estudios de 3 estudios efectuados en
nuestro país (Quito, Bolívar y Guayaquil) 22,71%. Sin embargo, este factor de riesgo
se ha visto incrementado de manera sorprendente, siendo así que en el año 2008 se
registraron 26.703 personas con la enfermedad. La cifra superó a la del 2007, año en
que se reportaron 11.908 pacientes (se incremento en un 124%). Esta tendencia a la
alza continúa.

Ahora bien, la hipertensión arterial esencial que de hecho corresponde a la gran masa
de hipertensos, es la enfermedad cardiovascular crónica más corriente en nuestro país.
El último Consenso Latinoamericano realizado en Argentina en el año 2000, denunció
que nuestro país ocupa el cuarto puesto en cuanto a prevalencia de hipertensión arterial
en Latinoamérica (después de Argentina, Venezuela y Uruguay). Se calcula que unos
2.5 a 3 millones de personas en el Ecuador pueden ser hipertensos, de ellas, sólo el 7%
llevan un control adecuado.

La diabetes es un factor de RCV muy importante; los diabéticos padecen entre 2 y 4

veces más cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular que el resto de la po-
blación. La diabetes se ha convertido en un desastre sanitario en nuestro país. La dia-
betes mellitus no figuraba dentro de las 10 primeras causas de muerte en nuestro país
para el año de 1975, veinte años más tarde (1995), ésta entidad debuta en el quinto
lugar (tasa por 100.000 Hts: 15.4). De esa fecha al año 2008 dentro de las causas de
mortalidad femenina, la diabetes ocupa vergonzosamente el primer lugar. Sin embargo,
si sumamos la mortalidad masculina donde la diabetes también tiene responsabilidad,
tendremos que esta entidad ocupa el primer lugar. Esto explica al desastre sanitario al
que me he referido. Para certificar esta aseveración, la prevalencia nacional de diabetes
declarada por la Federación Internacional de Diabetes, el Ecuador presenta una preva-
lencia del 5.2% de la población comprendida entre 20 y 79 años es diabética (punto
de corte año 2007: 404.800 personas con diabetes mellitus). Otros países de la región:
Colombia: 4.6%; Venezuela: 4.9%; Chile: 5.9%; Argentina: 6.0%; Paraguay: 4.0%;
Brasil: 5.8%; Bolivia: 5.2% y Perú: 5.4%.

El comportamiento epidemiológico de la diabetes, se explicaría en gran parte a los

sustanciales cambios en nuestra alimentación. Un reciente estudio destaca el creciente
consumo de grasas en países pobres (Ecuador), debido especialmente a la mayor di-
sponibilidad y a los menores precios de aceites y grasas de origen vegetal. Este incre-
mento en el consumo de grasas se ha visto superado en un 160%, en desmedro del
consumo de frutas, verduras y vegetales.

En el período de 1964-1966 al período de 1993-1995, ocurrió un aumento del 58.6%

en el consumo diario promedio de grasa en la población general y que la disponibilidad
de alimentos ricos en grasas aumentaron notoriamente, mientras que la de frutas, ve
getales y tubérculos disminuyó sensiblemente (véase el Anexo 3).

81
82
Cuadro 3.
Fuente: Modificado por F. Tama Viteri. De: “Importancia de los lípidos en le medicina contemporánea”. González Barranco J, Guadalajara Boo JF.
Instituto Lakeside.

Comentarios: Ecuador no consta en el documento original; de acuerdo a datos recientes modifique el documento (Ecuador: 30,7 % de las
calorías a expensas de las grasas) Diario El Universo (“Preocupante exceso de grasa en la dieta loca”/ 16 de oct/04). Ecuador 30,7% de las
calorías totales (2.200Kcal/d), serían 675,4 cal del total, estas corresponden aproximadamente 73-75g de grasa/día (75 x 9cal que da 1 g de
grasa = 675 calorías). La ingesta diaria de grasa en g/día en Ecuador estaría igual o discretamente por encima de México, pero muy lejos de las de
Paraguay, Uruguay y Argentina (la disponibilidad y el consumo de grasas por Argentina, Uruguay y Paraguay, se correlacionan con la prevalencia
de hipertensión en estos países -Consenso Latinoamericano de Hipertensión). Coincidencia o causa efecto?.
Es confusa una publicación del Diario El Universo con el tema “Preocupante exceso
de grasa en dieta local”, destacando que del 19,7% de las calorías provenientes de
las grasas (años 19964-66), pasaron a la actualidad al 30,7%; en lo personal, esta
ingesta desde lo porcentual de las calorías provenientes de las grasas está dentro de
los requerimientos normales sugerido por la OMS; los esquimales ingieren mucho más
calorías provenientes de las grasas (45-60%) que nuestra población, sin embargo, la
diferencia está en el origen y por consiguiente calidad de la grasa; en nuestro medio en
su mayoría la grasa que se consume es extremadamente rica en ácidos grasos saturados
(palma y palmiste), además de un buen aporte de ácidos grasos trans; los esquimales
obtiene la grasa de animales marinos, ricos en ácidos grasos pollinsaturados de cadena
superlarga (omega-3), con claros e indiscutibles efectos beneficiosos.

Por otro lado, resulta irónico, que a pesar de que Ecuador es el “Rey del atún del Pací-
fico”, el consumo de pescado y otros animales acuáticos es mínimo.

En nuestro país se viene cultivando, produciendo y consumiendo grasas comestibles

vegetales provenientes de la oleaginosa palma africana desde 1964; desde ese año a
posteriores se ve incrementada de manera ascendente y preocupante la mortalidad por
ECV en Ecuador.

Por declaraciones propias del Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG), la Asociación

de Productores de Grasas Ecuatorianas (APROGRASEC), y de la Asociación Nacional de
Cultivadores de Palma (ANCUPA), la participación de la palma y palmiste para elabo-
rar aceites (y otras grasas comestibles), era del 88,57% (Diario “El Universo”, Página
Agraria (página 7), 31 de agosto de 1993).

No dispongo de datos actualizados respecto a este tema, sin embargo más adelante me
vuelvo a referir a esta oleaginosa tan ligada a la historia sanitaria de nuestro país.

Antes de terminar este tema me gustaría referirles, que estudios recientes han de-
mostrado a nivel molecular que el representante del aceite de palma (ácido palmítico:
C16:0), genera hipercolesterolemia por resistencia de los receptores que retiran de la
circulación a esta lipoproteína (LDL), sumado a éste efecto, la resistencia insulínica a
nivel del músculo esquelético vía interleuquina 6 y activación del factor nuclear kb, que
genera este tipo de ácidos grasos, son los factores que contribuyen a generar ECV. La
resistencia a la insulina es un estadio previo a la diabetes mellitus.

Con respecto al tabaco es uno de los principales factores de riesgo y una de las causas
más importantes de muerte prematura y que se puede prevenir.

El cigarrillo dejó de ser un símbolo de estatus y libertad para asociarse a la

muerte. Cada 8 segundos muere un fumador, y alguien más enciende por primera
vez un cigarrillo. Ya son 1,3 miles de millones de fumadores en el mundo. Anualmente
mueren 5 millones, y se espera que esta epidemia mantenga su ritmo mortal de cre-
cimiento solamente igualado al del sida para duplicar sus decesos en el 2020.

El tabaquismo es hoy la segunda causa global de muerte, solamente superado por la

hipertensión arterial.

El siglo pasado murieron 100 millones de personas por él, principalmente en los países
desarrollados, en donde prendió el concepto de que el cigarrillo otorgaba una imagen
seductora y de libre elección. Pero el fenómeno está volviendo a la humanidad más vul-
nerable aún: los países en vías de desarrollo, son los nuevos focos de esta epidemia
que ya cobra vidas prematuramente, incrementa la pobreza, la malnutrición, la falta de
educación y de salud. Se cree que en Ecuador se fuma como en China, conozca cómo

83
este producto “legal”, que causa adicción en la misma forma que la cocaína y la heroína,
enfrenta una batalla campal ante los organismos internacionales de salud, mientras ca-
bildea con los gobiernos del Tercer Mundo, donde residen 850 millones de fumadores.

El tabaquismo es tan infalible que más del 95% de los fumadores no logra vencer su
adicción solo con la voluntad, hecho que lleva a que los fumadores tengan un 70%
más de probabilidades de sufrir no sólo patologías respiratorias sino también afecciones
cardiovasculares y más específicamente coronarias. De hecho, este riesgo está tripli-
cado de sufrir un infarto, y 22 veces más posibilidades de tener cáncer de pulmón que
un no fumador.

Recientemente un artículo publicado en American Journal of Hypertension refería que la

medición ambulatoria de la tensión arterial sugiere que las personas que son fumadoras
pasivas, tanto en sus casas como en sus lugares de trabajo, tienen mayor riesgo de sufrir
hipertensión oculta no diagnosticada. Se llegó a esta conclusión después de estudiar a
154 pacientes expuestos de forma regular al humo del tabaco y a otros 100 no expues-
tos. En el análisis multivariante, el tabaquismo pasivo era un factor pronóstico indepen-
diente de hipertensión oculta, así como la duración e intensidad de la exposición al humo,
la menor de las personas edad, la frecuencia cardíaca, la escasa actividad física y las
diferencias posturales de tensión arterial y frecuencia cardíaca (sedestación y de pie).

En Ecuador, los decesos relacionados al consumo de cigarrillo sumaron más de 160 mil
en 1998, considerando infarto al miocardio, hipertensión arterial, malnutrición al nacer,
cáncer, bronquitis crónica y enfisema. No tengo información actualizada al respecto. Sin
embargo, si se compara con China, en nuestro país existe una mayor prevalencia de
fumadores porque cada vez son más las mujeres adictas al tabaco.

Por otro lado, aún no han sido medidos todos los riesgos del tabaquismo. De las más
de 4.000 substancias que tiene el cigarrillo (alquitrán, plomo arsénico, cetonas, etc.),
los efectos de muy pocas han sido estudiados, como los cancerígenos de la nicotina, el
monóxido de carbono y el alquitrán.

Estudios realizados por CEDATOS en los años ochenta, en lo que respecta al consumo
de tabaco en el Ecuador, los fumadores habituales en el país representaban un sector
importante de la población. Así las estadísticas de fumadores consuetudinarios (no in-
cluye ocasionales) arrojan que entre las edades de 11 a 19 años son más los hombres
(22%) de los adictos al tabaco, frente a las mujeres que representan el 6%. De los 20
años para arriba sigue predominando los hombres en su adicción (27%), las mujeres
alcanzan el 12%.

Mientras tanto, en Ecuador, se ha dado un primer gran paso con la aplicación de una
sanción a quien fume en espacios públicos y privados en donde coexistan no fumadores,
con lo que se reconoce el perjuicio del humo de segunda mano un tercio de las personas
con cáncer de pulmón no son fumadoras. No obstante a existir esta ley, nadie como es
lógico pensar la cumple. Y el Convenio Marco para el Control del Tabaco que el presi-
dente Alfredo Palacio firmó cuando era vicepresidente, en el año 2004, también espera
ser ratificado (han pasado 5 años, y estamos a la espera…..).

Debido al incremento del ICE en los cigarrillos, varias cigarrerías y tabaquerías han teni-
do que cerrar sus puertas (en hora buena), ya que el impuesto en este momento es del
350%, a lo que hay que aumentar $7 por cada unidad, como anunció hace una semana
el presidente actual; es más, creo que este impuesto en parte debería ser destinados a
financiar los gastos que genera el tabaco sobre la salud de los irresponsables consumi-
dores. Sin embargo, parece ser que tanto la ley como los acuerdos no sirven para nada,
ya que el negocio de los cigarrillos está encendido. Ni la Ley Antitabaco, impulsada por

84
el Ministerio de Salud en la última década, ni el contrabando impidieron el aumento de
sus ventas. En Ecuador en el 2005 llegaron a los 28 millones de dólares, de acuerdo
con la Superintendencia de Compañías. El 2006, según estimaciones de las tabacaleras,
alcanzaron los 30 millones. Las importaciones, ese mismo año, fueron de 2,7 millones
de dólares mientras que en el 2006 fueron de 1,8 millones. El éxito estuvo en el mar-
keting de las tabacaleras y en el fracaso de las clásicas políticas de los gobiernos de
turno; me atrevería a pensar que existe una especie de “acuerdo” de indiferencia y la
no participación gubernamental.

Por otro lado, estudios realizados por la Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Ali-
mentación (SECIAN), denuncio en el año 2009 que un 22,2% de la población de entre
15 y 18 años de edad sufre de obesidad. El 14% de niños entre 6 y 8 años presentan
sobrepeso (5,2%) u obesidad (8,7%). Escolares de escuelas privadas presentan iróni-
camente mayor porcentaje de obesidad (31,4%), en relación a los escolares de las es-
cuelas públicas (10,4%). El o los factores que contribuyen a este incremento de peso en
nuestra niñez, en parte podría ser a los malos hábitos que desde casa se les enseña a
los niños, sin embargo, la despiadada estrategia de mercadeo por parte de la industria
que elabora alimentos de consumo masivo y sin ningún componente nutritivo, orienta
a la madre y ésta al niño a consumir esos productos. Lo anterior queda sustentado en
una investigación realizada en el 2001, en la que se determinó que el 30% de los estu-
diantes se alimentan (lunch) de enfundados o frituras (snack).

SECIAN ha alertado del aumento de casos de obesidad en edad infantil y juvenil, asegu-
rando que más del 80% de los jóvenes que son obesos lo seguirán siendo “de por vida”.
Es más, se espera como es lógico pensar, un aumento de la presión arterial pediátrica
que conlleva la obesidad. Lamentablemente no se emiten recomendaciones ante la pro-
liferación de enfermedades, hasta ahora asociadas a la edad adulta, en pacientes cada
vez más jóvenes.

La obesidad es un estado de malnutrición, y la presencia de ésta en estratos bajos es

una paradoja.

Por último, los organismos internacionales recomiendan que cada persona consuma 5
porciones de frutas o verduras al día, pero en Ecuador no se come ni una, siendo una
eventualidad el consumo de frutas.

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

De acuerdo con las recomendaciones de la mayoría de las sociedades científicas inter-

nacionales, relacionadas con la prevención cardiovascular, las personas con un riesgo
cardiovascular calculado con las tablas, superior al 20% en los siguientes 10 años re-
quieren de medidas enérgicas para controlar los factores de riesgo cardiovascular. Así,
se identifican individuos sanos con un elevado riesgo multifactorial de desarrollar una
enfermedad cardiovascular.

Es necesario insistir en que es más importante efectuar una actuación global sobre to-
dos los factores, ya que es mucho más eficaz desde el punto de vista preventivo lograr
una mejoría, aunque moderada, de varios factores, que un control estricto de uno solo
de ellos. Además, aparte de los factores que se incluyen en las ecuaciones de riesgo,
hay otros que debemos considerar para evaluar el riesgo global y orientar la actuación
preventiva.

Las medidas higienicodietéticas, denominadas actualmente como Cambios Terapéuticos

en el Estilo de Vida (CTEV) son de aplicación universal a todo paciente con elevación de
los factores de riesgo con independencia del riesgo calculado con las tablas.

85
Sin embargo, la instauración de un tratamiento con fármacos debería hacerse funda-
mentalmente en aquellos pacientes con riesgo cardiovascular elevado (>20% a los 10
años) a pesar de aplicar los CTEV.

Por otro lado e independientemente del uso de estas ecuaciones o tablas, se ha tratado
de manera aislada valorar el riesgo cardiovascular usando indistintamente índices o
relaciones entre las diferentes lipoproteínas y sus componentes apo’s, en otros casos
las simple determinación de las apoproteínas. Por ejemplo, la apoB global emerge como
un predictor más potente de eventos coronarios que el cLDL y la relación apoB/Apo-1,
superior a la relación colesterol total/HDL y a la relación LDL/HDL como índice general
de riesgo.

Categorías de Riesgo

Las diferentes categorías de riesgo que se detallan a continuación están basadas en la

aplicación de las tablas de riesgo de Framingham.

Riesgo Alto: Lo tienen aquellas personas que ya han sufrido un evento coronario (o sus
equivalentes: enfermedad vascular cerebral o vascular periférico) o que tienen pruebas
irrefutables y documentadas de enfermedad cardiovascular. Y todas aquellas personas
que tengan un riesgo “equivalente al del enfermo coronario”, es decir, superior al 20%
proyectado a 10 años. Las últimas recomendaciones del ATP III aconsejan considerar a
los diabéticos tipo 2, y tipo 1 con microalbuminuria, como “equivalentes coronarios” y
tratarlos con la misma intensidad que los pacientes en Prevención Secundaria (aunque
realmente hoy sabemos que no todos los diabéticos se comportan así).

Riesgo Intermedio: Lo tienen aquellas personas cuyo riesgo global proyectado a 10

años es del 10 al 20%. En los pacientes con glucemia en ayunas “anormal”, o con sín-
drome metabólico que ingresan en esta categoría de riesgo, las guías propuestas no
pueden definir bien el riesgo calculado, por eso es necesario otros métodos para este
fin, recientemente se ha propuesto el indice tobillo-brazo patológico para una mayor
agresividad terapéutica.

Riesgo Latente: Aplica a aquellas personas cuyo riesgo global proyectado a 10 años
es inferior al 10%, pero que poseen un Factor de Riesgo Cardiovascular (FRCV). Estas
personas pueden llegar a tener un riesgo superior al 10% después de 10 años si no se
corrige el factor, por lo cual el riesgo se considera latente.

La tabla 23 presenta los principales FRCV que son considerados como las variables de
las tablas de Riesgo de Framingham.

Riesgo Bajo: Se deja para aquellas personas que no tienen factores de riesgo y el
riesgo global estimado a 10 años es <1%. No hay ningún estudio que demuestre que
bajando el colesterol en personas jóvenes o sin factores de riesgo se reduzca la mor-
talidad.

La Tabla 24 presenta las diferentes categorías de riesgo estimada a un determinado

tiempo y su respectiva intervención terapéutica basada en el nivel del cLDL.

Evaluación del Riesgo Coronario

En algunas personas la categoría de riesgo es “evidente” por la presencia de condiciones

patológicas cuyo riesgo coronario ya es bien conocido. La tabla 25 enumera aunque con
algunas modificaciones actuales (nuevas Tablas de Framingham - D’Agostino-) acordes
a información actualizada.

86
 Tabla 23. Principales* Factores de Riesgo Cardiovascular (se excluyen las condiciones de riesgo “evidentes” como la enfer-
medad aterosclerótica no coronaria y la diabetes mellitus)
FACTOR DE RIESGO DEFINICIÓN
Edad y Sexo - Hombre a partir de los 45 años de edad, mujer a partir de los 55 años.
- Pariente de primer grado (padre y hermanos del paciente) con un evento coronario “prematuro” que se
Antecedentes presentó antes de los 55 años en hombres (padre o hermanos del paciente) o antes de los 65 años en mujer
Familiares (madre o hermanas del paciente).
cHDL bajo - cHDL < 40mg/dl en varones y mujeres.
Hipertensión arterial - Presión arterial ≥ 140 mmHg de sistólica o ≥90 mmHg de diastólica, o bajo tratamiento antihipertensivo.
Claves: *: Los 3 factores de RCV-principales
Tabaquismo y modificables
Fumar cigarrillos son: El consumo
(no importa el número tabaco,
de sino la hipertensión
el estado arterial
de fumador y la hipercolesterolemia.
actual).
Claves:*: Los tres factores de RCV principales y modificables son: El consumo de tabaco, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia.

Tabla 24. Metas del cLDL y puntos de cambios terapéuticos en el CTEV y terapia medicamentosa en las
diferentes categorías de riesgo.
CATEGORIA DE RIESGO META cLDL NIVEL cLDL AL CUAL SE INICIA NIVEL cLDL AL CUAL SE DEBE
LOS CTEV CONSIDERAR TERAPIA FARMACOLÓGICA
Riesgo Alto: < 100mg/dl ≥ 100mg/dl ≥130mg/dl
Con CC o riesgo equivalentes de CC (Riesgo (100-129mg/dl: medicamentos opcional)*
estimado a 10 años > 20%)
Riesgo Intermedio: < 130mg/dl ≥130mg/dl Riesgo a 10 años: 10-20% ≥130mg/dl
Sin CC pero con 2 o más F.R para ECV Riesgo a 10 años: <10%: ≥160mg/dl
(Riesgo estimado a años ≥ 10%) (Por lo gen-
eral entre 10-20%)
Riesgo Latente: < 160mg/dl ≥160mg/dl ≥190mg/dl
Sin CC pero con 0 a 1 F.R para ECV (160-189mg/dl: el medicamento para
(Riesgo estimado a 10 años: < 10%) reducir el cLDL es opcional)
Riesgo Bajo:
Sin CC y sin FR para ECV Mantener el cLDL a Instrucciones para mantener el ESTILO DE VIDA presente
(Riesgo estimado a 10 años: <1%) nivel ideal: < 130mg/dl Control del cLDL cada 5 años

Claves: CTEV: Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida. ECV: Enfermedad Cardiovascular. CC: Cardiopatía Coronaria. F.R: Factores de Riesgo.
*: Algunas autoridades recomienda el uso de fármacos para reducir el cLDL en esta categoría si un cLDL es <100mg/dl no puede ser logrado por los CTEV. Otros
prefieren usar fármacos que primariamente modifiquen los triglicéridos y el HDL: ejemplo: ácido nicotínico o fibratos. El juicio clínico también puede exigir diferir
la terapia con agentes en esta categoría.
**: Casi todas las personas con Factores de Riesgo 0-1 tienen riesgo a 10 años < 10%, así la evaluación del riesgo a 10 años en personas con 0-1 factor de riesgo
no es necesario.
Nota: Recientemente el Heart Protection Study (HPS), de la Universidad de Oxford, Inglaterra, y el estudio Prove-IT, de los EE.UU., demostraron que una redu-

87
cción del cLDL a 60 mg/dl disminuía la mortalidad y los ataques cardíacos y vasculares. El Riesgo cardiovascular y específicamente el riesgo coronario se lo ob-
tienen con las tablas de riesgo de Framingham; véase el Anexo 4.
 Tabla 25. Condiciones Patológicas cuyo Riesgo Coronario es Evidente *

88
CONDICION RIESGO
Enfermedad Coronaria
-----------------------------
Enfermedad
aterosclerótica no
coronaria
Dislipidemia Primaria
Aterogénica
Diabetes Mellitus
-----------------------------
Síndrome Metabólico
(SM)***
-----------------------------
Otras condiciones clínicas
DEFINICIÓN**
ALTO (de repetir un evento vascular) Angina de pecho, IM, evidencia de C.C mediante pruebas específicas
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ALTO Otras manifestaciones de enfermedad aterosclerótica como enfermedad vascular
periférica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad carotídea sintomática.
ALTO Dislipidemias que tienen una base genética (familiar):
Hipercolesterolemia Familiar Primaria (fenotipo IIa)
Disbetalipoproteinemia Familiar (fenotipo III)
Hiperlipidemia Familiar Combinada (fenotipos IIa, IIB, IV a veces V)
ALTO si tiene 1 FRCV adicional. Elevación de la glucemia (12 horas de ayuno) en plasma o suero
De lo contrario, se considera INTERMEDIO - En ayunas ≥126mg/dl (en 2 laboratorios diferentes y con
12 hs de ayuno).
- 2 horas post-sobrecarga de glucosa (TOG): ≥ 200mg/dl.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
INTERMEDIO Puntaje de 3 o más puntos, conferido por los siguientes factores:
- Alteración de la glucemia en ayunas ≥100 mg/dl, ó 2 horas post TOG ≥ 140mg/dl= 2
- Presión arterial: > 130 /o > 85 mmHg = 1
- Triglicéridos: > 150mg/dl = 1
- CHDL: < 40 mg/dl en hombres o < 50mg/dl en mujeres= 1
- Obesidad abdominal (diámetro cintura abdominal >90 cm en varones, > 80 cm en
mujeres), o IMC: > 30 Kg/m2= 1. (Para esta definición consúltese la tabla 6).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Enfermedad arterial periférica, Aneurisma de aorta abdominal y Enfermedad sintomática de la carótida.

*: Cuando el riesgo vascular es “evidente”, las condiciones de Alto Riesgo que les confiere estas entidades al paciente las hace tributaria de “entrada” a Preven-
ción Secundaria. A este respecto, actualmente se acepta que el RIESGO del paciente diabético es similar al del paciente con enfermedad coronaria si la diabetes
es de larga evolución o si se asocia a otros factores de riesgo, entre ellos, la microalbuminuria. Ello no a de ser obstáculo para que en los estados iniciales de la
diabetes se realicen estrategias terapéuticas enérgicas y globales frente a la enfermedad cardiovascular. **: Algunos parámetros han sido modificados acordes
a la información actualizada, por ejemplo: (a) valor del perímetro abdominal (>90 cm y >80 cm, en vez de >110 cm o >88 cm, en varones y mujeres respec-
tivamente). La interpretación de la Presión Arterial (b) (sistólica “o” diastólica, en vez de, sistólica “y” diastólica). El “punto de corte” de la glucemia en ayunas
alterada (c) (≥ 100mg/dl en vez de ≥110mg/dl). Fuentes: (a) (b) (c): Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el estudio de la Diabetes.
**: Criterios para el diagnostico del SM por el NCEP-III. ***: Un caso particular es la de pacientes con Síndrome Metabólico, situación en la que coinciden en
un mismo paciente diversas alteraciones metabólicas, que se acompañan de un aumento de su RCV, aunque parece que no en todos los casos. Algunos de los
componentes definitorios de este síndrome no se incluyen en las tablas de RCV de Framingham, por lo que el cálculo es probablemente inadecuado en estos pa-
cientes. Aunque no hay acuerdo universal se ha sugerido elevar el RCV de categoría a “Riesgo Evidente” o sea, de Riesgo ALTO o INTERMEDIO (tal como sucede
en pacientes con diabetes) como método de corrección. El ATP III reconoce al SM como un “objetivo” secundario en la terapia de disminución del Riesgo, después
del blanco primario que es el cLDL. ◊: Si la determinación de microalbuminuria es positiva (orina de la mañana: 30 a 300mg/g de creatininuria, o en orina de 24
horas: 30 a 300mg) el riesgo NO cambiaría a INTERMEDIO.
En las demás situaciones, donde el RCV no es “evidente”, es necesario estimar el riesgo
utilizando las tablas Framingham, que se pueden consultar en el Anexo 4 (existe una
para hombres y otra para mujeres). Estas tablas calculan la probabilidad de desarro-
llar, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular (enfermedad coronaria o
cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita). Sin embargo, estas tablas no
son aplicables en los siguientes casos:

• Poblaciones no norteamericanas (recomendaciones hechas por el propio grupo del

Framingham Heart Study). Aplicables para población norteamericana y convalidadas
para población anglosajona (existen tablas de Framingham ajustadas a población
Española, por ej.). Se debe tener cautela al aplicarlas a otras poblaciones, sobre
todo de bajo riesgo, en este sentido, no se las debería aplicar a nuestra población.
• Pacientes en Prevención Secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial
periférica o vascular cerebral).
• Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria (Riesgo evidente/equiva-
lente coronario).
• Pacientes con Síndrome Metabólico (cálculo es probablemente inadecuado en estos
pacientes).
• Pacientes en Prevención Primaria que padezcan una Dislipidemia Familiar (heredita-
rias o genéticas) con elevado riesgo aterogénico:
Hipercolesterolemia Familiar monogénica (fenotipo IIa).
Hiperlipidemia Familiar Combinada (fenotipo IIb).
Disbetalipoproteinemia Familiar (fenotipo III).
• Poblaciones por encima de los 3.000 mts de altura sobre el nivel del mar. No se
podría aplicar en algunas ciudades de los Andes Ecuatorianos.

Recalcando que, esta tabla está basada en el estudio de Framingham, una población
norteamericana con una mayor prevalencia y riesgo de enfermedad cardiovascular que
la nuestra, y aunque algunos estudios indican que la predicción de riesgo es aceptable
en el Norte de Europa, otros creen que sobrestima el riesgo en otras poblaciones, como
el Reino Unido o mediterráneas, como Italia o España, por lo que tendríamos que tener
cierta cautela en estos casos.
Son por otro lado útiles en:

•  Al comparar poblaciones, pero plantean cierto grado de incertidumbre a la hora de

valorar el riesgo individual.
•  No considera dentro de sus variables la historia familiar de enfermedad coronaria
precoz (se considera antecedente familiar positivo si puede documentarse una enfer-
medad coronaria clínica o una muerte súbita en un familiar de primer grado menor
de 55 años si es hombre o de 65 años si es mujer)
•  Tampoco contempla otros factores de riesgo como los triglicéridos (sobre todo si se
acompaña de una cifra baja del cHDL), fibrinógeno, homocisteína, etc.
•  No se puede aplicar en pacientes con una enfermedad cardiovascular manifiesta;
•  Predice mejor el riesgo en sujetos de mayor edad que en jóvenes;
•  No son adecuadas para individuos que presenten un único factor de riesgo (dislipi-
demia, hipertensión o diabetes) grave o muy grave; en el caso de diabetes, proba-
blemente se infravalore el riesgo ya que hoy en día esta enfermedad se equipara a
la prevención secundar.

Al tenor de lo antes enunciado seria improcedente (a mi forma de pensar) utilizar estas

tablas para valorar el RCV en población ecuatoriana.

Generalmente las personas con 2 o más FRCV reúnen un puntaje en las tablas que les
confiere un riesgo estimado superior al 10%, por lo cual quedan clasificadas en la ca-
tegoría de riesgo ALTO o INTERMEDIO. Por el contrario, las personas con 1 sólo FRCV

89
no alcanzan a reunir un puntaje que les confiera un riesgo superior al 10%, por lo cual
quedan clasificadas en la categoría de riesgo LATENTE (la única excepción es la de ser
hombre mayor de 70 años, cuyo puntaje confiere un riesgo igual o mayor al 10%).

Los pacientes asintomáticos con índice tobillo-brazo < 0.9 deben considerarse, al me-
nos, en la categoría de riesgo superior a la calculada.

Figura 4.- Estudio WHS. Fuente: N. Engl J Med 20003; 342:8336-43

Se está comenzando a emplear la Proteína C Reactiva ultrasensible como marcador de
RCV. Aunque no hay un consenso universal, siguiendo las recomendaciones de la Ameri-
can Heart Association se puede determinar en pacientes con RCV moderado y si supera
los 3 mg/dl intensificar el tratamiento. Es importante no olvidar que este empleo como
marcador de RCV solo puede hacerse cuando el paciente esté libre de otros procesos
que eleven la PCR ultrasensible (infección o inflamación activa, traumatismos, etc.).
Véase más adelante: Factores de Riesgo Emergentes, pregunta 16.

Si bien estas escalas, tablas, guías o como se las llame han representado una gran
ayuda en la práctica diaria, sus limitaciones son bien reconocidas (ya mencionadas) y
en ese sentido, basta con recordar que únicamente un 20% de los individuos que se
presentan con un evento CV no coronario, y el 50% de los que presentan uno coro-
nario, son portadores de los factores de riesgo clásicos (v. gr.; tabaquismo, hipercoles-
terolemia a LDL, hipertensión arterial). De hecho, estas guías difieren entre sí en cuanto
a las recomendaciones para el inicio de la terapia farmacológica en pacientes con dia-
betes tipo 2, en el escenario de la prevención primaria de eventos cardiovasculares. La
mayoría de los pacientes con diabetes fallecen como consecuencia de la aterosclerosis
prematura y su riesgo está incrementad por 2 o 4 veces, en relación con la población
general.

Con el fin de conseguir una mejor estratificación de los individuos en Prevención Pri-
maria (aplicación básica de estas tablas) y en la búsqueda de nuevos factores de riesgo,
parece ser que la combinación de la PCR ultrasensible más el cociente de la relación:
colesterol total/HDL, representa el indicador más importante en comparación con los
otros factores de riesgo que se analizan en la figura 4 (Estudio WHS).

90
Por último, es necesario contar con mejores escalas de estratificación y con estudios que
orienten en relación con la terapia, se respalda en el hecho de que la mitad de los eventos
coronarios agudos ocurren en individuos aparentemente sanos que cursan con niveles de
colesterol total y cLDL en cifras promedio o menores a las consideradas como normales. Al
respecto de la PCR ultrasensible y eventos coronarios; revísese los Estudio CARDS y JUPITER.

Riesgo Residual

Los factores de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular frecuentemente se

aglomeran, incluyendo diabetes mellitus, resistencia a la insulina (Síndrome Metabóli-
co), hipertensión arterial y las dislipidemias. Estas condiciones también ocurren de
manera aislada y usualmente son exacerbadas por factores no modificables, como la
herencia, el género y la edad. En vista de que cada uno aumenta el riesgo cardiovas-
cular de manera independiente, el concepto de riesgo global es válido para estimar el
pronóstico y escoger las medidas terapéuticas.

Existen guías relacionadas con el manejo de los lípidos, para pacientes diabéticos o por-
tadores de enfermedad cardiovascular previa. Sin embargo, éstas no son tan precisas
para pacientes de menor riesgo. Las mismas se basan en la concentración del cLDL, la
concentración de colesterol no-HDL se ha incorporado como una meta secundaria.

El espectro de enfermedad cardiovascular implica la presencia de coronariopatía, enfer-

medad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica; las cuales son responsables
de la principal causa de morbimortalidad en el mundo occidental.

Evidencias de todo tipo respaldan el papel central del colesterol sérico elevado para
predecir el desarrollo de ateroesclerosis. La partícula mayormente involucrada ha sido
el cLDL, y de acuerdo con investigaciones recientes, las necesidades de esta última en
medios de cultivo son únicamente de 2.5 mg/dl. En vista de que existe un gradiente de
10:1 entre el plasma y los líquidos intersticiales, un nivel plasmático de 25 mg/dl de
cLDL sería suficiente para satisfacer las necesidades tisulares. De hecho, el recién nacido
cursa con niveles de cLDL en el rango de 40 a 50 mg/dl; los adultos presentan niveles
superiores por un factor de 3 a 4. Teóricamente, los humanos deberíamos mantener un
colesterol cercano a la cifra de los recién nacidos para prevenir la ateroesclerosis; esta
cifra se acerca a la meta actual señalada para individuos con enfermedad cardiovascu-
lar previa (prevención secundaria). Las consecuencias de este nivel de colesterol LDL
mantenido a través de los años se desconocen, ya que el seguimiento en la mayoría de
los estudios es de pocos años.

Un número significativo de estudios aleatorizados y controlados, han establecido que la

disminución del cLDL en individuos con diabetes o con múltiples factores de riesgo car-
diovasculares, disminuye la tasa de eventos en el escenario de la prevención primaria
y especialmente la secundaria. La disminución de mortalidad global y de origen cardio-
vascular está confirmada. Algunos investigadores señalan la importancia del número de
partículas y el tamaño de las mismas, siendo más importantes que la concentración del
cLDL como predictor de riesgo cardiovascular. De igual manera, el papel del colesterol
cLDL es de menor impacto con el envejecimiento.

La medición del cLDL aislado no representa la carga aterogénica integral de las lipopro-
teínas, principalmente en individuos portadores de hipertrigliceridemia, síndrome de
HDL reducido, el Síndrome Metabólico, y aquellos pacientes que cursan con un incre-
mento en el número de partículas pequeñas y densas de cLDL. Las partículas de LDL,
así como los quilomicrones y las VLDL requieren para su transporte y metabolismo de la
ApoB. De hecho, todas las partículas aterogénicas contienen ApoB-100 como la proteína
más importante que contribuye a la ateroesclerosis.

91
El tamaño de las partículas juega un rol importante en la aterogénesis, ya que depen-
diendo del mismo, pueden penetrar a través del endotelio vascular. Se acepta que las
partículas pequeñas y sus productos catabólicos, incluyendo las lipoproteínas interme-
dias, penetran al espacio subendotelial y contribuyen a la formación inicial de las placas
de ateroma.

Riesgo Residual a pesar del uso de estatinas

El beneficio con las estatinas representa uno de los avances de mayor impacto en la
medicina moderna, al conseguir una reducción significativa de los eventos cardiovascu-
lares, tanto en prevención primaria como secundaria. A través de las mismas, se con-
firmó que la reducción del colesterol, especialmente el cLDL era válido para modificar la
historia natural de la ateroesclerosis (ocurría incluso una regresión) y reducir de manera
significativa la mortalidad. Sin embargo, y a pesar de conseguir las metas deseadas del
cLDL, muchos pacientes permanecían con un Riesgo Residual significativo. A su vez,
conforme la meta del cLDL se fijaba en niveles muy reducidos (<70mg/dl), muchos
pacientes no logran alcanzarla. Además, esta modalidad terapéutica se inicia desafortu-
nadamente en muchos individuos cuando la enfermedad aterosclerótica está avanzada
y la misma puede no ser suficiente para prevenir sus complicaciones. Por otro lado está
claro que un Riesgo Residual significativo permanece, una porción significativa de éste
riesgo se relaciona con la presencia de niveles reducidos del cHDL.

El concepto anterior se ilustra en la figura 5, con los ejemplos de los principales ensayos
empleando estatinas, cuando se evaluaron con placebo. Las mismas disminuyen sig-
nificativamente el riesgo de eventos cardiovasculares, pero sin eliminarlos, persistiendo
un Riesgo Residual importante de eventos no prevenidos; compleméntese con la figura
6 y 7.

Figura 5. Riesgo Cardiovascular Residual en los principales estudios clínicos con estatinas
Claves: 1: 4S Group. Lancet 1994; 244: 1330-1339.
2: LIPID Study Group. N Engl J Med 1998-339-1349-1357
3: CARE. Sacks FM, et at. N Engl J Med 1996; 33: 1001-1003
4: HPS Collaborative Group. Lancet 2002: 368: 7-22
5: WOSCOPS. Shephard J. et al. N Engl J Med. 1995:333: 1.301-1307
6: AFCAPS/ TexCAPS: Downis JR. Et al. JAMA 1998; 279:1615-1622

92
 Figura 6.- Eventos cardiovasculares en los estudios con estatinas

Figura 7.- Riesgo residual obtenido luego del uso de estatinas. Adviértase la gran responsabili-
dad en este riesgo de Síndrome Metabólico, la diabetes, la hipertensión y el tabaquismo. Los
triglicéridos también contribuirán a subir este riesgo.
Fuente: Colesterol Treatment Trialist (CTT) Cols. Lancet 2005; 336:1267-1278

93
Evaluación del Riesgo Residual. Responsabilidad de los lípidos

Es claro que el cLDL representa la meta principal para tratamiento de las dislipidemias.
Sin embargo, si el riesgo cardiovascular permanece alto, esto invita a pensar que el
manejo aislado del cLDL no es suficiente. Niveles subóptimos del cHDL son frecuentes
y hay que considerarlos; a pesar de su reconocimiento como factor de riesgo inde-
pendiente de coronariopatía prematura, su nivel no se consigna como una meta en el
tratamiento de las diferentes guías.

Colesterol no-HDL

Éste representa el valor obtenido al restarle al colesterol total la concentración de cHDL;

el mismo representa el contenido del colesterol de todas las partículas aterogénicas
incluyendo las VLDL. De acuerdo con estudios aleatorizados en pacientes recibiendo
estatinas, el nivel de colesterol no-HDL tuvo mayor impacto para predecir los eventos
cardiovasculares, con respecto a la concentración del cLDL, sin embargo las guías pro-
puestas insisten en el manejo del cLDL.

Cuando se miden simultáneamente el colesterol no-HDL y la ApoB, ambas se correla-

cionan con gran precisión, pero con una concordancia moderada. Aunque un cambio en
el nivel de colesterol no-HDL se relaciona con uno similar en la concentración de ApoB,
a un nivel determinado de colesterol no-HDL habrá una variación considerable en el
nivel Apo B y viceversa, indicando que la relación tiene un valor limitado para estimar
el riesgo individual.

Todos los reportes de laboratorio deben incluir el valor del colesterol no-HDL, el mismo
se ha incorporado en las diferentes guías internacionales. Un nivel elevado de colesterol
no-HDL podría significar: un cHDL reducido, una elevación del cLDL, o de otras partícu-
las aterogénicas incluyendo las VLDL.

Apo B – 100

Esta apolipoproteína se encuentra en los quilomicrones, las VLDL, IDL, LDL y la Lp(a).
Ya que cada una de estas partículas contiene una molécula de Apo B, la medición de
ésta representa la carga total de partículas aterogénicas. Su cuantificación no requiere
ayuno prolongado, y aunque la metodología ha sido estandarizada, su implementación
no se ha extendido por diversos motivos (costos, disponibilidad, etc.). En nuestro medio
está al alcance su determinación.

Muchos pacientes tratados apropiadamente con estatinas, consiguen niveles de cLDL

inferiores a 100 mg/dl, pero presentan un Riesgo Residual significativo de presentar
nuevos eventos, el cual se reconoce por la elevación del colesterol no-HDL o de la con-
centración plasmática Apo B.

Los niveles de Apo B son más sensibles para estimar este riesgo cuando las cifras de
cLDL y colesterol no-HDL sean inferiores de 130 y 160 mg/dl respectivamente. Con-
centraciones elevadas de Apo B-100 se corresponden con concentraciones elevadas de
LDL y se asocian a un elevado riesgo de enfermedad arterial coronaria. Los aumentos
pueden deberse a una dieta rica en grasas y/o a una disminución de la eliminación
de LDL. Aunque existen otras causas diferentes a la dislipidemia que elevan la Apo-B,
tenemos: Obstrucción biliar, Diabetes. Fármacos: andrógenos, beta bloqueantes, diu-
réticos, progestágenos. Hiperlipemia familiar combinada. Hipotiroidismo. Síndrome ne-
frótico y Embarazo. Algunas elevaciones de Apo B-100 (y LDL) se deben a mutaciones
en el gen de la Apo B que ocasiona que la Apo B-100 producida no sea reconocida tan
fácilmente por los receptores de LDL (Apo-B100 Defectuosa Familiar). Esto enlentece

94
el aclaramiento de LDL de la sangre y aumenta el riesgo de enfermedad cardiaca. Se
pueden encontrar una concentración disminuida de Apo B-100 ante cualquier situación
que afecte a la producción de lipoproteínas, o bien que afecte a su síntesis y empaque-
tamiento en el hígado. Se observan en: Anemia crónica. Enfermedad pulmonar crónica.
Fármacos: estrógenos (en mujeres en edad postmenopáusica), estatinas: lovastatina,
simvastatina; Acido nicotínico y tiroxina. Hipertiroidismo. Malnutrición. Síndrome de
Reye. Pérdida de peso (ejercicio físico). La dieta (pobre en AGS), Enfermedad grave.
Cirugía.

Triglicéridos

Después de un ayuno prolongado, los triglicéridos plasmáticos se encuentran principal-

mente en las VLDL, por lo tanto, su medición se emplea para estimar la concentración
de estas lipoproteínas.

El patrón de triglicéridos elevados y cHDL reducido es el perfil de lípidos más frecuente

en obesos o portadores del síndrome metabólico. A través del análisis de variación úni-
ca, los triglicéridos han demostrado representar un predictor independiente de riesgo
cardiovascular; sin embargo, cuando el análisis incluye múltiples variables esta ca-
racterística se pierde. Lo anterior, se debe al hecho de que su elevación se asocia con
trastornos en las HDL (reducción) o elevación de las LDL. A su vez, no se dispone de en-
sayos clínicos que establezcan que su reducción se acompañe de una disminución de los
eventos cardiovasculares, cuando se ajustan los niveles de cHDL. El profesor Fruchart
discutió esta problemática en el congreso DALM 2007 y de acuerdo a los estudios EPIC
y Reykjavik, la hipertrigliceridemia sí representa un factor de riesgo independiente y
responsable, de un porcentaje significativo de los pacientes con riesgo residual aumen-
tado a pesar de las estatinas. Contrario a las publicaciones previas, que lo relacionaban
más con el género femenino, estudios meta-analíticos involucran por igual los dos gé-
neros. Es preciso señalar, que al documentar esta condición, es necesario descartar las
causas secundarias que pueden ocasionarla.

Para individuos con hipertrigliceridemia leve a moderada (> 200 mg/dl), varios organis-
mos respaldan la posición del ATP III al adoptar el cLDL como meta primaria y emplear
el colesterol no- HDL como objetivo secundario (30 mg/dl superior a la concentración
del cLDL).

cHDL

Un cHDL reducido, representa una de las principales condiciones responsables del Ries-
go Residual. Existe una relación inversa entre los niveles de cHDL y la tasa de eventos
en diabéticos como en no diabéticos. Ha sido difícil poder determinar si elevar esta
lipoproteína reduce los eventos cardiovasculares, ya que las intervenciones dirigidas a
conseguir ese fin, afectan la concentración de otras lipoproteínas.

Concluyendo, el nivel del cHDL es de trascendental importancia aún con individuos que
han alcanzado un nivel de cLDL 70mg/dl, esto se documentó en el estudio TNT.

Tratamiento del Riesgo Residual: Estatinas

Los pacientes portadores de las diferentes dislipidemias, ameritan un enfoque integral

que permita ubicarlos en las distintas categorías de riesgo, para la aparición de eventos
cardiovasculares. Se enfatiza la importancia de identificar y corregir aquellas condi-
ciones modificables que representan Factores de Riesgo y que suelen aglomerarse en
sujetos con riesgo cardiovascular elevado. Existe un consenso general de que al existir
un riesgo absoluto a 10 años superior al 20%, se requiere una intervención agresiva

95
orientada a la corrección de todos los factores involucrados. Aquellos con un riesgo
menor, se les ofrecen intervenciones dependiendo del número y la magnitud de los
otros factores de riesgo concomitantes.

En vista de las relaciones complejas, desde el punto de vista metabólico entre las dife-
rentes lipoproteínas y el riesgo que representan para promover eventos cardiovascu-
lares es continuo, las cifras aisladas de las mismas deben adoptarse con precaución.

Para aquellos con riesgo cardiometabólico elevado, la meta primaria para reducir los
eventos vasculares futuros se consigue a través de la modificación del cLDL. Se estima
que por cada 40 mg/dl de descenso del cLDL, se disminuye un 24% el riesgo relativo
para la aparición de eventos cardiovasculares mayores, en el futuro cercano.

Pacientes bajo terapia con estatinas muestran que el 48% de los pacientes no alcanzan
los objetivos en el cLDL, un 26% continúa con concentraciones bajas de cHDL y un 38%
sigue con niveles elevados de triglicéridos. Es más, aproximadamente una tercera parte
de los pacientes de alto riesgo que reciben estatinas para reducir su cLDL, experimen-
tan un evento cardiovascular durante los próximos cinco años, esto se debe a un Riesgo
Residual. Este Riesgo Residual es de proporciones mayores en pacientes recibiendo
estatinas en lo que se refiere a pacientes diabéticos dislipidémicos o cuando se aplica
a aquellos pacientes portadores de hipertrigliceridemia significativa. No olvidemos que
las estatinas disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en aproxima-
damente un 25 a 35%, por lo que a pesar de le efectividad de esta estrategia, un 60 a
70% del Riesgo Residual permanece. Lo anterior se ilustra en la figura 6. Por otro lado,
un grupo de expertos recientemente ha recomendado iniciar de manera simultánea me-
didas para mejorar el estilo de vida y tratamiento farmacológico en el escenario de la
prevención secundaria y en los diabéticos con otros factores de riesgo, sin importar el
nivel basal del cLDL. Además, recomendaron tratamiento farmacológico para individuos
de riesgo moderado en la prevención primaria, cuando coexistan más de 2 factores de
riesgo y el riesgo absoluto a 10 años es > 10%, o si el cLDL permanece arriba de los
100 mg/dl, después de varios meses de ajustes en el estilo de vida.

Se ha tratado de estratificar el riesgo cardiovascular con la presencia de marcadores de

inflamación, específicamente, elevación de la proteína C reactiva ultrasensible. Existe
una enorme controversia en relación a solicitar o no una PCR ultrasensible, en pacientes
en el escenario de la prevención primaria cursando con cLDL normal, en sujetos con el
perfil de inclusión del estudio Júpiter.

Es claro que el beneficio de las estatinas es mediado por la disminución del cLDL. Se
involucran a su vez una serie de acciones benéficas adicionales en un contexto llamado
“acciones pleiotrópicas”. Éstas incluyen efectos antioxidantes, anti – inflamatorios, en-
tre otros. Para pacientes que no toleren las estatinas, o en quienes una dosis máxima no
consigue las metas deseadas sobre el cLDL, otros agentes disponibles incluyen al ácido
nicotínico, los fibratos, ezetimibe y los secuestradores de ácidos biliares.

El cLDL es la meta primaria en pacientes con hipertrigliceridemia o para portadores del

síndrome metabólico, a pesar que en la mayoría de los casos de síndrome metabólico
esta partícula se encuentra en valores normales, sin embargo, las LDL son aterogénicas
por ser estructuralmente “pequeñas y densas”; deben manejarse además, de acuerdo
a la meta de colesterol no-HDL, reconociendo que la misma es de enorme utilidad, para
estimar el riesgo en estas poblaciones. La medición del colesterol no-HDL no agrega
ningún costo al perfil lipídico y su cálculo es sumamente sencillo (colesterol total menos
el cHDL).

Las estatinas disminuyen más el colesterol no-HDL que el nivel de Apo B, y varios en-

96
sayos han mostrado que alcanzar una meta de Apo B, requiere un tratamiento más in-
tensivo con respecto a las dosis empleadas para las metas de colesterol no-HDL (figura
8).

Figura 8.- Metas emitidas por el Panel de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) y el Colegio Norteamericano de Cardiología (ACC) (2008)

Otras alternativas terapéuticas: Fibratos

Representan una familia que puede ser de gran utilidad para el tratamiento del Riesgo
Residual en pacientes dislipidémicos que han estado recibiendo estatinas y no alcanzan
las metas apropiadas. Los mismos, han mostrado en diferentes ensayos reducir la tasa
de eventos cardiovasculares, no así la mortalidad. El estudio más conocido es el ensayo
FIELD, empleando fenofibrato, en diabéticos tipo 2, en quienes el objetivo primario de
reducir la tasa de eventos cardiovasculares no se redujo de manera significativa. Los
principales estudios empleando fibratos se resumen en el cuadro 4. Los mecanismos de
protección propuestos para los fibratos son a través de una activación las PPARs; para
mayor información consúltese la pregunta 18, página 253.

Cuadro 4.- Claves: HHS (Helsinki Heart Study), FIELD (Fenofibrate Intervention and Event
Lowering in Diabetes), BIP (Bezafibrate Infarction Prevention Study), VAHITT (Veterans Affairs
High Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial)

97
Estos fármacos están indicados en aquellos pacientes en quienes el Riesgo Residual se
debe fundamentalmente a una hipertrigliceridemia, la droga de elección es el fenofi-
brato. Todos estos estudios han revelado que los pacientes que más se benefician de los
fibratos son los que padecen diabetes o Síndrome Metabólico.

Ácido Nicotínico

La niacina (ácido nicotínico) es el fármaco más efectivo disponible para incrementar los
niveles de cHDL. Debe considerarse en todos aquellos pacientes de alto riesgo, en quienes
persistan niveles disminuidos de cHDL recibiendo una dosis apropiada de estatina.

La pregunta 18, página 257 aborda en detalles los mecanismos de acción propuestos
para el ácido nicotínico, destacándose una menor síntesis de triglicéridos (y de VLDL)
así como de LDL “pequeñas y densas”; promueven además la degradación de Apo B
(por consiguiente disminuyen las LDL) y aumento del nivel de Apo A – 1 (elevando el
cHDL). Además, se resalta el hecho de que la elevación del cHDL llega a ser de un 25 a
35% y la disminución de triglicéridos del 40%.

Los principales estudios clínicos que le brindan soporte fueron llevados a cabo hace
varias décadas. Uno de ellos, Coronary Drug Project (CDP) fue un ensayo que mostró
disminución de la mortalidad en el grupo asignado a este fármaco.

De igual manera, el estudio de cardiópatas isquémicos en Estocolmo, mostró una re-

ducción de la mortalidad de un 36% en los pacientes que recibieron el fármaco vs. pla-
cebo. Aunque el ácido nicotínico se ha asociado con resistencia a la insulina, en diabé-
ticos las dosis habituales menores de 1.500mg/día (como las propuestas actualmente),
no elevan los niveles de hemoglobina A1c.

El problema del ácido nicotínico ha sido su tolerancia, únicamente un 20% los pacientes
a quienes se les describe la dosis completa de 2 g. la toleran. Con el fin de mejorar
su adherencia, se han diseñado estrategias para solventar este problema, una de las
alternativas ha sido el empleo de laropiprant, un agente, que bloquea los receptores
cutáneos prostaglandínicos, en particular el receptor DP1, responsable de las crisis de
enrojecimiento. Este compuesto todavía no se encuentra comercializado en nuestro
país.

Se lleva a cabo un estudio a largo plazo, con una muestra de 20,000 pacientes para
evauarla con el ácido nicotínico y simvastatina con ezetimibe vs simvastatina con ezeti-
mibe y placebo. Con respecto a la miotoxicidad, el ácido nicotínico no incrementa
este efecto secundario, cuando se usa concomitante con las estatinas, ya que no pro-
mueve la actividad del citocromo P450 o la glucuronización.

Figura 9.- Eficacia del ácido nicotínico sobre las diferentes fracciones lipoproteícas

Claves: ER: ácido nicotínico de liberación retardada (presentación farmacéutica en nuestro

país). LDL-c: Colesterol de lipoproteínas de baja densidad. HDL-c: Colesterol de lipoproteína de
alta densidad. Trigs: triglicéridos. Lp(a): lipoproteína a. Tomado de: Garg R; Grundy SM. Jama
1990; 264:7723-6. Diabetic.

98
TERAPIA COMBINADA

Una estatina es la droga de elección para la mayoría de los pacientes con riesgo car-
diometabólico aumentado, que cursan con elevación de los triglicéridos y cHDL dis-
minuido. Para aquellos en quienes las estatinas no corrigen el perfil lipídico y persisten
con colesterol no-HDL o Apo B elevados, la terapia combinada estaría recomendada,
prefiriendo la combinación de la estatina con acido nicotinico. Esta escogencia, se basa
en los ensayos mostrando una reducción de los eventos cardiovasculares y la mortali-
dad con el uso del ácido nicotínico. Por otro lado, la combinación de ezetimibe más un
fibrato, se muestra cada vez más aceptable que la combinación de una estatina más
ácido nicotínico, según reportes de ensayos recientes.

El tratamiento con un fibrato (por lo general con Fenofibrato) y ezetimibe a demostrado

mejores resultados en la disminución del colesterol total que el fibrato solo. Este efecto
se reconoce con el tratamiento con fibratos, pues en pacientes con hipertrigliceridemia
los fibratos pueden elevar el colesterol total vía el incremento de la lipólisis de las VLDL
ricas en triglicéridos.

Los cambios sustanciales que se generan sobre el eje triglicéridos-HDL-Apo B, y por

consiguiente sobre el colesterol no-HDL, es por demás significativo.

Aunque reconozco que el efecto de ezetimibe sobre los triglicéridos es modesto, según
estudios se demuestra que el efecto de ezetimibe con fenofibrato (o bezafibrato), al
parecer, es sinérgico, porque la reducción de los valores de triglicéridos es mayor con el
tratamiento combinado. Si bien se estima que el efecto de ezetimibe en los triglicéridos
es de alrededor del 5%, en pacientes tratados con esta asociación se observan reduc-
ciones adicionales de hasta un 16% al combinarla con un fibrato. Los incrementos que
sobre el cHDL se observan con esta asociación, lo que supone que el efecto observado
es atribuible al fibrato y no a la ezetimibe. La combinación de ezetimibe más un fibrato
es bien tolerada.

La tabla 62, página 237, esquematiza la terapia “escalonada” en pacientes que reciben
estatinas y no han alcanzado las metas correspondientes, se consigna la estrategia de
duplicar la dosis de las estatinas, agregar ácido nicotínico, un secuestrador de ácidos
biliares, fibratos, o ezetimibe. En la pregunta 18, página 243 retomamos el tema de la
“Terapia Combinada”.

El efecto del ácido nicotínico sobre las diferentes lipoproteínas plasmáticas deja ver el
sinergismo significativo, para disminuir el cLDL con el uso concomitante de las estati-
nas con acido nicotínico, asociación que consigue también las elevaciones máximas del
cHDL. Las estatinas sumadas al ácido nicotínico elevarían el cHDL en un 30 a 35% y
reducen el cLDL en un 45-50%.

En resumen, el Riesgo Residual, podría minimizarse mediante la terapia combinada.

Esta implicaría la asociación de las estatinas con ácido nicotinico, fibratos o ezetimibe.
La primera consigue una mayor elevación del cHDL, la segunda permite un mayor
descenso de los triglicéridos.

Se aconseja evitar una dosis superior a 1.5 g/día del ácido nicotínico en aquellos pa-
cientes que reciban estatinas concomitantemente.

Aunque a elevación de las transaminasas ocurre de manera excepcional con el uso del
ácido nicotínico de liberación prolongada, se debe monitorizar el nivel de las enzimas
hepáticas cada 6 a 12 semanas durante los primeros meses de tratamiento y reducir
o descontinuar el fármaco si existe elevación persistente de transaminasas 3 veces

99
superior al valor normal, una bilirrubinemia superior a los 3 mg/dl o una prolongación
del tiempo de protrombina.

Igualmente se recomienda el monitoreo sobre la glucemia siempre que las dosis se in-
crementen y luego de una manera más espaciada, siendo excepcional que los pacientes
ameriten descontinuar el fármaco por el desarrollo de una intolerancia clara a la glucosa
o una elevación franca de los niveles de hemoglobina A1c.

El descenso de los triglicéridos con el empleo de estatinas y un fibrato sería de un 50-

55%. Algunas combinaciones acarrean un mayor riesgo de efectos adversos secun-
darios. Lo anterior, es quizás de mayor impacto con la asociación de estatina y fibratos,
especialmente gemfibrozil, más no con fenofibrato.

En los últimos ensayos se emplea con mayor frecuencia el fenofibrato. En vista del efec-
to benéfico complementario sobre el perfil lipídico con el ácido nicotínico, en un paciente
que recibe una estatina; es pertinente revisar algunos conceptos farmacodinámicos ex-
puestos en la página 257 donde se señalan los mecanismos de acción de este fármaco,
los cuales culminan en una mejoría del “Riesgo Residual”, al abatir las cifras de triglicéri-
dos, de VLDL, LDL “pequeñas y densas”, al mismo tiempo que incrementa los niveles del
Apo A-I (y por consiguiente del HDL) y mejora el transporte en reversa del colesterol.

Finalmente, al representar el cHDL disminuido una condición responsable de gran im-

portancia en el enfoque del paciente con Riesgo Residual y no contando con medidas
farmacológicas específicas, es de trascendental importancia maximizar los cambios en
el estilo de vida que eleven esta lipoproteína. Con esa orientación, se resume el efecto
de las diferentes medidas de intervención en la tabla 48, página 212; nótese que las
elevaciones que se consiguen son modestas, alcanzando un máximo con las diversas
intervenciones de un 5 a un 15%.

100
15 ¿ES VERDAD QUE LAS DISLIPIDEMIAS SON CONSIDERADAS FACTORES
DE RIESGO IMPORTANTES?

Las diferentes tablas que a continuación se presentan resumen las diferentes dislipi-
demias primarias que comportan riesgo para enfermedad cardiovascular y específica-
mente coronaria prematura.

La Hipercolesterolemia como Factor de Riesgo Cardiovascular

Tabla 26. Dislipidemias Primarias con elevado riesgo aterogénico

Hipercolesterolemia Familiar Se recomiendan emplear los criterios MedPed (OMS) ◊.
(HF)
Suele aparecer después de los 20 años, cursando con e-
levaciones variables de Colesterol Total (250-350 mg/dl)
y triglicéridos (150-500 mg/dl); fenotipo cambiante en el
tiempo tanto en el paciente como en los familiares de
primer grado (50% afectados). Con frecuencia se aso-
cian: sobrepeso, hipertransaminasemina por esteatosis
hepática (hígado graso no alcohólico), hiperglucemia,
hiperuricemia y cHDL bajo, cumpliendo criterios del Sín-
drome Metabólico que con frecuencia se asocia. Los xan-
Hiperlipidemia Familiar Combinada tomas, xantelasmas y arco corneal son raros. Es típica
(HLFC) la elevación de ApoB (por encima de 130 mg/dl) lo que
la diferencia de la hipertrigliceridemia familiar (HTGF),
aunque no está universalmente aceptado este punto de
corte para el diagnóstico. Se está empezando a traba-
jar con una tabla de diagnóstico clínico que puede ser de
ayuda en la consulta.

Tienen un fenotipo ApoE2/E2 pero, para su expresión

clínica, es preciso que coexista otro proceso (diabetes,
hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, u otra dislipemia).
Tienen gran variabilidad analítica con la dieta, presentan-
Disbetalipoproteinemia Familiar do elevaciones paralelas de CT (300-500 mg/dl) y TG
(DBLPF) (300-800 mg/dl). La clave diagnóstica es la relación cV-
LDL/TG totales aumentada (> 0.28mg/dl). Suele apare-
cer después de los 20 años sin que haya historia familiar.
Son frecuentes los xantomas planos (patognomónicos los
palmares estriados), los tubero-eruptivos y xantelasmas
(consúlte la pregunta 7, imágenes 20, 21, 22 y 23).

Fuente: ◊ Marks D, Thorogood M, Neil H, Humphries S. A review on the diagnosis, natural his-
tory, and treatment of familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 2003; 168: 1-14.

Tabla 27. Factores de Riesgo Asociados a la Hipercolesterolemia

Variables consideradas factores de riesgo
cHDL bajo*, Apo AI baja*
Aumento del cLDL**, Aumento de la Apo B**
Hipercolesterolemias LDL pequeñas y densas (patrón B de lipoproteínas)*
(independientemente de Intolerancia a la glucosa*,&:
la etiología) a) Resistencia a la insulina (Síndrome metabólico).
b) Diabetes mellitus.
Obesidad (obesidad abdominal)*,&
Presión Arterial alta*,&
Claves: *: En la HLFC. *, &: HLFC y en la DBLPF. **: La ApoB global emerge como un predictor
más potente de eventos coronarios que el cLDL y el índice apoB/apoA-1, superior a la relación
colesterol/HDL y a la relación LDL/HDL.

101
La Hipertrigliceridemia como Factor de Riesgo Cardiovascular

Se ha visto que la incidencia de episodios relacionados con la cardiopatía coronaria

(CC), el infarto de miocardio y la muerte de origen cardíaco, es mayor en varones y
mujeres con niveles de triglicéridos por encima de la media de la población. El aumento
es más obvio a medida que los niveles basales aumentan de 150 a 350mg/dl, aproxi-
madamente. La relación de los triglicéridos plasmáticos con el riesgo de CC suele ser
más estrecha en las mujeres que en los varones, tal como se observó en el Framingham
Heart Study.

Tabla 28. Los Triglicéridos y el Riesgo de Enfermedad Cardiovascular

Los triglicéridos plasmáticos se correlacionan con la Prevalencia y

la Incidencia de ECV en el análisis con una sola variable.
Hipertrigliceridemia Otros factores de riesgo se correlacionan con las concentraciones
(independientemente de la de triglicéridos.
etiología) Al descartar estas relaciones de confusión con otros factores
principales de riesgo, en los análisis con múltiples variables
generalmente se han encontrado escasas pruebas que indiquen
que la hipertrigliceridemia sea un factor de riesgo independiente

Tabla 29. Factores de Riesgo Asociados a la Hipertrigliceridemia

cHDL bajo*
Apo AI baja*
Aumento del cLDL
Hipertrigliceridemia Aumento de la Apo B**
(independientemente LDL pequeñas y densas (patrón B de lipoproteínas)***
de la etiología) Intolerancia a la glucosa:
a) Resistencia a la insulina o hiperinsulinemia
b)Diabetes Mellitus•
Obesidad (obesidad abdominal)
Presión Arterial alta

Clave: ECV: Enfermedades Cardiovasculares.

*: La reducción del cHDL y de su componente la Apo AI se ha asociado a un aumento del riesgo
de hipertrigliceridemia.
**: Cuando la concentración de Apo B supera los 130mg/dl a este trastorno se lo denomina:
Hiper Beta Lipoproteinemia. Los niveles aumentados del cLDL se asocian con niveles aumenta-
dos de Apo B, pero lo inverso no siempre es válido. Con esta premisa se ha descrito un trastorno
denominado: Hiperbetalipoproteinemia, caracterizado por concentraciones normales del coles-
terol total y de LDL normales, pero con concentraciones aumentadas de Apo B. Se desconoce el
aumento preciso de tal aumento, pero podría estar mediado por varios mecanismos (aumento
de la síntesis hepática o menor remoción hepática de remanentes de VLDL). Las dos anomalías
podrían conducir a una mayor conversión de VLDL -->LDL y a niveles elevados de Apo B de LDL.
Este trastorno se asocia a un número mayor de partículas de LDL pequeñas y densas, aterogé-
nicas. Debido a que este trastorno es más común en quienes finalmente desarrollan diabetes
mellitus tipo 1, en personas con hipertrigliceridemia y cHDL bajo (p. ej.: síndrome metabólico)
y en el curso del uso de betabloqueantes, no está claro si se trata de un trastorno primario que
predispone a la CC o si es meramente un indicador de la presencia de otras anomalías metabóli-
cas que causan CC. Las LDL pequeñas y densas se generan con niveles de triglicéridos a partir
de 130mg/d, independientemente de la causa que la origina.
***: Es posible medir las LDL pequeñas y densas de manera indirecta, mediante el cuociente:
colesterol total/ApoB. Recientemente se ha propuesto el cociente triglicéridos/cHDL, éste se
relaciona inversamente con el diámetro de la LDL; cocientes ≥ 3.5 denotaría la presencia de
estas partículas aterogénicas.
•: Los diabéticos con hipertrigliceridemia tienen más probabilidades de perder fibra nerviosa y
sufrir una neuropatía –caracterizada por un fallo nervioso que hace perder la sensibilidad y su-
frir escozores o dolores en las extremidades – o de que ésta empeorara en caso de padecerla.
Diabetes: 10.2337/db08-1771.

102
¿Es aterogénica la hipertrigliceridemia?

Se ha establecido relación entre la hipertrigliceridemia y la ateroesclerosis, si bien como

factor condicional, en los que su asociación con el desarrollo de la C.C está demostrada
con total certeza. Su papel aterogénico es mucho más marcado cuando se asocia a un
cHDL bajo. El cHDL tendría un significado similar al de la hemoglobina glicosilada como
indicador del control de la diabetes: un cHDL bajo sería una “caja de memoria” inversa
de lo que ha sucedido con el metabolismo de los triglicéridos, y cuantifica un exceso
de triglicéridos-VLDL, remanentes de VLDL y presencia de LDL pequeñas y densas las
cuales son ricas en triglicéridos y tiene alto poder aterogénico.

Hay estudios con fibratos, como el Estudio Helsinki, en Prevención Primaria y en Preven-
ción Secundaria como el VA-HIT (Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary
heart disease in men with low levels of high density lipoprotein cholesterol: Veterans
affairs high-density lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group), el BIP (Se-
condary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients
with coronary artery disease, the Bezafibrate Infarction Prevention), y el DAIS. Donde
se observaron un cambio más completo e integral del perfil lipídico, disminución dis-
creta de triglicéridos y cLDL y aumento del cHDL. Esta última observación es coherente
con la presencia siempre baja de un cHDL en presencia de hipertrigliceridemia, cual-
quiera que sea su etiología.

En el Estudio Helsinki se observó una reducción importante de los eventos cardiovascu-

lares, la que no fue tan marcada en los otros; en el DAIS, realizado en pacientes diabé-
ticos, la reducción no fue significativa. La reducción de eventos con fibratos se correla-
cionó mejor con el aumento del cHDL que con la reducción de los triglicéridos o LDL.

¿Debe tratarse la hipertrigliceridemia en Prevención Primaria?

El consejo dietético, corrección de la obesidad, ejercicio aeróbico regular, control de la

diabetes si la hubiere y el abandono del alcohol son el primer paso en el tratamiento
de la hipertrigliceridemia. En algunas formas severas (triglicéridos >500mg/dl) estaría
indicado el tratamiento farmacológico para la prevención de pancreatitis, pero se ha
demostrado con el Estudio de Helsinki que se previene el desarrollo de cardiopatía is-
quémica. Sin embargo, parece indicado el tratamiento farmacológico en casos de pa-
cientes hipertrigliceridémicos de Alto Riesgo (Riesgo >20% a los 10 años) en los que se
asocie a un cHDL<35mg/dl y la relación colesterol total/HDL (índice de Castelli) fuera
>5, en aquellos con enfermedad coronaria familiar precoz y pacientes con formas clíni-
cas familiares de hipertrigliceridemia asociadas o no a enfermedad coronaria prematura
(p. ej. disbetalipoproteinemia familiar, hiperlipemia familiar combinada). Los fármacos
de primera elección son los fibratos.

Los resultados de Prevención Secundaria con estatinas, consistentemente han mostra-

do disminución de eventos clínicos con la reducción del cLDL. Por el contrario, los datos
de los estudios VA-HIT y BIP, en los que se examinó la incidencia de problemas CV en
respuesta al incremento de cHDL y reducción de las concentraciones de triglicéridos,
por causas que no están claras, han proporcionado resultados diferentes. Con base en
estas observaciones se ha sugerido que, para la mayor parte de los pacientes con C.C,
las estatinas son las drogas iniciales de elección. Sin embargo, los fibratos pueden ser
de utilidad en aquellos pacientes con valores bajos de cLDL (<130 mg/dL) y de cHDL
(<40mg/dL).

Podría resumir aportando lo siguiente: de acuerdo a los estudios EPIC y Reykjavik, la

hipertrigliceridemia sí representa un factor de riesgo independiente y responsable, de
un porcentaje significativo de los pacientes con Riesgo Residual aumentado a pesar

103
de las estatinas. Contrario a las publicaciones previas, que lo relacionaban más con el
género femenino, estudios recientes involucra por igual los dos géneros. Olvidaron que
lo que estaban ponderando era el tipo y cantidad de diversas clases de lipoproteínas
con capacidades distintas para depositarse en la pared vascular y generar placas de a-
teroma. Por estos errores conceptuales, durante las tres últimas décadas se ha puesto
en duda el valor de los triglicéridos como factor de riesgo cardiovascular. Al analizar las
causas posibles de la hipertrigliceridemia, es lógico que el riesgo relativo que se obten-
ga dependa del tipo de paciente que se incluya. Si la población analizada está compu-
esta por pacientes con niveles altos de triglicéridos debidos al acúmulo de lipoproteínas
de densidad intermedia (IDL), remanentes y/o de VLDL-3 (paciente diabético y en la
HLFC), la hipertrigliceridemia será identificada como un factor de riesgo independiente
para ECV; compleméntese con la tabla 30.
Tabla 30. Factores de Riesgo Asociados a la Dislipidemia Mixta
Variables consideradas factores de riesgo
- Por acumulo de remanentes: VLDL-3 e IDL en el plasma*
Dislipidemia Mixta - Modificación de la composición y concentración de las HDL y
(independientemente LDL**
de la etiología) - Efectos sobre la trombosis y fibrinólisis***

Claves: *: La progresiva hidrólisis de los triglicéridos que sufren los quilomicrones y las VLDL por la
lipasa de lipoproteínas (LPL) van reduciendo su tamaño sistemáticamente permitiendo que partir del
estadio conocido como VLDL-3 y remanentes de quilomicrones puedan atravesar el endotelio vascu-
lar. Distintos estudios in vitro han demostrado que concentraciones altas de remanentes e IDL tiene
un efecto tóxico sobre el endotelio vascular, aumentando su producción del inhibidor del plasminóge-
no 1 (PAI-1) y la expresión de moléculas de adhesión (VCAM-1, ICAM-1). Este último evento facilita
la adhesión de macrófagos y células mononucleares al endotelio, el cual es el paso inicial para la mi-
gración al espacio subendotelial. Al incubar macrófagos con estas lipoproteínas, inducen acumulo de
ésteres de colesterol en su interior, induciendo su diferenciación a célula espumosa. Como resultado
de la disfunción endotelial, la vasodila-tación mediada por óxido nítrico disminuye significativamente.
Este fenómeno ha sido descrito aún con las concentraciones de lipoproteínas ricas en triglicéridos
observadas durante el período posprandial. La evidencia más fuerte de la capacidad aterogénica de
los remanentes es la aterosclerosis generalizada y prematura que se observa en la disbetalipoprotei-
nemia familiar (véase DBLPF pág. 55). Finalmente, diversos estudios angiográficos han demostrado
que la concentración de remanentes es un predictor independientemente del tamaño de las placas
de ateroma.
**: Las lipoproteínas ricas en triglicéridos (Quilomicrones, VLDL) intercambian una molécula de tri-
glicéridos por una molécula de colesterol con las HDL y LDL. Este fenómeno dinámico es mediado
por la acción de la Proteína de Transferencia de Esteres de Colesterol (PTEC). Como resultado de su
acción, las VLDL, IDL y los remanentes se enriquecen de colesterol permitiendo que el colesterol sea
eliminado con mayor eficiencia en partículas con una vida media más corta, como las IDL y los rema-
nentes. Las HDL se enriquecen en triglicéridos, lo que las convierten en sustrato seductor de la lipasa
hepática, la cual hidroliza los triglicéridos y libera en el plasma un alto porcentaje de apo AI, principal
constituyente de las HDL. La apo AI libre es rápidamente captada por el riñón, donde es degradada.
No todas las subfracciones de HDL se afectan por igual en este proceso. Las HDL 2, las más eficientes
para realizar el transporte de reversa del colesterol son las que disminuyen en mayor proporción su
concentración. Las HDL3, partículas que no se han asociado a un efecto protector, se mantienen sin
cambios significativos. Este fenómeno explica la relación inversa entre HDL y los triglicéridos. Este
mecanismo es depen-diente de la concentración de las lipoproteínas aceptoras y donadoras de la ac-
tividad de la PTEC y es estimulada durante el período posprandial por el aumento en la concentración
circulante de los ácidos grasos libres (AGL). El enriquecimiento en triglicéridos de las HDL disminuye
su capacidad antioxidante y de aceptar colesterol provenientes de los tejidos periféricos. En pacientes
con hipertrigliceridemia, frecuentemente la actividad de LPL está disminuida (por menor afinidad de
las VLDL por la enzima, aumento de la concentración plasmática de sus inhibidores como la Apo CIII
y los AGL, saturación de sus sitios catalíticos y menor síntesis de la enzima por causas secundarias
como la diabetes o fármacos.
***: Durante la hidrólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos se activan algunos factores de la
coagulación como el factor VII, favoreciendo la aparición de trombosis en zonas de endotelio dañado.
Estas lipoproteínas estimulan también la liberación del Activador del Plasminógeno-1 (PAI-1) de las
células endoteliales disminuyendo la actividad fibrinolítica del plasma.

104
La Dislipidemia Mixta como Factor de Riesgo Cardiovascular

Lamentablemente, la mayoría de los estudios epidemiológicos que han medido el Riesgo

Cardiovascular al que asocian las concentraciones plasmáticas de colesterol y triglicéri-
dos, lo han hecho asumiendo que los lípidos son variables independientes entre sí y que
las causas por la que estos parámetros se incrementan tienen aterogenicidad similar.

La Dislipidemia del cHDL bajo como Factor de Riesgo Cardiovascular

Durante muchos años, se ha sabido que el nivel del cHDL se correlaciona inversamente
con el riesgo cardiovascular. Con valores reducidos del cHDL para su género el riesgo
cardiovascular aumenta en ambos grupos, sin embargo predomina levemente en los
varones siendo muy notorio a niveles de cHDL< 34 mg/dl.

El Estudio de Framingham pudo demostrar que aquellas personas cuyo cHDL era <35
mg/dl al inicio del ensayo, tuvieron un riesgo coronario incrementado en 8 veces en
comparación con aquellos sujetos cuyo nivel superaba los 65 mg/dl, confiriéndoles un
Riesgo negativo. Resultados similares, demostraron que el cHDL era uno de los predic-
tores más importantes para eventos cardiovasculares futuros, deducción basada en los
resultados de los estudios MRFIT, HHS (Helsinki Heart Study) y el Estudio Procam. En
este último, el 70% de los hombres que desarrollaron coronariopatía, tenían un nivel de
cHDL < 44mg/dl. Se demostró, que el cHDL así como los niveles de triglicéridos, eran
predictores importantes independientes del riesgo cardiovascular futuro.

En el estudio de Framingham se demostró que el cHDL así como el cLDL son predictores
independientes de coronariopatía. Además este estudio evidenció como los valores dis-
minuidos de cHDL, tuvieron un valor de predicción aún en sujetos cursando con niveles
de cLDL bajos como lo es 100 mg/dl.

La importancia de esta observación y sus aplicaciones futuras terapéuticas, toman una

enorme importancia a la luz de la epidemia progresiva universal que asocia los niveles
bajos del cHDL con la diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome metabólico. En esta asocia-
ción, interviene frecuentemente un nivel elevado de los triglicéridos. El estudio de TNT
mostró como el cHDL posee un valor predictivo para la aparición de eventos cardiovas-
culares mayores, en pacientes tratados con estatinas. Esta relación se mantuvo aún con
niveles de cLDL menores de 70 mg/dl y se tornó cada vez más notoria con forme menor
era el quintilo del cHDL analizado, con cifras menores de 38 mg/dl, el riesgo era signifi-
cativamente mayor a todo nivel del cLDL. En este ensayo, se analizaron más de 10.000
pacientes coronariópatas portadores de un cLDL menor de 130 mg/dl, y aleatorizados a
recibir atorvastatina 10 o 80 mg/dl.

El impacto que se consigue con la disminución del cLDL (1% disminución del cLDL,
>

riesgo coronario en 1%), la cual es similar a la que se obtiene con el incremento del
cHDL (1% incremento del cHDL, riesgo coronario en 1%) en cuanto a la prevención
>

del riesgo coronario. Lo anterior fue ilustrado en el último DALM por el profesor Fru-
chart, intentando mostrar el balance de lo que ocurre en la mayoría de las dislipidemias
aterogénicas (Síndrome Metabólico, diabetes mellitus, dislipidemias mixtas, etc.) en
donde existe una serie de lipoproteínas proaterogénicas (LDL, VLDL, IDL) contrastando
con lipoproteínas protectoras antiaterogénicas, representadas fundamentalmente por
el cHDL.

A pesar de los efectos protectores cardiovasculares sin precedentes, obtenidos con la

reducción agresiva del cLDL con las estatinas, se ha hecho evidente que esta estrate-
gia ha alcanzado una efectividad máxima. Al mismo tiempo, es claro de que un “riesgo
residual” significativo permanece en muchos pacientes. Una porción significativa del

105
mismo, se relaciona con la presencia de niveles disminuidos del cHDL. Algunos de
los principales ensayos (4S, LIPID, CARE, HPS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS) han de-
mostrado precisamente este “riesgo residual” empleando estatinas, un “riesgo residual”
incrementado en ensayos de prevención secundaria, como fue el ensayo 4S (riesgo
residual 19.4%).

Se ha estimado que por cada 40 mg/dl de descenso del cLDL, se disminuye en un 24%
de riesgo relativo la aparición de eventos cardiovasculares mayores. Este “riesgo resi-
dual” es de proporciones mayores en pacientes recibiendo estatinas en lo que se refiere
a pacientes diabéticos dislipidémicos o cuando se aplica a aquellos pacientes portado-
res de hipertrigliceridemia significativa. Las estatinas disminuyen el riesgo de eventos
cardiovasculares mayores en aproximadamente 25 a un 35%, por lo que a pesar de la
efectividad de esta estrategia, un 60 a 70% de “riesgo residual” permanece. Lo anterior
es aplicable a pesar de los resultados positivos publicados en los años recientes, inclu-
yendo los estudios CARDS y ASCOT.

La tabla 31 consigna las causas más frecuentes en la práctica de un HDL bajo. La cla-
sificación anterior es tomada de una publicación reciente del ACP (American College
of Physicians). La inmensa mayoría de las causas de un cHDL reducido involucran al
síndrome de hiperlipidemia familiar combinada, asociada en una relación inversa con
hipertrigliceridemia: esta asociación es sumamente frecuente en los diabéticos tipo 2 en
descontrol metabólico y en el Síndrome Metabólico.

Tabla 31.- Diagnóstico Diferencial de un cHDL disminuido (<40mg/dl)*

ENFERMEDAD CARACTERISTICA

Hipoalfalipoproteinemia - HDL muy reducido ? (<10mg/dl)

Familiar - Defectos genéticos raros (Enfermedad de Tangier,
-Deficiencia de CETP)
- Frecuentemente Apo A1 bajo
- No todas son de alto riesgo

Hiperlipidemia - Relación inversa con la concentración plasmática de

Familiar Combinada triglicéridos
Síndrome Metabólico - Responde a la pérdida de peso y medidas farmacológi-
Diabetes Mellitus tipo 2 cas
- Responde al control metabólico

Asociado al colesterol - Los niveles de Apo A1 pueden ser normales

total reducidos - Relación con coronariopatías dudosa
- Si Apo A1 normal-->respaldo

Hipoalfalipoproteinemia - Insuficiencia renal crónica

Secundaria - Tabaquismo
- Obesidad - Sedentarismo
- Fármacos (progesterona, anabólicos, betabloqueantes,
etc.)

* Modificado de Ann Int Med 2007; 147-ITC 9-7.

Claves: CETP: Proteína transportadora de Esteres de Colesterol

Otras acciones atribuidas al cHDL, no directamente relacionadas con el metabolismo

lipídico, se han estudiado para explicar mecanismos protectores adicionales con la
aterogénesis. Dentro de estas acciones se señalan:

106
• Efecto antioxidante.
• Acción anti-inflamatorio.
• Propiedades antitrombóticas.
• Estabilización del endotelio.

Mecanismos que facilitan la reparación endotelial. Algunas de estas funciones destacan

la inhibición de las moléculas de adhesión como proceso inflamatorio subyacente de la
aterogénesis. Igualmente, la disminución de la oxidación de las LDL, y la efusión del
colesterol no esterificado de las células espumosas y los macrófagos hacia el espacio
extracelular. El cHDL inhibe el factor tisular, promotor básico de la trombogénisis y al es-
timular la síntesis del óxido nítrico estabiliza y reparan el endotelio, así como disminuir
el efecto vasoconstrictor de la acetilcolina y reducir la formación de metaloproteinasas,
enzimas que favorecen la inestabilidad de la placa ateromatosa.

Su asociación con una reducción del cLDL es también frecuente y en estas circunstan-
cias los niveles de apo A-1 pueden ser normales y la condición no representa un riesgo
aterogénico importante. Las causas genéticas incluyendo defectos en el transportador
ABCA 1, la deficiencia de LCAT y/o de lipoproteína lipasa son sumamente raras. En el
Síndrome Metabólico, el nivel reducido de cHDL, probablemente sea una consecuencia
de un aumento del catabolismo y pérdidas aceleradas de apo A-1. Lo anterior ha sido
consecuencia de un incremento en la transferencia de los ésteres de colesterol de las
HDL hacia el VLDL (por acción de la CETP), dejando a la molécula de HDL reducida en
su contenido de ésteres de colesterol y relativamente rica en triglicéridos. Estas son
hidrolizadas por las diversas lipasas y la molécula de apo A-1 es excretada por la vía
urinaria.

Finalmente, si los triglicéridos están <200 mg/dl (HDL bajas de forma aislada), puede
considerarse el empleo de fármacos que aumentan las HDL (fibratos o ácido nicotínico);
sin embargo, el tratamiento de las bajas HDL aisladas se reserva, sobre todo, para per-
sonas con Alto Riesgo de infarto o equivalente (mayor información página 274).

107
16 ¿QUÉ SON LOS FACTORES DE RIESGO EMERGENTES?

Muchos ataques cardíacos ocurren a personas con Bajo Riesgo de enfermedad car-
diovascular aterosclerótica; casi el 80% de los pacientes coronarios tienen niveles de
colesterol similares a los de la población aparentemente sana. Buscando una expli-
cación a este fenómeno se han hallado otros factores asociados a la enfermedad vas-
cular aterosclerótica y se los ha denominado “nuevos factores” de riesgo cardiovascu-
lar. Algunos pueden considerarse predictores independientes. Homocisteína plasmática,
Adiponectina, Obesidad abdominal, Triglicéridos, Glucohemoglobina (HbA1c), Glucosa
alterada en ayunas, Factores trombogénicos (fibrinógeno, inhibidor del activador tisular
del plasminógeno [PAI-1]), subclases de lipoproteína LDL, Lipoproteína(a), marcadores
de inflamación (Proteína C Reactiva ultrasensible), infecciones (Chlamydia pneumoniae,
citomegalovirus, Helicobacter pylori) y otros han sido asociados con enfermedad coro-
naria y/o con eventos agudos. El cHDL bajo como factor emergente se considera en la
pregunta 15, página 105. En esta pregunta se revisan los aspectos más importantes de
los “nuevos factores de riesgo” más destacados y se proponen recomendaciones para
la práctica clínica.

Se observa en la figura 10 la predicción de futuros eventos coronarios de algunos fac-

tores de riesgo denominados emergentes:

Figura 10. Nótese como una PCR ultrasensible (PCR-hs) asociada a un cLDL alto y un cHDL
bajo, el RR es extremadamente predictivo para futuros eventos coronarios.
A los fines de estas Recomendaciones sólo consideraré los más estudiados o con mayor grado
de evidencias:

108
Homocisteína

La homocisteína es un aminoácido azufrado, producto intermedio en el metabolismo de

la metionina. Un infrecuente defecto homocigota de la enzima clave (cistationina beta
sintetasa) que regula su transformación en cistationina, causa la homocistinuria, que
cursa con niveles muy elevados de homocisteína en sangre, aterotrombosis precoz y
recurrente en arterias coronarias, cerebrales y periféricas, como así también trombosis
venosa. Las formas heterocigotas de dicha enfermedad producen hiperhomocisteine-
mias leves que son también infrecuentes. En cambio es más común la existencia de una
variante termolábil de otra enzima, la metilen-tetra-hidro-folato-reductasa, encargada
de regular la otra vía metabólica de la homocisteína que es la remetilación, por la cual
se reconstituye nuevamente en metionina. Dicha variedad termolábil es más común
y estaría presente aproximadamente en el 10% de los individuos de raza caucásica y
entre el 20% y el 30% de los pacientes con patología vascular. La menor producción
de oxido nítrico que generaría la hiperhomocisteinemia ocasionaría una mayor proli-
feración de células musculares lisas, aumento del estrés oxidativo, oxidación del cLDL,
activación plaquetaría, inhibición de t-PA, etc.

Observaciones realizadas en casi un centenar de ensayos clínicos y epidemiológicos han

sugerido que los niveles elevados de homocisteína se relacionan con un mayor riesgo
de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica. Por otro
lado, existen evidencias que sugieren efectos tóxicos per se de la homocisteína sobre la
pared arterial que promueven aterosclerosis y trombosis venosa y arterial (TVP, trom-
boembolismo pulmonar, cerebral, isquemia mesentérica, síndrome de Budd-Chiari).
Igualmente niveles elevados se los ha relacionado con la pre-eclampsia grave,
desprendimientos de placenta, retardo en el crecimiento fetal, parto prematuro o preté-
rmino. Esta monografía no discutirá en detalles estos ensayos; el lector puede consultar
la bibliografía existente. Si embargo no deja de ser interesante mencionar que Boers
ha expresado: que por cada 5 mmol/L de incremento por encima del nivel medio de la
población, hay un incremento del 40% del riesgo relativo de enfermedad coronaria, lo
cual es comparable al efecto de la elevación del colesterol. Estos hallazgos demuestran
igual potencia en ambos factores de riesgo.

Con un aumento de 5mmol/L (normal hasta 15 mmol/L) habría un aumento del riesgo
similar al que producen valores de colesterol total entre 189 y 275mg/dl. Los nive-
les de homocisteína están muy influidos tanto por los factores genéticos como por la
dieta. Los componentes dietarios son: ácido fólico, vitaminas B6 y B12. Estas vitami-
nas actúan esencialmente como co-factores, permitiendo el normal metabolismo de la
homocisteína.

La homocisteína también se encuentra aumentada en fumadores, hiperuricémicos,

postmenopáusicas, diabéticos, insuficientes renales, así como en el uso crónico de diu-
réticos o ácido nicotínico.

Existe evidencia de que niveles séricos altos de ácido fólico y vitaminas B6 y B12 se
relacionan con bajos niveles séricos de homocisteína y niveles séricos bajos de dichas
vitaminas se asocian con un incremento del riesgo de vasculopatía. Sin embargo todavía
no hay resultados disponibles de estudios controlados que demuestren que el suple-
mento de ácido fólico reduce el riesgo de aterosclerosis o de eventos cardiovasculares.

Actualmente existen datos suficientes como para recomendar la medición de homo-

cisteína a la hora de el valorar el “Riesgo Cardiovascular Global”; sin embargo, esto
contrasta con el hecho de que todavía no sería recomendable el uso extendido a manera
de “prevención”, el uso de ácido fólico y vitaminas del grupo B para reducir el riesgo
de enfermedad vascular, pero sí recomendar una dieta saludable que incluya 5 raciones

109
de verduras y frutas por día. Se recomienda una ingesta diaria de 400mcg de folatos,
siendo una buena fuente los cítricos, el tomate, legumbres, pescado, verduras y ce-
reales, especialmente los fortificados. Por otro lado, los pacientes con historia personal
o familiar de enfermedad vascular prematura, o en aquellos que presentan malnu-
trición, hipotiroidismo, fallo renal, lupus eritematoso sistémico, fumadores, hiperuri-
cémicos, postmenopáusicas, diabéticos, y quienes toman ciertos medicamentos como
ácido nicotínico, teofilina, resinas o L-Dopa, así como el uso crónico de diuréticos deben
ser advertidos para incrementar el consumo de alimentos fortificados con las citadas
vitaminas y/o el uso diario de 0,4mg de ácido fólico, 2 mg de vitamina B6 y 0,6 mg de
vitamina B12. Siempre que el nivel de homocisteína supere los 30 mmol/L debería con-
siderarse la utilización de dichos suplementos.

Fibrinógeno

El fibrinógeno es una glucoproteína plasmática soluble y de alto peso molecular, que

es sintetizada en el hígado bajo el control de factores estimulantes, muy heterogénea
y con un catabolismo no del todo conocido. Desempeña un papel central en la coagu-
lación, siendo el principal sustrato de la trombina. Interviene en la reología sanguínea y
potencia la agregación plaquetaria cuando está elevado. Actúa como reactante de fase
aguda, es decir que aumenta en situaciones de estrés médico, quirúrgico, infeccioso,
etc.; del mismo modo lo hacen la proteína C reactiva y la eritrosedimentación.

La disfunción endotelial y un proceso de inflamación local y sistémica forman parte del

proceso de la aterosclerosis coronaria, desde el inicio, progresión, hasta su máxima
expresión clínica conocida como síndromes coronarios agudos. Dentro de este proceso,
el fibrinógeno reactante de fase aguda, tal como lo mencione anteriormente, con ac-
tiva participación en la función endotelial, trombosis e inflamación ha demostrado ser
una variable independiente de riesgo cardiovascular con fenómenos de resistencia a
diferentes tratamientos antitrombóticos. Conocemos en forma parcial los mecanismos
a través de los cuales el fibrinógeno se encuentra elevado en la enfermedad cardio-
vascular y en la aterosclerosis, sin embargo, parece que las células involucradas en la
aterogénesis producen citocinas que inducen una reacción de fase aguda. Evidencia que
emerge de estudios epidemiológicos permite considerar al fibrinógeno como un fuerte,
consistente e independiente indicador o factor de riesgo cardiovascular. Los mecanismos
fisiopatológicos a través de los cuales el fibrinógeno eleva el riesgo y consecuentemente
promueve eventos isquémicos como los siguientes:

•  Infiltración de la pared arterial y aterogénesis.

•  Modula la función endotelial.
•  Promueve la proliferación y migración de células del músculo liso.
•  Interactúa con las uniones de plasmina.
•  Incremento de la agregación plaquetaria (el fibrinógeno es un ligante clave en la
agregación plaquetaria).
•  Incremento de la formación y persistencia de trombos de fibrina (formación de redes
de fibrina densas que reducen la deformabilidad y la posibilidad de lisis).
•  Aumento de la viscosidad de la sangre (por aumento de la viscosidad del plasma e
incremento de la agregación de hematíes) lo que puede tener efecto aterogénico y
protrombótico y reduce el flujo distalmente de lesiones aterogénicas.

El fibrinógeno se correlaciona positivamente con el cLDL, con la Lp(a), con los triglicéri-
dos, con la homocisteína e insulinemia, y negativamente con cHDL, actividad física y
entrenamiento deportivo. Además sus niveles se hallan sujetos a una gran variabilidad
individual, estacional y racial, aumentando con la edad, el tabaquismo, la hipertensión,
la diabetes, la obesidad y la postmenopausia.

110
El fibrinógeno constituye un factor de riesgo independiente para ECV aterosclerótica.
El Estudio Concertado Europeo demostró, en 3.000 pacientes seguidos con angiografía
a 2 años, una significativa correlación entre fibrinógeno basal elevado e incidencia de
IM y muerte súbita y como contrapartida, niveles basales bajos de fibrinógeno se aso-
ciaron a un riesgo menor, aún en presencia de hipercolesterolemia. Sin embargo, aún
consideramos que su dosaje indiscriminado no aportaría elementos firmes para una es-
trategia poblacional; en cambio, deberíamos considerarlo ante pacientes con riesgo y en
aquellos con historia personal o familiar de enfermedad vascular prematura sin factores
de riesgo clásicos evidentes. Debido a que las recomendaciones de un estilo de vida
sano (actividad física, dejar de fumar, descenso de peso y control de otros factores de
riesgo) pueden influir favorablemente en el descenso del fibrinógeno elevado. Conviene
recordar que los moduladores de receptores estrogénicos, la pentoxifilina, los esteroi-
des anabólicos, los trombolíticos y la ticlopidina pueden disminuir la fibrinogenemia. Los
fibratos en general descienden el fibrinógeno, en especial el bezafibrato y también el
ácido nicotínico, observándose valores variables con gemfibrozilo. Sustancias reconoci-
das en disminuir eventos coronarios, como es el caso de las estatinas, no lo modifican
o lo aumentan transitoriamente.

LDL pequeñas y densas

Un desorden común entre los pacientes coronarios es la presencia del perfíl lipídico
aterogénico (hipertrigliceridemia, hipoHDLemia y LDL pequeñas y densas), alteración
metabólica frecuente que incrementa el riesgo coronario de manera considerable y que
puede estar presente hasta en la mitad de los pacientes coronarios hombres y en el
20% de las mujeres, siendo la “tríada aterogénica” presente en el síndrome metabólico
y en pacientes con resistencia a la insulina (diabetes), en muchos casos, con valores
normales de colesterol total.

El signo cardinal lo constituye la presencia de lipoproteínas LDL pequeñas y densas (pa-

trón B de lipoproteínas). Existe evidencia de que la predominancia de esta subclase de
LDL incrementa hasta tres veces el riesgo de enfermedad coronaria y dos veces la tasa
de progresión angiográfica de lesiones coronarias establecidas. Esta anormalidad ha
sido clasificada por M. Austin, en 1988, como LDL tipo B, asociada a hipertrigliceridemia
y disminución de cHDL, sexo masculino, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, tal
como mencioné en líneas anteriores; también a elevación del cLDL, descenso específico
de HDL 2b (la subfracción HDL más importante en el transporte reverso del colesterol),
antioxidación deficiente (vitamina E) y mayor susceptibilidad a la oxidación junto con
lipemia postprandial prolongada.

La presencia de LDL pequeñas y densas también es un trastorno hereditario transmitido

con carácter dominante, el más común de los desórdenes hereditarios presentes en los
pacientes coronarios.

Tres grandes estudios, entre otros, han demostrado que la presencia de LDL pequeña
y densa es un poderoso predictor de riesgo de enfermedad coronaria. En el Physician’s
Health Study el tamaño de las partículas de LDL se asoció con un aumento del riesgo
y en relación con el nivel de triglicéridos; lo mismo se observó en el Stanford Five City
Project; por último, en el Quebec Cardiovascular Study, el patrón de LDL pequeña y
densa fue independiente de otros factores de riesgo.

Por otra parte, el Study of Verapamil-Trandolapril And Insulin Resistance (STARS) de

la regresión del ateroma, los niveles de LDL pequeña y densas estuvieron significativa-
mente (e independientemente) correlacionados con el diámetro reducido en segmentos
de arterias coronarias. En el Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study (CLAS) de re-
gresión de la colesterolemia, los efectos beneficiosos estuvieron limitados al subgrupo

111
cuyos niveles de triglicéridos excedieron de 184mg/dl. Este nivel de hipertrigliceridemia
es un indicador confiable de LDL pequeñas y densas, sin embargo recientemente se ha
demostrado que a partir de 133mg/dl es un nivel generador de estas partículas atero-
génicas.

Existiría evidencia suficiente de que los pacientes con LDL pequeña y densa patrón B
responden más favorablemente al tratamiento hipolipemiante que los que tienen patrón
A (presencia de LDL grandes y boyantes). De esta manera, el concepto de heterogenei-
dad de las lipoproteínas pasa a ser una pieza importante en el rompecabezas de la en-
fermedad coronaria y podría explicar por qué entre un 20% y un 40% de los pacientes
tratados con hipolipemiantes mejora mientras que el resto permanece sin cambios o
empeora.

Por otra parte, estas lipoproteínas, o seas, la LDL pequeñas y densas son más suscep-
tibles no solo a la oxidación sino que al sufrir estas modificación quedan retenidas en
mayor medida en el espacio subendotelial y la matriz mesangial. Estos fenómenos están
involucrados en la aterogénesis y en la progresión del daño renal en pacientes diabé-
ticos.

Podríamos postular que no hay un solo tipo de tratamiento que sea el mejor para to-
dos los pacientes; por ejemplo, la dieta baja en grasas (10% del valor calórico total)
desciende el cLDL total significativamente más en aquellos con patrón B que en los pa-
cientes con predominio del patrón A.

Mientras que las LDL pequeñas y densas responden mejor al descenso de peso, al ácido
nicotínico y a los fibratos, la subespecie de partículas de LDL más grandes lo hará mejor
con estatinas y resinas.

La evaluación del tamaño de las LDL puede hacerse mediante electroforesis y de la den-
sidad por ultracentrifugación analítica. Ambas técnicas son algo complejas y no están
disponibles en nuestro medio. Sin embargo, podríamos predecir que, todos los estados
que cursen con incrementos de Apo B presentan LDL pequeñas y densas.

Actualmente es posible detectar la presencia de LDL pequeña y densa de manera indi-

recta con la aplicación de dos cocientes o relaciones:

1. Mediante el cociente cLDL/ApoB que estaría disminuido (1.3 a 1.7). Este índice se
correlaciona con el tamaño de las partículas de LDL. En general, los índices bajos
(<1.3) reflejan partículas LDL relativamente pequeñas.
2. Mediante la aplicación de la relación triglicéridos/HDL >3.0. A partir de este valor es
indicativa de la presencia no deseable de estas partículas.

El cociente triglicéridos/HDL, está frecuentemente elevado en pacientes con resistencia

a la insulina, se relaciona inversamente con el diámetro de LDL y con la sensibilidad a
la insulina y ha sido propuesto recientemente como un instrumento útil para predecir
eventos cardiovasculares y para identificar individuos con resistencia a la insulina y con
mayor riesgo cardiovascular; particularmente, aquellos con un valor del cociente ≥ 3.5.
Es más, hay una interrelación entre los marcadores de resistencia a la insulina, el co-
ciente triglicéridos/HDL y enfermedad cardiovascular.

Las partículas LDL más pequeñas suelen tener mayor densidad (pequeñas y densas).
Esta característica las hace más susceptibles a la oxidación y más aterogénicas.

El tamaño de las partículas LDL y el nivel de triglicéridos se muestran inversamente

relacionados lo que podría permitir inferir la subespecie de LDL predominante a partir

112
del nivel de triglicéridos, siendo esto sólo orientativo. Por ejemplo, un individuo con
triglicéridos < 70 mg/dl tendrá la mayor parte de sus LDL grandes y de densidad nor-
mal (patrón A); en cambio, triglicéridos a partir de 130 mg/dl tendrá las mayores
posibilidades de tener LDL pequeñas y densas (tipo o patrón B), independientemente
de la causa que origine la hipertrigliceridemia. Al tenor de lo anteriormente enunciado
podríamos decir que la proporción de partículas LDL pequeñas y densas es determinada
por el nivel de triglicéridos.

Debido a que este trastorno del tamaño y densidad de las LDL es más común en quienes
finalmente desarrollan diabetes mellitus, en personas con hipertrigliceridemia y cHDL
bajo (p. ej.: Síndrome Metabólico) y en el curso del uso de betabloqueantes, no está
claro si se trata de un trastorno primario que predispone a la enfermedad coronaria o si
es meramente un indicador de la presencia de otras anomalías metabólicas que causan
esta enfermedad.

Recientemente se ha informado que las LDL pequeñas y densas son un marcador del
síndrome metabólico y están involucradas en la patogénesis de la aterosclerosis. Al
respecto, estas partículas se detectaron en la primera infancia y demostraron estar
asociadas con obesidad e hipertrigliceridemia. De la misma manera, las LDL pequeñas
y densas predomina en pacientes con dislipidemias familiares (en especial con la Hiper-
lipidemia Familiar Combinada) que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular
prematura.

La actividad física mejora los perfiles de lípidos y de lipoproteínas del plasma ( HDL,
....LDL pequeñas y densas, ... VLDL), podría esperarse una reducción de estas partícu-
las, sin embargo, el uso de ciertos fármacos garantizaría reducciones más drásticas de
esta lipoproteína aterogénica, las estatinas como los fibratos se los usa para este fin.

En conclusión, el conocimiento de los subtipos de LDL resulta útil para identificar pa-
cientes con riesgo diferente y para conocer mejor el tipo de tratamiento que sería más
útil. Los trastornos hereditarios que contribuyen al riesgo de evento coronario podrían
ser detectados por medio de tests no tan sofisticados, aunque por ahora no estén
disponibles para la práctica clínica general.

Lipoproteína (a). Lp(a).

La Lp(a) es una lipoproteína descripta hace casi 30 años, con una particular estructura
que le confiere propiedades aterotrombogénicas. Presenta nada menos que 32 dife-
rentes polimorfismos (isoformas). Entre los mecanismos fisiopatológicos descriptos se
destaca su facilidad para depositarse en la pared arterial (ligada a la matriz extracelular);
además, favorece la proliferación de células musculares lisas, incrementa la oxidación
del LDL, disminuye la dilatación endotelio-dependiente, es procoagulante y disminuye la
fibrinólisis. En otras palabras, la Lp(a) posee un efecto aterogénico, un efecto antifibri-
nolítico y pro coagulante, y además actúa a través del proceso inflamación/proliferación
celular. La Lp(a) es una subespecie de LDL que es retenida en lesiones ateromatosas
en mayor medida que otras partículas ricas en colesterol y resulta muy aterogénica.
Su apolipoproteína constituyente, la apo(a), es similar al plasminógeno pero no puede
activarse a plasmina, y ocasiona así una inhibición competitiva de la cascada fibrinolítica
actuando como factor protrombótico. Si bien hay indicios de que la población diabética
tiene una mayor prevalencia de niveles plasmáticos de Lp(a) elevados, en los estudios
no hay coincidencia para concluirlo.

El riesgo de EAC aumenta 1,8 veces por >25mg/dl de Lp(a) sérica. Se incrementa a 7
veces el riesgo si el nivel es ≥ 30mg/dl, asociado a un cLDL elevado.

113
La concentración plasmática de Lp(a) no es influida por dietas hipograsas ni por “dietas
prudentes”, las estatinas (pueden incluso elevarla) o resinas. Tienen cierto efecto re-
ductor los fibratos (especialmente gemfibrozil y bezafibrato), la niacina en dosis altas
(...35%), los ácidos grasos omega3 (2g/día-...26%) (no baja en pacientes con IRC)
y los moduladores de receptores estrogénicos (raloxifeno), los IECA. Compuestos es-
trógeno-progestínicos, los primeros orales o transdérmicos, pueden inducir reducciones
moderadas (25%) de los niveles de Lp(a).

Es curioso que los esteroides anabólicos (Deca-Durabolin®) frecuentemente utilizados

en pacientes con IRC, pueden reducir también los niveles de Lp(a). Sin embargo, du-
rante la utilización de anabólicos esteroides el colesterol total tiende a incrementarse,
mientras que el cHDL muestra una marcada reducción, bien por debajo del rango nor-
mal. El cLDL muestra una respuesta variable: un ligero incremento o sin cambios. El
efecto preciso de los anabólicos esteroides sobre el cLDL hasta ahora es desconocido. El
efecto de los anabólicos esteroides sobre los triglicéridos no está bien establecido.

Se sugiere que dosis relativamente bajas no afectan los niveles séricos de triglicéridos,
aunque no se puede excluir que mayores dosis provoquen un incremento.

Los efectos de los estrógenos, podrían representar una ventaja metabólica adicional del
reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas que requieren dicho tratamiento
por osteoporosis o por sintomatología de hipoestrogenismo, y una acción favorable
aditiva de los esteroides anabólicos en los pacientes con IRC. Esta última propiedad
podría ser clínicamente relevante en virtud de la evidencia proporcionada por recientes
estudios de seguimiento que indican que los niveles de Lp(a) son predictivos de riesgo
cardiovascular en los pacientes con IRC en hemodiálisis. Esta información de ninguna
manera implica que la terapia hormonal sustitutiva o los esteroides anabólicos tengan
indicación con el único objetivo de reducir los niveles de Lp(a). Por otra parte, aunque
luego del trasplante renal se produce una reducción de los niveles sanguíneos de Lp(a),
los pacientes trasplantados presentan todavía un elevado riesgo de enfermedad car-
diovascular, en asociación con una variedad de desórdenes metabólicos persistentes.
Finalmente, la LDL-aféresis, es un procedimiento invasivo para la remoción física del
LDL de la sangre, también elimina Lp(a). Sin embargo, este efecto es transitorio y el
procedimiento es muy costoso, no disponible en el país.

La Lp (a) se puede dosificar con varios métodos, pero debe tenerse en cuenta un apre-
ciable margen de variabilidad. Debido a que se trata de una lipoproteína poco mane-
jable no se recomienda su dosaje como parte de un estudio rutinario. Sin embargo, en
pacientes con historia personal o familiar de enfermedad cardiovascular precoz o recu-
rrente, en aquellos con vasculopatía, perfil lipídico anormal, en jóvenes con enfermedad
vascular periférica, pacientes de alto riesgo o en el seguimiento de pacientes tratados
con procedimientos de revascularización, debe considerársela parte de los factores pro-
trombóticos.

Una concentración sanguínea elevada de Lp(a) se asocia con un riesgo aumentado de

infarto del miocardio y cerebral, de enfermedad de la arteria coronaria, de restenosis de
un injerto venoso, y de oclusión arterial de la retina. Entre los adultos ancianos, un nivel
elevado de Lp(a) es un factor predictivo independiente de accidente cerebrovascular o
accidente isquémico transitorio y de muerte por enfermedad vascular o por cualquier
causa en los hombres pero no en las mujeres. Estos datos respaldan el uso de la con-
centración de Lp(a) en la predicción del riesgo de tales eventos en los varones ancianos.

En hipercolesterolemia resistente al tratamiento, la Lp(a) puede contribuir al aumento

del cLDL y explicar la falta de respuesta al tratamiento, en especial si es con estatinas.
La Lp(a) es un marcador de riesgo elevado que señala a los pacientes a los que deben

114
indicarse tratamientos hipolipemiantes más intensivos.

Desde el punto de vista práctico, conviene recordarles que la Hiperlipoproteinemia (a),

o sea, a Lp(a), es asintomática y se diagnostica sólo cuando se procede a determinar
su concentración plasmática.

Aunque el aumento de la Lp(a) implica un aumento del riesgo cardiovascular, principal-

mente en los individuos con riesgo global aumentado, de hecho, para que contribuya
efectivamente a elevar dicho riesgo parece ser necesario que la apo B-100 y las LDL
alcancen determinadas concentraciones, por eso, actualmente los principales documen-
tos de consenso, como el Panel III del NCEP, y la última propuesta europea, el proyecto
SCORE, no la incluyen entre los factores de riesgo cardiovascular computables para la
evaluación del riesgo global.

En el caso de que se decidiera proceder a su determinación, dado que es un parámetro

que permanece prácticamente constante, sin experimentar modificaciones a lo largo de
toda la vida, sería suficiente una única determinación, si no se ha instaurado terapia
específica para esta lipoproteína aterogénica.

Aunque la Lp(a) no ha sido incluida en las tablas de estratificación de riesgo propuestas

recientemente por sociedades científicas americanas y europeas (probablemente de-
bido a la disponibilidad limitada y falta de normatización de la determinación), muchos
expertos en prevención reconocen su utilidad para una mejor estimación del riesgo
vascular individual. Un ensayo con dosis crecientes de ácido nicotínico puede resultar
exitoso (si es tolerado) para reducir la Lp(a) y está indicado especialmente en pacientes
que presentan simultáneamente bajos niveles del cHDL y/o hipertrigliceridemia y/o
hipercolesterolemia leves. Asimismo, en base a la patogenicidad de la asociación LDL-
Lp(a) elevados, ha ganado crédito la opinión de que los pacientes con hiperLp(a) e hi-
percolesterolemia podrían beneficiarse con un tratamiento reductor del cLDL particular-
mente intenso, posiblemente con estatinas o una combinación de fármacos. En suma,
existe un amplio consenso en la conveniencia de un intensivo control y minimización
de todos los demás factores de riesgo “modificables” en los pacientes con hiperLp(a) y
hasta el momento sólo una gran expectativa por la disposición de fármacos específicos
para reducir los niveles de la Lp(a).

Proteína C Reactiva Ultrasensible (PCRu)

La PCRu es uno de los marcadores de inflamación más investigados en el campo de las

enfermedades vasculares. Recientes evidencias sugieren que la inflamación puede ser
un indicador de futuros eventos cardiovasculares.

La PCRu es un biomarcador y un factor de riesgo independiente predictor de eventos

cardiovasculares en los diabéticos. La inflamación puede estar asociada con la ate-
rosclerosis, independiente de la existencia de diabetes y/o dislipemia. Algunos investi-
gadores han demostrado que los niveles de PCRu pueden estar elevados muchos años
antes de un ataque cardíaco o cerebrovascular. En el Physician’s Health Study, se anali-
zaron niveles basales de PCRu en 1.086 hombres aparentemente sanos y seguidos du-
rante 8 años. Comparados los niveles más altos con los más bajos, el riesgo de infarto
de miocardio aumentó 3 veces y el de accidente cerebrovascular 2 veces, siendo esto
independiente de los factores de riesgo tradicionales.

Podría ser, entonces, que esta simple y económica prueba de laboratorio disponible en
nuestro medio sirva para predecir riesgo de eventos vasculares cerebrales y coronarios
a 6 u 8 años, tiempo suficiente para modificar el estilo de vida y actuar enérgicamente
sobre los otros factores de riesgo presentes.

115
Desafortunadamente, la mayoría de los métodos disponibles para medir PCR cuanti-
tativa no serían suficientemente sensibles como para detectar pequeñas diferencias
halladas por los investigadores, por lo cual no recomendamos su utilización extendida
ya que no sumaría mayor certeza a los elementos fácilmente disponibles hoy, como el
dosaje de colesterol total, cHDL y triglicéridos; sin embargo, se ha sugerido la posibili-
dad de dosar PCRu para identificar a sujetos con mayor posibilidad de beneficiarse con
la utilización de aspirina en prevención primaria.

Recientemente se ha determinado que las concentraciones elevadas de PCRu pueden

reflejar la vulnerabilidad de la placa aterosclerótica (ruptura inminente), habiendo sido
utilizada en varios estudios para establecer el pronóstico de pacientes portadores de sín-
dromes isquémicos agudos ingresados en cuidados coronarios (medida sola ó en com-
binación con Troponina T) y para predecir futuros eventos en individuos sanos (MRFIT,
MONICA, Helsinki HS, Women’s Health S.).

Sobre la base de lo publicado hasta la actualidad, algunas guías como las europeas en
el manejo de la hipertensión arterial, han comenzado a incorporar a la PCRu dentro del
algoritmo de evaluación en algunas ocasiones.

El consenso CDC/AHA avala (aunque no el NCEP-ATP III) la determinación de la PCRu

como el único marcador de inflamación con justificación de aplicación en la práctica
clínica, sobre las siguientes pautas (las siguientes condiciones pueden cursar con eleva-
ciones):

•  Solicitar la PCRu (en ayunas o no) siempre y cuando no existan: Infecciones activas,
procesos inflamatorios, traumas físicos (puede subir hasta 1.000 veces más, re-
gresando a valores normales de 7-12 días postrauma), o patologías sistémicas (lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, etc.). Obesidad, Síndrome metabólico,
diabetes mellitus (pueden estar incrementados). Terapia Hormonal Sustitutiva. Dé-
ficit de hormona del crecimiento. Hábito de fumar.
•  Se obtendrá un promedio de 2 determinaciones realizadas en el intervalo de una
semana.
•  Solicitar la PCRu a pacientes con un primer evento cardiovascular (cerebral, coro-
nario o periférico).
•  No se recomienda como screening poblacional sino como caracterización del riesgo
en prevención primaria y secundaria de moderado y alto riesgo.
•  Pacientes con riesgo intermedio a 10 años (10% < 20%), según tablas de valoración
del riesgo cardiovascular, para tomar decisiones de intervención.

Considérese que la PCRu así como se eleva en estados inflamatorios inespecíficos,

también puede reducirse en ciertas condiciones:

• Ingesta moderada de bebidas alcohólicas

• Ejercicio físico regular
• Terapia con ácido acetilsalicílico
•Terapia con Estatinas
• Terapia con IECAS
• Terapia con ARA II
• Terapia con Fibratos
• Terapia con Glitazonas
• Terapia con Biguanidas (metformina)
• Terapia con hormona del crecimiento

Si existen dudas que nuestro paciente es de “alto riesgo”, con el fin de tomar decisiones
de intervención específica.

116
•  En el caso de que el nivel de PCRu sea <3mg/dl, se acepta que no existe una si-
tuación de alto riesgo.
•  Si la PCRu es >3mg/dl, se recomienda repetir la determinación en el plazo de 4 se-
manas siguientes, por lo menos 2 semanas después de la primera determinación, con
el fin de descartar una situación de fase aguda (inflamación activa inespecífica), si no
se ha podido excluirse con la historia clínica.
•  Si el segundo valor obtenido es >10mg/dl en personas de menos de 70 años de edad
o superior a 20mg/dl en personas de 70 o más años, o se separa en más de un 70%
del resultado obtenido en la primera determinación, se debe realizar una tercera de-
terminación con un intervalo similar al utilizado entre las dos primeras. Si la segunda
y tercera determinación no se diferencian en más de un 70%, sea cual sea su valor,
hay que aceptar la media de ambas determinaciones como representativa de la con-
centración real de la PCRu. En caso contrario, se debe realizar una nueva determi-
nación hasta que 2 determinaciones consecutivas se diferencien en < 70%.
•  Con un resultado representativo de PCRu de > 3mg/dl, se debe considerar al indi-
viduo como de Alto Riesgo cardiovascular.

Basándome en éstas evidencias y antecedentes recomiendo la determinación de la

PCRu en pacientes de Prevención Secundaria ó en pacientes de Prevención Primaria de
muy Alto Riesgo. De acuerdo a la experiencia generada sobre los grandes estudios de
cohorte hay 3 niveles de riesgo de acuerdo al valor de PCRu:

<1mg/l = riesgo bajo.

1 a 3 mg/l = riesgo moderado o intermedio.
>3 mg/l = riesgo alto.

En síntesis, salvo situaciones especiales, como en el caso de síndromes isquémicos

agudos, y en pacientes diabéticos compensados o no (considerados desde su inicio de
prevención secundaria) cuyo riesgo vascular es evidente, podría utilizarse este marca-
dor/factor de riesgo. Sin embargo, y hasta tanto no dispongamos de estudios de inter-
vención controlados a largo plazo, reforzamos las recomendaciones de ATP III; véase
más adelante.

117
17 ¿CUÁNDO DEBO SOLICITAR LA DETERMINACION DE FACTORES DE
RIESGO EMERGENTES?

Análisis de Factores de Riesgo Emergentes según ATP-III (recuérdese que existen

otras instituciones que aprueban la determinación de alguno de ellos):

Su determinación es habitualmente cara, poco estandarizada y sólo al alcance de algu-

nos centros por lo que no se recomienda su uso rutinario.

Puede ser útil su determinación para:

- Concretar la etiología en pacientes con enfermedad coronaria prematura y agregación

familiar sobre todo en ausencia de factores de riesgo clásicos.
- Definir mejor el riesgo cardiovascular global en sujetos con hipercolesterolemias
monogénicas (HF, DBLPF).
- Redefinir el riesgo cardiovascular y con ello objetivos terapéuticos en pacientes con
múltiples factores de riesgo y riesgo cardiovascular moderado (10-20%).
- Adecuar la necesidad de tratamiento en pacientes con bajo riesgo cardiovascular y
cLDL de 160-189mg/dl tras modificaciones del estilo de vida.

•  Lipoproteína Lp(a): no definido todavía como factor de riesgo independiente. En cual-

quier caso sólo ácido nicotínico o estrógenos disminuyen sus niveles.
•  Homocisteína: es objetivo terapéutico directo - tratar con folatos y complejo B (Be-
fol® cada cápsula contiene: vitamina B1: 15mg; vitamina B6: 25mg; vitamina B12
como cianocobalamina: 1mg y ácido fólico: 0.8mg), si está elevada - y no se re-
comienda su determinación en Prevención Primaria pues no modifica los objetivos
terapéuticos lipídicos. Su aplicación es de importancia en Prevención Secundaria.
•  PCR ultrasensible: Aunque esta proteína circulante es un marcador de inflamación,
no proporciona un valor predictivo más allá de los factores de riesgo lipídicos cono-
cidos.
•  Determinación de apolipoproteínas: Apo B: aunque es marcador de de lipoproteínas
aterogénicas no es mejor predictor de riesgo cardiovascular que el cLDL. Su sub-
rogado podría ser el valor del colesterol no-HDL.

La Apo B es una apolipoproteína que se encuentra en los quilomicrones, las VLDL, IDL,
LDL y la Lp(a). Ya que cada una de estas partículas contiene una molécula de Apo B, la
medición de ésta representa la carga total de partículas aterogénicas.

Su cuantificación no requiere ayuno prolongado, y aunque la metodología ha sido

estandarizada, su implementación no se ha extendido por diversos motivos (costos,
disponibilidad, etc.). Muchos pacientes tratados apropiadamente con estatinas, con-
siguen niveles de cLDL inferiores a 100 mg/dl, pero presentan un “Riesgo Residual”
significativo de presentar nuevos eventos, el cual se reconoce por la elevación del co-
lesterol no-HDL o de la Apo B. Los niveles de Apo B son más sensibles para estimar este
riesgo cuando las cifras de cLDL y del colesterol no-HDL sean inferiores de 130 y 160
mg/dL respectivamente.

- Apo AI: no sabemos en qué medida es predictor independiente del cHDL.

• Subespecies de HDL (HDL2, HDL3): su superioridad frente a la determinación del

cHDL no ha sido demostrada en estudios a gran escala.
• Fibrinógeno: su medición no está claramente estandarizada y desconocemos la fuerza
de asociación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
• Remanentes de lipoproteínas: reservados al campo de la investigación.

118
18 ¿CUÁNDO Y COMO TRATAR UNA DISLIPIDEMIA?

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS DIFERENTES DISLIPIDEMIAS

El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con dislipidemia es la modi-

ficación del estilo de vida, lo que se denomina Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida
(CTEV), que incluye un cambio de los hábitos dietéticos y la práctica de ejercicio físico
regular, tratando el alcanzar el peso ideal, así como el abandono de hábitos tóxicos
como el consumo de tabaco y alcohol. Esto debe intentarse, de manera aislada, entre
3 y 6 meses; como excepción, en los pacientes en Prevención Secundaria que debe de
iniciarse tratamiento simultáneamente con fármacos y CTEV si ya se conocía la hiper-
colesterolemia o si el cLDL supera inicialmente los 130 mg/dl y nunca esperar más de
3 meses. Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un
50% para la hipertrigliceridemia con la simple aplicación de un plan dietético.

Aplicaciones prácticas de los CTEV

Para iniciar estos cambios, se reduce inicialmente la ingesta de ácidos grasos saturados
(AGS), ácidos grasos trans y del colesterol dietético para reducir el colesterol total a
expensas del cLDL. Para mejorar la salud global, la dieta de los CTEV del NCEP-ATP III
y del ILIB Latinoamericano, generalmente contiene las recomendaciones contenidas en
las Dietary Guidelines for Americans del 2000. Una excepción es que se permite entre
un 25-35% del valor calórico total siempre que las grasas saturadas y los ácidos gra-
sos trans se mantengan bajos. Una ingesta mayor de grasas totales, principalmente
en forma de grasa insaturada (mono o poliinsaturadas), puede ayudar a reducir los
triglicéridos y elevar el cHDL en las personas con el Síndrome Metabólico. La guías de
alimentación no estarían completadas o suplementadas sino se invita al paciente a una
actividad física moderada de manera regular.

Tabla 32. Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida (CTEV)

•  Reducir la ingesta de grasas saturadas, colesterol y
ácidos grasos trans**
•  Reducción de peso +
•  Aumento de la actividad física
Medidas de •  Abstinencia de tabaco
Intervención •  Consumo moderado de bebidas alcohólicas (40-50g/
alcohol/d)
•  Medidas dietéticas para reforzar la reducción del
cLDL*
•  Recomendaciones dietéticas para la prevención de la
aterosclerosis en la población general

Claves:
*: Ingesta de fibras solubles o consumir alimentos ricos en estanoles o esteroles vegetales. Los
hidratos de carbono deben constituir el 50-60% de la dieta, en forma principalmente de hidratos
de carbonos complejos de absorción lenta. Las proteínas deben constituir el 15% de la ingesta
total. *: Debe iniciarse un tratamiento dietético específico si el paciente tiene uno o ningún FR y
su LDLc es mayor de 160 mg/dl o si tiene 2 o más FR y es mayor de 130 mg/dl
**: Evítese la ingesta de este tipo de grasa perjudicial eliminando de la dieta toda margarina y
manteca vegetal y los productos elaborados de ellas y todo tipo de aceite que diga “parcialmente
hidrogenado” en la etiqueta como los aceites vegetales poliinsaturados de maíz, soja, girasol o
cártamo. Consuma aceites vegetales monoinsaturados (de oliva, colza, cacahuete, aguacate).
+: La reducción del peso para pacientes con sobrepeso u obesidad aumenta la baja del cLDL da
otros beneficios adicionales que incluyen modificaciones de otros factores lipídicos y no lipídicos.

119
Si después de 6 semanas de aplicar inicialmente los CTEV no se ha logrado las me-
tas sobre el cLDL, es posible agregar otras opciones terapéuticas para reducirlo como
agregar a la dieta estanol/esteroles vegetales y fibras hidrosolubles o viscosas (véase:
Margarina de estanoles, página 138 y Fibras-página 194).

Después de una reducción máxima del cLDL (basadas en los puntos de corte de inter-
vención terapéutica del NCEP ATPIII e ILIB Latinoamericano) con el tratamiento nu-
tricional, el énfasis se desplaza al manejo del síndrome metabólico y a los factores
de riesgo lipídicos asociados. La mayoría de las personas con estas últimas anomalías
tienen un exceso de peso o son obesas y sedentarias. El tratamiento de reducción del
peso para los pacientes con sobrepeso u obesos aumentan la reducción del cLDL y
brinda otros beneficios adicionales para la salud que incluyen modificaciones de otros
factores lipídicos y no lipídicos.

La figura 11 muestra la actitud intervensionista a seguir para aplicar los CTEV.

Figura 11.- MODELOS DE LOS PASOS A SEGUIR EN LOS CAMBIOS TERAPEUTICOS EN

EL ESTILO DE VIDA (CTEV)

Visita 2 Visita 3 Visita 4

Visita 1 Evaluar la respuesta del Evaluar la respuesta del
Iniciar los CTEV cLDL cLDL Controlar la adherencia
a los Cambios
Terapéuticos en el
Destacar la relación de Si el objetivo del cLDL Si no se logró el obje- Estilo de Vida
las grasas saturadas. no se logra, intensificar tivo del cLDL, considerar
Ácidos trans y el tratamiento reductor el agregado de trata-
colesterol. del cLDL miento farmacológico.

Estimular una actividad

física y regular.
Reforzar la reducción en Iniciar el tratamiento
el ingreso de grasas para el síndrome
Considerar la
saturadas y colesterol metabólico.
interconsulta a un
Considerar el agregado
nutricionista.
de Intensificar el manejo del
estanoles / esteroles peso y la actividad física
vegetales.
Considerar interconsulta
Aumentar el ingreso a un nutricionista.
fibra dietética soluble

Considerar
interconsulta a un
nutricionista

Tiempo de aplicar estas medidas: 6 semanas Tiempo de aplicar estas medidas: 4-6 meses

Tiempo de aplicar estas medidas: 6 semanas

Nota: En todos los estadios del tratamiento nutricional, es importante que el médico considere
la participación conjunta de un nutricionista.
Según las Dietary Guidelines, se debe estimular a los pacientes a una actividad física regular
moderada.
Fuente: NCEP III. JAMA, May 16, 2001.- Vol. 285, N19.

120
Dieta (Régimen de alimentación)

La dieta es el principal factor exógeno que influye sobre las concentraciones y la com-
posición de los lípidos y de las lipoproteínas que circulan por la sangre. Por ello, el trata-
miento inicial de toda dislipidemia deberá ser la modificación de la dieta, obviamente
dentro de los llamados Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida (CTEV), (Anexo 1).

A continuación en unas cuantas líneas revisaré los principales componentes de la dieta,

sean estos de constitución grasa o no, y que los resumo en la tabla 33. De igual manera
presento una serie de investigaciones realizadas por nuestro grupo de trabajo sobre
ácidos grasos de materias grasas de consumo habitual por nuestra población.

En todo caso, adviértase como el efecto global de estas medidas sobre la concentración
plasmática del cLDL es modesto.

CONTENIDO CALÓRICA TOTAL

El estudio Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), demostró que un descenso
de peso mayor de 5 kilogramos producía una reducción significativa de los niveles de
colesterol y triglicéridos en el plasma. Por consiguiente podemos deducir que al dis-
minuir el aporte calórico total diario en los pacientes dislipidémicos con sobrepeso es
una estrategia segura, efectiva y económica.

COMPONENTES GRASOS DE LA DIETA

Cantidad total de grasa de la dieta

La cantidad total de grasa en la dieta no parece determinar en sí los niveles séricos de

colesterol o el riesgo cardiovascular, es más bien la composición de los ácidos grasos de
la dieta lo que determina ambos factores. El último informe técnico del National Cho-
lesterol Education Programa (NCEP-Panel III) recomienda una ingesta diaria entre el 25
y 35% del valor calórico total en forma de grasas.

Ácidos grasos

Un ácido graso es una biomolécula orgánica de naturaleza lipídica formada por una
larga cadena hidrocarbonada lineal, de número par de átomos de carbono, en cuyo
extremo hay un grupo carboxilo. Cada átomo de carbono se une al siguiente y al pre-
cedente por medio de un enlace covalente sencillo o doble. Al átomo de su extremo
le quedan libres tres enlaces que son ocupados por átomos de hidrógeno (H3C-). Los
demás átomos tienen libres dos enlaces, que son ocupados igualmente por átomos de
hidrógeno ( ... -CH2-CH2-CH2- ...).

En general (aunque a veces no), podemos escribir un ácido graso genérico como R-
COOH, en donde R es la cadena hidrocarbonatada que identifica al ácido en particular.

Los ácidos grasos forman parte de los fosfolípidos y glucolípidos, moléculas que consti-
tuyen la bicapa lipídica de todas las membranas celulares. En los mamíferos, incluido
el ser humano, la mayoría de los ácidos grasos se encuentran en forma de triglicéridos,
moléculas donde los extremos carboxílico (-COOH) de 3 ácidos grasos se esterifican
con cada uno de los grupos hidroxilos (-OH) del glicerol (glicerina, propanotriol); los
triglicéridos se almacenan en el tejido adiposo grasa.

La nomenclatura de los ácidos grasos se hace de acuerdo al número de carbonos que

poseen, al número de dobles enlaces y a la distribución de estos dobles enlaces.

121
 Tabla 33. Factores Dietéticos que influyen sobre el nivel de lípidos y lipo-
proteínas (cLDL)
Complementos Dietéticos Componentes Grasos Componentes No Grasos
para ....cLDL* de la Dieta
Fibra ◊ 5 - 10 g/día (Salvado de avena, Colesterol dietético Hidratos de carbono
frutas, vegetales) .... 5%
Grasas de la dieta: Fibra dietética ◊
--------------------------------------------
Planta estanol.... (esteroles 2.3 g/día) - Saturadas Proteínas
.... 6- 15%
-------------------------------------------- - Monoinsaturadas (omega-9) Alcohol

Proteína de soya (> 25 g/día) (Isofla- - Poliinsaturadas (omega-6 y 3)

vona +/-) .... 3-5%
◊ : Fibra hidrosoluble - Ácidos grasos trans

Clave: Otros componentes dietéticos y no dietéticos: Café, ajo, ejercicio físico regular, supresión del hábito
tabáquico etc. El té verde chino inhibe la oxidación de las LDL.
*: NCEP ATP III Final Report. Circulation 2002; 106:3143. Taku K, et al. Am J Clin Nutr 2007; 85: 1148-
56
◊ : Fibra hidrosoluble (Véa la tabla 44).

Ácidos Grasos Saturados (AGS): Una dieta con un alto contenido de AGS tiende a incrementar el cLDL. Los
AGS de 12, 14 y 16 átomos de carbono, es decir, láurico, mirístico y palmítico son lo que más incrementan
el colesterol total a expensas del cLDL, aunque el efecto es más marcado para el ácido palmítico, que re-
presenta cerca del 60% de la grasa saturada en la dieta diaria de nuestra población.

Ácidos Grasos Monoinsaturados (AGMI): Cuando estos ácidos grasos sustituyen a los AGS en la dieta
son capaces de disminuir significativamente el cLDL y los triglicéridos sin afectar negativamente el cHDL,
mientras que el ácido linoleico la disminuye. Adicionalmente los antioxidantes polifenólicos, el ∞-tocoferol y
el β-caroteno presentes en el aceite virgen de oliva (principal representante de este tipo de ácidos grasos),
contribuyen notablemente a disminuir la susceptibilidad de las LDL a la oxidación, lo que disminuye su
aterogenicidad. El efecto hipolipemiante de los AGMI es proporcional al porcentaje total de calorías ingeri-
das al día como AGMI. Estos AGMI, reducen la lipemia posprandial.

Ácidos Grasos Poliinsaturados (AGPI): Cuando los AGPI remplazan a los AGS de la dieta, éstos reducen
significativamente el colesterol total a expensas tanto del cLDL como del cHDL (efecto no observado con
los AGMI). Cuando los AGPI llegan a ingerirse más del 10% del valor calórico total diario se produce su
peroxidación, lo que conlleva a la formación de radicales libres de oxígeno y por consiguiente a la acele-
ración de la aterogénesis, aumento en el riesgo de cáncer, especialmente del colón y mama, incrementos
en el riesgo de cálculos biliares y a la depresión del sistema inmunitario. Así mismo, su administración en
grandes cantidades altera las membranas celulares. Por consiguiente como no sabemos cuáles pueden ser
las consecuencias del consumo prolongado y en dosis elevadas del ácido linoleico, el más común de los
AGPI alimentarios, la mayoría de los expertos piensan que se justifica recomendar que el consumo de tales
grasas sea del orden del 3-7% del valor calórico total, sin sobrepasar nunca el 10%. Lecitina de soja: Pro-
ductos a base de lecitina de soja son ampliamente consumidos en nuestro país con la falsa creencia de que
bajan el colesterol, sin embargo, no tiene efectos más allá de su alto contenido en ácido linoleico o a una
reducción secundaria del consumo de otras grasas de la dieta (p. ej.: saturadas). Inclusive se ha llegado a
especular que la lecitina puede ser destruida en el estómago.

Los ácidos grasos trans, tienen importantes influencias sobre las lipoproteínas, en personas normo e
hipercolesterolémicas. Así, las dietas que contienen transácidos grasos de 18 átomos de carbono elevan el
nivel plasmático del cLDL y reducen, aunque modestamente, los del cHDL, en comparación con los efectos
de las dietas a base de AGMI (oleico). Estos efectos son proporcionales a las cantidades consumidas. Tam-
bién afecta a los triglicéridos, elevándolos significativamente en comparación con dietas a base de AGMI
(oleico) y AGPI (linoleico). Por otro lado, los ácidos grasos trans parecen ser unos de los raros factores
dietéticos capaces de modificar las concentraciones de lipoproteína (a) [Lp(a)], lipoproteína aterogénica.
Su ingesta por encima de 5g/día se considera aterogénica. El impacto de la dieta es variable. La meta de la
dieta es reducir la ingesta de AGS, colesterol, trans y calorías y aumentar la ingesta de fibras solubles. Ф:
El estanol es un esterol vegetal que reduce la colesterolemia al inhibir la absorción intestinal de colesterol.
El estanol es un fitosterol mejorado en sabor y en biodisponibilidad. En el medio, bebidas, jugos, leches,
yogurt se les está adicionado fitoestanoles. Margarinas a base de estanoles ya se encuentran a la venta
en Ecuador (página 138).

122
El carbono que está adyacente al que tiene el grupo carboxilo (COOH), se denomina
carbono alfa (∞), al siguiente carbono beta (β) y así sucesivamente. El carbono metilo,
es decir, el que se encuentra en el extremo opuesto al carboxilo se denomina siempre
carbono omega o n. Los ácidos grasos poliinsaturados pueden tener el primer doble
enlace contando desde el carbono omega en el tercer carbono (omega 3), en el sexto
(omega 6) o en el noveno (omega 9).

H3C OH

Molécula del ácido estéarico, un ácido graso saturado (C: 18)

Ácidos grasos saturados

Los ácidos grasos saturados (AGS) son aquellos con la cadena hidrocarbonada repleta
de hidrógenos, por lo que todos los enlaces entre sus átomos de carbono son simples,
sin ningún doble enlace, lo que se traduce en una estructura rectilínea de la molécula.
Los AGS son más comunes en los animales.

Algunos ejemplos de ácidos grasos pueden ser el ácido palmítico, el estéarico, el mirís-
tico o el ácido lignocérico.

Los AGS se encuentran tanto en aceites, margarinas y mantecas vegetales, pero pri-
mordialmente en alimentos de origen animal (excepto el pescado) como carne de res
(manteca), cerdo (tocino) y pollo (piel, huevos) y productos lácteos (leche entera,
crema, mantequilla, quesos cremosos). Los AGS que componen las grasas animales
y tienen un alto contenido de colesterol, se encuentran en diferentes cantidades, en
muchos de los alimentos que integran las dietas corrientes, como la leche entera, la
mantequilla, etc. En los alimentos de origen vegetal se encuentran en la crema de ca-
cao, y en los aceites de palma, y palmiste, cacahuate y coco. Los AGS a destacar son:
ácido estéarico, que se encuentra en las carnes rojas, mantequilla, y crema de cacao
(chocolate); ácido palmítico, en el coco, de palma y obviamente en el de palmiste; ácido
butírico, en la mantequilla; y el ácido araquídico, en los cacahuates (maní).

Los AGS que contienen menos de 16 átomos de carbono son usados con preferencia
por el cuerpo humano como fuente de energía sobre los ácidos grasos con cadenas de
entre 16 y 18 átomos de carbono. Por otro lado, la longitud de la cadena de AGS puede
variar, y cuanto más larga sea la molécula, mayor tendencia a agregarse y pegarse, y
más probabilidad de que se deposite en las células, órganos y paredes arteriales, oca-
sionando problemas de salud.

La carne roja, productos lácteos y otros alimentos de origen animal se componen, en

su mayoría, de moléculas largas de AGS, por lo que cuando se consumen en exceso
pueden generar problemas cardiovasculares, entre otros más. Sin embargo, una ven-
taja de estas grasas es que tienen pocos problemas de ranciedad (oxidación), y man-
tienen su integridad mucho mejor comparados con las grasas comestibles compuestas
por ácidos grasos poliinsaturados.

Por otro lado, los azúcares (glucosa o dextrosa, fructuosa, galactosa, sacarosa –azúcar
de mesa-, maltosa, lactosa, dextrina, siropes y miel) y las féculas, sobre todo las refi-
nadas (harinas, arroz, pasta, cereales de desayuno, etc.) pueden convertirse en AGS.
Estos azúcares y féculas, una vez digeridos, se convierten en glucosa entrando rápida-
mente a la circulación. Cuando esto ocurre, el cuerpo convierte el exceso de glucosa en
ácidos grasos, los cuales se unen a moléculas de glicerol (3 moléculas) para formar los
triglicéridos.

123
Por otro lado, los aceites de coco, de palma y sobre todo el de palmiste, contienen altos
índices de AGS. Su consumo no resulta esencial para nuestro organismo, por el con-
trario, su acumulación o exceso resulta nocivo para la salud, ya que está relacionado
con el aumento del colesterol sanguíneo y con la aparición de ECV, entre otras.

El consumo excesivo de AGS puede generar: Síndrome de resistencia a la insulina (Sín-

drome Metabólico), a nivel de receptores celulares de la insulina, esta dificultad tiene
relación con la rigidez de la membrana. Problemas cardiovasculares: los AGS aumen-
tan en general el nivel del cLDL, su efecto no es porque se transformen en colesterol
sino porque bloquean la actividad de los receptores hepáticos de LDL y por lo tanto
disminuyen su depuración. -Obesidad, la cual guarda relación con problemas cardiovas-
culares. -Trastornos en la membrana celular, predisponiendo al organismo a la enferme-
dad, el envejecimiento acelerado y a la muerte prematura.

Los AGS de 12, 14 y 16 átomos de carbono, es decir, láurico, mirístico y palmítico son lo
que más incrementan el colesterol total a expensas del cLDL, aunque el efecto es más
marcado para el ácido palmítico, que representa cerca del 60% de la grasa saturada
en la dieta diaria de países de nuestro continente (aproximadamente el 18% del valor
calórico total/día obtenidas a partir de este ácido graso/ normal sugerido por la AHA: <
7%). Véase más adelante: “Dieta Cardiosaludable”, página 180. Guías propuestas por
la AHA.

“El consumo de AGS conlleva un considerable daño potencial especialmente al sistema

cardiovascular y, sin embargo, ningún beneficio aparente”

En nuestro país, un análisis realizado por la Sociedad Ecuatoriana de Lipidología (SEL),

conjuntamente con el Instituto de Ingeniería Química de la Escuela Superior Politécnica
del Litoral (ESPOL), utilizando la cromatografía de gases, evidenció un contenido muy
alto de AGS en la mayoría de los aceites y margarinas comestibles que se elaboran y se
consumen en nuestro país, estos datos concuerdan con los emitidos por la propia indu-
stria que elabora aceites y grasas comestibles (APROGRASEC), que para la elaboración
de estos productos (aceites, margarinas y manteca vegetal), utilizan como materia pri-
ma, la grasa obtenida de la palma y del palmiste (elaeis guineesis jacq). En un primer
análisis que realizamos en el año de 1991 y posteriormente otro en 1996, no evidenció
ningún cambio en la composición organoléptica de estos productos de consumo masivo,
a pesar de haberse denunciado a las autoridades sanitarias respectivas a partir del
primer estudio, el grave peligro que conlleva el consumo de este tipo de grasas en la
salud de los ecuatorianos.

La tabla 34 recoge los resultados de los estudios realizados en ambos años de va-
rios aceites comestibles, marcas comerciales de consumo masivo por parte de nuestra
población; las dos primeras marcas presentadas tienen una concentración muy baja
(< 40%) de ácido linoleico.

124
 Tabla 34.- Tabla comparativa de algunas marcas comerciales de aceites comestibles en nuestro país monitoreados en 5 años
por la SEL/ESPOL*
Marcas Comerciales 1.991 1.996
Saturados Monoinsaturados Poliinsaturados Saturados Monoinsaturados Poliinsaturados
La Favorita®
46.81% 32.33% 19.32% 24.78% 30.49% 41.74%
Dos Coronas®
23.41% 29.63% 46.73% 30.01% 32.83% 38.27%
Girasol®
8.81% 36.29% 54.56% 11.53% 25.69% 62.79%

Tabla comparativa de algunas marcas comerciales de aceites comestibles en relación al contenido de ácidos grasos saturados, monoinsaturados y
poliinsaturados. Ensayos realizados por el Grupo SEL/ESPOL en los años 1.991 – 1.996. Datos publicados con autorización de la SEL. Obsérvese
el alto contenido en AGS de la marca La Favorita®, igualmente, aunque en menor porcentaje la marca Dos Coronas®, propio de la mayoría de
los aceites comestibles ecuatorianos, producidos a partir de la oleaginosa: palma africana. La Favorita® es una de las marcas de mayor consumo
en nuestro medio. Nótese los cambios porcentajes ocurridos luego de 5 años de control por nuestro grupo de investigación. La cantidad no de-
spreciable de AGPI (a expensas de la serie omega 6), como es lógico suponer, corresponde a los peligrosos ácidos grasos trans. Comentarios:
Con el advenimiento del Pacto Andino, la introducción de muchas marcas de aceites comestibles, margarinas y mantecas de origen vegetal, a
nuestro país, el mercado nacional se encuentra en condiciones de que el consumidor pueda escoger el de mejor marca (y obviamente el de sa-
ludable contenido), siendo lógico suponer a un costo mucho mayor. La única garantía que tiene el consumidor es que el contenido declarado en
el etiquetado sea real. Sin embargo, me queda la duda, ya que todas las marcas que he revisado en las etiquetas declaran estar “libres de ácidos
grasos trans”, sin ser en realidad verdad. La composición organoléptica de estas nuevas marcas figuran mezclas como girasol + canola (AGS +
AGMI + AGPI omega-6 + omega 3), y otros como girasol, o maíz + omega-3, etc. (AGS + AGMI + AGPI serie omega3). Sin embargo, ninguna
de estas mezclas se aproxima a las sugeridas por la FAO/OMS, con relación a la relación: omega 6/omega3: 5:1 (ideal 1:1). Por otra parte, a
pensar del consumidor, estas mezclas se muestran muy atractivas desde el punto de vista culinario, y por que no decirlo desde el punto de vista
de la salud, sin embargo, el profano desconoce que si bien es cierto estas mezclas contienen muy poca grasa saturada (AGS), y predominan los
acidos grasos insaturados (de todas las series: omega 6, omega 9 y omega 3), estos presentan configuración trans (estos isómeros se comportan
en el organismos como saturados), debido al proceso de hidrogenación parcial al que son sometidos en la elaboración industrial; igual fenómeno
químico suponen las margarinas y mantecas de origen vegetal obtenidos de las oleínas. La multinacional Unilever, la planta de la marca La Fa-
vorita®, con lo que La Fabril ha captado el 60% del mercado de aceites comestibles en todo el país.

125
 Tabla 35. Algunas marcas nacionales y extranjeras de aceites disponibles en nuestro país

126
ACEITES (MARCAS) G.T (g) G.S (g) G.M (g) GP(g) W-3(g) V.E (%) V.A A.C. A.TBHQ OTROS

ALESOYA LIGHT® 14 2 N.D N.D + +

DOS CORONAS® 14 4 N.D N.D + +
ALESOL® 14 5 N.D N.D N.D N.D N.D
SAO®* 16,4 24,4 59,2 + + +
LA FAVORITA GIRASOL® 13 2 4 7 + +
LA FAVORITA OMEGA 3® 13 2 4 7 1 +
ACEITE DE CANOLA WESSON®* 14 1 8 4 0,5 NO

Claves: G.T: grasa total. G.S: grasa saturada. G.M: grasa monoinsaturada. G.P: grasa poliinsaturada. V.E: vitamina E. V.A: vi-
tamina A; A.C: ácido cítrico. TBHQ: tertiary butylhydroquinona (como preservante). N.D: no declarados. +: Presente. AG: Áci-
dos grasos. *: Marca extranjera. Aceite de Canola Wesson (etiquetado como aceite “puro” de canola/libre de grasa trans).
Comentarios: El aceite de palma, el de coco y el de palmiste, son las oleaginosas que presentan la mayor concentración de AGS (%), como
vemos a continuación: Aceite de palma: Mirístico: 1.0; Palmítico: 42.5; Esteárico: 4.8. La concentración de AGMI: oleico: 40.1 y AGPI serie
omega 6 (ácido linoleico):9.Aceite de coco: C 14.0: > 50%; Mirístico: 17.0; Palmítico: 9.0; Esteárico: 2.5. La concentración de AGMI: oleico:
7.0 y AGPI serie omega 6 (linoleico): 1.8 Aceite de palmiste: C 14:0: > 50%; Mirístico: 15.0; Palmítico: 8.5; Esteárico: 1.7. La concentración de
AGMI: oleico: 17.1 y AGPI serie omega 6 (linoleico): 1.1 Estos 3 aceites (mantecas y margarinas), son alimentos muy pobres en ácidos grasos
esenciales(bajo concentración de omega 6 y ausencia por lo general de omega 3). Los aceites de marcas nacionales: Alesoya®, Dos Coronas® y
Alesol®, declaran en sus etiquetas la concentración de AGS, sin embargo, no declaran el contenido de los insaturados (AGMI y AGPI), igual cosa
ocurre con el aceite comestible comercializado recientemente por la cadena “Mi Comisariato”, declarando en el etiquetado una concentración total
de grasa 13g, y de éste total, 2g corresponden a AGS; se supone, aunque equívocamente, que el resto corresponden a AGMI y/o AGPI, es más,
pregonan que esta marca esta libre de grasa trans. Se supone que el resto de la grasa no declarada, si consideramos el contenido de la grasa
saturada (AGS), ésta debe ser AGMI y AGPI (omega 9, 6 y quizás 3). Por ejemplo, aceite Dos Coronas®, con un mayor contenido de AGS, siendo
una mezcla de aceites de soya y palma africana. Alesol®, igual comentario que la anterior marca, sin embargo si declaran que este aceite es una
mezcla de soya y palma africana. La Favorita Omega3®: la etiqueta registra 1g de omega 3 de origen vegetal (como ácido alfa linolénico, cuya
fuente es la canola), y 6g de omega 6. Siendo este aceite una mezcla de aceites de soya, palma y canola. Inaceptable relación omega 6/omega 3.
Esta declaración engañosa no ocurre con las marcas extranjeras, por ejemplo, el Aceite Puro de Canola Wesson® (rico en omegas 3, 6 y 9). Por-
centaje por 1 cucharada: 14g grasa total: 1g de AGS, 4g de AGPI y 8g AGMI; libre de trans. Los beneficios cardioprotectores de este aceite (el
cual lo sugiero a mis pacientes) se debe a su bajo contenido en AGS (7%), alto en AGMI-oleico, un omega-9 (61%), así como en AGPI omega-6
(21%)- como ácido linoléico, y con un contenido significativo en AGPI/omega-3 (11%), como ácido alfa-linolénico; coronando todos estos ben-
eficios debido a su excelente relación omega6/omega3 (véase más adelante). El Aceite Mazola®, por cada 14g como grasa total, contiene: 2g de
AGS, 8g de AGPI y 4g de AGMI; libre de trans. Inaceptable relación omega6/omega3, y por último, la marca Sao®: Aceite 100% soya. Contenido:
grasa total: en 100g: AGS: 16.4, AGMI: 24.4; AGPI: 59.2. Vitamina E (como antioxidante). La Favorita Girasol®: aceite puro de Girasol: 1g como
grasa total, 2g de AGS, 4g de AGMI y 7g de AGPI, libre de trans. En la mayoría de las marcas se declara el contenido de los componentes no sa-
ponificables (vitamina E (15%) y antioxidantes sintéticos con propiedades preservantes, en este caso es el TBHQ. La declaración engañosa en las
marcas nacionales crea confusión en el consumidor a la hora de elegir la mejor marca nutricional. Aparte de la pésima relación omega6/omega 3.
¿Cuál es la mejor grasa o el mejor aceite?

El concepto mayoritario es que un buen aceite debe ser muy transparente, de un color
dorado, ojalá lo mas puro posible (no mezclado), e idealmente sin ningún olor o con
un olor característico muy suave. En respuesta a esto la industria oleoquímica extrae,
fracciona, refina, desodoriza y estabiliza con antioxidantes (generalmente sintéticos) los
aceites para cumplir con el requerimiento del público consumidor. Comercialmente se
conceptualiza como de mejor calidad un aceite puro que uno constituido por una mez-
cla de dos o más aceites. Los aceites de este tipo que contienen fracciones de aceites
marinos (omega 3) son considerados de «segunda clase». En lo comercial esto parece
ser correcto, pero ¿lo es en lo nutricional?. Si nos atenemos a las recomendaciones
nutricionales, prácticamente ningún aceite en su estado puro se aproxima a las reco-
mendaciones FAO/OMS, ya que algunos tienen un alto contenido de AGS (los de palma
en especial y desmesuradamente el de palmiste), otros aportan una alta cantidad AGMI
(omega 9) y muy poco o nada de AGPI (omega 6). Por otro lado, hay aceites que apor-
tan AGPI omega-6 y casi nada de AGPI omega-3.

En resumen, ninguno de los productos disponibles en el mercado se aproxima a la re-

comendación FAO/OMS (la relación de AGPI omega-6 y de AGPI omega-3 debería estar
en el rango de 5:1 a 10:1 como máximo). Debo advertir al lector que la FAO/OMS no
considera el cambio de configuración isomérica (cambio de cis --> trans) que sufren las
grasas en el proceso de elaboración industrial.

Los aceites y también algunas grasas, en su origen no están constituidos solamente por
mezclas de triglicéridos. Formando parte de su composición existe una gran variedad
de otros componentes, técnicamente identificados como la «fracción insaponificable» y
que está formada por una mezcla heterogénea de esteroles, tocoferoles, carotenoides,
flavonoides, entre otros, todas son sustancias a las cuales se le han descrito numerosos
efectos positivos desde el punto de vista de la nutrición y de la salud humana.

Los aceites comestibles constituyen un componente importante en nuestra alimen-

tación y la variedad y el consumo de estos depende de la disponibilidad de cada país y
región. La composición de los aceites no es estándar ya que varía considerablemente
en el aporte de AGS, AGMI y AGPI, y particularmente en el aporte de ácidos grasos de
la serie omega-6 y omega-3 (considerar también aunque en menor aporte de la serie
9). La nutrición en el mundo occidental se caracteriza por una elevada ingesta de AGPI
de la serie omega-6 (ácido linoleico) y un bajo consumo de AGPI de la serie omega-3
(ácido alfa-linolénico), debido al origen mayoritariamente vegetal de los aceites que se
producen y a la creciente tendencia a consumir aceites puros y refinados, ya que tienen
una mejor imagen comercial. De esta forma, la relación omega-6: omega-3, es muy
diferente a la que se recomienda.

Es posible preparar aceites con relaciones omega-6: omega-3 muy cercana a las re-
comendadas (1:1), simplemente desarrollando productos que contengan mezclas de
aceites cuya composición final en ácidos grasos omega-6 y omega-3 pueda ser mejo-
rada. Del mismo modo, es posible conservar, o al menos retener, el contenido de toco-
feroles, carotenoides, fitosteroles y de flavonoides (antioxidantes) los que se sustraen
durante los procesos de refinación de los aceites. Estos compuestos, que corresponden
a la fracción denominada «insaponificable», también aportan importantes beneficios
para la salud. Se propone que es posible desarrollar aceites nutricionalmente mas a-
decuados que los disponibles, con una mínima inversión y con un gran impacto para la
salud nutricional. Esta opinión no es de ayer, ya lleva muchos años como una propu-
esta saludable, sin embargo, la industria productora de aceites y grasas comestibles en
nuestro país, padece de sordera por interés.

127
Todos los aceites comerciales contienen cantidades significativas de ácidos grasos arti-
ficiales o isómeros desconocidos (trans) y al freír los alimentos con esos aceites, con
la acción del calor, se incrementa el número de estos isómeros y además se producen
grandes cantidades de radicales libres de oxígeno que dañan al organismo.

El único aceite recomendable para freír alimentos (no a temperaturas industriales, sino
domésticas), cocinar y aderezar ensaladas es el aceite de oliva virgen o extra virgen (de
primera extracción en frío) ya que este aceite rico en AGMI (oleico, serie omega 9) no
se daña con el calor, ya que posee un alto punto de fusión. Lamentablemente este tipo
de aceites es oneroso y no creo que esté al alcance de las grandes mayorías.

Por último, no hay que olvidar que los AGMI así como los AGPI (ambas series: serie
omega 9 y omega 6, respectivamente) son muy susceptibles a la oxidación ambiental.
Sin embargo, el aceite de oliva se muestra mucho más estable en este aspecto que el
de los provenientes de AGPI (omega 6 u omega 3).

Recientemente nuestro grupo de investigación SEL/ESPOL, analizó con cromatografia

de gases una muestra del “Aceite Popular”, expendido y promocionado por el gobierno
nacional en busca de abaratar costos de la canasta familiar. El resultado, cuadro 5.

Muestra: Aceite comestible (Aceite Popular®). Método de Análisis: Cro-

matográfico (IATS - España)
Solicitado: Grupo de investigación SEL/ESPOL (año 2007)
Cuadro 5.- Resultados
Nombre Ácidos Grasos Aceite Popular (%) Total de ácidos grasos (%)
Caprílico C:8 0,02
Laúrico C:12 0,17
Mirístico C:14 0,47
Palmítico C:16 23,38 Saturados: 28,72
Esteárico C:18 4,68
Palmitoleico C16:7 - Monoinsaturados: 31,78
Oleico C18:1 31,78
Linoleico C18:2 33,01
Linolénico C18:3 3,15 Poliinsaturados: 36,16
Comentarios: Este aceite NO es fuente de omega-3. Aporte parcial de ácidos grasos esencia-
les, por consiguiente una pésima relación omega 6/omega 3: 3.15/0.50 (Relación OMS: 4:1;
ideal: 1:1), además del aporte no despreciable de ácidos grasos trans. Estas deficiencias son
trasladadas a los consumidores de este producto, provocando un déficit de omega 3 y un exceso
de ácidos grasos omega 6, con las consecuencias a largo plazo expresadas en las patologías
de nuestro tiempo (pág. 183). En lo relacionado al ácido esteárico (C18:0) del Aceite Popu-
lar®, este ácido graso saturado, segundo en mayor porcentaje (después del ácido palmítico),
no eleva los niveles plasmáticos de colesterol; según distintos estudios en animales y huma-
nos, en contraste con otros ácidos grasos saturados. Este ácido graso, o sea, el esteárico, se
metaboliza más rápidamente ha ácido oleico (C18:1) que los otros ácidos grasos de su mismo
grupo. Adviértase el alto porcentaje en ácidos grasos omega 6 (ácido linoleico) y la despre-
ciable cantidad de otro ácido graso esencial, el omega 3 (ácido alfalinolénico). En lo personal
me entusiasma muy poco este aceite. No lo recomendaría para nuestra población que de por
sí aporta en su alimentación diaria poca cantidad de ácidos grasos esenciales, en especial de
la serie omega 3. Por otro lado, organolépticamente este aceite parece ser la clásica mezcla de
aceites de soya y palma (oleína de palma), parcialmente hidrogenada y por consiguiente con
una preocupante carga de isómeros trans. Si por costos nuestros pacientes usan este aceite les
sugiero no reutilizarlo (el buen sentido es usarlo una sola vez y descartarlo), y no exponerlo
a temperaturas de alta fritura (>190° c), ya que al reutilizarlo o exponerlo a altas temperatu-
ras se producen no solo radicales libre de oxígeno (moléculas oxidantes), sino también grasas
trans (considérese la ya existente en el aceite antes de usarlo) y otras sustancias interme-
dias tóxicas para el sistema cardiovascular, hígado, riñones, etc., sino también por la gene-
ración y la consiguiente exposición a aductos de urea, sustancias potencialmente cancerígenas.

128
Debido a que todos los aceites comestibles sufren el obligado proceso industrial de
“hidrogenación parcial” (a excepción del aceite de oliva virgen extra, y quizás otros de
reciente introducción a nuestro mercado con el aceite de canola wesson®, tabla 35),
es obvio pensar que existen en porcentajes variables (dependiendo de la concentración
de acidos grasos poliinsaturados de la marca) ácidos grasos trans. No mensuramos este
isómero por razones técnicas, sin embargo, sospechamos que su presencia en el “Aceite
Popular®” sea mayor o igual a otras marcas que poseen altas concentraciones de AGPI
(omega 6, ej.: Alesoya®, Girasol®, Dos Coronas®, etc.).

El Aceite Popular® es una fuente importante de acido oleico (31.78%), como toda oleí-
na un AGMI altamente beneficioso para la salud sobre todo cardiovascular (no sometido
a hidrogenación), y que no lo poseen en porcentajes significativos otros aceites de este
genero (análisis ya publicados), y sin tener la tradicional “carga de saturados y de poli-
insaturados”, que otros, haciéndolo útil también como aceite de mesa. Sin embargo,
como ya lo mencione en líneas anteriores, aporta pocos ácidos grasos esenciales y, por
consiguiente, una relación omega 6/omega 3, inaceptable.

En un nuevo análisis identificaremos el porcentaje de trans ácidos grasos que sin duda
alguna posee este aceite, ya que estos isómeros hoy por hoy se muestran perjudiciales
para la salud, sobre todo en ingesta elevadas (> 5g/día).

Grasas reutilizadas (calentadas)

Los aceites calentados se pueden definir como aquellos en que han sido pirolisadas al-
gunas de sus moléculas de triglicéridos (grasa). La pirólisis es la ruptura de enlaces car-
bono-carbono o carbono-hidrógeno por el calor y la consecuente formación de radicales
libres de oxigeno (RLO). Estos RLO pueden reaccionar después con otros compuestos o
con el oxígeno para formar compuestos nuevos. Selke y cols, han identificado una serie
de productos de oxidación resultantes del calentamiento de los triglicéridos puros.

Las grasas sometidas a altas temperaturas al mismo tiempo que se exponen al

aire, como ocurre cuando se fríen en una sartén, experimentan una serie de complejas
reacciones que generan un amplio espectro de nuevos componentes, tanto volátiles
como no volátiles. Desde el punto de vista nutricional, los más importantes son estos úl-
timos, ya que permanecen en el aceite, y son absorbidos por los alimentos y posterior-
mente consumidos. Entre esas sustancias se encuentran los compuestos polímeros
polares que, aunque no se conoce realmente su efecto sobre el organismo humano,
se piensa que contribuyen a aumentar la tensión arterial. Las personas que en su dieta
toman alimentos fritos con aceites deteriorados, por haber sido utilizados en numerosas
ocasiones, son más propensas a tener una tensión arterial elevada que aquellas que
cambian con más frecuencia esta grasa líquida. Aunque este riesgo aumenta más en
los consumidores de aceite de girasol, en comparación con los que prefieren el de oliva
para sus platos.

Además de la autooxidación, los ácidos grasos, saturados o insaturados, pueden sufrir

reacciones de descomposición cuando se someten a temperaturas elevadas, en presen-
cia o ausencias de oxígeno. Por otra parte, el calentamiento a más de 200°C de trigli-
céridos que sólo contienen ácidos grasos saturados y en ausencia de oxígeno, provoca
la ruptura de los ésteres y la formación de compuestos; véase más adelante.

A continuación se presentan los compuestos formados por oxidación o pirólisis (calen-

tamiento) de los ácidos grasos (triglicéridos) de la grasa dietética. Todos ellos son
productos de la polimerización y ciclización de las grasas calentadas. Muchos de estos
compuestos, p. e. los epóxidos y los hidroperóxidos lipídicos son estéricamente inac-
cesibles a la acción de la glutatión peroxidasa (antioxidante natural).

129
Alcoholes:
-Hidroxi-ésteres grasos
-Hidrocarburos alifáticos
-Hidrocarburos cíclicos
-Esteres cíclicos
-Ácidos diméricos cíclicos
-Ácidos alifáticos
-Ácidos dibásicos
-Ácidos poliméricos grasos
-Cetonas
-Ácidos monoméricos cíclicos
-Mono y Dióxido de carbono
-Aldehidos
-Hidroxi-ácidos grasos
-Epóxidos
-CetoHidroxi
-ésteres grasos

Por lo general, al calentar los alimentos, hay cierta oxidación o descomposición de los
lípidos. El grado de destrucción depende de la naturaleza de los lípidos, el tiempo, la
temperatura y el método de cocción. La cantidad y composición de ácidos grasos en la
grasa también influyen en la parte que se destruye o se altera durante el cocinamiento,
así como la naturaleza de los productos derivados.

Los métodos de cocción a alta temperatura, como freír, aceleran la oxidación de grasas
y aumentan el grado de pirolisis o descomposición de los lípidos. La presencia de otros
compuestos en los alimentos, como proteínas, antioxidantes, iones metálicos y agua,
pueden retrasar o promover la oxidación de las grasas. Dichos compuestos también
pueden reaccionar con grasas para producir otros nuevos. Además, con el recalenta-
miento repetido degrada la integridad del aceite y permite la liberación de polímeros y
compuestos polares que pueden absorberse con la comida.

El almacenamiento y el contacto del aire con las grasas producen su oxidación. Las
grasas altamente poliinsaturadas se oxidan más fácilmente que las saturadas, y su
oxidación puede acelerarse por contacto con la luz o con iones metálicos. Por otro
lado, están descritos cambios isoméricos de los ácidos grasos insaturados, que en la
naturaleza sus dobles enlaces se encuentran en configuración cis, cambian a posiciones
trans, o sea, que adquieren una configuración que se asemeja más a la de los ácidos
grasos saturados, cuando son sometidos a altas temperaturas de freído. Otra fuente
a considerar de transácidos grasos en nuestra dieta podría estar constituida por los
aceites reutilizados en el ámbito doméstico y principalmente industrial. Este tipo de
grasa, o sea, la insaturada, cuando se oxida rinde malondialdehído y otros aldehídos de
reactividad elevada que van a reaccionar con la carga de lisina que posee la lipoproteína
de baja densidad (LDL), promoviendo de esta forma su oxidación (LDL-ox). Para evitar
ser susceptibles a fenómenos oxidativos, en la grasa poliinsaturada, frecuentemente
la industria alimenticia agrega antioxidantes. Entre estos están los quelantes de iones
metálicos, el betacaroteno y los tocoferoles. Se ha llegado a establecer que el 80% de
los tocoferoles presentes inicialmente en el aceite de soya se conserva después de 10
horas de simulación de fritura a alta temperatura.

Cuando una grasa o un aceite comestible se usan continuamente (reutilización) para el

freído de los alimentos, sufren transformaciones que alteran sus propiedades físicas y
químicas, y que además generan compuestos cuya toxicidad está en estudio. En este
proceso se alcanzan temperaturas hasta de 190°C y se favorece la mezcla de los lípi-
dos con la humedad del alimento y con el oxígeno del aire; estas condiciones propician

130
cambios oxidativos y de degradación térmica de los ácidos grasos de los triglicéridos,
tal como lo referimos en líneas anteriores.

Las sustancias que se produce en la autoxidación (especialmente la grasa poliinsatu-

rada), los llamados peróxidos lipídicos, por ser muy reactivos, pueden interactuar y
causar su polimerización y ciclización, lo que incrementa la viscosidad del sistema.
Además, el calentamiento lleva a cabo una lipólisis de los triglicéridos y libera ácidos
grasos, cuya concentración está en función de la intensidad del tratamiento.

Por otra parte, se ha estudiado la mutagenicidad de grasas oxidadas y se ha visto que

la formación de los compuestos dañinos depende de las condiciones en que se efectúa
el freído. Cabe indicar que en esta transformación degeneran diversos compuestos
aromáticos policíclicos derivados del antraceno, tales como:

El 3,4-benzopireno (cancerígeno que también está presente en el humo del tabaco)

El metilcolantreno y
El 1,2,5,6-dibenzatraceno. Todos ellos agentes carcinógenos conocidos.

El malonaldehído o dialdehído malónico, OHC-CH2CHO, es uno de los principales pro-

ductos de la ruptura de los hidroperóxidos provenientes de la oxidación de los AGPI
linoleico, linolénico y araquidónico.

Se conoce que la producción del malonaldehído y la ruptura de los lípidos procede aún
a temperaturas inferiores a 0°C; sin embargo, la primera es inhibida por los antioxi-
dantes, más no la segunda. El malonaldehído reacciona con amino-fosfolípidos y con
proteínas estructurales de las membranas celulares y causa rigidez en los eritrocitos;
como mecanismo de defensa, las células sintetizan enzimas que inactivan radicales li-
bres, tales como catalasas, glutatión peroxidasa y superóxido-dismutasa.

Nuestro grupo de investigación SEL/ESPOL a estudiado cromatográficamente los cam-

bios suscitados en un tipo de triglicérido (aceite común) utilizado para el freído comer-
cial a 360 °F, durante 16 horas al día y por un tiempo de 10 días, observándose grandes
cambios (cuadro 6). Los fenómenos ocurridos en las grasas pirolisadas (quemadas)
ponen en evidencia cambios en el índice de saturación, sin cambios significativos en los
insaturados con relación al aceite virgen, sin embargo, cabe suponer que corresponden
a isómeros trans.

Por otra parte, el malondialdehído es también un co-producto del metabolismo del

tromboxano A2 (TxA2), sí tomamos en consideración que éste proviene de la activación
de los fosfolípidos plaquetarios. La producción y activación del TxA2, y del malondialde-
hído provoca la formación de radicales libres de oxígeno, los cuales pueden contribuir a
la incorporación de lípidos dentro de las paredes arteriales en el proceso aterogénico.

Además, los RLO tienen una enorme capacidad para causar lesión irreversible a las
membranas biológicas y daños sobre el ADN. De esta forma es probable que el me-
tabolismo de éstas grasas quemadas u oxidadas contribuyan al proceso aterogénico,
mutagénico y carcinogénico. Recientemente se ha demostrado que la ingesta de los
componentes oleicos que se originan cuando el ‘oro líquido’ se reutiliza, genera hiper-
tensión arterial.

Los valores altos del aducto de urea que supuestamente debíamos encontrar (al tenor
de los hallazgos constantes de estudios similares al nuestro), representan el reflejo de
cambios significativos en la naturaleza organoléptica de los triglicéridos; éstos com-
puestos aumentan con la intensidad del tratamiento térmico-oxidativo y con el grado de
poliinsaturación de sus ácidos grasos.

131
Por otra parte, el calentamiento a más de 200° C de triacilglicéridos que sólo contienen
ácidos grasos saturados, y en ausencia de oxígeno, provoca la ruptura de ésteres y la
formación de compuestos como cetonas, hidrocarburos, aldehídos, acroleína, monóxido
de carbono, etc.

Como si todo lo anterior no fuera poco, todos los aceites vegetales (a excepción el de
olivas, canola), se oxidan o descomponen a las temperaturas que se usan para freír (uso
doméstico), dando como resultado un aceite “oxidado” que es perjudicial para la salud.
Cuadro 6: Muestra: Aceite comestible reutilizado
Método de Análisis: Cromatográfico (IATS - España)
Solicitado: Grupo de investigación SEL/ESPOL

Nombre Ácidos Grasos Aceite reutilizado (%) Aceite virgen (%)

Láurico C12 0,2 0–1
Mirístico C14 0,8 0–3
Palmítico C16 39,9 7 – 20
Palmitoleico C16:1 0,1 1–3
Heptadecanoico C17:0 0,1
Esteárico C18 3,6 1–3
Oleico C18:1 43,7 53 – 86
Linoleico C18:2 11,0 4 – 22
Linolénico C18:3 0,5
Eicosatrienoico + C20:3 + C20:4 0,1
Araquidónico

Nota: Los resultados de este análisis se publicaron en el Diario “El Universo”, 12 de Junio del
2002; página 12, con el Tema “Aceites Reutilizados”.
Comentarios: Obsérvese que el porcentaje del ácido graso más abundante (palmítico, C16:0)
se incrementó en el aceite reutilizado, esto podría explicarse por la constante adición de aceite
nuevo al ya utilizado. Por otro lado, la concentración del ácido linoleico (C18:2), y del oleico
(C:18:1), ambos ácidos grasos insaturados, no varió significativamente en relación al aceite
original o virgen, sin embargo, éstos podrían corresponder sin duda alguna a isómeros de con-
figuración trans, como consecuencia del quemado de los aceites. La concentración de ácido li-
noleico en el aceite sin utilizar (<40%) es característico de los aceites hidrogenados comestibles
que se comercializan en nuestro país. Los fenómenos de polimerización y ciclización de los áci-
dos grasos constituyentes del aceite reutilizado, como es lógico suponer existen; sin embargo,
por falta de la tecnología adecuada nos fue imposible determinarlas, de la misma manera, la
identificación de oxiesteroles, productos de la oxidación térmica del colesterol.

Al tenor de los resultados de nuestra investigación utilizando aceite de palma parcial-

mente hidrogenado, como fuente original, nos resta concluir que los cambios (exclu-
yendo los RLO) encontrados no dejan de ser preocupantes (si consideramos igualmente
a los aductos de úrea), en relación al tiempo de freído (variando de establecimientos
censados entre 5-8 y hasta 10 días), tiempo que creemos que podría ser incluso sub-
estimado en relación al uso del aceite y su reutilización, utilizado por la mayoría de
locales comerciales de comidas rápidas y que asiduamente consume gran parte de la
población laboriosa de la ciudad.

Creo que es más que saludable que consideremos que el tiempo y el número de veces
a utilizar dichas materias grasas no excedan del que normalmente se sugiere. Sin em-
bargo, existe siempre la posibilidad de que se excedan las condiciones normales de
uso en las operaciones comerciales de frituras a gran escala, como es la de reutilizar
sin límites los aceites o maltratar las grasas, por obvias razones, ya que el cambio de
aceite diariamente incrementarían los costos y no sería rentable para las empresas que
preparan este tipo de alimentos.

132
Por ahora no se cuenta con ningún método fácil para determinar con exactitud el mo-
mento en que se debe descartar el aceite, sin embargo, el sentido común invita a pen-
sar que no se debería usar más de una vez los aceites o grasas calentadas debido al
probable acumulo de RLO (y de otros compuestos que he descrito), que éstas suelen
generar con los efectos antes anotados para la salud.

Aceites ecuatorianos

El aceite de palma es la grasa de origen vegetal de mayor disponibilidad en el mercado

ecuatoriano. En el año de 1961 el gobierno de ese entonces, empezó a implementar un
verdadero programa de fomento para el cultivo de esta planta, siendo así, que a partir
del año de 1964 en nuestro país se viene cultivando, cosechando y produciéndose
aceites, margarinas y mantecas a partir de esta oleaginosa. Estas grasas comestibles,
proceden de la industria de la semilla pero sobre todo del fruto de la palma oleífera tras
la extracción y previo al refinado del aceite para consumo humano.

El aceite de palmiste se lo obtiene de la semilla carnosa exprimiendo y extrayendo las

semillas, y posteriormente el producto se refina (aceite de palmiste refinado). El aceite
de palma se lo obtiene de la pulpa de la que se le ha eliminado las semillas. Una vez
se ha refinado, se convierte en un aceite de semilla blanco-amarillento con un sabor
típicamente neutro y agradable (RBD). El aceite de palmiste es elevadamente saturado,
con énfasis en el ácido láurico (80%), lo que lo hace fundamentalmente diferente del
aceite de palma.

El aceite de palmiste, de hecho, tiene una mayor semejanza al aceite de coco. El aceite
de palmiste se utiliza en la producción de mantecas vegetales (estearina) y de jabones
de procesos en frío, y también en la industria cosmética.

El palmiste por su alto contenido en ácidos grasos saturados y pobre en ácidos grasos
insaturados (omega 3, 6 y 9), le brinda una alta estabilidad oxidativa, libre de trans áci-
dos grasos, ya que para obtener mantecas vegetales no requiere hidrogenación, todas
estas características organolépticas lo vuelven muy útil para preparar una gran cantidad
de alimentos, en especial de repostería (donas, dulces varios, pan, etc.), de comidas
rápidas y al horno. La soya que en otrora tiempo constituía la materia prima principal
para la elaboración de grasas comestibles en nuestro país, con claros beneficios para
la salud, fue progresivamente reduciéndose su cultivo y por consiguiente una menor
disponibilidad; una menor rentabilidad con relación a la palma fueron motivos para no

133
mantener sus cultivos. Los aceites provenientes de semillas de girasol y maíz, no re-
presentan ni a lo sumo subcultivos; otros como los de canola y de olivas son importa-
dos para su expendio en el mercado nacional, a un costo oneroso. El de ajonjolí y el de
cártamo son considerados por lo menos en nuestros medios aceites exóticos.

En el año de 1997 la Asociación Nacional de Cultivadores de Palma (ANCUPA) y la

Asociación Nacional de Productores de Aceites y Grasas Comestibles (APROGRASEC),
declaraban que la participación de la palma y el palmiste en la elaboración de aceites
comestibles en nuestro país era del 88,75%, o sea, más de las tres cuartas partes de
los aceites y otras grasas comestibles presentan exceso de saturación.

El aceite de palma crudo es el más utilizado en el mercado ecuatoriano seguido de los

destilados de ésta y de la estearina de palma. En el proceso industrial, el aceite de
palma crudo puede ser refinado, blanqueado y desodorizado obteniéndose el aceite de
palma RBD (con menor pigmentación, de color más claro) y los destilados de palma
(Palm fatty acid distillers) que son fundamentalmente ácidos grasos libres (equivalente
a las oleínas en el caso del resto de los aceites). Asimismo, por razones comerciales, el
aceite de palma RBD se fracciona en oleínas (aceites) y estearinas (margarinas y man-
tecas), ambos formados por triglicéridos (ácidos grasos), y no por ácidos grasos libres,
la diferencia entre oleínas y estearina de palma es el grado de insaturación o índice de
yodo que es superior para las oleínas que para la estearina, en otras palabras, las es-
tearinas son mucho más saturadas que las oleínas.

La estearina es la porción sólida obtenida del proceso de fraccionamiento del aceite

blanqueado y desodorizado (RBD), luego de la fase de cristalización de temperatura
controlada. La calidad es medida en términos de ácidos grasos libres, humedad e im-
purezas. De hecho, las oleínas de palma van destinadas a la industria de alimentación
humana y no tiene sentido, por su alto coste, su utilización en piensos para animales.
Por el contrario, la fracción estearina sí que se utiliza en alimentación animal, por su
coste más reducido, presentando el problema de su dificultad de manejo, consecuencia
de su mayor saturación. El aceite de palma tiene un exceso de ácidos grasos saturados.
Pero se puede mejorar el producto comercial ya sea con la utilización de semillas ma-
nipuladas genéticamente como existen en Africa y Sierra Leona, o combinándolo con
aceites de soya, maíz o girasol, en tal forma que predominen los ácidos grasos insatu-
rados sobre los saturados.

134
Cuadro 7: El detalle analítico corresponde a productos terminados, es decir, refinado, blan-
queado y desodorizado. Información por gentileza de La Fabril. 11/09/09. Adviértase la concen-
tración no despreciable de ácidos grasos trans.
Comentarios: Danec S.A una de las compañías productoras de grasas comestibles en nuestro
país declara en su página web que la principal materia prima utilizada para la elaboración de
aceites y otras grasas comestibles, es el aceite de palma y palmiste. De hecho como muestra
basta con leer el etiquetado y el marketing de una margarina de venta importante en nuestro
medio: Regia: Cero colesterol, libre de ácidos grasos trans, de consistencia suave y delicada
gracias a la mezcla de aceites de: Almendra de Palma (palmiste), aceite de Palma y Soya par-
cialmente hidrogenado (y por consiguiente presencia de trans). Margarina Regia es altamente
nutritiva ya que contiene leche fresca, descremada y pasteurizada. Enriquecida con vitaminas:
A y D. Regio sabor de campo. Las oleínas de palma y coco son más saturadas.

135
Las oleínas exigen controles de calidad rigurosos a fin de evitar mezclas no deseadas con otras
fuentes lipídicas o la entrega de productos deficientemente procesados (exceso de humedad,
impurezas, material no eludible, insaponificables y acidez mineral).

Propiedades Max. Min. Ácido Graso %

Densidad 40*C/ agua 25*C 0920 0,899 Ácido Láurico <= 0.5
Índice Iodinico 61 56 Ácido Mirístico 0.8 - 1.4
Índice de Saponificación 202 194 Ácido Palmítico 35.0 - 42.9
Índice de Refracción a 40*C 1.460 1.458 Ácido Palmitoleico <= 0.5
Partes no Saponificables 1.3% - Ácido Esteárico 3.5 - 5.0
Humedad y Volatilidad 0.1% - Ácido Oleico 39.8 - 46.0
Punto de Fusión 24*C - Ácido Linoleico 10.4 - 13.4
Acidez como Acido Oleico 0.1% - Ácido Linolénico <= 0.6
Impurezas insolubles 0.05% - Ácido Araquídico <= 0.6
Índice Peróxido, meg 02/kg 5 1

Oleína de palma. Esta porción líquida es obtenida del primer fraccionamiento del aceite Esteari-
na de palma. Porción obtenida del proceso de fraccionamiento del aceite luego de un proceso
de cristalización de temperatura controlada, y luego sujeta a blanqueado y desodorizado (RBD),
luego de la fase de cristalización de temperatura blanqueado y refinación física. Indice de satu-
ración: 61 controlada. La calidad es medida en términos de ácidos graso libres y humeadas.

136
Margarinas y mantecas vegetales ecuatorianas

En comparación con la mantequilla que carece de valor alimenticio, las margarinas es-
tán fortificadas con vitaminas. La mantequilla es muy rica en AGS y colesterol, y carece
por lo general de ácidos grasos esenciales (linoleico y alfa-linolénico). Las margarinas
nacionales poseen un mayor contenido de ácidos grasos esenciales (10.43% de lino-
leico), sin embargo, no deja de ser preocupante el altísimo contenido en AGS (49.58%).
El porcentaje de AGPI (omega-6) es importante en algunas marcas comerciales, no
obstante, al ser grasas hidrogenadas suponemos que lo son en ácidos grasos trans.
Tanto la mantequilla como las margarinas al poseer gran cantidad de AGS, aumentan el
colesterol del plasma (por bloqueo del receptor de LDL), la viscosidad de las plaquetas,
disminuyen la fibrinólisis y ejercen un efecto sinérgico con los carbohidratos para elevar
los triglicéridos del plasma. Tienen además, efectos hipercolesterolémicos, aterogénicos
y trombógenos en el ser humano.

De otra parte, las margarinas blandas (para untar) de origen vegetal (estanol/colestanol)
no hidrogenadas (véase más adelante: Estanoles), carecen de las referidas propiedades
aterogénicas, trombogénicas e hiperlipidémicas, y ofrecen en cambio, adecuada protec-
ción. Las nuevas variedades de margarinas con grasas de enlaces no saturados tienen
un bajo contenido en AGS, en trans ácidos grasos, abundan en ácidos grasos esenciales
y están exentas de colesterol. Además de estar enriquecidas con vitaminas y antioxi-
dantes. En vista de las anteriores comparaciones, parece justificarse la recomendación,
casi universal, de que se prescinda de la mantequilla y de las margarinas nacionales a
favor de las nuevas variedades de margarinas (de estanoles), en especial en pacientes
con riesgo de presentar prematuramente ECV.

Al tenor de lo arriba enunciado, en cuanto a la mantequilla y las margarinas, cabría una

pregunta: ¿cuál de las dos resultaría más beneficiosa para la salud?. Respuesta: Nin-
guna de las dos. Por un lado, la una es rica en grasa saturada (mantequilla), y la otra
(margarina), aparte de ser rica igualmente en grasa saturada, lo es también en grasa
trans. La segunda, la margarina (p. ej.: Dorina®), contiene porcentajes de AGS del
orden del 49,58% y de AGMI del orden del 33.80%.

Capítulo aparte merece la manteca de cerdo y la manteca vegetal (palmiste); la pri-

mera, su constitución será en AGS (40-42%) y el otro restante (48-60%), correspon-
den a AGPI (12%), y 47% a AGMI. La primera, la manteca de cerdo, tendrá mínimas
cantidades de trans ácidos grasos y la segunda, porcentajes variables. En nuestro país
la manteca vegetal se produce a partir del aceite de palma refinado (RBD), de la es-
tearina de palma y del palmiste, la grasa de palmiste es obtenida de la semilla del fruto
de la palma, adecuadamente refinada y es de color amarillo. La manteca de palma,
es obtenida de la pulpa del fruto de la palma, adecuadamente refinada y es de color
amarillo rojizo. La pulpa contiene aproximadamente 40% de aceite. Todas las mantecas
vegetales tienen sabor a cerdo. La manteca procedente del palmiste es la de mayor
contenido en AGS y sin contenido trans, ya que en su elaboración no se hidrogeniza, sin
embargo, la carencia de este isómero, de ninguna manera la vuelve más saludable. A
simple vista con esta comparación parecería ser que la manteca de cerdo es más benefi-
ciosa que la margarina. Sin embargo, no debemos olvidar la gran cantidad de colesterol
que contiene la manteca de cerdo, y la ausencia de este esterol en la margarina. Por
consiguiente, resulta fácil suponer quién de ellas podría incrementar más el colesterol
sanguíneo.
Grasa Total y contenidos de AGS, AGMI, y AGPI (omega [w] 6 y 3) de la manteca de cerdo y la
manteca vegetal (g/100g)
Grasa total AGS AGMI (w-9) AGPI (w6) AGPI (w-3) Relación w- 6/w3
Manteca de cerdo 99.40 40.60 43.30 9.20 0.51 18.0/0.30
Manteca vegetal 95.00 60.91 41.45 6.89 0.31 6.8/0.30

137
Estanoles

Los esteroles y estanoles vegetales presentan una estructura muy similar a la del coles-
terol. Los esteroles se encuentran de forma natural en pequeñas cantidades en muchas
frutas, verduras, frutos secos, semillas, leguminosas, aceites y otras fuentes vegetales
y son componentes esenciales de las membranas celulares vegetales. Los estanoles se
encuentran en cantidades todavía más pequeñas en muchas de las mismas fuentes pero
se producen para uso comercial mediante la hidrogenación de los esteroles vegetales.
Las personas que siguen una dieta típicamente occidental consumen unos 20-50mg
de estanoles y 150-400mg/día de esteroles. A estos niveles tan reducidos, estos e-
lementos no tienen un efecto significativo desde el punto de vista clínico en la absorción
del colesterol. El efecto beneficioso de los esteroles y estanoles en la reducción de los
niveles de colesterol. Se conoce que las plantas estanoles (normalmente modificadas a
ésteres estanoles) pueden ayudar a reducir el colesterol en individuos con niveles de co-
lesterol normales o de leves a moderadamente elevados. Las substancias relacionadas
llamadas fitoesteroles (tales como el beta-sistosterol) y los ésteres de esteroles parecen
disminuir el colesterol en gran medida de la misma manera que los estanoles.

Requerimientos/Fuentes

Los estanoles se presentan de manera natural en la pulpa de la madera, la resina de ce-

lulosa (un subproducto de la producción del papel), el aceite de fréjol y también pueden
ser fabricados de los fitoesteroles encontrados en muchos alimentos. Los ésteres de esta-
noles son fabricados al procesar los estanoles con grasas ácidas de los aceites ve-getales.
Un proceso similar convierte los fitoesteroles en ésteres de esteroles. Los estanoles y
esteroles y sus ésteres son añadidos a la margarina para untar y a los aderezos para en-
saladas y están disponibles como tabletas de suplementos alimenticios. Recientemente
industrias lácteas Toni a introducido al mercado ecuatoriano una serie de productos cuyo
componente básico es el estanol, leche toni benecol (semidescremada), yogurt toni bene-
col, (unidades con 120 gr., y con 2 gr. de ester de estanol) y queso crema toni benecol.

Dosis Terapéuticas

El consumo de 1-3g/día de esteroles y estanoles vegetales logra reducir el colesterol

plasmático; con cantidades superiores a los 3g no se obtiene una reducción mayor, sin
embargo, un ensayo demostró una disminución de -16 mg/dl (-23, -9) del colesterol to-
tal y de -14 mg/dl (-20, -8) del cLDL al añadir 5,1 g/día de estanoles vegetales durante
8 semanas en pacientes en los que el tratamiento con estatinas no había sido efectivo.
El consumo diario y de forma continua de 2g/día de esteroles o estanoles vegetales
suele disminuir el cLDL en un 10% ya a las 2 semanas de su ingesta (la reducción del
10% del cLDL conllevaría a lo largo de la vida a una disminución del 20% del riesgo de
cardiopatía coronaria). Si se combina el consumo de 2g/día de esteroles o estanoles
vegetales con una dieta sana que contenga pocas grasas saturadas, puede reducirse el
cLDL en un 15%. Un fabricante de margarina para untar preparada comercialmente re-
comienda tomar 3 cucharas cafeteras (1.5g de ester sitostanol por cucharada cafetera)
por día. El uso sugerido varía dependiendo del producto y la cantidad de ester sitostanol
por porción. Un estudio sugiere que usar productos de estanol una vez al día puede ser
tan efectivo como dividir su ingesta durante el día.

Recientemente se ha autorizado la utilización de esteroles y estanoles vegetales en la

elaboración de una serie de alimentos: por ejemplo, margarinas amarillas, aliños para
ensaladas, la leche, las leches fermentadas, los yogures y el queso, las bebidas de soja
y las salsas picantes, siempre y cuando éstos se presenten en porciones que contengan
cada una un máximo de 3g (si se consume una porción al día) o 1g (si se consumen
tres porciones al día).

138
Puede tomar hasta 3 meses para mostrar una reducción substancial del nivel del co-
lesterol. Las dosis de fitosteroles no han sido bien establecidas, pero parecen ser simi-
lares. La única contraindicación formal para el uso de estas sustancias conocida es en
pacientes con beta-sistosterolemia.

¿Cuál es la Evidencia Científica para los Estanoles?

Existe fuerte evidencia de que los ésteres de estanol y las substancias relacionadas
pueden mejorar de manera significativa los niveles de colesterol. Los ésteres de es-
tanol de la planta reducen los niveles plasmáticos de colesterol al inhibir la absorción
del colesterol. Debido a que estos son estructuralmente similares al colesterol, los es-
tanoles (y fitoesteroles) pueden desplazar el colesterol de los “paquetes” que entregan
al colesterol para la absorción de los intestinos al torrente sanguíneo. El colesterol así
desplazado no es absorbido y es excretado en las heces.

Estudios doble ciego controlados por placebo, que varían en duración de 30 días a 12
meses e involucran un total de más de 1,000 personas, han encontrado que los ésteres
de estanol y sus relativos químicos son efectivos para mejorar el nivel de colesterol. Los
resultados combinados sugieren que estas substancias pueden reducir el colesterol total
(10%) y el cLDL cerca del 10-15%. Los ésteres de estanol no tuvieron algún efecto
significativo en el cHDL o los triglicéridos en la mayoría de estos estudios. Sin embargo,
cuando se combinan con una dieta estándar de disminución de colesterol, el uso de una
untada mejorada con fitoesteroles mejoró el colesterol total, el cLDL, el cHDL y trigli-
céridos a medida que se comparaba con una untada normal reducida baja en grasa.
Otros estudios no han descubierto evidencia de que las personas que toman estatinas
puedan beneficiarse también de los estanoles/esteroles. Si usted ha prescrito estatinas
a su paciente y le sugiere empiece también a consumir margarina de ester de esterol
(estanol), el colesterol de su paciente mejorará al mismo efecto como haber duplicado
la dosis de la estatina prescrita. Estanoles y fitoesteroles son útiles para bajar el nivel
de colesterol en diabéticos tipo 2.

Cuestiones de Seguridad

Los fitoesteroles son seguros debido a que se encuentran en muchos alimentos. Los és-
teres de estanol también son considerados seguros, pero por una razón diferente: estos
no se absorben. No se ha reportado efectos adversos sobre la disminución del colesterol,
con excepción de ciertas molestias gastrointestinales leves en niños. Desde un punto de
vista nutricional podrían no ser apropiados para mujeres embarazadas o en periodo de
lactancia y para niños menores de 5 años. Son productos destinados únicamente
a personas que desean rebajar su nivel de colesterol. No deben consumirse
con carácter preventivo. Su consumo debe hacerse dentro de una dieta equilibrada
y variada, que incluya frutas y verduras ricas en carotenoides (verduras amarillas/color
naranja y verde oscuro), para mantener los niveles de carotenos. Los ésteres estanoles
puedan dañar la absorción de vitaminas liposolubles: A, D, E y K, esto no parece ocurrir
en las dosis requeridas para disminuir el colesterol. Los ésteres de estanol pueden, sin
embargo, interferir con la absorción del alfa y el betacaroteno.

139
Ácidos grasos monoinsaturados (serie Omega-9)

Los ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) poseen un doble enlace, lo que los hace
aceites a temperatura ambiente. El ácido oleico (18:w1) es por lo tanto un AGMI, y
está presente en el aceite de oliva (75% de oleico), aceitunas, canola (61% de oleico),
almendras, maní (48% de oleico) y aguacates, así como en algunos frutos secos (ave-
llana, almendra y el pistacho). El ácido oleico (18:1w-9) es el principal representante
del grupo.

Estos aceites y semillas son ricos en éste tipo de ácido graso, aunque tengan en su
composición otros tipos de ácidos, como los AGS y AGPI; los omega 9 también están
presentes en grasas de origen animal. Aunque no es un ácido graso esencial (puede ser
sintetizado por el organismo a partir del ácido estético), por sus bondades con que goza
le daré unas cuantas líneas, recalcando sus beneficios sobre el sistema cardiovascular.

Cuando estos ácidos grasos sustituyen a los AGS en la dieta son capaces de disminuir
significativamente el cLDL y los triglicéridos sin afectar negativamente el cHDL (lo ideal
sería que lo incrementaran), mientras que el ácido linoleico (omega 6) la disminuye. La
tabla 36 presenta los principales aceites comestibles con alto contenido en AGMI.

Adicionalmente los antioxidantes polifenólicos, el ∞-tocoferol y el ∞-caroteno presentes

en el aceite virgen extra de oliva, contribuyen notablemente a disminuir la susceptibili-
dad de las LDL a la oxidación, lo que disminuye su aterogenicidad. El efecto hipolipe-
miante de los AGMI es proporcional al porcentaje total de calorías ingeridas al día como
AGMI. El aceite de oliva, el vino tinto y los vegetales, todos ellos alimentos paradigmáti-
cos de la Dieta Mediterránea, ofrecen notables beneficios para la salud cardiovascular,
no sólo por los cambios en el perfil lipoproteico sino también por los efectos sobre los
fenómenos oxidativos de las lipoproteínas, todo esto se traduce por un perfil lipopro-
teico menos aterogénico.

Se estima que un consumo adecuado de grasas omega 9 o AGMI debiera ser alre-
dedor de un 15% de las calorías de la dieta diaria (30g para una dieta de 2000 cal/día
equivalentes a 6 cucharaditas de té de aceite de oliva aproximadamente). Esto junto a
una disminución de las grasas saturadas, tiene un efecto beneficioso disminuyendo el
colesterol total y el cLDL, los niveles de triglicéridos, la resistencia a la insulina, con-
tribuyendo así, a disminuir el RCV.

Si se compara con el resto de aceites de semillas (girasol, soya, maíz), los aceites ricos
en ácido oleico presentan interesantes ventajas a la hora de utilizarlos en la cocina.
Son los más adecuados para cocinar, ya que resisten mejor que otros a temperaturas
de hasta 160-200ºC que son las que se producen al freír. Sin embargo, se aconseja no
exponer a mayores temperaturas para que este aceite conserve sus beneficios. Son más
estables y se descomponen de una manera más lenta. Impregnan menos de grasa al
alimento, y en consecuencia, el alimento frito en este aceite absorbe menos grasa, y por
tanto será menos calórico.

En el aceite de oliva, el ácido oleico está presente en una proporción en torno al 70-
75%, en el de girasol “alto-oleico” en torno al 80%, en el aguacate en una proporción
cercana al 70%, mientras que en el aceite de girasol convencional, este ácido graso al-
canza tan sólo un 31,5%. Es importante mencionar, que los aceites de canola y girasol-
omega 9 (“alto-oleico”), representan la “próxima generación” de aceites de la industria
alimentaria, ya que no contienen grasas trans, tienen la menor cantidad de grasas satu-
radas entre los aceites, y el mayor nivel de grasas monoinsaturadas saludables para el
sistema cardiovascular.

140
 Tabla 36. Contenido en ácidos grasos especialmente monoinsaturados (AGMI) de algunas grasas comestibles
ACEITES COMPOSICION EN ACIDOS GRASOS (%)
MIRISTICO PALMITICO ESTEARICO OLEICO LINOLEICO LINOLENICO OTROS
- 13.7 2.5 71.7 10 0.6 2.1
OLIVA
0.1 11.6 3.1 46.5 31.4 1.5 5.8
CACAHUATE (MANI)
- 3.9 1.9 64.1 18.7 9.2 2.2
CANOLA (COLZA)*

Claves: *: En Estados Unidos lo llaman Canola al aceite de colza; el nombre es una contracción de Canadian oil, porque el producto comenzó a
elaborarse en Canadá.
Comentarios: El aceite de colza corresponde al denominado aceite de cambra (aceite de canola), éste es extraído de la semilla de colza. Esta se-
milla contiene muy poca grasa saturada (AGS) (5-7%) y un elevado porcentaje de AGMI (60%). También contiene un ácido graso tóxico llamado
ácido erúcico (actualmente existe el aceite de canola sin este ácido graso-Aceite de Canola cero erúcico). Este aceite se encuentra comercializado
en nuestro medio con el nombre (entre otros), de Aceite de Puro de Canola Wesson® (norteamericano), Salad Special® (brasileño); me llama
la atención de sobremanera su etiquetado que dice ser una fuente importante de omega-3, sin embargo, todos conocemos que son básicamente
ricos en AGMI (oleico), pero desde el punto de vista de los requerimientos nutricionales, los aceites de colza y el de soja son fuentes a considerar
en AGPI de la serie omega-3 (como ácido graso alfa-linolénico).
El aceite de canola en lo personal me entusiasma mucho desde el punto de vista de su composición organoléptica, y a la forma de obtenerlo (algo
parecido al como se obtiene el de oliva virgen-extra), siendo por consiguiente libre de trans ácidos grasos, sin embargo, para su cuidado por lo
general se usan pesticidas que probablemente se introducen en el aceite. Desde el punto de vista epidemiológico, me decepciona un poco por
muchas razones, entre ellas: la ausencia de estudios epidemiológicos sobre morbi-mortalidad cardiovascular comparable con otros, por ejemplo
con el de olivas.

Los aceites comestibles en que predominan AGMI son: de olivas (Fragata®, Carbonell®, Arbolito®), de colza o canola (Aceite Puro de Canola
Wesson®, Salad Special®), el de cacahuate o maní, y el de avellana (no comercializados aún en nuestro medio). En ellos su riqueza en AGPI de
las serie omega-3 es baja en el de avellana y olivas, y elevada en el de canola. Este tipo de grasas, o sea, AGMI, no representa el riesgo cardio-
vascular de las grasas saturadas ni los riesgos potenciales de cáncer de los poliinsaturados. Existen diferencias entre ellos, el de olivas (de que
se tiene abundante información sobre estudios epidemiológicos), parece ser el mejor y el más seguro, sin embargo, la relación omega6/omega3
en este aceite es inaceptable. Al parecer al ser humano le resulta más fácil manejar el AGMI (oleico), que cualquier otro ácido graso. Reempla-
zar la grasa saturada por aceite de oliva conduce a una reducción significativa del cLDL. El de mejor calidad, llamado virgen extra, se extrae con
prensado suave, sin calor ni disolventes y lo pueden obtener en cualquier supermercado de nuestra ciudad. El aceite de oliva es el que tiene,
mayor correlación con una mejor salud cardiovascular. El aceite de cacahuate no aventaja en nada al aceite de olivas. El aceite de aguacate, es
demasiado caro (no se encuentra comercializado para uso culinario), junto con el de avellanas, el de cártamo y el de ajonjolí, ni siquiera son
conocidos por nuestra población.

141
Los beneficios del aceite de oliva están los mecanismos que sobre la hemostasia posee:
Sobre la función plaquetaria produce menor agregación, disminuye los valores plasmáti-
cos del Factor de Von Willebrand, reduce la expresión en células mononucleares, así
como de sus valor plasmático del Factor tisular, menor actividad posprandial del Factor
VII y reducción de los valores plasmáticos del inhibidor tisular (PAI-1), modificando de
esta manera la fibrinólisis.

Aceite de oliva y factores de riesgo cardiovascular

Aceite de oliva e hipertensión:La relación entre la grasa de la dieta y la presión ar-

terial no tiene una respuesta definitiva. De todos modos, la evidencia sugiere que los
múltiples componentes de la dieta Mediterránea (baja concentración de ácidos grasos
saturados (AGS), alta de ácidos grasos monoinsaturados, carbohidratos, fibra, y micro-
nutrientes), conllevan efectos favorables sobre la presión arterial, y por lo tanto, es una
dieta saludable. Los ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) de la dieta podrían tener un
efecto protector mayor del que hasta ahora se creía. 5

Aceite de oliva y diabetes: La dieta Mediterránea agrupa todos los componentes

necesarios de una dieta diabética adecuada. Contiene abundantes vegetales y cereales.
Los carbohidratos son asimilados en su mayor parte como carbohidratos ricos en fibra.
Presenta un bajo contenido en AGS, y es rica en AGMI, procedente en su mayor parte
del aceite de oliva. El contenido absoluto de grasa puede variar dependiendo de las
necesidades individuales.

El aceite de oliva (y por ende los del grupo omega 9) reduce la lipemia posprandial, circun-
stancia aterogénica frecuente en pacientes obesos, con síndrome metabólico y/o diabetes.

Aceite de oliva y obesidad: En países occidentales, se consume el doble de grasa

animal de la recomendada. Esto puede comportar obesidad, la cual se asocia con otros
factores de riesgo de enfermedad. Una dieta rica en carbohidratos complejos y fibra
protegerá contra la obesidad. La dieta Mediterránea proporcionará el consumo óptimo
de energía, con la finalidad de tratar o prevenir la obesidad.

Aceite de oliva y factores de riesgo trombogénicos: La mayoría de estudios su-

gieren que una dieta con baja concentración de grasas o una dieta de grasa vegetal es
preferible, en lo que se refiere a efectos antitrombóticos, a una dieta alta en grasas,
particularmente rica en SFA. La dieta Mediterránea aporta estas necesidades, siendo de
este modo recomendable para la prevención de trombosis.

Aceite de oliva y enfermedad coronaria. Estudios epidemiológicos

El Seven Countries Study publicado en 1970, aportó información sobre el consumo

dietético, presión arterial y niveles de colesterol en 13.000 hombres de edades com-
prendidas entre los 40-59 años, inicialmente habitantes de Italia, Grecia, Yugoslavia,
Holanda, Finlandia, Estados Unidos y Japón. La mortalidad por enfermedad coronaria
estuvo intensamente relacionada con la edad, los niveles de colesterol sérico y el hábito
tabáquico. El estudio evidenció una correlación significativa entre el consumo de grasa
saturada y los niveles de colesterol sérico de las poblaciones al inicio del estudio, y a los
5 y 10 años de seguimiento.

Existían grandes diferencias en el consumo de AGS y AGMI entre los países Medite-
rráneos, del norte de Europa y Estados Unidos. Los índices de mortalidad durante los
15 años fueron bajos dentro del grupo con un alto consumo de aceite de oliva, donde el
consumo de AGS fue bajo (relación AGMI / AGS alta), como Grecia, Italia y Yugoslavia.
Sin embargo, en Estados Unidos el alto consumo de AGMI quedó aparentemente con-

142
trarestado por el alto consumo de AGS (relación AGMI/ AGPI baja), con lo cual la mor-
talidad por enfermedad coronaria fue alta. Existe cierta evidencia en Creta (isla griega)
que sugiere que aparte de las propiedades de descenso de colesterol del ácido oleico
(mayoritariamente a partir del aceite de oliva), existen otros beneficios cardioprotec-
tores derivados de nutrientes y no nutrientes en la dieta Mediterránea (p. ej.: vitaminas
antioxidantes).

Algunos países Mediterráneos han conservado sus hábitos dietéticos durante los últimos
40 años y todavía demuestran cierto avance en términos de mortalidad por enfermedad
coronaria, comparado con Europa Occidental y Estados Unidos. Esto ha conducido a que
estos países estén “mediterranizando” la dieta.

Podría resumir el nivel de evidencia del aceite de oliva:

Evidencia demostrada: Reducción de los triglicéridos e incrementos del cHDL cuando

sustituye a dietas ricas en carbohidratos. Niveles del cLDL inferiores, cuando sustituye a
dietas ricas en grasa saturada. Mayor resistencia de las LDL a la oxidación. Mejoría del
metabolismo de la glucosa en la diabetes.

Evidencia posible: Mejoría de la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio.

Amortiguación de la inflamación inducida por la ingesta de dietas pobres en compues-
tos fenólicos o ricas en grasa saturada. Menor activación de las células mononucleares.
Reducción de la presión arterial y de la necesidad de antihipertensivos en pacientes
hipertensos. Ambiente plasmático menos protrombótico.

A continuación me referí a otro alimento con contenido preferencialmente en AGMI

como ácido oleico, me refiero a la colza o canola.

Aceite de canola (colza)

El aceite de Canola (así como sus otras presentaciones) el cual es apreciado por su
perfil de ácidos grasos saludables, por su riqueza en AGMI e intermedio en AGPI, y por
ser el más bajo en AGS de los aceites vegetales de consumo. Si se consume regular-
mente, el aceite de canola (pre-ferentemente el virgen extra/libre de trans- Aceite Puro
de Canola Wesson®) reduce los niveles de colesterol total y del cLDL en la sangre, sin
afectar (lamentablemente), los niveles del cHDL, y ofrece protección contra las ECV en
hombres y mujeres que corren riesgo de presentar infartos cardíacos.

Los beneficios cardioprotectores del aceite de canola se deben a su bajo contenido en AGS
(7%), alto en AGMI-oleico (61%), así como en AGMI omega-6 (21%)- como ácido alfa linolé-
nico. Y con un contenido significativo en AGPI/omega-3 (11%), como ácido alfa linolénico.

El contenido de ácido oleico y de ácido alfa linolénico del aceite de canola funciona cam-
biando la composición del ácido graso de las membranas celulares endoteliales, una ac-
ción que reduce la oxidación y la inflamación. El contenido de vitamina E brinda efectos
antioxidantes importantes que también protegen el endotelio.

¿Cuál es la Evidencia Científica del aceite de canola?

En un estudio de hombres con niveles normales de lípidos en la sangre, una dieta rica
en aceite de canola consumida durante 18 días, resultó en un aumento significativo
de la concentración de plasma de 1-keto-PGF, el metabolito estable de prostaciclina
(PGE1). La PGE1 ayuda a impedir que las plaquetas se aglutinen e inhibe la formación
de coágulos (propiedades antitrombóticas de la canola).

143
Estos efectos del ácido oleico, del linoleico y naturalmente del AAL (omegas 3, 6 y 9)
presentes en el aceite de canola y en la canola en sí, pueden explicar los resultados
del estudio de la dieta de Lyon para el corazón. Dicho estudio demostró que una dieta
basada en aceite de canola reducía los riesgos de infartos cardíacos en el grupo de
hombres y mujeres que habían sobrevivido ya a un ataque cardíaco. El aceite de canola
y en general la canola, es una buena fuente de vitamina E. La vitamina E es el nombre
colectivo para ocho moléculas que se dan naturalmente, de las cuales el alfa-tocoferol
es el compuesto más activo. El alfa-tocoferol es el antioxidante más poderoso soluble
en grasa que se encuentra en el plasma sanguíneo.

El aceite de canola contiene alrededor de 27mg de alfa-tocoferol por porción de 100g o

alrededor de 3,78mg de alfa-tocoferol por cucharada. Una cucharada (14) de aceite de
canola brinda alrededor de 25% de la cantidad dietética recomendada de alfa-tocoferol
para adultos de 19 años y más. Las funciones de la vitamina E como antioxidante es
prevenir el daño por oxidación dentro de las membranas celulares. También tiene un
efecto positivo en muchas células que participan en la activación endotelial, ayudando
a frenar el desarrollo de la ateroesclerosis.

Todos estos nutrientes hacen que el aceite de canola sea una elección a considerar en la
dieta cardiosaludable. Sus usos pueden ser como aceites, o en polvo (trillada). En nues-
tro mercado no disponemos todavía de aceites de canola extra-virgen (por consiguiente
libres de grasas tras) ni aquellos con un mayor contenido en ácido oleico (oliva), para
mejorar aun más la buena relación omega 6/omega 3 con que gozan.

Es importante anotar que el aceite de canola es el que mejor relación omega6/omega3

tiene (prácticamente 2:1) de todos los aceites comestibles disponibles y de los que me
he referido a lo largo de la monografía.

“Canola oil...can reduce the risk of coronary heart disease”………..Leyenda paradigmáti-

ca encontrada en la mayoría de los textos de nutrición norteamericanos.

Acidos grasos poliinsaturados

Los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) poseen más de un doble enlace, y de acuerdo
al número de átomos de carbono desde el carbono metilo u omega hasta el primer doble
enlace se clasifican en omega3, omega 6, y omega 9.

Los ácidos grasos omega 3 y omega 6 no pueden ser sintetizados por las células huma-
nas de ahí su nombre de esenciales, así que deben de ser consumidos en su totalidad
en la alimentación diaria.

Cuando los AGPI remplazan a los AGS de la dieta, éstos reducen significativamente el
colesterol total a expensas tanto del cLDL como del cHDL (efecto no observado con los
AGMI). Cuando los AGPI llegan a ingerirse más del 10% del valor calórico total diario se
produce su peroxidación, lo que conlleva a la formación de radicales libres de oxígeno
y por consiguiente a la aceleración de la aterogénesis, aumento en el riesgo de cáncer,
especialmente del colón y mama, incrementos en el riesgo de cálculos biliares y a la
depresión del sistema inmunitario.

Así mismo, su administración en grandes cantidades altera las membranas celulares.

Por consiguiente como no sabemos cuáles pueden ser las consecuencias del consumo
prolongado y en dosis elevadas del ácido linoleico, el más común de los AGPI alimen-
tarios, la mayoría de los expertos piensan que se justifica recomendar que el consumo
de tales grasas sea del orden del 3-7% del valor calórico total, sin sobrepasar nunca el
10%.

144
Con relación a los fenómenos de oxidación que la ingesta elevada de los AGPI puede
acarrear, nuestro organismo por intermedio de sustancias antioxidantes como la vi-
tamina C y E o el selenio puede contrarrestar. Sin embargo, ciertas condiciones clínicas
que denotan un mayor estrés oxidativo y por consiguiente un mayor consumo de es-
tos antioxidantes naturales, un consumo alto de estos ácidos grasos, sin duda alguna
afectarían aún más la depleción de antioxidantes.

Omegas, las grasas necesarias

Los ácidos grasos esenciales para el ser humano, son dos: el linolénico (C18:2 n-6)
u omega-6 y el alfa linolénico (C18:3 n-3) u omega-3. Estos son sintetizados por los
vegetales. A partir del linoleico prácticamente casi todos los animales sintetizan el AA,
pudiendo acumular el linolénico en sus grasas así como el alfa linolénico, como materia
prima de reserva para producir AA y DHA respectivamente. El hombre obtiene el AA de
la carne de los animales y el linoleico de la grasa de los animales; actualmente, dicho
consumo se potencia aún más con la ingesta excesiva de los aceites vegetales en sus
diversas presentaciones en la dieta actual. (Aceites vegetales en todas las variedades
de marcas, de fácil acceso a toda la población y como ingrediente principal en el en-
riquecimiento de diversas recetas del arte culinario) Hasta la fecha el AA fue el único
considerado como AGE y hoy se sabe que el omega-3 DHA tiene un rol tan importante
como el AA y es imprescindible la presencia de ambos en una relación igualitaria a nivel
de la membrana para un correcto metabolismo celular; dicha relación es dinámica y
varía naturalmente con los cambios estacionales puesto que estos influyen sobre la
composición de los alimentos de origen vegetal.

El confinamiento de animales comienza en la década del 40, principalmente con aves,

con lo que se busca mejorar los parámetros productivos. Se fabrican raciones ba-
lanceadas teniendo en cuenta principalmente energía y proteínas; lo cual tiene un efec-
to directo sobre la producción. Esta formulación no contempla la calidad y la naturali-
dad de los nutrientes, perdiéndose así el equilibrio nutricional natural del animal en su
ambiente. Las grasas y el balance de ácidos grasos en estos productos alimenticios fue
notoriamente modificado: se incrementó el porcentaje de grasas saturadas en la carne,
debido al confinamiento y al exceso de energía que aporta la dieta de los animales
así criados. Los AGPI de la serie omega-6 (ácido linoleico) se incrementaron en varias
veces debido al consumo de granos que forma parte de un 70 % de la dieta y también
debido a la adición de aceite vegetal (oleinas).

Por otra parte los AGPI de la serie omega-3 prácticamente desaparecen de la grasa de
estos animales; por un lado al impedirse el consumo de hojas verdes y de insectos que
se alimentan de hojas verdes, impidiendo así la ingesta del ácido graso alfa linolénico
de la serie omega-3. Estas deficiencias son trasladadas a los consumidores de estos
productos, provocando un déficit de omega-3 y un exceso de ácidos grasos omega-6
mediante la alimentación; con las consecuencias a largo plazo expresadas en las pa-
tologías de nuestro tiempo.

Como conclusión éstos omega-3 de cadena larga EPA y DHA siempre estuvieron pre-
sentes en nuestras membranas celulares conjuntamente con el AA omega-6 ejerciendo
un equilibrio dinámico de acuerdo a la alimentación que el individuo podía obtener de
su ambiente.

De acuerdo a las concentraciones de estos dos ácidos grasos en los animales silvestres
que todavía viven en su medio natural, vemos que presentan concentraciones de AA
y EPA-DHA en una proporción similar entre ambos. Esa relación se trasladaba al hom-
bre.

145
Los omega 9 sin ser ácidos grasos esenciales (el cuerpo los puede sintetizar), están
ganando importancia en dietética porque explican algunos de los beneficios del aceite
de oliva.

En lo referente a los ácidos grasos omega 3 y 6, nuestro cuerpo es incapaz de sin-

tetizarlos, únicamente podemos obtenerlos de la dieta, por eso se les da el nombre de
ácidos grasos esenciales. Si no se aportan diariamente puede aparecer una serie de
manifestaciones clínicas que pueden ser potencialmente fatales.

Pero continuemos con la historia. Luego de la industrialización la concentración de estos

dos ácidos grasos cambia en las células de los hombres, aumentando la relación a 20
veces o más AA que EPA-DHA. La reincorporación del EPA-DHA perdido tiene un efecto
en la disminución de los procesos inflamatorios generados a partir del AA. EPA-DHA
ejerce un efecto competitivo por un lugar en la membrana celular, por la utilización de
las enzimas fosfolipasa A2, lipoxigenasas y cicloxigenasas. A su vez los productos de
este ácido graso omega-3 ejercen una acción competitiva e inhibitoria sobre los produc-
tos del omega-6.

Los productos del AA pertenecen a la serie 2 y 4 de prostaglandinas y leucotrienos

respectivamente, mientras que los de la serie 3 y 5 pertenecen a los productos del
omega-3.

La prostaglandina E3, no tiene los efectos inflamatorios como los de la prostaglandina

E2 (vascularización, edema, dolor, calor) El tromboxano A3 no es agregador plaque-
tario como el tromboxano A2, que es potente agregador plaquetario, y vasodilatador.
El leucotrieno B5 tiene una acción quimiotáctica diferente al leucotrieno B4 que es un
potente quimiotáctico y agresor celular. Por otro lado, el beneficio que se le atribuye al
aceite de pescado rico en omega 3, particularmente al EPA y DHA radica en la respuesta
inflamatoria e inmunológica ya que intervienen en la producción de eicosanoides. En la
membrana celular el EPA y el DHA ejercen influencia sobre la fluidez, función receptora,
actividad enzimática. Así como la inhibición de placas de ateroma que se forman en las
arterias y que obstruyen el flujo sanguíneo aumentando de esta manera el riesgo de
IAM. Todos estos mecanismos se asocian con un menor riesgo de enfermedad coro-
naria.

Las primeras investigaciones del beneficio en la dieta humana de la importancia de

los AG omega-3 provienen del estudio de la dieta de los esquimales de Groenlandia,
población que consume alta cantidad de pescado graso en forma natural, o sea crudo;
los estudios mostraron que estos consumidores tenían bajos índices de mortalidad por
aterosclerosis.

Diversos estudios posteriores coinciden en afirmar que las poblaciones cuya dieta es
prioritariamente en base a productos de origen marino tienen menor prevalencia en
morbi-mortalidad cardiovascular, lo cual se ha vinculado al alto contenido de ácidos
grasos de la serie omega-3 de estos productos.

A partir de estos estudios, en la década del 80 comienza el uso en nutrición humana de

la suplementación dietética con aceites de origen marino debido a que contienen seis
veces más ácidos grasos omega-3 que omega-6, con lo cual se pretendía en principio
disminuir los riesgos de enfermedades cardiovasculares.

Los suplementos utilizados surgen a partir de la fabricación de harina de pescado que-

dando como subproducto de dicha fabricación el aceite de pescado; este aceite se refina
y se encapsula en gelatina blanda. Comienza así a recomendarse en nutrición como
suplemento dietético sin acción terapéutica comprobada. Los trabajos de investigación

146
en el tema, documentaron estadísticamente mejorías en patologías relacionadas con el
sistema cardiovascular, sobre todo disminución de triglicéridos, LDL y VLDL plasmático.

Los ácidos grasos omega 3 se encuentran principalmente en el pescado azul (salmón,

caballa, atún, arenque), en las semillas de lino o linaza y en el cáñamo, en alimentos
enriquecidos y en presentaciones farmacológicas (cápsulas de aceite de pescado, aceite
de hígado de bacalao).

Dentro del grupo de los ácidos grasos omega 3 encontramos el ácido alfa linoleico (AAL)
y sus metabolitos: el acido eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA). Es-
tos cumplen una importante función vasodilatadora y reguladora de las paredes de los
vasos sanguíneos. Además son precursores de las prostaglandinas, los tromboxanos y
leucotrienos. Son muy importantes ya que juegan un papel importante en el desarrollo
del sistema nervioso, la retina, la regulación de la presión arterial, la acción de otras
hormonas, algunas reacciones inflamatorias y ciertos mecanismos de defensa.

Cuando hablamos de los ácidos grasos omega 3 es importante también mencionar a

los ácidos grasos omega 6, que son derivados del ácido linoleico (AL) que encontramos
especialmente en los aceites de cártamo, girasol y maíz.

Además del AL, se incluyen dentro de esta familia al ácido gamma-linoléico (AGL), el
ácido dihomogamma-linoléico (ADGL) y el ácido araquidónico (AA), tal como se repre-
senta en el cuadro 8.

Cuando consumimos ácido linoleico (AL) nuestro cuerpo se encarga de convertirlo en

AGL, ADGL, y AA, pero las grasas perjudiciales (margarinas, grasas para pastelería,
azúcar, colesterol, ácidos grasos trans), la falta de vitaminas (B3, B6, C, E), virus, obe-
sidad, diabetes y envejecimiento pueden inhibir la conversión.

A diferencia de los omega 3, los ácidos grasos omega 6 están relacionados con la apa-
rición de procesos inflamatorios y procesos aterogénicos cuando en la dieta se incluyen
demasiados omega 6, mientras que los Omega 3 son 100 veces más antiinflamatorios.

Los ácidos grasos omega 3 y omega 6 compiten por las mismas enzimas aunque tengan
un rol diferente, es por ello que el equilibrio en la ingesta de ambos es importante.
Según FAO/OMS recomienda que por cada unidad de ácidos grasos omega 3 deban
consumirse de 5 a 10 unidades de omega 6. No obstante a esta recomendación, las
cifras varían de país en país, España por ejemplo la relación es de 4:1, y en el Reino
Unido es de 5:1. En Ecuador asumo que esta relación en algunos casos ni se cumplen
(por no existir por lo general omega3, me refiero en especial a los aceites) y en otras
es mucho mayor (aceites importados).

Anteriormente, la dieta era baja en grasas saturados (de origen animal) y equilibrada
en ácidos grasos omega 3 y 6. Sin embargo, actualmente, el consumo de grasas satu-
radas se ha incrementado y se ha roto el equilibrio entre los ácidos grasos omega 6
y 3, siendo más abundante el consumo de omega 6 con respecto a los omega 3. Esto
se debe en gran medida al aumento de granos de trigo, cebada, girasol, entre otros,
para la alimentación de animales reflejando cantidades más elevadas de omega 6 en la
carne.

La mejor manera de equilibrar el aporte de ácidos grasos omega 3 es aumentar el con-

sumo de pescado, mariscos, y aceites vegetales o semillas como la linaza (la semilla de
lino contiene 5 veces más alfa-linolénico (omega3) que cualquier otro alimento vegetal;
canola y soya. De esta manera podemos lograr un equilibrio.

147
Cuadro 8.- METABOLISMO DE LOS ÁCIDOS GRASOS OMEGA 6 (n-6 PUFAS) Y OMEGA 3 (n-3
PUFAS).
Abreviaturas: HODE: AA: ácido araquidónico. LNA: ácido alfa-linolénico. LA: ácido linoleico.
GLA: ácido gammalinoleico. DGLA: ácido dihomo-gammalinoleico. ∆: 5 y 6- delta desaturasa.
EPA: ácido eicosapentaenoico. DHA: ácido docosahexaenoico. PLA2: fosfolipasa A2. HPETE:
hidroperoxieicosatetraenoicos (5, 12 y 15). HETE: hidroxieicosatetraenoíco (5, 12 y 15); PGs:
prostaglandinas. TXs: tromboxanos. PGD, PGG, PGI, PGH, PGF, PGG: prostaglandinas con sus
respectivas series. TXA, TXB: tromboxanos A y B (2,3). LT: leucotrienos (A, B, C, D y E). COXs:
ciclooxigenasas. LOX: lipooxigenasas (5, 15 y 12). Lipoxins: epóxidos. Correlaciónese con el
texto.

En el cuadro 9 se resumen las características de los AGPI así como los alimentos donde
los podemos encontrar.

Para entender los efectos beneficiosos de los omegas 3 y los potencialmente perjudicia-
les de los omegas 6 tenemos que recordar algo de la bioquímica de las prostaglandinas:
Las prostaglandinas PGE 1 –PGE 2 – PGE-3 y sus relaciones con los Omegas 3 y 6.

Estas sustancias, las prostaglandinas, juegan un papel importantísimo en el funciona-

miento de cada célula de nuestro organismo, de cada órgano de nuestro cuerpo. Esto
explicaría la importancia de los ácidos grasos poli insaturados en nuestro organismo.

Una parte de los omega 6 se convierte en PGE 1. Los omega 6 nos protegen de las in-
flamaciones, enfermedades cardiovasculares, cerebrales, diabetes etc.

Efectos generales:
•  Reducen la intensidad del dolor y de las inflamaciones, en general.
•  Reducen las inflamaciones crónicas como eczemas, artritis reumatoide, asma, aler-
gias.
•  Reducen el riesgo cardiovascular, y el riesgo de infarto al miocardio, así como pre-
viene las arritmias.

148
 Cuadro 9.- *: Relación omega6 (ácido linoleico)/omega3 (ácido linolénico). Aceites de: Girasol es de 70% omega-6 / 0% omega-3; Maíz de 59%
omega-6 / 1,2% omega-3; Soja 55% omega-6 / 7% omega-3; Linaza: 20% omega 6/65% omega3; Olivas: omega6/omega3: 11:14; Canola: 2.3%
omega6/1.3% omega3. Adviértase la mejor relación omega6/omega3 en el aceite de canola, prácticamente 2:1. La relación ideal es de 1/1,9 tenía el
hombre primitivo antes del desarrollo de la agricultura (este era el hombre paleolítico) de ahí el nombre de dieta paleolítica; que no es una dieta sino una
forma de alimentación natural al ser humano.
Comentarios: Hay 3 tipos de ácidos grasos omega 3 que provienen de las comidas: el ácido alfa-linolénico (ALA), el ácido eicosapentanoico (EPA), y el
ácido docosahexaenoico (DHA). Una vez ingerido, se convierte el ALA en EPA y DHA, los dos tipos de ácidos grasos Omega-3, que son mejor asimilados
por el cuerpo. Como resultado del ingreso excesivo de omega 6 en nuestra dieta, nuestras células contienen en sus membranas fosfolipídicas un exceso
de omega 6 como ácido araquidónico (AA) y una carencia de omega 3 como DHA. Para proporcionar un ejemplo claro, una dieta típica en Norte América
tiene entre 15 a 50 veces más ácidos grasos Omega-6 que ácidos grasos Omega-3: muchos investigadores creen que este desequilibrio es un factor clave
en el aumento de la tasa de enfermedades inflamatorias en los EE.UU. En otras partes del mundo, en contraste con lo que es típico para Norte América,
la dieta tiene un equilibrio más saludable entre omegas y muchos estudios han demostrado que las personas que siguen estas dietas son menos propen-
sas a desarrollar enfermedades cardiacas. La relación indicada de omega-6/omega-3: En el organismo, el ácido linoleico (AL) y el ácido alfa linolénico
(AAL), omega 6 y omega 3, respectivamente, compiten por el metabolismo de la enzima Δ6-desaturasa. Se ha sugerido que esto es importante para la
salud ya que un consumo demasiado elevado de AL puede reducir la cantidad de Δ6-desaturasa disponible para el metabolismo del AAL, lo que podría
incrementar el riesgo de sufrir enfermedades cardíacas. Esta hipótesis viene respaldada por datos que muestran que en los últimos 150 años el consumo
de omega-6 ha aumentado y disminuido el de omega-3 en paralelo con el aumento de enfermedades cardíacas. Por esta razón, se intenta buscar una
relación “ideal” de ácidos grasos omega-6 y omega-3 en la dieta1. Sin embargo, aún no se ha identificado la relación asociada con un menor riesgo de
padecer enfermedades cardíacas, y hoy en día algunos expertos sugieren que esta proporción no es tan importante como los niveles absolutos de con-
sumo. Los datos derivados de un taller realizado en esta área concluyen que basta con aumentar la cantidad de AAL, EPA y DHA consumida en la dieta
para lograr el aumento deseado de los niveles de estos ácidos grasos en los tejidos corporales, y que no es necesario reducir el consumo de AL2.
1.
Simopoulos A. (2008) The importance of the omega-6/omega-3 fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic diseases. Experimental Biology and
Medicine. Published online 11 April 2008. DOI:10.3181/0711-MR-3117
2.

149
Stanley JC, Elsom RL, Calder PC, Griffin BA, Harris WS, Jebb SA, Lovegrove JA, Moore CS, Riemersma RA, Sanders TA. (2007) UK Food Standards Agency
Workshop Report: the effects of the dietary n-6:n-3 fatty acid ratio on cardiovascular health. British Journal of Nutrition 98:1305-1310
Efectos beneficiosos sobre el SNC gracias a:
•  La reducción de la coagulación de la sangre
•  La reducción de la viscosidad sanguínea
•  La vasodilatación reduciendo la presión arterial
•  La regulación de la salida de Na reduciendo la presión arterial
•  Limitación de la producción de colesterol por el hígado
•  Regula el metabolismo del calcio, esencial para el sistema inmunológico
•  Controla la actividad de las células tumorales que destruyen las células del cáncer en
su etapa inicial
•  Regula el funcionamiento correcto del cerebro
•  Disminuye los síntomas de depresión
•  Acelera la acción de la insulina (importante para las personas diabéticas)
•  Incrementa el funcionamiento del metabolismo en general (fat-burner)
•  Acelera el crecimiento y desarrollo corporal.

Es decir que los ácidos grasos omega 6 son muy importantes para el organismo, sin ellos
no existiría la PGE-1, sin embargo, si ofrecemos demasiado omega 6 el exceso se con-
vierte en un problema perdiéndose todos los efectos beneficiosos descritos. Es más, una
ingesta excesiva de omega 6 sin omega 3 se relaciona con determinadas enfermedades
del equilibrio emocional; la depresión, los desórdenes de la inmunidad, la obesidad o la
enfermedad de Alzheimer, Parkinson, demencia, entre otras. Actualmente sabemos que
es necesario un equilibrio adecuado entre los omega 6 y los omega 3 para que actúen
de forma saludable. Mientras que los primeros son más abundantes y su disponibilidad
es mayor en la dieta, los segundos son más escasos en nuestra alimentación habitual.

El ácido araquidónico, producto metabólico de los omega 6, de origen exclusivamente

animal, se convierte en el segundo grupo de prostaglandinas, las PGE-2. La PGE-2,
contrario a la PGE-1, evita o neutraliza todas las bondades de la PGE1.

Los PGE 1 y PGE 2 siempre están compitiendo, si ingerimos demasiados productos

cárnicos o lácteos, dominan la PGE-2, suprimiendo los efectos protectores de la PGE1
y con el tiempo provocan enfermedades típicas de las sociedades desarrolladas como
arteriosclerosis, asma, artritis, alergias, Alzheimer, etc.

Pero el AA no es la única posibilidad de formación de las prostaglandinas de la serie

PGE-2, también puede ser por un exceso del consumo de aceites vegetales demasiados
insaturados, ricos en omega 6 (girasol, maíz, soja).

La tercera familia es la de las prostaglandinas, es la PGE-3. Estas son las moléculas “sal-
vadoras”; tienen su origen exclusivamente de los ácidos grasos omega 3 (alfa-linoleico,
EPA, DHA). Las prostaglandinas PGE 3 evitan que el AA y el exceso de ácido linoleico se
conviertan en la perniciosa PGE-2. Este impedimento de formación de PGE-2 explica la
gran cantidad de efectos beneficiosos, positivos provocados por los omega 3. De aquí
la importancia de mantener un equilibrio entre los omega 6 y los omega 3 en nuestra
dieta.

Actualmente comemos entre 15 a 20 veces más omega 6 que omega 3, por lo que no
hay suficiente omega 3 para bloquear la conversión del omega 6 en PGE2 y esto es fa-
tal. Pero si podemos provocar este desequilibrio a través de nuestra dieta significa que
también podemos arreglarla simplemente prestando más atención a lo que comemos.
Una relación equilibrada entre los omega 6 y omega 3 de 1:1, podemos conseguir la
supresión de la PGE2 y conseguir el buen funcionamiento de la PGE1. Los siguientes
pasos determinan lo enunciado:
•  Sustituir, donde sea posible la grasa (aceites) vegetal por aceite de oliva, por ejem-
plo: minimizar la ingestión de grasas saturadas y trans ácidos grasos.

150
•  Comer por lo menos 3 veces a la semana pescados azules.
•  Alimentarse diariamente con productos enriquecidos con omega 3 (como ácido alfa
linolénico): la verdolaga, lechuga, espinacas, pepinos, las coles, coles de Bruselas,
la piña, nueces, en orden de mayor a menor contenido. Además en ciertas semillas
como: la linaza, soya, y canola, y en menor contenido pero suficiente para satisfacer
los requerimientos diarios: en el germen de trigo y la avellana (frutos secos).

Los efectos beneficiosos de los omegas 3 no se notan en seguida, precisan al menos

acumularse en nuestras células entra 4 a 6 semanas.

Los ácidos grasos EPA y DHA son semi esenciales y nuestro cuerpo puede sintetizarlos
a partir del alfa linolénico (omega 3), pero en cantidad insignificante para la demanda
de nuestro organismo, por lo tanto, al ser sintetizados básicamente por los vegetales (la
verdolaga-toda la planta), la fuente primordial serían éstos. En cambio, las fuentes de
EPA y DHA, son los vegetales marinos (algas), mamíferos marinos, peces, crustáceos,
moluscos y aceites marinos.

Las personas mayores necesitan un aporte mayor de omega 3 porque la capacidad de

convertir alfa linolénico en EPA-DHA va mermándose rápidamente.

El requerimiento de ácidos grasos omega 3 se cubre consumiendo pescado rico en

ácidos grasos omega 3 (pescados azules,) por lo menos 2 veces por semana y consu-
miendo 5 nueces o almendras todos los días o algunas semillas ricas en este ácido graso.
No perdamos de vista que finalmente son grasas, que aunque son benéficas, aumen-
tan el aporte calórico y es importante mantener un equilibrio con los demás nutrientes
para lograr un estado nutricio óptimo. Es un hecho que hoy en día esta validado el uso
de fármacos que contienen omega 3 en forma de cápsulas, solo en personas de riesgo
cardiovascular, post infartadas y dislipidemias; el cuadro 10 resume las indicaciones de
los omega 3 en suplementos.

Recomendaciones de la American Heart Association (AHA)* para el consumo

de ácidos grasos omega 3
Tipo de población Recomendación

Comer una variedad de pescados (preferiblemente

Pacientes sin enfermedad grasos) al menos 2 veces a la semana. Incluir aceites
coronaria documentada y comidas ricas en ácido alfa-linolénico (aceites de
semilla:linaza, canola y soya; o semillas de linaza y
nueces).

Consumir 1-2g de EPA + DHA al día, preferentemente

Pacientes con enfermedad de aceite de pescado (3-6 cápsulas de Maxepa®**).
coronaria documentada (2-3 cap. de EPAX) Los suplementos de EPA + DHA
pueden ser considerados, previa consulta con el médico.
Pacientes con triglicéridos 0.7- 1g de EPA al día (4-6 cápsulas de Maxepa®), o
elevados*** (EPAX 1 a 2 caps.) bajo prescripción y control médico.

Cuadro 10.- *: Revista: Circulation: 2003; 264.

**: Maxepa®: cada cápsula contiene: 180mg de EPA + 120mg de DHA. Total omega 3: 300mg.
- EPAX®: c/ cáps. contiene: 456mg de EPA y 264mg de DHA, total OMEGA 3: 720mg. Para ma-
yor información consúltese: Omega-3 (Pag. 265) ***: Dosis más bajas que las complementadas
tradicionalmente (2-4g/días). Comentarios: La AHA recomienda una ingesta de 250-500mg
de EPA y DHA por día. Dos porciones de pescado por semana hacen un promedio la ingesta de
250 mg-500 mg de EPA y DHA por día. Como ejemplo: 200g de pescado graso (caballa/sardinas,
atún, salmón, trucha) contiene aproximadamente 1g de omega3.

151
Aunando lo anterior, podría concluir diciendo que, existe demasiada evidencia que indi-
ca que una ingesta apropiada y equilibrada de omegas en nuestra alimentación, puede
ser útil para diferentes afecciones, algunas de estas serían:

•  Beneficia el sistema cardiovascular

•  Favorece la función cerebral, visual y la memoria, o sea, promueve la salud neu-
rológica
•  Estimula el metabolismo y la pérdida natural de grasa
•  Ayuda a incrementar los antioxidantes
•  Promueve la salud de los huesos, articulaciones, la piel, cabellos y uñas, dándoles
una apariencia saludable.

La evidencia es sólida en cuanto a las ECV y específicamente coronarias, pero la posi-

bilidad de utilizar los omegas incluye una larga lista.

Podría concluir diciendo que, la importancia conceptual de los ácidos grasos en la ali-
mentación humana no ha sido clara y han pasado más de 50 años desde que por prim-
era vez se habla de la esencialidad de algunos AG en 1929 por Burr y Burr. Recién en
1999 se reconoce la esencialidad de la serie omega-3 como un participante activo y
normal del metabolismo celular y su importancia vital en órganos como el cerebro y la
retina.

Adendum: Producción de grasas poliinsaturadas en el Ecuador, en 1960 comenzó

el desarrollo máximo de la industria aceitera en Ecuador. La primera aceitera ecuatori-
ana se funda en 1961.

La superficie sembrada con girasol en nuestro país, según datos proporcionados por
APROGRASEC (Mundo Económico. Diario “El Universo”, 24 de mayo 1994), la produc-
ción potencial del aceite crudo de soya para 1992 fue de apenas 20.8 mil TM, un 5.4%
más que en 1991 que significó un crecimiento discreto (5.4%). En lo que respecta a
la producción de aceite de palma africana, en 1992 esta fue de 151.6 mil TM, lo que
significó un crecimiento del 17.4% en relación a 1991. Actualmente nuestro país tiene
sembrado más de 123.00 hectáreas de palma que le representan una producción de
1.84 millones de TM.

Con relación al algodón (aceite de pepita de algodón), la producción potencial de aceite

crudo de algodón fue de 2.8 mil TM, un 8.7% mayor a las obtenidas en 1991. La produc-
ción de aceite de algodón constituyó el 1.5% de la producción global de aceites crudos
(materia prima nacional), la del aceite de soya fue del 7.8% y la del aceite de palma el
88%. Adviértase que no se declara por parte de APROGRASEC la participación de otras
oleaginosas como el girasol, maíz, etc.

La lectura de estos datos me invitan a pensar que el consumo por parte de nuestra
población discrepa mucho al de otras de la misma región (en otros países el consumo
ha sido a expensas más de AGPI: girasol, maíz, soya, etc.), en el nuestro a expensas
de una oleaginosa que produce aceites con índices de saturación inaceptables. Para
América Latina, el consumo de aceite vegetal diario por persona en la década del 60 era
de 10-12 grs., creciendo a más del doble, 30-32 gramos en la década del 90.

En nuestro país ha habido un incremento del 162% desde la década de los años 80´s,
como ingreso calórico a expensas de las grasas sobre todo de las menos beneficiosas.

En la página 187-193, me refiero en detalles al desarrollo de la industria aceitera y

como ésta a contribuído a la generación de enfermedades cardiovasculares, especial-
mente coronaria y diabetes mellitus.

152
Frutos secos

Los frutos secos, alimentos que se consumen en pequeñas cantidades como aperitivo o
formando parte de otros alimentos procesados, han sido considerados históricamente
como alimentos superfluos. En los últimos años han aparecido múltiples trabajos que
relacionan su consumo con la reducción de los niveles de colesterol y del riesgo de pa-
decer enfermedades cardiovasculares.

En esta revisión voy a tratar no solamente estos aspectos sino también, el efecto que
tiene el consumo de nutrientes en forma de frutos secos sobre el peso corporal y el
cáncer, aunque existan pocos estudios y controvertidos al respecto. La principal ca-
racterística de los frutos secos es su elevado contenido energético, debido a su pobre
estado de hidratación y a su elevado contenido en lípidos. El contenido calórico varía
entre 5,3 y 6,6 kcal/g y el de grasa entre 51 y 73 g/100g. En el caso de la castaña es-
tos valores son muy bajos ya que ésta es más farinácea que oleosa y además está más
hidratada.

Aproximadamente, el 80% de las calorías de los frutos secos las aportan los lípidos.
Además son pobres en AGS (entre el 5 y el 8% de los lípidos) y ricos en ácidos insatura-
dos, sobre todo AGMI (alrededor del 60%) que junto con los AGPI representan aproxi-
madamente un 90% de la fracción lipídica.

Según la composición nutricional en ácidos grasos podemos diferenciar dos grupos de

frutos secos:

•  Los ricos en ácido linoleico (18:2w6) como los cacahuates, anacardos y nueces,
•  Los ricos en ácido oleico (18:1w9) como las avellanas, almendras, pistachos y nueces
de macadamia. Las nueces son las únicas que contienen cantidades considerables de
ácido alfa-linolénico (18:3w-3). En la tabla 37 puede observase la composición en
ácidos grasos de algunos frutos secos seleccionados.

Los frutos secos al ser alimentos de origen vegetal no contienen colesterol (sólo los mamí-
feros producen este esterol) y contienen una notable proporción de proteína rica en argini-
na. Además contienen también diferentes esteroles vegetales beneficiosos para la salud.

Los carbohidratos de los frutos secos en su mayoría son complejos. Contienen canti-
dades importantes de fibra (de 3,8 a 8,8 g/100g) comparados con frutas y verduras
frescas (0.4 a 2.5 g/100g). La cantidad de fibra soluble que contienen los frutos secos
oscila entre 0.1 y 0.2 g/100g, mientras que el contenido de fibra insoluble es mucho
mayor: de 3,7 a 8,6 g/100g. En cuanto a micronutrientes, los frutos secos contienen
importantes cantidades de manganeso, cobre, fósforo, selenio y cinc. Las nueces, y en
especial las del Brasil, son especialmente ricas en selenio. La mayoría de estos micro-
nutrientes tiene propiedades antioxidantes.

Al igual que ricos en minerales, los frutos secos son especialmente ricos en vitamina E,
particularmente las almendras. También aportan cantidades considerables de tiamina,
niacina y riboflavina. Entre las vitaminas del grupo B destaca el ácido fólico especial-
mente en los cacahuetes (maní). Dentro del grupo de frutos secos la castaña es excep-
cional pues, a diferencia de los demás frutos secos, su composición nutritiva es rica en
carbohidratos complejos (aportan el 79,1% de su energía), es pobre en lípidos (14%) y
contienen una cantidad de proteínas similar.

El efecto beneficioso del consumo de frutos secos sobre la prevención de las enferme-
dades cardiovasculares se sustenta en la evidencia. Los colectivos estudiados son las
poblaciones del Mediterráneo, los vegetarianos y la Comunidad adventista de California.

153
La riqueza en antioxidantes fitoquímicos de los frutos secos explica probablemente sus
efectos benéficos. Por consiguiente, las recomendaciones prácticas para incluir frutos
secos en la dieta e incrementar su consumo se justifica, aunque no se ha definido una
cantidad precisa, a modo de ejemplo, 25g de frutos secos aportan uno 16g de lípidos y
unos 2g de AGS. La concreción es sencilla si se conoce el peso de las unidades de frutos
secos. En el caso de las avellanas serían unas 25 unidades al día, pues cada una pesa
1gramo. Como la Dieta Cardiosaludable (página 180) suele tener un 35% de energía en
forma de lípidos con menos de un 10% en AGS, es fácil incluir en ésta hasta unos 50
gramos de frutos secos diarios.

Desde un punto de vista nutricional los frutos secos son aquellos que tienen una com-
posición muy rica en aceites grasos, con unos porcentajes que oscilan entre el 50 y el 70
%. La mayoría de estos aceites son AGMI, destacando entre ellos el ácido oleico y como
AGPI el acido linoleico, que ejercen un papel primordial en el control del colesterol y la
salud cardiovascular. Ya que me he referido a los AGMI, la grasa de las frutas como por
ejemplo del aguacate y aceitunas, en su aspecto cualitativo son similares, caracterizán-
dose por su riqueza (ambas) en AGMI (oleico), como constituyente mayoritario. Ambas
frutas contienen muy bajas cantidades de AGS y de AGPI de la serie omega-3, siendo su
componente único el ácido alfa-linolénico. Entre los frutos secos más indicados tendría-
mos, por ejemplo, las almendras, las nueces, las avellanas y los cacahuates (maní).

Diferentes estudios han comprobado como la ingestión de este tipo frutos durante pe-
riodos habituales de 20-25 días reducía el nivel del cLDL en un 10 %. Una excepción en
este apartado la constituirían los cocos, muy ricos en aceites pero en AGS. Por último,
el ILIB-Latinoamericano y el NCEP-ATPIII recomiendan una dieta rica en AGMI del tipo
mediterráneo, en donde el ácido oleico (Aceite de oliva), AGMI constituya el 10-12% de
las cal. totales/día provenientes de las grasas. Dentro de este contexto es importante
incrementar el consumo de frutos secos. Los AGMI además mejoran la eficacia de las
células β del páncreas.

154
Tabla 37. Las Nueces y sus Acidos Grasos

*: Los frutos secos como las almendras y las semillas como las de girasol, por ejemplo, son
fuentes de proteína vegetal, Las almendras contiene un alto contenido de grasa en especial en
AGMI (65-70%), mostrando un perfil beneficioso, sin embargo, se aconseja moderación en su
consumo. Cada uno de ellos es rico en grasa por eso se lo considera alimentos que engordan, ya
que más del 50% de su contenido son grasa y aproximadamente cada 100g de frutos secos dan
600 cal. Se recomienda que una ración de frutos secos no supere los 20-30g, que sólo aporta
entre 120-150 cal. **: Las nueces de macadamia son mucho más altas en grasa que la mayoría
de los frutos secos. Por cierto, los cacahuetes (maní) no son ideales ya que tienen menos gra-
sas saludables que muchos otros tipos de frutos secos, tal vez porque el maní no es realmente
una nuez. Comentario: No solamente los AGMI y AGPI de los frutos secos aportan propiedades
beneficiosas a la salud cardiovascular al reducir el cLDL, sino también por su contenido en ácido
fólico, de los aminoácidos lisina y previene el aumento de los niveles de homocisteína, consi-
derada como un factor de riesgo; se muestran atractivas a la hora de suplementar la dieta. Los
frutos secos contienen calcio: almendras (240mg/100g), el de mayor contenido. Son fuentes
importantes de fibra y antioxidantes: vitamina E, cinc y selenio.

Ácidos grasos poliinsaturados (serie Omega-6)

Estos ácidos grasos se encuentran en los aceites de semilla de girasol, soya, cártamo,
maíz, linaza, zapallo, nueces y algodón y en algunos frutos secos como las nueces. Los
animales acuáticos también son una fuente de omega-6. El ácido linoleico (18:2w-6) es
el principal constituyente y es el precursor del ácido araquidónico, con conocidas fun-
ciones sobre la respuesta inflamatoria y de la coagulación sanguínea, específicamente

155
sobre la agregación plaquetaria. Una cantidad diaria de un aceite vegetal de los antes
mencionados basta para cubrir los requerimientos de linoleato; la tabla 38 consigna
algunos aceites con AGPI.

Finalmente, el consumo habitual de AGMI (aceite de oliva) en la cuenca mediterránea

durante milenios sin que se haya evidenciado ningún perjuicio para la salud, hace de
éste ácido graso el más saludable y beneficioso a la hora de hacer la elección. La in-
corporación de AGPI, es más reciente y no hay mucha evidencia de su efecto sobre la
salud a largo plazo.
Tabla 38 . Contenido en ácidos grasos especialmente POLIINSATURADOS
(AGPI) de algunas grasas comestibles
COMPOSICIÓN EN ÁCIDOS GRASOS (%)
ACEITES MIRISTICO PALMITICO ESTEARICO OLEICO LINOLEICO LINOLENICO OTROS

GIRASOL 0.2 6.8 4.7 18.6 68.2 0.5 1.0

MAIZ - 12.2 2.2 27.5 57.0 0.9 0.2

SOYA 0.1 11.0 4.0 23.4 53.2 7.8 0.5

ALGODÓN 0.9 24.7 2.3 17.6 5.3 0.3 0.9

Comentarios: Primeramente, estos aceites al tener altas concentraciones porcentuales de AGPI

(del orden del 53% al 70%), los vuelve químicamente inestables debido a sus dobles enlaces e-
nergéticos y triples que tienden a reaccionar con el oxígeno (una vez abierto el envase), forman-
do compuestos tóxicos (radicales libres de oxígeno) que pueden dañar el ADN y las membranas
celulares, favoreciendo el cáncer, la inflamación vascular sistémica y cambios degenerativos en
los tejidos; recomiendo consumir moderadamente aquellos que posean menos concentración en
AGPI (p. ej,: Aceite de soya- SAO®), o mucho mejor, sustituirlos por aceites con predominio
en AGMI (aceite de oliva, Sioma®). Además, no olvidemos que cuando los AGPI se calientan
(uso domestico), o mucho peor, a altas temperaturas de frituras (comida chatarra), o se tratan
con disolventes y blanqueadores químicos (obtención a nivel industrial) tienden a deformarse o
desnaturalizarse sus moléculas de ácidos grasos, pasando de una forma curva natural (llamada
configuración cis) a una forma unida no natural (llamada configuración trans).

Otros aceites comestibles con alto porcentaje de AGPI son: el aceite de sésamo (ajon-
jolí), aceite de nueces y el aceite de avellanas; deben conservarse fríos (colocarlo en
la nevera) y no usarse con alimentos calentados ni a temperaturas elevadas; poseen
olores y sabores fuertes, de ahí se los usa como aderezos de ensaladas y marinadas.
Por otro lado, estos aceites (ricos en AGPI- serie omega 6), todos o casi todos están
carentes de omega 3, creando así un desequilibrio en la relación omega 6/omega 3. En
el peor de los casos debería ser 4:1, y en el mejor de los casos 1:1.

Existen otros aceites ricos en ácido linoleico (omega 6): aceite de cártamo, de germen
de trigo, prímula (onagra), pepita de uva y cacahuete (maní). Ahora bien, 3 de los an-
teriores nombrados, además de ácido linoleico precursor de la serie, contienen también
ácido gamma linolénico, el cual deriva del anterior. Son concretamente los aceites de
grosella negra, el de borraja y el de prímula (onagra-rico en ácido linolénico y gamma
linolénico-serie omega 6). En los citados aceites el ácido oleico es bajo, oscilando en-
tre 10g/100g en el aceite de prímula a 29,9g/100g en el aceite de maíz (Mazola®). El
contenido en estos aceites de AGPI omega-3 suele ser muy bajo, excepto el aceite de
germen de trigo, el de nuez, el de soja y el de grosella negra donde las cantidades son
importantes, siendo el ácido alfa-linolénico el único representante.

En conclusión, los efectos de los AGPI sobre el perfil lipoproteico se observan cambios
con reducciones del cLDL y lamentablemente también sobre la fracción HDL. Sin men-
cionar los efectos inflamatorios que poseen y la inaceptable relación omega 6/omega 3.

156
Ácidos grasos poliinsaturados (serie Omega-3)

Estos ácidos grasos abundan en las semillas de soya, el lino, la linaza, la canola y
especialmente en los productos del mar (preferentemente pescados de aguas frías,
ballena, lobo marino, caballa o el cachalote), aunque en parte su contenido graso es
saturado está constituida mayoritariamente por AGPI de cadena larga y con numerosos
dobles enlaces. Algunos de estos ácidos grasos como el eicosapentaenoico (EPA) y el
docosahexaenoico (DHA) interfieren en el proceso de la síntesis de prostaglandinas.
Cuando los AGPI omega-3 reemplazan a los AGS de la dieta, son capaces de reducir el
colesterol total, así como los triglicéridos y las VLDL del plasma, e incrementar el HDL.
Otros efectos beneficiosos han sido documentados con el uso de estos ácidos grasos,
reducción de la presión arterial, modificación del perfil de icosanoides (prostaglandi-
nas) y de la agregación plaquetaria, modificación de la excitabilidad cardiaca, y efecto
antitrombótico, adicionalmente regulan el proceso inflamatorio y la inmunidad. Comer
pescado (no marisco) 2 o 3 veces por semana durante el embarazo, favorece el desar-
rollo neurológico del niño y aumenta su capacidad intelectual. Los ácidos AGPI grasos
del tipo DHA atraviesan la barrera placentaria y podrían ser los responsables de este
efecto positivo sobre las capacidades cognitivas de los niños en cuanto a inteligencia,
expresión verbal, capacidad motora y memoria.

El principal ácido graso de esta serie es el alfa-linolénico, que es transformado en EPA

y DHA en el organismo gracias a enlongasas hepáticas. Estos ácidos grasos suplantan
al ácido araquidónico evitando la formación de tromboxano A2, y ejerciendo de esta
manera un efecto vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria. En prevención
secundaria se ha evidenciado una disminución de la enfermedad cardiovascular con el
uso de una dieta rica en ácido alfa-linolénico o de suplementos de ácidos grasos omega-3
en cápsulas (“Pescado encapsulado”) y recientemente con la linaza. Sin embargo, otros
estudios no encuentran dicha protección. En todo caso, la indicación actual es consi-
derar a estos preparados comerciales como terapia coadyuvante en el tratamiento de
las hipertrigliceridemias (junto a un fibrato), así como para la prevención vascular en
pacientes de riesgo, cuando no es posible un aporte adecuado de pescado fresco junto
a una ingesta razonable de verduras y frutas.

En el caso de la verdolaga (la planta entera), se ha observado que es una de las pocas
plantas consideradas como fuente de EPA, porque son ricas en su precursor, el ácido al-
fa-linolénico en cantidad de 400mg/100g; también contienen vitamina E (12mg/100g),
vitamina C (27mg/100 g) y glutatión (15 a 20mg /100 g).

La tabla 39 presenta algunos preparados que se comercializan en nuestro medio.

La disminución significativa que estos suplementos ejercen sobre los triglicéridos, el

porcentaje de reducción se relaciona con la dosis; la tabla 40 presenta varios estudios
y los porcentajes de reducción de triglicéridos-VLDL. Comercialmente en nuestro mer-
cado se expenden una gran cantidad de alimentos enriquecidos con omega 3, desde
aceites, huevos, leche, yogur, etc.

Por último, hay que mencionar también el hecho de que con la administración de EPA y
DHA a dosis bajas se han observado resultados dispares e incluso aumentos en la co-
lesterolemia en pacientes con algún tipo de dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes
mellitus tipo I, pudiendo ser el mecanismo subyacente una inhibición de los receptores
de LDL. En estos casos podría ser más recomendable el consumo de AGMI, especial-
mente de ácido oleico (aceite de oliva).

157
 Tabla 39. Algunos preparados comerciales y su contenido en EPA y DHA por cáp-
sula de aceites marinos en nuestro medio
NOMBRE COMPAÑIA Contenido Contenido
Otros w-3*** Total w-3
COMERCIAL en EPA en DHA
Mega-EPA®+. GNC* 720mg 480mg 800mg 2.000mg

Maxepa®. Merck◊ 180mg 120mg 700mg 1.000mg

Promega®*. Parke-Davis 660mg 440mg 900mg 2.000mg

Omega 3®. Diet Market 180mg 120mg 700mg 1.000mg

EPAX®** Roddome 456mg 264mg 480mg 1.200mg
Claves: EPA: ácido eicosapentaenoico. DHA: ácido docosahexaenoico. w-3: Omega 3;
*: Este preparado esta libre de colestererol, las otras marcas pueden o no contener hasta 5mg/
caps. +:contiene por cápsula: 720mg de EPA + 480mg de DHA (ácidos grasos omega 3 pro-
venientes de: anchoas, sardinas, y macarela). Además contiene colesterol 8mg por cápsula.
Cápsulas de 2.000mg de omega-3.**: Este preparado de reciente introducción en el mercado
farmacéutico ecuatoriano es el de mayor contenido de EPA y DHA.Los ácidos grasos de EPAX
se encuentran en forma de ácidos grasos libres puros, libres de colesterol y con una absorción
de más del 95%; los otros preparados están en forma de ésteres-aceites de pescado-(Maxepa)
grado de absorción del 90% y en la forma de metil ésteres máximo se absorben un 20%.
***: Eicosatetraenoico, Docosapentaenoico y otros omega-3 sin actividad biológica demostra-
da.◊: Este preparado contiene omega 3 proveniente de salmón inglés.
Otros alimentos menos comunes que contienen omega-3 son: lecitina líquida fresca. También
sintetizan y contienen cantidades pequeñas de omega-3: leguminosas, coliflor y leche entera.
Comentarios: En cuanto se refiere a los ácidos grasos omega-3, el primero de la serie es el
ácido alfa-linolénico (18:3w-3), ya comentado en los aceites con AGMI, los demás ácidos gra-
sos de la serie, importantes desde el punto de vista alimentario, son el ácido EPA (20:5w3) y
el DHA (22:6w3), que están presentes en los animales acuáticos. El grado de instauración y la
longitud de la cadena carbonada aumenta conforme lo hace la salinidad y la frialdad del agua, lo
que permite la vida de los animales que lo contienen pues no se modifican sus grasas corporales
a la temperatura del medio acuático en que viven. El consumo excesivo de AGPI (omega-6 u
omega-3) incrementan los procesos de oxidación, deplecionando al organismos de la vitamina
E, antioxidante natural, por consiguiente, es importante suplementar vitamina E, si es que el
preparado comercial no contiene vitamina E. Además, cada cápsula proporciona 9cal (en los con-
tendidos de 1.000mg), siendo importante vigilar el ingreso calórico extra de estos preparados
cuando se usan especialmente a dosis altas. Se ha indicado que la ingesta aumentada de omega
3 puede favorecer la oxidación de LDL.
Tabla 40. Estudios y los porcentajes de reducción de triglicéridos-VLDL con
preparados de omega 3
Autor Dosis de w-3 (gramos/día) Duración (semanas) % de Reducción
Harris et al.
28 3.0 43.7
Weintraub et al. 7.0 3.5 42.7
Williams et al. 2.7 6.0 24.8
Agren et al. 2.3 15.0 26.5.
Fuente: International Society Acids grasos Study (ISSFAL). Clave: w=Omega

158
Por el contrario, un notable descenso en la colesterolemia con independencia del es-
tado lipémico que exista previamente, sólo se observa administrando dosis elevadas
(10g/día) de EPA y DHA, los cuales, gramo a gramo, se muestran más potentes que los
omega-6. Por consiguiente y al tenor de lo antes mencionado, el consumo de estos pre-
parados comerciales que contienen EPA, DHA y omega-3, se los debería hacer en dosis
altas (8-10g/día), sin embargo existe información adicional que a dosis mucho meno-
res los efectos igualmente se observan y con menos intolerancia a estos preparados
(véase: Tratamiento farmacológico de las dislipidemias, página 265: Omega-3).

Retomando el tema, la cantidad antes indicada, o sea, 8 a 10g de EPA y DHA puede ser
aportada como veremos más adelante en 200g de pescado fresco. Sin embargo, una
dosis promedio de 30g/día de pescado produce ya un efecto protector sustancial.

Nuestro grupo de investigación SEL/ESPOL analizó con cromatografía de gases la com-

posición porcentual del contenido de Maxepa® y de un preparado de venta importante
en nuestro medio (Fish Oil®); véase el cuadro 11.

Cuadro 11: Muestra Cápsula de gelatina con contenido oleoso (Maxepa®),

Merck, Alemania. Cápsula de gelatina con contenido oleoso (Fish Oil®), Opti-
mum Nutrition, Sunrise, FL, EE.UU.
Código: GC 6890 17/10/2005
Solicitado por el Grupo de Investigación SEL/ESPOL
Método de Análisis: Cromatografía gas-líquido
Categoría Maxepa® *Fish oil®
EPA+DHA* 24,27 27,64
Saturados 28,06 38,66
Monoinsaturados 13,21 16,56
Poliinsaturados-omega 6 5,13 5,68
Otros omega-3** 4,56 3,59
Evaluación Final (en porcentajes)

Categoría Maxepa® *Fish oil®

EPA+DHA* 24,27 27,64
Saturados 28,06 38,66
Monoinsaturados 13,21 16,56
Poliinsaturados-omega 6 5,13 5,68
Otros omega-3** 4,56 3,59

Fuente: Archivo de la SEL.

Claves: EPA: Acido Eicosapentaenoico; DHA: Ácido Docosahexaenoico. Fish Oil®, Optimum
Nutrition, Sunrise, FL, EE.UU.
* Eicosapentaenoico (EPA) C20:5 5c,8c,11c,14c,17c 15.32
* Docosaexaenoico (DHA) C22:6 4c,7c,10c,13c,16c,19c 8.95
alfa-Linolénico C18:3 9c, 12c, 15c 1.00
**: Docosapentaenoico C22:5 7c, 10c, 13c, 16c, 19c 1.73
C18:3 9c, 12t, 1.83
Total de omega-3 biológicamente activos en Maxepa®: EPA + DHA: 24,27%. Total de omega-3
en Fish Oil®: 28,83%. Adviértase mayor porcentaje de AGS (38. 66% vs. 28.06%) de Fish Oil®.
La fuente de omega-3 en Maxepa® es provenientes de salmón (Seven Seals Health Care, Ingla-
terra), los de Fish Oil®, provienen según reza en su etiqueta de: salmón, macarela (sardinas),
anchoas y (Optimum Nutrition, Sunrise, FL, EE.UU).
* Se presentan únicamente aquellos que contienen un porcentaje significativo. Sus contenidos
de AGPI de la serie omega-3 no presentan diferencias significativas.
®: Ambos preparados son a base de aceites de pescado, o sea, son ácidos grasos que están en
forma de ésteres (porcentaje de absorción 60%).

159
Es conveniente saber que, mientras que la mayoría de los ensayos clínicos utilizan
cantidades de omega-3 de 3 a 10g/día, los esquimales no consumen más de 10g y los
japoneses, con una dieta que apenas obtienen de las grasas el 20% de las calorías,
consumen en torno a 1g al día. Estas cantidades no parecen fácilmente adaptables
a una dieta-tipo sin el concurso de una buena dosis de voluntad. Por otra parte, si
sólo deseamos modificar la composición de las membranas celulares (vía araquidónico
-->Tx3): de plaquetas, leucocitos y endotelio vascular, las cantidades a emplearse os-
cilan entre 2-4g/día, siendo necesarias 2 semanas o más para que sean evidentes. Si
por el contrario deseamos modificar el perfil de lípidos (en especial los triglicéridos), las
dosis a emplearse son mucho mayores (4-24g/día).

La figura 12 consigna el consumo de pescado y su relación con las ECV.

En cuanto al contenido graso y por ende de ácidos omage 3, se establecen tres tipos:

•  Pescados magros o blanco: con un contenido en grasa inferior al 2%, aportan entre
50-80 kcal/100gr (bacalao, rape, lenguado).
•  Pescados semigrasos: el contenido graso se sitúa entre 2-7%, y el valor energético
es de 80-160 kcal/100gr (trucha, gallineta).
•  Pescados grasos o azules: superan el 5% de grasa pudiendo llegar hasta un 28%,
y el valor calórico está entre 160-200 kcal/100gr (caballa, sardina, chicharro, etc.).

Como podrá apreciar el lector, las fuentes naturales más importantes de omega3 se en-
cuentran en el mar, sobretodo en los pescados azules: El más rico y económico en esta
grasa poliinsaturada es la sardina; pero también la puede encontrar en las siguientes
especies, las cuales enlisto en orden alfabético: atún, anguila, anchoa, arenque, ba-
calao (sólo cuando está salado porque de otra manera pierde la concentración de grasa)
cazón, congrio, róbalo, pez espada y trucha, pero esta última sólo cuando es de mar.

Recientemente estudios en laboratorio demuestran que los ácidos grasos omega 3 (cual-
quiera que sea su fuente/ animal o vegetal) tienen varias propiedades que protegerían
de la demencia, incluidas acciones que protegen las células nerviosas, reducen la infla-
mación y previenen la acumulación de proteínas amiloideas en el cerebro de pacientes
con Alzheimer.

El grupo de investigación (SEL/ESPOL) ha analizado la composición y el porcentaje en

ácidos grasos omega-3 de algunos alimentos marinos ecuatorianos; véase la tabla 41.

He creído conveniente presentar este análisis en porcentajes por área, ya que se hace
necesario que los efectos beneficiosos de los lípidos de estos alimentos de origen ma-
rino en la dieta se relacionan con el porcentaje de EPA y DHA ingeridos, respecto a los
omega-6 u otras familias, como los AGS que contienen además estas especies. Por con-
siguiente, las especies más recomendables serían justamente las más grasas (lípidos
totales), por contener una mayor cantidad absoluta de AGPI de la serie omega-3. Sus
beneficios nutricionales se consiguen con solo incluir en la dieta, un filete de pescado
salmón, trucha, bacalao, dorado, caballa, atún o sardina, 200g (del tamaño de la palma
de la mano), al vapor (no frito ni apanado), supondría un ingreso de casi 1g de ácidos
grasos omega3, cantidad que, ingerida de forma regular, unos 400g semanales (dos
filetes) del pescado en cuestión, disminuye claramente la coagulabilidad de la sangre,
reduciendo el riesgo de complicaciones agudas de la aterosclerosis, y sin la molesta,
inaceptable y casi imposible ingesta de entre 6-8 cápsulas de aceite de pescado (Ma-
xepa®) al día que serían su equivalente. Aunque la caballa representa un extremo en
el contenido de ácidos grasos omega-3, muchos otros no analizados pero por datos
referenciales (p. ej.: salmón, trucha, atún blanco, sardina) los aportan en cantidades
también muy similares e importantes.

160
 Tabla 41. Composición porcentual en ácidos grasos de algunas especies marinas analizadas por cromatografía
Composición en ácidos grasos (%)
Producto MIRISTICO PALMITICO ESTEARICO OLEICO EICOSANOICO** EICOSATETRAENOICO + EPA DHA OTROS

Concha 6.14 18.49 8.11 7.86 6.18 - 6.18 19.41 19.8

Pulpo silvestre 0.94 17.12 11.70 8.37 17.27 8.02 8.0 17.22 19.3
Calamar 11.16 33.23 10.77 14.85 5.95 4.05 11.98 31.60 8.0
Ostra 8.34 23.71 9.64 12.03 8.09 - 6.18 3.14 27.7
Caballa*** 3.50 16.60 4.80 17.70 - - 12.00 27.70 14.7

Abreviaturas: +: Acido araquidónico (AGPI omega6). EPA: eicosapentaenoico, DHA: docosahexaenoico.

Fuente: Información autorizada por la Sociedad Ecuatoriana de Lipidología (SEL) para su publicación.
**: Eicosanoico: Araquídico (AGS).
***: Conocida también como macarela (en nuestro medio una fuente importante de caballa son las “sardinas en lata”). Otros peces y su contenido
en omega 3 por 100g de pescado: Caballa: 25g, salmón: 1.8, arenque: 1.6, atún: 1.5, trucha: 1.0, Bacalo: 0.3, Lenguado; 0.2, merluza: 0.2.

Comentarios: La comparación de nuestros resultados con los obtenidos en estudios similares al nuestro, intención que lamentablemente tuvimos
que desistir ya que representa un problema considerable debido a los pocos datos disponibles en la literatura. Problemas adicionales para la in-
terpretación nutricional de los datos existentes en la literatura son la diferente procedencia de los ejemplares, así como la utilización de subespe-
cies diferentes, más abundantes en los países donde se han realizado dichos estudios de este tipo, generalmente EE.UU, países escandinavos o
la antigua URSS.

Por otro lado, destacan en su cantidad total de lípidos la familia de los salmónidos (salmones y truchas), así como la caballa y el salmonete, y en
menor proporción la sardina. Las otras especies estudiadas y en especial los cefalópodos (calamar, pulpo) presentan niveles muy bajos de lípidos.
A pesar de todo, tanto las especies ricas como las más pobres en lípidos tienen proporciones muy elevadas de ácidos grasos de la familia omega
3, especialmente de DHA y una relación omega 3/omega 6 muy alta, hecha que las hace especialmente saludables a la luz de las hipótesis antes
mencionadas. Sin embargo, las especies más recomendables serían justamente las más grasas, por tener una mayor cantidad absoluta de ácidos
grasos omega 3. Así, una ración normal de 200g de caballa supondría el ingreso de casi 8g de ácidos grasos omega 3, cantidad que, ingerida de
forma regular, disminuye claramente la coagulabilidad de la sangre, reduciendo el riesgo de complicaciones agudas de la arteriosclerosis.

Aunque la caballa (véase la tabla 41), el porcentaje de EPA y DHA son significativos (en lo referente a peces), representando un extremo en el
contenido en ácidos grasos omega 3, muchos otros (salmón, trucha, atún, boqueron) los aportan también en cantidades importantes.

161
Figura 12. Comentarios: Diversos estudios epidemiológicos publicados entre 1985 y 1989
mostraron que las dietas con pequeñas cantidades de pescado tienen efectos protectores contra
el desarrollo de CC frente a dietas carentes de éste; que la mortalidad debida a ECV observada
en el un plazo de 20 años no variaba cuando las cantidades de pescado consumidas oscilaban
entre 30 y 150g diarios, y que existía una relación inversa entre el consumo de pescado y la
mortalidad. Sin embargo, el consumo de pescado no protege contra la enfermedad cardiovas-
cular cuando al mismo tiempo se consume gran cantidad de grasas saturadas. Se ha observado
que los ácidos grasos omega 3 producen un claro efecto hipotrigliceridemiante, por reducción de
la síntesis hepática y disminución de la concentración plasmática de VLDL, tanto en individuos
normo como hiperlipidémicos. Esta acción sobre los triglicéridos plasmáticos no se ha encontrado
en los ácidos grasos poliinsaturados omega 6 abundantes en los aceites vegetales. Sin embargo,
respecto a la acción que los ácidos grasos EPA y DHA muestran sobre la colesterolemia, un no-
table descenso de ésta, con independencia del estado lipémico que existía previamente, sólo
se observa administrando dosis elevadas (10g/día) de dichos ácidos grasos, los cuales, grama
a gramo, se muestran más potentes que los omega 6. Capítulo aparte merece el descenso que
sobre el cHDL que se ha observado en algunos casos al administrar estos ácidos grasos, puede
no tener el carácter adverso que habitualmente se le atribuye en la práctica clínica. Hay que
mencionar también el hecho de que con la administración de EPA y DHA a dosis bajas (2-3g/día)
se ha observado resultados dispares e incluso aumentos en la colesterolemia en pacientes con
algún tipo de dislipidemia, hipertensión y diabetes, pudiendo ser el mecanismo subyacente una
inhibición de los receptores de LDL. En estos casos podría ser más recomendable el consumo de
ácidos grasos monoinsaturados, especialmente el ácido oleico.

Al ser la caballa a mí entender el salmón criollo (contenido superior en EPA y DHA que
el mismo salmón), me entusiasma contarles algo sobre este generoso pez. La caballa
o macarela (sardinas en lata) o también conocida como xarda (Scomber scombrus) es
una especie muy parecida al verdel, muchas veces se confunde. De igual forma y carac-
terísticas que este, es un poco más oscura con las rayas negras un poco más regulares.
La caballa es un pez teleósteo perteneciente a la familia de los escómbridos, orden de
los peciformes. Abunda en el océano atlántico y en el mar mediterráneo siendo objeto
de una fuerte pesca debido a su apetecible carne.

Se alimenta de otros peces de menor tamaño, crustáceos y moluscos. En tiempos in-

vernales la caballa permanece a unos 170 m de profundidad, pero cuando se acerca
el buen tiempo, suelen agruparse en bancos muy numerosos y subir a la superficie.
Una hembra puede poner entre 200.000 y 400.000 huevos que eclosionan a los po-
cos días. En el Mediterráneo se encuentra Scomber japonicus colias, caracterizado por
sus grandes ojos y por una serie de manchones verdes que recubren la parte superior
y los costados del cuerpo del pez. Nuestro mar es generoso en brindarnos este salu-

162
dable alimento. En nuestro medio podemos comprar la macarela en agua o filetes en
aceite, se considera como un producto muy económico. El atún y otros peces también
se los puede encontrar con diferentes tipos de AGPI, por lo general con ácido oleico
(aceite de oliva). Sugiero que antes de comprar se lea el etiquetado del producto.

En resumen, las cantidades proporcionales de ácidos grasos omega-3 constituyentes de

algunos productos marinos más consumidos en nuestro medio, son comparables con
las de los que se consumen en países donde se han demostrado los efectos beneficiosos
que para la salud tiene este tipo de dieta. Por todo ello, parece razonable que estos áci-
dos grasos sean ingeridos de forma habitual (mínimo 2-3 veces por semana, de forma
variada: pescado fresco, congelado y en lata) en la dieta. Merodeando por supermer-
cados he encontrando todo tipo de alimentos enriquecidos con ácidos grasos omega 3,
desde huevos, leche, aceites, margarinas, yogurt, variedad de dulces, etc.

Luego de leer todos estos beneficios de los omega 3, a veces estas bondades se ven
empañadas por alertas emitidas por ciertos países con relación a la presencia sustan-
cias tóxicas como el mercurio, en pescados, por lo general el atún, pez espada, tiburón
o marlín, tanto fresco como congelado. Sugiriendo a la población a limitar su consumo
(no exceda de 150g a la semana). En consumidores más vulnerables, como mujeres
embarazadas o lactantes, aconsejan no superar 150g al mes. Estas especies tienden a
acumular metil-mercurio con el paso del tiempo, una neurotoxina con riesgos poten-
ciales sobre la salud humana.

¿Los preparados de aceites de pescado son suplementos o fármacos?

Si analizamos la situación en EE.UU. país con más antecedentes en el ámbito de las

alegaciones salud, nos encontramos con la FDA Announce Decisión on Another Health
Claim for Dietary Supplemment, del 2 de noviembre del 2000, corregida al 16 de febre-
ro del 2001, que, en relación con los ácidos grasos poliinsaturados omega 3, y bajo su
consideración como suplementos de la dieta, aprueba la siguiente alegación: “Se sabe
que las dietas bajas en ácidos grasos saturados y colesterol pueden reducir el riesgo
de enfermedades coronarias. La evidencia científica sobre si los ácidos grasos omega
3 pueden reducir el riesgo de enfermedades coronarias es sugestiva, pero no conclu-
yente. Los estudios de población general han revisado dietas conteniendo pescado y no
se sabe si las dietas o los ácidos grasos omega 3 del pescado pueden tener un posible
efecto sobre la reducción del riesgo de enfermedades coronarias. No se conoce qué
efecto puede tener o no tener los ácidos grados omega 3 sobre el riesgo de enferme-
dades coronarias en la población general.

La misma Food and Drug Administration (FDA) establece en 3g/día la dosis diaria de
ácidos grasos omega 3 que no deberá excederse a través de alimentos convencionales
o suplementos de la dieta. Por esa razón, recomienda a los operadores económicos del
ámbito de los suplementos dietéticos, que sus productos, en condiciones normales de
uso, no aporten al consumidor dosis superiores a los 2g/día, quedando el resto de la do-
sis para ser proporcionado a través de los alimentos convencionales. La dosis sugerida
por este organismo, a mi entender, sería en EPA.

Aceite de lino o linaza (flaxseed oil)

La semilla de lino o de linaza contiene varios nutrientes que ejercen un efecto benéfico
en la prevención de enfermedades. Desde estreñimiento, reducción del colesterol hasta
la prevención del cáncer de mama y próstata. El aceite de lino, contiene un promedio
de 57% de omega 3 como ácido alfa-linolénico (AAL), 16% de omega 6, como ácido
linoleico, y 18% de omega 9 como ácido oleico, un total de 91% de ácidos grasos in-
saturados; los saturados promedian un 9%.

163
La linaza contiene gran cantidad de fibra dietética, AGPI (serie omega 3) y fitoquímicos
como los lignanos. Un 40% de la linaza se compone de fibra dietética de la cual una ter-
cera parte es fibra soluble y el resto fibra insoluble, las mismas que están relacionadas
directamente con la salud intestinal, ayudando a prevenir el estreñimiento, y un mejor
metabolismo del colesterol.

Debido a la linaza-manía que en nuestro medio se ha desatado, la abundancia de pro-

ductos que se publicitan sin ningún control por todos los medios de comunicación de
las diferentes marcas que se expenden sin receta médica, me invita a escribir como la
linaza y uno de sus principales nutrientes, el AAL, ayudan a prevenir las enfermedades
cardiovasculares (ECVs).

Se cree que los ácidos grasos omega-3 protegen en contra de las arritmias, primero al
ser liberados de los fosfolípidos de las membranas del miocardiocito y después al cam-
biar el estado físico de las membranas de tal manera que se vuelven menos excitables.
No obstante, aún no esta claro si este efecto también ocurre en los humanos. Un estu-
dio en esta materia no encontró ningún efecto del EPA y el DHA del aceite de pescado
en la electrofisiología del corazón de hombres y mujeres saludables. No obstante, existe
evidencia de estudios clínicos, preventivos y epidemiológicos que la muerte cardiaca
repentina, que regularmente es el resultado de arritmia inducida por la isquemia, es
menor en personas que tienen dietas con un alto contenido de AAL.

Las intervenciones dietéticas para reducir el riesgo de ECVs se enfocan principalmente

en la reducción del consumo de AGS y de los trans ácidos grasos para disminuir el co-
lesterol de la sangre. Los ácidos grasos trans se forman cuando los aceites vegetales
(especialmente los de gran contenido en AGPI) son procesados para hacerlos más es-
tables ó sólidos (margarinas). Los ácidos grasos trans se comportan de manera similar
a los AGS, tal como lo he mencionado más de una vez, las cuales incrementan el cLDL
de la sangre.

La reducción del consumo de AGS (grasa saturada) y ácidos grasos trans, y el incre-
mento del consumo de AGPI (grasa poliinsaturada), AGMI (grasa monoinsaturada) y
fibra dietética, ayuda a disminuir el colesterol total y el cLDL. Las dietas ricas en AAL,
el cual se encuentra de forma abundante en la linaza, parecen proporcionar protección
en contra de muertes cardíacas repentinas y embolias. Los efectos cardio-protectores
del AAL y la linaza los describo en esta sección.

Los efectos beneficiosos de la linaza van más allá de sus efectos sobre el sistema car-
diovascular, siendo así que los lignanos son una forma precursora de fitoestrógenos
que se encuentran en concentraciones muy altas en la linaza y las nueces. En la etapa
de la menopausia permiten a la mujer aumentar los estrógenos y protegerla contra el
cáncer de mama, sin olvidar que este cáncer en su etiología es multifactorial; mejora la
lubricación vaginal.

¿Cuál es la Evidencia Científica del aceite de linaza?

Los estudios epidemiológicos tienen como objetivo determinar cuanta gente dentro de
una comunidad tiene una cierta enfermedad e identificar los factores de riesgos asocia-
dos con su desarrollo. Dentro de estos estudios se evalúan a cientos y algunas veces
miles de individuos y posteriormente la información se analiza para determinar tenden-
cias y vínculos entre la dieta ó el estilo de vida y la presencia de la enfermedad. Nume-
rosos estudios epidemiológicos revelan que las dietas ricas en AAL reducen el riesgo de
ECVs, por ejemplo, el Estudio de Seguimiento de Profesionales en Salud que comenzó
en 1986 con un grupo de más de 51,000 hombres de mediana y edad mayor, reveló un
efecto preventivo específico del AAL. Aquellos hombres con el consumo de AAL tenían

164
el menor riesgo de ataques a corazón y enfermedades fatales del corazón. El efecto del
AAL era independiente de otros factores de riesgo dietético y no dietético. El consumo
de AGPI de la serie omega-3 (EPA y DHA) no estaba asociado con el riesgo de ataques
de riesgo al corazón dentro del grupo de individuos evaluados, lo cual sugiere que los
efectos cardiovasculares del AAL son distintos a aquellos relacionados a los AGPI de la
serie omega 3 EPA y ADHA.

Otros estudios aplicados a poblaciones grandes, como el Estudio Familiar del Corazón y
el Estudio de las Enfermeras sobre la Salud revelaron que el riesgo de tener un infarto
fatal al miocardio y las enfermedades coronarias se redujeron gracias a un mayor con-
sumo de AAL. El consumo de AAL en estos estudios varía de 0.9-1.8 g/día.

De acuerdo con los resultados de un metaanálisis publicado en el American Journal of

Clinical Nutrition, las semillas de lino y los lignanos extraídos de éstas redujeron sig-
nificativamente la concentración plasmática del colesterol total y del cLDL, en especial
en mujeres posmenopáusicas e individuos con niveles iniciales altas. Sin embargo, los
hallazgos de la mayor parte de ensayos clínicos previos fueron poco homogéneos y las
discrepancias podrían atribuirse al reducido tamaño de la muestra, a una duración insu-
ficiente del estudio, variación de los diseños y a la diversidad de los preparados usados
en los ensayos.

Los 28 estudios incluidos en el metaanálisis comprendieron un total de 1.381 par-

ticipantes. Se efectuaron exclusivamente en mujeres posmenopáusicas cinco estudios,
uno en mujeres premenopáusicas, 10 en hombres, 10 en ambos sexos, en uno no se
indicaba la composición por sexos de la muestra del estudio y en otro se describían los
resultados separados por sexos. La duración mediana de los ensayos fue de 8,5 sema-
nas (límites, 2-52 semanas). En 10 de los 28 ensayos, los efectos de las semillas de lino
se examinaron en un preparado de semilla integral, molida o desgrasada en dosis que
variaron desde 20 a 50 g (2-5 cucharadas soperas) y el aceite de linaza se examinó en
tres ensayos.

Se identificó una reducción significativa de la concentración plasmática de colesterol

total en los estudios que usaron semilla de lino integral, con un cambio neto de –7.41
mg/dl (intervalo de confianza [IC] del 95%, –11.31 a –3.51 mg/dl), al igual que en los
estudios que usaron suplementos de lignano, en los que el cambio neto fue de –10.92
mg/dl (IC del 95%, –21.45 a –0,39mg/dl). Así mismo, se identificó una disminución
significativa de la concentración plasmática del cLDL con los suplementos de semilla
integral (cambio neto, –6.24 mg/dl; IC del 95%, –9.75 a –2.34mg/dl) y con los suple-
mentos de lignano (–6.24 mg/dl; IC del 95%, –12.09 a –0,39 mg/dl). No obstante,
no hubo cambios significativos de la concentración plasmática del colesterol total y del
cLDL en los estudios que usaron aceite de linaza. No se observaron cambios significati-
vos en la concentración del cHDL o de los triglicéridos. Según concluyen los autores, los
resultados de este metaanálisis indican que el consumo de semillas de lino puede ser
una estrategia dietética útil para la prevención de la hipercolesterolemia, en especial en
algunos subgrupos de pacientes.

Añaden que deben efectuarse estudios adicionales para investigar la eficacia de estos
suplementos en los factores de riesgo cardiometabólico diferentes de los lípidos san-
guíneos y, en último termino, en la morbilidad y mortalidad relacionada con las enfer-
medades cardiovasculares. Tomando en cuenta todos los elementos anteriores, la ma-
yoría de los estudios aplicados a poblaciones grandes demuestran que las personas que
tienen una dieta rica en AAL tienen un menor riesgo de ECVs (ver la tabla 42).

Dentro de estos estudios se observó un efecto cardio-protector del AAL aunque existían
diferencias en las poblaciones.

165
La dosis recomendable es de 1 cucharada sopera colmada de linaza molida (Linaza Tri-
llada Canadiense®) en ayunas en una bebida no láctea 2 veces al día. Por cada cucha-
rada de linaza molida que se consuma obtendrá 15g de AAL. Si se desea tomarla e
infusión, 2 cucharones colmados de linaza entera en medio litro de agua, cernir y tomar
durante el día como bebida fría, como batidos o salsas, si es el gusto.

El aceite de linaza es una fuente concentrada de ALA, pero después procesarlo ya no

contiene la fibra y lignanos que contendría la linaza molida. En nuestro medio no está
comercializado el aceite de linaza, sin embargo, se puede encontrar la linaza en polvo,
etc. en tiendas de productos naturales y herbolarios.

Muchos investigadores, sin embargo, consideran que la cantidad de glucósidos liberados

la linaza, no es suficiente para resultar tóxica si se utiliza en cantidades adecuadas. No
obstante se debería tener en consideración una serie de precauciones: Para evitar la
transformación de la linamarina en una peligrosa toxina, se aconseja comer las semillas
enteras. Se puede realizar infusiones siempre estas estén realizadas en frío ya que de
esta manera, se evita que actúe la enzima linamarasas (estas consiguen unas condi-
ciones óptimas entre los 40-50°C).

En el caso de hervir las semillas, se deberá hacer por un tiempo máximo de 10 minu-
tos. Estos preparados no deben ingerirse en obstrucciones del esófago, intestinos, o
píloro. Igualmente están contraindicados en personas con problemas del tiroides ya que
puede favorecer la aparición de bocio. Puede además, alterarse la absorción de ciertos
medicamentos como la insulina, haciendo más tardío su efecto. No debe de prescribirse
estos suplementos en pacientes que estén tomando otros medicamentos sin antes con-
sultar con el médico. El aceite de linaza, con propiedades similares a las semillas, debe
comprarse en lugares seguros (farmacias preferentemente), y utilizando aquel que se
ha elaborado mediante procedimientos adecuado libres de enzimas causantes de la
liberación de ácido cianhídrico. Debe de leerse con atención las instrucciones, y es im-
prescindible que posea registro sanitario.

Dos componentes de la linaza (el AAL y los lignanos) pueden prevenir las ECVs a través
de sus acciones anti-inflamatorias, sus acciones reductoras sobre las lipoproteínas
plasmáticas (cLDL) y los vasos sanguíneos, a pesar de no observarse cambios signifi-
cativos en la concentración del cHDL o de triglicéridos.

Algunos de sus mecanismos potenciales son:

1. El AAL bloquea la producción de eicosanoides pro-inflamatorios. Por ejemplo la con-
centración de tromboxano B2 se disminuyó en un 30% en células inmunes de 28 hom-
bres saludables que consumieron 1 3/4 cucharadas de aceite de linaza diariamente por
4 semanas. El tromboxano B2 es un metabolito del tromboxano A2, un eicosanoide que
se deriva del ácido araquidónico. El tromboxano A2 es uno de los vasoconstrictores más
potentes que se conocen y promotores de la agregación de plaquetas. Una reducción
del 30% en la concentración de tromboxano B2 es un hallazgo clínico importante.

2. El AAL bloquea la liberación de varios citoquines inflamatorios. La concentración del

factor de necrosis tumoral alfa (a-FNT) y la interlukina -1beta (IL-1beta) en células
inmunes, se redujo 26% y 28% respectivamente, cuando 28 hombres saludables con-
sumieron aceite de linaza por cuatro semanas como se describió anteriormente. Tanto
el factor de necrosis tumoral alfa (a-FNT) como el interlukina-1beta (IL-1beta) radican
en el centro de la respuesta del cuerpo a efectos inflamatorios.

3. La Apolipoproteína B (Apo B) se redujo en un 6% cuando 29 mujeres y hombres

dislipidémicos incluyeron linaza parcialmente desgrasada en sus dietas y en un 19%,
cuando ocho hombres con niveles normales de lípidos en la sangre consumieron una

166
mezcla de aceites vegetales incluyendo el aceite de linaza. La concentración del suero
Apo B se redujo en un 7.5% en 25 mujeres post-menopáusicas que consumieron 40g
de linaza molida (- de fácil obtención en nuestro medio) por día durante 3 meses. El
Apo B es la proteína principal de la lipoproteína LDL y de las VLDL. Las lipoproteínas con
contenido de Apo B incrementan el riesgo de la arterioesclerosis.

4. El funcionamiento arterial sistémico mejoró en 15 mujeres y hombres obesos que

consumieron aceite de linaza por cuatro semanas.

Tabla 42. - Estudios efectuados con linaza

ESTUDIOS QUE DEMUESTRAN PRINCIPALES RESULTADOS
BENEFICIOS DEL AAL

Estudios sobre Salud Cardiovascular El mayor consumo de AAL es asociado con un

Estudio Familiar del Corazón
Estudio de Seguimiento de Profesionales de
Salud
Estudios sobre el Corazón de la Dieta de
Lyon
Prueba de Intervención del Factor de Riesgo
Múltiples (MRFIT)
Estudio de las Enfermeras Sobre la Salud
ESTUDIOS QUE NO DEMUESTRAN BE-
NEFICIOS DEL AAL
Estudio de Zuphen de Adultos Mayores
menor riesgo de enfermedades fatales del cora-
zón.
El consumo de AAL es inversamente asociado con
la existencia de ECVs en hombres y mujeres; la
reducción del riesgo aparenta ser independiente
al consumo de pescado.
El consumo de AAL es inversamente aso-
ciado con el riesgo de ataques al corazón
Una dieta rica en AAL es asociada con una re-
ducción del 70% en ataques al corazón y muerte
vascular.
El consumo de AAL es inversamente asociado con
el riesgo de muertes debido a ECVs, EC y demás
causas.
El consumo de AAL es inversamente relacionado
con el riesgo de enfermedades fatales isquémi-
cas del corazón.
El consumo de AAL muestra una “moderada”
relación con el riesgo de ECVs debido principal-
mente a que puede ser encontrado en alimentos
que contienen ácidos grasos trans (aceites hidro-
genados). El consumo de AAL de alimentos que
NO contienen ácidos grasos trans no se relacionó
con el riesgo de ECVs. *

Abreviaturas: AAL: ácido alfa-linolénico; ECVs: enfermedades cardiovasculares; EC: enferme-

dades coronarias del corazón. *: La asociación entre el consumo de AAL y el riesgo de ECVs en
este estudio no fue estadísticamente importante.

Comentarios: La linaza contiene más ácido graso omega 3 por el peso comparado con el aceite
de pescado. Sin embargo, los ácidos grasos omega 3 en la linazas viene en forma de ácido alfa
linolénico (AAL), que tiene que ser convertido a EPA (acido graso biológicamente activo del
omega 3) en la proporción de 10:1 y, por lo tanto, la cantidad de la conversión es limitada. Sin
embargo, uno de los problemas principales del aceite de pescado es que la gente que lo toma
desarrolla "un eructo" a pescado que es inocuo, pero algo irritante y molesto. Si este efecto de-
sagradable se torna intolerante, entonces la linaza es una buena alternativa.
Los ácidos grasos del aceite de linaza han sido identificados como nutrientes esenciales. Actual-
mente, la mayoría de personas consumen menos del 1% de los ácidos grasos esenciales del
aceite de linaza requeridos en nuestra dieta diaria. La linaza puede reducir el colesterol total en
un 6.9% y el cLDL en un 14.7%. Sin embargo, sólo la linaza molida (trillada) tiene tales efectos
sobre el colesterol; la linaza entera no es digerible. Existen preparados comerciales de aceite
de linaza como el Omega 369®, cada capsula contiene: 1 gramo. Este preparado es 100%
orgánico, presillado en frío para conservar el alto nivel de ácidos grasos esenciales omega 3, 6 y
9, los cuales ayudan a mantener un sistema cardiovascular, cerebro y las células saludables.

167
El funcionamiento arterial sistémico es una forma de medir la flexibilidad de los vasos
sanguíneos. Este método no invasor, proporciona información sobre la salud del sistema
circulatorio. No obstante que el consumo promedio de AAL de estas personas obesas no
podría ser alcanzado fácilmente en el mundo real (su consumo fue de 20g de AAL/día,
que se puede obtener de 2 1/2 cucharadas de aceite de linaza), el principal hallazgo
del estudio fue impresionante: El mejoramiento del funcionamiento arterial sistémico
con el consumo de aceite de linaza fue similar al mejoramiento que se puede alcanzar
a través del ejercicio.

5. La linaza bloquea las acciones del factor activador de la plaqueta (FAP). El FAP parti-
cipa de manera importante dentro de las reacciones inflamatorias y también contribuye
al daño de tejidos. Se ha detectado que los niveles de FAP se incrementan durante la
nefritis por lupus y la inflamación del riñón. La agregación de plaquetas en respuesta
al FAP se bloqueó significativamente en nueve pacientes a los que se les diagnosticó
lupus eritematoso sistémico, los cuales consumieron 15g, 30g ó 45g de linaza molida
diariamente por 4 semanas.

Concluyendo, el consumo de semillas de linaza (preferentemente) puede ser una es-

trategia dietética útil para el tratamiento de la hipercolesterolemia, en especial en algu-
nos subgrupos de pacientes. Sin embargo, deben efectuarse estudios adicionales para
investigar la eficacia de estos suplementos en los factores de riesgo cardiometabólicos
diferentes de los lípidos sanguíneos y, en último termino, en la morbilidad y mortalidad
relacionada con las ECV.

Aceites de Sacha Inchi y de Sioma

Ahora bien, en mis investigaciones me he encontrado con una novedad, que a mi en-
tender podría brindar muchos beneficios para las personas que consuman el aceite de
Sacha Inchi (Plukenetia volubilis L.). El Sacha Inchi, es una oleaginosa silvestre que
pertenece a la Familia Euforbiacea. Es una planta voluble, trepadora y semileñosa, que
crece principalmente en Ceja de Selva.

El Sacha Inchi es una planta de la Amazonia Ecuatoriana y Peruana conocida por los
nativos desde hace miles de años, la utilizaron los preincas y los incas como lo testimo-
nian cerámicos encontrados en tumbas (huacos Mochica-Chimú). La “Porra” o “Mazo”
esta inspirada en las 4 puntas del fruto, es elaborado con cultivos libres de pesticidas,
plaguicidas y fertilizantes químicos, garantizándote un producto 100% natural. También
conocida como la “Nuez Inca” (a pesar de no estar relacionada con una nuez), es una
planta nativa de la Amazonía del Ecuador y del Perú la cual produce una semilla única
muy rica en Omegas 3, 6 y 9 (algo similar a la linaza).

El aceite de Sacha Inchi® virgen extra se produce con semillas vírgenes seleccionadas
y se obtiene mediante extracción de prensado en frío real – sin el uso de expulsores,
(algo similar a la obtención del aceite de oliva virgen extra). A continuación, necesa-
riamente se requiere de un proceso de filtración a fin de eliminar impurezas y lograr la
obtención del producto final; el resultado, un aceite de color claro y con un agradable
sabor a nuez, muy rico en nutrientes esenciales y ácidos grasos esenciales (linoleico y
alfa-linolénico).

El aceite de Sacha Inchi® contiene un promedio de 50% de Omega-3, 34% de Omega-6 y

9% de Omega-9, un total de 93% de ácidos grasos no saturados con el mejor cociente entre
Omega-6 y Omega-3, 1:1.4 (el cociente ideal de las grasas omega-6 y omega-3 es 1:1). El
7% de ácidos saturados se reparten en promedio: 3,85% de palmítico, y 2,54% de esteárico.

Aún más, el aceite Sacha Inchi® podría ser el mejor de los aceites jamás conocidos

168
debido a que los ácidos grasos esenciales contenidos en este producto son considera-
dos como ácidos grasos precursores, que representan la “materia prima” para que el
organismo sintetice los ácidos grasos esenciales DHA y EPA, comúnmente encontrados
en el pescado.

Ahora bien, este aceite de origen ecuatoriano-peruano me invita a pensar que sus claros
beneficios no sólo se debe por su alto contenido en ácido alfa-linolénico (omega 3), lino-
leico (omega 6), y oleico (omega 9), cuya mezcla porcentual genera una relación omega
6/omega 3 mucho más aceptable (recuérdese que ninguna de las marcas en el merca-
do ecuatoriano y que he presentado contienen ni muy de cerca esa relación ideal 1:1),
sino también por su manera de obtenerlo, sin aplicar técnicas como la hidrogenación
parcial que deforma los ácido grasos insaturados, generando trans ácidos grasos; creo
que éste aceite y sus bondades podría ser una alternativa a considerar para el consu-
midor ecuatoriano. En lo personal me entusiasma mucho este aceite y considero que es
una saludable alternativa a la hora de escoger un aceite con contenido nutritivo y sano
para el sistema cardiovascular; lamentablemente no es fácil de conseguirlo.

La primera mención científica del Sacha Inchi® fue hecha en 1980 a consecuencia de
los análisis de contenido graso y proteico realizados por la Universidad de Cornell en
USA, los que demostraron que las semillas del Sacha Inchi tienen alto contenido de
proteínas (33%) y aceite (49%). Sin embargo, no existen estudios epidemiológicos que
demuestren los supuestos beneficios de consumir este aceite sobre la morbi-mortalidad
cardiovascular.

En nuestro país, el aceite de Sioma® es un aceite comestible, descubierto por científi-

cos ecuatorianos, que durante 25 años de investigaciones lograron crearlo por el cruce
del polen de la palma africana y de la palma americana (Elaeis. Oleifera). Esta variedad
americana se caracteriza por contener mayor concentración de ácido oleico y linoleico
así como menor concentración de ácido palmítico y otros saturados. Esta combinación
representa variedad única en el mundo y rica en vitaminas A y E, al decir de los pro-
ductores (Danec S.A.). Este aceite por sus cualidades es considerado un antioxidante
natural, que se logró sin manipulación genética alguna.

El Cirad de Francia (Centro de Cooperación Internacional en Investigación Agronómica),

lo ha bautizado como “aceite rojo equivalente ecuatorial del aceite de oliva”.

El aceite crudo de Sioma® se obtiene en la plantación por procedimientos mecánicos de

extracción, sin uso de solventes obteniéndose aceite comestible, refinado, blanqueado
y desodorizado de Sioma® siguiendo un procedimiento. Este, a su vez ha sido fraccio-
nado por un proceso físico de enfriamiento para obtener una fracción líquida, llamada
oleína o aceite, y una fracción sólida, llamada estearina o manteca. Simultáneamente,
Danec S. A. ha distribuido en todo Ecuador la oleína de Sioma®, como aceite comestible
y la estearina de Sioma®, como manteca comestible. Danec S.A informa que es fuente
importante de antioxidantes naturales y vitaminas A y E.

Algunas características organolépticas del aceite de Sioma®: Color rojo intenso por la
cantidad de carotenos (antioxidantes naturales) que contiene y que se conservan du-
rante el proceso industrial. Es 100% natural, libre de trans ácidos grasos, sin embargo,
el proceso de desodorización puede generar isómeros trans. Algunas propiedades: Man-
tiene niveles de 55% de ácido graso oleico (AGMI- omega 9), más fácil de digerir; es
una fuente importante de vitaminas A como B-carotenos en cantidad 300 veces mayor
a los tomates y 10 veces más que las zanahorias. Contiene vitamina E y Coenzima Q10
(potente antioxidante natural).

El aceite de Sioma® tiene propiedades fisicoquímicas y nutricionales tan diferentes

169
del aceite de palma africana que justifican largamente una denominación propia. En
el cuadro 13 comparamos directamente las características físico-químicas del aceite
Sioma® contra el de oleina de palma.

Es aceite de Sioma® comestible es obtenido por extracción del mesocarpio del fruto de
la palma híbrida (Elaeis oleifera x Elaeis guineensis), denominada Sioma. El desarrollo
documentado de híbridos interespecíficos entre Elaeis guineensis, de origen africano
y Elaeis oleifera, de origen americano, tuvo su comienzo en África en los años 1970 -
1971. Siguiendo un protocolo de trabajo similar, el desarrollo genético de la semilla de
la variedad Sioma se inició en el año 1992 en Palmeras de los Andes S. A., Quinindé,
Esmeraldas, Ecuador, por un procedimiento de cruzamiento, no-transgénico, utilizando
polen proveniente de palmas E. guineensis sobre madres E. oleifera. Los padres que se
utilizan para el cruzamiento son seleccionados y los hijos de estos cruzamientos consti-
tuyen plantas de alto valor genético.

Al igual que para el aceite de Sacha Inchi®, no tengo informes epidemiológicos sobre el
aceite de Sioma® comparable a los que tengo sobre el aceite de oliva, que sugiera que
goza de mejor salud en los países que actualmente están usándolo (p. ej., Francia), a
pesar del estimado tiempo que se encuentra comercializado.

Personalmente me seduce su obtención y composición, sin embargo, el descuido en

una más justa relación omega 6 y omega 3 me desanima. Considero mejor como alter-
nativa grasa en la dieta de mis pacientes el aceite de Sacha Inchi® virgen extra. Para
visualizar mejor las diferencias entre el aceite Sioma®, y el de Palma Africana véase el
cuadro 13.

En el cuadro 14 presento en un primer recuadro las características físico químicas del

aceite de Sioma® y su oleína y en el segundo recuadros las del aceite de palma africana
y sus 3 oleínas, productos de 3 fraccionamientos consecutivos.

Examinando los datos del cuadro 13, se encuentra que el aceite Sioma® y su oleína
tienen el mismo contenido de AGS, aproximadamente 35%. Pero, para que el aceite de
palma africana llegue a tener un nivel similar de AGS, es necesario fraccionarlo 3 veces
consecutivas y solo la tercera oleína es comparable, en calidad, al aceite de Sioma® no
fraccionado. Esta es otra evidencia de la gran diferencia físico química existente entre
el aceite de Sioma® y el de palma africana.

El aceite de Sioma® podría ser una alternativa del aceite de oliva que por su precio no
está al alcance de las grandes mayorías. Me entusiasma mucho su forma de obtenerlo
(extracción al frío) y su composición, especialmente rica en AGMI. Actualmente siempre
lo considero como alternativa para mis pacientes, aunque prefiero el aceite de oliva.
Aunque dista mucho al de olivas, me refiero ha el como el “oliva criollo”. Debo admitir
su inaceptable relación omega 6/omega 3.

El cuadro 15 compara el grado de saturación del aceite de Sioma® contra el aceite

de Sacha Inchi® y con los aceites clásicos del mercado nacional, agrupados estos, en
aceites saturados y aceites poliinsaturados. El resultado es que el aceite Sioma® tiene
un contenido de AGS intermedio (37-40%) entre los aceites poliinsaturados y los satura-
dos. Por ello, para fines nutricionales, no se puede clasificar al aceite Sioma® como una
grasa saturada, tal como se lo viene haciendo con el aceite de palma africana. Definiti-
vamente, el aceite Sioma es un aceite insaturado (rico en AGMI omega9 /ácido oleico):
52%; frente al aceite de olivas: 71.1% y al aceite de canola: 64,7%, se encuentra justo
al medio entre los saturados y los poliinsaturados (cuadro 15). Al pie de página presenta
comparativamente ambos aceites descritos.

170
Cuadro13.
Nota del cuadro 13:
a) Datos obtenidos de Danec S. A. (Ecuador)
b) Datos obtenidos de varias fuentes bibliográficas internacionales (aceites de África y Asia).

Cuadro 14.
Nota del cuadro 14:
a) Datos obtenidos de Danec (Ecuador).
b) Datos de Thionville Laboratories, Inc., New Orleans, La., EE. UU.
c) Datos de V. Gibon y A. Tirtiaux. Marzo 2002, Lipid Tecnology, p. 34.
Los componentes no saponificables del aceite de Sioma® son: Tocoferoles y tocotrienoles.
Los tocotrienoles (alfa, beta, delta y gamma: 14.5mg/100g, < 0.500mg/100g; 4.10mg/100g;
32.7mg/100g, respectivamente). Los tocoferoles (alfa, beta, gamma y delta: 13.2mg/100g;
<0.500mg/100g; 0.668mg/100g; y < 0.500mg/100g, respectivamente).

Otros componentes: Coenzima Q10, Vitamina K (menadiona); carotenoides: luteína, zeaxan-

tina, cripoxantina, licopeno, Alfa-caroteno, Beta-caroteno. Datos proporcionados por gentileza
de DANEC S.A., incluye el cuadro 16.

171
 21 21 11

12

Cuadro 15.- Comparativo entre el Aceite de Sioma® y el de Sacha Inchi®.

Claves: Las negrillas muestran el mayor componente en ácidos grasos del aceite. Adviértase
que el aceite de linaza (no comercializado en nuestro medio) es superior en omega 3 al de Sacha
Inchi®, sin embargo, la exposición de este aceite, el de linaza, a hidrogenación parcial resta sus
bondades.

Ácidos grasos trans

Cuando un ácido graso tiene una o más insaturaciones o dobles enlaces, como lo son los
AGPI (series omega 9, 6 y 3) las cadenas carbonadas a lado y lado de la insaturación
pueden encontrarse en posición isomérica en forma de “cuna” (cis) o “silla” (trans).
Dicha estereoisomería se da por ejemplo cuando los carbonos unidos por un doble
enlace están unidos, a su vez, a un átomo o a un grupo molecular idéntico. Cuando los
átomos a los que se unen los carbonos (unido entre sí por dobles enlaces) se hallan en
un mismo lado se dice que el isómero es cis. Si están en el lado opuesto, se dice que
el isómero es trans. (Véase también pie de la tabla 33, página 122)

172
 A B C

Claves: A: átomos de carbono saturados (cada uno con 2 hidrógenos) unidos por un solo enlace
B: átomos de carbono insaturados (cada uno con 1 hidrógeno) unidos por enlace doble. Con-
figuración cis. C: átomos de carbono insaturados (cada uno con 1 hidrógeno), unidos por enlace
doble. Configuración trans.
Comentarios: Dado que los dobles enlaces son estructuras rígidas, las moléculas que los con-
tienen pueden presentarse en dos formas: cis y trans. En los isómeros trans, los grupos seme-
jantes o idénticos (H) se encuentran en el lado opuesto de un doble enlace, mientras que en los
cis, están en el mismo lado (H).

Pues bien, todos los ácidos grasos que sintetizan los animales y las plantas son cis, a
pesar de lo cual se calcula que un 5-15% de la grasa que ingieren en los países desa-
rrollados tiene configuración trans. Dos son las fuentes alimenticias que nos abastecen
de ácidos grasos trans en nuestra dieta, los alimentos procedentes de los rumiantes,
por un lado, y los aceites, margarinas y alimentos elaborados de ellas, por otro. A nivel
industrial, el proceso de hidrogenación tiene la finalidad de reducir el grado de insatu-
ración y elevar el punto de fusión del aceite.

La hidrogenación: Surge como una necesidad de sustituir grasas animales (altas en

colesterol), como la mantequilla y la manteca de cerdo por aceites vegetales (líquidos a
temperatura ambiente) parcialmente hidrogenados (que son sólidos a temperatura am-
biente). La Hidrogenación: Hace de un aceite una grasa semisólida o sólida a tempe-
ratura del ambiente (“Aceites endurecidos”). Esta grasa tiene características deseadas
en la industria tales como: Untabilidad, cremosidad, palatividad, y una mayor vida de
anaquel de los productos. La Deodorización: Es un proceso de refinación dentro de la
extracción de aceites vegetales, en el cual se incrementa la temperatura para eliminar
los olores del producto final. Este proceso debido a las altas temperaturas que requiere
puede producir ácidos grasos trans.

Las mantecas vegetales no son sometidas a hidrogenación parcial, pero si a deodo-

rización, por consiguiente la concentración de ácidos grasos trans es mucho menor.
Muy acertadamente en el argot científico se los ha denominado a estos isómeros trans:
“trans-portadores de muerte”.

Este proceso conlleva a la formación de una cierta cantidad de isómeros trans respecto
a los ácidos grasos de origen, en los cuales se modifica la configuración cis a trans. Este
cambio tiene repercusión nutricional.

Entre otros efectos, se produce una pérdida funcional de las propiedades de los ácidos
grasos esenciales (EPA y DHA), es más, compiten con estos e inhiben la actividad de la
enzima ∆-6-desaturasa (Véase pie del cuadro 9). Las implicaciones fisiológicas de esta
inhibición en los niños son en gran parte desconocidas.

Por otro lado, el consumo de comida chatarra aporta cantidades significativas de este
isómero. En los rumiantes, los ácidos grasos trans proceden de la hidrogenación de
compuestos cis a partir del hidrógeno que genera la flora bacteriana de la panza del
animal. Como consecuencia de ello, un 5% de la grasa que contienen la carne, la leche
y los derivados lácteos es trans.

173
En los aceites y margarinas, los isómeros trans se producen como consecuencia de la
hidrogenación catalítica de los aceites de semillas (ricos en AGPI serie omega 6) y gra-
sas marinas líquidas (ricos en AGPI serie omega 3) con el objeto de reducir la concen-
tración de AGPI y evitar así la enranciación, y prolongar su vida en repostería, además
de proporcionarles dureza al aceite (margarinas), de ahí que a las margarinas se las
denomine “aceites endurecidos”, no sólo se obtiene margarinas sino también otras gra-
sas culinarias utilizadas principalmente en pastelería (p. ej: galletas, pan blanco, etc.).

Existe evidencia de que la reutilización de las grasas comestibles produce igualmente

estos isómeros (véase “grasas reutilizadas” página 129). Este cambio de configuración
cis-->trans, desde todo punto de vista es indeseable. A pesar de que los ácidos grasos
trans proceden de cis-AGPI, una vez transformados éstos en isómeros trans en el or-
ganismo se comportan biológicamente como AGS.

El consumo directo de margarina y el indirecto a través de innumerables productos de la

industria aceitera, aportan la mayor parte de ácidos grasos trans de la dieta. Los análi-
sis de margarinas realizados en diferentes países reflejan porcentajes de transácidos
grasos que oscilan en un 0.1 a 40.8%. Nuestro grupo de investigación está llevando
a cabo un estudio para determinar el porcentaje de estos isómeros en margarinas e-
cuatorianas.

Los ácidos grasos trans (tan peligrosos y quizás más que la propia grasa saturada),
tienen importantes influencias sobre las lipoproteínas plasmáticas, en personas normo
e hipercolesterolémicas.

Así, las dietas que contienen transácidos grasos de 18 átomos de carbono, como el
elaídico (ácido graso trans sintético del oleico; este es el isómero más importante en
las margarinas), se lo utiliza para mejorar el sabor de muchos alimentos (pastelería,
snacks, papas fritas, cereales, sopas deshidratadas, hamburguesas, alimentos precoci-
nados, preparados congelados), elevan los niveles plasmáticos del cLDL y reducen,
aunque modestamente, pero importante los del cHDL, en comparación con los efectos
de las dietas a base de AGMI en su configuración natural cis (oleico).

Estos efectos son proporcionales a las cantidades consumidas.

Estos isómeros nocivos también afectan a las concentraciones de triglicéridos, eleván-

dolos significativamente en comparación con dietas a base de AGMI (oleico) y AGPI
(linoleico). Por otro lado, los ácidos grasos trans parecen ser unos de los raros
factores dietéticos capaces de modificar a la alza las concentraciones de lipo-
proteína (a) [Lp(a)], lipoproteína aterogénica.

Recientemente se han identificando isómeros trans del C20 y C22, aunque solo en las
margarinas duras (las de barra), las cuales se elaboran con aceites marinos hidrogena-
dos. Aparte de la incidencia de los isómeros trans sobre las lipoproteínas y triglicéridos
plasmáticos, se han descrito otros posibles efectos, como el bloqueo que ejercen sobre
la delta-6-desaturasa que interviene en la síntesis de ácidos grasos esenciales de las
series omega-3 (EPA y DHA) y omega-6 a partir de los ácidos linoleico y alfa-linolénico,
respectivamente.

Esta inhibición enzimática indeseable puede acarrear un desequilibrio en el balance de

eicosanoides (prostaglandinas) al disminuir la síntesis de productos antiaterogénicos de
las series PG1 y PG3, mientras que mantienen la síntesis de eicosanoides aterogénicos
de la serie PG2 a partir del ácido araquidónico de origen dietético. Por otro lado, se los
relacionan con los cánceres de esófago, intestino y colon.

174
Desde la década de los noventa, numerosos estudios mostraron que el ácido elaídico
(isómero trans del ácido oleico) incrementaba las concentraciones del cLDL y reducía
los niveles del cHDL. El consumo por encima de los 5g/día de éste tipo de isómeros au-
mentan un 25% el riesgo de infarto agudo de miocardio.

En Ecuador no hay legislación para su uso, es más, en las etiquetas en muchos casos no
declaran este isómero, en otras, falazmente dicen que no los contienen.

Cierra esta década y abre la siguiente el estudio TRANSFAIR llevado a cabo en 14 países
del oeste de Europa, en el que no se encontró correlación positiva entre ingesta de trans
y riesgo de enfermedad coronaria, aunque se aconsejaba la disminución de la ingesta
de ácidos grasos elevadores del colesterol, entre ellos los ácidos grasos trans.

En el estudio de Ancianos de Zutphen participaron 667 hombres holandeses con edades

comprendidas entre 64 y 84 años, llegándose a la conclusión de que la ingesta de ácidos
grasos trans estaba positivamente asociada al riesgo de enfermedad coronaria.

El 22 de junio del 2008, como resultado de una reunión internacional, representantes

de la salud pública y la industria alimentaria de los gobiernos de Argentina, Brasil, Chile,
Costa Rica, Ecuador y México firmaron Las Américas Libre de Grasas Trans: Declaración
de Río de Janeiro. Entre los puntos más importantes, se destacan: Los ácidos grasos
trans de producción industrial presentes en el suministro de alimentos deben eliminarse
en las Américas, y la opción preferida deben ser las grasas insaturadas, incluidos los
AGPI de la serie omega-3, dado su efecto protector cardiovascular.

Si bien las medidas voluntarias de la industria son bienvenidas, se necesitan medidas

reglamentarias para proteger de manera más rápida y eficaz la salud de la población en
la Región, mucho más en nuestro país que carece de una verdadera política sanitaria.

La medida normativa clave recomendada es adoptar, mediante medidas legislativas,

un límite de <2% de la cantidad total de grasa como trans en los aceites vegetales y
las margarinas blandas para untar, y de <5% para los demás alimentos, como ha pro-
puesto el grupo de trabajo canadiense de los ácidos grasos trans.

El Grupo de Trabajo se compromete a trabajar con los líderes de la industria para iden-
tificar puntos de confluencia para la acción, así como para acelerar el proceso de reduc-
ción progresiva de estos isómeros nocivos y promover la adopción y uso de aceites y
grasas más saludables en los alimentos de los países de América. En nuestro medio ni
se comienza con exigir la verdadera composición de los alimentos en las etiquetas, peor
se podría exigir que se declare el porcentaje de trans.

He podido observar por la TV (entre otros productos comestibles) que se promueve una
margarina (Bonella®) “libre de trans”-habría que investigar-; desconozco si en nuestro
país se está produciendo por parte de APROGRASEC margarinas “libres de trans”. De no
ser así se está contraviniendo la Ley de Defensa del Consumidor, en su Capítulo Tercero,
“De la publicidad”, Art. 14: “Los proveedores están obligados a informar veraz y sufi-
cientemente sobre la calidad, cantidad, precio y seguridad de uso de los bienes y servi-
cios que ofrezcan a los consumidores”; Además del Art. 15.- “ Prohíbese, en materia de
publicidad de bienes y servicios, lo siguiente: a) Difundir información falsa que induzca
a error o confusión de calidad, cantidad y precio”. Sin embargo, si fuera cierto, entonces
el MSP no debió haber firmado el compromiso de las “Américas Libres de Trans”.

La tecnología para producir alimentos libres de trans ya se está usando en muchos

países de América Latina (Argentina). Buenos Aires es la primera ciudad en América
Latina libre de ácidos grasos trans.

175
La técnica a usar es la “interesterificación o transesterificación”, que es una alternativa
al proceso de hidrogenación parcial tradicional, y que puede ser usada para conseguir
aceites y grasas (margarina y mantecas vegetales) deseadas desde un punto de vista
funcional y sobre todo saludable. La interesterificación consiste en una mezcla de
aceites o grasas vegetales altamente saturadas (ej. aceite de palma o palmiste o aceites
totalmente hidrogenados) con aceites líquidos. Los niveles de ácidos grasos trans de las
mezclas interesterificadas son muy bajos (0,10%), comparados con los de las grasas de
los alimentos comerciales (1,30% – 12,10%).

En resumen, cada vez es mayor el convencimiento de que el consumo de cantidades

elevadas (>5g/día) de transácidos grasos provoca cambios sobre el perfil lipídico que
contribuyen al desarrollo de la enfermedad cardiovascular, lo que ha planteado el dilema
de si conviene o no hacer algunas recomendaciones acerca de su consumo, por ejem-
plo, el consumo de margarina (light o insaturadas a base de estanoles) en sustitución
de la mantequilla.

La opinión más extendida es que la mejor recomendación continúa siendo reducir al

máximo la ingestión de grasa, haciendo todo lo posible para que dicha disminución
afecte especialmente a la grasa saturada y a los trans ácidos grasos (no más del 1%
de la ingesta calórica). La restricción total grasa, equivocada por cierto, podría llevar a
serias deficiencias de ácidos grasos esenciales.

Durante el último decenio, se ha acumulado amplia evidencia científica que vincula el

consumo de AGT de origen industrial, con alteraciones del metabolismo de lípidos en
margarinas, mantecas, y grasas industriales utilizadas en la elaboración de productos
de este documento sin precedentes está directamente dirigido a la eliminación de las
grasas trans de los alimentos procesados que se incluidas en la Declaración se encuen-
tran:

•  La sustitución de las grasas trans en los alimentos procesados, donde su presencia

deberá ser menos del 2% del total de grasas en aceites y margarinas, y menor al 5%
del total de grasas en alimentos procesados: Snacks, Cachitos®, Doritos®, Chifles
Tortolines®-Chicharrones, pollos Gus, McDonals, Burguer, etc.
•  La inclusión del contenido de las grasas trans en el etiquetado nutricional (todavía no
contempla nuestra legislatura la obligación de declarar este isómero).
•  La sustitución de las grasas trans por grasas insaturadas, incluido el grupo de ome-
ga-3.
•  La discusión en relación a la regulación de la publicidad de alimentos dirigida a niños
y jóvenes.

176
 ALGUNOS ALIMENTOS QUE CONTIENEN ÁCIDOS GRASOS TRANS

Tipo alimento Lípidos (ácido graso)

Sopa enlatada Aceite vegetal comestible
Aceite Aceite de oliva (Arbolito®, Fragata®, Carbonell®), a excepción del virgen extra (mismas marcas).
Aceite Aceite de maíz (Mazola®). Soya (Sao®). Canola (Super Salad®). Aceite de cártamo (no comercializado en
nuestro medio)
Aceite Aceites de palma la llamada Oleica de palma: (Favorita®, Favorita Light®, Dos Coronas®. El Cocinero®,
El Cocinero Light®, Aceite Popular®, etc.)
Aceite Aceite vegetal comestible: mezcla de oleica de palma y omega 3 (La Favorita Omega3®).
Mayonesa Salsas para ensaladas Aceite vegetal comestible (usan diversos tipos o mezclas de aceites parcialmente hidrogenados)
Mayonesa Aceite de soya (usan como base este aceite)
Mayonesa Aceite de oliva (usan como base este aceite)
Palomitas Aceite vegetal parcialmente hidrogenado (canguil para microondas), o usando cualquier aceite
parcialmente hidrogenado.
Formulas lácteas Aceite vegetal comestible (usan como base aceites parcialmente hidrogenados)
Snacks varios Cachitos, tostitos (Doritos®), tortolines (Cervecero®), chicharrones, papas fritas (Rizadas®) diversas, etc.
Donas Aceite vegetal parcialmente hidrogenado (diversas mezclas)
Galletas Aceite vegetal parcialmente hidrogenado de soya, oleica de palma (Oreo®), galletas de vainilla,
("La Universal"), Rizadas® y otras de diversas marcas.
Galletas All Bran (Pasas) Aceite vegetal de soya parcialmente hidrogenado (comercializadas como “dietéticas”)
Galletas All Bran 3 fibras Aceite vegetal de soya parcialmente hidrogenado (comercializadas como “dietéticas”)
(Trigo, Avena y Linaza)
Galletas Nutri Grain Aceite vegetal de soya y/o algodón parcialmente hidrogenado (comercializadas como “dietéticas”)
(Granola, Manzana)
Galleta Multigrado Linaza Grasa Vegetal (galletas comercializadas como “dietéticas”)
Pan Blanco de dulce Aceite vegetal parcialmente hidrogenado (consumo masivo y a diario). Dulces de repostería.
Pastelería francesa.

Comentarios: La evidencia científica a nivel internacional indica que los ácidos grasos trans tienen efectos negativos sobre la salud. Estos ácidos
grasos isoméricos son compuestos que se generan durante la fabricación de algunas grasas (aceites y margarinas) durante un proceso conocido
como “Hidrogenación Parcial”. Además, estos compuestos también se forman en los aceites calentados (reutilizados) durante largos períodos de
tiempo (ver aceites reutilizados). Ver página: 129.

177
Colesterol dietario

El colesterol dietario eleva el colesterol plasmático menos de que lo hacen las grasas
saturadas. Por cada 100mg menos de colesterol proveniente de la dieta el colesterol
total baja aproximadamente 4mg/dl, aunque la respuesta es interindividual. Adicional-
mente, parece haber un efecto de saturación a nivel intestinal que hace que la ingesta
por encima de 500mg día de colesterol no incremente adicionalmente el colesterol
plasmático. Esto no significa que deba descuidarse la ingesta de colesterol, sino que el
objetivo primario de la intervención dietética son las grasas saturadas. Por consiguiente,
el potencial hipercolesterolemiante de un alimento se relaciona con su contenido en co-
lesterol / grasa saturada.

Los procesos ateroscleróticos, y especialmente la cardiopatía coronaria (CC), guardan

relación con varios factores de riesgo que aumentan las concentraciones séricas de
colesterol, como la obesidad y la falta de ejercicio. De 1 a 2% de la población esta-
dounidense tiene hipercolesterolemia de origen genético, pero en países desarrollados,
y porque no decirlo en subdesarrollados, la elevación del colesterol en sangre se debe
casi invariablemente a una alimentación inadecuada. Varios estudios epidemiológicos
han demostrado que la cardiopatía coronaria y la trombosis son menos frecuentes en
poblaciones cuyo régimen alimentario es bajo en grasas saturadas y en colesterol.

Es un hecho comprobado que las concentraciones del cLDL se asocian con el riesgo
de CC. Las grasas saturadas elevan las concentraciones totales de colesterol. El consi-
guiente bloqueo de la actividad de los receptores de LDL, que dificulta la eliminación de
estos lípidos, hace que suba la concentración del cLDL.

Los ácidos grasos saturados que más elevan las concentraciones de este tipo de coles-
terol (cLDL) son el ácido palmítico y el ácido mirístico; en cambio, los ácidos esteárico
y oleico producen un aumento menos marcado. A ello se atribuye, por ejemplo, que la
población Española y de otros países donde se consume mucha carne de cerdo, que es
rica en ácido esteárico, tengan concentraciones de colesterol menores de lo que cabría
esperar. Sucede lo contrario en poblaciones que consumen mucha mantequilla, por ser
esta más rica en ácidos mirístico y palmítico. El ácido láurico también produce hiperco-
lesterolemia, pero en menor medida.

Ni los ácidos grasos de cadena mediana ni los carbohidratos o las grasas monoinsatu-
radas elevan el colesterol sanguíneo y deben reemplazar a otros ácidos grasos más
peligrosos. Las partículas de HDL facilitan el transporte en reversa de colesterol hasta
el hígado, donde se metaboliza.

Por lo tanto el cHDL reduce el riesgo de CC. La razón o cociente cLDL / cHDL es un in-
dicador fiable del riesgo de padecer trastornos de las coronarias. En poblaciones donde
los individuos tienen altas concentraciones de ambos tipos de colesterol, las personas
en quienes esta razón es alta están en mayor riesgo de CC. Aunque los genes ejercen
su influencia en esta relación, la dieta es un factor determinante. El consumo de ácidos
grasos saturados es dañino porque produce un aumento de la concentración del cLDL
entre otras anomalías que las describo en: Ácidos Grasos Saturados.

Como mencione en líneas anteriores, el potencial hipercolesterolemiante-aterogénico

de un alimento se relaciona con su contenido en colesterol y grasa saturada; cuanto
más bajo sea el índice colesterol / grasa saturada menor será la aterogenicidad del
alimento, ello también es aplicable a la dieta total. Algunas grasas vegetales, como el
chocolate, las grasas vegetales hidrogenadas (aceites y margarinas ecuatorianas), el
aceite de palma, de palmiste y de coco, contienen mucha grasa saturada pero carecen
de colesterol (las plantas no sintetizan colesterol).

178
Algunos mariscos (camarón, cangrejo y langosta) poseen mucho colesterol pero apenas
tienen grasas saturadas. La yema del huevo es particularmente rica en colesterol (200-
300mg) pero contiene cantidad moderada de grasas saturadas.

Alimentos tales como los quesos y las carnes rojas, grasosas como la del cerdo, tocino,
salchichas y otros productos elaborados con carne de cerdo contienen gran cantidad
de colesterol y grasas saturadas. Igualmente carnes procesadas, carnes frías que NO
sean de pavo como (salami, mortadela), hot-dog y hamburguesas de restaurantes de
comidas rápidas (“chatarra”/ véase el anexo 2), vísceras (hígado, riñones, sesos, etc.),
patés. Carnes de aves grasosas, como la de pato y ganso. Pescado, los enlatados en
aceites verifique el tipo de aceite que lleva); langostas, camarones y cangrejos. Coco.
Todos los panes horneados con manteca vegetal o mantequilla y azucarados. Cereales:
arroz frito. Leches enteras, budines, helados y paletas hechas con leche entera, man-
tequilla.

Veamos en detalle cuales son los alimentos que tenemos que suprimir en nuestra dieta
para mantener el cLDL a raya:

1. Todos los alimentos que tengan grasas saturadas: en este grupo entran las mayores
tentaciones a las que somete la industria de la alimentación. Están prohibidos los
embutidos, las carnes rojas (res, cerdo, vísceras, cordero), las mantequillas, las na-
tas y las mayonesas; incluyen las Light.
2. El aceite de palma (aceites hidrogenados), palmiste (manteca vegetal) y aceite de
coco, porque son alimentos con los mayores índices grasas saturadas.
3. 3. Los snacks y alimentos precocidos, empanados, fritos, ya que al calentarlos en
aceites se liberan radicales libres de oxígeno, así como grasas trans.
4. Las leches enteras ricas en grasa animal. Especialmente quesos como cheddar,
roquefort, gruyere, manchego, parmesano. Cremas de leche.
5. 5. La bollería y pastelería industrial (pasteles, tortas), helados, que tiene altos con-
tenidos de grasas saturadas y trans ácidos grasos.
6. Productos como el paté, tocino, embutidos en general, y el chocolate (manteca de
cacao) con leche y sin leche.
7. Entre los productos de mar están prohibidos: mariscos (crustáceos) como: cangre-
jos, camarones, langosta y langostinos, así como los moluscos: caracoles de mar,
mejillones, almejas, ostras, calamar, pulpo, conchas negras, por su contenido en AGS
y esteroles. Los pescados preferentemente azules reemplazan a los anteriores.

En el anexo 1, al final de la monografía, presento varios modelos de dietas a seguir.

Además pueden encontrar dietas preparadas usando precisamente el índice: colesterol/
grasa saturada, y que han sido elaboradas por la Dietary Guidlines de la American Heart
Association y publicadas en el NCEP-Panel III (éstas han sido traducidas, adaptadas y
publicadas en Internet).

179
Las recomendaciones nutricionales recientemente publicadas del NCEP III, en cuanto a
AGS y demás componentes dietarios, y las realizadas por el Panel de Expertos del ILIB
Latinoamericano se encuentran resumidos en la tabla 43.
Tabla 43. Composicion nutricional de la terapia dietética
de cambio en el estilo de vida (CTEV)
NUTRIENTE INGESTA RECOMENDADA

Grasa saturada* < 7% del total de caloría diarias

Grasa poliinsaturada
Grasa monoinsaturada**
Total de grasas
Carbohidratos***
Fibra soluble****
Proteínas
Colesterol
Mayor del 10% del total de calorías diarias
Mayor del 10% (12%) del total de caloría diarias
25-35% del total de calorías diarias
50-60% del total de calorías
20 a 30g/día
Aproximadamente 15% del total de calorías
< 200mg/día

Total de calorías ***** Balance de acuerdo al ingreso y gasto energético para mantener un IMC
deseable (<24.9 Kgm2).
Claves: * = Por lo general provenientes de animales, y algunos vegetales (p.ej.: palma afri-
cana, palmiste y aceite de coco). Por otro lado, los ácidos grasos trans, deben mantenerse en un
ingreso diario bajo (<3g/día porque pueden ocasionar un aumento adicional del cLDL, y reduc-
ciones significativas de HDL).
**: Preferentemente provenientes del aceite de oliva o de canola (colza). El aceite de avellanas
también es una fuente importante de grasa monoinsaturada.
***: Carbohidratos derivados preferentemente de alimentos ricos en carbohidratos complejos,
p.ej.: granos enteros, frutas y vegetales.
****: Fibra hidrosoluble, entre 10 a 25g/día (véase “Fibra”, página 194, tabla 44).
*****: IMC: Índice de Masa Corporal (IMC). Este índice deseable en varones y mujeres es de:
18,5 – 24,9 Kg/m2. El consumo energético diario debe incluir actividad física moderada, con-
tribuyendo aproximadamente a 200 Kcal/día, como gasto energético.

Calcular los gramos de grasa/día: Calcular cuánta grasa podría incluir en su dieta,
multiplique el número de calorías que debe consumir a diario por 0,3. Ejemplo: 1.800
cal/día x 0,3 = 540 cal/día provenientes de las grasas. Como cada gramo de grasa = a 9
cal., para convertir el número de cal. provenientes de grasas a gramos de grasas, divida
esa cantidad de cal. por 9. De acuerdo al ejemplo, la cantidad de grasa a ingerir sería de
60g (540 cal/día de grasas, dividido por 9 cal/ gramo de grasas = 60 g. de grasas por
día). Este resultado es el máximo de gramos de grasas recomendable para una persona
con una dieta de 1.800 calorías diarias.

Básicamente la dieta debe contener grasas insaturadas. Una dieta saludable puede
reducir el cLDL en un 5% y la presión arterial de 5 a 9 mmHg y, por lo tanto, disminuir
en general el riesgo cardiovascular.

Las calorías deben ser suficientes para mantener el peso corporal normal o mejor ideal.
Una amplia variedad de alimentos deben ser consumidos

Dieta cardiosaludable (Para dietas véase el Anexo 1):

1. La grasa debe incluir <30% del total de calorías/día. Repartiéndose de la siguiente

manera:
2. Las grasas saturadas deben comprender <7% del total de calorías para un día. Debe
incluir un porcentaje <3g/ de ácidos grasos trans.
3. Las grasas poliinsaturadas deberían ser >10%. Manteniendo una relación 3-4:1 en-
tre ácidos grasos omega 6 y omega 3. Relación ideal: 1:1.
4. Las grasas monoinsaturadas debe estar entre el ≥12% del total de las calorías para

180
 un día. (Aceites de: oliva, canola, soya o linaza o de sus respectivas semillas). Agua-
cate, frutos secos (nueces), maní.
5. El consumo de colesterol debe ser <200 mg/día.
6. Hidratos de carbono (tipo especialmente complejos) debe constituirse entre el 50-
60% de las calorías para un día. Cereales, legumbres, frutas y verduras.
7. Proteínas de alto valor biológico (no vegetariana), constituyen el saldo, es decir,
10%. Pescado.
8. Bajar el consumo en unos 5g/día de ClNa (sal común): 1 cucharita al ras de sal, la
mitad de ésta para el día. No adicionar sal extra a los alimentos. No alimentos pro-
cesados.
9. Alto contenido en fibra en especial hidrosoluble. Ésta se encuentra en alimentos
como verduras y frutas. Se recomienda tomar al menos 5 raciones/día.
10. El consumo de alcohol debe ser <60g/día (véase “Bebidas Alcohólicas”, página 199).
Estas prescritas y bajo supervisión médica.

Diferencias de manufactura y composición de los aceites tradicionales y los

aceites obtenidos industrialmente

A continuación se enumeran las diferencias más relevantes entre los aceites industriales
y los aceites obtenidos por medio de procedimientos tradicionales:

• Los aceites industriales pierden parte de su olor y de su sabor en comparación a los

aceites tradicionales.
• Los aceites tradicionales se obtienen con métodos naturales y no contienen pesti-
cidas. Los aceites industriales poseen trazas de pesticidas en su composición. Los
pesticidas son compuestos que pueden inducir alteraciones del sistema nervioso y
del sistema inmunitario.
• Para la extracción de los aceites tradicionales no se utiliza ningún tipo de solvente.
Los aceites producidos industrialmente contienen residuos de solventes, la mayoría
de los cuales producen depresión del sistema nervioso central e irritación pulmo-
nar.
• Los aceites tradicionales contienen conservantes naturales. Los aceites industriales
se mantienen ‘frescos’ por la adición de antioxidantes sintéticos (BHT, BHA, ácido
cítrico y metilsilicona). Los antioxidantes sintéticos interfiren con el metabolismo y
los procesos de respiración celular. La ingestión prolongada el tiempo de antioxi-
dantes sintéticos puede derivar en la degeneración de los sistemas orgánicos.
• En la fabricación de los aceites tradicionales, éstos no son sometidos a elevadas
temperaturas. Por el contrario, los aceites industriales son sometidos a temperaturas
elevadas, estos procesos de calentamiento reducen la calidad nutricional y el con-
tenido de antioxidantes naturales.
• Entre los nutrientes que se degradan citar la lecitina, las vitaminas A y E, ciertos
minerales, la clorofila y varias moléculas aromáticas y volátiles.

Adicionalmente, en aceites sometidos a temperaturas especialmente elevadas se

destruyen los ácidos grasos esenciales dando lugar a isómeros desconocidos por el
cuerpo humano, me refiero a los ácidos grasos “trans”, y consecuentemente a la for-
mación de radicales libres.

Los aceites comerciales, las margarinas hidrogenadas y los alimentos fritos ejercen un
efecto de interferencia en la formación de prostaglandinas a partir de los ácidos grasos
AGL y AEP. Con esta capacidad de transformación inhibida, los ácidos grasos esenciales
pierden parte de su validez biológica.

181
Asociado a la pérdida de la calidad de los aceites industriales, hay otros aspectos de la
dieta occidental que contribuyen a una ingesta desequilibrada de ácidos grasos esenciales.

La dieta occidental se caracteriza por una ingesta deficitaria de omega 3 y por un ex-
ceso de omega 6 (en lo referente a los aceites comestibles de venta en nuestro país, se
puede leer en sus etiquetas la inaceptable diferencia entre omega 6 y omega 3). Parece
ser que los alimentos procedentes de granjas de producción poseen una composición
diferente a los alimentos que proceden de la naturaleza.

Los alimentos de granjas contienen más cantidad de omega 6 que de omega 3 (huevos,
carne, verduras). A esto se asocia un consumo reducido de alimentos ricos en omega
3 (pescado y semillas de lino) y un consumo elevado de alimentos ricos en omega 6
(carne, huevos, cereales, aceites vegetales). El resultado es un incremento en el riesgo
de sufrir una deficiencia de omega 3.

Según los resultados de los estudios realizados, muchos investigadores concluyen que
estos patrones dietéticos son responsables del incremento de enfermedades cardiovas-
culares, cánceres y depresiones.

Por tanto, es muy importante conocer que estas deficiencias se pueden corregir por me-
dio de la ingestión de suplementos, de manera que una vez se ha corregido la deficien-
cia de omega 3 el objetivo es tomar una cantidad equilibrada de ácidos grasos esencia-
les. La ingesta de suplementos de ácidos grasos esenciales debe complementarse con
una dieta rica en vitaminas y minerales. El organismo requiere vitamina A, caroteno,
vitaminas B3, B6, C y E, magnesio, selenio y cinc para metabolizar adecuadamente los
ácidos grasos esenciales. Debido al deficiente aporte de estos ácidos grasos en nuestra
población, destaco lo siguiente:

¿Qué son los ácidos grasos esenciales?

Se denominan ácidos grasos esenciales a un grupo de ácidos grasos que el organismo

no puede fabricar y que tienen que ser ingeridos a través de los alimentos o en forma
de suplementos.

Los ácidos grasos esenciales desempeñan muchas funciones en el organismo. Entre las
principales, además de proporcionar energía, se encuentran su participación en nume-
rosas funciones metabólicas (formación de las hormonas, formación y reparación de
membranas celulares), el mantenimiento y protección del sistema nervioso (el funcio-
namiento de las neuronas y las transmisiones químicas), el control de la temperatura de
nuestro cuerpo, el correcto funcionamiento del sistema inmunológico, etc.

Por otra parte, todas las membranas celulares contienen bicapas lipídicas y son imper-
meables a las moléculas cargadas, de tal forma que para que ocurra la comunicación,
entre células y compartimientos se requieren transportadores proteicos o receptores
que estén embebidos en esta doble capa.

Además, se observa un mecanismo de fluidez que propicia el movimiento lateral de las

proteínas e invaginación que permite la endocitosis y la exocitosis. Esta fluidez requiere
ácidos grasos de cadena larga (poliinsaturados) que además tengan insaturaciones,
porque los saturados disminuyen esta característica vital, más aún cuando las proteí-
nas tienen que colisionar con otras moléculas en diversos procesos bioquímicos. Por
ejemplo, el papel que tiene la insulina de comunicar su señal durante el metabolismo
de la glucosa en ratas se ve dañada cuando la alimentación proporciona más del 10%
de calorías de la dieta proveniente de ácidos grasos saturados, lo cual se puede mejorar
con la ingesta de ácidos grasos omega-3.

182
Relación entre diabetes-insulina y ácidos grasos omega-3 y omega-6

En 1993 se demostró que la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina se asocian

inversamente con la cantidad de fosfolípidos con ácidos grasos de 20 y 22 carbonos
presentes en las membranas celulares del músculo esquelético, en pacientes con enfer-
medad coronaria cuando se comparan con sujetos normales.

La disminución de los fosfolípidos puede deberse a la ingesta deficiente de ácidos grasos

de cadena larga (poliinsaturados serie omega 6 y omega 3), a la ingesta elevada de
ácidos grasos trans que interrumpen los procesos de insaturación y elongación del ácido
linoleico y alfa-linolénico, lo cual disminuye los productos derivados.

También diversos estudios asocian la resistencia a la insulina con los fosfolípidos mus-
culares. El problema de la sensibilidad insulínica se asocia con altas cantidades de ácido
palmítico (representante principal de los aceites ecuatorianos) y bajos niveles de ácido
linoleico en el suero. Además parece haber cambios en la actividad de las enzimas de-
saturasas, que participan en la insaturación; en algunos estudios se ha observado que
la insulina activa las desaturasas

Asociación entre ácidos grasos omega-3 y omega-6 y problemas cardiovascu-

lares

En la literatura se apunta, que el efecto antiarritmia de los ácidos grasos omega 3

se puede asociar con el equilibrio funcional entre los sistemas vago y simpático cuya
modulación se involucra con la respuesta cardiaca. En particular el ácido EPA y el DHA
podrían comparar su efecto con algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de
estos problemas cardiacos, lo cual se ha observado cuando se suministra aceite de pes-
cado a las ratas en tratamiento; es de mencionarse en estos casos a los adrenorrecep-
tores (receptores beta-adrenérgicos) que participan en las arritmias. Estos receptores
son proteínas de las membranas que transmiten el mensaje neuroendócrino de las cate-
colaminas en el ritmo y fuerza de la contracción cardiaca. En este proceso el DHA tienen
una actividad similar a los betabloqueantes. La figura 13 muestra la relación omega 6/
omega 3 a lo largo de la historia del hombre.

Síntomas de la deficiencia de ácidos grasos esenciales

Diariamente necesitamos entre 5 y 10 gramos de ácido linoleico, el cual lo podemos ob-

tener consumiendo aceites vegetales. El ácido araquidónico no tiene un requerimiento
mínimo diario, generalmente lo obtenemos de las carnes, productos lácteos, huevos,
además está presente en calamares, langostinos, gambas y demás mariscos. El ácido
alfa-linolénico se encuentra en las hojas verdes como espinaca, perejil, cilantro.

Los ácidos grasos esenciales se necesitan para la síntesis de tejidos normales y su de-
ficiencia impide la cicatrización de las heridas, tienen un papel esencial en la reproduc-
ción y la lactancia, protegen contra los efectos de la radiación y previenen la pérdida
excesiva de agua del cuerpo evitando el desarrollo de la permeabilidad de los capilares
de la piel. Los ácidos grasos esenciales hacen disminuir los niveles de triglicéridos, y los
niveles de colesterol en la sangre.

Los ácidos grasos esenciales juegan un papel importante en las membranas celulares
del cuerpo. La permeabilidad y flexibilidad de las membranas depende de los ácidos
grasos esenciales que poseen. La membrana celular es rígida si no tiene estos ácidos
grasos y es flexible si tiene suficiente de estos ácidos...esto es importante para los
linfocitos-T y linfocitos-B, cuyo trabajo es eliminar de nuestro cuerpo a los invasores ex-
traños. El ácido docosahexaenoico (DHA) derivado del ácido-alfa-linolénico, es un ácido

183
graso esencial para el crecimiento de los cultivos de células cerebrales. Además el DHA,
juega un papel importante en el cerebro, los nervios y el tejido ocular; la retina tiene un
60% de DHA. La mitad de las grasas del cerebro son DHA y EPA. El DHA es el principal
componente de las neuronas de los nervios.

1) Deficiencia de ácido linoleico (omega 6): acné, cambios de personalidad y/o de com-
portamiento, alteraciones biliares, inhibición de la cicatrización, alteraciones cardiovas-
culares, inflamación prostática, sudoración excesiva e incremento de la sensación de
sed, artritis, abortos, alteración del crecimiento, alteraciones renales, temblores mus-
culares, alteraciones cutáneas, esterilidad masculina.

2) Deficiencia de ácido linolénico (omega 3): alteración del crecimiento, retraso del
aprendizaje, parestesias en las extremidades, alteraciones de la coordinación motora,
alteraciones visuales.

Los síntomas inducidos por la deficiencia de ácidos grasos esenciales remiten cuando
se realiza el aporte de cantidades adecuadas de los mismos. Desde un punto de vista
nutricional, la dieta ideal no debería contener alimentos fritos, sin embargo, y debido a
que actualmente es complicado seguir una dieta absolutamente correcta, se obtienen
grandes beneficios de la suplementación con ácidos grasos esenciales.

Figura 13.- RELACION OMEGA 6/ OMEGA 3 A LO LARGO DE LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD.

Comentario: A medida que aumenta el consumo de grasas saturadas y hay una desproporción
en la ingesta de Omega 3 y Omega 6, las enfermedades cardiovasculares (ECV) tienden a ser
mayores. A partir del año 2.000 la curva ya disociada entre omega 3 y omega 6 tiende a diso-
ciarse aún más; adviértase la línea correspondiente a ECV.

Suplementos de ácidos grasos esenciales:

• Aceite de semilla de grosella negra o de casis (Ribes nigrum): Aceite rico en ácido
linoleico (44%), como gamma-linolénico (el de mayor contenido en este ácido que
todos los descritos aquí). También contiene ácido linolénico y ácido estearidónico
(precursor de omega 3).

184
• Aceite de Borraja (Borago officinalis): Excelente fuente de ácido gamma linolénico.
• Aceite de Salmón: Aceite rico en ácidos grasos esenciales omega 3, como ácido ei-
cosapentaenoico (EPA) y como ácido docosahexaenoico (DHA).
• Nota: El ácido linolénico está compuesto por 18 carbonos y posee tres dobles en-
laces, se sintetiza únicamente en los vegetales, de manera que cuando los animales
consumen y metabolizan vegetales ricos en ácido linolénico, dan lugar a la serie
omega 3, los vegetales incluyen el plancton que ingieren los peces.
• Lino o de linaza: Vegetal ancestral. El aceite de linaza es rico en ácidos grasos Ome-
ga 3 (ácido linolénico); véase: Aceite de linaza (página 163).
• Prímula (Onagra): El aceite obtenido de esta flor de origen indígena tiene poco uso
terapéutico en nuestro entorno. Este suplemento constituye una excelente fuente
de ácidos grasos linoleico y linolénico (ácidos grasos esenciales); ambos nutrientes
comparten la característica de que deben ser aportados por la dieta, nuestro orga-
nismo es incapaz de sintetizarlos. Las semillas de prímula contienen ácidos grasos
omega 6, como ácido gamma linolénico (Evening Prinrose Oil®: cada cápsula oleosa
contiene: ácido linoleico: 700mg+ácido gamalinolénico: 70mg).

En nuestro medio se pueden conseguir estos suplementos tanto en farmacias, herbo-

larios o tiendas de dietética.

Efectos de los suplementos de ácidos grasos esenciales

• Aceite de Borraja: El aceite de Borraja fortalece las glándulas adrenales, alivia los
síntomas del síndrome premenstrual y posee un potente efecto antiinflamatorio.
Adicionalmente promueve la función cardíaca y articular, también intervienen en el
crecimiento de uñas y cabello.
• Aceite de Salmón: Por su composición en ácidos grasos esenciales (EPA y DHA), pre-
viene la coagulación anormal, regula la síntesis de colesterol y fortalece las paredes
celulares reduciendo la susceptibilidad frente a infecciones víricas y bacterianas. El
aceite de salmón posee un efecto antiinflamatorio importante. Este aceite es más
puro (libre de contaminantes), en comparación con el aceite de hígado de bacalo.
• Lino o linaza: La combinación de ácidos grasos esenciales y vitamina E en el mismo
preparado, es eficaz para prevenir la infertilidad y para aliviar los síntomas pre-
menstruales. La administración de este suplemento está indicada en pacientes con
osteoartritis y artritis reumatoide porque es un excelente antiinflamatorio. Para con-
seguir un efecto antiinflamatorio óptimo, se deben eliminar aquellos alimentos y/o
nutrientes con efecto estimulante sobre el sistema nervioso simpático (azúcar, soda,
café, flúor), así como se debe procurar una reducción del estrés (activa al sistema
nervioso simpático) promoviendo la inflamación.
• Prímula (Onagra): Interviene en la producción de energía y forma parte de la estruc-
tura cerebral, médula ósea, músculos y membranas celulares. Entre sus propiedades
destacar el beneficio en la esclerosis múltiple, síndrome premenstrual, hiperactivi-
dad y obesidad. Se estima que se requieren 5000 semillas para obtener una cápsula
de 500 mg.

Usos de los ácidos grasos esenciales

Los estudios demuestran que los ácidos grasos esenciales son eficaces en el manejo de
numerosas enfermedades crónicas. Las aplicaciones de los ácidos grasos esenciales in-
cluyen: alcoholismo, cáncer de mama, enfermedades cardiovasculares, fortalecimiento
del sistema inmune, erradicación de la infección por levaduras, alivio de los síntomas
del síndrome premenstrual, enfermedades inflamatorias (p. ej.: artritis reumatoide),
enfermedades de la piel como la psoriasis, eczemas, coadyuvante en el tratamiento del
raquitismo y anemias, y en el manejo del sobrepeso y la obesidad.

185
Concluyendo, los ácidos graso esenciales son nutrientes indispensables que deben for-
mar parte de toda dieta saludable. La deficiencia de éstos da lugar a la aparición de
numerosos problemas de salud, tal como los he resumido en líneas anteriores. Entre
los beneficios de la ingesta de estos ácidos grasos se deben citar: la regulación de la
presión arterial, la nutrición del sistema inmunitario, el control de la inflamación y la
prevención de la formación de coágulos.

Efectos del exceso de ácidos grasos omega-6 y carencia de omega-3 en nues-

tra alimentación

Los ácidos grasos omega-3 de cadena larga, el ácido EPA y el ácido DHA, siempre
estuvieron presentes en nuestras membranas celulares conjuntamente con el ácido
araquidónico (AA) omega-6, en una relación natural de omega 6/omega 3 1:1, ejer-
ciendo un equilibrio dinámico de acuerdo a la alimentación que el individuo podía ob-
tener de su ambiente. De acuerdo a las concentraciones de estos dos ácidos grasos en
los animales silvestres que todavía viven en su medio natural, vemos que presentan
concentraciones de AA, EPA y DHA en una proporción similar entre ambos. Esa relación
se trasladaba al hombre.

Luego de la industrialización ejercida para la elaboración de aceites y grasas comesti-

bles, la concentración de estos dos ácidos grasos cambia en las células de los hombres,
aumentando la relación a 20 veces o más de AA que EPA y DHA.

La reincorporación del EPA y DHA perdido tiene un efecto en la disminución de los pro-
cesos inflamatorios generados a partir del AA. EPA y DHA ejerce un efecto competitivo
por un lugar en la membrana celular, por la utilización de las enzimas fosfolipasa A2,
lipoxigenasas y cicloxigenasas. A su vez los productos de este ácido graso omega-3
ejercen una acción competitiva e inhibitoria sobre los productos del omega-6.

Los productos del AA pertenecen a la serie 2 y 4 de prostaglandinas y leucotrienos

respectivamente, mientras que los de la serie 3 y 5 pertenecen a los productos del
omega-3.

La prostaglandina E3, no tiene los efectos inflamatorios como los de la prostaglandina

186
E2 (vascularización, edema, dolor, calor) El tromboxano A3 no es agregador plaquetario
como el tromboxano A2, que es potente agregador plaquetario, y vasoconstrictor. El
leucotrieno B5 (LTB5) tiene una acción quimiotáctica diferente al leucotrieno B4 (LTB4)
que es un potente quimiotáctico y agresor celular.

Las primeras investigaciones del beneficio en la dieta humana de la importancia de los

ácidos grasos omega-3 provienen del estudio de la dieta de los esquimales de Groen-
landia, población que consume alta cantidad de pescado graso en forma natural, o sea
crudo; los estudios mostraron que estos consumidores tenían bajos índices de mor-
talidad por aterosclerosis. Diversos estudios posteriores coinciden en afirmar que las
poblaciones cuya dieta es prioritariamente en base a productos de origen marino tienen
menor prevalencia en morbi-mortalidad cardiovascular, lo cual se ha vinculado al alto
contenido de ácidos grasos de la serie omega-3 de estos alimentos. A partir de estos
estudios, en la década del 80 comienza el uso en nutrición humana de la suplemen-
tación dietética con aceites de origen marino debido a que contienen seis veces más
ácidos grasos omega-3 que omega-6, con lo cual se pretendía en principio disminuir los
riesgos de enfermedades cardiovasculares.

Los suplementos utilizados surgen a partir de la fabricación de harina de pescado que-

dando como subproducto de dicha fabricación el aceite de pescado; este aceite se refina
y se encapsula en gelatina blanda. Comenzando así a recomendarse en nutrición como
suplemento dietético sin acción terapéutica comprobada.

Los trabajos de investigación en el tema, documentaron estadísticamente mejorías en

patologías relacionadas con el sistema cardiovascular, sobre todo disminución de trigli-
céridos, LDL y VLDL plasmático. También se compararon poblaciones con alto consumo
de pescado como ser los asiáticos, con poblaciones occidentales altamente industria-
lizadas, observando también diferencias importantes en estos padecimientos.

La importancia conceptual de los ácidos grasos en la alimentación humana no ha sido

clara y han pasado más de 50 años desde que por primera vez se habla de la esenciali-
dad de algunos AG en 1929 por Burr y Burr. Recién en 1999 se reconoce la esencialidad
de la serie omega-3 como un participante activo y normal del metabolismo celular y su
importancia vital en órganos como el cerebro y la retina.

Consumo de aceites vegetales en el Ecuador.

En 1960 comenzó el desarrollo máximo de la industria aceitera en el nuestro país. La

primera aceitera ecuatoriana se funda en 1950. El origen de las plantaciones de palma
africana en el Ecuador se remonta a 1953-1954 en Santo Domingo de los Colorados,
provincia de Pichincha y en Quinindé, provincia de Esmeraldas, donde se establecen
cultivos a pequeña escala. La expansión del cultivo se inicia en 1967 con un incremento
de superficie sembrada de 1.020 hectáreas.

Para 1995 la superficie sembrada y registrada en los censos de la Asociación de Culti-

vadores de Palma Africana (ANCUPA) en el país fue de alrededor de 97 mil hectáreas,
distribuidas en las tres regiones naturales del país: Costa, Sierra y Amazonía. Pero estos
cálculos son conservadores.

Hay una gran cantidad de plantaciones de compañías y campesinos que no están re-
gistradas en las asociaciones de palmicultores, muchas de ellas desarrolladas en los úl-
timos años en el norte de Esmeraldas, por lo que podríamos estimar en la actualidad el
total de plantaciones de palma africana sembradas en unas 150.000 hectáreas. Según
los cultivadores de palma africana, el incremento será agresivo en los próximos años.
Ellos calculan unas 50 mil hectáreas en total para los próximos 5 años, (Diario Hoy,

187
18/11/98). Igualmente en el Oriente existen grandes extensiones de plantaciones de
palma africana en las provincias de Orellana y Sucumbios (Loreto, Shushufindi y Coca),
y en menor escala en la provincia de Pastaza.

A finales de 1999 la superficie para cultivo de palma africana se incremento conside-

rablemente. Sólo en el cantón San Lorenzo de la provincia de Esmeraldas ha habido un
incremento de más de 15.000 hectáreas. Un informe del Ministerio del Ambiente (MA)
habla de 8.000 hectáreas de bosques destruidos en esta zona debido a las plantaciones
de palma, y hacen una proyección para los próximos años de que más de 30.000 hec-
táreas de bosques serán convertidos en palmicultoras. Esta proyección solo toma en
cuenta las hectáreas que se encuentran registradas en ANCUPA o en el MA. La Sub-
secretaría de Medio Ambiente ha planteado que se incorporen unas 30 mil hectáreas al
cultivo de la palma africana. En algunos casos se habla de 60 mil hectáreas de tierras
destinadas a monocultivos de palma africana en el norte de Esmeraldas y en otros de
100 mil, según ex autoridades de la zona. (Diario El Comercio 30/03/99).

Las principales variedades de palma africana sembradas en el Ecuador son la Nacional

(Iniap), HSD (Costa Rica), IRHO (Africa), Chenara (El Comercio, 11/03/2000). Debo
mencionar que, Costa Rica, que es uno de los países que ha incorporado una mayor
proporción de aceite de palma a su dieta en Iberoamérica se dan concentraciones ma-
yores de colesterol que las prevalentes en los EE. UU de Norteamérica.

Entre 1990 y 1995 la producción de palma africana contribuyó como materia prima
para la extracción de un promedio de 152.473 TM de aceite para la industria nacional
de grasas comestibles y jabonería. Las exportaciones de aceite en 1996 alcanzaron
las 22.908 TM y su destino fue México (80%) y Europa (20%). El ingreso de divisas
por este rubro fue de 11 millones de dólares. En 1999 las exportaciones crecieron a
22.802.093 dólares (Diario El Comercio 11/03/2000).

Las proyecciones de exportación de aceite de ANCUPA para el año 2.000 fueron de 70

mil toneladas y de alrededor de 30 millones de dólares (Diario Hoy, 18/11/98). En el
año 2007 se exportaron aproximadamente unas 80 a 100.000 toneladas de aceite, lo
que genero unos 30 millones de dólares y la creación de 20.000 nuevas plazas de tra-
bajo directas y permanentes (Diario El Universo, 11/03/2000). Para el año en curso, o
sea, el 2009, se ha proyectado vender 172 000 toneladas, pues se calcula que la pro-
ducción será de 372 000 toneladas métricas; 200 000 se destinarán para el consumo
interno del país. ANCUPA habla de “masificar las exportaciones”, pero ha la vez lo que
se está masificando es la “aterosclerosis”.

Con respecto a las fuentes de trabajo, es imprescindible aclarar, sin embargo, cuales
son las características de esos números que se manejan en materia de puestos de tra-
bajo: en su mayoría son temporales, realizadas a través de contratistas, bajo pésimas
condiciones de trabajo, con bajas remuneraciones y que no cumplen con la legislación
laboral vigente. Es importante considerar también las plazas de trabajo que se pierden
por el desplazamiento de personas, por lo que las ventajas que parecen ofrecer esta
actividad son, por lo menos, dudosas.

Aunado a lo anterior, la extensa superficie sembrada exclusivamente de palma (por su

alta rentabilidad), en detrimento de otras oleaginosas como el girasol, la soya, que se
destinan pocas hectáreas, ocasionando que la actual siembra, y por consiguiente su
disponibilidad para producir aceites a partir de esta oleaginosa, no abastece el mercado
interno. Entre enero y julio de 2001, se sembraron 47 000 hectáreas que produjeron
77 000 toneladas de grano, seco y limpio. Este hectareaje no satisface las necesidades
de la industria aceitera que requiere importar por lo menos 230 000 toneladas métricas
por año. Qué podría decir del girasol.

188
Para América Latina, el consumo de aceite vegetal diario por persona en la década del
60 era de 10-12 grs., creciendo a más del doble, 30-32 gramos en la década del 90.
Este excesivo uso de los aceites vegetales de mala calidad en nuestra dieta, ha despla-
zado el consumo de grasas saturadas de origen animal, cambiando así sustancialmente
el estilo de vida actual, desde las típicas recetas del arte culinario de nuestros abuelos, a
los parámetros que señalan las gráficas sobre consumos de aceites. El ingreso de AGPI
de origen vegetal a gran escala ha sido sin lugar a duda uno de los cambios más impor-
tantes en la historia de la alimentación humana del siglo pasado, con repercusiones a
gran escala: sociales, económicas, sanitarias y ambientales.

Recién en la década del 80, estudios de diversas disciplinas sugieren efectos deletéreos
del alto consumo del ácido linoleico proveniente de dichos aceites (no olvidemos que en
la intención de restar el exceso de saturación de los aceites de palma, se ha incorporado
una mayor cantidad de ácido linoleico). Como ejemplo, en el ámbito internacional, se
menciona a Israel, país que tiene una de las dietas con los rangos más altos del mundo
de grasas poliinsaturadas/saturadas (P/S), cuya población consume algo más del 8 %
de AGPI omega-6 que en los EEUU, y algo mas del 10-12 % que en la mayoría de los
países europeos.

Los judíos de Israel pueden ser considerados como un experimento poblacional de una
dieta basada en los efectos de un alto contenido de AGPI omega-6 sobre las enferme-
dades crónicas, dieta que por otro lado, aunque equivocada por cierto, ha sido amplia-
mente recomendada. A pesar de tales hábitos en Israel, paradójicamente, hay una am-
plia prevalencia de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes mellitus no
insulino dependiente y obesidad, todas enfermedades asociadas con hiperinsulinemia e
insulino resistencia. También hay un incremento en la incidencia y tasa de mortalidad
por cáncer, especialmente en mujeres, en comparación con los países occidentales.

Los estudios sugieren que un alto consumo de ácido linoleico puede agravar la hiperin-
sulinemia e insulino resistencia, tanto como ser sustrato para la peroxidación lipídica y
formación de radicales libres de oxigeno. De esta manera, lejos de ser beneficioso, los
aceites y por ende la dieta con alto contenido de AGPI omega-6 pueden tener a largo
plazo serios efectos adversos, actuando como vínculo entre la hiperinsulinemia, atero-
sclerosis y carcinogénesis.

A pesar que somos país costero el consumo de alimentos provenientes del mar es casi
despreciable, y se ha marcado históricamente una mayor tendencia hacia el consumo
de grasas saturadas provenientes de animales y en especial de grasas de origen ve-
getal. La sustitución de grasas provenientes de animales, por la de origen vegetal a
gran escala que inunda constantemente de información basada en alimentos altamente
procesados con alto contenido de AGPI, es difícil lograr un cambio en estos nuevos hábi-
tos de alimentación sin una buena educación.

Analizando los perfiles lipídicos de los aceites de origen marino vs. aceites vegetales,
es notoria la gran diferencia en relación con el porcentaje contenido de AGPI: omega-6
(linoleico)/omega-3 (linolénico). Esta relación en aceites vegetales como el de GIRASOL
(Girasol®) es de 70% omega-6/0% omega-3 (no existe relación); MAIZ (Mazola®)
de 59% omega-6/1.2% omega-3 (relación 49:1); SOJA (Sao®) 55% omega-6/7%
omega-3 (relación 8:1). ACEITE POPULAR®: 3.15% omega 6/0% omega 3 (no existe
relación). OLEINA DE PALMA (Dos Coronas®) es de 40% omega 6/6.67% omega 3
(relación 6:1) (apenas 0.02 de DHA). La Favorita® 12% omega 6/5% omega3 (rel-
ación 2:1). Este aceite contiene EPA (omega 3), y ácido gadoleico (omega 9), esta
composición me invita a pensar que es una mezcla con aceites de pescado). OLIVA
(Arbolito®) 7.8% omega 6/0,7% omega 3 (relación 11:1). LINAZA 18% omega 6/57%
omega 3 (relación 1:3). El de mejor relación es el ACEITE DE CANOLA (Aceite Puro de

189
Canola Wesson®, Salad Special®) 21% omega 6/11% omega3 (relación 2:1).

Cuadro 16

La mayor parte de los aceites vegetales comestibles que usamos en nuestro medio
con los alimentos en mayor proporción, y que observamos en el cuadro, tienen un alto
contenido de ácido linoleico (omega-6-color verde) y carecen ampliamente de ácido
alfa linolénico (omega-3-color anaranjado), a diferencia de los aceites de pescado que
están en situación opuesta, por lo cual considero imprescindible el uso de estos aceites
del mundo marino en la dieta humana contemporánea para suplir dicha carencia. Esta
suplementación puede ser como AAL (aceites semillas: linaza, canola, soya, etc.) o
como EPA/DHA, directamente.

Como resultado de este cambio nutricional todas nuestras células contienen en su mem-
brana fosfolipídica un exceso de omega-6 con su representante el AA y una carencia
de omega-3, DHA (véase: Síntomas de deficiencia de ácidos grasos esenciales, página
183).

Estos ácidos grasos son parte fundamental en la célula porque disparan los mecanis-
mos de defensa; y el desequilibrio en la relación entre ambos altera la respuesta del
organismo ante las defensas; ya que los ácidos grasos omega-6 y omega-3 actúan de

190
manera conjunta en las defensas celulares, frente a agresiones provocadas por microor-
ganismos invasores, lesiones físicas o bioquímicas, causadas por la respuesta humoral
de la sangre.

La ruptura de las membranas celulares es la primera etapa. La activación de la fosfo-

lipasa A2 (que inhiben los corticoides) desprende los ácidos grasos: AA y el DHA, que
son transformados por las enzimas cicloxigenasa y lipoxigenasa, en productos llama-
dos eicosanoides. Estos productos son prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos,
compuestos que tienen acciones locales y sistémicas que actúan sobre los tejidos cir-
cundantes y sobre los vasos sanguíneos, preparando la zona afectada para su defensa.
La respuesta inflamatoria es desencadenada por el AA que tiene la misión de evitar el
ingreso de gérmenes para luego activar la reparación de los tejidos lesionados.

La enzima cicloxigenasa genera la prostaglandina E2 que aumenta la proliferación de

vasos sanguíneos y la trasudación de los mismos, provocando edema, dolor y aumento
de temperatura. El tromboxano A2 aumenta enormemente la agregación plaquetaria
favoreciendo la formación de trombos necesarios para evitar la pérdida de sangre en la
lesión de los tejidos, además de generar tremenda vasoconstricción. La enzima lipoxi-
genasa transforma el AA en leucotrienos de los cuales el B4 tiene una acción quimio-
táctica muy potente convocando células blancas al sitio de inflamación para organizar
la inmunidad humoral y celular. El DHA utiliza las mismas enzimas para producir eico-
sanoides, pero éstos tienen acciones muy diferentes a los productos del AA ya que son
aproximadamente 100 veces menos inflamatorios que los productos del AA. El DHA
tiene un efecto inhibidor sobre el AA compitiendo con este por las mismas enzimas que
ambos usan en sus procesos bioquímicos.

Suplementar la dieta con lípidos omega-3 y especialmente DHA es imprescindible para

reestablecer el equilibrio.

Los lípidos marinos del hemisferio sur contienen más DHA (20% aproximadamente) que
los lípidos del hemisferio norte (8% aproximadamente). El EPA es un precursor del DHA
y no es tan efectivo a la hora de suplementar como el DHA.

Un aspecto fundamental en cuanto a los suplementos marinos de omega-3 es su po-

tencia para revertir desequilibrios. Por un lado su contenido en DHA y por el otro es la
integridad física de esta molécula, ya que es un poliinsaturado con seis instauraciones
que le dan una gran inestabilidad. La extracción de aceites de pescado tradicional aplica
cocción y altas temperaturas que afectan un gran porcentaje del DHA, por destrucción
directa o por rotación molecular. Esta rotación cambia la configuración natural cis a
trans. La mayor parte de los lípidos de la naturaleza son de configuración cis, siendo los
trans producto de la manipulación.

191
192
omega
Cuadro comparativo de los diferentes aceites disponibles en el mercado nacional (a excepción de los aceites de semillas de algodón, de cacahuate
–maní- y el de cártamo, que no están comercializados en nuestro medio), según su composición en ácidos grasos.
Comentarios: El 88.75% de los aceites ecuatorianos son elaborados a partir de la palma y el palmiste, siendo éstos en su mayoría oleina de
palma, y mezclas de entre otros aceites (oleina de palma más aceites de pescado, por ejemplo). Adviértase la presencia de “trazas” de ácido
alfa-linolénico. Los aceites de canola y de oliva son importados; eventualmente el de soya.
Fuente: www.canolacouncil.org.
Actores principales de la industria palmícola en el Ecuador

Los principales actores de la industria de palma africana pueden ser clasificados de la

siguiente manera:

-En primer lugar están los productores transnacionales integrados también con capi-
tales nacionales. Los empresarios nacionales están fuertemente involucrados con la
política nacional, usando sus cargos de poder para beneficio de sus grupos económicos.

A continuación describo algunos de ellos:

-Grupo INDUPALMA. (De capital colombiano).
-Grupo Morisaenz. Mario Ribadeneira es el principal accionista del grupo, habiendo sido
embajador en Estados Unidos durante el gobierno de Febrés Cordero (1984-1988) y
ministro de Finanzas del ex-presidente Durán Ballén (1992-1996); integrante del grupo
es Marcelo Pallares, ex Director del Banco Popular, Ernesto Ribadeneira y el grupo CO-
FIEC (La Internacional y Diario Hoy). Poseen capitales en Palmaoriente S.A.
Grupo Granda. Lo inició Antonio Granda.
-En 1986 tres industrias monopólicas concentraban la utilización de aceites crudos:
Aceites La Favorita (Grupo Noboa Bejarano), Industrias Ales (Grupo Álvarez, la Curia y
otros) y OLEICA y CEDOSA (Grupo OLJACE), las que concentran más del 83% del valor
de las ventas. A estas empresas se suman Danec y Agropalma del grupo INDUPALMA
y Skineer Comercial Co. (Grupo Granda). El que fue Presidente del Congreso Nacional,
Juan José Pons, accionista de la empresa Ales (Diario La Hora, 16/03/2000) estuvo vin-
culado al grupo OLJACE; como Ministro de Industrias de Borja (1988- 1992) autorizó la
duplicación de los precios oficiales de aceites y grasas comestibles.

Existen otras compañías que se integran verticalmente a los principales grupos em-
presariales internacionales y nacionales ligados al cultivo, procesamiento y comercia-
lización de la palma africana y que además tienen otros vínculos e intereses económicos.
Así mismo, hay otros grupos de actores que serían los pequeños productores agrícolas,
que cultivan menos de 150 hectáreas, sujetos a los precios que imponen las grandes
empresas para la compra del producto y que reciben las migajas que dejan los grandes
grupos monopólicos.

En conclusión; como ustedes habrán notado, los mismos que han dirigido la industria
aceitera, muy rentable por cierto, van desde banqueros (grandes accionistas de estas
industrias), la propia curia, grandes grupos económicos, palmicultores, gente relacio-
nada con la industria aceitera, que años por años han venido financiando campañas
presidenciales por parte de estos actores, deberán éstos gobiernos devolver esos “fa-
vores”, con demandas fiscales, créditos, y exenciones, apoyos legislativos, incrementos
de los precios, etc.

Parece ser que la salud de los ecuatorianos están bajo inescrupulosos intere-
ses económicos de un grupo que siempre ha dominado este país, y que sin el
mínimo razonamiento y remordimiento del mal que ocasionan a los consumi-
dores, suministrándonos productos que desde ningún punto de vista metabóli-
co son beneficiosos, sin opción a escoger el mejor debido a los precios onero-
sos que demandan las marcas importadas, viéndonos “obligados” a consumir
sus productos. Lo más importante son los intereses, que la vida.

193
COMPONENTES NO GRASOS DE LA DIETA:
Hidratos de carbono

En el paciente con alguna de las denominadas HTGFs (p. ej.: fenotipos I, IV, V) es im-
portante reducir el aporte de carbohidratos solubles (mono y disacáridos), de manera
que el aporte sea fundamentalmente a base de carbohidratos complejos (polisacári-
dos), presentes en los granos enteros, frutas y vegetales.

La ingesta diaria de hidratos de carbono recomendada a un adulto sano y sedentario es

de 3-5 g/kg/día, es decir unos 200-300g/día. Existen 2 tipos de hidratos de carbono en
los alimentos:

Simples. Son los mono y disacáridos de sabor dulce y de rápida absorción intestinal. Los
azucares refinados no deben representar mas del 10-15 % del total energético (equiva-
lente a 8-10 terrones de azúcar de 5 g).

Polisacáridos. De sabor escasamente dulce y de absorción intestinal más lenta. El al-

midón es el más abundante.

Fibra dietética

Actualmente, la definición de fibra alimentaria más consensuada es la siguiente: con-

junto de componentes de la alimentación que resiste a la digestión y a la absorción en
el estómago y el intestino delgado, llegando de esta manera intactos a nivel del colon.
La fibra dietaria se clasifica en soluble e insoluble en agua.

La fibra soluble predomina en frutas, granos, legumbres y hortalizas; mientras que

la insoluble se encuentra fundamentalmente en algunas raíces, en el salvado de los
cereales, trigo, y semillas vegetales. La fibra soluble es capaz de reducir el colesterol
plasmático.

En lo que se refiere a su efecto sobre los lípidos plasmáticos, se ha demostrado que las
fibras insolubles no pueden modificar los niveles de colesterol total, LDL y HDL, mientras
que se ha comprobado la acción hipercolesterolemizante de las fibras hidrosolubles.

Visto el importante papel metabólico de las fibras hidrosolubles es aconsejable intro-

ducirlas en todos los regímenes dietéticos específicos para el tratamiento de las hiper-
colesterolemias; los mejores resultados se obtienen si se suministran grandes dosis de
fibras y si además se combinan con una dieta con bajo contenido de grasas.

Una vez hecha esta aclaración puntual, está claro que las fibras dietéticas juegan pa-
peles importantes en el metabolismo del colesterol y de los ácidos biliares. Aunque la
fibra no es un nutriente esencial, la fibra dietética es un compuesto nutritivo. Una toma
proporcionada de fibra es necesaria para mantener no sólo la salud gastrointestinal sino
también algunos aspectos del metabolismo natural de los lípidos. El cuerpo aprendió a
depender de la capacidad natural de la fibra dietética de vincular los ácidos biliares y el
colesterol, por lo tanto impidiendo su absorción o reabsorción intestinal.

La goma de guar, un tipo de fibra dietética hidrosoluble puede ser especialmente útil
regulando el metabolismo del colesterol. La goma de guar trabaja para vincular los áci-
dos biliares y el colesterol.

La fibra Plantago ovata husk (también llamada psyllium o cutículas de Plantago ovata).
Esta fibra tiene la capacidad de regular el tránsito intestinal, por lo que se utiliza en
terapéutica desde hace años, tanto en situaciones de estreñimiento, como de diarrea.

194
Es una fibra hidrosoluble que forma soluciones acuosas viscosas y que en años recientes
también se ha demostrado que tiene propiedades hipoglucemiantes y es capaz de re-
ducir el nivel del colesterol total y el LDL.

Parece ser que los productos de fermentación de la fibra, los ácidos grasos de cadena
corta, como el ácido propiónico, tras su absorción desde el colon a la circulación portal,
podría inhibir la actividad enzimática de la hidrometilglutaril Co-enzima A-reductasa,
enzima limitante en la síntesis de colesterol, impidiendo de esta manera su síntesis a
nivel hepático a partir de sus precursores.

Por consiguiente, incrementar el consumo de fibra hidrosoluble podría constituir una

medida práctica muy eficaz en la estrategia dietética de reducir los niveles de colesterol.
Como resulta muy difícil cuantificar las fibras ingeridas, para ello es necesario utilizar
diferentes tablas de composición de los alimentos.

Existen muchas clases de fibras vegetales hidrosolubles que poseen un efecto sustancial
hipocolesterolémico, al menos a corto plazo. Entre ellas destacan: la pectina de las fru-
tas, goma guar, grano de Bengala, carboximetilcelulosa, goma karaya y goma arábiga.
Sin embargo, a pesar de poseer todas estas variedades en nuestro país, el consumo de
frutas, vegetales y tubérculos ha disminuido sensiblemente a partir de 1993, a favor
de este descenso, se incrementó en el 58,6% el consumo diario promedio de grasas
de mala calidad en la población ecuatoriana. Este ingreso a expensas de las grasas se
atribuye a los cambios nutricionales de la agresiva y convincente campaña publicitaria
para introducir y mantener el consumo de comida chatarra de preparación rápida y de
fritura profunda.

En conclusión, la globalización de la producción y mercadeo de alimentos ricos en grasa

sobre saturadas y energía, pero pobres en fibra vegetal y micronutrientes está con-
tribuyendo a los cambios de los hábitos nutricionales tradicionales en nuestro país, y
por ende al incremento sustancial de enfermedades cardiovasculares.

La tabla 44 muestra el contenido en fibra de algunos tipos de alimentos.

195
Tabla 44. Contenido de fibra en varios alimentos (100g) de peso seco
FUENTE* AGUA % FIBRA TOTAL FIBRA FIBRA NO
HIDROSOLUBLE HIDROSOLUBE
Salvado de trigo ….8,2.....................46..........................3,60.........................42
Salvado de avena ...8,4………..............30.........................15,30………………….........15
Cereales (desayuno) ...0,6 a 9.................1,2……….................2,80…………………...……… -
Canguil de maíz ...4,4.....................13..........................7,50…………………...........5
Pan blanco .....- ......................3,5.........................1,45...........................1,75
Pan integral (campesino) ...7,4......................1,50.......................5,90…………………………….. -
Frégol pintas, cocinadas** …64……………...........29..........................12,30.........................17
Frégol blanco .. 68……………...........27.........................11,60..........................15
Habas cocinadas ...65......................29.........................13,20..........................16
Lentejas crudas ...72......................21...........................4,50..........................16
Judías verdes ...62......................25.......................... 8,60..........................16
Maíz ….81......................17...........................9,50...........................7
Batata*** ….75......................10.......................... 4,30...........................6
Col ….90......................25...........................5,90..........................19
Pimientos verde ….92......................19...........................7,10..........................12
Espárragos ….92......................20...........................5,80………………............14
Pepino ….96......................11.......................... 4,40...........................7

Claves:
*: Obsérvese que diversos cereales, legumbres y hortalizas de la lista podrían proporcionar
cantidades importantes de fibra soluble si se consumen en la debida proporción. La dieta de los
pacientes con DISLIPIDEMIAS debería contener entre 20 y 30g de fibra hidrosoluble buscando
un efecto hipocolesterolemiante. Esto se puede alcanzar con 5 o 6 porciones diarias de frutas o
vegetales. La cantidad de fibra hidrosoluble que contiene la avena (Quaker®) es de 1 g/ onza
de harina de avena, y que consumir más de 3g/día de ésta, reduce la colesterolemia un 16%.
El afrecho o salvado de avena contiene 2 g/onza. La reducción sobre la colesterolemia es mayor
cuanto más alto son los niveles. Por lo tanto, un ingreso variado de frutas, legumbres, horta-
lizas o salvado de avena aportará la suficiente cantidad con efecto hipocolesterolemiante. Sin
embargo, la «fibra alimentaria», en particular la fibra soluble (pectina, goma guar), tiene un
débil efecto hipocolesterolemiante. En el paciente con alguna de las denominadas Hipertrigli-
ceridemias familiares (fenotipo I, IV, V) es importante reducir el aporte de carbohidratos solubles
(mono y disacáridos), de manera que el aporte sea fundamentalmente a base de carbohidra-
tos complejos (polisacáridos), de lenta absorción, presentes en los granos enteros, frutas, ve-
getales y legumbres, varios de ellos presentados en la tabla 44.
**: Fréjol o habichuelas. En nuestro medio la conocemos más como fréjol (plato criollo: me-
nestra de fréjoles).
*** Batata. Se la conoce en nuestro medio como papa.
Comentarios: Obsérvese que diversos cereales, legumbres y hortalizas de la lista podrían
proporcionar cantidades importantes de fibra soluble si se consumen en la debida proporción.
La dieta de los pacientes con dislipidemias debería contener entre 20 y 30g de fibra hidrosoluble
buscando un efecto hipocolesterolemiante. Esto se puede alcanzar con 5 o 6 porciones diarias
de frutas o vegetales. La cantidad de fibra hidrosoluble que contiene la avena (Avena Quaker®)
es de 1g por onza de harina de avena, y que consumir más de 3g/día de ésta, reduce la coles-
terolemia en un 16%. El afrecho o salvado de avena contiene 2g por onza. La reducción sobre
la colesterolemia es mayor cuantos más altos son los niveles. Por lo tanto, un ingreso variado
de frutas, legumbres, hortalizas o salvado de avena aportará la suficiente cantidad de fibra
hidrosoluble con efecto hipocolesterolemiante.

Cacao y chocolate

En esta revisión se analiza la relación entre el cacao, algunos productos derivados del
cacao con las enfermedades cardiovasculares o sus marcadores de riesgo, en especial,
la hipertensión arterial.

196
Algunos compuestos fenólicos presentes en el cacao, como los flavanoles, además de
ejercer efectos antioxidantes, antitrombóticos y de mejora de la función endotelial, dis-
minuyen la presión arterial (PA), mediante la vasodilatación, por la producción de óxido
nítrico. Otros componentes del cacao, como la teobromina, el triptófano y el potasio,
tienen potenciales efectos saludables.

Asimismo, tanto la parte de cacao, como la matriz alimentaria que determinan el pro-
ducto final (chocolate negro o blanco, etc.) influyen en el efecto biológico, por ello es
imprescindible conocer su composición. La cantidad total del producto y la de cada com-
ponente, como la proporción o tipo de grasa o de azúcar, son aspectos en discusión.

Al margen de sus apreciadas cualidades organolépticas, la ingesta de cacao y de sus

productos derivados disminuye la PA y tiene otros efectos favorables en los factores de
riesgo cardiovascular, ampliando el campo de posibles beneficios para la salud de este
tipo de alimentos.

El chocolate es “el producto obtenido de la mezcla homogénea de cantidades variables

de cacao en polvo o pasta de cacao y azúcar finamente pulverizada, adicionada o no
de manteca de cacao”, ha de contener como mínimo un 35% de componentes
del cacao, el contenido en cacao seco desgrasado no será nunca inferior al 14%, ni el
de manteca de cacao inferior al 18%. No está permitida la adición de grasas animales
diferentes de las procedentes de la leche, y, en el caso de que se le agreguen
grasas vegetales distintas de las del cacao, éstas no pueden exceder el 5% del total del
producto.

El chocolate negro es un chocolate de pasta y manteca de cacao, mientras que

al chocolate con leche se le añade leche en polvo o condensada (con un mínimo del
25% de materia seca total de cacao). En cambio, el chocolate blanco carece de la
pasta de cacao y se elabora exclusivamente con la fracción grasa (manteca de cacao) y
leche la manteca de cacao los ácidos grasos son: del 20-30% ácido palmítico, 30-37%
estéarico, 30-37% oleico, 4% de linoleico, y apenas, 0,3% de linolénico.

En los últimos años se ha incrementado el interés por los beneficios potenciales de

los componentes minoritarios, con efectos antioxidantes, o vasodilatadores, con-
tenidos especialmente en el chocolate negro.

Recientemente, se han abierto nuevas perspectivas en el ámbito cardiovascular. La in-

gesta de chocolate negro podría aportar un efecto beneficioso, debido a las característi-
cas de la fracción grasa del cacao o manteca de cacao, rica en ácido oleico (monoin-
saturado) y en ácido esteárico, que es una grasa saturada, pero que en el organismo
se desatura a ácido oleico, siendo sus efectos en el colesterol plasmático diferentes a
los producidos por otros ácidos grasos saturados (palmítico, mirístico y láurico) y
similares a los de los ácidos grasos monoinsaturados.

Además, el cacao contiene otras sustancias que pueden contribuir a sus efectos
beneficiosos en el sistema cardiovascular, como arginina, teobromina, triptófano, entre
otras; minerales como el potasio y el magnesio y algunos flavonoides . Pero, fundamen-
talmente, se atribuye este beneficio a su riqueza en un tipo de compuestos fenólicos
o polifenoles, los flavonoides que se encuentran extendidos en el reino vegetal y pre-
sentes en bebidas como el vino y el té, en alimentos como diferentes frutas y bayas, así
como en el cacao y en sus productos derivados.

En la década de 1990 es cuando se realizan las primeras observaciones en las que se

relaciona una dieta más rica en flavonoides con un riesgo menor de mortalidad por
cardiopatía isquémica en el seguimiento de la cohorte de Zutphen.

197
En relación con la salud cardiovascular, son especialmente una clase de flavonoides, los
flavanoles (que incluyen la catequina y la epicatequina), los que están recibiendo
una mayor atención. Así, se ha propuesto que una alimentación rica en flavanoles podría
ejercer efectos cardioprotectores, especialmente respecto a la función vascular.

También otras clases de polifenoles, las antocianidinas (cianidinas) y las procianidi-

nas (oligómeros de los flavanoles, que se presentan con diferente grado de poli-
merización en el cacao y en sus subproductos) , tienen efectos favorables en la
salud cardiovascular . Las procianidinas propiamente no se absorben en el aparato
digestivo, pero a través de su hidrólisis se produce su conversión en monómeros o
dímeros que son los que se absorben en el ámbito intestinal .

En un metaanálisis de reciente publicación, en el que se incluyen 133 estudios y se re-

visa el papel de los flavonoides y de sus fuentes dietéticas en la enfermedad cardio-
vascular y en los factores de riesgo, se encuentra que la ingesta de chocolate rico en
flavonoides reduce la presión arterial sistólica y la diastólica. Además, aumenta el flujo
vascular, ya sea tanto tras un consumo regular, como puntual de cacao y un mecanismo
propuesto es a través de la inhibición de la enzima de conversión de la angiotensina.
Los posibles mecanismos de acción de los flavonoides del cacao están interrelacionados
entre ellos y explican los efectos cardioprotectores.

Los flavonoides (catequinas y procianidinas) derivados del cacao han manifestado ca-
pacidad para inhibir la oxidación de las partículas LDL y la aterogenia. La exposición de
células endoteliales humanas a epicatequina eleva los valores celulares de óxido nítrico
y guanosín monofosfato cíclico y protege contra el estrés oxidativo. Tras la ingesta
de cacao (13, 19,5, y 26 g/día) frente al placebo, se produce una disminución de la
concentración plasmática del cLDL, de las partículas LDL oxidadas y de la Apo B y un
aumento de los valores plasmáticos del cHDL.

Por último, en los efectos antioxidantes de los polifenoles, parece estar implicada la
inhibición de la mieloperoxidasa, una enzima proaterogénica que actúa como media-
dor en el proceso de modificación oxidativa de las partículas LDL.

Frutas

Pese a que no existe una regla sobre cómo comer la fruta, los nutriólogos recomiendan
que ésta sea ingerida junto con la cáscara, en los casos que sea posible. Esto se debe a
que justamente en la piel de las frutas se encuentra la mayor carga de vitaminas anti-
oxidantes y aportan mucho más fibra.

La papaya (porción) 59 calorías, contiene papaína que es una enzima que ayuda en la
digestión. Además tiene mucha vitamina A como antioxidante evitando fenómenos oxi-
dativos de las LDL, además, que contribuye a nutrir la piel. El durazno (uno) 58 calorías,
contiene mucha vitamina A (como antioxidante) y ayuda a regular el sistema inmune.
Estas frutas no se endulzan más luego de cosechadas. La pera (una) 98 calorías, posee
gran cantidad de fibra soluble que ayuda tanto a reducir el colesterol, como a prevenir
enfermedades cardíacas. La piña (1/2 taza) 40 calorías, contiene bromelaina, una enzi-
ma natural que ayuda en la descomposición de las proteínas. Además evita la formación
de coágulos (propiedades anticoagulantes).

Proteínas

En animales de experimentación, algunos estudios han demostrado que las proteínas

de origen animal son más hipercolesterolemiantes que las procedentes de origen ve-
getal; así, la caseína eleva el colesterol mientras que las proteínas de soja lo reducen.

198
En humanos, en cambio, la importancia de las proteínas de la dieta sobre los lípidos y
lipoproteínas del plasma han sido ampliamente discutidas.

En un reciente ensayo de Anderson et al, en pacientes hipercolesterolémicos el con-

sumo de dietas ricas en proteínas de soja produjo un descenso significativo del cLDL
del – 12% sobre valores basales en 6 de 31 estudios analizados. En otros estudios, sin
embargo, no se observó ningún efecto. El compuesto activo responsable del efecto de
la proteína de soja sobre los lípidos sanguíneos aún no ha sido identificado y por ende
tampoco su mecanismo de acción. A nivel experimental, la proteína de soja aumenta
la excreción fecal de ácidos biliares y colesterol, y reduce las LDL por un mecanismo
similar al de las resinas de intercambio aniónico, pero estos hallazgos no han podido ser
demostrados en seres humanos.

Podríamos concluir diciendo que, los efectos de las proteínas de la dieta sobre los lípidos
plasmáticos no han sido consistentemente observados y poseen una importancia prác-
ticamente relativa. En todo caso, las recomendaciones dietéticas para el tratamiento de
las dislipidemias aconsejan que la dieta contenga del 10 al 20% de energía procedente
de las proteínas, sin discriminar si son estas de origen animal o vegetal.

Alcohol

El interés acerca del rol que pudiera tener el consumo de bebidas alcohólicas en el
desarrollo o la prevención de las enfermedades cardiovasculares, se inició con el fenó-
meno de la Paradoja Francesa, que se obtuvo en el Estudio de los Siete Países. En
Francia existe un alto consumo de AGS y a pesar de ello la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares era una de las más bajas registradas en Europa.

A causa de este fenómeno, se han realizado numerosos estudios de casos-controles y

de cohortes que muestran que el consumo moderado de bebidas alcohólicas se asocia
a una menor mortalidad cardiovascular y general. Por consumo moderado se entiende
hasta 1 copa (drinks) de cualquier bebida (equivalente a 10g de alcohol puro) al día en
las mujeres y 2 copas o drinks (20g de alcohol puro) al día en varones.

En cuanto a los mecanismos por los cuales actuaría el alcohol, está la mejora del perfil
lipoproteico (eleva el cHDL), así como sus efectos antitrombóticos (inhibe la agregación
plaquetaria y reduce la coagulación) y antiinflamatorios en la pared arterial. Parece ser
que el grupo con mayor beneficio de esta medida dietética de intervención del consumo
moderado de alcohol son los de edad más avanzada.

199
La tabla 45 muestra algunas bebidas y su respectivo contenido alcohólico, comercializa-
das en nuestro medio.

Tabla 45. Cantidades en gramos de alcohol y de calorías de algunas marcas de

bebidas de contenido alcohólico en nuestro medio
Cantidad (ml) Contenido de Alcohol Cal. # Unidades
Bebida alcohol (gramos) (%) (GL*)

Whisky (Johnny Walker®), 30 10-12 40.0 75-85 2 copas

Borbón, irlandés y Escocés.
Brandy, Ginebra, Ron San 30 10-13 37.5 75-90 2 copas
Miguel Oro®, Ron Castillo,
Blanco®, Bacardí®
Cerveza Malta®, Cerveza 578 7-14 4.2 50-80 1-2 cervezas
Pilsener®
Cerveza Ligera (Pilsener Light®) 240 9-10 3.3 65 2-3 cervezas
Cerveza Club Premium® 240 > 10 4.4 60-80 1-2 cervezas

Vino Tinto importado 100 10-18 13.0 110-175 2 copas

(Gato Negro, etc.)
GL: Gay-Lussac

El consumo “moderado” de bebidas alcohólicas resulta beneficioso para la salud. Re-

duce tanto la mortalidad coronaria como la total. La relación entre la mortalidad total y
el consumo de bebidas alcohólicas es en “U”, es decir, el consumo exagerado aumenta
rápidamente la mortalidad total, a expensas de muertes violentas o accidentes, y de en-
fermedades digestivas o neurológicas, sin embargo, los abstemios tendrían una mayor
mortalidad que los bebedores de pequeñas o moderadas cantidades. El beneficio sobre
la mortalidad total ocurriría a dosis aproximadas de 3 a 30 g/día en mujeres y de 12 a
60 g/día en hombres, lo que se aproxima a los cálculos de Rimm et al. que encontraron
que un consumo de 30-50g de alcohol/día, lo que equivaldría: 333 a 500ml de un vino
de 12 grados de alcohol, reducirían un 42% el riesgo de C.C en hombres, y a los cálcu-
los de Stampfer et al. que mencionaban que la ingesta diaria de 5 a 24g de alcohol/día
(unos 50cc de un vino de 12 grados) reducirían el riesgo de C.C en mujeres en un 40%,
y de ictus totales en un 40-50%.

Es importante señalar que el consumo de hasta 40 g/día, NO produce elevación de la

presión arterial, sino que se asocia a una pequeña disminución. No obstante, recuérdese
que las bebidas alcohólicas tienen calorías, por ello, si el paciente está sometido a una
dieta baja en calorías (obesidad, hipertrigliceridemia) se debe restringir su uso.

Si el paciente no toma licor y quiere beneficiarse de los efectos antioxidantes de los

taninos (presentes especialmente en el vino tinto), puede consumir jugo de uvas natu-
rales o uvas con su cascarilla. Beneficios similares pueden obtenerse con el arándano.

El arándano (cranberry) es una planta nativa de Norteamérica y se ha usado en me-

dicina tradicional por siglos para tratar problemas del hígado y del estómago, así como
en enfermedades tales como la diabetes. El arándano tiene uno de los niveles ORAC
más altos. Éste es una puntuación que se da a los alimentos más comunes y que los
clasifica de acuerdo a sus propiedades antioxidantes, y el arándano (una taza de la fruta
entera) tiene un nivel de 9 mil, lo cual lo convierte en una excelente opción si se busca
una opción más natural a las formulaciones farmacéuticas.

Cualquiera sea la estrategia seleccionada, el control de laboratorio debe realizarse luego

de 6 semanas hasta que los valores de colesterol estén estabilizados. Una vez que los
valores de colesterol se encuentren estabilizados, el control puede indicarse cada 4 a 6
meses.

200
El consumo de alcohol, tanto de forma aguda como crónica, va inexorablemente ligado
a cambios más o menos acusados en todos los componentes lipídicos del plasma.

La tabla 46 presenta todos los efectos que sobre las distintas lipoproteínas del plasma
(HDL, LDL, y VLDL) se generan.

Tabla 46. Mecanismos que explicarían el efecto beneficioso sobre el sistema

cardiovascular de las bebidas alcohólicas

• Sobre el perfil lipoproteico

– aumenta la concentración de cHDL
– reduce la concentración de cLDL (dudoso)
– agrava la lipemia postprandial (efecto agudo)
– no modifica la trigliceridemia (efecto crónico)
– efecto relevante / irrelevante sobre la Lp(a)
• Sobre las plaquetas
– efecto antiagregante agudo
– efecto proagregante rebote tras la abstinencia, no así con el vino tinto (mediado
por los polifenoles)
• Sobre la hemostasia
- reduce fibrinógeno (probablemente)
- reduce la Proteína C Reactiva ultrasensible
– efecto discutido sobre factores VII, VIII y VIII-VW
– aumento de la actividad PAI-1 (probablemente)
– efecto discutido sobre t-PA
• Capacidad antioxidante
– gran variabilidad en el contenido de polifenoles en distintas bebidas alcohólicas

• ¿Otros?

Fuente: L.A. Álvarez-Sala, M. Valderrama, A. Porres, J.A. Gómezguerique, F.J. Rodríguez-Goro-

tiza, F.J. Torres, J. Millán. Alcohol y enfermedad cardiovascular. Cardiovascular Risk Factor. Oct.
Vol. 9. N5.: 328-341. Claves: Lp(a): Lipoproteína a. PA-I: Inhibidor del activador del plas-
minógeno. t-PA: Activador del plasminógeno tisular.

Los cambios observados en los lípidos plasmáticos producidos como consecuencia de la

ingesta de etanol son los siguientes:

Ácidos grasos libres. Reducción de los niveles de ácidos grasos libres y glicerol cuando
se consumen cantidades “moderadas” de alcohol. Este efecto se produce por la inhi-
bición de la lipólisis a nivel del tejido adiposo. Cuando el consumo es importante (exce-
sivo) se produce el efecto contrario.

HDL. El efecto cardioprotector más conocido y mejor contrastado del alcohol es la e-

levación del cHDL, tanto a expensas de la fracción HDL2 como HDL3. Se ha mencio-
nado que el consumo mantenido de 39g diarios de alcohol elevaría las concentraciones
plasmáticas del cHDL un 17%, lo que justificaría una caída en el riesgo coronario de un
40%.

Si bien las concentraciones del cHDL se incrementan con el consumo moderado (no
mayor a 30g/día) pero frecuente de alguna de estas bebidas, también bajan sensible-
mente en presencia de cualquier hepatopatía grave, y todos conocemos los efectos
deletéreos del alcohol sobre la función hepática.

201
Por lo tanto, si un paciente viene con el hábito de un consumo moderado de alcohol y no
tiene hipertrigliceridemia podemos permitir que continúe su ingesta, de no ser así, es
importante valorar el entorno psicosocial del paciente investigando aspectos personales
con sus familiares. De no contarse con esta información no sería sensato aconsejar el
consumo de alcohol a ningún paciente. Por lo tanto, cada paciente debe discutir con su
médico las posibles ventajas e inconvenientes que el consumo de alcohol puede repor-
tarle, así sea en cantidad moderada.

Los mecanismos por los que el alcohol podría aumentar las concentraciones del cHDL
podrían ser diversos:
a) Estimulación de la síntesis o secreción de apolipoproteínas principales de las HDL
(fundamentalmente Apo AI y Apo AII), o de las partículas HDL nacientes.
b) Promoción de la transferencia de colesterol desde las células o desde otras lipopro-
teínas hacia las HDL,
c) Bloqueo del traspaso de colesterol desde las HDL hacia otras lipoproteínas o hacia el
hígado, y
d) Disminución del catabolismo de las HDL.

LDL. En el estudio de Framingham, los abstemios tienen el cLDL más alto que los que
beben moderadamente (de 120 a 144g de alcohol a la semana) y éstos a su vez más
altos que los bebedores importantes (más de 480g de alcohol semanales). Los alcohóli-
cos tienen un cLDL más bajo cuando beben que cuando se abstienen de ello. Sin em-
bargo, el consumo moderado-importante de alcohol, mantenido durante unas semanas,
en personas previamente no bebedoras no produce cambios en las concentraciones
del cLDL, aunque algún estudio ha comprobado reducciones del cLDL. El efecto agudo
del alcohol produce caídas en las concentraciones del cLDL en las primeras horas de
situación postprandial, quizás en relación con un incremento de los triglicéridos VLDL.

Triglicéridos totales y VLDL. En estudios poblacionales no hay diferencias en las con-

centraciones en ayunas de triglicéridos totales o de VLDL entre personas abstemias y
bebedoras, incluso pueden ser algo menores en las bebedoras leves o moderadas. Esto
último se ha querido explicar por qué el alcohol puede aumentar la sensibilidad a la insu-
lina. En estudios controlados a corto plazo, el consumo diario de alcohol en proporciones
“moderadas-importantes” no provocaba elevaciones en las concentraciones de triglicéri-
dos en ayunas. Sin embargo, el consumo agudo de alcohol sí que exagera el ya conocido
efecto hipertrigliceridemiante del consumo de alimentos, de una forma dosis dependiente.

Lipoproteína (a). Lp(a). Disminuye con la ingesta “moderada”, y se encuentra muy

disminuida en aquellos individuos que consumen cantidades excesivas.

Las recomendaciones actuales aconsejan reducir, incluso evitar, el consumo de bebidas

alcohólicas en sujetos con hipertrigliceridemia, especialmente si ésta es importante,
ya que esa sola medida es suficiente en muchas ocasiones para controlar su trigliceri-
demia, sobre todo si se acompaña de otros cambios como la reducción del consumo
total de grasa y de aumento de ejercicio físico. Sin embargo, no hay estudios a largo
plazo que establezcan si a pesar de empeorar la trigliceridemia de los sujetos con
hipertrigliceridemia ello conlleva o no un agravamiento de su riesgo cardiovascular.

Indudablemente el efecto cardiovascular beneficioso de las bebidas alcohólicas atañe

a aquellas poblaciones en riesgo, es decir personas adultas, por lo que en principio,
sólo se deberá considerar su efecto cardioprotector en personas por encima de los 40
años, especialmente si tienen un especial riesgo cardiovascular, ya sea por el acúmulo
de múltiples factores de riesgo cardiovascular o por la existencia previa conocida de
enfermedad cardiovascular. Tal ocurre, por ejemplo, con los diabéticos que consumen
moderadas cantidades de bebidas alcohólicas.

202
En personas jóvenes, el riesgo de accidentes y muertes violentas no es superado por
el muy bajo riesgo cardiovascular propio de su edad, por lo que a esas edades el con-
sumo de bebidas alcohólicas aumenta la mortalidad total, en tanto que a partir de los
40 años para los hombres y de los 50 para las mujeres, ya más juiciosos y con mayor
riesgo cardiovascular se inclinaría a favor del consumo moderado. En las personas de
la tercera edad el efecto protector de las bebidas alcohólicas es destacable. El perfil del
consumo ideal se recoge en la tabla 47.

Tabla 47. Perfil más recomendable del consumo de bebidas alcohólicas

• Consumo diario, en cantidades pequeñas o “moderadas”, no grandes dosis agudas
como hacen los bebedores de fin de semana;
• Consumo acompañado de alimento, idealmente durante las comidas, con tiempo
para beber espaciadamente, con reposo posterior, tertulia o siesta, frente al consumo
rápido, en ayunas, itinerante;
• Personas adultas sin trastornos físicos, o con antecedentes enólicos, o psíquicos que
empeoren con el alcohol; es probable que sean preferibles las bebidas alcohólicas que
contienen polifenoles, como es el caso del vino tinto.

Comentarios: un meta-análisis, llevado a cabo por la Escuela de Salud Pública de Harvard se

llegó a la conclusión, después de analizar 12 estudios comparativos internacionales, 10 estudios
de cohortes y 3 estudios caso-control, de que en la mayoría de los estudios ecológicos, el vino
demostraba ser superior a las otras bebidas alcohólicas, lo que no ocurría en los estudios casos-
controles, ni en los estudios prospectivos, donde 4 encontraron mayor beneficio para el consumo
de vino, 4 para el consumo de cerveza y 4 para el consumo de licores. Se concluía en no se podía
establecer que un tipo de bebida alcohólica sea superior a otra, aunque se discutían la gran va-
riabilidad del planteamiento de los distintos estudios, de las cantidades consumidas y de la forma
de consumo, lo que limitaba las conclusiones del meta-análisis, aunque, si se apreciaba que el
consumo de pequeñas cantidades de alcohol reducía el riesgo CV.
Nota: Considere ingesta “moderada” o beber con “moderación” alcohol a: 30ml de Whisky
(Irlandés, Escocés, Bourbón)=10-12g/etanol. Ginebra: 30ml=10-13 g/etanol. Cerveza (Pilse-
ner): 240ml=6-12g/etanol. Ron: 30ml=10-13g/etanol. Brandy: 30ml=10-13g/etanol. Recomen-
dación: 1 Drink=1onza (30ml). Tomar de 1 a 3 drinks/día de la bebida preferida y que complete
no más de 40g/etanol/día. Debido a la mayor concentración de g/etanol por onza se prefiere
el Whisky. El whisky contiene una cantidad significativa de polifenoles: guaiacol, m-cresol, o-
cresol, ethilfenol, 3,5 xileno, 4-etilguiacol y eugenol.

¿Cómo puedo obtener la cantidad de gramos de alcohol/día para prescribir

como ingesta moderada?: La forma adecuada de calcular cuánto alcohol consume
una persona es anotando todas las bebidas que toma a lo largo de la semana, no se
considera válido el cálculo de un día aislado, pues en el fin de semana se toma general-
mente más alcohol. La idea de la fórmula es: multiplicar la graduación alcohólica (gra-
dos Gay-Lussac) de la bebida que hemos elegido, por 8, que es el común denominador
para obtener el resultado sea cual sea la bebida. El resultado obtenido, se lo multiplica
por la cantidad que va ha consumir el paciente expresada en litros: ejemplo: Un vaso de
250 ml de cerveza Pilsener Light® de unos 3,3 grados de alcohol, aportarán un total de
6.6 grados de alcohol: Obsérvese: 3.3 x 8 = 26.4 y 26.4 x 0,25 = 6.6. Esto quiere decir
que se puede beber un litro diario sin que el hígado ni el cuerpo sufran consecuencias.
Pasemos al ejemplo del vino. Una botella de vino (Casillero del Diablo, p.ej.) de 750ml,
tiene 13.5 grados de alcohol. Por ende, una copa de 200 ml de la bebida aportarán casi
22g de alcohol: 13.5 x 8= 108 y 108 x 0,20=21,6. De esta forma, puede consumirse de
1 a 2 vasos (200ml) de vino al día sin problemas. Tomemos ahora el ejemplo de alguna
bebida alcohólica fuerte (Whisky), Chivas Regal®, p. ej.; cuya graduación alcohólica
es de 40 grados. En estos casos, los mililitros a beber suelen ser menores. Entonces
pensemos en una copa o drink (90-100ml=1 onza, generalmente representado en “dos
dedos” horizontalmente dirigidos al paciente). 40 x 8 = 320 y 320 x 0,10 = 32. Enton-
ces, no hay problemas en prescribir a nuestro paciente una copa diariamente.

203
Resumiendo: En el caso de la cerveza Light (Pilsener Light®) y para fines de otras be-
bidas entiéndase lo siguiente: 3.3 (graduación alcohólica- en el caso de la cerveza light,
para otros licores cambie su valor) x 8 (común multiplicador-para todas las bebidas)=
26.4. 26.4 x 0,25 (0.25=cantidad de bebida expresada en litros)= 13,2. Se considera
ingesta excesiva de alcohol a: > 40 g/día o 280g a la semana en el hombre, y > 25g/
día o 168g a la semana en la mujer. Advertencia: El potencial de abuso de las bebidas
alcohólica sugeridas, hace difícil que el consumo incluso “moderado” de alcohol sea una
clara medida preventiva. Para los abstemios, una ingesta libre de zumo de uva roja, o
de arándano podría resultar protectora así mismo.

OTROS COMPONENTES DIETÉTICOS

Antioxidantes: En varios ensayos poblacionales hace aproximadamente una década

se halló una fuerte relación inversa entre la ingesta dietaria de varios antioxidantes y la
ocurrencia de enfermedad cardiovascular. Estudios de cohortes o de casos-controles en-
contraron igualmente una fuerte correlación inversa entre la ingesta diaria de vitamina
C, beta-caroteno (pro vitamina A) y sobre todo de vitamina E (tanto como alfa-tocoferol
como tocoferol sintético) y la ocurrencia de eventos cardiovasculares en poblaciones
con diferentes características genéticas y medio-ambientales. Sin embargo, los ensayos
clínicos de prevención primaria o secundaria de suplementación con vitaminas anti-
oxidantes no han demostrado un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares (o
cáncer). Incluso algunos ensayos con beta caroteno han demostrado un mayor riesgo
de cáncer, especialmente en fumadores. A raíz de ello se iniciaron otros ensayos con
mejores diseños clínicos, controlados y orientados en resolver esta incongruencia de re-
sultados. Los resultados fueron más que decepcionantes, ya que para el beta-caroteno
fue imposible demostrar disminución del riesgo cardiovascular con la suplementación
y además lo aumentó. Para la vitamina E aunque hubo resultados inicialmente alenta-
dores, dos ensayos aleatorizados controlados en prevención secundaria con un número
importante de pacientes y una dosis adecuada de vitamina E tampoco consiguieron
demostrar disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular. Aunque las razones
para la inconsistencia entre resultados de los estudios observacionales y los ensayos
clínicos no son bien conocidas, la conclusión práctica (y que la comparto) es que no
hay evidencias clínicas suficientes para recomendar la suplementación de la dieta con
preparados de vitaminas antioxidantes.

De hecho, resultó lapidario los resultados del estudio ASCOT, que no demostró el su-
puesto efecto antioxidante. Lo más razonable hasta el momento es tomar una dieta rica
en frutas, frutos secos, y verduras, que aporta numerosos antioxidantes naturales. Por
otra parte, al parecer el efecto antiaterogénico del vino tinto puede ser explicado por su
alto contenido de antioxidantes especialmente el resveratrol y la quercetina, algo que
se ha demostrado in vitro y tras la suplementación in vivo pero faltan aún más ensayos

204
con diseños adecuados para demostrar la reducción en los eventos coronarios mayores.
Con relación al cacao “gracias a su contenido en fitoquímicos fenólicos, o flavonoides,
que indican la presencia de antioxidantes que impiden el desarrollo de neoplasias y ECV.
Concretamente, el cacao (bebida) contiene aproximadamente 611mg del flavonoide
GAE y 564mg del denominado ECE. El examen de un vaso de vino tinto determinó la
presencia de 340mg de GAE y 163mg de EDE, mientras que en una taza de té verde se
encontraron 165mg de GAE y 47 de EDE. Aunque el chocolate tendría la misma actividad
antioxidante, advierto que “su consumo en forma de snacks o como golosina no está
exento de controversia por sus efectos nocivos en la salud debido a la cantidad de AGS
que incorporan, por lo que recomiendo tomar cacao, que contiene un tercio de gramo
de grasa por vaso, frente a los 8g de grasa presentes en un snack de chocolate de 40g”.

Café: En años anteriores se pensó que la cafeína podía ser un factor de importancia
sobre los lípidos plasmáticos, sin embargo se ha demostrado que los efectos que el
consumo de café tiene sobre el perfil lipoproteico se deben a dos diterpenos presentes
en el café: el cafestol y el kahweol. Estos compuestos son capaces de incrementar el
cLDL (9-14%) mediante un estímulo que sobre la lipólisis poseen; por otro lado, e-
levan las transaminasas séricas hasta un 80%. Los triglicéridos pueden incrementarse
hasta en un 20% pero el efecto desaparece a los seis meses de iniciado su consumo.
Ninguno de los dos compuestos es capaz de atravesar el papel filtro, por lo que el
efecto únicamente existe para el café sin filtrar (“café de la abuela”) y al parecer sólo
se da con 2 o más tazas de café sin filtrar al día. En nuestro medio es común consumir
café pasado, éste al no ser filtrado, cabría suponer que contiene estos diterpenos.

Té verde: El té verde contiene altos niveles de unas sustancias llamadas polifenoles,

que poseen propiedades antioxidantes, anticancerígenas e incluso antibióticas. El té
verde también puede ayudar a prevenir las enfermedades cardíacas y del hígado. Un
grupo, cada vez mayor, de estudios clínicos llevado a cabo tanto en el hombre como
en animales de experimentación sugieren que el consumo regular de té verde puede
reducir la incidencia de una variedad de cánceres, incluyendo el de colon, páncreas y
estómago, por su alto contenido en taninos.

El en contexto de las enfermedades cardiovasculares el té verde gracias a su variada

composición química, posee interesantes efectos terapéuticos:
- Los polifenoles del té verde son potentes antioxidantes. Algunos estudios han de-
mostrado que los polifenoles más frecuentes del té verde (catequinas) son más po-
tentes para suprimir los radicales libres, que las vitaminas C o E.
- Es hipolipemiante, es decir, capaz de reducir los niveles del cLDL y de triglicéridos
plasmáticos, al tiempo que eleva los niveles del cHDL. Y gracias a sus propiedades antioxi-
dantes, evita la oxidación del cLDL, por consiguiente tiene un efecto antiaterosclerótico.
- La trombosis es la causa principal del infarto agudo del miocardio y angina de pecho, y
el té verde ha demostrado ser capaz de reducir la formación anormal de coágulos san-
guíneos con una eficacia similar a la de la aspirina, gracias a su actividad vitamínica P.

El té verde es hipoglucemiante.

Otros efectos del té verde no relacionados con el sistema cardiovascular: propiedades

anti cancerígenas, siendo capaz de contrarrestar la aparición y desarrollo de diferentes
tipos de cáncer. Y ayuda a frenar el envejecimiento y el avance de algunas enferme-
dades degenerativas.
•  Tiene ligeros efectos antibióticos, frente a ciertas bacterias como los estafilococos y
algunos virus.
•  Las bases xánticas, especialmente la cafeína, hacen que actúe como estimulante del
sistema nervioso y bulbar (estimula los centros respiratorios y vasomotores que se
encuentran a nivel del bulbo). El té verde también presenta acción diurética, bron-

205
 dilatadora (antiasmática) y astringente (antidiarréica).

Ajo: Desde tiempo inmemoriales se sabe que recursos nutricionales tales como el ajo
(Allium sativum), han sido usados para reducir los niveles de colesterol.

El ajo (como suplemento) posee moderados efectos hipocolesterolemiantes que pare-

cen explicarse por una inhibición hepática de la síntesis de colesterol. El ajo ayuda a
proteger el revestimiento de las arterias de los daños causados por la oxidación y re-
duce el nivel de fibrinógeno, un factor involucrado en la formación de coágulos.

La administración de cápsulas que contienen extracto de ajo molido (Kwai®) impide el

ascenso del cLDL en pacientes dislipidémicos tratados con cápsulas de aceite de pesca-
do (Maxepa®), conservándose el efecto reductor sobre los triglicéridos. Por otra parte,
la allicina un compuesto presente en el ajo posee extraordinarios efectos antioxidantes.
Según los resultados de un metanalisis reciente, la ingestión diaria de medio diente de
ajo crudo se asocia a un descenso del 9% de las concentraciones plasmáticas del coles-
terol total, sin observarse cambios sobre los triglicéridos ni las HDL. Por último, el ajo y
algunos de sus componentes órgano sulfuros son inhibidores potentes de la agregación
plaquetaria in vitro, demostrándose igualmente in vivo, en especial en tratamientos por
períodos prolongados. Aún está por demostrarse el posible efecto que sobre la presión
arterial ejercería. No existen estudios epidemiológicos sobre si modifica o no la mortali-
dad cardiovascular, o previene los eventos coronarios. Considérese su uso dentro del
plan general de alimentación.

Es preferible consumir el ajo crudo ya que al cocinarlo se pierden algunas de las propie-
dades que lo hacen útil para reducir el colesterol. Igualmente los estudios parecen in-
dicar que la reducción del nivel de colesterol que se logra con los suplementos de ajo
fresco que con los suplementos de ajo añejado (aged garlic). Existen muchos suple-
mentos de ajo en forma de cápsulas en el mercado ecuatoriano. Algunas de ellas se
anuncian como carentes del olor típico del ajo.

Precauciones - para evitar molestias estomacales consuma el ajo o suplementos de ajo

con comidas, preferiblemente con la comida principal. No utilice suplementos de ajo si
está utilizando algún medicamento anticoagulante como warfarina (Coumadin®) por
ejemplo, ya que el ajo puede aumentar los efectos de éste. En adición si el paciente se
va a someter a una intervención quirúrgica es conveniente descontinuar el ajo antes de
la misma. Las mujeres que están lactando deben usar el ajo con precaución ya que éste
puede contribuir a causar cólicos en algunos bebés.

El consumo de un suplemento de ajo (Kwai®) puede no ser necesario si se aumenta el

consumo de ajo en la dieta.

Ejercicio físico regular

El factor más importante es introducir la actividad física dentro de la vida diaria coti-
diana. Un buen ejemplo es ir caminando al trabajo siempre que sea posible. Además,
es recomendable la práctica de ejercicio físico 3 o 4 veces a la semana.

206
El ejercicio dinámico o aeróbico se considera el tipo de ejercicio más recomendable. El
aumento en la actividad física ha demostrado reducir de manera significativa la ocu-
rrencia de ECV y específicamente la CI. Si realiza ejercicio dinámico de forma regular y
con una intensidad moderada, podrá:

•  Disminuir los niveles de norepinefrina

•  Aumentar la sensibilidad insulínica, por consiguiente combate el hiperinsulinismo con
mejoría de la glucemia.
•  Aumenta la masa muscular (no adiposo)
•  Mejora la vasodilatación coronaria dependiente de acetilcolina
•  Reduce el cLDL en un 4%
•  Eleva los niveles del cHDL un 4,5%. Este aspecto es muy importante en la prevención
del riesgo cardiovascular si tenemos en cuenta que un aumento del 1% en el cHDL
se acompaña de una reducción del 3,5% en la mortalidad coronaria.
•  Estimula la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL), por consiguiente mejora el nivel
de triglicéridos-VLDL.
•  Reduce la presión arterial unos 10 mmHg.
•  Cuando se combina con la dieta, surte un efecto adicional sobre el perfil de lípidos y
la glucemia. Aparte de que el ejercicio disminuye el apetito.

Un gasto de 1.500 calorías/semanales en ejercicio es capaz de detener la progresión de

la aterosclerosis, y con 2.000 calorías / semanales (5-6 horas por semana de ejercicio)
se consigue regresión de las placas ateroscleróticas.

No todas las personas se encuentran aptas para realizar determinados tipos de ejerci-
cios; por lo tanto, se debe consultar al especialista para que este “indique” un adecuado
plan de actividad física. Los ejercicios se deben ajustar a las características individuales
de cada persona. También los deportes elegidos se practicarán según la edad, sexo,
peso corporal, habilidades naturales, tiempo de inactividad, etc. Para planificar un pro-
grama, es necesario tener en cuenta el tipo de ejercicio, la intensidad, la duración y la
frecuencia semanal que se adoptarán, pero sobre todo el estado cardiovascular.

En todo caso, el propósito de cualquier terapia, incluyendo la farmacológica deber ser

realista y comprender los siguientes pasos:
•  El médico y el paciente deben llegar a un entendimiento mutuo sobre las realidades
y la pérdida de peso.
•  La pérdida de peso durante el primer mes debe exceder de 2Kg.
•  Pérdidas del 10 al 15% del peso deben ser considerados como de buena respuesta.

Se pueden diferenciar dos tipos principales de ejercicio físico:

El ejercicio estático provoca una contracción intramuscular intensa con poca variación
de la longitud del músculo, como sucede durante el levantamiento de pesas. En ge-
neral, son ejercicios intensos y no suelen ser muy prolongados, por lo que el consumo de
oxígeno es escaso y, por tanto, este tipo de ejercicios son de predominio anaeróbico.

El ejercicio dinámico se caracteriza por generar movimiento articular debido a que los
grupos musculares se acortan y alargan rítmicamente, lo que genera una fuerza dentro
del músculo relativamente pequeña. Caminar, subir escaleras, correr, nadar, andar en
bicicleta. Por sus características, suelen ser ejercicios prolongados que se realizan con
consumo de oxígeno, por lo que también suelen denominarse aeróbicos. A continuación
se describo dos tipos de rutinas.

EJERCICIO AERÓBICO
Frecuencia: •3-5 días a la semana, promedio 4 días. •Intensidad: 50-80% de la ca-
pacidad de ejercicio •Duración: 30-60 minutos

207
Modalidad: •Caminar enérgicamente al aire libre, montar bicicletas, subir escaleras,
nadar, otros.
Nota: El ejercicio aeróbico tiene poco impacto sobre los triglicéridos, pero reduce los
componentes del Síndrome Metabólico y aporta otros beneficios adicionales.

EJERCICIO ANAERÓBICO
Frecuencia: •2-3 días por semana.
•Intensidad: 8-15 máximos de repeticiones por cada grupo muscular (máximo de apare-
cer fatiga)
Duración: •5 a 10 minutos como máximo
•Modalidad: Alzar pesas (halterofilia), por ejemplo: Siempre incluya antes de la rutina
un tiempo de calentamiento, un tiempo de enfriamiento y ejercicios de flexibilidad para
cada sesión de ejercicio. Es importante trazar metas para incrementar progresivamente
el nivel de actividad física en la vida diaria a mínimo 30 minutos 5 veces por semana,
sin embargo, si se realiza en forma diaria los resultados son mejores. Revise con el pa-
ciente su agenda para incorporar estrategias que aumenten el nivel de actividad física
(por ejemplo: parquear el automóvil lejos del sitio de trabajo o bajarse de la buseta
antes del sitio de llegada, subir 2 o más pisos por las escaleras, caminar por 15 minutos
durante la hora de almuerzo, todo esto gradualmente pero con regularidad).

El paciente debe conocer también cuál es la frecuencia cardiaca máxima (FCMax) a

la cual puede latir su corazón con seguridad y calcular la frecuencia cardiaca objetivo
(FCO) o frecuencia cardiaca que debe mantener durante la mayor parte del ejercicio.
La FCMax se obtiene restando la edad a una constante que es 220 para hombres y 210
para mujeres. La FCO debe estar entre el 60 a 70% de la FCMax. Por ejemplo, la FCMax
para un hombre de 50 años es 220-50=170 lat/min y la FCO es 170x0.6=102 lat/min
hasta 170x0.7=119 lat/min. Por lo tanto, un hombre de 50 años debe mantener los
latidos de su corazón entre 102 a 119 lat/min durante la mayor parte del ejercicio, lo
cual le garantiza seguridad y beneficios.

Las personas con obesidad mórbida, es decir con IMC >40 Kg/m2 o con IMC >35
asociado a comorbilidades como hipertensión, diabetes, apnea del sueño, entre otras,
pueden beneficiarse de la cirugía bariátrica, no sólo por la disminución drástica de peso
corporal sino por la desaparición de enfermedades como la diabetes y la hipertensión en
el 86% de los casos, en el curso de los 2 años siguientes a la cirugía.

Podría concluir diciendo que, un ejercicio de esfuerzo medio durante 30 minutos, 3 o

4 veces por semana (de ser posible diariamente), es una medida sencilla que está al
alcance de todos y ha demostrado ser costo-beneficio efectivo, ayudándole a reducir el
riesgo de enfermedad cardiovascular.

¿Cuántas calorías debe ingerir al día?: Las necesidades calóricas diarias dependen
de muchos factores, entre ellos el peso y el grado de actividad. La regla práctica es que
para reducir un kilo a la semana hay que ingerir 7700 calorías menos, en ese lapso, de
las que se necesitan para mantener el peso que se tiene. Aplique el siguiente cálculo:

Multiplique el número de kilos que pesa por el factor que corresponda de la siguiente lista:

•Mujer sedentaria: 26.

•Hombre sedentario: 31.
•Mujer medianamente activa: 33.
•Hombre medianamente activo: 37.
De acuerdo a la actividad física:
• Actividad física nula (vida muy sedentaria, no hacer nada de deporte…): dejar el
cálculo como está.

208
• Actividad física leve (andar 20 minutos al día, ordenar la casa, trabajo con algo de
esfuerzo físico…): sumar 100 cal.
• Actividad física moderada (trabajo en el que hay un esfuerzo físico considerable,
caminar 3Km/semana, bailar 3 días/semana): sumar 200 cal.
• Actividad física elevada (ir al gimnasio todos los días, hacer algún tipo de ejercicio
a diario…): sumar 300 cal.

Conceptos: Sedentarismo: práctica de ejercicio con una frecuencia inferior a 1 día por
semana. Si el paciente es medianamente activo de 73 kilos/peso x 37= 2.400 calorías/
día le harán mantener su peso (para peso normal e ideal, consúltese: la página 35).
Para reducir medio kilo a la semana, reste 500 calorías a esa cifra; para reducir un kilo,
reste 1000. Pero no se exceda. Ingerir muy pocas calorías (menos de 1000/día) puede
resultar contraproducente porque las reducciones drásticas frenan el ritmo metabólico,
y la pérdida de peso se detiene. (Fuente: American Dietetic Association).

Suspensión del hábito tabáquico

Dejar de fumar es una de las piedras angulares tanto en prevención primaria como
fundamentalmente en la secundaria. Aunque en términos generales el paciente de pre-
vención secundaria tiende a ser más receptivo a los cambios en el estilo de vida, inclu-
yendo el cese del fumar, el hecho de que éste sea una adicción dificulta la consecución
de metas por parte del médico.

Se ha comprobado que la consejería médica (preferentemente psicológica) persistente

es efectiva en la suspensión del tabaquismo hasta en un 60% de los pacientes fuma-
dores en prevención secundaria. Irónicamente nuestro país uno de los más pequeños
de América latina, es el mayor productor de tabaco (año 1996: 2.465 kilogramos por
hectárea). La consejería médica se resume en los siguientes:

A) Documente el estado del paciente:

- Nunca fumador
- Fumador pasado (ex – fumador)
- Fumador actual: (Esta categoría incluye a personas que dejaron el tabaco hace < 6
meses por el alto riesgo de recaída)

Además: Promedio de exposición diaria (paquetes por día) y número de años que ha
fumado.

Tipo de exposición. Cigarrillos, pipa, tabaco de nicotina, fumador pasivo.

B) Intervenga con consejería o ayuda farmacológica en caso de ser necesario.
C) Mantenga contacto cercano con el paciente y reevalúelo por lo menos semestral-
mente.

209
Efectos de la aplicación de los CTEV

La tabla 48 muestra el impacto de los componentes no dietéticos que forman parte de

los CTEV sobre el nivel del cHDL, consignándose las siguientes intervenciones: ejercicio
aeróbico, suspensión del tabaco, pérdida de peso, disminución del consumo de alcohol
y factores dietéticos, incluyendo la alimentación con ácidos grasos mono y polinsatu-
rados. Se consigna a su vez el mecanismo de acción correspondiente, notándose como
el incremento del cHDL es modesto, alcanzando un máximo con las diversas interven-
ciones de un 10 a un 15%. Adicionalmente la figura 11 muestra el modelo de pasos a
seguir en el control de los pacientes sometidos a los CTEV.

Los CTEV constituyen en muchos casos la única arma terapéutica necesaria para lograr los
objetivos terapéuticos; debe enfatizarse que cuando es necesario asociar el tratamiento
medicamentoso, la modificación de hábitos debe reforzarse y mantenerse.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS DIFERENTES DISLIPIDEMIAS

Una vez que se hayan aplicado las pautas anteriormente enunciadas, para los pacientes
en Prevención Primaria, con relación a los CTEV por el tiempo estimado, y si los va-
lores de lípidos y lipoproteínas no han logrado la meta fijada, debe de considerarse las
medidas farmacológicas.

La Prevención Secundaria cardiovascular, en tanto, se dirige a los pacientes con una

enfermedad coronaria establecida u otra enfermedad aterosclerótica (enfermedad cere-
brovascular o arteriopatía periférica) y pretende evitar la aparición de nuevos casos de
enfermedad en las personas que ya han sufrido un episodio cardiovascular. En ambas
circunstancias los objetivos del tratamiento de las dislipidemias se establecen en función
de la concentración plasmática del cLDL, y es más o menos agresivo en función de la
existencia de otros factores de riesgo añadidos. La primera recomendación terapéutica
será siempre la modificación de los hábitos de vida, donde debemos incluir la dieta y la
práctica de ejercicio físico regular. En el caso de la existencia de hipertrigliceridemia, ya
sea aislada o asociada a hipercolesterolemia (dislipidemia mixta), se debe hacer énfasis
en la dieta absolutamente exenta de alcohol y de bebidas azucaradas y en la necesidad
indiscutible de perder peso (de existir sobrepeso u obesidad); de modo que inicialmente
no está indicada la instauración de tratamiento farmacológico si se trata de una hi-
pertrigliceridemia leve aislada. En el caso de existir una Dislipidemia en el seno de una
enfermedad sistémica como diabetes o síndrome metabólico, los valores deseables de
lípidos son: CT < 200 mg/dl; TG <150 mg/dl; LDL < 100 mg/dl, y HDL > 49 mg/dl.

Los fármacos de elección, en el caso de una hipertrigliceridemia aislada son los fibratos,
que no ejercen una acción negativa sobre el control glucémico. Si hubiese una hiper-
lipemia mixta, con predominio de la elevación de colesterol, los fármacos de elección
son las estatina.

Es interesante señalar que estas medidas terapéuticas deben de ser aplicadas de en-
trada con fármacos hipolipemiantes en pacientes en Prevención Secundaria o de Alto
Riesgo, o de Riesgo Evidente, sin esperar sí los CTEV ejerzan o no cambios.

El objetivo del tratamiento de la dislipidemias es evitar la aparición de pancreatitis en

las hipertrigliceridemias severas y prevenir o mejorar en lo posible la aterosclerosis en
las hipercolesterolemias y con ello sus complicaciones. En el planteamiento de cuándo,
cómo y hasta cuándo tratar una dislipidemia, es imprescindible considerar los efectos
beneficiosos de la terapéutica hipolipemiante, así como los riesgos inherentes a ella. Por
eso es importante que el médico conozca no solo los beneficios de cual o tal fármaco,
sino también los efectos adversos que potencialmente puedan lesionar a su paciente.

210
El tratamiento de las dislipidemias primarias por lo general es de por vida (véase la
pegunta 20, pag. 284). En las formas secundarias se basa, como es lógico, en tratar el
trastorno subyacente, previa identificación certera; cuando ello es posible, se aplicarán
medidas similares a las utilizadas en las dislipidemias primarias, o sea, CTEV. Por con-
siguiente voy a enfocar la intervención basándome en interesantes tablas que resumen
la conducta terapéutica a seguir frente a una hipercolesterolemia, a una hipertriglic-
eridemia, a una dislipidemia mixta y naturalmente frente a una disminución del HDL.
Actualmente, se dispone de suficiente evidencia en los pacientes con riesgo elevado de
enfermedad coronaria de que un cLDL más bajo es mejor. Así, la reducción del cLDL por
debajo del objetivo actual de 100mg/dl para los pacientes con elevado riesgo cardio-
vascular ha demostrado una disminución significativa de la morbilidad cardiovascular.
Aunque numerosos pacientes pueden alcanzar estos objetivos terapéuticos con la uti-
lización de estatinas, en un importante número de ellos éstos no se consiguen.

Por tanto, es necesario un método para reducir el colesterol que sea complementario a
la inhibición de la síntesis. Éste es la inhibición de la absorción intestinal del colesterol,
la segunda vía en la homeostasis del colesterol en el organismo. Cuando se utiliza el
tratamiento farmacológico reductor del cLDL en personas con un Riesgo Alto, se re-
comienda que la intensidad del tratamiento sea suficiente para conseguir al menos una
disminución del 40-50%.

La mayoría de los pacientes de riesgo alto descritos en esta monografía pueden con-
seguir estas reducciones con dosis altas de estatinas o bien con el tratamiento combina-
do de estatinas y ezetimibe. Los diferentes fármacos a utilizar en el tratamiento racional
de las dislipidemias primarias; de igual manera, en las formas secundarias que no han
respondido luego de aplicarlas por un tiempo prudencial los CTEV, en especial la dieta.

A pesar de los efectos protectores cardiovasculares sin precedentes, obtenidos con la

reducción agresiva del cLDL con las estatinas, se ha hecho evidente que esta estrategia
ha alcanzado una efectividad máxima. Al mismo tiempo, es claro de que un “riesgo re-
sidual” significativo permanece en muchos pacientes. Una porción significativa del mis-
mo, se relaciona con la presencia de niveles disminuidos del cHDL. Aproximadamente
una tercera parte de los pacientes de alto riesgo recibiendo estatinas, van a experimen-
tar un nuevo evento cardiovascular mayor durante los próximos 5 años. El “riesgo re-
sidual”, a pesar de la monoterapia con estatinas, podría minimizarse mediante la terapia
combinada. La misma implicaría la asociación con ácido nicotínico o los fibratos.

El incremento del cHDL sería superior con la primera asociación; el descenso de los
triglicéridos un poco mayor con la segunda, o sea, con los fibratos. Las estatinas su-
madas a al ácido nicotínico elevarían el cHDL en un 30 a 35% y reducen el cLDL en un
45 a 50%. Por otro lado, el uso como monoterapia con ácido nicotínico, éste per se
mejoraría el “riesgo residual” que produce el uso de estatinas, al abatir los niveles de
triglicéridos de VLDL, a las LDL pequeñas y densas, al mismo tiempo que incrementaría
los niveles del Apo AI (y por consiguiente del cHDL) y mejoraría el transporte en reversa
del colesterol.

Se ha estimado que por cada 40 mg/dl de descenso del cLDL, se disminuye en un 24%
de riesgo relativo la aparición de eventos cardiovasculares mayores. Este riesgo resi-
dual es de proporciones mayores en pacientes recibiendo estatinas en lo que se refiere
a pacientes diabéticos dislipidémicos o cuando se aplica a aquellos pacientes portado-
res de hipertrigliceridemia significativa. Las estatinas disminuyen el riesgo de eventos
cardiovasculares mayores en aproximadamente 25 a un 35%, por lo que a pesar de la
efectividad de esta estrategia, un 60 a 70% de riesgo residual permanece. Lo anterior
es aplicable a pesar de los resultados positivos publicados en los años recientes, inclu-
yendo los estudios CARDS y ASCOT.

211
 Tabla 48. Efectos de los Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida sobre los niveles del cHDL y componentes del
HDL

212
Intervención Terapéutica Aumento en el nivel del cHDL Mecanismo de Acción

Ejercicio aeróbico* 5-10% Aumenta la pre ß-HDL, promueve el

Suspensión del tabaco**
INTERVENCIONES
Pérdida de peso 0,35mg/dl por Kg. de pérdida de peso
Consumo moderado de alcohol
Factores Dietéticos: (n-3, n-6, n-9)
Ácidos grasos mono y poliinsaturados
transporte en reversa del colesterol
Aumenta la actividad de la LPL. Aumenta
subpoblaciones ateroprotectoras
5-10% Aumenta la LCAT y promueve el transporte
en reversa del colesterol
Disminuye la CETP.
Aumenta la LCAT, y promueve el transporte
en reversa del colesterol.
5-15% Aumenta ABCA1, Apo AI y baja CETP
0-5% Mejora la relación: cLDL/cHDL. Aumento
subpoblaciones ateroprotectoras

Referencia: Singh, I. M. et al. JAMA 2007; 298:786-798. Claves: n-3, n-6 y n-9: Ácidos grasos omega-3, omega-6 y omega-9, respectivamente.
LCAT: Lecitin-Colesterol Acil Transferasa. ABCA1: Proteína “cassette de unión de adeno-
sina trifosfato (ATP) de la subfamilia A, miembro 1. LPL: Lipoproteín-Lipasa. CETP: Proteína de Transferencia de Esteres de Colesterol (siglas en
inglés)
*: En PREVENCION PRIMARIA se recomienda ejercicio aeróbico (correr, andar de prisa, bicicleta, nadar, patinar o esquiar más de 30 minutos y 3 o más
días por semana, con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre 60 y 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica (220 menos la edad).
En PREVENCION SECUNDARIA, o sea, en los pacientes que ya han presentado un evento cardiovascular (p. ej: cardiopatía isquémica documentada,
infarto al miocardio, evento vasculocerebral o vascular periférico, o que el riesgo cardiovascular sea “evidente”: diabetes o síndrome metabólico)
debe aconsejárseles el ejercicio en función de su capacidad funcional (imprescindible realizar previamente una “prueba de esfuerzo” y valoración del
riesgo cardiovascular). El ejercicio físico, es capaz de mejorar el perfil lipoproteico y la glicemia: ...triglicéridos,...CHDL, y mejora la sensibilidad a la
insulina. Existe información de que por cada kilómetro/semana de carrera incrementa el valor sérico del cHDL en 0,2 mg/dl y reduce el cLDL 0,1mg/dl
**: El abandono del tabaco es de trascendental importancia por razones obvias y porque la suspensión del mismo se ve acompañado de una
mejoría del perfil lipídico, a pesar de la modesta ganancia de peso a que el cese del tabaquismo conlleva.
***: Las bebidas alcohólicas incrementan selectivamente el valor sérico del cHDL. Se considera que una ingesta “moderada” (40-50g de etanol/
día) es beneficiosa, no tanto por su contenido en antioxidantes (si es vino, por ejemplo), como por los efectos per se del etanol, que podría ejercer
hasta un 50% de su acción preventiva cardiovascular incrementando el cHDL. Por sus posibles consecuencias sobre la salud, acerca de una in-
gesta “moderada” de alcohol sólo puede hacerse sobre una base individual.
Comentarios: El vino tinto aporta además una buena cantidad de polifenoles destacando: ácidos fenólicos, estilbenos (resveratrol) flavonoides
(cateccín, epicateccín, quercetín), responsables de las propiedades antioxidantes, de la generación de óxido nítrico por el endotelio vascular y de
la inhibición de síntesis del tromboxano A2. Es importante recodar el contenido calórico y el estímulo de la síntesis de los triglicéridos que el al-
cohol promueve. Con el consumo de zumo de uvas rojas o uvas con la cascarilla, también se confiere la mayoría de estos beneficios. El “elegante
y distinguido” vino blanco es menos efectivo.
Tabla 49. Farmacoterapia de la Hipercolesterolemia Primaria y Secundaria que no
responda a los CTEV
Anormalidades de Aumento Fármacos de Fármacos de Terapia
lipoproteínas de la Lp primera línea segunda línea combinada

Hipercolesterolemia LDL (colesterol) Estatinas ∆ Ezetimibe** Estatinas + Ezetimibe Ω

Primaria Ф: Acido Nicotínico ◊ Resinas Estatinas + Resinas □
HF, HLFC, HP, Fibratos de segunda
Apo B DF generación*

Claves:
CTEV: Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida
Lp: Lipioproteína del plasma
HF: Hipercolesterolemia familiar (fenotipo IIa).
HLFC: Hiperlipemia familiar combinada (fenotipo IIa).
HP: Hipercolesterolemia poligénica (fenotipo IIa).
Apo B100DF: Apo B100 defectuosa familiar (fenotipo IIa)

*: Fibratos de segunda generación: Gemfibrozilo (Lopid®). El gemfibrozilo es un fibrato cuyo

poder reductor de triglicéridos (> 75%) es superior al de cualquier otro fibrato. En casos de
trigliceridemia elevada y niveles de cLDL normal o bajos, los niveles del cLDL aumentan a me-
dida que la de los triglicéridos baja. El gemfibrozil NO está aprobado para el tratamiento de la
hipercolesterolemia aislada, ni para las dislipidemias mixta, por el riesgo antes indicado.
*: Fibratos de tercera generación: Bezafibrato (Bezalip®), Ciprofibrato (Hiperlipen®), Feno-
fibrato (Lipidil 200M®, Controlip®). Estos fibratos pueden reducir el colesterol total hasta un
25%. Se indican también en las dislipidemias mixtas.
Otros fibratos: Etofibrato (Lipo-Merz Retard®), Binifibrato (Biniwas®) y el Clofibrato de etofilina
(Duolip®), estos tres últimos descontinuados en nuestro país.
Ф: En el tratamiento de las hipercolesterolemias (independientemente de su causa) son de elec-
ción las estatinas. Cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento pueden asociarse resinas
o en el mejor de los casos ezetimibe.
**: El ezetimibe (Zient®) aumenta ligeramente los niveles del cHDL (4-8%), y modifica los
triglicéridos (6%).
∆: Estatinas: Atorvastatina (Lipito®r), Simvastatina (Zocor®), Pravastatina (Pravacol®), Lo-
vastatina (Lipivas®) Fluvastatina (Lescol XL®), Rosuvastatina (Crestor®). El grado de potencia
de cada una de ellas se resumen: Rosuvastatina > atorvastatina >simvastatina > pravastatina
= lovastatina> fluvastatina (adicionalmente consúltese la tabla 57).
◊: Ácido nicotínico de liberación prolongada (Niaspan®).
□: Resinas: Colestiramina (Questran®), Colestipol (Colestid®).
Ω: Ezetimibe asociado a una estatina: ezetimibe + simvastatina: Vytorin®, Zyntrepid®. Ezetimibe
+ atorvastatina: Colmibe®. Esta asociación ha posibilitado que la mayoría de los pacientes con
elevado riesgo alcancen los objetivos terapéuticos de cLDL. Además de reducir el colesterol, la
ezetimibe también disminuye los triglicéridos y produce un ligero aumento del cHDL. Estas aso-
ciaciones han desplazado el uso de la resinas.

En el tratamiento inicial de la hipertrigliceridemia debe aplicarse los CTEV: reducción

de peso, aumento de la actividad física y moderación en el consumo de alcohol. En el
caso de una severa hipertrigliceridemia (>1.000 mg/dl), se hace necesaria una estricta
restricción de grasas en la dieta (<10% de las calorías) (además de una terapia far-
macológica) para reducir el riesgo de una pancreatitis. La mejora del control glucémico
(que ha sido facilitado con la introducción de nuevos fármacos hipoglucemiantes y el
uso más frecuente de asociaciones) es también efectiva en la reducción de los niveles
de triglicéridos y debe ser intentada de forma agresiva antes de iniciar un tratamiento
con fibratos. Una vez conseguido un control glucémico óptimo (o al menos tan bueno
como sea posible) el médico considerará la posibilidad de añadir un fibrato. La decisión
de iniciar un tratamiento farmacológico dependerá del criterio médico cuando los trigli-
céridos estén entre 200-400mg/dl. Por encima de los 400 mg/dl, no cabe duda sobre la
conveniencia de un tratamiento farmacológico de la trigliceridemia.

213
Tabla 50. Farmacoterapia de la Hipertrigliceridemia Primaria y Secundaria que no
responda a los CTEV
Anormalidades de Aumento de la Lp Fármacos de Fármacos de
lipoproteínas primera línea segunda línea
Hipertrigliceridemia Primaria: VLDL y/o QMs Gemfibrozilo Fibratos de tercera
HTGF, HQM, HTEE, HLFC. (triglicéridos y/o quilomicrones) Acido NicotínicoΔ generación*
Triglicéridos de moderada a intensa (> 200 a > 500mg/dl) Bezafibrato. Fenofibrato.
Ciprofibrato
Ácidos grasos
omega-3**

Claves: Lp: Lipoproteína del plasma. HTGF: Hipertrigliceridemia familiar (fenotipo IV). HQM:
Síndrome de hiperquilomicronemia (fenotipo I)
HTEE: Hipertrigliceridemia endógena / exógena (fenotipo V). HLFC: Hiperlipidemia familiar com-
binada (fenotipo IV)

*: Fibratos de tercera generación: Fenofibrato micronizado (Lipidil 200 M®), Fenofibrato mi-
cronizado e hidrofilizado (ControLip® cápsulas de 160mg); Bezafibrato (Bezalip Retard®, cáp-
sulas de 400mg), Ciprofibrato (Hiperlipen®, tabletas de 100mg). De segunda generación: Gem-
fibrozilo (Lopid®, cápsulas de 300mg, tabletas de 600 y 900mg).

Δ: Ácido nicotínico de liberación prolongada (Niaspan®, tabletas de 500mg). Pueden usarse

otros fibratos (véase el pie de la tabla 66: * Fibratos: Otros Fibratos).
**: Ácidos grasos Omega-3 (Maxepa® cáp.:180mg EPA+120mg DHA, EPAX®: cáp: 456 mg.
EPA+480mg DHA). Recientemente han sido aprobados por la FDA para tratar las dislipidemias,
en especial hipertrigliceridemias. **: Los ácidos grasos omega-3 pueden asociarse a un fibrato.
Esta asociación está permitida si con el fibrato a la dosis máxima no se ha logrado controlar la
hipertrigliceridemia. Punto y aparte merece la dislipidemia de fenotipo I (síndrome de quilomi-
cronemia), que si bien es cierto cursa con severa hipertrigliceridemia de quilomicrones, ésta por
lo general mejora con un ingreso muy bajo de grasas dietéticas, del orden de 20g/diarios, o bien
con el uso de preparados de ácidos grasos de cadena media (Isocal®), suelen ser suficientes
para reducir los niveles plasmáticos de triglicéridos. Los ácidos grasos de cadena media se ab-
sorben por medio de la circulación portal y no se incorporan en los quilomicrones intestinales. Por
otra parte, los ácidos grasos omega-3, suelen emplearse con éxito relativo ya que no ocasionan
lipemia posprandial, evento nocivo que suele presentarse en el contexto del fenotipo I, y por
lo general en todas las patologías que cursan con hipertrigliceridemia (fenotipos y fenocopias).

&: El efecto de los ácidos grasos omega-3 sobre el metabolismo lipoproteico son controvertidos
y no están bien definidos como los de otros ácidos grasos insaturados. Aunque está bien de-
mostrado que disminuyen la trigliceridemia, su efecto sobre el cLDL y cHDL depende del tipo de
paciente, del estado de normo o dislipidemia y de la dosis.
Nota: Solo estatinas, resinas y fibratos han demostrado alguna utilidad de manera consistente,
en estudios de Prevención Cardiovascular en monoterapia. Ezetimibe, ácidos grasos omega 3 y
los tratamientos combinados no lo han demostrado todavía. Estatina + ezetimibe en el estudio
(Ezetimiba aNd simvastatin in Hypercholesterolemia enhANces atherosClerosis rEgresión), EN-
HANCE decepcionó a los investigadores. Este estudio de imágenes en 720 pacientes con hiper-
colesterolemia familiar heterocigota, una rara condición genética que causa niveles muy altos
de cLDL e incrementa en gran medida el riesgo de coronariopatía prematura, se presentaron en
la quincuagésimo séptima celebración de las sesiones científicas anuales del Colegio Americano
de Cardiología. Según se informó el 14 de enero de 2008, a pesar del hecho de que la dosis de
10/80 mg de ezetimiba/simvastatina disminuyó de modo significativo el cLDL más que la do-
sis de 80 mg de simvastatina, sola, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los
tratamientos en el punto final primario preespecificado: cambio en el espesor de las paredes
de la arteria carótida durante dos años. Tampoco hubo diferencias importantes entre los trata-
mientos en los 4 puntos finales secundarios clave pre-especificados: el porcentaje de pacientes
que manifiestan regresión en el espesor promedio de la íntima media de la arteria carótida (CA
IMT); proporción de pacientes que manifiestan nuevas placas de arteria carótida cambios en el
CA IMT máximo promedio, y cambios en el CA IMT promedio más en el IMT promedio de la ar-
teria femoral común.

214
 Tabla 51. Farmacoterapia de la Dislipidemia Mixta Primaria y Secundaria que no responda a los CTEV
Anormalidades de lipoproteínas Aumento de la Lp Fármacos de primera línea Fármacos de segunda línea

Dislipidemia mixta: LDL + VLDL Estatinas, ácido nicotínico, Fibratos de tercera generación**:
DBLPF, HLFC (colesterol y/o triglicéridos) Fibratos, ezetimibe, resinas Bezafibrato, fenofibrato o ciprofibrato
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------
Disbetalipoproteinemia Familiar (DBLPF) QMs y restos de VLDL Fibratos de 2da generación* Combinación de fármacos &
(QMs + triglicéridos ß-VLDL) Fibrato o ácido nicotínico Fibrato + ácido nicotínico o
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Acido nicotínico + estatina
---------------------------------------
Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC) Combinación de fármacos &
Que exprese un fenotipo IIa LDL (colesterol) A. nicotínico, estatina o ezetimibe. Acido nicotínico+ezetimibe o estatina.
Que exprese un fenotipo IV VLDL (triglicéridos) Acido nicotínico o fibrato. No existe recomendación
Que exprese un fenotipo IIb LDL + VLDL (colesterol+triglicéridos) Acido nicotínico o estatina Acido nicotínico + ezetimbe o estatina

Nota: El tratamiento de Combinación: La relación dosis-respuesta para la mayor parte de los fármacos es logarítmico-lineal, lo que significa que la mayor parte del
efecto de un fármaco concreto se puede conseguir con dosis más bajas de cada uno de ellos, esto no sólo reduce los costos sino también la presencia de efectos
adversos. *: De usarse un fibrato, este debe ser uno de segunda generación, y el de mayor potencia en reducir lipoproteínas remanentes como el gemfibrozilo.
***: Fibratos de tercera generación: Bezafibrato, ciprofibrato y fenofibrato. Reducen ambas fracciones lipídicas.
&: Combinación de fármacos: Estatinas + Fibrato. Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y
muscular (solicitar enzimas musculares y hepáticas al iniciar el tratamiento y antes de cada incremento de la dosis). En caso de ser imprescindible debe evitarse
el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, siendo de elección el Fenofibrato 200 mg/día y entre las estatinas la Pravastatina o la Fluvastatina (alternativa:
Atorvastatina), comenzando a dosis bajas (25% de la máxima sugerida por el fabricante). Es preferible tomar el fibrato en la mañana y la estatina en la noche
(cena).
&: Combinación de fármacos: Acido nicotínico + Estatina: La asociación de ácido nicotínico de liberación prolongada con lovastatina es de mayor aceptación..
De hecho, esta terapia combinada (ácido nicotínico 2g/lovastatina 40 mg/día) puede reducir los niveles plasmáticos del cLDL hasta en 42% (similar al efecto de
la monoterapia con estatinas en dosis moderada o alta), con un efecto adicional sobre el resto del perfil lipídico, que incluye una importante alza del 32% en el
HDL y una reducción de 50% en los triglicéridos, lo que es superior al uso de estatinas solas. A pesar de este favorable efecto “normolipemiante”, esta terapia
combinada tiene como desventaja la presencia de efectos secundarios que pueden limitar la adherencia de algunos pacientes a este plan terapéutico. El ácido
nicotínico de liberación prolongada presenta una incidencia de bochornos y vasodilatación cutánea generalizada, que va desde 10 a 50% de los sujetos en los
distintos estudios clínicos, lo que puede ser atenuado mediante el uso de ácido acetilsalicílico de liberación rápida en dosis baja, administrada 30 a 60 minutos
antes de ingerir el ácido nicotínico como monoterapia o en combinación con otros fármacos.
&: Combinación de fármacos: Ácido nicotínico + Ezetimibe: Ezetimibe puede ser tomado en el mismo momento del día que la estatina, y que el ácido
nicotínico, para mayor comodidad, por lo general en la noche.
Nota: La asociación de Ezetimibe con Fibratos no es recomendada hasta que se tenga mayor experiencia.
Importante: Antes de iniciar la terapia con los fármacos arriba mencionados, deben de considerarse las normas para la prescripción de cada preparado. Se sugiere
consultar la ficha técnica de cada producto más adelante. La hipertrigliceridemia es altamente prevalente en poblaciones de Alto Riesgo, incluyendo diabéticos,
obesos o portadores del síndrome metabólico y que no consiguen disminuir su riesgo a pesar de alcanzarse las metas del cLDL con el uso de estatinas. En ellos por
lo tanto el conseguir una meta adecuada de colesterol no-HDL dependerá de la eficacia del tratamiento de las terapias combinadas incluyendo el uso de estatinas

215
con ácido nicotínico o con fibratos. Para mayor información de las “terapias combinadas”, consúltese adicionalmente la tabla 63.
En lo relacionado al cHDL, la meta principal y prioritaria de las dislipidemias es la nor-
malización del cLDL. Se mencionó al inicio, como a pesar de alcanzar un nivel de LDL
óptimo, persiste un “riesgo residual” importante, representado en la mayoría de las
circunstancias por un cHDL reducido. Este escenario clínico es frecuente en la práctica
diaria y constituye la prioridad pendiente. Lo anterior se consigna esquemáticamente
en la tabla 52, tomado del último pronunciamiento de NCEP. Esta estrategia de intentar
normalizar el cHDL, es aceptada por la mayoría de las guías internacionales. Un cHDL
reducido a pesar de cursar con un LDL óptimo, representa un factor de riesgo para el
desarrollo de CC prematura.

Tabla 52. PRIORIDAD PENDIENTE: Optimizar niveles del cHDL

- Si el riesgo CV permanece alto, el manejo aislado del cLDL puede no ser sufi-
ciente
- Niveles subóptimos del cHDL son frecuentes, subtratados y reconocidos como un
factor de riesgo para enfermedad coronaria prematura.
- El nivel del cHDL no se identifica como una meta en el tratamiento por las dife-
rentes guías

De la misma fuente, la tabla 53 sintetiza el manejo del síndrome de cHDL reducido.

Las medidas no farmacológicas deben implementarse prioritariamente en todos los pa-
cientes. Lo anterior incluye la abstinencia al tabaco, pérdida de peso para mantener un
peso ideal, y la práctica del ejercicio aeróbico regular, todos los cuales incrementan el
cHDL, pero en una magnitud poco significativa.

Tabla 53. NCEP ATP III. Manejo del cHDL disminuido

- cLDL meta principal del tratamiento.

- Reducción de peso y aumento de actividad física (especialmente si coexiste SM)
- Colesterol No-HDL será la meta secundaria (si triglicéridos son > 200mg/dl)
- Considerar ácido nicotínico o fibratos, especialmente en pacientes con
coronariopatía o sus equivalentes (p. ej.: síndrome metabólico, diabetes).

Nota: En el caso de que el cLDL sea óptimo (<100mg/dl), y los triglicéridos sean <200 mg/
dl (HDL bajas aisladamente), el tratamiento en este caso del cHDL bajo de manera aislada se
reserva, sobre todo, para personas en Prevención Secundaria, en Prevención Primaria pero
con Alto Riesgo de infarto, o equivalentes vasculares (síndrome metabólico, diabetes mellitus,
dislipidemias). Los principales fármacos empleados son: el ácido nicotínico a dosis: 1,5-2g/día
(^HDL: 25-35%) y fibratos: Fenofibrato 300mg/día (^HDL: 10-20%). Estatinas: Rosuvastatina
en dosis de 5-10mg/día (^HDL: 3-12%). Consulte adicionalmete la pág. 274.

Gran variedad de fármacos están disponibles con el propósito fundamental de elevar

el cHDL, todos presentan limitaciones en grados variables. Por ejemplo, los diversos
fibratos, elevan de una manera muy discreta los niveles de cHDL generalmente en un
rango de un 7 a un 15%. Altas dosis de ácido nicotínico pueden elevar el cHDL de una
forma más significativa, hasta un 25% o más, pero su administración se topa con el
problema de los efectos secundarios. Dentro de las estrategias para incrementar los
niveles del cHDL, la que más ha recibido atención ha sido la de manipular la CETP. Esta
enzima transfiere ésteres de colesterol, de las HDL hacia lipoproteínas que contengan
apo B (LDL y VLDL) por triglicéridos de éstas. Diversos ensayos como el ILLUSTRATE
y el RADIANCE 2 utilizando torcetrapib, un fármaco que inhibe la CETP, han fracasado
en su intento de incrementar el nivel del cHDL. No cabe duda que ensayos adiciona-
les son necesarios. El impacto sobre el perfil lipídico y el incremento más acentuado
del cHDL encontrados en algunos ensayos (HATS, CDP, ARBITER 2 y 3, y el Estudio de
Estocolmo) se consigue empleando el ácido nicotínico, al mismo tiempo que se reduce

216
significativamente el nivel de triglicéridos. Con respecto a los fibratos las circunstancias
son parecidas. Por otro lado, el NCEP incorpora el concepto del colesterol no-HDL. El
mismo sería el resultado del colesterol total menos el cHDL. La cifra estaría aumentada
ante: colesterol total elevado, cHDL reducido, o triglicéridos >200 mg/dl. La meta ideal
de colesterol no-HDL, es de 30 mg/dl superior a la del cLDL por ejemplo, si la meta del
cLDL es de 130 mg/dl, la del colesterol no-HDL sería de 160 mg/dl (pacientes de bajo
riesgo).

Fármacos hipolipemiantes

En el momento actual se dispone en nuestro país de varios grupos de medicamentos de

amplio uso: las estatinas y los fibratos. Una nueva molécula, relativamente nueva, el
ezetimibe, y éste asociado a diversas estatinas, se encuentran ya en nuestro mercado.
Debe considerarse también la presencia del ácido nicotínico en su nueva formulación,
la de liberación prolongada. El uso de ácidos grasos omega-3, también forman parte de
este arsenal terapéutico. Estamos a la espera y con seguridad en breve aparecerá en
nuestro mercado una molécula que posee la capacidad extraordinaria de incrementar el
cHDL de hasta un 90%, me refiero al torcetrapid.

Hipercolesterolemias: Tanto para las formas primarias o hereditarias, como aquellas

formas secundarias que no responden a los CTEV. En estos casos son de elección las
estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria. La elección de la estatina se
hará en función del porcentaje de cLDL a reducir. En caso de contraindicación o intole-
rancia podemos usar, como alternativa, resinas o ezetimibe.

Hipertrigliceridemias: Tanto para las formas primarias o hereditarias, como aquellas

formas secundarias que no responden a los CTEV. No olvidemos que la mayoría son se-
cundarias a obesidad, sedentarismo, diabetes en descontrol metabólico, fármacos o in-
gesta de alcohol, por lo que el tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética,
hace pocas veces necesario usar fármacos, siendo de elección los fibratos. En caso de
intolerancia a los fibratos pueden intentarse los ácidos grasos omega 3, o asociar éstos
a los fibratos en el caso de hipertrigliceridemias severas. La Hiperquilomicronemia Fa-
miliar (fenotipo I) es la única dislipidemia que responden exclusivamente al tratamiento
con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (omega-3); véase más adelante.

Dislipemias mixtas: Tanto para las formas primarias o hereditarias como aquellas for-
mas secundarias que no responden a los CTEV. En estas Dislipidemias el aumento del
colesterol y triglicéridos se debe a la presencia de un mayor número de partículas de
LDL y VLDL, de composición anormal; la farmacoterapia debe orientarse a aminorar las
concentraciones de cLDL, y de triglicéridos-VLDL y mejorar potencialmente cHDL. En los
pacientes con estas patologías, el ácido nicotínico es el fármaco de elección a dosis de
1,5 a 2 g/día, reduce un 30% a 80% las concentraciones de VLDL, y en forma concur-
rente, hacen que disminuya 10 a 30% las del cLDL, e incrementándose un 15 a 30% el
cHDL, y un 24% en la reducción de la Lp(a). Prácticamente el 60-70% de los pacientes
toleran el tratamiento. Debe iniciarse el tratamiento como lo sugiere su productor (vé-
ase ficha técnica del producto, página 257). No obstante, muchos médicos y pacientes
se desalientan al comienzo del tratamiento, y el cumplimiento global de los regímenes
puede disminuir. La forma de liberación retardada del fármaco reduce un 78% los so-
focos (flushing) en relación a la forma de liberación inmediata.

Las estatinas son consideradas de la misma manera fármacos de primera intención, y

ellas, al parecer, son agentes eficaces para utilizarlos en pacientes que presentan into-
lerancia o no pueden recibir ácido nicotínico, este último criterio es válido para pa-
cientes con HLFC que por lo general tienen asociado una intolerancia hidrocarbonada o
una diabetes mellitus, e inclusive hiperuricemia, circunstancia clínica que contraindica el

217
uso del ácido nicotínico, pero no de la estatina. Es más, recientemente el NCEP ATP III
considera que el tratamiento con estatinas debe ser de primera elección, y asociarlas
al fibrato cuando la estatina a dosis máxima no logra reducir el cLDL y los triglicéridos
(véase tabla 62).

Las dislipidemias mixtas son un grupo de alteraciones del metabolismo de lipoproteínas

que se asocian con un RC Alto. Su aterogenicidad quedó establecida por la elevada tasa
de eventos cardiovasculares que se observó en el estudio PROCAM. En dicho estudio,
los pacientes con dislipidemias mixtas tuvieron una tasa de eventos coronarios sólo
menor al de los casos con dislipidemias más severas. El beneficio del tratamiento hipo-
lipemiante en pacientes con dislipidemia mixta es aún mayor que el observado en casos
de hipercolesterolemia. Recientes observaciones sugieren que el Síndrome Metabólico
juega un importante papel en la génesis de la dislipidemia mixta. No olvidemos que es
frecuente la asociación a esta dislipidemia con otros factores de riesgo, incluyendo ba-
jas concentraciones del cHDL, potencializando aún más el riesgo vascular. El manejo del
paciente con HDL bajo se expone más adelante

Resinas de intercambio aniónico

Estas actúan reduciendo el cLDL ya que al unirse en el intestino delgado a los ácidos bi-
liares y colesterol (recuerde que una de las vías de eliminación del colesterol endógeno
es precisamente la excreción por medios de ácidos biliares), interrumpiendo de esta
manera la circulación enterohepática de estos ácidos, excretándose por consiguiente
gran cantidad de colesterol por la heces. La menor disponibilidad hepática de ácidos bi-
liares provoca mayor utilización de colesterol para su síntesis. El descenso de colesterol
intrahepático da lugar a aumento de síntesis y de receptores hepáticos de LDL produ-
ciendo mayor captación hepática de LDL y descenso de su concentración en plasma.

Indicaciones Terapéuticas: Son básicamente las hipercolesterolemias que obedecen

a elevación del cLDL. El tratamiento debe iniciarse a dosis de 4g de colestiramina (Ques-
tran®: sobres de 4g) o 5g de colestipol (Colestid®: sobres de 5g, tabletas de 1g -las
tabletas se degluten-) dos veces al día. Aún no está comercializado en nuestro medio el
Colesevelam, al parecer una nueva resina con mucha menos incidencia de efectos se-
cundarios y de eficacia demostrada. Para una mejor aceptación por parte del paciente a
estos preparados que ante todo no son solubles en agua, los recomiendo preparar la do-
sis total para el día mezclada con zumos de frutas (naranja o limón, preferentemente)
o leche y colocar el preparado en la refrigeradora por un máximo de 3 días. Las resinas
deben administrarse justo antes o después de las comidas, con su efecto máximo,
cuando ocurre la máxima secreción de ácidos biliares, esto es, en los primeros momen-
tos tras la ingesta de los alimentos de las comidas principales (almuerzo y merienda).

Es importante en los tratamientos a largo plazo y con dosis altas, suplementar libres
de las tomas de las resinas vitaminas liposolubles (A, D, E y K). La fijación indiscrimi-
nada de otros compuestos neutros o ácidos obliga a administrar ciertos fármacos orales
(p. ej.: corticoides, carbamazepina, digoxina, penicilinas, glitazonas, propranolol, te-
traciclinas, hormonas tiroideas, ursodiol, vancomicina, vitamina A, D, diuréticos) a dis-
tancia de la ingesta de la resina (2 horas antes o 4 horas después de la toma de la
resina). Las resinas puede combinarlas con fibratos, estatinas o ácido nicotínico, lo que
resulta muy eficaz y permite reducir la dosis de la resina.

La resina asociada al fibrato está indicada en la Dislipidemia Familiar Combinada (feno-

tipo IIb), y con estatinas en las HF heterocigotas (fenotipo IIa). Al asociarla a estatinas
se producen descensos del cLDL del 35%.

218
Ezetimibe

Ezetimibe es un nuevo inhibidor potente de la absorción intestinal del colesterol (origen

exógeno-dieta), y biliar (endógeno-biliar). Esta inhibición de la absorción intestinal del
colesterol (y de fitosteroles), es a nivel de las células en cepillo intestinales, sin afectar
la absorción de vitaminas liposolubles. La disminución de la absorción intestinal de co-
lesterol induce la expresión de receptores LDL, lo que reduce el cLDL un 18% a los 3
meses, y menos un 21% al año de terapia, por otro lado, ezetimibe reduce la expresión
de la HMG-CoA- R; esta última acción explica por qué cuando el ezetimibe se asocia a
dosis bajas de estatinas produce una reducción del cLDL >50%.

Con dosis más altas las reducciones son mucho mayores. El ezetimibe es escasamente
eficaz en monoterapia, reduce un 17% aproximadamente el cLDL, y apenas aumenta
ligeramente el cHDL (4-8%), reduciendo también los triglicéridos en aproximadamente
un 6%. Sin embargo, la reducción del cLDL con ezetimibe no se asocia con una mejoría
en la función endotelial vasodilatadora. Por otro lado, agregando ezetimibe a la terapia
con estatinas, reduce el cLDL un 25%, los triglicéridos un 14% y aumenta el cHDL un
3% adicional. De ahí que su interés radica en combinarlo con estatinas.

El ezetimibe asociado a una estatina es dramáticamente efectivo en la rara HF Homo-

cigótica y en pacientes con ß-Sitosterolemia Homocigótica. Ezetimibe es eficaz para
reducir el colesterol total, el cLDL, la Apo B y los triglicéridos, así como para aumentar
el cHDL en pacientes con hipercolesterolemia, cuando se administra con un inhibidor de
la HMG-CoA-R. similar a la que se consigue con dosis altas de estatinas (40-80%). De
hecho, esta asociación (ezetimibe+estatina) equivale casi a triplicar la dosis de estati-
nas, pero utilizando dosis muy bajas de éstas (10-20 mg/día), lo que reduciría la inci-
dencia de miopatías y hepatopatías. El ezetimibe se absorbe rápidamente por vía oral
y, en los enterocitos, se conjuga con ácido glucorónico. Este glucorónico es tan activo
como el propio ezetimibe, se acumula en el enterocito y presenta una vida media de 22
horas, lo que permite administrar el fármaco una vez al día.

Se han llevado a cabo también estudios en los que se ha comparado la eficacia del inicio
de tratamiento con estatina+ezetimiba frente al inicio sólo con estatina, observándose
una mayor reducción del cLDL con el tratamiento en combinación que con la estatina
sola utilizada a la misma dosis (reducción media adicional del 13,8%, 12,1%, 13,4% y
14,3% para el tratamiento en combinación de ezetimiba + simvastatina, atorvastatina,
pravastatina y lovastatina, respectivamente); además, se observó, en general, que la
asociación de ezetimiba con la dosis terapéutica más baja de estatina produce los mis-
mos resultados que las dosis más elevadas de éstas. Ezetimibe no induce ni inhibe el
sistema de citocromos P450 o la N-acetiltransferasa, de ahí que no tenga interacciones.
Ezetimibe es bien tolerado y, dada su reciente comercialización no existen datos de sus
efectos a largo plazo sobre la morbimortalidad cardiovascular.

Interacciones: El ezetimibe no posee interacciones con fibratos (excepto con gemfibro-

zil) o resinas. Ezetimibe deberá tomarse al menos 2 horas antes o 4 horas después de la
administración de la resina. La administración simultánea (ezetimibe + resinas) reduce
el valor medio de la concentración plasmática de ezetimibe en un 55%, por lo que es
posible que el incremento en la reducción de cLDL que se debería producir al asociar-
las no ocurra como consecuencia de esta interacción. La ciclosporina aumenta el nivel
plasmático de ezetimibe 12 veces. Se recomienda monitorear la administración conjunta.
Fibratos como ezetimibe aumentan la concentración de colesterol biliar. Actualmente se
está co-administrando ezetimibe y fibratos (especialmente con Fenofibrato), con buenos
resultados sobre el perfil lipoproteico con buena tolerancia y seguridad. Sin embargo, es
importante saber que ezetimibe no debe asociarse nunca con gemfibrozil por el riesgo
de incrementos de entre el 50 y el 70% la concentración plasmática de ezetimibe.

219
No debe administrarse ezetimibe a niños menores de 10 años, ni a pacientes con ante-
cedentes de hepatopatías crónicas o con elevaciones inexplicables de las transaminasas
(solicitar hepatograma antes de prescribir ezetimibe). Se recomienda monitorear en
forma periódica los niveles de transaminasas que se elevan en forma normal alrededor
de 1% durante el tratamiento.

Ezetimiba no afecta las concentraciones plasmáticas de las vitaminas A, D y E, ni afecta

la producción de hormonas adrenocorticales; no altera la absorción de triglicéridos, pro-
gesterona, ni de la mayoría de los anticonceptivos.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la droga. Embarazo y lactancia. Elevación no

explicada y persistente de las transaminasas. Menores de 10 años de edad.

Reacciones adversas: Los datos sobre reacciones adversas son escasos por su limi-
tada experiencia de uso. En los ensayos clínicos llevados a cabo ha sido bien tolerada.
Las reacciones adversas más comunes (1-10%) al administrarla sola son: alteraciones
del sistema nervioso (cefalea), gastrointestinales (dolor abdominal y diarreas) e infec-
ciones virales, han sido los problemas que se han puesto de manifiesto con mayor fre-
cuencia.

Ante los casos surgidos, numerosas agencias nacionales de medicamentos han emitido
alertas. En febrero del 2008, la agencia canadiense alertó sobre el riesgo de mial-
gia, rabdomiólisis, hepatitis, pancreatitis y trombocitopenia en pacientes tratados con
ezetimibe, y decidió incluir esta información en la ficha técnica. Asimismo, en marzo
del mismo año, la agencia francesa informó de la notificación de diversos casos de rab-
domiólisis.

Cuando se coadministró con una estatina aparecieron: cansancio, nauseas y alteraciones

musculoesqueléticas (artralgias, mialgia). Recientemente se han publicado algunos ca-
sos de miotoxicidad en pacientes que tomaban estatinas, en que éstas eran bien to-
leradas, al adicionar ezetimibe. Sin embargo, su uso asociado a estatinas, en ensayos
clínicos se demostró una incidencia de rabdomiolisis del 4%, similar a la observada con
estatinas en monoterapia.

Tras la comercialización se han notificado casos de angioedema y erupción cutánea. En

los ensayos a seis meses se observó una mayor incidencia de reacciones adversas rela-
cionadas con la medicación y un mayor número de abandonos debidos a la medicación
en el grupo tratado con ezetimiba. Recientemente se han notificado por medio de los
sistemas de farmacovigilancia casos de elevaciones de las creatinfosfoquinasa (CPK),
mialgias, hepatitis, pancreatitis aguda, trombocitopenia y sospechas de interacciones
con warfarina en conjunción o no con estatinas.

Indicaciones: Ezetimibe está indicado solo o asociado con una estatina, como
tratamiento complementario de la dieta, para reducir el colesterol total, el c-LDL y las
apolipoproteínas B, en pacientes con hipercolesterolemia primaria (heterozigota fami-
liar y no familiar). En la Hipercolesterolemia familiar homocigota ezetimibe está indi-
cado, asociado con simvastatina o atorvastatina, para reducir el colesterol total y el
cLDL, como complemento de otros tratamientos hipolipemiantes (por ej.: Aféresis de
LDL) o cuando estos tratamientos no se encuentren disponibles. En la Sitosterolemia
familiar homocigota, ezetimibe está indicado como tratamiento complementario de la
dieta para reducir el sitosterol y campesterol aumentado. De la misma manera todas las
hipercolesterolemias secundarias que no respondan a las medidas higiénico-dietéticas.
Ezetimibe puede ser una alternativa en pacientes intolerantes o en los que esté con-
traindicado el uso de estatinas y en pacientes tratados con dosis altas de estatinas que
no alcanzan los objetivos del cLDL deseados.

220
 Tabla 54. Fármacos Hipolipemiantes: RESINAS FIJADORAS DE ACIDOS BILIARES*
Acción Efectos secundarios Contraindicaciones Dosis
.... el catabolismo de las LDL Reducen la absorción de ciertos fármacos. Obstrucción intestinal Colestipol (Colestid®): 20-30g/día
Elevan la síntesis de VLDL. .... de peso. Cefalea, flatulencia, eructo. Estreñimiento crónico ◊. Colestiramina (Questran®)**: 4-24g/d
Estreñimiento. Dispepsias. Náuseas. Diarrea. Empeora una hipertrigliceridemia, ...TGO, TGP y ....Fosfatasa alcalina

Claves: *: Con el advenimiento del Ezetimibe, en la actualidad a las resinas ya no se las considera como alternativas terapéuticas, quedando
resignadas para tratamiento de las dislipidemias hipercolesterolémicas del embarazo, y en niños menores de 10 años, en que se considere im-
prescindible el tratamiento farmacológico, y donde las estatinas y el ezetimibe están contraindicados. **: No recomiendo superar los 16g/día. ◊:
Agregar salvado de trigo o avena, o psyllium a la dieta, se produce mejoría del ritmo evacuatorio.

Tabla 55. Fármacos Hipolipemiantes: EZETIMIBE

Acción Efectos secundarios Contraindicaciones Dosis*
Aumenta inhibidor potente de la absorción Bien tolerado Asociado a ciclosporina o fibratos... su 10mg/día/noches
intestinal del colesterol (origen exógeno-dieta) y biliar (endógeno-biliar). concentración en la sangre. Las resinas reducen su nivel.

Claves: *: La dosis de ezetimibe es de 10 mg/día con o sin alimentos. Ezetimibe puede ser tomado en el mismo momento del día que la estatina
para mayor comodidad, por lo general en la noche. La asociación de ezetimibe a fibratos NO se recomienda. No se requiere efectuar ajustes de
dosis en niños >10 años, ancianos, ni en pacientes con insuficiencia renal o hepática leve, ya que su catabolismo es predominantemente he-
pático e intestinal. No se recomienda el uso de ezetimibe en pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa debido a que se desconocen
los efectos del fármaco. Contraindicado en pacientes que previamente hayan mostrado hipersensibilidad al agente. Cuando se lo administra con
estatinas se deben efectuar pruebas de la función hepática al inicio de la terapia y de acuerdo con las normas para la prescripción de estatinas.
Atención si se va ha administrar a mujeres con posibilidad embarazarse, tomar las precauciones recomendadas para las estatinas. Precaución
cuando se inicia el tratamiento con ciclosporina.

Tabla 56. Especialidades comercializadas en el Ecuador de ezetimibe y de ezetimibe con estatinas

EZETIBIBE SOLO /PRESENTACIÓN EZETIMIBE + ESTATINAS/PRESENTACIÓN

Zient®/ Tabletas: 10mg Vytorin®, Zyntrepid® (ezetimibe + simvastatina)/ Tabletas: 10/10,10/20,10/40,10/80.

Colmibe®* (ezetimibe + atorvastatina)/ Tabletas: 10/10, 10/20.
Claves: *: Colmibe® modifica significativamente el cLDL, el cHDL, triglicéridos, colesterol total, así con la concentración de PCRu, compara
con atorvastatina sola. La coadministración de ezetimibe + atorvastatina provee un significativo efecto adicional del 12% en reducir el cLDL, un
aumento del 3% en el cHDL, un 8% en la reducción de triglicéridos y un 10% en la reducción de la PCRu vs atorvastatina sola. Recientemente
Medicamenta a introducido al mercado ecuatoriano Ezetimibe + atorvastatina. Esta asociación ocasiona reducciones del 50 al 60% en el cLDL,

221
triglicéridos del orden del 30-40%, e incrementos en el cHDL entre un 5 y 9%, dependiendo de la dosis de atorvastatina asociada a ezetimibe.
Colmibe® 10/10, reducciones del 50% en el cLDL, muy aproximadas a las obtenidas con la presentación 10/80 (51%).
Estatinas o Vastatinas

Las estatinas han demostrado ser eficaces en reducir el riesgo de accidentes cerebro-
vasculares, vasculopatías periféricas y otras vasculopatías, tanto en pacientes con cifras
elevadas de colesterol LDL como en aquellos que presentan niveles «normales o bajos»,
pero con riesgo aumentado. En general, las estatinas disminuyen el colesterol total y el
LDL y aumentan la concentración de HDL. Actualmente existen seis de estos fármacos
en el Ecuador: lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina y ro-
suvastatina. Los tres primeros son de origen natural, producidos por el hongo Aspergi-
llus terreus y los restantes son sintéticos. Cerivastatina una estatina sintética, fue retira-
da del mercado farmacéutico en 2001 debido a numerosos casos de rabdomiolisis fatal.
Para mediados del presente año podría estar disponible en nuestro país la pitavastatina.

Las estatinas actúan en el hígado, inhibiendo en un punto muy precoz y limitante de

la vía metabólica la transformación de la HMG-CoA en mevalonato, catalizado por la
enzima HMG-CoA reductasa. La inhibición se debe a que las estatinas contienen en su
molécula un componente de estructura análoga a la de la HMG-CoA, el sustrato natu-
ral de la enzima reductasa. Dicho componente posee una afinidad por la enzima que
es varias miles de veces superior a la del sustrato natural y es capaz de bloquearla
competitivamente y de forma parcial, reversible, potente y dependiente de la dosis. El
hígado es el principal órgano diana donde se inhibe la síntesis del colesterol y, a la vez,
es el principal responsable del aclaramiento del colesterol plasmático.

Las estatinas producen una reducción del contenido hepático del colesterol, lo que ac-
tiva la síntesis de receptores LDL (Apo B:E) y aumenta el aclaramiento del cLDL por el
mismo receptor, reduciéndose la concentración plasmática de éstas. Además, atorvas-
tatina, una de las estatinas más potentes, disminuye también la síntesis hepática de
VLDL, lo que explica su efecto hipotrigliceridemiante, potenciando el descenso del LDL
al reducir sus partículas precursoras, las VLDL.

El metabolismo de las estatinas es hepático, sufriendo efecto del “primer paso”. En la

mayoría existen diferencias en la metabolización respecto al sexo y la edad, pero no las
suficientes como para modificar las dosis en ausencia de otras patologías. Parece claro
que son sustratos del citocromo CYP450: la lovastatina, la simvastatina y la atorvasta-
tina se metabolizan exclusivamente por el CYP3A4 y la fluvastatina lo hace de manera
exclusiva por el 2C9. En el caso de la rosuvastatina, sólo un 10% utiliza el CYP2C9 y
2C19. La pitavastatina tiene una baja afinidad por el CYP2C9, por lo que no representa
una importante vía de metabolización. La pravastatina no se metaboliza por citocromos,
sino a través de unas enzimas (sulfatación) presentes en el citoplasma del hepatocito.

Por otra parte, algunas estatinas pueden inhibir la glucoproteína-p (multidrug resis-
tanse protein), una proteína transportadora de muchos fármacos en la célula, por lo que
podrían predisponer a interacciones farmacológicas.

Los metabolitos pueden ser derivados hidroxilados, omega o beta-oxidados, metilados

o glucoronizados. La actividad farmacológica de los mismos es muy variable. Así, desde
la lovastatina o simvastatina que son realmente unas lactonas inactivas farmacológica-
mente y que realizan su actividad farmacológica a través de sus metabolitos, hasta la
fluvastatina, que tiene metabolitos prácticamente inactivos, el rango es amplio.

En su mayor parte las estatinas se excretan por las heces, debido a su poca absorción.
Según la estatinas tiene desde un 2% a un 20% de excreción renal.

Además de sus efectos sobre las concentraciones plasmáticas de lípidos, las estatinas
influyen sobre una amplia serie de fenómenos orgánicos implicados en la aterosclerosis,

222
lo que ha llevado a hablar de los efectos pleitrópicos de las estatinas (tabla 48). Así las
estatinas actúan normalizando la disfunción del endotelio asociada a la hipercoleste-
rolemia de cualquier origen, mejoran la función vasomotora y la perfusión miocárdica,
inhiben la proliferación de las células musculares lisas de la media a la íntima arterial,
protegen a las LDL de las modificaciones oxidativas (efecto antioxidante), modifican el
patrón de LDL pequeñas y densas, reducen las concentraciones de PAI-1(mejorando la
fibrinolisis), normalizan la agregabilidad plaquetaria (mejorando la coagulación) y de
los hematíes, modulan la respuesta inmunológica. Recientemente se a encontrado que
reduce la concentración de PCRu (efecto antiinflamatorio sobre el endotelio).

Sin duda alguna, que a través de esas acciones podrían explicarse la rapidez con la
que las estatinas modifican las alteraciones vasomotoras presentes en la aterosclerosis
coronaria y rinden un beneficio clínico significativo y precoz, que difícilmente cabría ex-
plicar sólo por la reducción del LDL.

A modo de resumen podemos apreciar en la tabla 57 las diferencias y similitudes entre

las diversas estatinas.

Figura 14.- Síntesis del colesterol

La respuesta de las estatinas en general es dependiente de la dosis; la reducción del

cLDL y triglicéridos, e incrementos del cHDL para cada una de ellas se consignan en
la tabla 72. Las estatinas actúan rápidamente, inhibiendo la enzima limitante en po-
cas horas. Más del 90% del efecto reductor del cLDL se consigue con 4 semanas de
tratamiento, de forma estable, y no se ha evidenciado tolerancia en el tratamiento
crónico. Con la excepción de la pitavastatina, todas las estatinas tienen una muy baja
biodisponibilidad sitémica debido a un gran primer paso hepático y /o intestinal. La
atorvastatina muestra mayor eficacia, ya que a dosis máxima (80 mg/día) con sigue un

223
descenso importante del cLDL, que gira entorno al 60%, manteniendo buenos niveles
de tolerancia y seguridad que el resto de las estatinas. El tratamiento con estatinas
se inicia, por regla general, a dosis bajas, aumentado paulatinamente y monitorizando
(cada 4 a 6 semanas, a excepción cuando se usan combinadas con ezetimibe, que el
control se los debe hacer a las 2 semanas de iniciado el tratamiento) la respuesta sobre
el perfil lipoproteico hasta alcanzar, si fuera necesario, la dosis máxima permitida para
cada compuesto. En líneas generales, las concentraciones del cLDL disminuyen entre un
25 y un 60%, lo que convierte a las estatinas en los fármacos hipocoleste-rolemiantes
más potentes.

Los incrementos de HDL son mayores con atorvastatina, simvastatina y rosuvastatina,

que con las otras estatinas (+ 9,6% vs. a + 6,8%, respectivamente); los triglicéridos
se reducen de manera más significativa con pravastatina y simvastatina. Pero por lo
general todas ellas tienen un efecto hipotrigliceridemiante, pero solo en pacientes con
hipertrigliceridemia. Sin embargo, este efecto que sobre el cHDL ejercen las estatinas,
dependen del nivel de triglicéridos, en otras palabras, mientras mayor sea la trigliceri-
demia menor será el incremento del cHDL.

El lo que respecta a los triglicéridos, en pacientes con triglicéridos normales, el efecto

no es apreciable. En presencia de hipertrigliceridemia la reducción de triglicéridos oscila
entre el 10 y el 20% con las estatinas menos potentes o con dosis bajas, y entre el 20
y el 30% con las más potentes o en dosis altas, siendo así que, mientras más efectiva
sea la estatina en reducir el cLDL, será también más efectiva en disminuir los niveles de
triglicéridos en pacientes con hipertrigliceridemias. El mecanismo del efecto hipotrigli-
ceridemiante de las estatinas no es bien conocido.

Un posible mecanismo es la profunda reducción que inducen del colesterol intrahe-

pático; ya que la síntesis y secreción al plasma de VLDL por los hepatocitos requiere
el ensamblaje intracitosólico de triglicéridos con moléculas de ApoB y de colesterol,
la carencia de colesterol conduciría a una reducción de la producción de VLDL, que se
ha observado incluso en individuos normolipidémicos. Las estatinas de primera gene-
ración (lovastatina) y las de segunda generación (fluvastatina y pravastatina) no son
potentes para hacer descender a los triglicéridos; en cambio, las de tercera generación,
(atorvastatina, simvastatina) pero sobre todo rosuvastatina son potentes reductoras
del colesterol y también de los triglicéridos, mostrando inclusive un comportamiento
“inteligente”: son más potentes cuando el paciente tiene los triglicéridos más elevados
(en un rango de 150-350mg/dl).

Con relación a las lipoproteínas “residuales o remanentes” (quilomicrones remans y

lipoproteínas de densidad intermedia -IDL-), que constituyen otro marcador de la car-
diopatía isquémica, simvastatina y atorvastatina las reducen significativamente, no así
pravastatina que no ejerce ningún efecto.

EFECTOS PLEITRÓPICOS DE LAS ESTATINAS

Mecanismos de acción: Independientemente de su acción hipocolesterolemiante, se

demostró que estos fármacos disminuyen el riesgo de patologías cardiovasculares y
otras afecciones a través de dos mecanismos esenciales: la interrupción de la formación
de ácido mevalónico, y la inhibición del antígeno 1 asociado con la función de los linfo-
citos (LFA-1: lymphocyte function-associated antigen-1).

Inhibición de la síntesis de ácido mevalónico: Al inhibir la síntesis de ácido me-

valónico, las estatinas previenen la isoprenilación que activa diversas proteínas (Rho,
Ras, Rab, Rac y Rac1) que forman parte de la vía del colesterol. Cada una de estas
moléculas proteicas cumple funciones específicas en términos de motilidad, secreción,

224
proliferación y arquitectura celular. En líneas generales, estimulan vías proinflamatorias
e inhiben mecanismos útiles para la homeostasis del endotelio (figura 15 ). El ácido me-
valónico, puede actuar, además, en forma directa inhibiendo la síntesis de óxido nítrico
(•NO), molécula esencial para la adecuada función y vasodilatación del endotelio.

Inhibición de LFA-1. Investigaciones de los últimos años demostraron que las estati-
nas inhiben al LFA-1.

La LFA-1 es una glucoproteína

de la familia de las integrinas
expresada por la superficie de
los leucocitos. Cuando la LFA-
1 es activada por determina-
dos receptores, se une a la
molécula de adhesión intrace-
lular-1 (ICAM-1 o CD 54) y es-
timula la extravasación de los
leucocitos y la activación de los
linfocitos T. Esto significa que
la LFA-1 es un agente proin-
flamatorio y que su inhibición
es beneficiosa en procesos
como la artritis reumatoidea y
el rechazo de homoinjertos.

Se demostró que las estatinas

y, en especial, la lovastatina,
se unen a un sitio del dominio
de LFA-1, actualmente de-
signado “sitio de lovastatina”.
Este es el mecanismo molecu-
lar mediante el cual la lovas-
tatina, la simvastatina y, en
menor grado otras estatinas,
inhiben la LFA-1. Se trataría
de uno de los mecanismos
antiinflamatorios y, por ende,
antiaterogénicos que poseen
las estatinas.

Figura 15.- El Mevalotano a través de la isoprenilación de proteínas activa las vías moleculares
del Rho, Ras y Rac que ejercen efectos estimulantes e inhibidores en los tejidos y el endotelio,
aumentando los procesos oxidativos e inflamatorios. Asímismo el mevalonato en forma directa
puede inhibir el óxido nítrico (*No), la osteosíntesis y aumentar la expresión de citokinas pro-
inflamatorias. Las estatinas bloquean la acción de la HMG-CoA-Reductasa e impiden la formación
de mevalonato a partir de la HMG-CoA.
Claves: PAI-1: Inhibidor del activador del plasminógeno 1.
tPA: Activador del plasminógeno tisular.
eNOS: Óxido nítrico sintetasa endotelial.
ET-1: Endotelina 1.
PPAR: Activador de los receptores proliferador de peroxisomas.

225
Estatinas y función endotelial: Las estatinas mantienen y mejoran la función endo-
telial al aumentar la biodisponibilidad del •NO, que es sintetizado por la enzima •NO
sintasa (eNOS). El •NO es el principal regulador de la homeostasis de las arterias y de
la vasodilatación endotelio dependiente. Las funciones del •NO son múltiples y exceden
el ámbito de este capítulo, pero esencialmente inhibe mecanismos proinflamatorios y
actúa como antioxidante sobre las lipoproteínas. Las estatinas preservan y aumentan la
biodisponibilidad del •NO a través de los siguientes mecanismos:
• Aumento de la expresión de eNOS por inhibición de la Rha.
• Aumento de la semivida del mRNA del eNOS.
• Reducción del exceso de caveolín, uno de los inhibidores de la eNOS.
• Activación de la vía de la enzima PI3K7Akt (phosphatidylinositol-3-kinase/protein
kinase Akt) que regula la fosforilización y activación del eNOS.
• Inhibición de la producción de superóxido.

Esta acción de las estatinas sobre el •NO constituye, probablemente, la contribución

más importante a los efectos pleiotrópicos que poseen estos fármacos. Al proteger al
•NO las estatinas disminuyen la agregación plaquetaria y la reducción del tromboxano
A2 por parte de las plaquetas y así limitan la formación de la placa inestable. Las estati-
nas aumentan, además, la expresión del activador tisular del plasminógeno (t-PA) e in-
hiben la expresión de endotelina-1, un potente vasoconstrictor con acción mitogénica.

Propiedades antioxidantes de las estatinas: La actividad antioxidante de las esta-

tinas es uno de los mecanismos de protección del •NO y, por ende, del endotelio y de
las lipoproteínas. Si bien la acción hipolipemiante de estos fármacos reduce de por sí el
estrés oxidativo, las estatinas tienen mecanismos antioxidantes propios que inhiben la
producción del radical anión superóxido.

Inhibición de la proliferación del músculo liso: La proliferación del músculo liso

vascular, es un fenómeno central en la patogénesis de las lesiones vasculares, inclusive
la reestenosis posangioplastia, la aterosclerosis postrasplante y la oclusión de los injer-
tos venosos coronarios. Las estatinas bloquean la RhoA, uno de los mediadores de la
proliferación del músculo liso.

Acción antiinflamatoria: La aterosclerosis tiene un fuerte componente inflamatorio

caracterizado por la presencia de monocitos, macrófagos y linfocitos T en la placa. Este
proceso es inducido por citokinas proinflamatorias, radicales libres y déficit de •NO.
Las estatinas, además de aumentar la biodisponibilidad de •NO inhiben a varias de las
citokinas proinflamatorias. Un marcador de inflamación y también factor pronóstico de
riesgo de enfermedad coronaria es la proteína C reactiva ultrasensible (PCRu).

Se considera que la PCRu es también proinflamatoria, ya que al unirse al cLDL de la

placa ateromatosa, activa el complemento e induce la expresión del inhibidor 1 del acti-
vador del plasminógeno (PAI-1), reduce la expresión de la eNOS y aumenta la expresión
de las moléculas de adhesión. Por lo tanto, es válido suponer que el descenso de los
valores plasmáticos de PCR podría ser beneficioso. Los grandes estudios con estatinas,
como el AFCAPS/ TexCAPS, mostraron reducción de PCRu en sangre.

Por su acción antiinflamatoria, las estatinas aumentan la estabilidad de la placa atero-

matosa, y gran parte de la disminución de las complicaciones coronarias es atribuible
a este mecanismo. Los estudios preclínicos demostraron que las estatinas reducen la
acumulación de macrófagos en la placa ateromatosa e inhiben la producción de meta-
loproteinasas por los macrófagos activados.

Las metaloproteinasas tienen capacidad de degradar proteínas de sostén de la matriz extrace-

lular, por ello son en parte responsables del accidente de placa con formación de trombo.

226
 Tabla 57. Características farmacológicas de las diferentes estatinas comercializadas en nuestro país
Sustancia Simvastatina Pravastatina Lovastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Pitavastatina*
Pro fármacos SI NO SI NO NO NO NO
Alimentos y No influyen Disminuyen Aumentan Disminuyen Disminuyen No influyen -
absorción
Biodisponibilidad ≤5 18% ≤ 5% 24% 14% 20% >30%
Unión a proteínas 94% 50% >95% 98% 98% 88% -
plasmáticas
Atraviesa barrera SI NO SI NO NO NO SI
hematoencefálica

Metabolismo CYP3A4 Sulfatación CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP2C9 – CYP2C9 ;

CYP2C19 (10%) CYP2C8
Excreción o 60% 70% 83% 95% - 90% -
eliminación biliar

Excreción o 13% 20% 10% 5% <2% 30% 3%

eliminación urinaria

Semivida (vida media) 2-3 h. 80 minutos 1-4 h. 2,5 h. 20 h. 20 h. - (*no

comercializada)

Simvastatina Pravastatina Lovastatina Fluvastatina Atorvastatina Pitavastatina Rosuvastatina

Claves: *: La Pitavastatina está disponible desde el 2005. Se espera su comercialización en nuestro país hacia el segundo semestre del presente
año. La composición farmacéutica es de liberación sostenida que comprende pitavastatina o una sal de ella en un núcleo comprendido por una
fase interior y una exterior. El núcleo se recubre con una película no funcional y con un recubrimiento entérico útil en el tratamiento de la hiper-
lipidemia, hipercolesterolemia y ateroesclerosis. Comentarios: Debido a su reciente comercialización, la pitavastatina no tiene estudios clínicos a
gran escala que respalden su utilidad supuesta, sin embargo, los nuevos datos de los ensayos Fase III presentados en el congreso de la Sociedad
Europea de Cardiología del 2009 demostraron que Pitavastatina es un producto no inferior a atorvastatina y simvastatina a las dosis terapéuticas
normales (2mg/día) administradas a pacientes con hipercolesterolemia primaria o dislipidemia combinada, con disminución del nivel del cLDL con
respecto a los valores basales. Pitavastatina se asoció con valores deseados del cLDL significativamente más altos que simvastatina. Igualmente

227
sobre el nivel de triglicéridos; de hecho, junto a rosuvastatina son las dos estatinas que más reducen los triglicéridos. Por otra parte, se detectó
un aumento paulatino continuo del cHDL. Excelente perfil de seguridad y tolerabilidad comparables con simvastatina o atorvastatina.
- ¿Estatina...cuál? los expertos en el campo recomiendan utilizar aquella estatina que
mejor se adapte a los 3 objetivos que deben regir el tratamiento:
1. Potencia teórica que permita alcanzar el objetivo terapéutico deseado (LDL).
2. Uso racional a través de una adecuada eficiencia (coste/efectividad); véase la tabla 60
3. Minimizar la toxicidad adaptando la prescripción a posibles interacciones farmacológi-
cas y las características del paciente.
Tabla 58. Dosis iniciales y máximas recomendadas de los Inhibidores de la
3-Hidroximetilglutaril Reductasa (HMG-CoA R) /Estatinas
FÁRMACO: GENERICO DOSIS INICIAL/día* DOSIS MÁXIMA/día
/COMERCIAL
Atorvastatina/Lipitor® 10 a 40mg (una vez al día) 80mg
Fluvastatina/Lescol® 20 a 80mg (una vez al día con la comida) 80mg
Lovastatina/Lipivas® 20mg (una vez al día con la comida) 80mg
Pravastatina/Pravacol® 10-40mg (una vez al día) 80mg
Rosuvastatina/Crestor® 5-10mg (una vez al día) 40mg
Simvastatina/Zocor® 10-40mg (una vez al día con la comida) 80mg

Claves: *: Para ajustes de dosis iniciales depende del nivel del cLDL, por ejemplo, pacientes
con severa hipercolesterolemia (cLDL >300mg/dl) requieren una dosis inicial de lovastatina de
40mg/día (similarmente para las otras estatinas con sus dosis indicadas en la tabla). Las dosis
de 80mg de fluvastatina como dosis única inicial, se ha reservado para pacientes que no respon-
den adecuadamente en la reducción del cLDL con fluvastatina en dosis de 40mg dos veces al día.
Las estatinas actúan rápidamente, inhibiendo la enzima en pocas horas. Más del 90% del efecto
reductor del cLDL se consigue con 4 semanas de tratamiento, de forma estable, y no se ha evi-
denciado intotolerancia con el tratamiento crónico. Con la excepción de la pitavastatina, todas
las estatinas tienen una muy baja biodisponibilidad sistémica debido a un gran primer paso he-
pático y/o intestinal.

Rosuvastatina, la estatina de mayor potencia, a una dosis de 10-40mg reduce el cLDL en

un 45-63%, promedio 8,2% mayor que con respecto a atorvastatina (dosis 10-80mg),
en un 12-18% más que simvastatina (dosis 10-80mg) y 26% más que pravastatina
(dosis 10-40mg). Igual sucede con los triglicéridos. Una de las ventajas de Rosuvasta-
tina es que se metaboliza por vía diferente a las otras estatinas, evitando potenciales
efectos adversos derivados de las interacciones con otros medicamentos, lo cual es im-
portante para pacientes ancianos que toman muchos medicamentos debido a otras en-
fermedades. La Rosuvastatina eleva significativamente el HDL (7.7-15%), con relación
a otras estatinas (2.1-6.8%) y, a diferencia de atorvastatina, este efecto se mantiene
en los diferentes niveles de dosis. Existe una serie de factores que pueden influir en la
respuesta hipolipemiante de las estatinas: sexo masculino, fenotipo apo E4, tipo de mu-
tación del gen receptor de LDL y su posible asociación a otras mutaciones (Apo B3500,
apo E2/2). El nivel de Lp(a) se asocia con una menor respuesta.

Indicaciones terapéuticas.- las principales indicaciones de las estatinas son las dis-
lipidemias con predominio de la elevación del cLDL (fenotipos IIa), en las que se ha
demostrado ser altamente eficaces. Las estatinas son los fármacos de primera línea
en la HF heterocigota (fenotipo IIa); la atorvastatina, por su potente inhibición sobre
la síntesis hepática del cLDL ha demostrado en estudios compasivos mejoría de la
colesterolemia en pacientes con HF homozigótica. Por otro lado, al disminuir la se-
creción hepática de partículas de Apo B, tales como las VLDL, en pacientes con tasas
de hiperproducción de ambas (HLFC), así como de eliminar restos de lipoproteínas de
densidad intermedia (IDL) y pequeñas y densas VLDL, la hace interesante al momento
de plantearse el tratamiento de pacientes con HLFC. Por otra parte, las estatinas son
igualmente eficaces en la DBLPF de fenotipo III.

En las fenocopias o formas secundarias de dislipidemias como lo es la diabetes en descontrol

metabólico, igualmente son eficaces; la atorvastatina en este caso es especialmente útil.

228
Efectos adversos: Las estatinas son en general bien toleradas, sus efectos secun-
darios más frecuentes son: cefalea, flatulencia, dispepsia, prurito y exantema cutáneo.
Raramente (<1%) las transaminasas se elevan de forma discreta y transitoria, por lo
que se recomienda antes de iniciar la terapia con estatinas solicitar un hepatograma; el
control enzimático se describe más adelante. No se ha descrito casos de hepatitis cróni-
ca. Puede observarse elevación leve y transitoria de las enzimas musculares: creati-
nfosfoquinasa (CPK); es raro (0,2%) que aparezca miopatía, con mialgias, parestesias
y debilidad muscular y elevación de la CPK hasta 10 veces por encima de sus límites
normales, sin embargo, al incrementarse la dosis o al presentarse eventualmente algías
musculares, es importante monitorizar de cerca esta enzima.

Al uso de estatinas son la elevación de transaminasas (glutámico pirúvica –TGP-, y

glutámico-oxalacética-TGO-) y la rabdomiólisis los de mayor relevancia.

Hepatotoxicidad. Hepatopatías: Elevación de las transaminasas: monitorizar las en-

zimas antes de iniciar la terapia (para descartar cualquier “movilización” injustificada
de las transaminasas), cada mes el primer trimestre, cada 2 meses el resto del año
(eventualmente al incrementar la dosis) y posteriormente cada 6 meses. Suspender la
estatina si se elevan 3 veces o más el valor normal, al notar una elevación es preferible
adelantar el control a la semana o 15 días. Se considera marcado y grave un aumento
de 10 veces el valor de las transaminasas y el fármaco debe suspenderse inmediata-
mente; aumentos menores suelen ser transitorios, que no justifican la suspensión del
tratamiento, pero si controles más estrechos.

* Todas las estatinas producen hipertransaminasemia, de media una elevación del 10%
de TGP/TGO y un 5% de TGO/TGP.
* La hepatotoxicidad por estatinas -valor de TGP el triple de lo normal- es dependiente
de la dosis y potencia, aparece con una frecuencia del 0,5 al 2% en el primer año, es
reversible y no deja secuelas.
* La enfermedad hepática ligera (transaminasas < 2 x valores normales) no contrain-
dica el tratamiento con estatinas. Incluso puede resultar beneficiosa su utilización en la
Esteatosis Hepática No Alcohólica o Hígado Graso No Alcohólico (HGNA), la misma que
suele cursar asintomáticamente, diagnosticándosela en la mayoría de los casos, por e-
levación de las transaminasas (incrementos hasta 4-5 veces el valor normal), predomi-
nando la transaminasa glutámicopiruvica (alaninotransferasa) sobre la transaminasa
oxalacética (aspartatotransferasa), con relación menor de 1. La fosfatasa alcalina suele
también estar elevada de hasta 2 veces la cifra normal. Las bilirrubinas son normales.
El HGNA acompaña por lo general a las dislipidemias que cursan con hipertrigliceridemia
y mixtas y es un nuevo componente del síndrome metabólico.
* En general, elevaciones de transaminasas >3 x del valor normal obligan la suspensión
del tratamiento hasta su normalización, momento en el que se aconseja reintroducir a
dosis menores la misma u otra estatina. Elevaciones menores (<2 x valores normales)
aconsejan monitorizar la función hepática trimestralmente. Véase más adelante.

Miotoxicidad. Miopatías: determinar CPK-total (en nuestro medio no se determina la

isofracción: CPK-MM/muscular esquelética) sólo cuando haya mialgias.

El mecanismo por el cual las estatinas ocasionan miopatía es probable que esté causada
por una disfunción mitocondrial. Aunque inhiben la síntesis de CoQ10, su depleción no
es la causa etiopatogénica de la miopatía por estatinas, más probablemente actúa como
un factor predisponente si sus niveles se encuentran disminuidos tal como ocurre en las
personas mayores, en el hipotiroidismo, en pacientes con miopatías previas, etc.

Las características de la toxicidad muscular de las estatinas lo constituyen unas mani-

festaciones clínicas inespecíficas, los dolores musculares constituyen uno de los motivos

229
de consulta más frecuente en atención primaria, y una potencial letalidad si el diag-
nóstico se retrasa. Existen diferentes términos para referirse a la miotoxicidad de las
estatinas sin un acuerdo en la definición.

Sin embargo, las estatinas con frecuencia provocan miopatía indolora y puede llegar
a ser peligrosa justamente porque con frecuencia se ignora. Si el médico no advierte
al paciente de esta posibilidad, el paciente puede no informar de ello o, si el paciente
informa que tiene debilidad sin dolor, el médico puede no reconocerlo como síntoma de
una miopatía real.

Mialgias (Dolores y debilidad muscular), hace referencia explícitamente al dolor en los

músculos. Las mialgias se asocia a menudo con la miopatía ocasionada por las estatinas;
sin embargo, las estatinas con frecuencia provocan miopatía indolora (sin elevación de
la CPK, o una elevación asintomática) y puede llegar a ser peligrosa justamente porque
con frecuencia se ignora. Si el médico no advierte al paciente de esta posibilidad, el pa-
ciente puede no informar de ello o, si el paciente informa que tiene debilidad sin dolor,
el médico puede no reconocerlo como síntoma de una miopatía real.

Miositis es una inflamación del músculo confirmada por la biopsia muscular. Coexiste la
sintomatología muscular y una elevación de la CPK, siendo grave cuando es >10 veces
el límite superior de la normalidad. Pocas veces sabemos si el paciente tiene miositis
porque casi nunca hacemos biopsias musculares. Son técnicas muy precisas y, en mu-
chos sentidos, representan el criterio clave para diagnosticar una miopatía inducida por
estatinas; sin embargo, el dolor, las molestias y el coste de las biopsias las hacen poco
prácticas. Como el término miositis se reserva para la miopatía demostrada con biopsia,
no resulta de gran utilidad. Un estudio reciente mostró que los pacientes que no tenían
una elevación de los niveles séricos de CPK podían, no obstante, mostrar miositis en la
biopsia. Por lo tanto, es necesario sospechar con bastante frecuencia la posibilidad de
que haya miopatía, darse cuenta de que puede ser más común de lo que pensamos,
especialmente si buscamos sólo mialgias o sólo una CPK elevada.

La rabdomiolisis, enfermedad aguda, fulminante y potencialmente letal, se caracteriza

por la presencia de los síntomas musculares, acompañada de mioglobinemia y mio-
globinuria (orina anaranjada), elevación muy acusada de la CPK (generalmente más de
100 veces el límite superior de la normalidad) y afectación orgánica, típicamente insufi-
ciencia renal aguda. La rabdomiolisis severa se considera más rara, del 1 al 7 % de los
pacientes bajo el tratamiento con estatinas.

Resumiendo:

* Mialgias: muy frecuentes, son leves, transitorias y causan a menudo abandono del
tratamiento aunque su frecuencia es similar en sujetos tratados con placebo. En la ma-
yoría de ensayos clínicos que involucran a las estatinas, se informa que menos del 1%
de los casos han desarrollado miopatía. No obstante, en la práctica clínica, mucho más
del 1% de los pacientes experimenta, al menos, un síntoma de miopatía. Algunos estu-
dios indican que una cuarta parte o incluso más de un tercio de los pacientes que toman
estatinas desarrollan, más pronto o más tarde, una miopatía clínicamente importante.
No obliga a la retirada del fármaco pues a menudo desaparecen con el tiempo. En otros
casos es necesario disminuir dosis o cambiar de estatina. La adición de Coenzima Q10
se discutirá más adelante.

* Miositis: (0.08-0.09%), cursa con elevaciones de CPK menores (<10x valores nor-
males) y asintomáticas. Aparecen en torno al 28% de los casos dentro de los 14 días de
iniciada la terapia, y obliga a la suspensión del fármaco hasta normalización. El riesgo
es mayor con fluvastatina y lovastatina (Circulation. 2006; 114:27).

230
* Rabdomiólisis: raro (0,1%-menos de 1 millón de prescripciones) pero grave. No suele
depender de la dosis y puede aparecer en cualquier momento. Es más frecuente en mu-
jeres, ancianos, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, diabetes me-llitus, hipotiroid-
ismo (no olvidemos que esta patología tiroidea cursa con elevación per se de la CPK,
además que predispone a miopatía por estatinas), traumatismos, alcohol, ejercicio
violento, deshidratación y cuando se consumen sustancias o fármacos metabolizados
por la vía del citocromo P450 3A4 (este último caso para las estatinas: atorvastatina,
simvastatina).

Por otro lado, la rabdomiólisis puede ocurrir por otras causas: tóxicas, metabólicas, in-
flamatorias, infecciosas, traumáticas o inducida por drogas (estatinas).

Rabdomiolisis: Es la lesión del músculo esquelético que altera la integridad del sar-
colema y lleva eventualmente a la liberación del contenido intracelular al plasma. Las
causas son diversas, trauma muscular (ejercicio vigoroso, aplastamiento, convulsiones,
etc.), perfusión sanguínea inadecuada, golpe de calor, desequilibrio electrolítico, defi-
ciencia hereditaria de enzimas, infecciones, ingestión de tóxicos y ciertas drogas. Entre
las drogas capaces de provocar rabdomiólisis se encuentran los hipolipemiantes del tipo
inhibidores de la HMG CoA reductasa, denominados estatinas.

La rosuvastatina es la que produce más casos de hematuria del orden del 12% vs. 2%,
8% y 4 %, con atorvastatina, simvastatina y pravastatina, respectivamente (a dosis
máxima): Otros efectos adversos de la rosuvastatina (Astra Zeneca FDA Advisory Com-
mittee Presentation. July 9, 2003):
• 1% Miopatía
• 12% Hematuria
• 12% Proteinuria (50% incrementaron creatinina más del 30% valor basal).
• Frecuencia de daño renal 75 veces más que con otras estatinas
• Public Citizen Health Research a solicitado que se retire del mercado.

Por último la elección de la estatina va a depender del contexto clínico y del perfil lipo-
proteico del paciente.

* En pacientes con insuficiencia renal son preferibles: fluvastatina y atorvastatina por

su menor eliminación renal.
* Para pacientes que están tomando fármacos inductores del sistema CYP3A4, son
preferibles: pravastatina y fluvastatina pues no son metabolizados por dicha vía.

Otros efectos adversos:

Trastornos gastrointestinales:
Frecuentes: Estreñimiento, flatulencia, dispesia, náuseas, diarrea.
Poco frecuentes: Anorexia, vómitos.
Raras: Hepatitis, ictericia colestática.
Muy raras: Insuficiencia hepática.

Trastornos del sistema nervioso:

Frecuentes: Dolor de cabeza, mareo, parestesias, hipoestesia.
Poco frecuentes: Neuropatía periférica.
Muy raras: Disgeusia.

Trastornos oculares:
Se ha observado que la interrupción de la vía de síntesis de colesterol mediante dife-
rentes agentes induce la aparición de opacidad del cristalino en animales y humanos, y
en este sentido se ha investigado el efecto potencial de las estatinas en la aparición de
cataratas en modelos animales y en vivo. El efecto de la HMG-CoA reductasa sobre el

231
cristalino se ha atribuido al uso de altas dosis en los modelos experimentales. En los en-
sayos clínicos también se reportan efectos oculares, sin alcanzar niveles de significación
estadística. No queda claro cómo, conociendo el efecto adverso sobre el cristalino que
en sentido general tienen otros inhibidores de la síntesis de colesterol, en el caso par-
ticular de las estatinas estos efectos no tienen una relevancia clínica mayor.

Piel y anejos:
Frecuentes: Erupción cutánea, prurito.
Poco frecuente: Urticaria. Queilitis (por disfunción de la barrera de la piel ocasionada
por la inhibición de la síntesis de colesterol).
Muy raras: Edema angioneurótico, erupción ampollosa (incluyendo eritema multiforme,
síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica).

Trastornos musculoesqueléticos:
Frecuentes: Mialgias, artralgias.
Poco frecuentes: Miopatía. Raras: Miositis, rabdomiolisis, calambres musculares.
Muy raros: Rotura tendinosa.

Trastornos endocrinos:
Poco frecuentes: Alopecia, hiperglucemia, hipoglucemia, pancreatitis.
Psiquíatricos:
Frecuentes: Insomnio. Poco frecuentes: Amnesia.

Trastornos generales:
Frecuentes: Astenia, dolor torácico, dolor de espalda, edema periférico, fatiga. Poco
frecuentes: Malestar, aumento de peso.

Varios:
Frecuentes: Reacciones alérgicas.
Poco frecuentes: Trombocitopenia, acúfenos, impotencia.
Muy raras: Alteraciones visuales o auditivas, ginecomastia, anafilaxia. Hematurias, pro-
teinuria.

Un estudio, publicado el 31 de julio de 2007 en el Journal of the American College of

Cardiology, ha sacado a la luz otra sorprendente asociación epidemiológica: los bajos
niveles de colesterol LDL se asocian con un mayor riesgo de cáncer. Es tan sorprendente
que deberá ser contrastada, sobre todo teniendo en cuenta grandes metaanálisis rea-
lizados y que obtuvieron resultados totalmente distintos.

El efecto adverso más importante de las estatinas en un paciente de alto riesgo

cardiovascular, es que no se las tome!

Interacciones: Conocer las interacciones de las diversas estatinas con otros medi-
camentos, ya que algunas de ellas son buenos sustratos para enzimas de citocromos
P4503A4 (atorvastatina, lovastatina y simvastatina) alterando el metabolismo de és-
tos que comparten igual sistema de depuración, pudiéndose ocasionar por un lado
efectos tóxicos o efectos subterapéuticos, dependiendo si el otro medicamento actúa
estimulando o inhibiendo este sistema. A excepción de Pravastatina, Fluvastatina y
Rosuvastatina, las otras estatinas: Atorvastatina y Simvastatina interaccionan con los
componentes del jugo de toronja (naringina y bergamotina), pudiendo incrementarse
la concentración de la estatina a niveles tóxicos. Probablemente se necesiten más de
100ml de zumo de toronja para producir tal interacción. Un estudio reciente indica que
este efecto puede durar por 3 días o más a partir del último vaso de jugo que se tome.
Ambas sustancias inhiben el CYP-3A4 a nivel de la pared intestinal, duplicándose la
biodisponibilidad de la estatina y aumentando su nivel plasmático.

232
Inhiben este sistema (incrementan el nivel sérico de la estatina): ciclosporina, eritro-
micina (no azitromicina), fibratos, antifúngicos (fluconazol, ketoconazol, itraconazol),
antivirales (efavirenz, delavirdine), meglitinidas (repaglidina), nefazodone, pioglitazo-
na, rosiglitazona, verapamilo, danazol, ácido nicotínico.

Estimulan o inducen este sistema (disminuyen el nivel sérico de la estatina): rifam-

picina, fenobarbital, glucocorticoides, fenitoína, carbamazepina, efavirenz, nevirapina,
griseofulvina, reducen el nivel. Conociendo este evento, se reducen los riesgos de pre-
sentarse miopatías e inclusive rabdomiolisis. La rosuvastatina, la fluvastatina y pravas-
tatina no utilizan este sistema microsomal hepáticos para su metabolismo, por consi-
guiente, las interacciones son casi inexistentes. La lovastatina es la única estatina que
se debe tomar con las comidas porque se absorbe mejor. Las otras su absorción no se
ve alterada por alimentos.

El tratamiento con simvastatina se relaciona que un descenso en las concentraciones

séricas de algunas vitaminas y provitaminas antioxidantes; así las concentraciones de
α- tocoferol, β-caroteno y CoQ10 disminuyeron entre un 16 y 22%.

Fármacos que interaccionan con la CYP2C9 (por consiguiente con fluvastatina y rosu-
vastatina):

Inhiben este sistema (incrementan el nivel sérico de la estatina): Fluvoxamina, fluco-

nazol (Diflucan®), ketoconazol (Nizoral®), metronidazol (Flagyl®).

Estimulan o inducen este sistema (disminuyen el nivel sérico de la estatina): Rifam-

picina (Rimactan®), secobarbital, fenitoína (Epamin®).

Es frecuente que estas interacciones no se tenga en cuenta al indicar estati-

nas, ni aun en ensayos clínicos, donde se debería tener un mejor control. Así,
entre unos 13.000 pacientes que formaron parte de los estudios CARE y LIPID,
cerca del 50% fueron tratados concomitantemente con drogas que son me-
tabolizadas a través del CYP 450-3A4.

Contraindicaciones
Serán contraindicaciones absolutas:
•  Hipersensibilidad a cualquier estatina o a algunos de los excipientes de las presenta-
ciones comerciales.
•  Hepatopatía activa o elevaciones persistentes e inexplicables de las transaminasas
séricas.
•  Embarazo y lactancia.
•  Administración concomitante de inhibidores potentes de la CYP3A4 (itraconazol, ke-
toconazol, inhibidores de la proteasa del HIV-véase la página: 294-, eritromicina,
claritromicina, telitromicina-no azitromincina- y nefazodona) o del CYP2C9. (Contra-
indicación relativa en estatinas no dependientes del CYP450).

Serán contraindicaciones relativas: (Se pueden tomar, pero será necesario un es-
pecial control médico):
•  Ancianos (edad > 70 años).
•  Insuficiencia renal.
•  Hipotiroidismo sin controlar (mayo predisposición a la toxicidad de la estatina).
•  Antecedentes personales o familiares de trastornos musculares hereditarios.
•  Antecedentes previos de toxicidad muscular con una estatina o un fibrato.
•  Alcoholismo activo.
•  Administración concomitante de inhibidores débiles de la CYP3A4.

233
Actitud recomendada ante las reacciones adversas de las estatinas
¿Cómo monitoreo la aparición de miopatía en mis pacientes?

Cuando el paciente presenta síntomas musculares: mialgias, calambres y/o pares-

tesias, debilidad o agarrotamiento muscular. A veces puede haber agarrotamiento sin
que haya debilidad o dolor. Cuando le receto estatinas por primera vez a un paciente,
le menciono que es posible que experimente alguno o una combinación de estos sín-
tomas. Siempre me aseguro de preguntar a mis pacientes si presentan alguno de estos
síntomas durante su seguimiento en la clínica. De aparecer algunos de los síntomas en
mención, es necesario determinar la CPK total (lo ideal sería la isoforma: CPK MM, pero
esta no está disponible en nuestro medio), si ésta supera 10 veces el límite superior de
la normalidad debe suspenderse el tratamiento. Si el paciente presenta dolor o debili-
dad muscular y los valores de la CPK son normales o están elevados moderadamente
(entre 3 veces y 10 veces el límite superior de la normalidad) es preciso descartar otras
causas que puedan ocasionarla, como puede ser el ejercicio o un trabajo físico intenso
o el hipotiroidismo (incluso subclínico), considerar las situaciones con un riesgo elevado
de miopatía y sin suspender el fármaco debe efectuar un seguimiento semanal de los
valores de la CPK (véase más adelante).

En caso de incremento de estos valores, presencia de las condiciones con riesgo elevado
de miopatía o la persistencia de los síntomas musculares puede optarse por reducir la
dosis de la estatina o suspenderla.

Según mi experiencia clínica, es frecuente que el paciente relacione los dolores muscu-
lares con la introducción de la estatina y abandone el tratamiento por su cuenta antes
de acudir al médico.

Una elevación de la CPK en un paciente asintomático requiere suspender el tratamiento

si los valores son mayores de 10 veces el límite superior de la normalidad. Elevaciones
moderadas (> 3 pero <10) precisan seguimiento más intenso con determinaciones
seriadas de la CPK. En estos casos el criterio médico decide si se continúa o no con la
estatina; se refiere que estos pacientes y bajo estas condiciones pueden generalmente
tratarse con estatinas sin riesgo.

Luego de la normalización de la CPK y/o de la sintomatología muscular, la reintroducción

del tratamiento con estatinas una vez suspendido es controvertida. Si se decide iniciar
de nuevo el tratamiento es mejor empezar con dosis más bajas y con un seguimiento
cuidadoso para evitar la reincidencia de las reacciones adversas.

En un paciente con un historial de rabdomiólisis, se deberían abandonar las estatinas

totalmente, tal vez incluso sin intentar tratarlo con otras estatinas disponibles.

Resumen: Es conveniente advertir al paciente e indagar durante el seguimiento la

aparición de cansancio físico inusual, dolores musculares, calambres (agarrotamiento)
y otros signos de afectación muscular, e indicar exámenes complementarios que alerten
efectos adversos, principalmente relacionados con la integridad de las células hepáticas
y musculares (transaminasas y CPK).

Las condiciones que en general tienen los ancianos en la medida que avanza la edad,
hacen dudar de la necesidad del empleo de las estatinas como hipolipemiantes en estos
pacientes, y se aconseja realizar un esfuerzo superior en la aplicación de los cambios
terapéuticos del estilo de vida adecuados a la edad, así como el uso de farmacoterapias
menos agresivas. En los casos en que se decida aplicar el tratamiento con estatinas,
debe hacerse una evaluación de las condiciones del paciente.

234
 Tabla 59. Algunos efectos pleitrópicos* de las Estatinas
Efectos Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina

Inhibición de la oxidación de las LDL ** + + - + +

Inhibición de la migración y proliferación de las CML + + - + +
Apoptosis de las CML & + + - + +
Vasodilatación: incrementos en la formación de ON:
Actividad de ON sintasa endotelial - -
Producción de endotelina-1 Σ - - -
Disminución en la formación de RLO
Efecto antiinflamatorio: Reducción en la formación de PCRu - - + + +
FNT alfa *** - - + - -
IL-6 *** - - + - -
Inhibición en la expresión de MCP # - - - - +
Coagulación: Fibrinógeno ∞ - -
PAI-1 - - - -
Factor tisular del plasminógeno - - -
--------------------------------------------------------------------
Estabilización de la placa: Inhibición de la expresión de + + + + +
Metaloproteinasas de la matriz @

* Efectos independientes de su acción hipolipemiante. Estos efectos beneficiosos no sólo se observan en pacientes hiperlipidémicos, sino también
en normolipidémicos.
**Estudios in vitro, este efecto es dependiente de la dosis.
*** Otros estudios no han hallado efectos de la simvastatina o la atorvastatina sobre la producción de citocinas proinflamatorias por las células
mononucleares.
& Estudios hechos in vitro (cultivos celulares).
#Estudio en animales de experimentación (conejos hipercolesterolémicos). Estos resultados heterogéneos continúan sin contestar a la pregunta
de si los efectos antiinflamatorios son un efecto de clase o bien son específicos de cada sustancia.
@Las placas vulnerables se caracterizan por tener un núcleo rico en lípidos con un incremento de la actividad inflamatoria. Los macrófagos acti-
vados liberan metaloproteinasas que degradan la matriz de colágeno favoreciendo la ruptura de la cápsula fibrosa de la placa.
∞ Resultados contradictorios con otros ensayos publicados.
Σ Obtenidos de cultivos de células endoteliares. Estudios recientes indican que las estatinas ejercen la mayoría de sus efectos pleiotrópicos a
través de PPAR-alfa.
Abreviaturas: +: Positivo, -: No hay información o se desconoce el mecanismo. : Disminución. : aumento, LDL: Lipoproteína de Baja Densi-
dad; CML: Células Musculares Lisas; ON: Oxido nítrico; MCP-1: Proteína Quimiotáctica para Monocitos; IL-6: Interleucina-6, PAI-1: Inhibidor del

235
Activador del Plasminógeno -1.
Fuente: Jules YT Lam. The Canadian Journal of Diagnosis (Supl) January 1997.
Controles al inicio y durante el seguimiento del tratamiento con estatinas. An-
tes de introducir las estatinas, además de un análisis de sangre con un perfil lipídico,
es preciso la determinación de las transaminasas. Recomiendo disponer de un valor de
referencia de la CPK.

El seguimiento del tratamiento con estatinas requiere la determinación del perfil lipídico
y de las transaminasas, eventualmente aunque no se determina el tiempo, al mínimo
indicio de miotoxicidad solicitar CPK para adoptar una conducta intervencionista. El mo-
tivo de ello es que los niveles de CPK varían enormemente de un día para otro, y puede
ser que aparezca una elevación falsa de los niveles de CPK que no tiene nada que ver
con la miopatía ocasionada por las estatinas. Si un paciente presenta síntomas convin-
centes de miopatía pero tiene una CPK normal, le concedería una prórroga y lo trataría
como un caso real de miopatía. Si, por el contrario, la CPK es claramente elevada pero
los síntomas musculares son un tanto ambiguos, la elevación de la CPK puede utili-
zarse para determinar si el paciente tiene miopatía auténtica o no. Además, el grado de
elevación de la CPK puede servir para calcular la gravedad de una miopatía.

Algunos médicos y expertos en lípidos no miden la CPK porque la correlación entre los
niveles de CPK y los síntomas es bastante débil, pero yo lo encuentro útil por las razones
que he mencionado anteriormente. En cualquier caso, sin embargo, no debemos confiar
en el nivel de CPK para diagnosticar una miopatía, ya que incluso un caso relativamente
grave de miopatía se puede presentar con una CPK normal o mínimamente elevada.

Recientemente la FDA ha aprobado 4 estatinas: simvastatina, lovastatina, atorvastatina

y pravastatina para uso pediátrico (véase la tabla 78).

Tabla 60. Costo por día de las estatinas disponibles en el Ecuador

Estatina Dosis (mg) /% Reducción LDL Costo $/día (para cLDL en un 1%)
Atorvastatina (Lipitor®)10 / 39 1.45
Atorvastatina 20/ 43 2.60
Atorvastatina 40/ 50 3.10
Atorvastatina 80/ 60 No comercializado
Simvastatina (Zocor®) 10/ 27 No comercializado
Simvastatina 20/ 32 1.88
Simvastatina 40/ 37 1.97
Simvastatina 80/ 41 2.53
Rosuvastatina (Crestor®) 10/ 43 1.31
Rosuvastatina 20/ 48 2.41
Rosuvastatina 40/ 53 No comercializado
Rosuvastatina 80/ 58 No comercializado
Lovastatina (Lipivas®*) 10/ 21 Descontinuado
Lovastatina 20/ 29
Lovastatina 40/ 36
Lovastatina 80/ 44
Pravastatina (Pravacol®) 20/ 24 Descontinuado
Pravastatina 40/ 28 Descontinuado
Fluvastatina (Lescol XL®) 80/ 32 0.92

* Esta marca de lovastatina a sido retirada del mercado farmacéutico ecuatoriano, sin embargo
existe otras marcas de lovastatina, incluyendo su presentación genérica, no así con la pravas-
tatina que a sido retirada definitivamente, no existiendo presentacion genérica.

236
Tabla 61. Fármacos Hipolipemiantes: INHIBIDORES DE LA HMG-CoA
REDUCTASA O ESTATINAS
Acción Efectos secundarios Interacciones/Fármacos*/Alimentos*
Aumentan los Elevaciones ocasionales Uso concomitante con ciertos fármacos,
receptores LDL de las transaminasas.
Alimentos: jugo de toronja (naringina y
Dependiendo del Miositis (entre los más bergamotina**)
fármaco importantes).

*: A excepción de la Pravastatina, Fluvastatina y Rosuvastatina. Estas estatinas no interaccionan

ni con fármacos ni con los componentes del jugo de toronja (Véase “interacciones”).
**: Probablemente se necesiten más de 100 ml de zumo de toronja (pomelo) para producir tal
interacción. Un estudio reciente indica que este efecto puede durar por 3 días o más a partir del
último vaso de jugo que se tome.

Nota: La tasa de necesidad de suspensión de la estatina es menor de uno en cada 20 pacientes

bajo terapia, a 5 años. Esto demuestra la seguridad de estos fármacos. La tabla 62 presenta
la “TERAPIA ESCALONADA” en pacientes que reciben estatinas y no han alcanzado las metas,
incluyendo la estrategia de duplicar la dosis de las mismas, agregar ezetimibe, á. nicotínico, una
resina, fenofibrato o gemfibrozil y su efecto sobre las diferentes partículas de lipoproteínas, no-
tándose un sinergismo para reducir el colesterol no-HDL a través del uso concomitante de ácido
nicotínico, asociado a la estatina que consigue también las elevaciones máximas del cHDL.

Tabla 62. Terapias “Escalonadas” después del tratamiento con Estatinas

Opciones para cLDL y colesterol no-HDL
DROGA (una de las siguientes) cLDL Colesterol no-HDL Triglicéridos cHDL

Doble dosis de la estatina -6% -6% -2 -12% -2 +2%

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agregar* Ezetimibe 10 mg -15% -12% -9% NS
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Asociar** A. nicotínico 2 g. -14% -31%* -24% +18%
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Asociar a la estatina Resinas □: -12% -5-8% 0 +23% +1-7%
Colestipol (5 g/día)
Colestiramina (8 g/día)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agregar*** Fenofibrato 200mg -6% +4% -3% -18%* -15 -20% +13%
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agregar*** Gemfibrozil 600mg (c/12hs) +7% +2% -18% 0%

Fuente: Jones PH, et al. Am J Cardiol.

Claves:*: Agregar a la estatina (consúltese el texto: “Terapia Combinada de Estatinas + Ezeti-
mibe”, página 244).
**: Asociar a la estatina (consúltese el texto: “Terapia Combinada de Estatinas + Acido nicotíni-
co”, página 248).
***: Agregar a la estatina. Revísese las dosis previamente en: “Combinación de Estatinas +
Fibratos”, página 247.
□ : Revísese presentación de las resinas. El Coleselvalan no está disponible en nuestro país.

Comentarios: Para la seguridad de la asociación de los diferentes fármacos hipolipemiantes

consignados en la tabla 62, a la estatina, es necesario que el lector revise las diferentes fichas
técnicas de los diferentes hipolipemiantes para evitar riesgos en la aparición de efectos adversos
potencialmente peligrosos, especialmente cuando se ha decidido asociar a la estatina un fibrato
o ácido nicotínico. En vista del efecto benéfico complementario sobre el perfil lipídico con el
ácido nicotínico, en un paciente que recibe una estatina, es pertinente revisar algunos conceptos
farmacodinámicos. El lector puede revisar las fichas técnicas de los hipolipemiantes en la pre-
gunta 18, páginas 222 a la 274 .

237
¿La miopatía se relaciona con el tipo de estatina?

La miopatía causada por estatinas se relaciona directamente con la dosis, por lo tanto
una determinada estatina administrada en pequeñas dosis suele tener muchas me-
nos probabilidades de causar miopatía que en grandes dosis. Por esta razón, y tal vez
porque los periodos sin estatinas ayudan a la recuperación del músculo, suministrar las
dosis de estatina un día sí, y otro no, puede ayudar a reducir los síntomas musculares.
Este régimen de tratamiento puede resultar especialmente útil cuando se utilizan es-
tatinas con una vida media más larga, o con una formulación de liberación sostenida,
en cuyo caso el intervalo más largo entre las dosis puede proporcionar una supresión
relativamente continua de la síntesis hepática de colesterol y, por lo tanto, una reduc-
ción eficaz del colesterol.

Existen diferencias entre las estatinas en cuanto a su propensión a causar miopatía. Las
estatinas que tienen un riesgo mayor que la media general son las que se consideran
más potentes: lovastatina y simvastatina. El riesgo de miopatía, sin embargo, no es
directamente proporcional a una reducción eficaz del colesterol, ya que parece que ese
riesgo es relativamente bajo cuando se utiliza atorvastatina, y puede no ser elevado
con la rosuvastatina, las dos estatinas más eficaces para reducir la fracción del cLDL. En
comparación, las dos estatinas que parece ser que tienen un riesgo de miopatía menor
que la media son la fluvastatina y la pravastatina. Éstas pueden ser especialmente útiles
en pacientes con síntomas o riesgo de miopatía.

Muchos han considerado a la pravastatina como la única estatina segura con respecto a
la miopatía. No obstante, la evidencia en la literatura científica es, de hecho, más con-
vincente en cuanto a considerar a la fluvastatina como la que tiene el menor riesgo de
provocar miopatía.

Mecanismos propuestos de la miotoxicidad por estatinas

El paso de la HMG-CoA reductasa en la biosíntesis del colesterol, es una reacción pre-

liminar en la síntesis de otras moléculas importantes como las hormonas esteroideas
y es el principal paso regulador en la síntesis de ubiquinona o CoQ10 que actúa como
antioxidante y que, posiblemente, es un componente en la señalización intracelular y de
la cadena respiratoria mitocondrial. Así, desempeña un papel valioso en la producción
de energía por parte de la célula muscular, como cofactor esencial para el acople de las
proteínas mitocondriales. Se usa para termogénesis y en la producción de ATP, y tiene
un rol esencial en el mantenimiento de las vitaminas A y C.

Luego de los 20 años de edad hay una disminución progresiva de los niveles de CoQ10
en el corazón y el cerebro. La deficiencia de CoQ10 se describe en algunos pacientes con
aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares y se relaciona con enfermedades neu-
rodegenerativas. Los continuos y variables requerimientos energéticos del miocardio, lo
hacen vulnerable a daños en el metabolismo mitocondrial; la reducción tisular de CoQ10
altera de forma significativa los sistemas antioxidantes necesarios para proteger los
tejidos de los radicales libres que producen ese daño. Existe una hipótesis que plantea
que en individuos susceptibles, las estatinas pueden interferir con vías metabólicas
claves y dejar a las células con una deficiencia relativa de CoQ10, y que la reducción en
la CoQ10 puede contribuir al daño muscular inducido por estatinas por medio de falla en
el metabolismo energético y disminución de la capacidad antioxidante de la célula.

Se ha demostrado, que en los pacientes tratados con estatinas, la coenzima Q10 dis-
minuye en el plasma en forma dosis dependiente, y se ha postulado que este metabo-
lito puede ser importante en relación con el efecto miotóxico por su participación en la
función mitocondrial y su efecto antioxidante, no solo en el músculo esquelético sino

238
también en el músculo cardiaco. Así, la relación lactato/piruvato en suero, tomada como
indicadora de la función mitocondrial, se eleva en los pacientes tratados con inhibidores
de la HMG-CoA reductasa.

Según Dirks AJ y otros, las estatinas son capaces de inducir apoptosis de las células
musculares, ya que la depleción de isoprenoides, que también se forman durante el
proceso de síntesis de colesterol, disminuyen la geranilgeranilación o la farnesilación de
las proteínas. A su vez, esto provoca elevación del calcio citosólico y la activación de la
señal apoptótica mediada por la mitocondria.

Así, de las estatinas podría decirse que el origen de sus efectos adversos está en su
propio mecanismo de acción. Según Dirks, el único remedio para prevenir la rabdo-
miolisis es suspender la medicación con estatina cuando aparecen los primeros sín-
tomas. Según Caso G, la suplementación con Coenzima Q10 puede prevenir las mio-
patías en un 40 % de los casos. Aunque algunos autores han encontrado similares
beneficios suplementando otros antioxidantes naturales o sintéticos, otros no han en-
contrado igual efecto.

Otros mecanismos de miotoxicidad

Otros mecanismos que pueden estar implicados en la miotoxicidad incluyen aumento

del influjo del calcio extracelular y disminución de la conductancia al cloro alterando
la estabilidad de la membrana del miocito, lo cual conduce a disminución en la proli-
feración celular (alteraciones en las bombas Na+/Ca2+ ATPasa y Na+/K+ ATPasa). Se
describe un aumento en los depósitos lipídicos, miofibras negativas para citocromo-
oxidasa y fibras rojas irregulares en biopsias musculares de pacientes en tratamiento
con estatinas que desarrollan síntomas, pero tienen enzimas normales. Estos hallazgos
sugieren como origen de la miopatía inducida por estatinas, la disfunción de la cadena
respiratoria mitocondrial y las anormalidades metabólicas asociadas.

¿Qué opciones terapéuticas tenemos para la miopatía por estatinas?

La CoQ10 es una quinona natural, liposoluble, localizada en la porción hidrofóbica de la

membrana celular. Cerca de la mitad de la CoQ10 corporal, proviene de la ingestión de
grasa; el resto se obtiene por síntesis endógena. Participa en el transporte de electrones
durante la fosforilación oxidativa en la mitocondria, protege contra el estrés oxidativo
producido por los radicales libres y regenera las formas activas de los antioxidantes
ácido ascórbico y tocoferol (vitamina E).

Las estatinas bloquean la producción de farnesil pirofosfato, un intermediario en la pro-

ducción de CoQ10. Este hecho, además del papel de la CoQ10 en la producción de e-
nergía celular y la importancia de la mitocondria en la función muscular, llevó a la formu-
lación de la hipótesis de que la deficiencia de CoQ10 inducida por estatinas, participa en
la miopatía asociada a estatinas. De acuerdo con esta teoría de deficiencia enzimática,
algunos estudios demuestran que la administración de CoQ10 puede incrementar sus
niveles en la sangre de los pacientes tratados con estatinas y que esto puede reducir los
síntomas de miopatía inducida por estatinas en los pacientes tratados con dosis altas.
Sin embargo, los estudios muestran resultados contradictorios en cuanto a la reducción
de las concentraciones plasmáticas de CoQ10.

Aunque sólo hay evidencia limitada sobre el beneficio y no existen estudios clínicos con-
trolados ni series con muchos casos y los resultados son discordantes, se sugiere que
algunos pacientes se benefician de la suplementación con CoQ10 y que esta variabilidad
en la respuesta puede explicarse por un efecto placebo o por variabilidad genética.

239
Sin embargo, si el paciente requiere una estatina y experimenta toxicidad muscular,
se sugiere probar suplementación con CoQ10 a una dosis de 150-200 mg/día previo al
re-tratamiento y durante el curso de la terapia con estatinas, y monitorear los niveles
de CPK.

Tal como he mencionado en líneas anteriores, el riesgo de miopatía parece ser menor
con pravastatina (<0,1%). Las estatinas más hidrofílicas (pravastatina, rosuvastatina)
pueden tener menor penetración dentro del músculo que las otras estatinas más lipofí-
licas (atorvastatina, simvastatina); así mismo pravastatina y fluvastatina están menos
implicadas en interacciones pues no son metabolizadas por la CYP3A4. La rosuvastatina
no es metabolizada por la CYP3A4 y es hidrofílica, pero aún falta evidencia que dé so-
porte completo a este comportamiento.

Actitud recomendada ante las reacciones adversas de las estatinas

¿Cómo monitorea usted la aparición de hepatopatía en sus pacientes?

Medimos los niveles de transaminasas para tener una línea de base, ya sea las alanina
aminotransferasa (TGO) o la aspartato aminotransferasa (TGP), o ambas. Si uno de
los análisis da una lectura que es 3 veces mayor que el límite normal superior, no se
debería empezar con las estatinas, excepto cuando se está tratando la esteatohepatitis
no alcohólica (componente del Síndrome Metabólico, diabetes mellitus, obesidad). El
seguimiento suele consistir en volver a medir las transaminasas a la siguiente visita,
normalmente 2 o 3 meses después.

La elevación de las transaminasas suele suceder cuando se empiezan a utilizar las es-
tatinas, por lo tanto, una única medición una vez que se ha empezado con las estatinas
suele ser suficiente. Hay una sola excepción a esta regla y es en los pacientes con en-
fermedad hepática subyacente o con alto riesgo de padecerla, como sería el caso de un
bebedor abusivo. Con los pacientes de menor riesgo, las transaminasas deben medirse
de manera continuada fundamentalmente si la dosis de estatina se ha aumentado, si el
paciente ha cambiado a otra estatina, o si se le ha añadido otro medicamento como la
niacina, un fibrato, o el ezetimibe.

Los factores de riesgo de elevación de las transaminasas son la edad avanzada, el gé-
nero femenino, el consumo de alcohol y un historial previo de hepatitis.

Si la determinación de control evidencia incremento de las transaminasas, el enfoque es

en gran medida el mismo que el que se utiliza en la miopatía.
Tenemos varias opciones:

• Si la elevación es reducida (<3 veces el límite superior de la normalidad), podemos

seguir con la estatina y hacer un nuevo análisis de los niveles de transaminasas.
• Si la elevación es más significativa (>3 veces el límite superior de la normalidad)
requiere la retirada del fármaco. En éste último caso, hay que considerar la opción
de que el paciente vuelva a recibir la misma dosis.

Finalmente, podemos reiniciar cambiando a una estatina diferente. Está claro que siem-
pre se puede intentar reducir o eliminar los efectos adversos que otros productos oca-
sionan sobre el hígado, como por ejemplo otros fármacos hepatotóxicos (muy común
en pacientes dislipidémicos). No parece que haya gran diferencia entre las diferentes
estatinas en cuanto al riesgo de que produzcan una elevación de las transaminasas.

Si la elevación es anterior al tratamiento con fármacos contraindica la administración de

estatinas. Una elevación inferior no es una contraindicación para iniciar o continuar el
tratamiento con estatinas, pero requiere una vigilancia con análisis periódicos de san-

240
gre. En pacientes con enfermedad hepática, tal como la hepatopatía alcohólica o hepa-
titis vírica, debería sopesarse cautelosamente el riesgo antes de administrar estatinas.

Las personas con hepatitis crónica activa no son buenas candidatas para la terapia con
estatinas. No obstante, hay un subgrupo de pacientes con hepatitis -los que padecen
esteatohepatitis no alcohólica, es decir que su hepatitis se debe a una infiltración grasa
del hígado- que, de hecho, pueden mejorar con las estatinas o con otras substancias
reductoras de grasa.

Momento de la administración de la estatina: depende de la cronobiología del

metabolismo del colesterol (mayor síntesis nocturna) y de la farmacocinética de la
estatina. En ese sentido deben administrarse en dosis nocturna todas a excepción de
atorvastatina cuya vida media larga permite su toma en cualquier momento del día.

- ¿Titulación de dosis o inicio con dosis de acuerdo a las metas? excepto en pa-
cientes dislipémicos con evento coronario agudo en los que se ha demostrado la necesi-
dad de una reducción rápida y drástica del cLDL, en los demás casos se aconseja titular
dosis progresivamente hasta alcanzar la meta.

La evidencia actual no sugiere que la terapia prolongada con estatinas lleve a daño
muscular permanente o a miopatía progresiva en pacientes con enzimas musculares
normales. En general, los ensayos clínicos demuestran la seguridad de las estatinas, y
sus efectos adversos sintomáticos parecen estar limitados a una proporción relativa-
mente pequeña de pacientes. Las alteraciones musculares (clínicas y de laboratorio)
son reversibles luego de tres a cuatro semanas de su suspensión.

Las estatinas pueden hacer mucho bien o causar serios daños.

La diferencia depende de que la indicación esté basada en la información correcta. (Cohen JS)

Usos de las estatinas en Prevención de eventos cardiovasculares. Sustento

científico

En Prevención Primaria
Los efectos clínicos de las estatinas se observan a largo plazo.

• Pravastatina (a) y Lovastatina (b) redujeron la incidencia de eventos coronarios.

Además, Pravastatina redujo la mortalidad cardiovascular. Aunque hubo una ten-
dencia a disminuir la mortalidad total, el resultado no fue en ningún caso estadísti-
camente significativo.
• Atorvastatina (c) en sujetos de Alto Riesgo (81% varones) redujo la incidencia de
eventos cardiovasculares e ictus sin modificar de forma significativa la mortalidad
cardiovascular ni la global.
• Atorvastatina (d) 10mg, disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares en
diabéticos, en ausencia de enfermedad cardiovascular y cLDL elevado.

La administración continuada de estatinas reduce en un 45% el riesgo de mortalidad

por cualquier causa. De acuerdo con las conclusiones de un estudio realizado por inves-
tigadores de la Facultad de Medicina Sackler de Tel Aviv (e) (Israel) que el tratamiento
con estatinas se asocia con una reducción del riesgo de mortalidad a 4 o 5 años con
independencia de diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular.

Nota: Las letras en paréntesis corresponde a la referencia de los estudios explicados en

el pie de las figuras 16 y 17.

241
Figura 16.-
Fuentes: (a). West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Influence of pravastatin and
plasma lipids on clinical events in the West
of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Circulation 1998; 97: 1400-1445.
(b). 36. Downs GR, Clearfield M, Weiss S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA et al. Primary pre-
vention of acute coronary events with Lovastatina in men and women with average cholesterol
levels: results of the AFCAPS/TEXCAPS Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Study. JAMA
1998; 279: 1615-1622.
(c) The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial-Lipid lowering Arm (ASCOT-LLA): a multi-
centers radomised controlled trial.
(d). Estudio CARDS. Calhoun HM et al. Lancet 2004; 364: 685-696.
(e). Archives of Internal Medicine (2009; 169(3):260-268),

Figura 17.-
Fuentes: (f). Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol
lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival
Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383
(g). The long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group.
Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart
disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349-1357.

242
En Prevención Secundaria
Los efectos clínicos de las estatinas se observan a partir de los 12 meses.
* Simvastatina (f) y Pravastatina (g) reducen la incidencia de ictus y eventos cardiovas-
culares así como la mortalidad cardiovascular y total.
* En diabéticos atorvastatina reduce la incidencia de ictus y eventos cardiovasculares
aunque no altera la mortalidad cardiovascular ni total de forma significativa

Figura 18.- Resumen de los grandes estudios con estatinas en Prevención Primaria y Preven-
ción Secundaria. Fuente: Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999; 143 (suppl 1): s17-S21

TERAPIA COMBINADA

El porque combinar hipolipemiantes

Las metas para el cLDL se alcanzan sólo parcialmente:
• 38% en el estudio L-TAP.
• (Pearson TA et al. L-TAP. Arch Intern Med 2000; 160: 459-67)
• 51% en EUROASPIRE II.
• (EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001; 22: 554-72)
• Las estatinas más potentes y a dosis máximas reducen el cLDL en 40-60% y dis-
minuyen la morbi-mortalidad en sólo un 20 a 40%.
• En las dislipidemias mixtas con frecuencia no se alcanzan las metas deseables.

Combinación de hipolipemiantes de acuerdo a la fracción lipoproteica incre-

mentada

cLDL: Estatinas + ezetimibe

Estatinas + resinas o colesevelam
Estatinas + ácidos grasos omega 3
Policosanol + ezetimibe

cLDL y Triglicéridos ( cHDL): Estatinas + fibratos

Estatinas + ácido nicotínico
Estatinas + ácidos grasos omega 3
Ezetimibe + fibratos

Triglicéridos ( cHDL): Fibratos + ácido nicotínico o ácidos grasos omega 3

243
Combinación de estatinas con ezetimibe.

A pesar de la importancia pronóstica de alcanzar los objetivos terapéuticos en los va-

lores de colesterol, la mayoría de los pacientes hipercolesterolémicos no los alcanzan.
Esto es debido en parte a la progresiva pérdida de eficacia de las estatinas en dosis
elevadas. La ezetimiba es un inhibidor selectivo de la absorción del colesterol que ha
demostrado su eficacia y buena tolerancia clínica en varios estudios en los que se ha
utilizado en asociación con diversas estatinas. Con ello, permite alcanzar los objetivos
terapéuticos deseables en un mayor número de pacientes.

Numerosos estudios han demostrado la eficacia de las estatinas en la reducción del

colesterol y en la disminución de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, tanto en
prevención primaria como secundaria. Por ello, las estatinas son los fármacos de elec-
ción en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Además, recientemente, numerosos
estudios realizados con estatinas en dosis elevadas han demostrado que en pacientes
con elevado riesgo cardiovascular deben reducirse los valores terapéuticos objetivo del
cLDL muy por debajo del objetivo actual de 100mg/dl, dado que hay una disminución
significativa adicional de la morbilidad cardiovascular y se ha observado regresión de la
aterosclerosis cuando el cLDL se aproxima a 70 mg/dl.

Otra ventaja del tratamiento combinado es la atero-prevención. La mayoría de estatinas

a la dosis máxima sugerida por su fabricante, reducen las enfermedades cardiovascu-
lares de un 20% a un 35%. Los estudios de la terapia combinada han mostrado una
reducción de los eventos cardiovasculares de un 70% a un 90%, y aunque no se puede
extrapolar, los datos clínicos indican claramente que la terapia combinada es mucho
más eficaz para reducir las enfermedades cardiovasculares, cosa nada sorprendente
dado que el efecto de reducción de lípidos es mucho mayor. Por lo tanto, casi sin excep-
ciones, añadir otro medicamento a una estatina, como mínimo, mejorará los niveles de
lípidos y, en algunos casos, habrá beneficios adicionales que la estatina no puede dar.

En estos casos es útil la asociación de las estatinas con otros fármacos hipolipemiantes
que tengan un mecanismo de acción complementario y potencien su efecto sobre el
cLDL. Las resinas, la niacina y los fibratos han sido los fármacos que clásicamente se
han asociado con las estatinas para incrementar su eficacia sobre los valores del coles-
terol. No obstante, suelen presentar efectos secundarios con frecuencia, lo que dificulta
que se alcancen las dosis necesarias para la obtención de los objetivos terapéuticos en
pacientes de Alto Riesgo. Por ello, la reciente introducción de un nuevo fármaco que
actúa inhibiendo la absorción del colesterol de forma selectiva, como la ezetimiba, ha
reforzado nuestras posibilidades terapéuticas en los pacientes con hipercolesterolemia.

A continuación revisaremos la experiencia clínica disponible sobre el uso de ezetimiba

en asociación con las estatinas.

El uso asociado de ezetimiba y estatinas se basa en el distinto y complementario meca-

nismo de acción de ambos fármacos. Mientras que las estatinas inhiben la enzima
HMGCA-R que limita la velocidad de síntesis del colesterol, la ezetimiba inhibe de forma
selectiva la absorción intestinal del colesterol. Cuando se bloquea la síntesis de coles-
terol mediante estatinas, el organismo tiende a compensar este déficit de colesterol
incrementando su absorción, por lo que la asociación de ezetimiba a un tratamiento
previo con estatinas tiende a evitar esta compensación y produce una reducción adicio-
nal y sinérgica del colesterol.

Diversos estudios demuestran que la ezetimiba no produce una modificación significativa

de la farmacocinética ni de la farmacodinámica de las distintas estatinas, lo que justifica el
uso de ambos fármacos en combinación para conseguir una mayor reducción del colesterol.

244
El tratamiento combinado de estatinas con ezetimiba está indicado en todas aquellas
situaciones clínicas en las que las estatinas, como fármaco de elección, no sean capaces
de conseguir los objetivos terapéuticos necesarios en cada caso, bien sea por tener el
paciente concentraciones basales de colesterol muy elevadas, por presentar disminución
de la respuesta a las estatinas al incrementar la dosis de éstas, o, en menor medida, por
la aparición de efectos secundarios con las estatinas al incrementar la dosis.

Numerosos estudios indican que los pacientes con riesgo cardiovascular elevado no
están adecuadamente controlados; en algunos casos esto es debido a que no reciben
la dosis adecuada de estatinas y en otros a que, a pesar de ello, no se alcanzan los
objetivos terapéuticos indicados en cada caso. Las distintas estatinas tienen capacidad
variable para conseguir los valores de colesterol deseados, pero con cualquiera de ellas
es difícil alcanzar los objetivos terapéuticos necesarios en los pacientes de alto riesgo.

En el estudio EuroAspire II, que incluye datos de 15 países europeos, se observó que
sólo el 43% de los enfermos recibe tratamiento con estatinas tras un ingreso por un pro-
blema relacionado con enfermedad coronaria; además, de los que reciben tratamiento,
sólo el 51% alcanza el modesto objetivo de un colesterol total < 200 mg/dl. En España
se ha observado una mejoría progresiva en el número de pacientes con enfermedad
coronaria tratados con estatinas, aunque aún no se alcanzan objetivos terapéuticos en
la mayoría de ellos. La ezetimiba es un fármaco útil para asociar con las estatinas con
la intención de alcanzar los objetivos terapéuticos deseados en un elevado número de
pacientes. Esto es especialmente relevante si tenemos en cuenta que los objetivos tera-
péuticos en los pacientes de alto riesgo se han reducido últimamente a concentraciones
< 70 mg/dl lo que, obviamente, dificulta su consecución.

La hipercolesterolemia familiar homocigótica o heterocigótica se manifiesta como una

elevación importante del colesterol total y cLDL, y conlleva un elevado riesgo cardio-
vascular; por ello, estos pacientes deben ser tratados con estatinas de forma agresiva
aunque su riesgo global no sea elevado según las tablas de riesgo cardiovascular, dado
que éstas no contemplan a este tipo de pacientes. En consecuencia, la ezetimiba debe
asociarse con las estatinas en altas dosis para alcanzar el objetivo terapéutico necesa-
rio en cada caso. Se sabe que las estatinas reducen el cLDL en un 30-63%, aunque la
respuesta depende del tipo de estatina y de la dosis utilizada, y en menor medida de la
variabilidad genética de los individuos. Hay numerosas estatinas que están comercia-
lizadas en un rango muy diverso de dosis. No obstante, la mayor eficacia en la reducción
del colesterol se consigue en las dosis menores, sin que incrementos sucesivos de las
dosis se acompañen de reducciones proporcionalmente crecientes del colesterol total
ni del cLDL. Se ha comprobado que doblar la dosis de cualquier estatina produce una
reducción adicional del colesterol de un 6%, lo que se ha denominado «la regla del 6».
Así, el incremento de una dosis inicial de atorvastatina de 10 mg a una dosis de 80 mg
sólo producirá una reducción adicional del colesterol del 18% (incremento de 10 a 20,
de 20 a 40 y de 40 a 80 mg, con un 6% de reducción del colesterol con cada incremento
de la dosis). Obviamente, este fenómeno reduce la eficacia del incremento de la dosis
de estatinas en la consecución de los objetivos terapéuticos necesarios en cada caso, y
muy especialmente en los pacientes de alto riesgo.

La asociación de ezetimiba a una dosis baja de estatinas produce una reducción similar
a multiplicar por tres o cuatro veces (6% x 3) la dosis baja de estatinas, con lo que se
alcanzarían los mismos valores de colesterol que con las dosis altas de estatinas.

Aunque las estatinas son mucho mejor toleradas que el resto de los fármacos hipolipe-
miantes clásicos, lo cierto es que tienen algunos efectos secundarios hepáticos (0,5-3%)
y musculares, entre los que destaca la rabdomiólisis, que suele ocurrir en menos del
0,1% de los casos.

245
Estos efectos secundarios, aunque raros, son dependientes de la dosis, lo que puede di-
ficultar en algunos casos alcanzar la dosis de estatinas que se ha mostrado eficaz en los
estudios y que podría haber permitido alcanzar los objetivos terapéuticos necesarios.

En estudios experimentales realizados en animales se ha comprobado que la asociación

de ezetimiba con estatinas produce una reducción sinérgica del colesterol total a las
pocas semanas de tratamiento. Además de este y otros datos experimentales, hay nu-
merosos estudios realizados en pacientes tratados con estatinas en los que la ezetimiba
ha sido eficaz para reducir el colesterol total y el cLDL de forma adicional. En algunos
casos se ha utilizado el tratamiento con estatinas y ezetimiba asociadas desde el prin-
cipio y en otros se ha iniciado un tratamiento con estatinas y, tras comprobar que no
se han conseguido objetivos terapéuticos, se ha añadido ezetimiba. Se han realizado
diversos estudios dirigidos a evaluar la eficacia y la seguridad de la ezetimiba asociada
con diversas estatinas desde el principio, con un seguimiento de 12 semanas.

El diseño de estos estudios es muy similar y conlleva la aleatorización de los pacientes

para recibir tratamiento con placebo, ezetimiba (10mg) o diversas dosis de estatinas
solas o asociadas con ezetimiba. Al final del seguimiento se ha estudiado la eficacia adi-
cional de ezetimiba en la reducción del colesterol y en la modificación de los triglicéridos
y del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL). Se ha comprobado que
la asociación de ezetimiba a 20 mg/día de fluvastatina incrementa la reducción de cLDL
y es bien tolerada. Además, la fluvastatina no modifica de forma significativa la farma-
codinámica de la ezetimiba. De igual forma, también se han estudiado los efectos de
asociar ezetimiba a rosuvastatina en 40 pacientes con hipercolesterolemia (cLDL ≥ 130
mg/dl) que fueron aleatorizados a placebo, ezetimiba más placebo, ezetimiba (10 mg)
o ezetimiba (10 mg) más 10 mg de rosuvastatina durante 14 días. Al final del estudio
ambos tratamientos activos produjeron una reducción significativa de los valores de
cLDL, y la asociación de ezetimiba y rosuvastatina lo hizo de forma más marcada que
cualquiera de ellas aisladas (el 61,4 frente al 41,9% para rosuvastatina; p < 0,001),
con una reducción incremental media del colesterol con la asociación de ezetimiba del
16,4%. No se observaron efectos significativos de ninguno de los fármacos sobre los
triglicéridos o el cHDL. Los autores no observaron interacciones farmacocinéticas signifi-
cativas entre ambos fármacos.

Recientemente se han publicado los datos del estudio EASE (Ezetimibe Add-on to Statin
for Effectiveness) que incluye a 3.030 pacientes que recibían tratamiento con una dosis
estable de estatinas, a pesar de lo cual no alcanzaban objetivos terapéuticos del ATP
III. Los pacientes continuaron con su tratamiento con estatinas y fueron aleatorizados
a tratamiento + ezetimiba o + placebo. A las 6 semanas de tratamiento, la adición de
ezetimiba a estatinas produjo una reducción adicional del colesterol del 25%; de igual
forma, el 71% de los pacientes tratados con ezetimiba alcanzó los objetivos terapéu-
ticos, lo que sólo ocurrió en el 14% de los pacientes tratados con placebo. Estos be-
neficios se obtuvieron con mayor claridad en los pacientes con enfermedad coronaria o
elevado riesgo cardiovascular, en los que los objetivos terapéuticos son más exigentes,
que en los que tenían sólo dos factores de riesgo; no obstante, también éstos se be-ne-
ficiaron de forma significativa de la asociación de ezetimiba a la estatina para alcanzar
el objetivo terapéutico con mayor frecuencia.

En un pequeño grupo de pacientes se ha estudiado que la ezetimiba es eficaz asociada

no sólo con una estatina, sino también con otros fármacos hipolipemiantes. También
se ha comprobado en un número reducido de pacientes que la asociación de ezetimiba
a un tratamiento previo con resinas secuestradoras de ácidos biliares es eficaz y bien
tolerada. Se ha incluido a 40 pacientes que estaban siendo tratados con resinas a los
que se les han añadido 10 mg/día de ezetimiba. Tras un seguimiento medio de 107 días
se ha comprobado una reducción adicional del cLDL del 19% y de los triglicéridos del

246
14%, y la combinación fue bien tolerada por los pacientes. Por último, se ha observado
que gemfibrozilo eleva los valores plasmáticos de ezetimiba, aunque se desconoce el
significado real de esta interacción. Hay experiencia con el uso asociado de ezetimiba
con fenofibrato, con buena tolerancia y buen resultado sobre el perfil lipídico en pa-
cientes con dislipidemia mixta. Sin embargo, el estudio ENHACE (720 pacientes con HF
en un grupo bajo tratamiento con simvastatina y placebo y el otro con simvastatina +
ezetimibe). A los dos años los pacientes del grupo simvastatina + ezetimibe tuvieron re-
ducciones significativamente mayores del cLDL, triglicéridos, y de la PCRu que aquellos
del grupo placebo. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en frecuencia de
eventos cardiovasculares, niveles de HDL, o cambios en el grosor intima-media de la
arteria carótida. Estos resultados han hecho que se cuestione el beneficio del uso de
ezetimiba como droga de primera línea en el tratamiento de las dislipidemias. A la fecha
no hay estudios clínicos con metas duras que indiquen que la reducción de colesterol
inducida por ezetimibe lleve consigo una paralela disminución de la morbimortalidad
cardiovascular. Por consiguientes, los investigadores de este grupo reafirman:

1) Lograr los objetivos en el nivel del cLDL y HDL con estatinas asociadadas a dro-
gas que hayan demostrado beneficios clínicos a estatinas (ácido nicotínico, fibra-
tos, y resinas). Con este criterio descartan de plano usar ezetimibe a la estatina.
2) Utilizar ezetimibe (asociado a la estatina) en pacientes que a pesar de ha-
ber intentado la terapia arriba mencionada no se logren los objetivos del cLDL.
3) Esperar estudios que aclaren el panorama. Por último, se espera la conclusión del
estudio IMPROVE-IT el año 2012, que ha sido prolongado en su duración para poder
agregarle un mayor número de pacientes por que la tasa de eventos está muy baja a
pesar de ser pacientes con síndrome coronario reciente; se refiere al estudio ENHANCE.

Combinación de estatinas con fibratos. A pesar de la importancia pronóstica de

alcanzar los objetivos terapéuticos en los valores del cLDL, la mayoría de los pacientes
hipercolesterolémicos no los alcanzan. Esto es debido en parte a la progresiva pérdida
de eficacia de las estatinas en dosis elevadas. La terapia combinada con estatinas y
fibratos ha sido propuesta como estrategia terapéutica especialmente para pacientes
de Alto Riesgo cardiovascular que presentan dislipidemias mixtas no controladas con
monoterapia, está al parecer de moda. En general, esta estrategia ha demostrado un
efecto hipocolesterolémico similar a la monoterapia con estatinas, pero con un claro
efecto sinérgico beneficioso sobre el nivel del cHDL y triglicéridos. Sin embargo, todavía
no se han reportado estudios clínicos que evalúen el beneficio sobre las lesiones atero-
matosas o sobre la incidencia de eventos clínicos de esta terapia combinada versus la
monoterapia con estatinas o fibratos. La principal limitación de esta terapia radica en el
mayor riesgo de miopatía, el que puede ocurrir hasta en 0,1-3% de los pacientes trata-
dos, especialmente si el fibrato es gemfibrozil, con riesgo a la progresión de rabdomioli-
sis. Dicho riesgo puede reducirse significativamente si se evita el uso de éste fibrato en
combinación con estatinas y la terapia combinada no se indica en pacientes ancianos,
alcohólicos, polimedicados o con patologías asociadas, destacando el daño hepático y la
insuficiencia renal por rabdomiólisis.

Debido a la tendencia actual de asociar estatinas a fibratos, en la tabla 63 presento unas

guías básicas para la administración concomitante de estatinas con fibratos debiendo
el clínico prestar atención meticulosa a esta combinación por los efectos secundarios
potenciales a que la misma puede conducir especialmente a nivel hepático y muscular
esquelético. La terapia combinada de estatinas y fibratos se la ha relacionado con un
riesgo 12 veces mayor en comparación con la monoterapia de estatinas. Este riesgo
se incrementa 48 veces más cuando la terapia combinada se aplica a pacientes de 65
años o más con diabetes mellitus, y que el peligro de ingresar por una rabdomiólisis es
mucho mayor. Este riesgo no parece disminuir a largo plazo. Requiere estrecha moni-
torización (trimestral), o cuando el caso amerite.

247
Las complicaciones de esta terapia combinada han sido reportadas de manera notoria
cuando el fibrato empleado ha sido el gemfibrozil. En pacientes que reciben estatinas y
fibratos, como las personas con diabetes y cifras elevadas de colesterol y triglicéridos, que
son los que mayor riesgo sufren con esta combinación, los médicos deberían ordenarles de-
jar la terapia y evaluarles si presentan síntomas que sugieran el desarrollo de rabdomiólisis.

La terapia combinada de estatinas más fibratos se muestra muy seductora para el

tratamiento no sólo de aquellos pacientes que bajo terapia con estatinas y que han sido
expuestos a la dosis máxima y no han alcanzado las metas correspondientes, sino tam-
bién para el tratamiento de la dislipidemia mixta, HLFC o en la diabetes con dislipdemia
por descontrol. Con esta combinación se alcanza una reducción del cLDL de hasta un
46% y de los triglicéridos del 35-57% y un aumento del cHDL del 22%, utilizando el
fenofibrato. En caso de requerir este tratamiento combinado, los fibratos utilizados de-
ben ser los de última generación, administrándolos separados de la toma de la estatina
(al menos 12h). La asociación gemfibrozilo-estatinas está actualmente contraindicada.

Además, la hipertrigliceridemia es altamente prevalente en pacientes de Alto Riesgo,

incluyendo diabéticos, obesos o portadores del síndrome metabólico y que no consiguen
disminuir su riesgo a pesar de alcanzar las metas del cLDL con estatinas. En estos pa-
cientes el manejo de colesterol no-HDL se vuelve básico como segundo objetivo, depen-
diendo de la eficacia del tratamiento de las terapias combinadas, incluyendo el uso de
estatinas con fibratos o con ácido nicotínico. Se ha señalado que las estatinas no eliminan
el riesgo cardiovascular con un nivel elevado de triglicéridos. A pesar de la importancia
del cLDL como meta fundamental en el tratamiento en Prevención Secundaria, los nive-
les del cHDL en pacientes que reciben estatinas tienen un valor de predicción superior
en cuanto a la aparición de eventos cardiovasculares futuros. Lo anterior, a pesar del
cLDL desciende <70 mg/dl. La conclusión es que el cHDL posee un alto índice de pre-
dicción en pacientes de muy Alto Riesgo incluyendo en aquellos con cifras sumamente
disminuidas del cLDL. Siendo las estatinas el pilar fundamental para el tratamiento
del cLDL alto. Hasta la fecha, no ha sido posible probar el impacto aislado de reducir
el colesterol con las estatinas en la disminución de los eventos coronarios, dado que
existen otros mecanismos que podrían intervenir sobre el resultado final. Lo cierto es
que ambos mecanismos se superponen y hasta la fecha no ha sido posible separar los
efectos hipolipemiantes de los pleiotrópicos cuando se analizan los resultados obtenidos
con el empleo de estos fármacos. Independientemente del mecanismo, lo importante,
desde el punto de vista práctico, es que las estatinas reducen un 25% los eventos CV.

Revisemos algunas estrategias con el fin de minimizar las mialgias asociadas con estatinas.

La tabla 64 incluye una reducción de la dosis, espaciar el intervalo de las mismas, probar
otras estatinas, agregar ezetimibe, resinas e incluso coenzima Q10.Por otra parte, la tabla
65 consigna un hecho muy importante, cual es que el uso de las estatinas puede desenmas-
carar una condición médica subyacente y que las mialgias en si representen condiciones
de fondo sin un diagnóstico previo incluyendo entre otros: hipotiroidismo, polimialgia
reumática, miopatías primarias, abuso del alcohol y otras condiciones que se consignan.

Combinación de estatinas con ácido nicotínico. El uso del ácido nicotínico aso-
ciado a otros fármacos hipolipemiantes (resinas, fibratos y estatinas) ha sido una de las
estrategias más exploradas. En este sentido, el HDL Atherosclerosis Treatment Study
(HATS) demostró que el tratamiento asociado de ácido nicotínico con simvastatina redu-
jo los niveles de LDL desde 132 a 75mg/dl y aumentó en 26% los valores de HDL, todo
lo cual se correlacionó con una mejoría significativa en las lesiones coronarias angiográ-
ficas y de los eventos clínicos (reducción dramática de 60-90%) comparado con el grupo
placebo. Así, el primer producto aprobado como terapia combinada en Estados Unidos
fue la asociación de ácido nicotínico de liberación prolongada con lovastatina. De hecho,

248
esta terapia combinada (ácido nicotínico 2g + lovastatina 40mg/día) puede reducir los
niveles plasmáticos de LDL hasta en 42% (similar al efecto de la monoterapia con esta-
tinas en dosis moderada o alta), con un efecto adicional sobre el resto del perfil lipídico,
que incluye una importante alza de 32% en el HDL y una reducción de 50% en los tri-
glicéridos, lo que fue superior al uso de estatinas (16% de los pacientes eran diabéticos).
A pesar de este favorable efecto “normolipemiante”, esta terapia combinada tiene como
desventaja la presencia de efectos secundarios que pueden limitar la adherencia de
algunos pacientes a este plan terapéutico. Recordemos lo siguiente: aproximadamente
el 0.2% de los pacientes que reciben estatinas como monoterapia suelen desa-
rrollar miopatías, este riesgo se incrementa al 1-2% si se asocia a la estatina (es-
pecialmente atorvastatina) el ácido nicotínico. Raramente se han reportados aso-
ciados a pravastatina. A pesar de lo expuesto, no se sugiere esta asociación.
Con fluvastatina también no se han reportado miopatías al asociársela al ácido
nicotínico. Por consiguiente la fluvastatina (pravastatina) sería una alternativa acep-
table a la hora de decidirse por la terapia combinada. Mínima información existe en
cuanto al riesgo de miopatía en terapia combinada de ácido nicotínico y simvasta-
tina. En todo caso, si el médico decide usar otras estatinas (atorvastatina, lovasta-
tina o pravastatina) al ácido nicotínico debe monitorearse regularmente la existen-
cia de síntomas musculares (mialgias, parestesias, calambres musculares, etc.).

El agregado de ácido nicotínico a la terapia con estatinas sería la estrategia lógica para el
manejo de la Dislipidemia Diabética, dado el potencial de beneficios terapéuticos comple-
mentarios. La eficacia y la seguridad de la terapia con ácido nicotínico y una estatina están
bien establecidas. En un estudio, el agregado de ácido nicotínico de liberación prolongada
(2 g/día) a una estatina aumentó el cHDL un 26% y redujo el colesterol total 23%, el cLDL
32% y los triglicéridos, 30%. Los beneficios clínicos de esta combinación fueron probados
por el HATS, que mostró un 90% de reducción de los eventos coronarios mayores frente
al placebo en los pacientes con enfermedad coronaria, 16% de los cuales eran diabéticos.

El tratamiento también se asoció con una regresión angiográfica de la estenosis de 0.4%

frente a 3.9% con el placebo. A pesar de estos resultados, se aconseja evitar una dosis
superior a 1.5 g de niacina en aquellos pacientes que reciban estatinas concomitantes.

Tal como mencioné en párrafos anteriores, el tratamiento también se asoció con una re-
gresión angiográfica de la estenosis de 0.4% frente a 3.9% con el placebo. No obstante,
aun con la reducción efectiva del LDL, persiste un inaceptable alto riesgo residual de
eventos coronarios. El agregado de ácido nicotínico a una estatina sería la estrategia
lógica basada en los beneficios terapéuticos complementarios. Esta combinación parece
ser segura y eficaz, y puede mejorar la evolución de los pacientes con Dislipidemia Diabé-
tica. Los efectos iniciales y transitorios sobre el control glucémico incluido el aumento de
HbA1c- pueden manejarse mediante el ajuste de la dosis de la medicación antidiabética.

Aparece cada vez más evidencia que sugiere que el riesgo es relativamente bajo en indi-
viduos con riñones sanos. Por lo tanto, incluso dosis mucho menores de ácido nicotínico
que la dosis normal administrada para mejorar los niveles de colesterol (100mg contra
1.000mg o más) pueden proporcionar un beneficio similar. Con esta dosis, el riesgo de
la rabdomiolisis debería reducirse. No obstante, no es seguro probar esta combinación
excepto bajo estricta supervisión médica. La rabdomiolisis puede ser mortal.

Combinación de estatinas con Omega-3.-El estudio EPA de la intervención de lípi-

dos del Japón (EPA-JELIS), hecho en el Japón con Omega3 (estatinas vs. estatinas +
Omega 3), pequeñas diferencias en triglicéridos produjeron importante beneficio clínico
en el subgrupo de Prevención Secundaria. El propósito principal del JELIS era examinar
la eficacia clínica de preparados de omega3 (altamente purificados) y su componente
principal el ácido eicosapentaenoico (EPA) dada como tratamiento adicional a los pa-

249
cientes que tomaban los estatinas para la hipercolesterolemia. Este estudio es el primer
ensayo en grande, anticipado, seleccionado al azar del tratamiento combinado con una
estatina + ácidos grasos omega-3 (EPA). Se ha demostrado que la adición de EPA a la
terapia con estatinas proporciona la ventaja adicional en la prevención de acontecimien-
tos coronarios importantes, al parecer a través de mecanismos lípido-independiente
(efectos pleitrópicos). El estudio JELIS probó los efectos del uso a largo plazo de EPA
1.800 mg/día + una estatina en pacientes japoneses con hipercolesterolemia. Los re-
sultados agregan que la evidencia anterior del efecto beneficioso de los ácidos grasos
omega-3 en pacientes con enfermedad coronaria sabida, demuestran que ese efecto
puede extender la ventaja de las estatinas, creen los investigadores de estudio JELIS.
En este ensayo, todos fueron seleccionados al azar para recibir pravastatina 10mg/
día o simvastatin 5mg/día (grupo de control) o las mismas dosis de la estatina + EPA
1.800mg/día. La formulación de EPA usada en el ensayo era Epadel, una droga ética
altamente purificada (>98%) del EPA, que se indica actualmente en Japón para el
tratamiento de la arteriosclerosis y de las dislipidemias.Los niveles del colesterol total
y del cLDL en los participantes de JELIS en la línea de base eran 275mg/dL y 180mg/
dL, respectivamente. En el final del estudio, el colesterol total y del cLDL fue reducido
equivalentemente en ambos grupos del tratamiento, por el 19% y el 26%, respectiva-
mente. Los triglicéridos fueron reducidos un 10% en el grupo de EPA contra el 5% en
el grupo de control (estatinas solas). Estas reducciones en lípidos fueron consideradas
en 6 meses, y los niveles seguían siendo estables a través de la duración restante del
ensayo. El cHDL seguía siendo estable a través del estudio.

Puntos finales primarios y secundarios. Después del tiempo de seguimiento de 4.6

años, el punto final primario de acontecimientos coronarios importantes, definida como
muerte cardiaca repentina, el infarto del miocardio (IM) fatal o no fatal, angina de
pecho inestable, e injerto de puente de la arteria coronaria/la intervención coronaria
percutaneous (CABG/PCI), fue reducida perceptiblemente por el 19% en el grupo de
EPA comparado con el grupo de la estatina sola. Entre los componentes primarios del
punto final, una reducción del 24% en angina inestable en el grupo de EPA era la única
diferencia significativa comparada con el grupo de control. El análisis de puntos finales
combinadas demostró una reducción significativa del 19% en los acontecimientos coro-
narios no fatales, definidos como MI no fatal, angina inestable, o CABG/PCI, en el grupo
de EPA contra controles (P = .015). No había diferencia significativa en todo -causa de la
mortalidad entre los 2 grupos del tratamiento. Después del ajuste para la edad, el sexo,
y la estrategia de la prevención, una asociación inversa fue encontrada entre el riesgo
de acontecimientos coronarios importantes y del cociente ácido de EPA/araquidónico,
sugiriendo que el efecto de EPA puede ser antitrombótico o antiinflamatorio, o el efecto
puede ser tal que aumenta la estabilidad de la placa aterosclerótica, según el profesor
Yokoyama director del este ensayo.

La AHA ha cuestionado la aplicación de los resultados del estudio JELIS a poblaciones

occidentales. “Una consideración importante es que la dosis de los ácidos grasos ome-
ga-3 usados en este estudio, 1.800mg/día de EPA altamente purificado, es más que el
excedente del estándar comercializado en América y por ende en los EE.UU”. Los suple-
mentos más comunes de aceite de pescado usado en los Estados Unidos (y en nuestro
país) contienen máximo 180mg de EPA (así como otro ácido graso omega-3, el -DHA-
120mg). En su declaración oficial sobre el consumo de pescados y el aceite de pescado,
la AHA dice que un acercamiento dietético a aumentar el consumo de pescados es prefe-
rible a los suplementos (preparados comerciales), pero esto puede no ser posible para
los pacientes con enfermedad coronaria, que necesitan aumentar la ingesta de EPA a no
menos de 1g/día para la reducción del riesgo de C.C. La declaración tensiona la necesi-
dad “de los suplementos de alta calidad de ácidos grasos omega-3, libre de contami-
nantes”, como requisito previo importante a su uso extenso en nuestras poblaciones.

250
Tabla 63. Guías para la administración de terapia combinada de Estatinas y Fibratos
QUÉ HACER:
Documentar la necesidad de utilizar terapia combinada en pacientes en que existe falla en la
respuesta a la monoterapia con estatina y son de Alto Riesgo.
Instruir a los pacientes para que dejen de utilizar ambos medicamentos en caso de severo
dolor muscular o debilidad.
Instruir a los pacientes para suspender los medicamentos (por lo menos uno de ellos) si se
presentan deshidratados, requieren antibióticos o son admitidos al hospital por alguna causa.
Igual indicación en el período peri operatorio.
Valorar la función renal (úrea, creatinina, á. úrico), hepática (TGO, TGP) y nivel de creatinci-
nasa (CPK total) basal previo al inicio de terapia
En pacientes con altas dosis de fibratos, iniciar con bajas dosis de la estatina.
En pacientes con moderadas dosis de estatinas, iniciar con baja dosis del fibrato (por ej.;
Fenofibrato* 54mg, o gemfibrozil 300mg c/ 12hs
Si se ha decidido usar terapia de combinación, iniciar con el 25% de la dosis máxima sugerida
por el fabricante de ambos fármacos.
Preferentemente asociar: Pravastatina (Fluvastatina o Rosuvastatina) + Bezafibrato o Cipro-
fibrato, p.ej: Pravastatina 10mg/día + Bezafibrato 100mg/día.

QUÉ NO SE DEBE HACER:

No usar en pacientes con hepatopatías (incremento no justificado de las transaminasas).
No usar en pacientes con insuficiencia renal (creatinina > 2mg/dl).
No usar en pacientes bajo terapia concomitante con eritromicina** o terapia con antimicóti-
cos azoles**. No ingerir jugo toronja***
No usar en pacientes mayores de 70 años (contraindicación relativa).
No usar NUNCA ni LLEGAR a altas dosis de estatinas (80mg de atorvastatina, simvastatina,
lovastatina o pravastatina; o 40 mg de rosuvastatina), en combinación con fibratos. Para
gemfibrozil, limitar la dosis de rosuvastatina a < 10mg y de simvastatina de 10mg.

Claves: *: En nuestro país el fenofibrato (Lipidil 200M®/cápsulas 200mg; ControLip®/cápsu-

las 160mg), siendo imposible aplicar la dosis sugerida en el texto (54mg). Para bezafibrato y
ciprofibrato, la presentación en tableta de liberación prolongada impide su fraccionamiento. En
este sentido el indicado sería gemfibrozil. Las estatinas que reducen de manera más significa-
tiva los triglicéridos son la pravastatina, simvastatina y sobre todo rosuvastatina. Para mayor
información con respecto a los fibratos véase más adelante: Fibratos. **: El riesgo es mayor
en pacientes que reciben terapia concomitante con medicamentos que inhiben la CYP-3A4:
ciclosporina, fibratos (gemfibrozil, bezafibrato, fenofibrato y ciprofibrato), macrólidos (eritro-
micina, claritromicina –a excepción de la azitromicina-); antifúngicos (itraconazol, ketoconazol,
miconazol), inhibidores de proteasa (amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, lopina-
vir, nelfinavir, ritonavir y tipranavir) o antiarrítmicos (verapamilo, amiodarona). Aunque el ácido
nicotínico se metaboliza por la CYP-3A4, los casos de miopatía son raros cuando se asocia con
estatinas. La combinación de fibratos con estatinas debe usarse con precaución y los benefi-
cios deben sobrepasar los riesgos. La Pravastatina es la estatina de elección en quienes reciben
ciclosporina, al igual que en pacientes tratados con gemfibrozilo; sin embargo, el Fenofibrato
sería de elección en los pacientes que requieren terapia combinada de estatinas y fibratos por su
más baja incidencia de interacciones pues la glucuronidación, que es una vía importante para la
excreción renal de las estatinas lipofílicas (lovastatina, simvastatina y atorvastatina), parece ser
inhibida en forma significativa por el Gemfibrozil pero no por el Fenofibrato, y por este mecanis-
mo el Gemfibrozil aumenta en 2 a 6 veces los niveles plasmáticos de las estatinas. La clave para
reducir la toxicidad muscular cuando se combinan una estatina y un fibrato, es estar alerta a los
factores de riesgo para problemas musculares y aconsejar al paciente para reportar cualquier
síntoma relacionado y comenzando a DOSIS BAJAS (25% de la máxima sugerida por el fabri-
cante). Es preferible tomar el fibrato en la mañana y la estatina por la noche, eligiendo siempre
fármacos de vida media corta para atenuar las interacciones metabólicas (pravastatina 80 minu-
tos, fluvastatina 2,5 horas). ***: A excepción de Pravastatina, Fluvastatina y Rosuvastatina,
las otras estatinas: Atorvastatina y Simvastatina interaccionan con los componentes del jugo
de toronja (naringina y bergamotina), pudiendo incrementar la concentración de la estatina a
niveles tóxicos. Probablemente se necesite más de 100ml de zumo de toronja para producir tal
interacción. Ambas sustancias inhiben el CYP-3A4 a nivel de la pared intestinal, duplicándose la
biodisponibilidad de la estatina y aumentando su nivel.

251
 Tabla 64. Estrategias a implementar en el caso de mialgias por ESTATINAS
□ Bajar dosis estatinas: • Rosuvastatina 10mg/día = 30% LDL. • Fraccionar las
dosis mínimas.
□ Intervalos de dosis originales: • Cada 2 días o tercer día
• Una vez por semana - Rosuvastatina 10mg ~ 30% LDL
• Suspender estatinas antes que los síntomas se inicien
□ Probar todas las estatinas.
□ Agregar ezetimibe o secuestradores ácidos biliares (para evitar incrementar la dosis
de la estatina).
□ Coenzima Q 10 (CoQ10)*: • 100-200 mg/día. • “Precarga" con CoQ10 por un mes
antes reintentar con estatinas.

Claves: *: No está demostrado que la coenzima Q10 (CoQ10) mejore o revierta la miopatía por
estatinas: No ha sido aprobada por la FDA para tal fin. El mecanismo por el cual las estatinas
causan daño muscular aún está por definirse. Se ha involucrado a la reducción de la CoQ10 (por
este mecanismo teóricamente se debería dar CoQ10 para prevenir reducción de esta enzima,
especialmente en individuos con insuficiencia cardíaca), pero se han dado otras explicaciones en
los flujos de iones o en alteraciones de la estabilidad de membrana de la célula muscular. El paso
de la HMG-CoA reductasa en la biosíntesis del colesterol, es una reacción preliminar en la síntesis
de otras moléculas importantes como las hormonas esteroideas y es el principal paso regulador
en la síntesis de ubiquinona o CoQ10 que actúa como antioxidante y que, posiblemente, es un
componente en la señalización intracelular y de la cadena respiratoria mitocondrial. Así, de-
sempeña un papel valioso en la producción de energía por parte de la célula muscular, como co-
factor esencial para el acople de las proteínas mitocondriales. Se usa para termogénesis y en la
producción de ATP, y tiene un rol esencial en el mantenimiento de las vitaminas A y C. Luego de
los 20 años de edad hay una disminución progresiva de los niveles de CoQ10 en el corazón y el
cerebro. Comentarios: La deficiencia de CoQ10 se describe en algunos pacientes con ateroscle-
rosis y enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, miocardiopatías), que de hecho,
el uso de estatinas al reducir la biodisponibilidad de CoQ10, puede empeorar el funcionamiento
cardíaco en personas con insuficiencia cardíaca o miocardiopatías. Además, se la relaciona con
enfermedades neurodegenerativas. Los continuos y variables requerimientos energéticos del
miocardio, lo hacen vulnerable a daños en el metabolismo mitocondrial; la reducción tisular
de CoQ10 altera de forma significativa los sistemas antioxidantes necesarios para proteger los
tejidos de los radicales libres que producen ese daño. Existe una hipótesis que plantea que en
individuos susceptibles, las estatinas pueden interferir con vías metabólicas claves y dejar a
las células con una deficiencia relativa de CoQ10, y que la reducción de ésta puede contribuir o
predisponer al daño muscular inducido por estatinas por medio de falla en el metabolismo ener-
gético y disminución de la capacidad antioxidante de la célula.

Tabla 65. Las ESTATINAS pueden desenmascarar una condición médica subclínica
• Tratar condiciones subyacentes
– Hipotiroidismo
– Polimialgia reumática
– Otras enfermedades reumatológicas
– Mieloma múltiple
– Insuficiencia renal severa
– Deprivación crónica de sueño
• Apnea del sueño en el paciente o compañero
• Síndrome piernas inquietas
• Malos hábitos del sueño
• Stress
• Miopatías primarias
• Intentar de nuevo con estatina
• A veces puede llevarse a la dosis original de
la estatina.
• Abuso del alcohol sin recurrencia de los
síntomas.

Policosanol y ezetimibe.- el policosanol (Ateromixol®) es un compuesto de larga cadena

de alcohol obtenido de la caña de azúcar, que tiene efecto en los lípidos séricos, comparable
a los producidos por las estatinas. Puede actuar por medio de regulación a la baja de la ex-
presión de HMG-CoA reductasa; además, aparentemente, carece de los riesgos y efectos
adversos de las estatinas, ya que es un producto natural. Estudios futuros determinarán
si la adición de policosanol al ezetimibe sería similar a la de estatinas más ezetimibe en
cuanto a mejoría del perfil lipídico con presunciones de reducción de cLDL hasta en 40%.

252
Fibratos

Los fibratos son derivados del ácido clorofenoxiisobutírico. El mecanismo de acción de

los fibratos en general se explica a través de la familia de los super receptores nu-
cleares conocidos como PPAR, algunos de los cuales regulan la expresión de genes que
intervienen en el metabolismo lipídico. Los fibratos, en general estimulan al PPAR-alfa
disminuyendo la producción de apo CIII (al inhibir la expresión del gen de esta apoli-
poproteína) y favorecen la oxidación de ácidos grasos, disminuyendo el sustrato para la
síntesis de triglicéridos. También por vía del PPAR-alfa y activación de su gen, los fibra-
tos elevan la actividad de la lipoproteín-lipasa en el lecho vascular del tejido adiposo y
del músculo esquelético y activan la expresión hepática de los genes de Apo AI, estimu-
lando su síntesis. Por otra parte, los fibratos disminuyen la actividad de la Proteína de
Transferencia de Esteres de Colesterol (CETP), aumentado la transferencia de colesterol
desde las VLDL a las HDL, lo que eleva el cHDL, además de revertir el tamaño de las LDL
pequeñas y densas. Aumentan la sensibilidad a la insulina. Efecto antiinflamatorio sobre
el árbol vascular al generar desrepresion de genes vía NFkB que codifican marcadores
inflamatorios. Por la misma vía producen reducción de otros marcadores de ateroscle-
rosis como el hs-CRP y la Lp-LPA2. Aunado a los efectos descritos, la supresión de la
síntesis de triglicéridos per se se ve incrementada debido a que los fibratos inhiben
la Acyl CoA.: Diacylglicerol Acyltransferasa2 (DGAT2), enzima microsomal hepáptica,
responsable de la síntesis de triglicérios.

Las acciones descritas se traducen en un incremento del catabolismo periférico de las

partículas ricas en triglicéridos (QMs, VLDL, IDL), con una disminución de las concen-
traciones plasmáticas de triglicéridos-VLDL superior al 40% (a mayores niveles de trigli-
céridos sanguíneos mayor será su reducción), mientras que las concentraciones del HDL
aumentan de un 10 al 20% (36% con gemfibrozil). Los efectos sobre las LDL son vari-
ables y las mayores reducciones se observan con Fenofibrato y Ciprofibrato (15 -25%).
Es interesante destacar que con gemfibrozil, se observan las mayores reducciones de
triglicéridos, del orden de hasta un 70%, a dosis máxima de 1.200 mg, so-pena de in-
crementos no deseables del cLDL.

Los fibratos modifican la Lp(a), y reducen significativamente el fibrinógeno, disminu-

yendo de esta manera la viscosidad sanguínea. Por otra parte, el fenofibrato posee
un significativo efecto hipouricemiante. Con ciprofibrato se ha denunciado reducciones
marcadas de la PCR ultrasensible. Los fibratos en general reducen de manera signifi-
cativa la lipemia posprandial prolongada. Los fibratos (como las glitazonas), aumentan
la transcripción de los ABCA1 y promueven el eflujo de colesterol desde las células es-
pumosas y su transporte centrífugo hacia el hígado, para su eliminación a través de la
bilis (efecto antiaterogénico de los fibratos).

Indicaciones terapéuticas.- La indicación principal de los fibratos de segunda gene-

ración (fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato), es la dislipidemia mixta (fenotipos IIb,
III) y las hipertrigliceridemias aisladas (fenotipo IV, V), con descensos del HDL. La
DBLPF (fenotipo III) responde a los fibratos con normalización lipídica y desaparición
de los xantomas. Gemfibrozil, un fibrato potente, se lo debe de usar en hipertrigliceri-
demias graves (>500mg/dl). Luego de 1 a 3 meses de tratamiento con fibratos se ob-
servan los máximos cambios sobre el perfil lipoproteico. Los fibratos pueden asociarse
a resinas (dislipidemias mixtas resistentes a la monoterapia con fibratos), a ezetimibe
y bajo vigilancia muy especial, a estatinas.

Estudios recientes con fibratos BIP (Bezafibrate Infarction Prevention Study), HHS (Helsinki
Heart Study), VAHITT (Veterans Affairs High Density Lipoprotein Cholesterol Intervention
Trial) y el FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) han revelado
que los pacientes que más se benefician de los fibratos son los que padecen diabetes o S.M.

253
Los fibratos no tienen un espectro de acción farmacológica similar. El bezafibrato, por
ejemplo, es activador del receptor proliferador de peroxisomas (PPARS) y por ello ejerce
efectos pleiotrópicos relacionados con el metabolismo de la glucosa y la sensibilidad a la
insulina. Las combinaciones de un fibrato con otro agente hipolipemiante de mecanismo
de acción diferente, pueden ser utilizadas en pacientes con dislipidemias combinadas. Los
fibratos, posiblemente por su efecto agonista de los PPARS alfa, pueden reducir el riesgo
de infarto de miocardio no fatal en diabéticos y en pacientes con síndrome metabólico.

El estudio del Corazón en Helsinki, el cual consumió 18 años, demostró que el gem-
fibrozil reduce en 23% el riesgo de enfermedad coronaria y en el estudio de HDL de
veteranos demostró 22 % de reducción del mismo riesgo. Es importante destacar, que
el fenofibrato carece de efecto protector en la enfermedad coronaria y en el infarto de
miocardio, lo cual indica que los fibratos no son todos iguales, hecho demostrado en el
estudio FIELD, realizado en diabéticos.

El fenofibrato, no obstante, sí protege contra el I.M. no fatal y la necesidad de revascula-

rización coronaria en 21 %, que sugiere que puede producir beneficio microvascular; por ejem-
plo, menor necesidad de tratamiento de la retinopatía con láser y reducción de la albuminuria.

Un factor que complica la interpretación del estudio FIELD es que se permitió el uso,
según se requiriera, de estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angioten-
sina, beta-bloqueadores adrenérgicos, diuréticos y técnicas de revascularización coro-
naria. Debe tomarse en cuenta además, que en el estudio FIELD, la HDL aumentó 5 %
y con bezafibrato 18 % en el estudio de prevención de infarto por bezafibrato (BIP).

El bezafibrato, a diferencia de los otros fibratos, activa los tres subtipos de PPARS, alfa,
gamma y delta, en dosis equivalentes a los demás fibratos. Por este motivo se le puede
llamar panagonista de PPAR. El bezafibrato, por otra parte, reduce los síntomas de clau-
dicación intermitente, aunque sabemos que este tipo de patología requiere la corrección
quirúrgica de la obstrucción de las grandes arterias que irrigan el miembro inferior. Debe
destacarse que la incidencia de enfermedad coronaria cardíaca es ligeramente menor
con el uso de bezafibrato, pero el efecto carece de significación estadística; no obstante,
este fibrato reduce la incidencia de infarto de miocardio no fatal, particularmente en
personas mayores de 65 años de edad (reducción de 9,4 % de la incidencia). El estudio
BIP (bezafibrato vs. placebo) demostró que la insulinoresistencia sin intervención tera-
péutica aumenta progresivamente. El bezafibrato reduce los triglicéridos por reducir la
expresión de los genes relacionados con la beta oxidación de los ácidos grasos y por dis-
minuir la expresión de los genes vinculados con la síntesis de apolipoproteína A-1 y A-II.
Estos dos hechos están relacionados con el efecto protector cardiovascular de los fibratos.

Los fibratos deben usarse en combinación con estatinas en pacientes con síndrome
metabólico o con diabetes, a fin de reducir óptimamente la morbilidad y mortalidad car-
diovascular. En el síndrome metabólico es motivo de preocupación el aumento de los
ácidos grasos libres, aparentemente para cubrir las necesidades de energía del músculo
estriado por el pasaje dificultoso de la glucosa generada por la resistencia a la insulina.

Efectos adversos: Los fibratos en general son bien tolerados y los efectos secundarios
incluyen: intolerancia digestiva (dolor abdominal, dispepsias, náuseas, y diarreas, ge-
neralmente leves y transitorios), éstos efectos suelen presentase al inicio y suelen ser
menos frecuente o desaparecen al progresar el tratamiento; los fibratos potencian el
efecto de los anticoagulantes orales (warfarina) por un efecto similar al que ocasionan
las estatinas, si es imperativo adicionar fibratos a un paciente que está tomando antico-
agulantes orales, se debe reducir la dosis del anticoagulante para ajustar la dosis luego
de acuerdo al tiempo de protrombina o al índice INR. Fenofibrato con ciclosporina puede
ocasionar deterioro reversible de la función renal (no con gemfibrozil).

254
Los fibratos pueden inducir un deterioro de función renal (proteinuria). En el 30% de los
casos el aumento de creatinina solo suele ser parcialmente reversible tras la suspensión
del fibrato. En todos los pacientes que se inicie tratamiento con fibratos se debe moni-
torizar la función renal con especial atención en aquellos pacientes con cierto grado de
insuficiencia renal previa (diabéticos, ancianos, alcohólicos). Este deterioro se relaciona
principalmente con Fenofibrato, pero también se observan con Bezafibrato y Gemfibro-
zilo. Los fibratos pueden elevar la CPK, aunque rara vez acompañados de mialgias y
miopatía reversible. Este efecto se observa con más frecuencia cuando se asocian a es-
tatinas. El efecto litogénico (1%) es menor o no se produce con los fibratos modernos.

Los fibratos están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o hepática grave,
antecedentes de enfermedad de las vías biliares con o son litiasis biliar, y en pacientes
con conocida hipersensibilidad a los fibratos. Se contraindican sus usos en las dislipid-
emias secundaria a coléstasis de cualquier causa (p. ej.: cirrosis biliar, coledocolitiasis)
y debido a su excreción renal, su empleo en la dislipidemia secundaria a nefropatías (ne-
fropatía diabética) será siempre limitado y a dosis reducida, por el riesgo de miopatía.
Se contraindica igualmente en pacientes sometidos a diálisis renal. Sin embargo, se
ha empleado gemfibrozil en pacientes hipertrigliceridémicos con insuficiencia renal o
síndrome nefrótico sin observarse efectos tóxicos, incluso sin reducir la dosis habitual,
sin embargo, la hipoalbuminemia del síndrome nefrótico puede favorecer la miopatía;
véase mas adelante: Manejo del paciente renal con dislipidemias, (página 297).

Los fibratos no deben administrase durante el embarazo, gemfibrozil (categoría B),

fenofibrato (categoría C). Igualmente están contraindicados en la lactancia. Por no hab-
er estudios de seguridad y por la baja prevalencia de trigliceridemias en niños y adoles-
centes, los fibratos están contraindicados en este grupo etario.

Los fibratos pueden aumentar el efecto hipoglucemiante de los antidiabéticos orales

con el riesgo de hipoglucemia. Datos recientes indican que la asociación gemfibrozilo-
glibenclamida pueda ocasionar problemas clínicamente significativos, es más, la ficha
técnica del producto no contempla esta interacción; igualmente se ha citado con cipro-
fibrato. Pueden potencializar los efectos hipoglucémicos de la insulina.

Cuando se administran fibratos simultáneamente con resinas, como el colestipol, puede

reducirse la biodisponibilidad del fibrato. Se recomienda administrar el fibrato con un in-
tervalo de 2 horas antes o 4 horas después de tomar la resina. Con el uso de fibratos se
puede producir elevación reversible (al reducir la dosis, p.ej.) de las transaminasas. Siendo
así que gemfibrozilo puede ocasionar lesión hepatocelular, el fenofibrato puede ocasionar
hepatitis aguda medicamentosa, ductopenia y hepatitis autoinmune. Con los fibratos se ha
reportado una baja ocurrencia de disminución del líbido (hombres y mujeres) y disfunción
eréctil. Otros efectos ocasionales con el uso de fibratos están: cefalea, vértigo (desva-
necimiento), sequedad de boca, anemia, leucopenia (pancitopenia), erupciones cutáneas
(rash), eosinofilia, prurito, somnolencia o fatiga, poliuria, polaquiuria, hepatomegalia.

Características Farmacológicas de los Fibratos

Sustancia Fenofibrato Bezafibrato Gemfibrozilo Ciprofibrato
Pro fármacos SI NO NO NO
Absorción Incompleta Completa Completa -
Biodisponibilidad - - 98% -
Unión a proteínas del plasma 90% 95% 95% >95%
Metabolismo - CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4
Excreción Orina 60%, bilis 20% Orina 50% Orina 50% Orina 50%
Semivida 22h 2h 1,5h 80h

255
 Tabla 66. Fármacos Hipolipemiantes: FIBRATOS*
Acción Efectos secundarios Contraindicaciones Fármaco/Dosis

256
Aumentan la lipólisis de triglicéridos. Náuseas, dolor abdominal, diarrea. Enf. hepática y/o biliar Ciprofibrato 100mg/día Bezafibrato R 400mg/día
Disminuye la secreción de VLDL. Pruebas de función hepática. Reducir la dosis en ins. renal** Fenofibrato M 200mg/día. Gemfibrozil◊ 600mg c/12hs
Miositis (rara vez). Otros: rash, de Fenofibrato MH• 160mg/día
peso, síndrome tipo influenza.

Claves:
•: Fenofibrato micronizado e hidrofilizado (MH): ControLip® cápsulas de 160mg, especialidad de reciente introducción en el mercado farmacéu-
tico ecuatoriano.
*: Otros fibratos: El Etofibrato (Lipo Merz Retard®), reducciones del colesterol total a expensas del cLDL (muy similar al extinto clofibrato), de
triglicéridos-VLDL y aumenta modestamente el cHDL. El etofibrato es un diéster del ácido clofíbrico y del ácido nicotínico cuyos componentes se
liberan inmediatamente después de la absorción intestinal. Por consiguiente, su mecanismo de acción es similar al que se describe para el clofi-
brato y ácido nicotínico. La dosis sugerida por su fabricante es de 1 a 2 cápsulas de 500 mg al día, pudiéndose incrementar a 3 cápsulas sí no se
llega a la meta propuesta. El clofibrato de etofilina (Duolip®), se metaboliza a metabolitos activos, ácido clofíbrico y teofilina. Las reducciones del
cLDL luego de 4 semanas con una dosis única de 500 mg/día, es del orden del 15-23%, y de triglicéridos entre 24-52%. El aumento del HDL es
moderado. Se describe reducción de ácido úrico. El Binifibrato (Biniwas®), descontinuado en nuestro mercado, quizás tenga un perfil más ade-
cuado desde el punto de vista fisiológico, ya que además de unas características farmacológicas similares al fenofibrato y bezafibrato, tiene una
supuesta acción homorreológica, a nivel de la microcirculación.
◊: Gemfibrozil dosis máxima: 1500mg/día.
**: En el caso de insuficiencia renal, la dosis de Bezafibrato debe guiarse por el clearance de creatinina (>40 ml/mto: dosis usual 400mg/día;
<40ml/mto usar gemfibrozil). Controlar periódicamente la CPK en pacientes ancianos, alcohólicos o con enfermedad tiroidea sometidos a la tera-
pia con fibratos (en especial con gemfibrozil).
***: El gemfibrozilo (Lopid®) es un fibrato cuyo poder reductor de triglicéridos (>75%) es superior al de cualquier otro fibrato. En casos de
trigliceridemia elevada y niveles de cLDL normal o bajo, los niveles del cLDL aumentan a medida que los de triglicéridos bajan. Gemfibrozil puede
incrementar los niveles de la rosiglitazona (Avandia®) y del bexaroteno. El gemfibrozil no está aprobado para el tratamiento de la hipercoleste-
rolemia aislada. Sugiero usarlo con triglicéridos >500mg/dl. El gemfibrozilo es el único fibrato que debe tomarse 30 minutos antes de la cena o
el desayuno (si son dos dosis al día). Los otros fibratos se los toma independientemente de las comidas y por las noches.

En pacientes portadores de insuficiencia renal o síndrome nefrótico el gemfibrozil se puede utilizar en dosis de 600mg/día, sin observarse efectos
tóxicos. En este último caso no se recomiendan fibratos de liberación o de acción prolongada (Bezafibrato, Fenofibrato) o de vida media larga
(Ciprofibrato/ aproximadamente 88 + 11.5 horas vida media).

Presentación comercial y dosis de todos los fibratos comercializados en nuestro país se presentan en la tabla 71.
Ácido Nicotínico

La niacina o ácido nicotínico (vitamina B3 del complejo B), a dosis farmacológica, pro-
duce reducciones significativas de las concentraciones de VLDL (y por ende de trigli-
céridos) y de LDL (y por consiguiente de colesterol), elevando las HDL; algunos estudios
han demostrado descensos de la Lp(a). Su mecanismo de acción se explica, en el tejido
adiposo, por un potente efecto antiadrenérgico supresor de la lipólisis (antilipolítico),
que priva al hígado del principal sustrato para la síntesis de triglicéridos-VLDL, los ácidos
grasos libres. Las LDL descienden, por falta de su precursor, las VLDL (VLDL LDL). La
disminución selectiva de la remoción hepática de la Apo AI, hace que las HDL aumenten.
Con dosis de 1g de ácido nicotínico ya se puede elevar el cHDL, pero se necesitan dosis
de 2 a 6g/día para logra el máximo efecto esperado de éste fármaco sobre las otras sub-
fracciones lipoproteínicas. Teóricamente, la niacina puede utilizarse para tratar cualquier
dislipidemia excepto la del fenotipo I. También se ha asociado con una reducción del pa-
trón B de LDL (LDL pequeñas y densas). Además el ácido nicotínico puede ser también
favorable en el tratamiento de la ApoB100 Deficiente Familiar (ApoB100DF) en la cual las
LDL se hayan incrementadas en el plasma debido a una falla en la Apo B100 de la partícula
LDL. Al reducir los precursores de la LDL (las VLDL) el ácido nicotínico puede alterar las
concentraciones de esta partícula sin requerir un aumento de la depuración vía receptor.

El perfil farmacocinético del ácido nicotínico es complicado debido a su extenso y rápido

metabolismo de primer paso, el cual es especie y dosis específico. En humanos una vía
de un solo paso es a través de conjugación con glicina para formar ácido nicotinúrico
(NUA). NUA es entonces excretado en orina, aunque ahí se puede llevar en una pequeña
proporción metabolismo reversible a ácido nicotínico. La otra vía resulta en la formación
del dinucleótido de nicotinamida adenina (NAD). No está claro cómo la nicotinamida se
forma como precursor o cómo sigue la vía de síntesis de NAD.

Posteriormente, NAD es metabolizado a N-metilnicotinamida (MNA) y N-nicotinamida oxi-

dada (NNO). MNA es metabolizado a otros compuestos, N-metil-2-piridona-5-carboxamida
(2PY) y N-metil-4-piridona-5-carboxamida (4PY). La formación de 2PY parece predominar
sobre 4PY en humanos. A la dosis usada para el tratamiento de hiperlipidemias, estas vías
metabólicas se saturan, lo cual explica la relación no linear entre la dosis de ácido nicotínico
y las concentraciones plasmáticas seguidas de dosis múltiples. La nicotinamida no tiene
acción hipolipemiante; la actividad de otros metabolitos es desconocida. El ácido
nicotínico cumple su función en el cuerpo después de su conversión a NAD y al sistema
de coenzimas NAD. Sin embargo, el mecanismo de acción por el cual el ácido nicotínico
altera el perfil de lípidos no ha sido bien definido.

Puede involucrar varias acciones incluyendo inhibición parcial de la liberación de ácidos

grasos de tejido adiposo (efecto antilipolítico) e incrementos en la actividad de la lipo-
proteína lipasa, la cual puede incrementar la velocidad de eliminación de quilomicrones y
de VLDL del plasma. El ácido nicotínico disminuye la velocidad de la síntesis hepática de
VLDL y LDL, y no parece afectar la excreción fecal de grasas, esteroles o ácidos biliares.

El ácido nicotínico y sus metabolitos son rápidamente eliminados en la orina. Después

de dosis única y múltiples, aproximadamente de 60-76% de la dosis administrada
como Niaspan® se recupera en orina como ácido nicotínico y sus metabolitos; alre-
dedor de 12% se recupera como ácido nicotínico después de dosis múltiples. El ran-
go de metabolitos recuperados en orina depende de la dosis que sea administrada.

El ácido nicotínico de liberación prolongada (Niaspam®) presenta una incidencia de bo-

chornos y vasodilatación cutánea generalizada, que va desde 10 a 50% de los sujetos
en los distintos estudios clínicos, lo que puede ser atenuado mediante el uso de ácido
acetilsalicílico de liberación rápida en dosis baja, administrada 30 a 60 minutos antes

257
de ingerir el ácido nicotínico como monoterapia o en combinación con otros fármacos.
Muchos pacientes producen taquiifilaxia para el flushing a partir de la primera semana
de tratamiento con ácido nicotínico asociado a aspirina (15 a 30 minutos antes de la
toma y siempre con las comidas).

Efectos adversos: El más común (88% de los caso) es el efecto relacionado con
la vasodilatación de los vasos sanguíneos subcutáneos, atribuido al efecto del áci-
do nicotínico que sobre su receptor y éste sobre las células inmunitarias de la
piel que liberan prostaglandina D2, sustancias que a su vez son las causantes,
a través de sus propios receptores, de la dilatación de los vasos sanguíneos.
El flushing no es una dermatitis ni se produce como respuesta alérgica. El pro-
blema reside en que los vasos sanguíneos se dilatan, y se hacen visibles como consecuencia
de estar inflamados. La ruborización (flushing) cutánea se acompaña de una sensación
desagradable de calor, prurito y sudor. La ruborización afecta la cara, cuello, orejas, y
tronco superior, aunque a veces se extiende a la parte inferior del cuerpo cubriendo toda
la superficie corporal. En ocasiones la ruborización degenera en erupción cutánea. Epi-
sodios severos de ruborización pueden provocar hipotensión y mareos. La ruborización
generalmente aparece tardíamente (2 a 4 horas) después de ingerir niacina de liberación
prolongada, y puede durar hasta 90 minutos. El flushing y el prurito pueden desaparecer
con la toma sucesiva, pero también reaparecer aún después de suspender el tratamiento.

Entre los trastornos del tracto gastrointestinal están descritos las molestias gástricas
y el ardor retroesternal (esofagitis), activación de la enfermedad ulcerosa péptica, o
gastritis que puede ser hemorrágica debido a la producción de úlceras pépticas (tabla
67). Hasta un 20% de los pacientes bajo terapia con ácido nicotínico pueden presentar
síntomas inespecíficos como: náuseas o dolor abdominal leve.

Otros eventos adversos registrados son: cefalea vascular, hipotensión ortostática -espe-
cialmente en ancianos- visión borrosa transitoria, dolor dental y gingival, elevación en
los niveles de ácido úrico, trombocitopenia y prolongación del tiempo de protrombina y
discreta disminución de los niveles de fósforo (este efecto útil en pacientes con insufi-
ciencia renal crónica con dislipidemias). Hay información escasa sobre el uso de diálisis
para la eliminación del ácido nicotínico.

La reintroducción a nuestro mercado farmacéutico de una nueva forma de ácido nicotíni-

co, de liberación prolongada (Niaspam®), a diferencia de los preparados de liberación
rápida (ya en desuso), éstos parecen reducir en algo los efectos adversos no despre-
ciables, que suelen aparecer al partir de 2 g/día: sequedad de la piel (usar cremas hu-
mectantes), crisis de sofocos (llamaradas), enrojecimiento facial o flushing. El ácido
nicotínico debería mejorar la tolerancia a la glucosa, pero en la práctica se observa lo
opuesto, quizás debido al rebote de ácidos grasos libres posdosis. La intolerancia a la
glucosa que ocasiona este fármaco puede llegar a descompensar metabólicamente una
diabetes mellitus estable. Se han denunciado incrementos del nivel de homocisteina.
Hasta un 10% de los diabéticos bajo terapia con niacina empeoran su control glucémico.
En aquellos que no son diabéticos pude inducir un estado diabetógeno como consecuen-
cia de la resistencia a la insulina. La niacina potencializa la vasodilatación y la hipoten-
sión ortostática que producen los antihipertensivos.

En combinación con otros hipolipemiantes aumenta la incidencia de efectos adversos

musculares. Infrecuentes, pero peligrosa, es la hepatotoxicidad que puede presentarse
como ictericia colestátisica o insuficiencia hepática fulminante, por tal razón, su uso
está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática activa o elevación inexpli-
cable de las transaminasas. Cerca del 5% de los pacientes que reciben niacina a dosis
que exceden los 3g/día suelen elevar las transaminasas. Estos incrementos suelen ser
asintomáticos (por eso monitorizar la función hepática). Un descenso súbito del coles-

258
terol suele ser el presagio de un fallo hepático inminente y grave. Esta complicación
suele ser frecuente cuando se pasa de la terapia con ácido nicotínico cristalino a formas
de liberación prolongada. Si las transaminasas se elevan 3 veces sobre el valor normal
debe retirarse el fármaco, pero si hay un incremento leve reducir la dosis al 50%.

Otros efectos menos frecuentes: pigmentación marrón u oscura de la piel (acantosis

nigricans), erupción cutánea, hipertricosis, olor corporal desagradable, empeoramiento
de la psoriasis, fatiga, astenia y, ocasionalmente hipotensión. Entre los efectos adversos
raros: edema papilar y macular (ambliopía tóxica), conjuntivitis, y en el peor de los casos
desprendimiento de retina; arritmias auriculares y otras arritmias y crisis de angustia.
Sobre la base de esta larga lista de posibles efectos adversos, es probable que se vea a
la niacina como un medicamento extremadamente tóxico que debe evitarse toda costa.

Cuando se administra el ácido nicotínico a pacientes seleccionados y se regula la dosis,

siguiendo el esquema de dosificación (tabla 68), este fármaco no se asocia con toxici-
dad permanente o inesperada a largo plazo, y la mayor parte de los efectos adversos se
revierten con la interrupción del tratamiento. Su interacción con drogas que se metabo-
lizan por el citocromo p450 3A4 no se recomienda su asociación; la lista de fármacos
que interaccionan es la descrita para las estatinas (véase estatinas pág. 222).

Prácticamente el 60-70% de los pacientes toleran el ácido nicotínico si el tratamiento se

inicia como lo sugiere su fabricante y si el cumplimiento es adecuado. No obstante, muchos
médicos y pacientes se desalientan al comienzo del tratamiento, y el cumplimiento global
de los regímenes es de sólo el 50%, aproximadamente, aún en los casos en que se admi-
nistran apenas 1g/día. La ruborización puede ser tratada con éxito en el 80% de los casos,
suministrando las instrucciones de ingerir el agente con las comidas, evitando la ingesta
con comitante de alcohol, alimentos picantes y bebidas calientes, y de no omitir la toma.

La formulación de liberación prolongada puede ser tomada con las comidas, seguida,
luego de 30 minutos, de 325mg de aspirina. Los pacientes NO deben cambiar de una
forma de liberación inmediata a otra de liberación sostenida si están tomando más de
2g/día de la primera. Si el médico decide cambiar de la formulación de liberación inme-
diata al de liberación sostenida, deberá iniciar con dosis menores y la dosificación se irá
modificando según la respuesta.

Interacciones medicamentosas: La ingesta concomitante de alcohol, bebidas muy

calientes o picantes puede incrementar la probabilidad de presentar rubor y prurito; de-
ben evitarse durante el tiempo en que se administra el fármaco. Con resinas: se deben
administrar separadamente en intervalos de 4-6 horas (o más sí es posible). Revisar in-
formación farmacológica de las resinas (página 218). El ácido nicotínico puede producir
plaquetopenia e incrementar el tiempo de protrombina: Cuando es coadministrado con
anticoagulantes, se debe monitorear la cuenta de plaquetas y tiempos de coagulación
(TPTa, TP). El uso concomitante de ácido acetilsalicílico reduce la depuración del ácido
nicotínico. Conjuntamente con estatinas se han reportado casos de rabdomiólisis (véase
“terapia combinada” Pág. 248). El ácido nicotínico puede potenciar el efecto de blo-
queadores ganglionares por ejemplo: nicotina transdérmica y/o sustancias vasoactivas
como nitratos, calcioantagonistas y agentes bloqueadores beta. El ácido nicotínico pu-
ede producir elevaciones falsas en algunas determinaciones fluorométricas de catecola-
minas en plasma u orina. Puede dar falsos-positivos en reacciones con sulfato cúprico
(reactivo de Benedict) en determinaciones de glucosa en orina.

Contraindicaciones: Su uso está contraindicado en las hepatopatías crónicas (de ahí

el solicitar hepatograma antes de administrar el fármaco) de cualquier etiología; dia-
betes mellitus, gota y antecedentes de enfermedad ulcero-péptica o de reflujo gastro-
esofágico. A los diabéticos potenciales o reales se les debe monitorear de cerca, podría

259
ser necesario ajustes de la dieta y/o hipoglucemiantes. En portadores de insuficiencia
renal debe utilizarse el 25% de la dosis total (dosis total máxima: 2g/día). No se re-
comienda su uso en niños y adolescentes. No debe usarse durante el embarazo y la
lactancia (se excreta por la leche materna), quedando bajo la responsabilidad del médi-
co tratante tomando en cuenta el riesgo/beneficio para la madre y para el producto;
y en situaciones estrictamente necesarias. No existen estudios de teratogenicidad ni
tampoco se ha comprobado su inocuidad. Los estudios en animales son incompletos.

Indicaciones terapéuticas.- La niacina es la primera o segunda opción terapéutica

para los 5 desórdenes tratables del metabolismo de lípidos, sean estos primarios o se-
cundarios que no respondan a medidas higiénico-dietéticas. Estos incluyen: HTGF (IV),
HLFC (IIb), HF (IIa), enfermedad de remoción de remanentes o DBLPF (III) y desórdenes
de bajos niveles de cHDL. La dosis máxima es de 2g/día. Las mujeres pueden responder
a dosis más bajas que los varones. Los ancianos no requieren de ajustes en la dosis.
Debe tomarse al acostarse, después de una comida ligera. La tableta debe tragarse
completa. Las tabletas no deben romperse, machacarse o masticarse. El fármaco puede
usarse en cualquier dislipidemia a excepción la de fenotipo I. A dosis de manutención
recomendada (2g/día), el colesterol total desciende: –17 a –27%, el cLDL se reduce –8
a –16% (incluye a LDL pequeñas y densas), los triglicéridos –14 a –35%, el cHDL2 se
incrementa: 16 al 26%. La Lp(a) suele reducirse.

El descenso de los triglicéridos por disminución de VLDL se aprecia en 1 a 4 días de ad-

ministrado. El LDL disminuye más lentamente en 5 a 7 días de iniciado el tratamiento.

El esquema de titulación de la dosis sugerida para probar tolerancia se presenta en la

tabla 68. Por último, se recomienda el control de los parámetros bioquímicos (ácido
úrico, glucemia, HbA1c, transaminasas, tiempo de protrombina, bilirrubinas) cada 6 a
12 semanas durante los primeros meses de tratamiento, o a cada incremento de la do-
sis (y si esta es estable cada 6 a 12 meses). Descontinuar el fármaco si existe elevación
persistente de las transaminasas 3 veces superior al valor normal, una bilirrubinemia >
3mg/dl o una prolongación del tiempo de protrombina.

Algunos estudios importantes realizados con ácido nicotínico

Algunos estudios importantes realizados con ácido nicotinico son: Coronary Drug Proj-
ect, Stockholm Ischemic Heart Disease Study, Cholesterol-Lowering Atherosclerosis
Study (CLAS) y Familial Atherosclerosis Treatment Study (FATS).

En el Coronary Drug Project (realizado en 1975), participaron 3.900 hombres que

habían sufrido infarto del miocardio, a los que se les administró 3 gramos diarios de
ácido nicotínico de liberación inmediata o un placebo. Hubo una adherencia al trata-
miento de solo un 50%, sin embargo el colesterol total se disminuyó en un 10%, y hubo
una reducción del 27% en el riesgo de sufrir un nuevo infarto en los 5 años siguientes.

En el Stockholm Ischemic Heart Disease Study participaron 555 personas, que habían
sufrido de un infarto agudo del miocardio. Se estudiaron dos tipos de tratamiento: 1g
bid de clofibrato, y 1g tid de ácido nicotínico de liberación prolongada. En este grupo, el
colesterol total y los triglicéridos se redujeron en un 13% y 19%, respectivamente, y la
mortalidad total y por enfermedad del corazón fueron un 26% y 23% menores respec-
tivamente que en el primer grupo.

En el estudio CLAS, 162 hombres con enfermedad cardiovascular conocida y puente

quirúrgico en la vena safena, fueron randomizados a un grupo con dietoterapia y un
placebo, y otro grupo con una dieta limitada y una combinación de terapia medicamen-
tosa (Colestipol 30 g /día y ácido nicotínico 4 g/día). Luego de dos años, los pacientes

260
recibiendo terapia medicamentosa tuvieron una disminución en los niveles de colesterol
total, cLDL, LDL-c, HDL del 26%, 43% y 57%, respectivamente, y un aumento del un
37% en los niveles de cHDL. Un aspecto a resaltar fue el hecho de que luego de dos
años, la regresión de la enfermedad ocurrió en un 16% del grupo recibiendo terapia
medicamentosa, comparado con el 2% del otro grupo.

En el estudio Family Atherosclerosis Trial Study (FATS), 120 pacientes con enfermedad
cardiovascular conocida y niveles altos de apoB-100 fueron randomizados a tres grupos.
Un grupo de control (sin medicamentos), otro tratado con lovastatina + colestipol (40
mg/día y 30 g/día), y otro grupo tratado con ácido nicotínico + colestipol (4 g/día y 30
g/día). En este último grupo, los niveles de cLDL se redujeron en un 32%, mientras que
el cHDL aumentó en un 43%. Luego de 3 años, los pacientes de este mismo grupo ex-
perimentaron de 3 a 4 veces menos eventos coronarios que en los otros dos grupos.

El ácido nicotínico reduce la incidencia de infarto al miocardio fatal y no fatal, así como
de intervenciones cardíacas quirúrgicas.

Los beneficios del ácido nicotínico de liberación prolongada sobre las lipoproteínas au-
mentan hasta dosis de 2g/día, y luego se nivelan. Además, se asocia con una cuarta
parte de los efectos de ruborización, una mejor adherencia al tratamiento por parte de
los pacientes y una menor hepatotoxicidad que otros tipos de ácido nicotínico.

El ácido nicotínico de liberación prolongada es tan efectivo como el ácido nicotínico de

liberación inmediata, solo que produce menos efectos secundarios. La disponibilidad de
este tipo de ácido nicotínico debería mejorar el manejo de la dislipidemia y disminuir la
incidencia de enfermedades coronarias.

El uso del ácido nicotínico para el tratamiento y la prevención de la enfermedad ate-

rosclerótica cardiovascular se basa en evidencia sólida y consistente de estudios clínicos.

Policosanol

El policonasol contiene varios alcoholes primarios alifáticos. El principal componente es

el octaconasol (60%), seguido de triacontanol y hexacosanol. Por consiguiente, el poli-
cosanol (octacosanol-3H) es una mezcla de substancias serosas que generalmente se
obtiene a partir de la caña de azúcar (Saccharum officinarum, L.).

Perfil del medicamento.- Estudios numerosos han informado que el policosanol puede
mejorar substancialmente los niveles de colesterol aproximadamente al mismo grado que
los medicamentos más efectivos utilizados para este propósito. Está aprobado como un
tratamiento para el colesterol alto en casi dos docenas de países, la mayoría de ellos en
América Latina, incluyendo el nuestro. El policosanol también parece ser útil para la claudi-
cación intermitente, una enfermedad causada por el endurecimiento de las arterias. Parece
que tiene propiedades de adelgazamiento de la sangre similares a aquellas de la aspirina.

El policosanol inhibe la enzima Hidroximetilglutaril coenzima A reductasa, impidiendo

la síntesis de colesterol total, aumenta la afinidad de los receptores de LDL en la pared
celular, reduciendo las concentraciones del cLDL. Además, policosanol produce una in-
hibición parcial de la oxidación de las partículas de LDL a nivel de los microsomas he-
páticos. El policosanol también produce decremento de los niveles séricos de triglicéri-
dos y VLDL y un incremento discreto de los valores del cHDL, aunque no siempre estas
variaciones alcanzan niveles de significación.

Además, tanto el policosanol como el octacosanol (éste último no comercializado en

nuestro país) se comercializan como suplementos alimenticios para la mejoría del

261
 Tabla 67. Fármacos Hipolipemiantes: ACIDO NICOTINICO
Acción Efectos secundarios Contraindicaciones Fármaco Dosis

262
Suprime la lipólisis, lo que genera
del aporte de ácido grasos libres
al hígado, sustratos para la síntesis
de triglicéridos-VLDL. Por este efecto
reduce la formación de LDL.
la síntesis de Apo AI y por ende de HDL.
Intolerancia a los H de C.
hiperglucemia, hiperuricemia
exantema, urticaria, etc.
Trombocitopenia, palpitaciones
Raro: ambliopía. Incrementa
los niveles de homocisteína.
Absoluta: enf. úlcero-péptica A. nicotínico 500-2g/día
Relativas: Diabetes. Gota. Liberación prolongada
Enfermedad hepatobilar
Los complejos vitamínicos
potencian los efectos adversos, igual
que el alcohol y las bebidas calientes.

Claves: : El ácido nicotínico o niacina puede afectar el conteo plaquetario ( 11%) y el tiempo de protrombina (prolongación). Se recomienda
precaución asociarlo a anticoagulantes, así como los que toman drogas vasoactivas como nitratos, calcioantagonistas o bloqueantes beta. Se
debe evaluar con cuidado a los pacientes que toman niacina y van a ser sometidos a cirugía. Para evitar la aparición de efectos adversos, es-
pecialmente el flushing. Para evitar estos efectos (flushing) se ha diseñado un bloqueador de los receptores responsables (el laropiprant), con el
cual se piensa mejorar la adherencia y facilitar su empleo. El ácido nicotínico + laropiprant (Tradaptive®) no se encuentra comercializado aún en
nuestro país.

Comentarios: El Acipimox (Olbetam®) es un derivado del ácido nicotínico con acción similar sobre el perfil lipídico pero con menor frecuencia de
eventos secundarios y con una mayor capacidad en reducir los niveles de fibrinógeno, con la ventaja de incrementar la sensibilidad a la insulina
en pacientes con síndrome metabólico o diabetes.

El acipimox también tiene un efecto favorable en el metabolismo de los hidratos de carbono, por su efecto reductor de la concentración de ácidos
grasos libres. De acuerdo con Randle, cuando hay abundancia de ácidos grasos, la oxidación de éstos inhibe la glicólisis, y por lo tanto, se afecta
el metabolismo de la glucosa. El acipimox, al inhibir la lipólisis, disminuye este efecto sobre la oxidación de la glucosa, mejorando el control gli-
cémico.

El acipimox surge como agente útil en el tratamiento de la hipertrigliceridemia (independientemente si es primaria o secundaria), y de acuerdo
con algunos reportes previos, puede ser empleado en pacientes diabéticos, sin riesgo a deteriorar el control glicémico, y más bien, en un reporte
reciente, en forma aguda mejora la acción de la insulina aumentando tanto el metabolismo oxidativa y no oxidativa de la glucosa, vía mejoría de
la sensibilidad a la insulina, tal como lo mencioné en líneas anteriores.

El Acipimox no está comercializado en el Ecuador.

desempeño en especial para deportistas (en nuestro medio no esta posicionado para
este fin). Se dice además de eso que el paciente suele experimentar una mejora general
en su estado de ánimo y junto a esto un aumento en la libido, con lo cual se potencia
la actividad sexual (viagra cubano), especialmente en los varones. No existe evidencia
científica confiable que apoye estas afirmaciones.

Generalmente el policosanol se obtiene a partir de la caña de azúcar. El octacosanol y

las substancias relacionadas también se encuentran en el aceite de germen de trigo,
en las semillas de girasol, el triacontanol, los aceites vegetales, la alfalfa y diferentes
productos animales.

Recientemente, han llegado al mercado de los Estados Unidos (New Cholestin®) pro-
ductos que se afirma proporcionan policosanol para reducir el colesterol. Sin embargo,
según la etiqueta, este “policosanol” se fabrica a partir de cera de las abejas. Existen
razones para preocuparse de que dichos productos podrían no ser efectivos. Este podría
ser el fracaso de algunos estudios utilizando policosanol obtenido de la cera de abejas
y no de la caña de azúcar.

El policosanol también parece ser útil para la claudicación intermitente.

También se observaron beneficios marginales en un pequeño ensayo clínico doble ciego

en individuos con mal de Parkinson. Sin embargo, el octacosanol podría interferir con el
medicamento levodopa, usado para el mal de Parkinson.

Además, un pequeño estudio de doble ciego encontró que el policosanol es más efectivo
que la lovastatina para tratar la claudicación intermitente. Aunque no sabemos de qué
manera el policosanol ayuda en esta enfermedad, la evidencia sugiere que puede ser me-
diado por su efecto antiagregante plaquetario, aproximadamente en el mismo grado en
que la aspirina con una dosis de 100 mg/día. El hecho de que el policosanol no sólo reduce
los niveles séricos de tromboxano B2, sino que también incrementa significativamente
los niveles séricos de prostaciclina, podría constituir la base fisiológica de esos efectos.

De manera razonable la evidencia útil nos dice que el policosanol puede mejorar signifi-
cativamente los niveles de colesterol, aproximadamente al mismo grado que los medi-
camentos de la estatinas.

Indicaciones: El policosanol reduce los niveles séricos del colesterol total y del cLDL,
por lo cual está indicado en pacientes que presentan hipercolesterolemias primarias
de fenotipo II, especialmente del subtipo IIa (elevación de los valores del colesterol
y cLDL). Alternativamente también las del subtipo IIb (elevación del colesterol, cLDL
y triglicéridos). Policosanol está indicado también en aquellos pacientes hipercoleste-
rolémicos con diabetes tipo II, cuya hipercolesterolemia cumpla con las características
mencionadas (fenotipo IIa o IIb). El tratamiento debe prescribirse cuando la dieta sola
sea insuficiente para controlar los niveles séricos del colesterol total y del cLDL. Por ello
antes de ser indicado el uso de este producto, deberán descartarse otras causas de hi-
percolesterolemia, como una diabetes mal controlada o el síndrome nefrótico.

Dosis terapéutica.- Las dosis usual de policosanol (Ateromixol®, PPG5®: tabletas de

10mg), para disminuir los niveles elevados de cLDL oscilan entre los 5 y los 10mg dos
veces al día. Los resultados pueden requerir 2 meses para desarrollarse. Se sugiere ini-
ciar con una dosis de 10mg/día, después de la cena (ya que en este horario la síntesis
de colesterol se encuentra incrementada), la misma que puede incrementarse a 20mg/
día (con esta dosis se logran los mejores resultados), si después de ese tiempo no se
observan reducciones propuestas. Luego de 6 a 8 semanas utilizando el policosanol se
debe registrar una baja significativa en el cLDL. Con una dosis de 10mg diarios la baja

263
puede llegar hasta un 25% y con una dosis de 20mg puede llegar a un 30%. También
debe registrarse un alza discreta (6%) en el cHDL, y una reducción (10%) de triglicéri-
dos, aunque por lo general no significativos.

Ciertos productos de policosanol en el mercado usan la cera de las abejas como la

fuente. Sin embargo, como acuse anteriormente, todavía no se ha comprobado que los
productos de cera de las abejas sean efectivos para reducir el colesterol.

Interacciones.- El policosanol puede incrementar las propiedades anticoagulantes de la

aspirina (Cardiospirina®), de la warfarina (Coumadin®), de la heparina (Liquemine®),
del clopidogrel (Plavix®), de la ticlopidina (Ticlid®) o de la pentoxifilina (Trental®). El
uso del policosanol es por recomendación médica. Con levodopa (Prolopa®) el polico-
sanol puede aumentar tanto los efectos del Parkinson como efectos secundarios del
medicamento. Precaución con el nitroprusiato (Nipride®).

Efectos adversos.- Policosanol es muy bien tolerado, reportándose solamente en

0.31% de los participantes de estudios, síntomas leves y transitorios como: cefaleas,
trastornos digestivos (dispepsias, dolor abdominal, diarreas), poliuria, pérdida de peso,
decaimiento e insomnio. Policosanol posee tartrazina agente colorante el cual en perso-
nas hipersensibles puede producir manifestaciones alérgicas de diversa índole incluida
el asma.

También existe una posibilidad remota por lo menos de que el policosanol a dosis altas
(20mg/día) pueda causar hemorragia excesiva si se combina con suplementos naturales
con propiedades hemorreológicas como el ajo (Kwail®), el ginkgo biloba (Fioton®)y la
vitamina E (Etec 1000®). Asimismo, los individuos con problemas de coagulación deben
evitar el policosanol y éste no debe ser consumido durante el período inmediatamente
antes o después de cirugía o labor de parto y el parto.

Un informe sugiere que el policosanol podría aumentar la acción de la levodopa, que

conduce a mayores efectos secundarios llamados “disquinesias.”

Contraindicaciones.- Debido a que el colesterol y sus productos metabólicos son nec-

esarios para el correcto desarrollo fetal se contraindica en el embrazo. No se han esta-
blecido las dosis máximas seguras para niños, madres lactantes. No se ha establecido
la seguridad para los individuos con enfermedad renal o hepática.

¿Cuál es la evidencia científica del Policosanol?

El policonasol parece desacelerar la síntesis del colesterol en el hígado y también parece

aumentar la reabsorción hepática del cLDL.

Por lo menos 16 estudios doble ciego controlados por placebo, que incluyen un total
de más de 1,500 personas y que oscilan en duración de 6 semanas a 12 meses, han
descubierto que el policonasol obtenido a partir de la caña de azúcar es efectivo para la
mejora de los niveles de colesterol. Todos excepto uno de estos ensayos fueron condu-
cidos en Cuba por un grupo único de investigación. Los resultados acumulados sugieren
que el tratamiento con policonasol puede reducir el cLDL de 21 al 29% y el colesterol
total en una cantidad ligeramente más baja. Además, el policonasol parece aumentar
el cHDL de 8 al 15%. Parece que los niveles de triglicéridos no son afectados. De ma-
nera interesante, estos ensayos enlistaban sólo personas cuyos niveles de colesterol no
habían mejorado anteriormente con la dieta sola.

En un estudio, 244 mujeres posmenopaúsicas con colesterol alto recibieron ya sea

placebo o policosanol en 5 mg al día por 12 semanas. Después se duplicó la dosis a

264
10 mg al día (en el grupo tratado) y el estudio continuó por 12 semanas adicionales. Los
resultados mostraron mejoras significativas, con mayores mejoras cuando se usaba la
dosis mayor. Al final del estudio, el cLDL mejoró en 25.2%, el colesterol total en 16.7%
y el cHDL en 27.2%; esto representó una mejora considerablemente mayor de lo que
se había observado en el grupo del placebo.

Tabla 68. Esquema sugerido para la administración del Ácido Nicotínico*

SEMANAS DOSIS DIARIA DOSIFICACIÓN

ESQUEMA 1ra a 4ta 500mg 1 tableta de 500mg al acostarse

INICIAL 5ta a 8va 1.000 mg 2 tabletas de 500mg al acostarse
DE Luego de la 8va semana ** 1.500mg 3 tabletas de 500mg al acostarse
TITULACIÓN Luego de la 12va semana **2.000mg 4 tabletas de 500mg al acostarse

Claves:
*: Esquema sugerido: Knopp, RH, et al. Metabolism (1998). 47,9:1097-1104. (Esquema de
titulación para probar tolerancia): Presentación en Ecuador: Niaspam®: Tabletas de 500mg.
**: Después de la 8ava semana titular la dosis nuevamente (incrementarla) de acuerdo a la
respuesta del perfil lipídico y tolerancia del paciente. Si la respuesta a 1.000 mg diarios es ina-
decuada, aumentar la dosis a 1.500 mg diarios; posteriormente se puede aumentar la dosis a
2.000mg diarios. La dosis no debe aumentarse más de 500 mg en un periodo de 4 semanas y
no se recomienda dosis por sobre los 2.000 mg (2g/día), para evitar lesiones hepáticas. Las mu-
jeres pueden responder a dosis menores que los hombres. Existen evidencias que sugieren que
se comienza a tolerar algunos de sus efectos adversos luego de 14 días de tratamiento con dosis
que exceden los 500mg diarios. El medicamento se debe tomar al acostarse siempre después
de una comida liviana en grasas, no con alimentos calientes, ni alcohol, para evitar el flushing.
Las tabletas no se deben partir, moler o masticarse antes de su deglución. La dosis debe per-
sonalizarse según la respuesta del paciente. Para evitar el desagradable flushing recomiendo
tomar una tableta de aspirina (100mg) 30 minutos antes de la toma del medicamento durante
la fase inicial del tratamiento y temporalmente, durante períodos de incrementos de la dosis. La
aspirina y otros inhibidores de la prostaglandin-sintetasa inhiben eficazmente el rubor mediado
por prostaglandinas PGD2. Si se cumplen estas sugerencias, muchos pacientes podrán tolerar el
ácido nicotínico a pesar de sus efectos colaterales.

Una vez estabilizada la dosis (1,5-2 g/día), la mayoría de las personas tolerarán el rubor. No
obstante, los episodios de rubor pueden recurrir si se saltean varias dosis. En los tratamientos
prolongados monitorizar enzimas hepáticas, la glucemia y ácido úrico. En hasta el 50% o más
de los tratados con ácido nicotínico se produce un incremento del nivel del ácido úrico, de ahí
su monitoreo. Un mes después de alcanzar una dosis entre 1000 mg/ día, se debe tomar deter-
minaciones de triglicéridos, colesterol, ácido úrico ( 5-15%), glucemia y pruebas de funciona-
miento hepático. La dosis se puede incrementar a 2000 mg al día y el monitoreo de la química
sanguínea se debe repetir a las 4-6 semanas. Cuando se alcanza una dosis de mantenimiento,
el control debe hacerse cada 3 meses.

Ácidos Grasos Omega-3 (AG w-3)

La dieta posee efectos pleitrópicos, más allá de sus efectos sobre las lipoproteínas
plasmáticas. En algunos casos, estos efectos son atribuibles a los componentes minorita-
rios de la dieta, pero en otros se deben a la acción específica de los distintos ácidos grasos.

Sin embargo, el efecto de los ácidos grasos de cadena larga omega-3 (Maxepa®,
EPAX®) sobre el metabolismo lipoproteico es controvertido y no están bien definidos
como los de otros ácidos grasos insaturados. Aunque está bien demostrado que dis-
minuyen la trigliceridemia, su efecto sobre los niveles del cLDL y cHDL depende del tipo
de paciente, del estado de normo o hiperlipidemia y de la dosis.

Los AG w-3 disminuyen las VLDL y los triglicéridos del plasma, tanto en sujetos nor-
males como en los hipertrigliceridémicos y suprimen la lipemia posprandial represen-

265
tada por los quilomicrones remanentes, tanto para las dietas ricas en grasa como para
las ricas en carbohidratos, consideradas aterogénicas. Los efectos sobre las LDL y las
HDL son variables. La HDL generalmente no cambia. Este efecto es dosis dependiente
en relación con los triglicéridos y con las VLDL. Se han reportado incrementos de la HDL
a expensas de la fracción HDL2.

La reducción de la hipertrigliceridemia será mayor, cuanto mayor sea el nivel basal de

triglicéridos (efecto similar a los fibratos), tanto cuando se administran dosis bajas de
AG w-3 (3g/día) durante largo tiempo como cuando se ofrece una dosis única muy alta.
Por otra parte se ha reportado reducción de Lp(a) en pacientes sometidos a dieta rica
en AG w -3 durante 3 a 6 meses.

El mecanismo por el cual los AG w-3 reducen la hipertrigliceridemia es múltiple: la re-

ducción de la síntesis hepática de triglicéridos y de VLDL, incremento de su aclaramiento
plasmático y a través de mecanismo moleculares a nivel de receptores activadores de la
proliferación de peroxisomas (PPAR). En definitiva, el mecanismo del efecto hipotrigli-
ceridemiante de los AG w-3 radica en una menor entrada a la circulación y a un mayor
aclaramiento periférico de VLDL.

Punto y aparte merece la dislipidemia de fenotipo I (síndrome de quilomicronemia),

que si bien es cierto cursa con severa hipertrigliceridemia de quilomicrones, ésta por lo
general mejora con un ingreso muy bajo de grasas dietéticas, del orden de 20g/diarios,
o bien con el uso de preparados de ácidos grasos de cadena media (Alprem®, Iso-
cal®) suelen ser suficientes para reducir los niveles de triglicéridos. Estos ácidos grasos
se absorben por medio de la circulación portal y no se incorporan en los quilomicrones
intestinales.

Un presunto efecto adverso de las dosis altas de AG w-3 que ha suscitado bastante
polémica es el aumento del 5-10% del cLDL, que suele asociarse con el descenso de
triglicéridos. Aparentemente, los AG w-3 producen una partícula de VLDL más pequeña
que es más susceptible de convertirse en LDL. Por otro lado, ya he comentado la exis-
tencia de una relación inversa entre la concentración sérica de triglicéridos y el tamaño
de las LDL, de modo que cuando se reduce la trigliceridemia se generan LDL grandes y
ricas en colesterol, que son menos aterogénicas que las LDL pequeñas y densas asocia-
das a los estados hipertrigliceridémicos.

Por tanto, el aumento de cLDL asociado a la remisión de una hipetrigliceridemia indica

que las VLDL se transforman más eficientemente en LDL de composición normal. Se
trata de un fenómeno que se ha comprobado en estudios clínicos con AG w-3 y que se
observa también cuando los triglicéridos se reducen con dieta o con fibratos, por lo que
en absoluto debe ser un motivo de preocupación.

No se conoce el mecanismo por el cual ocurre la reducción o no modificación de las HDL

y se sugiere que en parte depende de la dosis, la reducción de la HDL es mayor a dosis
mayores.

Indicaciones terapéuticas.- En pacientes con dislipidemias, los AG w-3 disminuyen el

cLDL si simultáneamente se disminuye el contenido dietético de ácidos grasos saturados
trans ácidos grasos. El efecto sobre el HDL puede variar, desde no producir cambios o
bien una ligera disminución, hasta leves aumentos. Esto último se observa en pacientes
con hipertrigliceridemias y probablemente se debe a la relación inversa ente los niveles
de VLDL y las HDL. Por lo tanto, el efecto más llamativo de los AG w-3 sobre la com-
posición lipoproteica es el descenso en los niveles plasmáticos de triglicéridos-VLDL,
tanto en sujetos normo como dislipémicos. Este efecto es reversible, desapareciendo a
los 2-4 días de cesar su ingestión.

266
Por otra parte, los AG w-3, suelen emplearse con éxito relativo ya que no ocasionan
lipemia posprandial prolongada (quilomicronemia remanente), que de hecho la supri-
men; evento éste nocivo que suele presentarse en el contexto de estos fenotipos, y por
lo general en todas las formas de hipertrigliceridemias primarias o secundarias.

Se dispone de poca información sobre cual es la cantidad adecuada necesaria para

ingerir el AG w-3, incluso en la situación más simple como para lograr protección car-
diovascular en Prevención Primaria, o si se trata de cambios en la composición de las
membranas celulares (p.ej.: plaquetas, leucocitos, endotelio vascular), sería de 2-4g
diarios de ácido eicosapentaenoico (EPA). Observándose efectos a partir de la segunda
semana de su ingesta. En este contexto, o sea, pacientes con personal o familiar de
enfermedad cardiovascular prematura (muerte por enfermedad coronaria (EAC) en el
padre y hermanos menores de 55 años, o la madre o hermanas menores de 65 años
de edad), la dosis recomendada sería de alrededor de 600mg (Maxepa®: 2 cáps./
día, EPAX® 1cáps/día) de EPA, por otra parte, aquellos individuos con Alto Riesgo de
muerte súbita cardíaca (Prevención Secundaria) o historia familiar de EAC prematura,
dosis de 1-2 gramos diarios (Maxepa®: 3-6 cáp. /día; EPAX® 2-3 cáps./día) de EPA.
Recientemente se ha introducido al mercado farmacéutico preparado con mayores con-
centraciones de EPA y DHA.

Contrario al criterio de que si se trata de obtener efectos por la vía metabólica hepática
(reducción de triglicéridos vía estimulación de súper receptores PPAR, aumentando ac-
tividad de Lipoproteín-Lipasa), las dosis serían mucho mayores a las anteriores (2-4g/
día) de EPA y DHA (10 a 13 cáps. de Maxepa®; EPAX® 3-6 cáps./día), se consigue
una reducción del 45% en los niveles plasmáticos de triglicéridos, sin embargo, estas
concentraciones de AG w-3 no pueden conseguirse con la simple ingestión de pescado
y otras fuentes alimentarias, y requiere el uso de suplementos de aceite de pescado.
La American Heart Association recomienda que estas dosis suprafisiológicas (insólito
para el paciente por el número elevado de cápsulas/día) se tomen bajo supervisión
médica por su potencial antitrombótico que podría conducir a problemas de sangrado en
individuos susceptibles. Hay pocos datos de que esto ocurra, incluso en pacientes que
reciben tratamiento con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

Dosis más bajas han sido pautadas para reducir triglicéridos, del orden de 1.2 a 1.8g de
EPA (Maxepa®: 7-10 cáp./día; EPAX® 3-4 cáps. /día). Esta última pauta de dosificación
fue publicada recientemente en la Revista Circulation, a pesar de no estar aprobadas
por la OMS y la Asociación Americana del Corazón. No obstante, recientes estudios
indican que a dosis más bajas, del orden de 700 a 1.000mg de AG w-3 (Maxepa®: 2-3
cáps./día, EPAX® 1-2 cáps. /día aproximadamente), con las que se obtienen consu-
miendo pescado, se evidencian reducciones de los triglicéridos muy similares a las ob-
tenidas inicialmente con dosis altas, este efecto se produce tomando el producto a largo
plazo. Además, la reducción significativa que sobre la lipemia posprandial aterogénica
ejercen estos preparados incluso a dosis bajas, implica beneficios para la reducción de
la mortalidad cardiovascular a largo plazo. En pacientes con hipercolesterolemias, los
suplementos de AG w-3 pueden incrementar de manera no deseable el cLDL. Actual-
mente los suplementos de AG w-3, se recomiendan para tratar dos de las dislipidemias
de las hipertrigliceridemias: la HTGF (fenotipo IV), el síndrome de quilomicronemia
(fenotipo I) en la cual es la intervención de elección, y la hipertrigliceridemia exógena-
endógena con quilomicronemia (fenotipo V). Es de igual eficaz en las dislipidemias se-
cundarias que remeden estos fenotipos. La posibilidad de que el consumo prolongado
de estos aceites poliinsaturados pueda favorecer la peroxidación de las LDL es todavía
objeto de discusión, aunque la mayoría de los datos disponibles no apoyan dicha teoría.

A los AG w-3 se les han atribuido efectos antiarrítmicos porque indicados a cardiópatas
se reduce el riesgo de paro cardíaco. Por otra parte, su consumo disminuye el riesgo

267
de cáncer de mama y colon. Se ha observado un incremento de la actividad de ami-
notransferasa sérica durante el suplemento de aceites de pescado así como efecto anti-
inflamatorio de las vías aéreas. Se relacionan con la aterosclerosis no sólo por las modi-
ficaciones que producen sobre las lipoproteínas del plasma, sino que lo hacen además
mediante otros factores que intervienen en los cambios estructurales que ocurren en
la pared arterial como en las citoquinas, los leucotrienos, los factores activadores y los
relajantes del endotelio vascular, radicales libres y otros. Adicionalmente, los AG w -3
disminuyen la agregación plaquetaria y reducen la síntesis de mediadores químicos de
la inflamación que intervienen en la formación de la placa de ateroma.

El consumo de concentrados de aceites de pescado que contienen hasta 3g diarios EPA/

DHA (Maxepa®: 10 cápsulas; EPAX® 4 cápsulas), mejora la hipertrigliceridemia de
los diabéticos y la de los no diabéticos (hiperlipidemias primarias o secundarias que no
responden a las medidas dietéticas y/o fibratos en monoterapia) y reduce la hiperten-
sión arterial sistólica y diastólica en hipertensos. El consumo de altas concentraciones
de EPA/DHA por largo tiempo puede conducir a hipervitaminosis A o D, así como elevar
la glucemia en diabéticos, la presión arterial en hipertensos susceptibles y el colesterol
total a expensas de la fracción LDL.

La administración de concentrados de aceites de pescado como suplemento dietético en

diabéticos depende de la dosis diaria, se ha señalado que dosis altas (7,5g/d) elevan la
glucosa en ayunas, mientras que dosis bajas (4g/d) no la modifica. Hay quienes pro-
ponen su uso sólo en diabéticos con hipertrigliceridemia.

La Asociación Americana de Diabetes recomienda que el concentrado de aceite de pes-

cado en la dieta de los pacientes diabéticos con severa hipertrigliceridemia (≥ 500mg/
dl) deba hacerse con supervisión médica y dietética y no debe establecerse como una
recomendación a diabéticos en general. En resumen, el consumo de pescado fresco se
recomienda en la preparación de una dieta antiaterogénica, tanto en diabéticos como
en no diabéticos y no deben extrapolarse sus beneficios a la administración de con-
centrados de EPA/DHA, estos estarán indicados preferiblemente en diabéticos hiper-
trigliceridémicos, sin estar formalmente excluidos de sus beneficios los diabéticos no
hipertrigliceridémicos, en dosis no mayores de 3g diarios y bajo control periódico de la
glucemia en ayunas.
Tabla 69. Efectos saludables de los ácidos grasos Omega-3
Cambios positivos
- Perfil lipoproteico favorable ( VLDL, triglicéridos)*
- Reducción discreta de la presión arterial
- Reducción de la resistencia a la insulina
Efectos saludables
- Disminución de las LDL pequeñas y densas (patrón B de
lipoproteínas)
- Aumento de la vasodilatación arterial
- Disminución de la trombosis arterial y coagulación
- Prevención de arritmias y muerte súbita cardíaca
- Posee propiedades antiflamatorias.
- Retarda la progresión de la placa de ateroma al reducir
la aterogenicidad de la LDL.
Comentarios: *: En pacientes hipercolesterolémicos, los suplementos de ácidos grasos
omega 3 pueden incrementar el cLDL, efectos observados con dosis menores de 3g/
día. Efecto contrario que a partir de esta dosis (3-4g/día), pueden conseguirse reduc-
ciones del 45% en las concentraciones de triglicéridos plasmáticos. No se citan otras
propiedades como la anticancerígenas, sobre ciertas enfermedades de la piel (eczema
atópico, psoriasis), renales (nefropatía por IgA), patologías peroxisómicas (síndrome de
Zellweger), y algunas enfermedades pulmonares (asma, fibrosis quística del páncreas
con deterioro pulmonar).

268
 Tabla 70. Fármacos Hipolipemiantes: Acidos Grasos Omega-3*
Acción Efectos secundarios **** Advertencias Fármacos Dosis

Sobre la hipertrigliceridemia: En dosis bajas (700mg a 3g/día) En paciente diabéticos*en Maxepa® 2-4g/día (7-14 cápsulas)
Inhiben la síntesis hepática son muy seguros. En dosis altas (dosis especial aquellos en descontrol metabólico.
de triglicéridos-VLDL “esquimales”), pueden aumentar el riesgo Contraindicados: Pacientes con riesgo de hemorragias.
de apoplejía hemorrágica. Epistaxis. Hematuria. Paciente con niveles altos de cLDL.
Trombocitopenia. Prolongar el tiempo de sangría.
Incrementar la fibrinólisis. Reducción del Factor de Von Willebrand (dosis: >3g/día). EPAX®***2-4gr/día
(3-6 cáp.)

Nota: El ácido docosahexaenoico (DHA) y docosapentaenoico (DPA) pueden convertirse en ácido eicosapentaenoico (EPA).
EPA: ácido graso metabólicamente activo.
*: Improbable en descompensar la glucemia. Es importante considerar que al usar dosis altas (2-4g/día) de estos preparados el ingreso calórico
es elevado.**: No hay datos de eficacia ni de seguridad en niños, en pacientes con más de 70 años de edad o en pacientes con insuficiencia hep-
ática, por lo que no se recomienda su uso. Se recomienda administrar las cápsulas junto con alimentos para evitar trastornos gastrointestinales.
Información adicional consúltese la tabla 39, página 158.***: EPAX®, consúltese la página 158 tabla 39.
Comentarios: Recientemente la Asociación Americana de Diabetes recomienda que el concentrado de aceite de pescado en la dieta de los pa-
cientes diabéticos con severa hipertrigliceridemia deba hacerse con supervisión médica y dietética y no debe establecerse como una recomen-
dación a diabéticos en general. En resumen, el consumo de pescado fresco se recomienda en la preparación de una dieta antiaterogénica, tanto
en diabéticos como en no diabéticos y no deben extrapolarse sus beneficios a la administración de concentrados de EPA/DHA, estos suplementos
estarán indicados preferiblemente en diabéticos hipertrigliceridémicos, sin estar formalmente excluidos de sus beneficios los diabéticos no hiper-
trigliceridémicos, en dosis no mayores de 3g diarios y bajo control periódico de la glucemia en ayunas.
Los ésteres etílicos de los ácidos grasos omega-3(eicosapento/doconexento), han mostrado eficacia en la prevención secundaria del IAM y, en
el tratamiento de algunos casos de hipertrigliceridemias; poca experiencia en su uso.
Este tipo de ácidos grasos se usa como adyuvante en el tratamiento estándar (antiagregantes, betabloqueantes, inhibidores ECA, estatinas).
Hipertrigliceridemia endógena que no responde adecuadamente a la dieta (p. ej. en el fenotipo IV en monoterapia, y en las formas mixtas, feno-
tipo IIb y III en combinación con estatinas, cuando el control de los triglicéridos es insuficiente.
****Otros efectos secundarios: Dispepsias, alteración del gusto, mareo, dolor abdominal, erupción, olor corporal, elevación de las transamina-
sas, hipersensibilidad, hiperglucemia. Algunos preparados comerciales de aceite de pescado, al no ser sometidos a procesos de alto refinamiento
pueden contener un tóxico llamado bifenilo policlorinado, derivado de productos químicos, que no se eliminan con un simple refinado. Precau-
ciones: Alergia al pescado. Situaciones con riesgo hemorrágico (traumatismos, cirugías), por el aumento de sangría. Monitorizar los lípidos y
pruebas hepáticas basales de manera periódica. En las hipertrigliceridemias suspender si después de 2 meses no hay respuesta adecuada en la
cifra de triglicéridos. Situaciones especiales: No ajustar la dosis en insuficiencia renal. No así en la insuficiencia hepática, monitorizar enzimas
hepáticas especialmente si se administran en dosis altas. En estado de gestación, no existen estudios; embriotóxico en animales a dosis altas.
Interacciones: Puede aumentar el tiempo de sangría (precaución si uso concurrente de anticoagulantes o antiagregantes). Monitorizar pruebas
de coagulación si se usan dosis >4g/día. Puede aumentar el efecto hipotensor de los betabloqueantes y de los diuréticos. Los estrógenos, los

269
betabloqueantes y los diuréticos pueden disminuir la eficacia terapéutica de los ésteres etílicos de los ácidos grasos omega-3.
Por tanto se recomienda primero, el consumo de pescados de carne azul (sardina, macare-
la, arenque, anchoa, salmón y sable) 2 o 3 veces por semana en sustitución de alimentos
que contienen grasas saturadas y la administración de concentrados de aceites de pescado
puede indicarse sólo a dosis bajas (3g/día). Hay que considerar que, el pescado graso y los
aceites derivados pueden estar contaminados con mercurio y otros compuestos tóxicos,
pero esto no ocurre con concentrados de alta calidad que han sido previamente purificados.

Por último, sugiero el uso de AG w-3 (como EPA y DHA) de manera coadyuvante con
el fibrato de su elección (“ahorrador” de fibrato), en pacientes con hipertrigliceridemia
independientemente si es primaria o secundaria que no responden a la monoterapia con
fibratos y dieta.

Considere suplementar dosis extras de vitamina E (como de d-alfa-tocoferilo), cuando

use preparados comerciales de aceites de pescado, en especial si es a dosis altas. Éstos
han de mostrar siempre la información de las cantidades de EPA y DHA que contiene
cada unidad de presentación (en general, cápsulas) y, además, deben tener antioxi-
dantes añadidos, habitualmente vitamina E. Esto último es importante, dada la suscep-
tibilidad a la peroxidación de los ácidos grasos muy poliinsaturados como los AG w-3. De
todos modos, no hay evidencias de que el consumo de dosis altas de AG w-3 aumente
los marcadores de estrés oxidativo en humanos.

Fibratos frente o asociados a AG w-3 en el tratamiento de la hipertrigliceridemia

Existe una clara indicación terapéutica de los AG w-3 en la hipertrigliceridemia, en dosis

efectivas de entre 2-4g/d. Si bien el tratamiento de elección de la hipertrigliceridemia
son los fibratos, si éstos se sustituyen por AG w-3 puede esperarse una eficacia similar
en la reducción, como lo demuestra un reciente estudio clínico que comparó gemfibro-
zilo (1.200 mg/día) con AG w-3 (4g/día) en pacientes con hipertrigliceridemia primaria
grave. Una indicación clara de los AG w-3 es el síndrome de quilomicronemia (fenotipo
I), tal como lo mencione en líneas anteriores, ésta dislipidemia genética cursa con
triglicéridos >1000 mg/dl y alto riesgo de pancreatitis aguda, con frecuencia difícil de
controlar y resistente a los fibratos.

Varios estudios han demostrado que los AG w-3 en dosis de alrededor de 4 g/día,
asociado al fibrato induce reducción adicional de los triglicéridos cercanas al 50% sin
ningún efecto secundario, en estos pacientes, con lo que se minimiza el riesgo de pan-
creatitis. Por tanto, está claro que los fibratos y los AG w-3 no están enfrentados, sino
que son complementarios.

Dado el incremento del síndrome metabólico, hay una demanda clara de tratamientos efec-
tivos para la dislipidemia asociada, sea hipertrigliceridemia aislada o hiperlipidemia combi-
nada. Por su alto riesgo, muchos de estos pacientes requieren tratamiento con estatinas para
alcanzar las cifras meta del cLDL, pero ya he comentado que su efecto sobre los triglicéridos
es limitado, por lo que con frecuencia debe asociarse un fármaco hipotrigliceridemiante.

La elección de los fibratos aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas, mientras

que los AG w-3 están prácticamente desprovistos de interacciones y efectos adversos.
La eficacia del tratamiento combinado con estatinas y AG w-3 se ha examinado en varios
estudios, que han demostrado con claridad tanto sus efectos aditivos como su inocuidad.

Por último, se ha especulado que los AG w-3 podían tener efectos pro o anticarcinogéni-
cos, pero una reciente revisión sistemática de la bibliografía concluye que su consumo a
largo plazo no se asocia con ningún riesgo de desarrollar diversos tipos de cáncer, pero
tampoco con su prevención.

270
OTROS MEDICAMENTOS

Inhibidores de la escualeno sintasa: Otra estrategia terapéutica, que aún se en-

cuentra en nivel experimental, es la inhibición de la escualeno sintasa, la primera en-
zima de la vía del mevalonato, cuya función específica es la biosíntesis de colesterol y
la regulación de la actividad de los receptores LDL.

Inhibidores de CETP: Los ésteres del colesterol son intercambiados por triglicéridos
en el plasma a través de la proteína de transferencia de ésteres del colesterol (CETP).
La inhibición de esta molécula puede revertir el transporte del cLDL y aumentar el cHDL
Actualmente existen dos estudios en fase III que lograron significativos aumentos del
cHDL sin producir efectos colaterales.

Inhibidores de la acil-colesterol acil transferasa: Uno de los aspectos críticos en

la aterosclerosis y en la captación de colesterol es la esterificación del colesterol, que
promueve la formación de células espumosas en los macrófagos. La reacción de esteri-
ficación es catalizada por la acilcolesterol- acil transferasa (ACAT). Dentro de los inhibi-
dores de la ACAT está la azasimiba, que en estudios preclínicos demostró que disminuye
la formación de células espumosas y el tamaño de las placas, aunque sin afectar el perfil
lipídico. Estos agentes están siendo empleados junto con una estatina y los estudios se
encuentran en fase III.

271
 Tabla 71. Fármacos Hipolipemiantes Comercializados en el Ecuador
Fármacos/ Presentaciones Dosis diaria Dosis Diaria Posología

272
N. comercial inicial máxima • habitual
Simvastatina (Zocor®)° Tabletas: 10, 20 y 40mg 5-20mg 80mg 20mg/día
ESTATINAS
Lovastatina (Lipivas®)° Tabletas: 20 y 40mg 10-20mg 80mg 40mg/día
Atorvastatina (Lipitor®)° Tabletas: 10, 20, 40 y 80mg 10mg 80mg 10mg/día
Fluvastatina (Lescol XL® Cápsulas: 80mg 80mg 80mg 80mg/día
Pravastatina (Pravacol®)° Tabletas: 10, 20 y 40mg 10-20mg 40mg 40mg/día
Rosuvastatina (Crestor®) Tabletas: 10 y 20mg 10mg 40mg 20mg/día
---------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FIBRATOS Bezafibrato (Bezalip®)° Tabletas Retard: 400mg 400mg 400mg/día
Binifibrato (Biniwas®) Tabletas: 600mg 1.800mg 1.800mg 1.800mg/día
Fenofibrato (Lipidil 200M®)◊ Cápsulas: 200mg 200mg 200mg 200mg/día
(ControLip®) Cápsulas: 160mg 160mg 160mg 160mg/día
Etofibrato (Lipo-Merz Retard®)□ Cápsulas: 500mg 500mg 500mg 500mg/día
Ciprofibrato (Hiperlipen®) Tabletas: 100mg 100mg 100mg 100mg/día
Gemfibrozilo (Lopip®)° ∆ Cápsulas: 300mg, 900mg 1.500mg 900-1.200mg/día
Tabletas: 600 y 900mg
Clofibrato de etofilina (Duolip®) Cápsulas: 250mg 500mg 750mg 500-750mg/día
---------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RESINAS ** Colestipol (Colestid®) Granulado: 15cc= 5g. Tabletas: 1g 10g 30g 10-30g/día
IONICAS Colestiramina (Questran®) Sobres 4g: (se degluten) 8g 24g 8-24g/día
---------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A.NICOTINICO Acido nicotínico (Niaspam®) Tabletas: 500mg 500mg 2.000mg 1.000 -1.500mg
---------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EZETIMIBE Ezetimibe (Zient®) Tabletas: 10mg 10mg 10mg 10mg/día
----------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ESTATINAS +
EZETIMIBE Ω Simvastatina (Zyntrepid®) Tabletas: 10/10, 10/20 10/20mg 10/80mg 10/20mg/día
+ Ezetimibe 10/40 y 10/80
Atorvastatina (Colmibe®) Tabletas: 10/10 y 10/20 10/10mg 10/80mg 10/10mg/día
+ Ezetimibe
----------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
POLICOSANOL Policosanol (Ateromixol®)£ Tabletas: 5mg 5mg 40mg 10mg/día
---------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Omega-3 (Maxepa®)∂ Cápsulas: 300mg 600mg 1.800mg 600-900mg/día
OMEGA-3 Omega-3 (EPAX®) Cápsulas: 720mg 720mg 2-4 gr 1.440-2160 mg/día
(Variabilidad en la dosis)
Para especificaciones de presentación, dosis, efectos adversos e interacciones, consúltese la ficha técnica de cada fármaco en: “Fármacos Hipolipemiantes”.
 Claves: °: Existen presentaciones genéricas. •: En estatinas, para considerar posología habitual, considérese dosis equipotentes.*: Costo calculado al menor
precio del mercado ecuatoriano. ◊: Fibrato de tercera generación. Fenofibrato en su forma micronizada (Lipidil 200M®) posee una biodisponibilidad del 25%.
En la forma micronizada e hidrofilizada (ControLip®) posee una suprabiodisponibilidad comparado con la formulación micronizada. Aumenta el cHDL más que
gemfibrozilo. Reduce el fibrinógeno, la PCRu y la actividad plaquetaria. Sus efectos (y de todos los fibratos en general) son consecuencias de la actividad de los
PPAR-∞(peroxysome proliferator-activated receptor-tipo alfa). □: El etofibrato es metabolizado a nivel hepático en parte en ácido clofíbrico y ácido nicotínico
y sus metabolitos activos respectivos. Por consiguiente los efectos adversos están en relación a los de cada molécula. Más del 90% de la dosis administrada
es eliminada por vía renal. □: El Etofibrato en su presentación retard (Lipo-Merz Retard®), eventualmente si el paciente tiene problemas para deglutir puede
abrirse la cápsula e ingerirse el contenido de la misma (en una cucharadita de té) sin masticarlo con un poco de líquido. Administrado en esta forma, no pierde
su eficacia. Δ: Gemfibrozilo: La dosis inicial (o <900mg/día), se la toma como dosis única, ½ hora antes de la cena. Dosis mayores (1.200 mg/día), dar cada
12 hs (1/2 hora antes desayuno y cena). **: Con el advenimiento del Ezetimibe, a las resinas ya no se las considera como alternativas terapéuticas, quedando
resignadas para tratamiento de las dislipidemias hipercolesterolémicas del embarazo, y en niños menores de 10 años, en que se considere imprescindible el
tratamiento farmacológico, y donde las estatinas y el ezetimibe están formalmente contraindicadas. Considerar usarlas combinadas con estatinas y/o fibratos. Así
mismo en intolerancia o contraindicación a las estatinas. Ω: La asociación de ezetimibe + simvastatina (Vytorin®, Zyntrepid®: Presentaciones: 10/10, 10/20,
10/40, 10/80 de ezetimibe y simvastatina, respectivamente). La reciente asociación: ezetimibe + atorvastatina (Colmibe®), ya está disponible en nuestro me-
dio en tabletas de 10/10 y 10/20, de cada molécula respectivamente. La dosis de inicio habitualmente recomendada para Vytorin® es la presentación 10/20, y
de Colmibe® es 10/10; con esta dosis Vytorin® produce reducciones del LDL (51%) superiores a una dosis de 80 mg de simvastatina. Con Colmibe® a una
dosis de 10/20, produce una reducción del 55% en el cLDL. Con estas dosis de Colmibe® los triglicéridos descienden hasta un 31%. Es importante anotar que
pueden observarse reducciones de hasta un 72% en el cLDL. La PCRu también desciende un 10%. Esta asociación constituye el fármaco a elegir en pacientes
con HF heterocigota (fenotipos IIa), que no se controlan con estatinas en monoterapia o que no toleran la dosis altas de estatinas. En la forma homocigótica
de la enfermedad, se deberá utilizar una dosis de 10/20 de Colmibe®. Igualmente en las formas secundarias de dislipidemias hipercolesterolémicas cuando no
obedecen a cambios en el estilo de vida. Con estas asociaciones se ha descrito: cefalea, dolor muscular, artralgias, aumento de enzimas hepáticas (<1%) y de
la creatinina cinasa (<1%), con una incidencia no superior a la de placebo o de la estatina sola. De todas formas, su perfil de toxicidad se debe considerar pre-
liminar dado que la experiencia de uso es muy limitada. Recientemente, se han notificado casos de rabdomiólisis, trombopenia, pancreatitis, e interacción con
la vitamina K, así como un riesgo de litiasis biliar, colecistitis y reacciones de hipersensibilidad. £: El policosanol es una mezcla natural de polialcoholes alifáticos
aislados de la caña de azúcar. Su mecanismo de acción no está aclarado por completo, aunque los datos disponibles explican la inhibición de la biosíntesis del
colesterol en sus fases tempranas. Reduce el nivel de colesterol total y de LDL, pero no incrementa por lo general el cHDL, ni modifica el nivel de triglicéridos. La
dosis sugerida al inicio es de 5mg con la cena (ya que en este horario la síntesis de colesterol se encuentra incrementada). El rango de dosis que se recomienda
se encuentra entre 5 y 10mg que puede administrarse una o dos veces al día. Puede incrementarse según las necesidades (nivel del cLDL) de 10 a 20mg cada
12 horas. Estudios a largo plazo han comprobado una buena tolerancia con reducción del 18% en el nivel de colesterol total; 25% en el cLDL, incrementos del
cHDL, y poco o ningún efecto sobre los triglicéridos, aún en pacientes diabéticos con o sin control de la glucemia. Se desconoce los cambios que se suscitan en
los demás parámetros lipídicos. Se denuncia un efecto antiplaquetario, comparable al obtenido con 100 mg de aspirina, y dicho efecto es dependiente de la do-
sis, apareciendo con dosis de 40 mg de policosanol, y sin afectarse el tiempo de coagulación. Se ha apreciado cambios favorables de la actividad sexual. ∂: Este
producto es un complemento alimenticio. Sólo contiene ingredientes naturales. Se debe utilizar únicamente como complemento en una dieta variada, necesaria
para un aporte nutricional equilibrado. Este producto no debe en ningún caso sustituir a los tratamientos recetados. Cada cápsula de Maxepa® contiene EPA:
180mg, y DHA: 120mg. Total de Omega-3: 300mg. Resto es material saponificable para 1.000 mg de cada cápsula. EPAX® cada cápsula contiene: EPA 460mg
y DHA 264mg. Por cada 3g de EPA, adicionar 14,85mg de Vitamina E (como d-alfa-tocoferol). 400 U.I de vitamina E equivale a 270mg. Tratamiento por 3 meses
renovable. Para uso prolongado consulte a un especialista. Los omega-3 pueden aumentar el riesgo de sangrado, sin embargo hay poca evidencia de riesgo de
sangrado significativo en dosis más bajas (<3g/día). La ingestión de grandes cantidades de aceite de pescado/ ácidos grasos omega-3 (dosis de "esquimales")
pueden aumentar el riesgo de apoplejía hemorrágica. Las altas dosis también se han asociado con sangrado por la nariz y hematuria. Los omega-3 parecen
generar trombocitopenia y prolongar el tiempo de sangrado, aumentar la fibrinólisis, y pueden reducir el factor von Willebrand. En teoría, los omega-3 pueden
aumentar el riesgo de sangrado al tomarse con drogas que aumentan el riesgo de sangrado. Incluyen la aspirina, anticoagulantes orales como la warfarina o las
heparinas, las drogas anti-plaquetarias como el clopidogrel y los AINES. Los omega-3 podrían reducir la P.A. y sumarse a los efectos de las drogas hipotensoras.
Los suplementos de aceite de pescado podrían reducir la glucemia en una pequeña cantidad. Se recomienda precaución al usar medicamentos que también podrían

273
reducir la glucemia. Los pacientes que toman drogas para la diabetes por boca o insulina deben recibir supervisión. Podría ser necesario ajustar las dosis de los fár-
macos. La dosis sugerida al inicio, las máximas y habituales dependen del estado de riesgo vascular y/o del grado de dislipidemia hipertrigliceridémica del paciente.
 Tabla 72. Comparación de las estatinas en función de su potencia hipolipemiante
DOSIS (mg) LDL% HDL% TRIGLICERIDOS %
20 25 8 10
40 32 7 14
LOVASTATINA 80 40 10 19
--------------------------------------------------------------------
10 29 7 13
SIMVASTATINA 20 34 6 15
40 41 8 20
80 47 7 23
---------------------------------------------------------------------
10 19 10 8
PRAVASTATINA 20 25 6 11
40 30 5 11
---------------------------------------------------------------------
FLUVASTATINA 80 36 10
10 39 6 19
ATORVASTATINA 20 43 9 26
40 50 6 29
80 60 5 37
10 45 7 19
ROSUVASTATINA 20 52 9 23
40 55 9 26
80 56 40

Tabla 73. Eficacia hipolipemiante aproximada por grupo terapéutico

COLESTEROL TRIGLICERIDOS LDL HDL Lp(a)+
ESTATINAS 15-30% 10-30% 20-60% 5-15 NO
FIBRATOS 10-20% 30-50% 5-10% 10-20% SI
RESINAS 10-20% 0- 5% 10-20% 3-5% NO
A.NICOTINICO* - 31% 14% 24% 20%
OMEGA-3** ? 45% ? No cambios, o 26%

*: Ácido nicotínico a dosis máxima (2g/día).

**: Omega-3 (a dosis de 3-4g/día): 26% Lp(a) a los 3 meses de iniciada la terapia.
?: Cambios variables en el colesterol total y cLDL. Los triglicéridos 45%.
Las Estatinas y las Resinas NO modifican el nivel de Lp(a). Los Fibratos: SI la Lp(a).

MANEJO DEL COLESTEROL HDL BAJO

La clave para el tratamiento del cHDL bajo, reside en las modificaciones terapéuticas
del estilo de vida (CTEV): alimentación sana, dejar de fumar, practicar ejercicio aeróbico
en forma regular y bajar de peso. Sin embargo, pueden ensayarse algunas medidas
farmacológicas.

Alimentación

Con relación a la dieta existen varias modalidades dietarias que han demostrado tener
un impacto favorable en los niveles de cHDL. Entre las que se destacan encontramos la
dieta tipo Atkins que se caracteriza por ser una dieta muy baja en carbohidratos (5%
del Valor Calórico Total (VCT) y tener una alta proporción en grasas (aprox. 70% del
VCT, 26% grasas saturadas) y proteínas (aproximadamente 25% del VCT). Este tipo de
dieta ha demostrado aumentar en un 52% en promedio los niveles de cHDL en perso-
nas obesas con y sin dislipidemia luego de un año de seguimiento. De igual manera, en
este estudio se evidenció que este tipo de dieta podría reducir los demás parámetros del
perfil lipídico, incluyendo triglicéridos y cLDL. Este tipo de dieta puede mejorar el perfil
lipídico gracias a la reducción de peso que se alcanza.

274
En efecto, la disminución de un kilo de peso puede aumentar los niveles de cHDL en
0.35 mg/dl. De hecho, cuando se comparan cabeza a cabeza diversos tipos de dietas
diseñadas para reducir el peso corporal, la dieta tipo Atkins aumenta los niveles de cHDL
(+3.4 mg/dl) de manera similar a la dieta Zone, basada en el índice glucémico (+3.3
mg/dl) o a la dieta hipocalórica estándar (+3.4 mg/dl). El tipo de dieta que no demostró
beneficios en niveles de cHDL fue la dieta Ornish, baja en grasas. Sin embargo, todos
estos tipos de dieta demostraron una reducción de peso de alrededor de tres kilos en
hombres y mujeres con sobrepeso y con dislipidemia, hipertensión arterial o prediabe-
tes, luego del año de seguimiento. La dieta Atkins posee mayores beneficios respecto a
las otras dietas en reducción de peso, y aumento de cHDL en mujeres premenopáusicas
con sobrepeso.

El plan de alimentación ideal para aumentar el cHDL y mejorar otros parámetros del
perfil lipídico debe comprender varios aspectos incluidos dentro de la dieta medite-
rránea que ha demostrado tener efectos cardioprotectivos especialmente en la preven-
ción secundaria de infarto de miocardio, y que se caracteriza por un mayor consumo de
alimentos de hojas verdes, legumbres y frutas, así como también mayor consumo de
pescado en detrimento del consumo de carnes rojas, alto consumo de aceite de oliva
como principal fuente de grasa y consumo moderado de vino. Este tipo de dieta ha de-
mostrado aumentar el cHDL en 3 mg/dl.

El consumo moderado de alcohol se ha relacionado con mayores niveles de cHDL, res-

pecto a abstemios o a consumidores pesados, e incluso se ha asociado inversamente
con el riesgo de infarto miocárdico.

En general, se deben seguir las recomendaciones sobre composición dietaria del NECP-
ATP III, recordando que el factor de la alimentación que más influye en el perfil de
lípidos y el riesgo cardiovascular global es la composición de ácidos grasos de la dieta.
Específicamente, el tipo de ácidos grasos que más aumenta el cHDL son los saturados
(0.38 mg/dl por cada 1% de su incremento en el VCT) con efectos mayores para el
ácido láurico, seguido muy de cerca por los ácidos grasos monoinsaturados (0.30 mg/
dl por cada 1% de su incremento en el VCT).

Ejercicio

El ejercicio ha demostrado aportar beneficios en el perfil lipídico por diversos mecanismos:

a) Aumento de la actividad de la LPL-1: Su efecto neto es reducir triglicéridos al permitir

un incremento de la hidrólisis de triglicéridos de las VLDL y quilomicrones, favoreciendo
también un aumento del cHDL al disminuir su intercambio lipídico con estas lipoproteí-
nas ricas en triglicéridos.

b) Reducción de la actividad de la proteína que transfiere ésteres de colesterol (PTEC):

Esta enzima transporta triglicéridos de VLDL y quilomicrones hacia las HDL y LDL, y a su
vez transfiere el colesterol esterificado de las HDL y LDL hacia las VLDL y quilomicrones.
Como resultado de la acción de esta enzima, se produce una disminución en el cHDL, y
unas LDL pequeñas y densas.

Un meta-análisis reciente que evaluó el efecto del ejercicio aeróbico específicamente

sobre el cHDL, y que incluyó 25 ensayos clínicos controlados con más de 1400 indi-
viduos, demostró que el ejercicio aumenta de forma modesta pero significativa el cHDL
en 2.65 mg/dl. Este incremento se logra con un gasto calórico promedio de mínimo 900
Kcal por semana o 120 minutos de ejercicio semanales. También se demostró que por
cada 10 minutos que se prolongue el ejercicio hay un incremento adicional de cHDL de
1.4 mg/dl.

275
De hecho, el ejercicio ha demostrado aumentar los niveles de la subfracción 2 de HDL,
que es la que provee mayor protección contra eventos cardiovasculares respecto a
otras subfracciones. Un meta-análisis que evaluó el efecto del ejercicio aeróbico sobre
la subfracción 2 de HDL y que incluyó 19 ensayos clínicos controlados con más de 900
pacientes, demostró que el ejercicio aumenta esta subfracción en promedio 2.6 mg/dl.

El efecto favorable del ejercicio sobre el cHDL, también es evidente en personas que
ya han presentado un evento cardiovascular. Un meta-análisis que evaluó el efecto del
ejercicio aeróbico sobre el perfil lipídico, y que incluyó 10 ensayos clínicos controlados
y más de 1200 pacientes con antecedente de evento cardiovascular, demostró que el
ejercicio aumenta de forma significativa el cHDL en 3.7 mg/dl, si se realiza tres veces a
la semana, a intensidad moderada y con mínimo 30 minutos de duración.

Por tanto, el ejercicio debe prescribirse racionalmente en todos los pacientes, indepen-
dientemente de su riesgo cardiovascular global, atendiendo a su modalidad, intensidad,
frecuencia y duración.

Abandono del tabaquismo

El hábito de fumar ha sido relacionado con niveles reducidos de cHDL. Esto podría ser
debido a alteraciones en la actividad de la LPL-1 en fumadores, lo que permitiría una
mayor interacción entre HDL y las proteínas ricas en triglicéridos (VLDL, quilomicrones),
resultando en niveles reducidos de cHDL. Un nivel bajo de cHDL es dos veces más
frecuente en fumadores que en no fumadores, y este nivel se reduce gradualmente a
medida que se incrementa el número de cigarrillos consumidos en el día. Un análisis
de varios estudios publicados sugirió que los fumadores pesados (= 20 cigarrillos/día)
tenían 8.9% menores niveles de cHDL comparado con quienes no fuman. Sin embargo,
otros estudios más recientes indican que esta diferencia puede ser superior al 13% en
mujeres y al 15% en hombres. Niveles reducidos de cHDL también se han encontrado
en fumadores pasivos.

Un meta-análisis que incluyó a 29 estudios de cohorte evaluó los efectos del abandono
del tabaquismo sobre el perfil lipídico, demostrando que el cHDL aumentaba 3.9 mg/dL
sin otros cambios significativos en el colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos.

Factores farmacológicos

Existen cinco clases de fármacos que han demostrado elevar de forma significativa el
cHDL: estatinas, fibratos, ácido nicotínico, tiazolidindionas y rimonabant.

En los pacientes diabéticos se debe intentar lograr un control óptimo de la glucemia. Las
tiazolidinedionas o glitazonas aumentan los niveles de cHDL en los pacientes diabéticos.
Con rosiglitazona se han reportado aumentos de alrededor de un 6% en el cHDL y estos
aumentos se ven magnificados al adicionar atorvastatina. Las glitazonas a través de los
PPAR gama, aumentan la expresión de las proteínas ABCA1, promoviendo el transporte
en reverso del colesterol. Además, tienen efectos antiaterogénicos a nivel de la pared
arterial; más adelante refiero mayores detalles con respecto a este grupo de fármacos.

Las estatinas, son agentes que aumentan el cHDL, aunque modestamente (5-10%),
han demostrado reducir significativamente el riesgo coronario de pacientes con cHDL
bajo y colesterol total promedio o aumentado. El Air Force/Texas Coronary Athero-
sclerosis Prevention Study. (AFCAPS/TEXCAPS), la lovastatina, redujo la incidencia de
eventos coronarios en un 36% en pacientes sanos con cLDL promedio (150mg/dl) y
cHDL relativamente bajo.

276
La disminución del riesgo relativo de este estudio fue mayor en el tercilo inferior de
cHDL. En el HPS (Heart Protection Study), se randomizaron pacientes de alto riesgo a
simvastatina 40 mg/día versus placebo, sin tener en cuenta el colesterol basal; y hubo
una disminución significativa de eventos coronarios mayores inclusive en pacientes con
cHDL bajo. Por lo tanto, las estatinas han demostrado ser efectivas para reducir el
riesgo cardiovascular en pacientes con cHDL bajo.

Los fibratos, el gemfibrozil (Lopid®), el fenofibrato (Lipidil 200M®, Controlip®) y el

bezafibrato (Bezalip Retard®) son agonistas PPAR alfa, un receptor nuclear involucrado
en la regulación del metabolismo lipídico y energético. Son muy efectivos para reducir
los triglicéridos y producen aumentos modestos de cHDL (5-15%). En el Helsinski Heart
Study, se observaron reducciones significativas, de alrededor de un 34%, en la inci-
dencia de infartos fatales y no fatales en el grupo tratado con gemfibrozil. Parte de los
beneficios fueron atribuídos a los aumentos del cHDL obtenidos con el tratamiento.

En el Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with
low levels of high-density lipoprotein cholesterol (VA-HIT), hubo reducciones significa-
tivas en la incidencia de eventos coronarios mayores (22%) también el grupo tratado
con gemfibrozil; en el que se observaron aumentos de alrededor de un 6% en el cHDL
y reducciones en los triglicéridos.

Los fibratos como las glitazonas, aumentan la transcripción del ABCA1 y promueven el
eflujo de colesterol desde las células espumosas y su transporte “en reversa” hacia el
hígado, para su eliminación biliar. Sin embargo debe de considerarse algunas interac-
ciones existentes entre ellos (véase: “Fibratos” página 253).

El ácido nicotínico (Niaspam®) es la droga más efectiva para aumentar el cHDL y puede
producir aumentos de hasta un 30%. En el estudio HATS (HDL-Atherosclerosis Treat-
ment Study, el ácido nicotínico en combinación con simvastatina, produjo aumentos
de alrededor de un 26% en el cHDL y de un 65% en la subfracción HDL2 (grandes y
flotantes). En este estudio se consiguió reducir la incidencia de eventos coronarios may-
ores en un 90%.

Los estudios epidemiológicos sugieren que los bajos niveles de cHDL son un factor de
riesgo cardiovascular, aún en presencia de un cLDL < 100mg/dl. Un escenario habitual,
es el paciente con enfermedad coronaria y diabetes tipo 2 ó con síndrome metabólico,
que está siendo tratado con una estatina y tienen un cLDL < 100mg/dl pero el cHDL
continúa bajo. El agregado de ácido nicotínico, un fibrato ó una glitazona a la estatina
logran efectivos aumentos del cHDL en ese contexto. Se debe siempre tener presente el
riesgo potencial de miopatía (véase: “Terapia combinada: estatinas + fibratos” pg. 247).

La tiazolidindionas o glitazonas. Es una familia de antidiabéticos orales que actúan como

ligandos de una familia de receptores nucleares denominados PPAR-gamma (Recep-
tores activados por proliferadores de peroxisomas-gamma), produciendo una mejoría
en la sensibilidad a la insulina al permitir un aumento de la captación de glucosa en
tejido adiposo y músculo esquelético. Es el único antidiabético oral que tiene efectos
favorables sobre los niveles del cHDL, ya que en general los aumenta en 3 a 5mg/dl.
Sin embargo, los efectos sobre los lípidos son diferentes para las dos clases de glitazo-
nas disponibles, de forma que se puede observar que la pioglitazona (Actos®) tiene un
mejor perfil sobre los parámetros lipídicos (colesterol total: no cambios significativos;
cLDL: no cambios significativos; triglicéridos: - 39.7 mg/dl; cHDL: + 4.5 mg/dl), debido
a que también puede ligarse a los PPAR alfa. La otra glitazona, la rosiglitazona (Avan-
dia®) modifica desfavorablemente el perfil lipoproteico (colesterol total: +21.3 mg/dl;
cLDL: +15.2 mg/dl; triglicéridos no cambios significativos), a pesar de incrementar el
cHDL un + 2.7 mg/dl.

277
Los efectos de las glitazonas sobre el riesgo cardiovascular han comenzado a esclare-
cerse recientemente. Un meta-análisis que incluyó 19 ensayos clínicos aleatorizados,
controlados con placebo o con un comparador activo, con más de 16.000 pacientes,
encontró que pioglitazona se asocia significativamente con un 18% menor riesgo de
muerte, infarto al miocardio o evento cerebro vascular, entre diversas poblaciones de
pacientes con diabetes mellitus. En contraste, otro meta-análisis que incluyó 4 ensayos
clínicos aleatorizados, con más de 14.000 pacientes, encontró que rosiglitazona se aso-
cia significativamente con un 42% más riesgo de infarto al miocardio, sin un incremento
significativo en la mortalidad cardiovascular, en pacientes con prediabetes o diabetes
mellitus. Este hallazgo es casi idéntico al que encontró otro controvertido y previo me-
ta-análisis sobre los efectos de rosiglitazona en el riesgo de infarto al miocardio (43%
mayor riesgo) y muerte cardiovascular (sin significancia estadística).

Estos diferentes resultados sobre el riesgo de infarto al miocardio para pioglitazona y

rosiglitazona no pueden ser explicados solamente por sus diversos perfiles sobre los
parámetros del perfil lipídico, ni por su doble acción sobre PPAR gamma y alfa, ya que
incluso un agonista dual de estos dos receptores, muraglitazar, se asoció con dos veces
más riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares en pacientes con diabetes.

Recientemente, la FDA ha adicionado a la caja de advertencias de la rosiglitazona su

potencial riesgo de aumentar el infarto al miocardio.

El Rimonabant hace parte de las reducidas opciones farmacológicas para el tratamiento

de la obesidad, que mediante el antagonismo de los receptores endocanabinoides CB1,
permite una pérdida moderada de peso y mejorar el perfil glucémico y lipídico de los
pacientes afectos, modificando varios factores de riesgo cardiovascular. Es el medica-
mento para la obesidad que afecta favorablemente y en mayor grado los niveles del
cHDL. Mientras que varios meta-análisis han demostrado que ciertos medicamentos
antiobesidad tienen efectos divergentes sobre los niveles del cHDL, como es el caso
de orlistat que los disminuye aproximadamente en 1 mg/dl o de la sibutramina que los
aumenta levemente en 1.5 mg/dl, rimonabant ha demostrado incrementarlos en 3.8
mg/dl.

Es de resaltar que el efecto adverso más preocupante de rimonabant es el aumento del

riesgo de presentar eventos psiquiátricos: dos veces y medio más riesgo de depresión
y tres veces más riesgo de ansiedad. Aún no se ha evaluado el impacto que pueda
tener rimonabant sobre desenlaces cardiovasculares, pero actualmente se desarrolla el
estudio clínico controlado llamado CRECENDO cuyo objetivo es demostrar si rimonabant
reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome metabólico y
alto riesgo cardiovascular global. Este estudio multicéntrico cuenta con la participación
de varios países de Sudamérica, entre ellos Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Perú.

Las nuevas perspectivas terapéuticas están dirigidas a aumentar los niveles de cHDL y
de apo AI y a promover el transporte en reverso del colesterol. Estas incluyen: inhibi-
dores de la CETP, agonistas duales PPAR gama y alfa (muraglitazar), y la infusión intra-
venosa de vesículas fosfolipídicas conteniendo apo AI Milano (en desarrollo clínico).

Manejo de la dislipidemia y sobre todo del cHDL bajo del Síndrome Metabólico

La mayoría de los pacientes obesos, y en particular, los obesos abdomino-viscerales,

presentan hipertrigliceridemia y bajos niveles de cHDL. La obesidad central, a través de
la producción de varias sustancias bioactivas; prepara el “escenario” para la aparición
de una constelación de factores de riesgo cardiovascular, que agrupados, se conocen
como el Síndrome Metabólico. El Síndrome Metabólico es un estado de resistencia a la
insulina que produce inflamación crónica de bajo grado; a nivel de la pared vascular.

278
La grasa intraabdominal, es la principal responsable de la producción de excesivas can-
tidades de citoquinas, que producen inflamación vascular y resistencia a la insulina; y
de los elevados niveles de ácidos grasos libres circulantes que llegan directamente al
hígado a través de la circulación portal. Como consecuencia, el hígado segrega un ex-
ceso de lipoproteínas que contienen apo B-100 (VLDL), que son metabolizadas en forma
incompleta y se activa la lipasa hepática. Esto produce remoción del colesterol de las
partículas HDL y LDL, y resulta en la formación de partículas LDL pequeñas y densas;
muy aterogénicas.

El perfil lipoproteico aterogénico de la obesidad abdomino-visceral y del síndrome me-

tabólico consiste en la siguiente tríada lipídica:
- Hipertrigliceridemia
- Disminución de HDL2, y
- Aumento de LDL pequeñas y densas (patrón B).

Este perfil lipoproteico aterogénico es característica de los estados de resistencia a la

insulina, como ser, la diabetes tipo 2 y la hiperlipidemia combinada familiar. Si bien, en
estas dos últimas condiciones, existen defectos genéticos agregados a la insulinoresis-
tencia basal.

El primer objetivo del tratamiento debe ser la reducción del LDLc con la intensidad que
indique el score de riesgo del paciente según el ATP III. La terapéutica de primera elec-
ción para lograr este objetivo son las estatinas, que han demostrado reducir significa-
tivamente la prevalencia de eventos coronarios y stroke tanto en prevención primaria
como secundaria y también la mortalidad total.

Luego de que el cLDL ha sido reducido hasta los niveles objetivo o recomendado, el
abordaje inicial para reducir los triglicéridos y aumentar el cHDL consiste en intensificar
los cambios terapéuticos en el estilo de vida (dejar de fumar, bajar de peso, ejercicio
aeróbico continuado y regular, plan de alimentación bajo en grasas saturadas y coles-
terol y alto en fibra, suprimir el alcohol y reducir los hidratos de carbono simples y las
grasas trans). Si los triglicéridos y el cHDL no alcanzan los niveles recomendados luego
de 3 meses de los cambios terapéuticos del estilo de vida, el médico puede, aumentar
la dosis de la estatina (hasta la dosis máxima recomendada por el fabricante), ó agregar
algún otro agente que reduzca aún más el cLDL (ezetimibe, p.ej.), dado que una mayor
reducción del cLDL resulta en menores niveles de colesterol no-HDL (objetivo secun-
dario del tratamiento hipolipemiante en pacientes con hipertrigliceridemia y/o Síndrome
Metabólico).

Una opción más razonable desde el punto de vista fisiopatológico, sería agregar a la
estatina ácido nicotínico ó un fibrato (véase: “Terapia Combinada”, página 243) para
reducir aún más las VLDL remanentes (lipoproteínas de densidad intermedia o IDL),
o sea, las IDL aterogénicas, aumentar en mayor medida el cHDL y reducir específi-
camente las LDL pequeñas y densas. De esta manera, habremos controlado los tres
defectos principales en el metabolismo lipídico que se presentan en la diabetes tipo 2 y
sus precursores, el Síndrome Metabólico, la tolerancia alterada a la glucosa y la hiper-
lipidemia familiar combinada.

MANEJO DEL COLESTEROL NO-HDL

La estrategia de tratamiento para los triglicéridos elevados depende de la causas de su

elevación y de su severidad. Para una persona con triglicéridos altos o de límite alto, el
objetivo primario del tratamiento es conseguir los valores deseables del cLDL. Cuando
los triglicéridos son de límite alto (150-199 mg/dl), debe enfatizarse la reducción del
peso y el aumento de la actividad física. Para los triglicéridos altos (200-499 mg/dl), el

279
colesterol no-HDL se convierte en un objetivo secundario de tratamiento. Esto es valido
en presencia de un cLDL alto. En los casos de hipertrigliceridemia aislada, cualquiera que
sea su causa, el colesterol no­HDL se convierte en el objetivo primario de tratamiento.

El hallazgo de que los triglicéridos son un Factor de Riesgo Cardiovascular indepen-

diente, sugiere que algunas lipoproteínas ricas en triglicéridos son aterogénicas. Estas
últimas son las VLDL parcialmente degradadas, llamadas lipoproteínas remanentes. En
la práctica clínica, las VLDLs constituyen la medida más fácilmente determinable de las
lipoproteínas remanentes aterogénicas. De esta manera, las VLDLs pueden ser un obje-
tivo para un tratamiento hipocolesterolemiante. La suma de las LDLs + VLDLs (también
llamado colesterol no-HDL = colesterol total - cHDL) se identifica como un Objetivo Se-
cundario de tratamiento en personas con triglicéridos altos (>200mg/dl). Por otro lado,
tanto pacientes diabéticos, y en especial aquellos con diabetes de tipo 2, como con Sín-
drome Metabólico la determinación de Apo B sería una mejor forma de cuantificar todas
las lipoproteínas aterogénicas, ya que gran parte de ellos presentan concentraciones
de colesterol no-HDL normales, pero con número de partículas LDL pequeñas y densas
anormalmente elevadas. En otro romance, un nivel elevado de colesterol no-HDL podría
significar: un cHDL reducido, una elevación del cLDL, o de otras partículas aterogénicas
incluyendo las VLDL.

Al tenor de lo expuesto, podría decir que la Apo B y su equivalente, la relación ApoB/

AI son predictores más potentes que los parámetros lipídicos convencionales usados
actualmente. Más aún, la Apo B puede ser de utilidad también en casos de hipertrigli-
ceridemias independientemente de su etiología.

Por otro lado, muchos pacientes tratados apropiadamente con estatinas, consiguen
niveles de cLDL inferiores a 100mg/dl, pero presentan un “Riesgo Residual” significativo
de presentar nuevos eventos, el cual se reconoce por la elevación del colesterol no-HDL
o de la Apo B. En cuanto al objetivo para el colesterol no-HDL en personas con los trigli-
céridos altos (>200mg/dl) puede establecerse en 30 mg/dL más altos que para el valor
meta del cLDL, basado en la premisa de que el nivel de VLDL de 30 mg/dL es normal. La
tabla 78 consigna las metas apropiadas en relación con el inicio de tratamiento no solo
para los niveles de cLDL, colesterol no-HDL sino también los niveles de Apo B.

Tabla 74. Metas para el tratamiento según el nivel del cLDL, colesterol
no-HDL y Apo B para las tres categorías de riesgo
Meta/LDLs Meta COL. no-HDL Meta/APO B
CATEGORIA DE RIESGO
(mg/dl) (mg/dl)
Enfermedad coronaria o condición de riesgo < 100 < 130 < 90
equivalente* (riesgo calculado a 10 años >
20%).
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------------
Múltiples (+2) factores de riesgo y riesgo < 130 < 160 < 110
calculado a 10 años ≤ 20%.
--------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
De 0-1 factores de riesgo presentes. < 160 < 190 < 130

*: Diabetes mellitus, Síndrome Metabólico, Hipertensión Arterial (la meta u objetivo del coles-
terol no-HDL es < 130mg/dl).
Nota: Patofisiológicamente, la concentración de Apo B proporciona mayor información sobre el
potencial aterogénico del plasma que el cLDL, como apoyan varios estudios. Esto explicaría en
parte el por que la HTGF (fenotipo IV) no se ve incrementado el riesgo cardiovascular, ya que
este trastorno lipoproteico cursa con valores no elevados de Apo B.
Fuente: ILIB. The Lipid Handbook for Clinic Practice International Lipid Information Bureau. 3rd
Ed. 2003.

280
NUEVAS ESTRATEGIAS PARA INCREMENTAR LAS HDL

Se ha comprobado de manera fehaciente que la reducción del cLDL es una estrategia

efectiva y segura para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

A pesar de los impresionantes beneficios que se han demostrado con las estatinas en
reducir la morbimortalidad, todavía existe una proporción nada desdeñable de pacientes
con concentraciones de LDL consideradas óptimas que siguen sufriendo eventos cardio-
vasculares. Por esta razón es evidente que hay necesidad imperiosa de reducir el riesgo
residual de eventos cardiovasculares. No sólo se sabe que las bajas concentraciones de
HDL son un importante factor independiente de riesgo de enfermedad cardiovascular,
sino que se ha demostrado que el efecto vasculoprotector de las altas concentraciones
de HDL se mantiene para todo el espectro de concentraciones de LDL, incluso para los
pacientes con concentraciones bajas de LDL. Por todo ello, la idea de incrementar las
concentraciones de HDL representa una estrategia moderna, novedosa y prometedora
en la aterotrombosis.

Basándose en la relación inversamente proporcional entre concentraciones de HDL y

enfermedad cardiovascular, Miller et al postularon por primera vez que un incremento
de las HDL representaría una nueva frontera para el tratamiento de la aterosclerosis. En
esta línea, el primer estudio de intervención fue realizado por nuestro grupo a finales
de los años ochenta. Nosotros demostramos por primera vez que la administración exó-
gena de HDL era capaz de hacer que remitieran las lesiones ateromatosas generadas
en un modelo animal. Desde esta primera demostración experimental del efecto ben-
eficioso de las HDL en la aterosclerosis, éstas se convirtieron en materia de alto interés
científico y clínico.

Existen diferentes abordajes de intervención para el aumento de las HDL. Además de

una modificación de los hábitos de vida (realización de ejercicio, consumo moderado de
alcohol, etc.), el aumento de las HDL circulantes puede conseguirse principalmente me-
diante diferentes dianas terapéuticas: aumento de síntesis de la apoA-I y/o disminución
de su catabolismo, inhibición de la CETP e infusión de HDL/apoA-I exógenas, como más
representativas. Un aumento en la síntesis hepática de la apoA-I

puede conseguirse con agonistas de los receptores activados por proliferadores de pe-
roxisomas (PPARá), como los fibratos. Además de disminuir de forma importante los
triglicéridos y de forma modesta las LDL, los fibratos aumentan significativamente la
concentración de HDL. Diferentes ensayos clínicos han estudiado el efecto de los fi-
bratos en la prevención de eventos cardiovasculares, con resultados esperanzadores
aunque no definitivos. Estudios en marcha deberán poner en perspectiva real el efecto
de esta terapia en pacientes ya tratados con estatinas.

El ácido nicotínico (niacina) y sus derivados aumentan de forma muy importante la

concentración de HDL y disminuyen el catabolismo de la apoA-I. Estudios piloto han
indicado su posible eficacia en la regresión de placas de ateroma. Muy recientemente,
el grupo de Choudhury ha publicado el primer estudio que analiza el efecto antiate-
rosclerótico de la niacina en pacientes en tratamiento con estatinas y concentraciones
de LDL muy bajas (en torno a 80 mg/dl). Por primera vez se ha demostrado que el in-
cremento de HDL mediante tratamiento con niacina es capaz de reducir el volumen de
placa de ateroma carotídea evaluado mediante resonancia magnética.

Sin embargo, hasta la fecha, la alta tasa de efectos secundarios menores (principal-
mente rubefacción) que conlleva el tratamiento con niacina ha hecho difícil la validación
en grandes estudios clínicos. Recientemente se ha comercializado un nuevo fármaco
que combina niacina con un inhibidor del rubor facial y es una de las terapias más nove-

281
dosas para aumentar las HDL en la enfermedad aterotrombótica.

Otro grupo de fármacos que aumentan de forma significativa las HDL son los inhibidores
de la CETP. Estudios en animales de experimentación demostraron que la inhibición de
la CETP resultaba en un efecto beneficioso antiaterosclerótico. Después de estos estu-
dios preclínicos, estudios piloto en humanos corroboraron un aumento de HDL de un
35-50% con la administración de inhibidores de la CETP. Tras estos resultados tan espe-
ranzadores, se estudió el efecto del inhibidor de la CETP torcetrapib en un gran ensayo
multicéntrico (ILLUMINATE). Sorprendentemente, el estudio tuvo que suspenderse de
manera prematura por un aumento en la mortalidad de los pacientes en el brazo de
torcetrapib, pese a un aumento muy significativo de las HDL. La causa de este fracaso
no se conoce con certidumbre, pero la hipótesis más barajada es que pudo deberse
a un fallo de la molécula (toxicidad vascular directa, hipertensión e interacción con el
sistema renina-angiotensina-aldosterona del torcetrapib), y no la inhibición de la CETP
en sí misma. Estudios en marcha analizan el efecto de otros inhibidores de la CETP.

La infusión exógena de HDL y derivados ha sido estudiada por diferentes grupos, tras
evidencias iniciales en un modelo de conejo hace ya 20 años. El tipo de HDL del que
se tiene más experiencia preclínica es la infusión de HDL recombinante formada por la
apoA-IMilano y fosfolípidos (HDLMilano). La infusión de HDLMilano se ha estudiado en
un ensayo piloto en humanos, con resultados prometedores. Otra forma de HDL estu-
diada en humanos —con resultados iniciales prometedores — es la HDL reconstituida
que contiene apoA-I nativa humana y fosfolípidos. Ambas formas sintéticas de HDL se
han estudiado en infusiones intravenosas de corta duración (una infusión semanal du-
rante aproximadamente 1 mes), y se han obtenido resultados significativos en cuanto
a regresión de placa a nivel coronario en pacientes con aterotrombosis clínica. La prin-
cipal ventaja potencial de estas formas de HDL es la rapidez de su efecto en reducción
de placa.

282
19 ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO?

Los objetivos son diferentes según el Riesgo Cardiovascular, así como el nivel de cLDL a
partir del cual debemos utilizar fármacos; consúltese la tabla 75.

Tabla 75. Cifras de cLDL como objetivo terapéutico según el NCEP-PANEL III &
RIESGO CARDIOVASCULAR OBJETIVO TERAPÉUTICO * DIETA FÁRMACOS
Prevención Primaria
Riesgo Alto 2 (> 20% en 10 años) < 130 mg/dl Si ≥ 130 mg/dl Si ≥ 160 mg/dl
Riesgo Intermedio 3 (10-20 % en 10 años < 160 mg/dl Si ≥ 160 mg/dl Si ≥ 190 mg/dl
Prevención Secundaria y Diabéticos 4-5
Si cLDL < 100 mg/dl Sí No 6-7
Si cLDL 100-130 mg/dl < 70 mg/dl 7 Sí Sí 6
Si cLDL >130 mg/dl Sí Sí6

Nota: Para paciente de Riesgo Alto, consúltese las últimas actualizaciones e intervenciones
terapéuticas de acuerdo al nivel del cLDL, consignadas en las tablas 21 y 22. Prevención Primaria
(pacientes que no han presentado eventos cardiovasculares previos). Prevención Secundaria
(pacientes que han presentado por lo menos un evento cardiovascular)
Claves:
1: En pacientes con Dislipidemia mixta el cálculo del cLDL pierde exactitud, por lo que debe
usarse, como objetivo terapéutico, el colesterol no- HDL (colesterol total – cHDL) que será 30
mg/dl superior al correspondiente del cLDL para cada tramo de la tabla. Se está empezando a
utilizar la determinación de ApoB como objetivo terapéutico en pacientes con dislipidemia atero-
génica (llevar a valores de < 90 mg/dl en Riesgo Alto) pero todavía no hay consenso universal.
Para ver el manejo del colesterol no-HDL según valor del cLDL véase la tabla 40.
2: En ancianos valoraremos más la calidad y expectativa de vida que la edad cronológica.
3: El uso de fármacos es más coste/efectivo en pacientes con Riesgo Alto. En los pacientes con
Riesgo Intermedio se debe intentar modificar el estilo de vida y controlar otros FRCV; considerar
el usar fármacos si el cLDL persiste por encima de 190 mg/dl.
4: Además debe intentarse alcanzar un colesterol total <175mg/dl, triglicéridos < 150mg/dl y
un cHDL > 40mg/dl en varones y >45 mg/dl en mujeres.
5: En caso de enfermedad grave coexistente terminal o insuficiencia cardiaca severa po-
dremos abstenernos ante la escasa posibilidad de obtener beneficio con el tratamiento.
6: En pacientes con cLDL por encima de 130 mg/dl debe iniciarse simultáneamente el
tratamiento con fármacos y dieta; en pacientes con cLDL 100-130 mg/dl puede intenta-
rse, antes de dar fármacos, optimizar el tratamiento no farmacológico CTEV hasta 3 meses.
7: Resultados procedentes de los últimos estudios, comparando tratamiento intensivo con el
convencional, sugieren que el objetivo debería estar entre 60 y 70 mg/dl por lo que en pacientes
de muy Alto Riesgo (enfermedad coronaria con diabetes, síndrome metabólico; enfermedad
coronaria en hipertensos o fumadores, o enfermos coronarios con síndrome coronario agudo
añadido, o paciente con “equivalentes de cardiopatía coronaria”: aneurisma de aorta abdominal,
enfermedad sintomática de la arteria carótida, o presencia de insuficiencia vascular periférica,
es razonable marcar como objetivo el cLDL <70 mg/dl).
*: En general, al emplearse fármacos hipolipemiantes debería alcanzarse una reducción del cLDL
de al menos 30% en Prevención Secundaria y del 25% en Prevención Primaria.
&: Panel de Expertos para la Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Alto en Adultos.
Resumen del III Reporte del Programa de Educación sobre Colesterol de EE. UU (NCEP-III).
JAMA 269:3015-3023, 2002.

283
20 ¿CUÁL ES EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA Y HASTA
CUÁNDO DEBE DURAR EL TRATAMIENTO?

El tratamiento debe mantenerse muchos años y probablemente de por vida si la Dis-

lipidemia es primaria o familiar; he ahí la importancia del diagnóstico inicial certero. Un
amplio estudio, el Coronary Drug Proyect, realizado y controlado a 5 años, la mortali-
dad cardiovascular se mantuvo reducida luego de 15 años.

Puede considerarse la reducción de la dosis del fármaco a la mitad o intentar la suspen-

sión del tratamiento farmacológico cuando se han alcanzado los valores objetivos basa-
dos en el nivel del cLDL, y se mantienen durante 2 años. Sin embargo, debe controlarse
a las 6 semanas de habérselo suspendido y debe reiniciarse el tratamiento a los 3 meses
si se observa un incremento de los valores de los lípidos.

En las formas secundarias se basa, como es lógico, en tratar el trastorno subyacente.

284
21 ¿QUÉ DEBO HACER FRENTE A UNA DISLIPIDEMIA EN PERSONAS EN
OTRAS CONDICIONES DE EDAD Y CLINICAS?

Cuando se valore un paciente con dislipidemia primaria es imperativo extender el

exámen a los hijos independientemente de la edad de éstos. Las diferentes formas clíni-
cas de dislipidemias hereditarias tienen diferentes expresiones clínicas, o sea, algunas
se expresan muy tempranamente (p. ej.: hipercolesterolemia familiar), otras lo hacen
más tardíamente (p. ej.: hipertrigliceridemias familiares). Recientemente además, se
ha encontrado relación entre las lesiones preateromatosas en edades juveniles y la
presencia de diversos factores de riesgo cardiovascular, tal es el caso de la presencia
del Síndrome Metabólico en niños y adolescentes.

Del conocimiento de la historia natural de la arterosclerosis, y de los estudios que de-

muestran relación entre los niveles lipídicos elevados en la población infantil e hipercoles-
terolemia en la población adulta surge la preocupación por detectar y tratar precozmente
a los niños con hipercolesterolemia, con la idea de disminuir la enfermedad cardiovascu-
lar en la vida adulta. Así han surgido diferentes Consensos de Grupos de Expertos como
el NCEP-ATP III, Academy American Pediatrics (AAP), que han propuesto medidas para la
detección precoz de la hipercolesterolemia en la infancia, así como las medidas dietéticas
y terapéuticas a seguir. Frente a estas posturas, hay autores que consideran innecesaria
e injustificada la intervención en la edad infantil pues parten del hecho de que la aso-
ciación entre niveles de colesterol en la infancia y enfermedad cardiovascular en la vida
adulta no ha sido estudiada, y de que un número considerable de niños con cifras elevadas
de colesterol serán adultos con niveles normales sin ninguna intervención. También se
aporta como dato para una actuación más conservadora el hecho demostrado de que
existe reversibilidad de la lesión ateromatosa en los adultos cuando hacen tratamiento.

Síndrome Metabólico en niños. La obesidad está presente en la infancia de forma cre-

ciente. Alrededor de 10% de niños atendidos en consulta de Pediatría en un año en un
hospital pediátrico presentan obesidad. Sesenta por ciento de los niños menores de seis
años que presentan obesidad, desarrollarán obesidad en la edad adulta, así como HTA,
dislipidemia y otras patologías.

Actualmente, entre 3 y 4% de niños y adolescentes presentan DM-2 (tipo Moody).

La detección de niños obesos identifica familias de alto riesgo cardiovascular —HTA,

obesidad, dislipidemia en los padres—. La educación infantil en sanos hábitos de vida,
ejercicio y dieta es de una gran importancia para evitar el desarrollo posterior del Sín-
drome Metabólico y sus repercusiones clínicas.

Dislipidemias en niños y adolescentes. Búsqueda Selectiva.

En la búsqueda selectiva de niños y adolescentes con Riesgo de enfermedad cardiovas-

cular, los consensos como el NCEP y el de la AAP proponen que sólo se haga detección
sistemática de colesterol a los niños mayores de dos años de edad que presentan algu-
nos de estos factores:

1. Si los padres, abuelos o familiares en primer grado (hermanos) varones han pade-
cido antes de los 55 años de edad o mujeres (hermanas) con menos de 65 años de
edad alguna de las formas clínicas de enfermedad cardiovascular: infarto agudo de
miocardio, insuficiencia cardíaca, angina de pecho, enfermedad vascular periférica,
accidente cerebrovascular o muerte cardíaca repentina (muerte súbita).
2. Si se ha comprobado que los familiares adultos directos tienen niveles de colesterol
total elevados (valores superiores a 240 mg/dl).

285
3. Antecedentes familiares de hiperlipidemia familiar o sospecha de ella.
4. Si presentan antecedentes personales de dolor abdominal recurrente (sospecha de
hipertrigliceridemia grave), xantomatosis, diabetes o hipertensión.
5. En niños y adolescentes que consuman dietas aterogénicas con cantidades excesivas
de grasas saturadas y trans ácidos grasos (comida chatarra) y colesterol; seden-
tarismo, sobrepeso u obesidad, fumen, hipertensión arterial, es prudente determi-
narles la cifra de colesterol y triglicéridos (eventualmente lipoproteínas), como parte
del plan para la modificación del estilo de vida.

Existen otras condiciones que ponen a los niños en Riesgo de aterosclerosis futura,
clínica o manifiesta (algunas de las siguientes de manera acelerada):

• Hipercolesterolemias Familiares (Homocigótica o Heterocigótica)

• Otras dislipidemias
• Síndrome nefrótico
• Lupus eritematoso sistémico
• Diabetes mellitus
• Síndrome Metabólico.

Estos criterios para realizar el screening tienen el inconveniente de que sólo captan un
pequeño número de niños con hipercolesterolemia.

La tabla 76 expone los niveles de riesgo y deseables de colesterol total y del cLDL según
el NCEP-ATPIII.
Tabla 76. Límites para el colesterol total y de LDL en la infancia.
Riesgo Moderado Alto Riesgo Nivel Deseable Niños / Adultos
Colesterol total 170-199mg/dl ≥ 200mg/dl < 170mg/dl (<200mg/dl)
cLDL 110-129mg/dl ≥ 130mg/dl < 110mg/dl (<100mg/dl-óptimo)

Desconocemos los valores medios de las diferentes fracciones lipídicas (colesterol total
y triglicéridos) y lipoproteícas (LDL, HDL, VLDL) para la población infantil ecuatoriana.
Sin embargo, se pueden considerar los punto de corte de población infantil española,
estos son: niveles altos de LDL >135mg/dl, valores límite entre 115-134mg/dl, y valores
normales los <115mg/dl. Hay hipertrigliceridemia cuando los valores son >100mg/dl.
Cuando en la primera determinación aparecen cifras elevadas del colesterol total es
necesario repetir la analítica en 8 semanas haciendo la media. Se debe determinar
además estudios complementarios:

• Colesterol LDL, cHDL, triglicéridos totales; la determinación de quilomicrones queda a

criterio del médico, sobre todo es útil su determinación en el curso de toda hipertrigliceri-
demia independientemente si es Primaria o Secundaria (discrimina si los triglicéridos es-
tán elevados por quilomicrones o por VLDL). Apo AI, Apo B, Lp(a); homocisteina. Lp (a).
• Bioquímica sanguínea: Glucemia, creatinina, úrea, ácido úrico, transaminasas (TGO,
TGP) y gamma glutamil transferasa (GGT).
• Aspecto del plasma.
• Eventualmente insulina plasmática (sobre todo en los casos de una sospecha familiar
de HLFC o en presencia de un fenotipo III, IV o V de dislipidemia), ya que estos tras-
tornos de lipoproteínas suelen cursar con obesidad, Síndrome Metabólico (resistencia a
la insulina) e inclusive diabetes.
• Sistemático de orina (incluir la determinación de microalbuminuria en pacientes con
Síndrome Metabólico, diabéticos, hipertensos dislipidémicos).
• Perfil tiroideo (T3, RT3, T4, T4L, TSH): se solicitará en diabéticos, cuando haya sospe-
cha clínica de hipotiroidismo o de una Disbetalipoproteinemia Familiar (fenotipo III), en
todo paciente con colesterol total >300mg/dl, desarrollo de miopatías con el uso de es-

286
tatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente con estatinas).
• ECG.
• Estudio del fondo de ojo (eventualmente si se está frente a una hipertrigliceridemia
y/o quilomicronemia, o si es diabético con Dislipidemia). Pregunta 11.
• Búsqueda de arteriopatía periférica subclínica (asintomática). Para este fin consúltese
la pregunta 11.

Ante un niño o joven con dislipidemia debemos saber primero qué tipo de hiper-
lipemia es, así como su nivel de riesgo (véase la tabla 76).

Las cifras no exageradamente elevadas de colesterol total (200-300 mg/dl) deben hacer
pensar inicialmente que se trata de una Hiperlipemia Primaria (Hipercolesterolemia Fa-
miliar, p. ej.), en la que juega un importante papel la ingesta elevada de grasas satu-
radas y de ácidos grasos trans, una vez hayamos descartado la ingesta de fármacos o
la evidente presencia de otro cuadro clínico causante de la hiperlipemia secundaria (ali-
mentación, obesidad), queda filiada la hiperlipidemia primaria. Las Dislipidemias Secun-
darias son más raras en los niños, y hay que pensar en ellas cuando, no siendo evidente
la presencia de algún cuadro clínico responsable de las mismas, los niveles de lípidos no
descienden a pesar de realizar un plan dietético específico durante unos meses.

Ante la mínima sospecha de una Dislipidemia Secundaria y para su correcto diagnóstico

habría que realizar la analítica siguiente:
• Hemograma completo y bioquímica general (incluida glucemia, proteínas totales,
creatinina, úrea y ácido úrico; GOT, GPT).
• Hormonas tiroideas (T3, RT3, T4, T4L, TSH).

Al tenor de la arriba indicado, ante toda dislipidemia en niños u adolescentes, indepen-

dientemente si es Primaria o Secundaria, la primera medida terapéutica es la interven-
ción dietética que puede instaurarse a partir de los 2 años de edad, debiendo garan-
tizarse el adecuado crecimiento y desarrollo.

Para la población infantil general, así como para los niños con niveles de colesterol total
inferiores a 200 mg/dl y cLDL inferiores a 130 mg, el NCEP y la AAP proponen como
dieta adecuada la que incluye:

Grasas: 30% de las calorías totales de la dieta.

AGS (Acidos Grasos Saturados) <10%, con reducción marcada de la ingesta de
grasas trans (<3g/día).
PUFAs (Acidos Grasos Poliinsaturados) 10%.
MUFAs (Acidos Grasos Monoinsaturados) 15-20%.
Colesterol < 300 mg/día.

El NCEP recomienda que la fase de transición desde la alta ingesta de grasa en los dos
primeros años de la vida hasta las pautas marcadas para adultos sea rápida, limitada
entre 2 a 3 años. La AAP recomienda que a partir de los 2 años, y hasta los 5 años, se
deba ir adoptando la dieta recomendada para los adultos. La Canadian Pediatric Society
recomienda, sin embargo, una larga transición, que se extienda hasta el final del cre-
cimiento, y además insiste en que durante la época preescolar y escolar no se deben
hacer restricciones de alimentos con alto valor nutricional con el objeto de restringir las
grasas. Estas mismas pautas son recomendadas por la ESPGAN.

El Consenso Español propone que la dieta habitual se componga en un 30-35% de las

calorías en forma de grasa, con un 7-10% PUFAs y 10-20% MUFAs. Quizás esta pro-
puesta sea la más acertada para niños mayores de dos años.

287
El Consenso Español aplicando la tabla de los puntos de corte del colesterol total y
LDL, recomienda pautas dietéticas especiales a partir de unas cifras de Colesterol total
200mg/ dl y de LDL 130mg/dl.

Tratamiento no farmacológico de las dislipidemias en niños y adolescentes.

Dieta baja en grasas.

Más que la cantidad de grasa, interesa disminuir la calidad de la grasa, siendo así re-
ducir la grasa saturada, y aumentar la grasa poliinsaturada y mucho mejor la monoin-
saturada. Los peligros de una dieta restrictiva en grasa son, por un lado la disminución
simultánea del HDL, y por otro el riesgo de déficit nutricional.

Una cantidad significativa de dietas con diferentes alimentos y cantidades han sido
desarrolladas por varios autores. El Consenso Español recomienda que dietas con un
aporte de grasa inferior al 30% del valor calórico diario deban ser planificadas y super-
visadas por un experto nutricional.

La Canadian Pediatric Society considera que cualquier niño sometido a una dieta debe
ser supervisada su alimentación, por el peligro de desequilibrios nutricionales. Es im-
portante explicarle a la familia que la hipercolesterolemia en la infancia, en la mayoría
de los casos, no es una enfermedad sino un factor de riesgo. Otras posibilidades dieté-
ticas todavía con corta experiencia en la población infantil son el aporte de Fibra (que
debe usarse con precaución en niños para garantizar un aporte suficiente de calorías y
nutrientes), Esteroles y Aceites de pescado.

Aunque la pauta dietética expuesta es la más generalizada, existen otras posturas y

razonamientos que apoyan el no intervenir de forma restrictiva desde el punto de vista
dietético hasta que finalice el crecimiento. Así Ortega expone razones por las que en
la prevención del riesgo cardiovascular, una dieta baja en grasa puede ser de dudosa
utilidad. Estas razones son:

□ El descenso en los niveles de colesterol en la infancia es mínimo. Los descensos con-

seguidos con la restricción dietética oscilan entre un 2-5%.
□ No hay datos que demuestren que las reducciones de colesterol conseguidas en la
infancia puedan persistir hasta la etapa adulta.
□ No hay estudios que demuestren la eficacia de una dieta baja en grasa introducida en
la infancia, en la reducción de las enfermedades cardiovasculares en la etapa adulta.

Olsen aporta además que las restricciones dietéticas en la infancia pueden conseguir el
efecto contrario en los hábitos alimenticios de los niños mayorcitos en forma de abuso de
la ingesta de alimentos que le habían sido restringidos anteriormente, y que no hay estu-
dios a largo plazo que puedan demostrar la ausencia de efectos indeseables a largo plazo.

Las dietas bajas en grasas, y bajas en calorías las puede consultar en el Anexo 1.

Tratamiento Farmacológico de las dislipidemias en niños y adolescentes.

Ningún consenso justifica el tratamiento con fármacos en varones <35 años o mujeres
premenopaúsicas al tratarse de un grupo de bajo riesgo.

Se ha sugerido que el uso de los fármacos hipolipemiantes sólo está justificado si con-
siguen disminuir en un 15% el cLDL.

Solo está indicado el tratamiento farmacológico en niños a partir de los 10 años de

edad, (en niñas después de la menarquia) cuando:

288
– El cLDL sea >190mg/dl.
- El cLDL sea >160mg/dl a pesar de la aplicación por 6 y 12 meses de los Cambios
Terapéuticos en el Estilo de Vida (dieta indicada y supervisada, y ejercicio físico regular;
baja de peso, de existir obesidad), habiéndose descartado certeramente una Dislipi-
demia Secundaria, y que presente además una historia familiar (progenitores o abue-
los) de enfermedad cardiovascular prematura en familiares, dislipidemia familiar (en
esencia cualquiera de las formas clínicas de Hipercolesterolemia Familiar), o el niño
o adolescente tenga dos o más factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, diabe-
tes mellitus (tratar con cLDL>130mg), sedentarismo, sobrepeso con IMC > 130, o
una concentración del cHDL <35 mg/dl. En este caso llevar el cLDL a nivel deseable
(<110mg/dl); véase la tabla 76.

Por otra parte, alternativamente, se podrá recomendar tratamiento farmacológico cuan-

do el perfil lipídico supera el de los estándares regionales (colesterol total: >260mg/dl,
y/o cLDL: >160mg/dl) o nacionales según edad, sexo y estados de riesgo adicionales.
Cada vez son más los autores que se manifiestan reacios a poner tratamiento farma-
cológico, a excepción de niños con Hipercolesterolemia Familiar Homocigota o con Hi-
perlipemia Familiar Combinada con otros factores de riesgo. Tonstad propone valorar el
riesgo cardiovascular del niño, teniendo en cuenta el sexo y la historia familiar.

En los estados de hipercolesterolemia, los fármacos de elección son las resinas de in-
tercambio iónico (a dosis de 0,25- 0,35 mg /Kg/día) aunque su tolerancia es pobre. Las
resinas quelantes de ácidos biliares son los fármacos de elección en el tratamiento de
la hipercolesterolemia en la infancia. La colestiramina y colestipol son los más usados
(véase el apartado correspondientes a estos fármacos). Estas sustancias fijan de modo
irreversible los ácidos biliares en la luz intestinal impidiendo su reabsorción en el íleon y
estimulando su eliminación fecal, aumentando de forma secundaria los receptores LDL.
Las dosis de colestiramina propuesta por el NCEP a administrar dependen de los niveles
de lipoproteínas y se presentan en la tabla 77. Considere el uso de estanoles (pág. 138)
Tabla 77. Dosis de colestiramina y niveles de colesterol total y cLDL
Colesterol total (mg/dl) cLDL (mg/dl) Dosis mínima de
colestiramina (g/día)
<245 <195 4
245-300 195-235 8
301-345 236-280 12
>345 >280 16

La asociación entre dosis y efecto no es lineal. Su presentación en polvos la hace de

desagradable sabor, lo que dificulta su cumplimiento. Las resinas pueden presentar
efectos secundarios: estreñimiento, meteorismo, naúseas y esteatorrea (mala absor-
ción). Pueden interferir la absorción de ciertos fármacos (tiroxina, betabloqueantes y
digitálicos). En caso de que el paciente los tome, se aconseja que lo haga 1 antes o 4
horas después de las resinas. Puede aumentar los triglicéridos. A los niños que tomen
dosis elevadas de resinas habrá que administrarles un suplemento de vitamina A, vi-
tamina D, vitamina K y ácido fólico por la interferencia del fármaco en su absorción. Es
conveniente realizar en estos casos controles del nivel sérico de vitaminas liposolubles
y folatos.

Es recomendable, en tratamientos prolongados, suplementar con Ácido fólico y vita-

mina D. En casos de hipercolesterolemia familiar heterocigota tanto las resinas como el
ezetimibe, en monoterapia, no logran alcanzar el objetivo terapéutico por lo que la AHA
y la AAP y la FDA aprobaron cuatro estatinas (simvastatina, lovastatina, atorvastatina y
pravastatina) para uso pediátrico. Estas estatinas pueden usarse en niños mayores de
10 años y adolescentes (en las niñas al menos si ha pasado un año tras la menarquia):
Lovastatina 10-40 mg/día, Pravastatina 20mg/día, Simvastatina 10-40 mg/día y Ator-

289
vastatina 10-20 mg/día. Dosis mayores de 40mg no han sido estudiadas en la población
pediátrica para hipercolesterolemia familiar.

En caso de necesidad pueden asociarse estatinas con resinas o con ezetimibe, aunque
con ésta última hay menos experiencia (nunca usar el ezetimibe por debajo de los
10 años de edad, en este caso usar sólo resinas). El objetivo terapéutico es un cLDL
<130mg/dl, sin más factores de riesgo y <110mg/dl (deseable) si presenta 2 o más
factores de riesgo adicionales. La atorvastatina es igualmente efectiva en niños y ado-
lescentes con una forma grave de HF, la homocigota.

Tabla 78. Estatinas aprobadas para uso en niños y adolescentes

Nombre Rango de edad Dosis (mg) Vía metabólica Lipofilicidad

Simvastatina 10-17 10-40 CYP3A4 sustrato +++

Lovastatina 10-17 10-40 CYP3A4 sustrato ++
Atorvastatina 10-17 10-20 CYP3A4 sustrato +
Pravastatina 8-13 20 CYP2C8, CYP2D6 sustrato -

En el caso de los niños en los que se detecten triglicéridos >1.000 mg/dl (extremada
rareza), como es el caso del déficit de Lipoproteínlipasa (LPL). Esta es una enfermedad
poco frecuente, conociéndose unos 200 casos descritos en todo el mundo. Se hereda de
forma autosómica recesiva y afecta clínicamente a los niños homocigotos, cursando los
heterocigotos con valores de lípidos normales. La otra causa puede ser el déficit familiar
de apo C-II, rara alteración autosómica recesiva que produce un déficit funcional de LPL.
Las manifestaciones clínicas resultantes son similares a la del déficit familiar de LPL por
mutaciones del gen LPL. Para el diagnóstico diferencial se debe demostrar la ausencia
de apo C-II por electroforesis o el descenso de triglicéridos tras la transfusión de plasma
normal, rico en apo C-II. A la hiperquilomicronemia causada por ausencia de apo C-II
se le ha llamado también tipo IB, para distinguirla del defecto de tipo I, por déficit pri-
mario de LPL, anteriormente mencionado. Hasta aquí he descrito el fenotipo I, una de
las formas clínicas que expresa la hipertrigliceridemia familiar. En los casos de niños
o adolescentes con triglicéridos <1.000mg/dl, suelen ser portadores de otra forma de
hipertrigliceridemia familiar, me refiero al fenotipo IV, esta puede manifestarse desde
la infancia; los afectados con este fenotipo se manifiestan con una elevación importante
pero no grave de los triglicéridos y el colesterol puede estar normal o discretamente
aumentado, a expensas del incremento del colesterol que vehiculizan las VLDL incre-
mentadas.

Es igualmente importante descartar la hiperlipidemia familiar combinada (en adolescen-

tes), que se exprese como una hipertrigliceridemia aislada (véase la página 52). Indepen-
dientemente de la causa de hipertrigliceridemia, debe instaurarse una dieta hipocalóri-
ca e hipograsa (tratando de tipificar el fenotipo de hipertrigliceridemia familiar pre-
senta (consúltese la página 49), con el objetivo de disminuir en lo posible la apar-
ición de pancreatitis; los fibratos están formalmente contraindicados. Deben usarse
concentrados de aceite de pescado en capsulas en niños, por instrucción del médico.

Manejo de las dislipidemias en mujeres posmenopáusicas.

El género tiene un papel importante en la modulación del riesgo y en la frecuencia de

presentación de las ECV. Así, es bien conocido que las ECV son menos prevalentes en
las mujeres durante su período de vida reproductiva en relación a hombres controles y
que la incidencia de aterosclerosis e hipertensión aumenta dramáticamente luego de la
menopausia. Además, varios estudios clínicos han demostrado que la terapia estrogéni-
ca sustitutiva (TES) es capaz de reducir y prevenir la ECV en mujeres postmenopáusicas
por proteger a la pared vascular del desarrollo de la lesión aterosclerótica.

290
Actualmente más mujeres que hombres mueren en los Estados Unidos por ECV y esta
diferencia tiende a ampliarse cada año, por lo que el concepto de que las ECV son una
enfermedad de los hombres se ha replanteado, ya que la mortalidad por ECV en mu-
jeres postmenopáusicas supera a los hombres.

La incidencia de ECV difiere marcadamente en relación al sexo y la edad de las perso-

nas. En promedio los hombres tienen un evento cardiovascular 10 años antes que las
mujeres, el riesgo relativo de EAC es de 2 a 4 veces menor en mujeres premenopáu-
sica, pero luego aumenta exponencialmente en el período postmenopáusico e iguala
el riesgo que tienen los hombres a la edad de 60 y 70 años. Además, es conocido que
las mujeres con menopausia prematura post quirúrgica tienen mayor de ECV y que la
incidencia de EAC en estas mujeres es comparable a la de hombres de similar edad.
Además, a cualquier edad la mujer postmenopáusica tiene mayor incidencia de ECV que
la mujer premenopáusica.

El aumentado riesgo de ECV en la mujer menopáusica se asocia sin duda alguna a la

caída de los niveles de estrógenos; sin embargo, el riesgo debe considerarse desde
una óptica multifactorial, en la cual la menopausia agrava o hace evidentes los efectos
negativos de otros factores de riesgo cardiovascular, presentes antes de la menopausia,
por la falta de las acciones cardiovasculares protectoras de los estrógenos de frente a
los efectos desfavorables de esos factores de riesgo.

Ensayos clínicos de Prevención Primaria en la mujer postmenopáusica con

Terapia Hormonal Sustitutiva (THS): Postmenopausal Estrogen/Proegestin Inter-
vention (PEPI), El Women’S Health Initiative (WHI). Los resultados del WHI publicados
para un seguimiento aproximado de un año mostraron un aumento significativo del
riesgo de sufrir un episodio vascular y de tromboembolismo venoso. En el caso concreto
del ictus las diferencias no fueron significativas. En el caso de la enfermedad coronaria,
el riesgo fue significativamente superior para las mujeres transcurridos 20 o más años
de la menopausia, principalmente para la THS combinada. La THS tampoco ofreció
beneficios para el riesgo combinado, incluyendo variables como el cáncer de mama, el
cáncer colorrectal, el cáncer de endometrio, la fractura de cadera o la mortalidad glo-
bal. Con relación al Women’s International Study of Long-Duration Oestrogen After the
Menopause (WISDOM). Los resultados iniciales (a los 2 años) del WISDOM, reciente-
mente conocidos y que indican la existencia de un inesperado aumento de los eventos
cardiovasculares en mujeres sanas postmenopáusicas tratadas con estrógenos o con
estrógenos + medroxiprogesterona (THS), parecen ir en el mismo sentido que los del
estudio HERS, de prevención secundaria.

Ensayos de Prevención Secundaria en la mujer postmenopáusica con THS:

Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), aumentó la controversia del
debate sobre la utilidad de la THS. El objetivo del HERS fue evaluar el efecto de una
sola dosis de estrógenos conjugados equinos (ECE) (0,625mg) y medroxiprogesterona
(2.5mg) en EAC fatal y no fatal en 2.763 mujeres norteamericanas postmenopáusi-
cas, que tenían una edad promedio de 66.7 años y con EAC documentada, durante un
seguimiento de 4.1 años. Los resultados obtenidos, controversiales, por cierto, pueden
reflejar un efecto temprano pro-isquémico o pro-trombógeno de la THS (por ejemplo,
la incidencia de tromboembolismo venosos fue mayor en el grupo con THS), la cual es
contravalanceada con los efectos en el perfil lipídico y con la función endotelial. Con-
cluyen los autores del estudio, que los resultados del HERS no deben ser extrapolados
a las mujeres postmenopáusicas con THS actual y al efecto de la THS en prevención
primaria.

Ante esta controversia sería prudente esperar los resultados de estudios como el Es-
trogen and Graf Atherosclerosis Research (EAGAR), el Women’s Angigrafic Vitamina

291
in Estrogen (WAVE), el Women’s Lowering Hormona Atherosclerosis Regresión Trial
(WELL-HART) que está comparando el efecto de la THS más estatinas versus estatina
sola, y el Estrogen Replacement and Atherosclerosis (ERA).

La conclusión es que existe un promedio de 50% de reducción en el riesgo de EAC por

la THS, cifra que se basa en datos observacionales no aleatorizados de Prevención Pri-
maria en mujeres postmenopáusicas, así como de que existe una ausencia de beneficio
de la THS en Prevención Secundaria por los resultados de un único ensayo clínico, son
sin duda prematuros y debemos esperar los resultados de los ensayos clínicos en curso
para obtener conclusiones definitivas.

Pero ¿cómo la TES mejora el perfil lipídico aterogénico de la postmenopausia?.

Con la menopausia la LDL tiende a aumentar mientras que el HDL se mantiene inal-
terada o por lo general disminuye ligeramente, lo que resulta de una alteración de la
relación LDL/HDL que predispone al desarrollo de enfermedad aterosclerótica. Así, las
acciones cardioprotectoras de la THS en el sistema cardiovascular fueron en primera
instancia atribuidas a un efecto sobre los lípidos; sin embargo, recientes estudios epi-
demiológicos concluyen que no más del 25-50% de los efectos protectivos de la THS
puede explicarse por cambios en el perfil lipoproteico.

En la actualidad se ha establecido que cada modificación por mínima que sea de las
partículas de LDL puede aumentar dramáticamente su aterogenicidad. La principal modi-
ficación que afecte a las LDL es la oxidación y las LDL oxidadas se caracterizan por tener
un bajo contenido de ácidos grasos poliinsaturados y lecitinas y un alto contenido de
lisolecitina, en relación a las LDL nativas. La LDL oxidada es capaz de mantener y ace-
lerar la progresión de la aterosclerosis entre otros mecanismos por estimular la produc-
ción de O2- por monocitos ubicados en la pared vascular, lo que lleva a la inactivación
del óxido nítrico (ON) y a mayor formación de LDL oxidada- Esta molecular estimula
además la acumulación de macrófagos en el endotelio al estimular a la de antioxidantes
como la vitamina E y el probucol, por lo que se ha sugerido un papel antioxidante di-
recto de los estrógenos en la pared vascular.

Es bien conocido que las concentraciones fisiológicas (mujeres premenopáusicas), de

estrógenos impide la oxidación de las LDL, puesto que tienen la capacidad de aumentar
las concentraciones de ácidos grasos poliinsaturados y lecitina y de reducir la lisoleci-
tina. Este efecto es comparable al obtenido con la suplementación oral de 400-800mg
de vitamina E. Por lo tanto es posible que los efectos de los estrógenos en la reducción
de las ECV también incluya la reducción en la formación de partículas de LDL modifica-
das u oxidadas.

La TES induce una reducción del colesterol total, del CLDL y de la Lp(a) y un aumento del
cHDL en mujeres postmenopáusicas. Los mecanismo por los cuales los estrógenos au-
mentan la HDL se relacionan con la inhibición de la lipasa hepática, enzima que degrada
las HDL y con estimulación de la producción de HDL y la síntesis de apo AI. La reducción
del cLDL se realiza a través de mecanismos hepáticos y no hepático; así, los estrógenos
aumentan la captación de VLDL por el hígado y aumentan la tasa de remoción del LDL del
plasma a través de sensibilizar los receptores de LDL en el hígado y en tejidos periféricos.

Es importante señalar que estos efectos sobre el perfil lipoproteico hay que sumar otros
igualmente positivos que la TES genera: acción vasodilatadora independiente del endo-
telio, acción antiproliferativa celular, efectos sobre el potencial redox en la vasculatura,
restauración e integridad del endotelio y sobre la coagulación, y los demás efectos que
mediados vía oxido nítrico generan los estrógenos.

A pesar de los claros beneficios de la TES, que he descrito, las mujeres postmenopáusi-

292
cas con LDL elevada pueden beneficiarse con este tratamiento. Algunos expertos creen
que este tipo de tratamiento es la opción de elección si las medidas preventivas son
insuficientes. El tratamiento con THS reduce los niveles de colesterol aproximadamente
un 15%, estimulando una región promotora del gen LDL-receptor, lo que aumenta el
aclaramiento del cLDL. Adicionalmente, el cHDL se eleva el 15%, pero los estrógenos
orales pueden aumentar también los triglicéridos.

En el Lipid Research Clinics Program Follow-up la razón de riesgo de muerte cardiovas-

cular fue de 0,34 en las usuarias de estrógenos, en comparación con las que no toma-
ron estrógenos. El beneficio se atribuyó al aumento del cHDL. Además, el THS está
relacionado con la protección contra la osteoporosis. Sin embargo, se ha cuestionado
la razón riesgo-beneficio del THS porque aumenta el riesgo de carcinoma endometrial
(riesgo relativo 1.3) y el de cáncer de mama (2.3% por cada año de uso). El riesgo de
carcinoma inducido por estrógeno se reduce por la adición de progestágenos, pero tam-
bién se aminora el beneficio sobre los niveles lípidos y hay pocos datos relativos a los
efectos del uso combinado de estrógeno y progestágenos sobre el riesgo de arteriopatía
coronaria. En el estudio HERS publicado en 1998, al que me he referido, realizado en
mujeres con enfermedad coronaria, el tratamiento de la estrógenos y progestágenos
(THS) no ha demostrado una disminución significativa (aunque sí una tendencia a largo
plazo) en la recurrencia de eventos coronarios. Con estos antecedentes actualmente no
se considera indicado el uso de THS en la prevención de la ECV. Sin embargo, algunos
investigadores sostienen que los resultados del estudio HERS pueden ser equívocos de-
bido a su escaso poder estadístico, la duración inadecuada del seguimiento, el tipo de
terapia hormonal sustitutiva elegida y la edad de las pacientes estudiadas.

Resumen de la evidencia presentada (2008):

- La THS (con estrógenos solos o combinados con progestágenos) aumenta el riesgo de
ictus y otros episodios vasculares como el tromboembolismo venoso. El riesgo parece
aumentar con relación al tiempo de tratamiento.

Recomendaciones:
En las mujeres postmenopáusicas se recomienda no utilizar la THS (con estrógenos solos o
combinados con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad cardiovascular.

Tampoco los fitoestrógenos han demostrado utilidad en la prevención cardiovascular en

estudios de cohortes ya que no existen ensayos clínicos.

Para terminar. Si bien es cierto que inicialmente se pensó que la THS era una terapia de
primera línea, los últimos estudios en Prevención Secundaria, tal como los que he pre-
sentado, ponen en duda su eficacia por lo que su papel en Prevención Primaria también
está en entredicho y su indicación no puede recomendarse para este fin. En el momento
actual no hay evidencia alguna que sustente que la THS en la menopausia sea eficaz
para la Prevención Primaria de la enfermedad cardiovascular.

En lo personal no creo que el tema se haya cerrado.

Manejo de las dislipidemias en ancianos.

La hipercolesterolemia es también un FRCV en los mayores de 75 años. En Prevención

Primaria, la intervención no farmacológica es la base del tratamiento, aunque sin in-
troducir recomendaciones muy estrictas en la dieta para evitar problemas de nutrición
inadecuada, adaptando el ejercicio físico a las condiciones del paciente.

Los resultados de los estudios PROSPER y HPS así como los del meta-análisis del Cho-
lesterol Treatment Trialist’s permiten recomendar el uso individualizado de fármacos

293
hipolipidemiantes en ancianos, en función de su Riesgo Cardiovascular. En Prevención
Secundaria, es importante tener en cuenta un dato epidemiológico básico: la mayor
parte de los pacientes con cardiopatía isquémica tiene más de 75 años. Ellos deben
estar sometidos a las mismas intervenciones terapéuticas recomendadas en individuos
más jóvenes. Existen estudios desde el año 2002 que sustentan el uso de estatinas en
prevención primaria y secundaria en pacientes ancianos.

Manejo de las dislipidemias en pacientes asintomáticos.

En individuos asintomáticos el primer paso es evaluar el Riesgo Cardiovascular Global

mediante la tabla propuesta (con las consideraciones citadas en este texto) para po-
blación de Riesgo Bajo (según sexo, presión arterial, colesterol y tabaquismo) e identifi-
car los componentes del Riesgo que se deben modificar. Si el riesgo actual y proyectado
a 10 años se mantiene por <1%, se recomienda CTEV con controles quinquenales. Por
lo general en este grupo de estratificación del Riego corresponde a personas que no
tiene factores de riesgo, salvo la dislipidemia (para tratamiento específico básese en el
nivel del cLDL). Si el Riesgo estimado a 10 años es <10%, en donde la dislipidemia es
el Riesgo, se debe realizar análisis completo de lipoproteínas y consejo intensivo sobre
estilos de vida. Si el riesgo no desciende <10%, luego de aplicar las conductas inter-
vencionistas basadas igualmente en el nivel meta del cLDL, se inicia tratamiento farma-
cológico con objetivo de mantener un cLDL<130mg/dl. Estas personas pueden llegar a
tener un riesgo >10% después de 10 años si no se corrige el factor, por lo cual el riesgo
se considera Riesgo Latente, ya no Riesgo Bajo (véase página 86).

Manejo de las dislipidemias en pacientes con SIDA.

Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen
un riesgo cardiovascular (RCV) elevado, que en parte se debe a la alta prevalencia de
hiperlipemia asociada al uso del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).

La dislipidemia es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes infectados

por el VIH que reciben tratamiento antiretroviral. Su manejo se ve complicado por las
interacciones entre algunos de las terapias hipolipemiantes y los inhibidores de protea-
sas (IP). Sugiero al lector que las siguientes recomendaciones a manera de guías bus-
can facilitar el abordaje de estos casos tanto en el diagnóstico, su clasificación y manejo
no farmacológico como farmacológico.

El advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha modificado

sustancialmente el perfil de morbi-mortalidad de los pacientes infectados por el virus
de inmunodeficiencia humana (VIH). Antes del empleo sistemático de esta terapia las
alteraciones metabólicas que con mayor frecuencia se describían en estos pacientes es-
taban en relación con la diarrea crónica, la desnutrición y el síndrome de desgaste.

La aparición de eventos vasculares aterotrombóticos en pacientes jóvenes que recibían

la TARGA, en especial aquellos esquemas que incluían un inhibidor de proteasas, hizo
sospechar por primera vez en 1998 que esta terapia podría estar relacionada con la in-
ducción de un perfil metabólico adverso para el endotelio vascular.

Aunque no existe todavía evidencia concreta que demuestre que la ECV es más preva-
lente en los pacientes con VIH/SIDA que reciben TARGA, se ha relacionado a esta tera-
pia con la aparición de lipodistrofia, resistencia a la insulina, disminución del cHDL, au-
mento del cLDL y VLDL, así como elevación de los niveles plasmáticos de triglicéridos.

Según diversos reportes la prevalencia de dislipidemia en pacientes que reciben TARGA

alcanza el 60%, siendo en tres cuartas partes de los casos una fenocopia de tipo IV

294
(triglicéridos -VLDL altos con cLDL normal). No se conocen con certeza los mecanismos
moleculares implicados en estas alteraciones, aunque se ha relacionado más a los IP y
a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleósidos que a los inhibidores
de la transcriptasa inversa no análogos nucleósidos. Incluso dentro de cada grupo, se
han demostrado diferencias sustanciales entre los diversos fármacos.

La estavudina (Zerit®) al ser comparada con el tenofovir (Truvada®) produjo una e-

levación temprana y estadísticamente significativa en los niveles de triglicéridos y co-
lesterol total. Dentro de los IP el ritonavir (Norvir®), cuando de utiliza a dosis de an-
tiretroviral, ha demostrado las elevaciones más marcadas en los niveles plasmáticos
de triglicéridos. El atazanavir (Rayataz®), IP aprobado recientemente por la Food and
Drug Administration de los EEUU, no se reporta que altere el perfil lipídico. El fosampre-
navir (Lexiva®) y el saquinavir (Invirase®) tienen un efecto mínimo. La combinación
lopinavir/ritonavir (Aluvia®) no se describe que altere los niveles de HDL, pero afecta
negativamente los de triglicéridos y colesterol total.

Los antecedentes familiares de dislipidemia, los hábitos nutricionales y los niveles de

colesterol y triglicéridos antes de iniciar la TARGA se han relacionado con la aparición
posterior de dislipidemia.

El tratamiento de la dislipidemia en el paciente con VIH/SIDA es aún objeto de mucha

controversia. Existe una carencia importante de estudios prospectivos, placebos con-
trolados que demuestren los efectos del tratamiento hipolipemiante en pacientes con
VIH/SIDA. No se ha demostrado que el tratamiento crónico con estatinas, fibratos o una
combinación de ambos prevenga eventos cardiovasculares en estos pacientes. Además
debe tenerse en cuenta que la TARGA se relaciona a múltiples interacciones farma-
cológicas, que pueden inactivar su función o aumentar su toxicidad.

En la evaluación inicial de todo paciente con dislipidemia no difiere de aquel paciente

con dislipidemia sin Sida. En otras palabras, debe llevarse a cabo una historia clínica
completa. Hay que explorar la existencia de antecedentes familiares de dislipidemia que
sugieran la presencia de un trastorno genético subyacente (hipercolesterolemia familiar
o hiperlipemia familiar combinada) así como la presencia de enfermedades subyacentes
(ej. Diabetes mellitus tipo-2, hipotiroidismo) y tratamientos farmacológicos (ej. es-
teroides, retinoides) con potencial deletéreo sobre el perfil lipídico. La presencia, en la
evaluación clínica, de arco senil, lipemia retinalis, xantomas o xantelasmas sugiere la
existencia de un trastorno genético.

No existe una guía específica para la evaluación inicial de la dislipidemia en los pa-
cientes con VIH/SIDA que reciben TARGA. Tampoco existe evidencia de que el estado
inflamatorio crónico que se observa en estos pacientes promocione la formación de
placas ateromatosas a niveles de colesterol inferiores.

De esta manera, para el abordaje y seguimiento de los pacientes con VIH/SIDA que re-
ciben TARGA y presentan elevaciones séricas de colesterol se recomienda la aplicación
de las guías del NCEP III.

Se consideran factores de riesgo cardiovascular: hombre > 45 años, mujer >55 años,
colesterol HDL <40 mg/dl, presión arterial >140 mg/dl o uso de tratamiento antihiper-
tensivo, tabaquismo e historia familiar de enfermedad coronaria en familiares de primer
grado en hombres <55 años y mujeres <65 años.

Se ha demostrado la eficacia y la seguridad de ciertas estatinas para el tratamiento de

la hipercolesterolemia en pacientes con infección por el VIH, y actualmente en esta po-
blación se recomiendan la pravastatina, la fluvastatina y la atorvastatina.

295
Con relación al ezetimibe, éste es el primer inhibidor selectivo de la absorción del co-
lesterol en el ámbito intestinal, con lo que se consiguen reducciones del 20% en las
concentraciones del cLDL y hasta del 50% cuando se asocia con alguna de las estati-
nas. Además, la ezetimiba tiene un buen perfil de tolerancia y no interacciona con la vía
metabólica del citocromo CYP 3A4. Sin embargo, en pocos estudios se han evaluado su
eficacia y seguridad en pacientes con infección por el VIH y la capacidad de esta inter-
vención para alcanzar los objetivos lipídicos específicos de cada paciente; además, en
ninguno se ha analizado el impacto de esta estrategia en el RCV de estos individuos.

Se ha podido observar que la adición de la ezetimiba a dosis bajas de atorvastatina

intensifica la mejoría tanto del perfil lipídico, como del RCV, comparada con la estatina
en monoterapia. Aunque esta última estrategia reduce el cLDL y el RCV, el tratamiento
combinado muestra mejores resultados en menos de la mitad del tiempo. Además,
la tolerancia es aceptable, sin efectos adversos ni retiradas del fármaco. Finalmente,
llama la atención un aumento significativo en el recuento de linfocitos CD4 en una
población con TARGA estable. Una buena hipótesis para explicar este hecho es que el
posible efecto antiinflamatorio de los hipolipemiantes puede favorecer la recuperación
inmunológica de los pacientes; este es un tema controvertido y que, en cualquier caso,
se debería más al efecto de la estatina que de la ezetimiba, con la que no se ha de-
mostrado un efecto pleiotrópico ni antiinflamatorio paralelo a su efecto hipolipemiante.

En resumen, asociar ezetimiba a dosis bajas de atorvastatina (preferentemente, fluvas-

tatina o pravastatina) es seguro y efectivo, no sólo para la hipercolesterolemia asociada
al TARGA con pobre respuesta a dosis bajas de estatinas, sino también para reducir el
RCV a 10 años en esta población.

En lo referente a los triglicéridos, se toman en consideración los siguientes parámetros:

elevación limítrofe: 150-199 mg/dl, niveles elevados: 200 – 499 mg/dl y niveles muy eleva-
do: > 500 mg/dl. Cuando existen niveles elevados se indica tratamiento con estatinas si el
colesterol no HDL (colesterol total – HDL) supera en 30 mg/dl el nivel límite de LDL para ese
paciente. Para los niveles muy elevados de triglicéridos se sugiere el empleo de fibratos.

El tratamiento no farmacológico comprende:

•  Implementación de un programa de ejercicio aeróbico regular.

•  Suspensión del hábito tabáquico.
•  Moderar el consumo de bebidas alcohólicas.
•  Evaluar suspensión de fármacos hiperlipemiantes.
•  Dieta: carbohidratos: 50 a 60% del total de calorías diarias (tcd), proteínas: 15%
tcd, grasa: 25-35% tcd (grasa saturada: 7% tcd, grasa polinsaturada: 10% tcd,
grasa monoinsaturada: 20% tcd, < 200 mg/día de colesterol y 20-30 gramos de fibra
hidrosoluble por día.
•  Control de enfermedades crónicas concomitantes: diabetes, hipertensión, obesidad,
síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo.
•  La respuesta al tratamiento no farmacológico se evaluará a los 3 meses de su imple-
mentación.

Todo paciente que reciba TARGA debe tener un control periódico (al menos cada 6 me-
ses) de los parámetros lipídicos.

•  Existe todavía poca información acerca del uso de las estatinas y los fibratos en el
tratamiento de la dislipidemia de los pacientes VIH/SIDA que reciben TARGA
•  Existen numerosas interacciones farmacológicas reportadas en los pacientes que re-
ciben TARGA, especialmente por inhibición o inducción de las diferentes isoenzimas
del citocromo P- 450.

296
•  No se recomienda el uso de secuestradores de sales biliares (resinas), ni de ácido
nicotínico.
•  Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia se recomienda el uso de fibratos: gem-
fibrozil, ciprofibrato o fenofibrato.
•  La lovastatina y la simvastativa no deben combinarse con la TARGA.

El inicio de la terapia farmacológica se hará tomando en cuenta los lineamientos del

NCEP III

•  Una vez iniciado el tratamiento con estatinas o fibratos deben monitorizarse a los 0,
3, 6 meses y luego cada 6 meses los niveles séricos de transaminasas.
•  El monitoreo rutinario de los niveles de creatinfostoquinasa (CPK) no esta recomendado.
•  El uso concomitante de fibratos y estatinas (terapia combinada) debe evitarse.
•  La respuesta al tratamiento farmacológico se evaluará a las 6 semanas de su inicio.

Conclusiones: Aproximadamente un 14% de los pacientes padecen dislipidemias, aso-

ciada al tipo de tratamiento antiviral. En un principio se filio como un efecto adverso
de IP, sin embargo, la mayoría de observaciones aportan que el 77% de las dislipi-
demias están asociadas a Inhibidores de la transcriptasa reversa. Cabe señalar que este
resultado no es atribuible sólo al tratamiento antirretroviral, sino también a factores
del individuo como predisposición genética, actividad física, dieta, edad, obesidad,
tabaquismo, diabetes concomitante, etc.

Manejo de las dislipidemias en pacientes renales crónicos sometidos o no a diálisis.

Las alteraciones en los niveles de los lípidos séricos en la Insuficiencia Renal Crónica
(IRC), han sido descriptas hace muchos años y el disturbio más común es la hipertrigli-
ceridemia, que afecta a más del 50% de los pacientes; por el contrario la hipercoles-
terolemia es significativamente menos frecuente, ocurre en alrededor del 10%, aunque
el descenso del cHDL afecta entre el 50 y 70% de los pacientes. Siendo la excepción los
pacientes nefróticos, ya que tienen valores elevados de todas las fracciones lipídicas. La
Lp (a) muestra resultados variables.

Entre los mecanismos fisiopatológicos, propuestos para explicar estos cambios, tiene
un papel relevante la disminución de la actividad de la Lipoproteinlipasa (LPL) y con-
secuente disminución del catabolismo de las VLDL, lo que conduce a un aumento de los
triglicéridos y disminución del cHDL. Por otra parte la coexistencia de hipoalbuminemia
al incrementar los niveles de lisolecitina libre, puede reducir la actividad de la Lecitin
colesterol acil transferasa. Los pacientes en Hemodiálisis Crónica mantienen un patrón
lipídico similar al de los enfermos con IRC no dializados y aunque algunos estudios lon-
gitudinales muestran que la Hemodiálisis periódica no produce variaciones en el meta-
bolismo lipidico, los cambios del status nutricional y algunas innovaciones incorporadas
a la hemodiálisis en la última década, pueden modificar la prevalencia y características
de las dislipidemias descriptas históricamente.

El patrón lipidico de los pacientes que ingresan a hemodiálisis puede sufrir algunas va-
riaciones vinculadas a diferentes factores propios del procedimiento: la sustitución en
el dializado del acetato por bicarbonato, ha disminuido la prevalencia de hipertrigliceri-
demia, pues una parte del acetato absorbido, se convierte en acetil CoA que se metabo-
liza a ácidos grasos libres aumentando la síntesis de triglicéridos, por otro lado cuando
se utilizan dializados con glucosa se incrementa la síntesis de triglicéridos, situación
que se revierte con baños libres de glucosa. La utilización de membranas de alta per-
meabilidad (polisulfona, triacetato de celulosa) por su mejor biocompatibilidad reduce
la producción de factores inflamatorios y otros inhibidores de la LPL sérica. El uso de
heparina de bajo peso, también ha resultado beneficiosa para el metabolismo lipídico,

297
pues libera LPL del endotelio, aumentando el catabolismo de las lipoproteínas ricas en
triglicéridos y disminuye el colesterol. La administración de Eritropoyetina recombinante
humana para el tratamiento de la anemia consume los depósitos de hierro, situación
que modera la actividad lipolítica, disminuyendo el colesterol y triglicéridos. La pérdida
de carnitina durante el procedimiento dialítico conduce a un déficit de la misma que
condiciona una alteración en el transporte y metabolismo de los ácidos grasos que se
revierte con suplementos de carnitina.

Se ha demostrado que los niveles elevados del cLDL, sobre todo del cLDL oxidado,
pueden acelerar la progresión de la IRC a nefropatía terminal. El uso de antioxidantes,
como la vitamina C, está reducido su aclaramiento en la IRC, por lo que no debe uti-
lizarse, ya que puede desencadenar hiperoxalemia o hiperoxaluria y calcificaciones re-
nales. La vitamina E y el ácido fólico se muestran seguros, el primero como antioxidante,
y el segundo como reductor de la homocisteina, sustancia que se encuentra elevada en
la IRC y que adiciona un mayor riesgo vascular.

Desde el punto de vista de la intervención dietética, en la dislipidemia del paciente con

IRC, si bien, el reducir el peso corporal y la cantidad total de la grasa de la dieta es un
recurso útil, en los niveles séricos del colesterol o el riesgo cardiovascular, tiene más
importancia el tipo o calidad de grasa que se aporta y son las grasas saturadas las que
tienen el efecto más evidente sobre los lípidos plasmáticos.

El exceso de grasa saturada reduce el número y la afinidad de los receptores celulares

para el LDL, puede incrementar la biosíntesis de colesterol y tiene además un efecto
atero-trombogénico.

Los ácidos grasos trans son isómeros de los ácidos grasos insaturados (transformados por
hidrogenación de los aceites comestibles) que inhiben la formación de ácidos grasos esen-
ciales y al comportarse como grasas saturadas, aumentan el cLDL y disminuyen el cHDL.

La ingesta de colesterol en exceso también reduce los receptores de LDL y tiene efecto
hipercolesterolemiante. En sentido opuesto, los ácidos grasos monoinsaturados pueden
reducir el colesterol total y el cLDL sin disminuir el cHDL.

Los ácidos grasos poliinsaturados son esenciales y deben incorporase en la dieta, los
omega 6 reducen el nivel plasmático de LDL y también de HDL, mientras los omega 3
tienen efecto antiagregante plaquetario y antitrombótico, descienden la presión arterial
y aumentan el cHDL. Pero para lograr estos efectos debe mantenerse una proporción
n3/n6: 1/5 hasta 1/10 (véase Omega 3, página 265).

Teniendo en cuenta las recomendaciones del ATP III respecto al consumo de grasas de
la dieta encontramos:
•  Restricción en el consumo de ácidos grasos saturados (se recomienda <7%), y de
ácidos grasos “trans” (no debería superar el 2%)
•  Restricción en el consumo de triglicéridos y alimentos con más de 200mg de coles-
terol cuando la recomendación es hasta 200mg en total por día.
•  Tratar de cubrir la ingesta recomendada de grasas monoinsaturadas (debería ser
mayor al 13%)
•  Un consumo adecuado de ácidos grasos poliinsaturados omega 3, respetándose la
proporción adecuada de omega6/omega3 (relación ideal: 1:1).

Este patrón de consumo de grasas y el hallazgo muchas veces de que sólo un porcentaje
bajo de pacientes con IRC consume alimentos desgrasados, refleja la falta de educación
alimentaria y de conciencia por una alimentación saludable para prevenir o disminuir la
incidencia de aterosclerosis y ECV.

298
En pacientes renales crónicos con dislipidemia que refieren un consumo de grasas ele-
vado, respecto a las recomendaciones del ATP III, hay que tener presente que la ingesta
no es todo, pues en estos enfermos pueden coexistir otras alteraciones metabólicas
relacionadas a insulinorresistencia como la obesidad, la diabetes y la misma condición
de IRC, que alteran el metabolismo lipídico y justifican las cifras elevadas de triglicéri-
dos y colesterol.

Los pacientes que presentan cifras elevadas del cLDL, deben comenzar tratamiento
dietético y posteriormente, seguir un tratamiento farmacológico. Deben evitarse las
resinas, ya que pueden incrementar los triglicéridos.

Los fibratos, como el gemfibrozilo, están relativamente contraindicados en los pacientes

con IRC por que se aclaran principalmente por el riñón y su acumulación incrementa el
riesgo de rabdomiólisis. Los fibratos en general se unen y desplazan otros medicamen-
tos a la albúmina potenciando los efectos de los fármacos que se ligan a ella, siendo
necesario reducir la dosis de éstos. No olvidemos los estados de hipoalbuminemia de
los pacientes nefróticos, esto podría llevar a una mayor concentración del fármaco libre
(fibratos), y por ende a un mayor efecto adverso. Sin embargo, en pacientes hiper-
trigliceridémicos con IRC o síndrome nefrótico se ha empleado gemfibrozil (Lopid®) sin
observarse efectos tóxicos, incluso sin la reducción de su dosis habitual. De todas for-
mas, la hipoalbuminemia del síndrome nefrótico puede favorecer el síndrome muscular
(rabdomiólisis).

Si se decide probar un fibrato (gemfibrozilo), se debe ejercer cautela cuando se co-

administran anticoagulantes. La dosis del anticoagulante se debe reducir para conservar
el TP al nivel deseado con el fin de prevenir complicaciones hemorrágicas. Se aconseja
hacer determinaciones frecuentes del TP hasta establecer que este parámetro se ha
estabilizado. Cuando se co-administra con resinas, se reduce la absorción intestinal del
gemfibrozil. De la misma manera debe de determinarse periódicamente pruebas de
función hepática, CPK; eventualmente, hemograma completo y plaquetas. El fenofi-
brato (Lipidil 200M®; Controlip®) con ciclosporina puede ocasionar deterioro reversible
de la función renal (no con gemfibrozil). Las estatinas igualmente interacciona con este
inmunosupresor (a excepción de la fluvastatina -Lescol XL®-).

Los fibratos pueden inducir un deterioro de la función renal (proteinuria). En el 30%

de los casos el aumento de creatinina solo suele ser parcialmente reversible tras la
suspensión del fibrato. En todos los pacientes que se inicie tratamiento con fibratos se
debe monitorizar la función renal con especial atención en aquellos pacientes con cierto
grado de insuficiencia renal previa (diabéticos, ancianos, alcohólicos). Este deterioro se
relaciona principalmente con fenofibrato (Lipidil 200M®, Controlip®), pero también se
observan con bezafibrato (Bezalip Retard®) y menos con gemfibrozilo (Lopid®).

En conclusión, en casos de IRC, la dosis de bezafibrato (Bezalip Retard®), por ejem-

plo, debe guiarse por el clearance de creatinina (>40 ml/mto: dosis usual 400mg/día;
<40ml/mto usar gemfibrozil- Lopid®).

En cuanto a las estatinas, éstas no muestran contraindicaciones absolutas sólo pre-

cauciones en el paciente con IRC, mostrándose más seguras, debido a su metabolismo
exclusivamente hepático y excreción biliar-fecal, siendo especialmente útiles en paci-
entes nefróticos para reducir el nivel del cLDL y el riesgo cardiovascular. Sin embargo,
las dosis altas de estatinas pueden incrementar el riesgo de mialgias y rabdomiólisis
y requieren un seguimiento estrecho de los pacientes. Además hay que considerar in-
teracciones con otros fármacos usados frecuentemente en el paciente con IRC (véase
“Estatinas”: Interacciones, página 232).

299
La rosuvastatina es la estatina que produce más casos de daño renal y por ende debe
evitarse se uso en pacientes con IRC (75 veces más que con otras estatinas): hematu-
ria: 12% vs. 2%, 8% y 4 %, con atorvastatina, simvastatina y pravastatina, respectiva-
mente (a dosis máxima). La atorvastatina sólo se elimina por vía renal un 2% vs. 5%
de la fluvastatina. Atorvastatina y fluvastatina se unen >98% a la albúmina, debería
considerarse este efecto como para los fibratos a la hora de prescribir fármacos que
comparten unión a la albúmina. Por otro lado, la fluvastatina al metabolizarse a nivel
hepático y presistémico (intestino), la vía de excreción en el 95% es biliar y parte de la
dosis absorbida que se excreta por la orina corresponde a un metabolito N-desalquilado
inactivo.

La información del estudio ALERT (Evaluación de Lescol® en Transplantes Renales)

es muy alentadora en relación con el uso de la fluvastatina en dosis completas para la
atero-prevención cuando el riesgo de interacción fármaco-fármaco es alto (estatina +
ciclosporina). Sorprendentemente, este estudio demostró que al cabo de varios años
de seguimiento, los pacientes que recibían ciclosporina y fluvastatina no corrían tanto
riesgo de contraer miopatía como los que tomaban placebo. Se trata de una prueba ex-
celente que demuestra el bajo riesgo de miopatía que acarrea la fluvastatina.

El ácido nicotínico no es un buen hipolipemiante en la población con IRC debido a sus

numerosos efectos secundarios y a la experiencia limitada con su uso.

Los pacientes trasplantados renales deben considerarse por separado de otros pacientes
con IRC en lo que se refiere a alteraciones lipídicas. Dado que la enfermedad cardiovas-
cular es la causa principal de fallecimiento en la población trasplantada (como el caso
de los pacientes en diálisis), deben realizarse todos los esfuerzos posibles para reducir
los factores de riesgo. Los niveles de colesterol total, triglicéridos, LDL, LDL oxidadas y
Lp (a) están elevados, en tanto con el cHDL es variable. Además del mayor riesgo car-
diovascular que suponen las alteraciones lipídicas postrasplante, algunos datos sugieren
la dislipidemias también puede contribuir al rechazo crónico del injerto.

El tratamiento de los trastornos lipídicos en los pacientes trasplantados es similar al de

los pacientes con IRC. Las resinas deben evitarse no solo porque pueden incrementar
el nivel de triglicéridos sino también porque dificultan la absorción de ciclosporina. El
empleo de gemfibrozil conlleva un mayor riesgo de rabdomiólisis. Las estatinas (lo-
vastatina, simvastatina y pravastatina) se han utilizado con éxito sin efectos adversos
notables. Incluso se ha denunciado una reducción de episodios de rechazo agudo con
el empleo de pravastatina.

Manejo de las dislipidemias en pacientes con Diabetes Mellitus

Dislipidemia diabética, asociada con enfermedad cardiovascular aterosclerótica

(ECVA) Los enfermos con diabetes tienen 2 a 4 veces más riesgo de ECVA; además la
evolución luego del infarto de miocardio o del accidente cerebrovascular es considerable-
mente más desfavorable. La aterosclerosis explica alrededor del 80% de la mortalidad
en los pacientes con diabetes; 75% por aterosclerosis coronaria y 25% por enfermedad
vascular periférica o cerebrovascular. Además, se estima que más de la mitad de los
individuos con diabetes de reciente diagnóstico tiene enfermedad coronaria; más aún,
se considera que los pacientes diabéticos de riesgo elevado y sin enfermedad coronaria
clínica tienen un índice de nuevos eventos similar al de pacientes no diabéticos, con
enfermedad coronaria establecida. Estas observaciones en conjunto motivaron al NCEP
- Panel III (ATP III) a considerar a la diabetes como un equivalente de riesgo coronario.

Todas las personas con Diabetes Mellitus (DM) deben mantener un nivel de cLDL inferior
a este y cercano a 100 mg/dl.

300
En aquellas personas sin enfermedad coronaria (EC) pero con uno o más factores de
riesgo coronario adicionales a la diabetes y/o con un riesgo de EC estimado en más del
20% a 10 años, se recomienda el tratamiento con estatinas en forma permanente y en
dosis suficiente para alcanzar y mantener una concentración de cLDL inferior a 100 mg/
dl. La figura 19 se presenta los principales factores de riesgo coronario que se presentan
con frecuencia en personas con diabetes.

Para el cálculo del riesgo coronario en personas con diabetes y sin EC se recomienda
utilizar el modelo propuesto por el grupo de investigadores del UKPDS (UKPDS Risk En-
gine) u otros modelos similares basados en cohortes de personas con diabetes (véase
el Anexo 4; Tablas de Riesgo Cardiovascular).

Dislipidemia diabética: mecanismos de acción de las estatinas

Las estatinas descienden los niveles de c-LDL al inhibir la síntesis hepática de colesterol
y al regular la expresión de receptores de LDL en hígado, pero su mecanismo de acción
parece ser bastante más complejo. Los primeros estudios realizados en pacientes con
hipercolesterolemia familiar (HF) o en sujetos normales demostraron que estas drogas
aumentan el clearance de LDL mediado por el receptor; sin embargo, un trabajo en
pacientes con HF heterocigota mostró menor producción de VLDL durante la terapia
con simvastatina, un fenómeno que sugiere que estas drogas tienen acciones diversas.
En pacientes con dislipidemia o hiperlipidemia combinada –ambas con resistencia a la
insulina -– con o sin diabetes tipo 2, las estatinas reducen la secreción de apolipopro-
teínas (Apo)B en el plasma. Sin embargo, el efecto final sobre esta fracción de lípidos
parece depender del clearance basal de LDL.

Varias investigaciones evaluaron la acción de las estatinas sobre el tamaño y la com-

posición de las LDL: los resultados en conjunto sugieren que la terapia con estatinas
se acompaña de reducción del número de partículas LDL. Los estudios indican que
estas drogas aumentan la depuración de lipoproteínas con ApoB (especialmente LDL)
a través del receptor de LDL, cuando su actividad basal está disminuida. Sin embargo,
en enfermos con dislipidemia asociada con resistencia a la insulina o diabetes, situa-
ciones en las cuales la secreción de VLDL y de LDL en plasma es importante, las esta-
tinas pueden mejorar la concentración de lípidos al reducir el ensamble y la secreción
de lipoproteínas con Apo B. Sea cual fuere el mecanismo final de acción, los datos en
conjunto indican que las estatinas son agentes muy seguros en pacientes con diabetes
tipo 2 y dislipidemia (caracterizada por la producción excesiva de Apo B).

Efectos de las estatinas: trabajos clínicos

Varios estudios clínicos confirmaron el efecto beneficioso de atorvastatina, fluvasta-

tina, lovastatina, simvastatina y rosuvastatina en individuos con diabetes. El Diabetes
Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) comparó los efectos del tratamiento agresivo y
estándar con atorvastatina (80 y 10 mg diarios, respectivamente) en 217 pacientes con
diabetes tipo 2. Durante las 30 semanas del estudio, la concentración de triglicéridos
en ayunas se redujo en un 35% en el grupo tratado con la dosis más alta, en un 25%
en pacientes que recibieron la dosis más baja y en un 10% en el grupo placebo. Por su
parte, en el A raNdomized, Double-blind study to compaRe Rosuvastatin and atOrvas-
tatin in patiEnts with type II Diabetes (ANDROMEDA), el tratamiento con 10 o 20 mg
de rosuvastatina por día se acompañó de un descenso de los niveles de cLDL de 51%
y 57%, respectivamente.

Numerosos estudios de prevención primaria y secundaria confirmaron que las estatinas

disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares en enfermos con diabetes; los re-
sultados en conjunto avalan las recomendaciones del NCEP y de la American Diabetes

301
Association (ADA) en relación con el uso de estatinas como terapia de primera línea en
enfermos con dislipidemia diabética.

Los subanálisis de 4 estudios de prevención secundaria que abarcaron más de 9.000

enfermos mostraron que el tratamiento con estatinas reduce considerablemente el
riesgo de eventos coronarios; además la disminución del riesgo es semejante a la que
se observa en la población no diabética tratada con estas drogas. La reducción del ries-
go oscila entre un 13% a un 55%, en comparación con placebo y en todos los trabajos,
estos fármacos se toleraron bien.

El estudio de prevención primaria –Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)–

incluyó más de 9.000 enfermos y también demostró un descenso significativo del
riesgo de eventos coronarios. En este trabajo, el descenso del cLDL del 40% se asoció
con una disminución de eventos primarios agudos (coronarios o accidente cerebrovas-
cular) del 37%.

Estudios en marcha

Algunos de los estudios actualmente en marcha, cuyos resultados se esperan con gran
ansiedad, incluyen el Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease End-
points in NIDDM (ASPEN) que abarca más de 2.400 pacientes diabéticos con o sin ante-
cedente de infarto de miocardio, asignados a 10 mg diarios de atorvastatina o placebo
durante 4 años y el Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol
and Homocysteine (SEARCH) que compara la acción de 20mg u 80mg de simvastatina
en más de 12.000 enfermos que sufrieron un infarto agudo de miocardio.

Tabla 79.- Enfermedad Cardiovascular en Pacientes con Diabetes

• Evidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) en el 7.5% − 20% de pacientes
con diabetes.
• 55% de muertes en pacientes diabéticos son causadas por ECV.
• Costo promedio a 5 años de sobrevida de IM es de: >$51,000
• Accidentes vasculares cerebrales ocurren 2X−4X más frecuentes en diabéticos.
Fuente: Diabetes complications. In: Diabetes Statistics Diabetes 1996 Vital Statistics. 44.
1996:29-44.National Sheet National Diabetes Fact Sheet. 8. November 1, 1997:1-8.WittelsWit-
tels EH et al. Am JAm J Cardiol Cardiol. . 1990; 440. 1990; 65:432-440.

Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que las estatinas son efectivas para
reducir la incidencia de eventos cardiovasculares en personas con diabetes mayores de
40 años con riesgo alto y/o con uno o más factores de riesgo cardiovascular, alcanzando
una concentración de cLDL de 100 mg/dl o menos (HPS, CARDS).

Los estudios que han incluido personas con diabetes pero con riesgos más bajos no han
demostrado la misma efectividad del tratamiento hipolipemiante, aunque algunos estu-
dios epidemiológicos sugieren que toda persona con diabetes debería ser considerada y
tratada como si tuviera un riesgo alto, equivalente al de una persona sin diabetes pero
con enfermedad coronaria.

A pesar de los efectos beneficiosos concluyentes aportados por las estatinas, el riesgo
cardiovascular residual (véase la página 91) en los pacientes con DM tipo 2 continúa
siendo elevado. Parece que podría haber un límite en el grado de beneficio que puede
obtenerse con la sola reducción de las concentraciones de cLDL, y el riesgo residual se
ha atribuido, al menos en parte, a la ausencia de elevación del cHDL. De hecho, los da-
tos de los ensayos clínicos realizados en pacientes con DM tipo 2 han demostrado que
las estatinas no son capaces de eliminar el riesgo asociado al cHDL bajo.

302
En el Heart Protection Study, a pesar de las reducciones uniformes del cLDL y la apoB,
el riesgo de episodios de EC continuó siendo significativamente más alto en los indi-
viduos diabéticos con un cHDL inferior a 0,9 mmol/l tratados con simvastatina, en com-
paración con el de los individuos con un cHDL normal que recibieron placebo, y se han
descrito unos resultados similares en el ensayo CARE. Así pues, el aumento de las HDL
ha pasado a ser un objetivo importante para optimizar la reducción del riesgo en la dis-
lipidemia diabética. Recientemente se ha interrumpido de manera prematura un ensayo
prospectivo con torcetrapib, un inhibidor de la proteína de transferencia de ésteres de
colesterol (CETP) capaz de elevar de manera significativa el cHDL, debido a un aumento
inesperado de la mortalidad total. Sin embargo, actualmente se están contemplando
otras estrategias para la elevación del cHDL, como la modulación del receptor nuclear y
la infusión de complejos de apolipoproteínas/fosfolípidos.

A pesar de los efectos beneficiosos de los fibratos en los individuos con diabetes tipo 2 que se
han descrito en algunos ensayos clínicos (véase el cuadro 4), un análisis global de todos los
ensayos importantes realizados con fibratos muestra unos resultados poco homogéneos.

En el estudio FIELD, el mayor ensayo prospectivo realizado hasta el momento sobre los
lípidos en varones y mujeres con diabetes tipo 2, con o sin ECV previa, el tratamiento
con fenofibrato no produjo unos resultados tan favorables como se esperaba el conjunto
de la población, el tratamiento con fenofibrato se asoció a una reducción no significativa
del 11% en la variable de valoración principal (muerte por EC e infarto de miocardio no
mortal). El total de episodios de ECV se redujo en un 19% (p = 0,004) en los pacientes
sin ECV previa, pero, sorprendentemente, no ocurrió así en los pacientes sin ECV pre-
via, en los que se observó un aumento. No disponemos de una explicación clara para
estos resultados, pero se ha considerado la posibilidad de que la activación crónica del
PPARα producida por fenofibrato en el músculo cardíaco pudiera tener efectos nocivos.

Además, a diferencia de lo observado en los ensayos con estatinas, el ictus no se redujo

de manera significativa en el estudio FIELD. Es interesante señalar que el efecto de e-
levación del cHDL producido por fenofibrato se atenuó a lo largo del período de estudio
y que la diferencia entre los grupos de fenofibrato y placebo era trivial al finalizar el
estudio. No obstante, algunos investigadores creen que los fibratos podrían continuar
teniendo un papel selectivo en el tratamiento de los pacientes con hipertrigliceridemia
intensa, en especial en combinación con un tratamiento de estatinas. Es de esperar que
la cuestión de si la combinación de una estatina con un fibrato aporta o no un efecto
beneficioso adicional que va más allá del obtenido con la estatina sola pueda ser re-
suelta por el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD).

Recientemente, varios estudios de corta duración con otros productos, como agonistas
de PPARγ, bloqueantes de receptores CB1 de endocannabinoides o sustancias del nuevo
grupo de fármacos de incretinas, han descrito una influencia favorable en la dislipidemia
diabética y la lipemia postprandial. Aunque estos resultados son alentadores, serán
necesarios nuevos estudios para poder alcanzar conclusiones definitivas.

Es preciso explorar también los efectos beneficiosos plenos que se obtienen con la
combinación de estos fármacos con estatinas. Así pues, es de esperar que en un futuro
próximo pueda disponerse de un tratamiento más dirigido de las anomalías lipídicas en
la diabetes tipo 2, con una mayor reducción concomitante del riesgo de EC.

¿Cómo manejar la hipertrigliceridemia en personas con diabetes?

Las personas con diabetes que tengan niveles de triglicéridos elevados (mayores de 150
mg/dl) se benefician con CTEV que sean efectivos para bajar triglicéridos.

303
Todas las personas que tengan niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl deben ser
tratadas con un fibrato al menos en forma transitoria e independientemente del trata-
miento con estatinas. En caso de intolerancia o contraindicación al fibrato pueden tomar
ácido nicotínico de acción prolongada (Niaspam®), o ácidos grasos omega 3.

Se podría recomendar un fibrato como tratamiento inicial en personas con DM y EC que

tengan un cLDL cercano a la meta pero con triglicéridos altos (> de 200 mg/dl) y cHDL
bajo.

Debe tenerse precaución al utilizar la combinación de una estatina con un fibrato por el
riesgo aumentado de presentar rabdomiolisis (véase pag. 247).Este riesgo es mayor si
el fibrato utilizado en combinación es gemfibrozil (Lopid®).

El exceso de triglicéridos por encima de 400 mg/dl puede agudizar problemas metabóli-
cos como lipotoxicidad de la célula beta, resistencia a la insulina y puede ser causa de
pancreatitis aguda, especialmente si superan los 1000 mg/dl. Niveles de triglicéridos
entre 150 y 400 mg/dl también se consideran elevados. A partir de un nivel de triglicéri-
dos de 150 mg/dl ya se observa un predominio de partículas de LDL pequeñas y densas
que son consideradas particularmente aterogénicas.

También se observa una mayor permanencia en circulación de quilomicrones y sus re-

manentes (lipemia post-prandial) y de partículas de densidad intermedia (IDL) que son
aterogénicas y que dan lugar al exceso del colesterol no-HDL. Así mismo, la elevación
de los triglicéridos se correlaciona directamente con una disminución de los niveles de
cHDL. Por lo tanto, es recomendable tratar de mantener un nivel de triglicéridos menor
de 150 mg/dl al menos con CTEV. El beneficio de tratarlos farmacológicamente no ha
sido demostrado mediante ensayos clínicos aleatorizados. Los que se han publicado
hasta la fecha utilizando fibratos en personas sin EC (incluyendo personas con DM)
no han logrado demostrar reducción de la incidencia de eventos coronarios en forma
clínicamente significativa, aunque los análisis de subgrupos sugieren que personas con
triglicéridos por encima de 200 mg/dl y cHDL bajo se benefician con el uso de esta clase
de hipolipemiantes (Estudios FIELD, BIP). La decisión de utilizarlos debe tener en cuen-
ta el riesgo de eventos adversos cuando se combinan con estatinas, especialmente en el
caso del gemfibrozil (Lopid®) cuya combinación con cerivastatina fue responsable de la
mayoría de los casos de eventos adversos severos que condujeron a la descontinuación
de esta estatina. Un ensayo clínico aleatorizado en personas con EC (incluyendo perso-
nas con DM) y con cLDL inferior a 140 mg/dl, pero con cHDL bajo (menor de 40 mg/dl),
demostró que un fibrato (gemfibrozil) es efectivo para reducir la incidencia de eventos
coronarios, especialmente en aquellos sujetos que adicionalmente tenían triglicéridos
altos y obesidad (Estudio VA-HIT).

¿Cómo manejar los lípidos en personas con diabetes y con enfermedad vascular peri-
férica o enfermedad vascular cerebral?

Las personas con DM y con enfermedad vascular periférica (EVP) o enfermedad vascular
cerebral (EVC) deben tomar estatinas en forma permanente y en dosis suficiente para
alcanzar una concentración del cLDL inferior a 100 mg/dl.

Los estudios epidemiológicos han demostrado estrecha relación entre EVP, ECV y EC en
personas con DM. Tanto la EVP como la ECV son factores de riesgo para EC.

Aún no se han reportado estudios que demuestren la efectividad de las estatinas para
reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con DM y con EVP o ECV, pero si existe evi-
dencia nivel 1 que demuestra la efectividad de las estatinas para reducir eventos cere-
brovasculares en personas sin diabetes. Utilización de otros fármacos hipolipemiantes.

304
El ezetimibe (Zient®) se puede utilizar para potenciar el efecto de las estatinas en per-
sonas con DM y cuando se combina permite alcanzar la meta de cLDL con dosis mas
bajas de estatinas

La colestiramina (Colestid®) se puede utilizar cuando hay intolerancia persistente a

las estatinas o en combinación con ellas. Debe tenerse en cuenta que puede elevar los
niveles de triglicéridos séricos.

El ácido nicotínico eleva el cHDL y también baja modestamente los niveles de triglicéridos y
del cLDL pero aún no existen estudios que demuestren su efectividad para reducir eventos
cardiovasculares. Debe tenerse precaución al utilizarla en dosis altas por los efectos se-
cundarios que produce como hepatotoxicidad, flushing e incremento en la glucemia. Estos
últimos parecen ser menos frecuentes cuando se utiliza la forma de acción prolongada.

Los ácidos grasos omega 3 (Maxepa®,EPAX®) en altas dosis (3g o más) se pueden
utilizar para reducir los triglicéridos.

El ezetimibe potencia el efecto hipocolesterolemiante de las estatinas pero aún no

existen estudios que demuestren que la combinación sea efectiva para reducir eventos
cardiovasculares en personas con DM.

La colestiramina y el colestipol reducen el cLDL y pueden considerarse como una al-

ternativa en personas que no toleran las estatinas pero no existen estudios que de-
muestren que su utilización en monoterapia o en combinación con estatinas sea efectiva
para reducir eventos cardiovasculares en personas con DM. Debe tenerse precaución en
personas con hipertrigliceridemia pues eleva los niveles de triglicéridos.

El policosanol (PPG 5®) tiene un efecto hipocolesterolemiante modesto pero no existen

estudios que demuestren su efectividad para reducir eventos cardiovasculares.

Los ácidos grasos omega 3 en dosis altas (3g) reducen triglicéridos y tienen efecto
antiarrítmico pero aún no existen estudios que demuestren su efectividad para reducir
eventos cardiovasculares en personas con diabetes. Un metaanálisis reciente demostró
su efectividad para reducir eventos cardiovasculares en personas sin DM.

Figura 19. Recomendaciones para el tratamiento del paciente diabético. La primera línea de
cuadrados encierra los factores de riesgo, la segunda línea de ovoides contiene los valores ópti-
mos que hay que lograr y finalmente en la última línea están los tratamientos sugeridos.

305
Dislipidemias del embarazo

A continuación repasaré brevemente las alteraciones lipídicas fisiológicas y patológicas

durante la gestación, y las terapias hipolipemiantes disponibles.

Cambio natural del perfil lipídico en el embarazo

Para satisfacer las necesidades fetales se originan una serie de alteraciones en el me-
tabolismo de las lipoproteínas de la embarazada que conducirán a una modificación de
su perfil lipídico al inicio del II trimestre de la gestación, fase altamente anabólica que
sólo cambiará al final del embarazo. En una gestante sin complicaciones como diabetes
o preclampsia, el nivel plasmático de colesterol total (CT) aumentan un 50% y de tri-
glicéridos (TG) se multiplican entre 2 y 4 veces, influidos por estrógenos, progestáge-
nos y lactógeno placentario. El nivel de partículas HDL y LDL, y especialmente de IDL
y VLDL, se incrementan, adquiriendo estas 3 últimas un tamaño más grande y mayor
contenido de apoB y TG.

Estas variaciones fisiológicas son consecuencia del aumento de síntesis hepática de

VLDL-TG inducido por los estrógenos; de la disminución en la función lipolítica de la li-
poproteinlipasa (LPL) y de la lipasa hepática; de un incremento de la proteína transferi-
dora de ésteres de colesterol (CETP) en el II trimestre y, en el III, de una intensificación
en la actividad de la lipasa hormonosensible adipocitaria. Las Apos A1, A2 y B también
se elevan durante el embarazo, de acuerdo con las partículas que las contienen.

Dislipidemia patológica durante la gestación en la mujer previamente normo-

lipémica

Durante el I trimestre, el perfil lipídico de la mujer en gestación no debería diferir del

que tuviera previamente. A partir del II trimestre, momento en que, como se he refer-
ido, acontecen los cambios del metabolismo lipoproteico, la elevación del CT y de los
TG no debería sobrepasar el percentil 95 poblacional, por lo que podrían considerarse
normales valores en torno a 340mg/dl. Sin embargo, en ocasiones se desarrollan incre-
mentos mayores, y hasta extremos (>1.000mg/dl de TG).

Se reconocen dos entidades de hiperlipemia propias del embarazo

La primera se denomina hiperlipoproteinemia suprafisológica, y se caracteriza por un

exceso de CT o de TG superior al del percentil 95 poblacional. La posibilidad de su
presentación se ve influida por los mismos factores que en ausencia de embarazo: dia-
betes, obesidad, consumo de alcohol, hipotiroidismo, o fármacos. Normalmente, este
estado suele desaparecer lentamente tras el parto, aunque se desconoce el porcentaje
de mujeres que desarrollarán una dislipemia en el futuro. A las cuatro semanas tras el
parto, los parámetros lipídicos retornan a su concentración basal.

La segunda es la hiperlipoproteinemia extrema del embarazo, definida por un aumento

de la concentración de TG >1.000mg/dl. Es infrecuente, y se acompaña de otras al-
teraciones lipídicas, como la disbetalipoproteinemia, la deficiencia parcial de LPL y el
fenotipo apoE3/E3. También, como en la entidad anterior, la dislipemia suele cesar a las
pocas semanas tras finalizar la gestación, si bien, dadas las alteraciones subyacentes,
es probable que persistan niveles de lípidos superiores a la normalidad.

Complicaciones de las dislipidemias primarias durante el embarazo

Las pacientes con hipercolesterolemias familiares aumentan de forma importante los

valores absolutos de sus niveles de CT y TG durante la gestación, aunque lo hacen en

306
la misma proporción relativa que las mujeres normolipémicas. Así mismo, se exacer-
ban las hipertrigliceridemias primarias, con el riesgo subsidiario de pancreatitis aguda,
condición que puede poner en riesgo las vidas de la madre y del feto: se ha descrito un
20% de mortalidad para ambos.

Fármacos hipolipemiantes y embarazo

Los datos sobre el riesgo de efectos secundarios de los fármacos hipolipemiantes en

las mujeres embarazadas son muy escasos. Los ensayos en animales advierten que se
pueden ocasionar abortos, alteraciones teratogénicas o muerte fetal. Por ese motivo,
todos los hipolipemiantes están clasificados como “X” en las listas de uso de fármacos
en el embarazo —el riesgo de su empleo supera al beneficio que puedan otorgar— y, por
tanto, no deben darse durante el mismo, o deben interrumpirse antes de la concepción.
La mayor información disponible relativa a los humanos se refiere a las estatinas (véase
pág. 231, estatinas: efectos adversos).

Manejo de la dislipidemia del embarazo

Se desconoce si los cambios lipoproteicos acontecidos en el embarazo se relacionan con

un posterior desarrollo de arteriosclerosis. Las mujeres con un número de gestaciones
superior a seis tienen más probabilidad estadística de desarrollar problemas cardiovas-
culares. Está descrito que la hipercolesterolemia materna produce en el feto un aumen-
to de las estrías grasas aórticas, acelera el desarrollo de lesiones arterioscleróticas en
la infancia y modula la expresión de genes en la pared arterial, aunque aún no se sabe
con certeza si ello se traducirá en una mayor prevalencia de eventos cardiovasculares
en momentos posteriores de la vida.

No hay ninguna indicación para el tratamiento de la hipercolesterolemia en el embarazo.

La recomendación del NCEP-ATP III en el caso de que la gestante padeciera alguna
forma de hipercolesterolemia familiar es el empleo de una dieta hipolipemiante —que
puede reducir hasta un 20% el nivel de CT— o de resinas, bajo una atenta supervisión.
Otro tanto valdría para el período de lactancia. Los fibratos, la niacina y el ezetimibe se
han mostrado teratogénicos en animales y tampoco pueden ser usados en el embarazo.
En los casos de hipercolesterolemia familiar no está indicada la determinación o moni-
torización del CT ni del cLDL durante el embarazo, debido a la exigüidad del tratamiento
a administrar, junto al limitado tiempo que supone la gravidez en la vida de la mujer
afectada. El tratamiento de la hipertrigliceridemia extrema (>1.000mg/dl) durante la
gestación debe comenzar por una dieta muy pobre en grasas. Los suplementos de ome-
ga-3 parecen tener sólo una modesta eficacia. La nutrición parenteral total, la aféresis
de lipoproteínas, la plasmaféresis y el recambio plasmático son otras opciones terapéu-
ticas. A diferencia del grupo de ancianos, las evidencias disponibles en las embarazadas
son más escasas, y probablemente continuarán siéndolo, debido al carácter temporal
de esta situación. Sería deseable la recolección de información de grupos multicéntricos
que contribuyeran a mejorar el conocimiento sobre el manejo de las dislipemias en este
grupo tan especial.

307
22 ¿CUANDO DEBO DERIVAR A MI PACIENTE AL ESPECIALISTA EN LIPIDOS?
Dislipidemias genéticas graves, que requieren para su diagnóstico determinaciones
analíticas especializadas:

• Colesterol total > 400 mg/dl con un cLDL > 260 mg/dl (Hipercolesterolemia Familiar
heterocigótica u homocigótica),
• cHDL < 25 mg/dl (Hipoalfalipoproteinemia Familiar, Enfermedad de Tangier),
• Triglicéridos > 1.000 mg/dl (Hipertrigliceridemias Familiares de fenotipos, I, IV o V),
• Dislipemias Mixtas severas (Disbetalipoproteinemia Familia de fenotipo III),
• Dislipidemias de difícil control: Que no se alcanza el objetivo terapéutico con dos
fármacos a dosis adecuadas. Intolerancia farmacológica.
• Dislipidemias secundarias que obedecen a patología de especialidad (Hipotiroidismo,
Enfermedad de Cushing, Diabetes, etc.).
• Presencia de lesiones cutáneas que plantea la duda de que sean o no xantomas.
• Fondo de ojo lipémico.

¿ES POSIBLE MEJORAR LA CALIDAD NUTRICIONAL DE LOS ACEITES COMES-

TIBLES EN EL PAIS? ¿CUÁL DEBERÍA SER EL MEJOR ACEITE?

La industria oleoquímica (APROGRASEC) se ha preocupado de proveernos de una gran

variedad de grasas y aceites para nuestros requerimientos alimentarios y nutricionales.
No es difícil encontrar en los anaqueles de supermercados y tiendas de abastos dife-
rentes aceites, margarinas mantecas, mayonesas, salsas, entre otros a precios muy
convenientes. Pero, ¿cuál es la mejor grasa o el mejor aceite?. El concepto mayoritario
es que un buen aceite debe ser muy transparente, de un color dorado, ojalá lo mas puro
posible (no mezclado), e idealmente sin ningún olor o con un olor característico muy
suave. En respuesta a esto la industria oleoquímica extrae, fracciona, refina, desod-
oriza, hidrogeniza y estabiliza con antioxidantes (generalmente sintéticos) para que los
aceites puedan cumplir con el requerimiento del público consumidor. Comercialmente se
conceptualiza como de “mejor calidad” un aceite puro que uno constituido por una mez-
cla de dos o más aceites. Los aceites de este tipo que contienen fracciones de aceites
marinos son considerados de «segunda clase». En lo comercial esto parece ser correcto,
pero ¿lo es en lo nutricional?. Si nos atenemos a las recomendaciones nutricionales,
prácticamente ningún aceite en su estado puro se aproxima a las recomendaciones FAO/
OMS, ya que algunos tienen un alto contenido de AGS, otros aportan una alta cantidad
AGMI y muy poco o nada, o en excesos de AGPI. Por otro lado, hay aceites que apor-
tan AGPI omega-6 y casi nada de AGPI omega-3, sin cumplirse las recomendaciones
de mantener cocientes omega-6/omega-3, de 3 o 4:1, o mejor la relación ideal 1:1,
como he referido por más de una ocasión en esta monografía. En resumen, ninguno de
los productos disponibles en el mercado ecuatoriano se aproxima a la recomendación
FAO/OMS. Más aún, los aceites y también algunas grasas, en su origen no están con-
stituidos solamente por mezclas de triglicéridos (ácidos grasos). Formando parte de su
composición existe una gran variedad de otros componentes, técnicamente identifica-
dos como la «fracción insaponificable» y que está formada por una mezcla heterogénea
de esteroles, tocoferoles, carotenoides, flavonoides, entre otros, todas son sustancias
a las cuales se le han descrito numerosos efectos positivos desde el punto de vista de
la nutrición y de la salud humana, sin embargo, a los procesos a que son sometidos los
aceites naturales pierden la mayor parte de estas sustancias, teniéndoseles que agregar
antioxidantes artificiales de dudoso efecto nutricional.

En virtud de lo anterior, cabe nuevamente la pregunta: los aceites que nos ofrece el
mercado, ¿son en realidad los mejores aceites desde el punto de vista nutricional?.
En mi modesta opinión la respuesta debería ser, no. Entonces, ¿es posible elaborar un

308
aceite cuya composición se aproxime a las recomendaciones FAO/OMS? Creo que sí. Si
bien ninguno de los aceites disponibles en estado puro (extra virgen) se aproxima a la
recomendación, con la sola excepción del aceite de canola, es posible realizar mezclas
de aceites para, por ejemplo, bajar su nivel de AGS o de AGMI, para adecuar la relación:
AGPI omega-6 / omega-3, disminuyendo la relación entre estos. Así, un aceite con una
relación omega-6:omega-3 de 20:1 o 25:1, como el aceite de maíz (Mazola®) o el de
girasol (Girasol®), puede llevarse a relaciones 15:1 o 10:1 al mezclarse con otro aceite
de mejor aporte de AGPI omega-3 (La Favorita Omega-3). Además, sería muy inte-
resante la realización de refinaciones parciales que permitiesen mantener, o al menos
deja un remanente de carotenoides, tocoferoles y fitosteroles, los cuales le agregarán
mas propiedades nutricionales al producto. Para lograr esto, sólo es necesario utilizar
la información de composición de ácidos grasos de cualquier aceite, la cual es de fácil
disponibilidad, y elaborar la mezcla que proporcione el mejor aporte de ácidos grasos.
También sería necesario realizar algunas modificaciones en los procesos de refinación
para mantener los componentes de la fracción insaponificable ya mencionados.

El desarrollo de un producto con las características descritas, debería ir acompañado

de un trabajo de marketing inteligente que demuestre al público consumidor que un
producto que está constituido por una mezcla de aceites no es un producto de menor
calidad, sino todo lo contrario, es un producto mucho mas beneficioso para la salud
del consumidor. Del mismo modo, los organismos reguladores y certificadores (INEN,
INH), podrían, a través de una adecuada información, orientar al consumidor sobre las
ventajas nutricionales de esta nueva generación de aceites. En resumen, mi propuesta
es que si se puede elaborar un «mejor aceite» desde el punto de vista nutricional con
un claro beneficio de salud, que es lo que actualmente conocemos como un «alimento
funcional».

309
 ANEXO 1

UNIDAD DE INVESTIGACION DE LIPIDOS

Baquerizo Moreno 604 y Mendiburu
Teléfono: 2312373 Telefax: 2312406

Valoración Clínica y Tratamiento Integral del Paciente con Factores de Riesgo

para Enfermedades Cardiovasculares Prematuras
REGIMEN DE ALIMENTACIÓN PARA REDUCIR EL NIVEL DE COLESTEROL EN LA
SANGRE

Antes de poner en práctica este régimen de alimentación, sugiero leerlo atentamente. Si

tiene alguna duda comuníquemelo. Usted puede a libertad comer lo de un día lo que es para
otro día, siempre y cuando NO lo vuelva a repetir en la misma semana; de esta manera es-
taremos asegurándole un régimen nutritivamente balanceado, aceptable, y que se reflejará
en una reducción del colesterol en su sangre.

CON ESTE REGIMEN DE ALIMENTACIÓN SU COLESTEROL EN LA SANGRE PUEDE

DESCENDER HASTA UN 4%, Y SUS TRIGLICERIDOS HASTA UN 50%, Y ESTO A VECES
ES SUFICIENTE PARA LLEVARLO A VALORES NORMALES. SIN EMBARGO, SI DESPUÉS DE
HABERLO APLICADO COMO LO INDIQUÉ, SU COLESTEROL NO HA DESCENDIDO, TENDRE
QUE AGREGAR FÁRMACOS.

REGIMEN
DESAYUNO (Igual todos los días)
Alimento Cantidad
Leche (descremada): La Lechera® (etiqueta roja)..........................................1 taza
Pan Integral o de centeno (Molde de Pan campesino).............1 porción (tamaño tostada)
Queso cottage (los llamados pobres en grasa)………….........................1 cucharada
Fruta fresca (guineo, manzana, pera, sandía, etc.)………..........1 fruta o 1 vaso de jugo
Café o té (endulzar con Splenda®, o Canderel® si lo he sugerido)………......……...1 taza

LUNES
Almuerzo (ingredientes y preparación) Cantidad
Pollo asado (sin piel).............................................................................1 pechuga
Papas al horno........................................................................................1 unidad
Ensalada de col, zanahorias con pasas y 1 cucharada de mayonesa de die-
ta……......................................................................................................……..1 uni-
dad
Merienda
Sanduche de queso pobre en grasa (1 rodaja)..........................................2 tostadas
Huevo duro (no comer le yema)…………………………………………………………….......……1 unidad
Mayonesa dietética (opcional)...............................................................1 cucharita
Tomate (opcional)....................................................................................1 rodaja
Fruta fresca (antes indicadas).............................................1 fruta o 1 vaso de jugo

MARTES
Almuerzo (ingredientes y preparación) Cantidad
Pescado al vapor con cebolla, pimiento, una pizca de sal y pimienta...........................

310
................................................................................................Cantidad al gusto
(Si he sugerido no sal común por su presión arterial alta, usar NOVO SAL®, Supermercados)
Choclo cocinado al agua o vapor................................................................1 unidad
Lechuga................... ...............................................................................2 tazas
Tomate y pepinos......................................................................1 unidad de c/ uno
Frutas fresca (antes indicadas)............................................1 fruta o 1 vaso de jugo

Merienda
Cereal (Cerelac® o equivalente)...................................................................1 taza
Yogurt natural...............................................................................1 vaso mediano
Frutas frescas (antes indicadas)........................................1 unidad o 1 vaso de jugo

MIÉRCOLES

Almuerzo (ingredientes y preparación) Cantidad

Atún enrollado (lomitos en agua)................................................Cantidad suficiente
Papas cocidas majadas tipo puré...............................................................1 unidad
Cebollas y zanahoria (blanca o roja)...........................................................1/2 taza
Mayonesa dietética.............................................................................1 cucharada
Frutas frescas (antes indicadas)................................................................1 unidad

Merienda (ingredientes y preparación) Cantidad

Tallarín (tipo espagueti) con albaca y queso dietético....................................1/2 taza
Leche descremada...............................................................................1/4 de taza
Ajo (1/2 ajo) aceite de oliva (Fragata®),o de Sioma® virgen extra……......1 cucharada
Frutas fresca (antes indicadas)............................................1 fruta o 1 vaso de jugo

JUEVES
Almuerzo (ingredientes y preparación) Cantidad
Pollo (sin piel) a la barbacoa.........................................1/2 taza de pasta de tomate
Salsa inglesa................................................................1/4 de taza (o lo necesario)
Mostaza…………………………………………………………………........………………..............1 cucharada
Azúcar (o edulcorante, si lo he indicado)……………........…………….1 cucharita (o 1 sobre)
Forma de preparar: Cocine el pollo y luego hornéelo por 15 minutos con la salsa de barba-
coa. Además, puede adicionar:
Puré de papas............................................................................................1 taza
Coliflor o brócoli.........................................................................................1 taza
Frutas fresca (antes indicada).............................................1 fruta o 1 vaso de jugo

Merienda (ingredientes y preparación) Cantidad

Frutas fresca (ensalada de frutas)..................................1 fruta o 1 vaso de ensalada

VIERNES
Almuerzo (ingredientes y preparación) Cantidad
Ceviche de pescado (o encebollado)...............................................2 tazas (1 plato)
Canguil (hecho en casa) con aceite de oliva (mínima cantidad)……………............2 tazas
Ensalada de verduras: Pimientos (1/2 taza), 1 tomate, 1 cucharada de jugo de limón, 1(4
de ajo, 1 cucharita de aceite de oliva y 1 pizca de sal).
Forma de preparar: Disolver en una cazuela la sal con el limón, ajo, aceite de oliva y colocar
el tomate y pimientos en rodajas)
Merienda (ingredientes y preparación)
Sanduche de pollo (con 2 rodajas de pan integral (molde), ¼ de taza de pollo sin piel,
lechuga, 1 cucharada de jugo de caldo de pollo, pimienta al gusto, ¼ de cucharita de azú-
car, 1 cucharada de mayonesa dietética)
Forma de preparar: Cocine el pollo con jengibre, si Ud. lo tiene, y prepárelo.

311
SABADO
Almuerzo (Ingredientes y preparación) Cantidad
Pavo o pollo sin piel al horno.....................................................................1/2 taza
Maduro o pintón asado.........................................................................1/2 unidad
Aceitunas aderezadas con orégano y vinagre..........................................6 aceitunas
(Alternativamente si lo desea aceitunas sin hueso y rellenas con anchoas)
Frutas frescas (antes indicadas)..........................................1 fruta o 1 vaso de jugo

Merienda (ingredientes y preparación)

Hamburguesas: 1 pan hamburguesa, 2 onzas o ½ taza de carne molida (sin grasa), 2
rodajas de tomates, 1 cucharita de mostaza, 1 cucharada de mayonesa dietética y 1 hoja
de lechuga)

DOMINGO
Almuerzo (ingredientes y preparación) Cantidad
Estofado de carne de ternera o carne de caza (conejo, liebre), cerdo (magro) o de soya, con
cebolla, pimiento y tomate….…………......................30g (peso del mazo de naipes)
Arroz con ¼ de cubo de pollo Maggi...........................................................1/2 taza
Espárragos al vapor con limón y pimienta, puede hornearlos en papel de aluminio y como
salida la fruta fresca (ensalada)……….................1 frutas fresca o 1 vaso de jugo

Merienda Cantidad
Muchines de yuca horneados con 1 onza queso (1 rodaja pequeña)….......…2 muchines
Miel de abeja (opcional)......................................................................1 cucharada
Fruta fresca (antes indicada)...............................................1 fruta o 1 vaso de jugo

IMPORTANTE

Aceites: Usar exclusivamente aceites de olivas extra virgen (Fragata®, Arbolito®, Guil-
lén® , Carbonell®, etc.). Este puede usarse para cocinar como para usarlo en la mesa
(ensaladas). También aceite de Sacha Inchi®, o como alternativa el aceite de Sioma®
virgen extra o aceite de canola Wesson®
Arroz: El consumo de arroz se indica 2 veces por semana y cantidad no mayor de 1 taza.
Pescados: El pescado debe ser considerado como la base de este régimen, en especial los
azules (atún, trucha, salmón, sardinas, boquerón) a los blancos (merluza, lenguado, rape,
pescada, brótola). Comerlo mínimo 3 veces /semanal.
Tome al gusto: Aguas de hierbas aromáticas: orégano, romero, tomillo, albahaca, eneldo,
estragón, manzanilla...
Prohibidos o evite: Ninguna de las margarinas ecuatorianas, a excepción de las de es-
tanol (americanas/importadas Flora®). Mantequilla. Alimentos que usan aceites reutiliza-
dos (Kentucky Chicken, Pollos Gus, McDonnal, Burguer King, etc.), como donas, pasteles,
pays, pan dulce, hot dogs, cakes, waffles. Crema de cacao, de maní, mantequillas, budín
de crema, leche entera, helados (excepto los de agua), galletas dulces, natilla, cocadas,
jamoncillo. Igual proscrito las mantecas vegetales. Además de la gran cantidad de grasa
saturada que contienen estos productos son ricos en ácidos grasos trans. Mariscos o crustá-
ceos (cangrejos, camarón, langostinos, langosta, jaibas), moluscos (conchas negras, mejil-
lones). Quesos ricos en grasas (excepción el Cottage).

Este régimen de alimentación asegura una ingesta adecuada de los 3 principios inmedi-
atos, así como los requerimientos diarios de proteínas de alto valor biológico, carbohidra-
tos complejos y grasas de tipo monoinsaturadas (aceite de olivas) y en menor cantidad,
poliinsaturadas, con un bajo de grasas saturadas y grasas trans. De igual manera un porte
adecuado de omega-6/omega-3.

El consumo de mariscos es muy eventual (fiestas especiales, navidad, fin de año, etc.), no
más de una vez al mes. El pescado debe ser considerado como la base de este régimen,
en especial los azules (atún, trucha, salmón, sardinas, boquerón) a los blancos (merluza,
lenguado, rape, pescada, brótola).

312
El uso de bebidas alcohólicas, queda bajo indicación médica. Si usted está tomando medica-
mentos reductores del colesterol y/o triglicéridos, contraindico estrictamente el uso de bebi-
das alcohólicas. Si usted es hipertenso arterial incluso bajo terapia debe usar sal de mesa:
½ cucharita de sal al ras (aporte aproximado de 2,5 a 3g de ClNa), usar esta cantidad para
todo el día (régimen hiposalina).

Nota: Si Usted padece de Hipertensión Arterial siga además los siguientes consejos: No
añadir sal a los alimentos. Elegir alimentos frescos. No consumir alimentos precocidos, en-
latados, en conservas, ahumados. Evitar natas, mantequillas, y quesos salados. Algunos
medicamentos contienen sal (tabletas efervescentes).

UNIDAD DE INVESTIGACION DE LIPIDOS

Baquerizo Moreno 604 y Mendiburu
Teléfono: 2312373 Telefax: 2312406
E-mail: ftamav@hotmail.com

Valoración Clínica y Tratamiento Integral del Paciente con Factores de Riesgo

para Enfermedades Cardiovasculares Prematuras

REGIMEN DE ALIMENTACION PARA REDUCIR EL NIVEL DE

TRIGLICERIDOS Y LA GLUCEMIA
Tipo de régimen: Hipohidrocarbonado
Valor calórico total: 1.200 Kcal/día (Bajo en calorías)

Régimen de alimentación para controlar el azúcar, reducir los triglicéridos y el peso corporal.

Para el éxito de este plan de alimentación no incorpore alimentos que no estén en esta lista.
Es necesario contar con una balanza casera para el peso correcto de los alimentos. Si usted
sigue las recomendaciones al pie de la letra le garantiza reducciones significativas de su
azúcar (glucemia) y hasta una reducción del 50% de los triglicéridos en su sangre.
De existir alguna duda en cuanto al régimen, alimentos permitidos, formas de preparación,
etc., comuníquese conmigo, no tome usted las decisiones.

Desayuno (6-8 am) Cantidad

Leche descremada (La Lechera®), con o sin Café………………..………….......…………1/2 taza
Café o Té...............................................................................................1/2 taza
Edulcorante (Splenda®)............................................................Cantidad suficiente
Escoja 1 entre las dos presentaciones del pan o de las galletas:
Pan Integral (Pan Campesino) o galletas integrales (Galletas Nes-
fit®)…………………………………………………….............galletas o 2 rebanadas delgadas de pan
Pancitos blanco o Baguette (pan de agua)..............................................2 unidades
Huevo...................................................................................................1 unidad

Colación (10 am - Media Mañana) Cantidad

Frutas permitidas (véase lista FRUTAS)............1 porción de 5 onzas o 1 vaso de jugo

Almuerzo (12-1 pm) Cantidad

Sopa o caldo de hortalizas (véase lista HORTALIZAS).....................................1 plato
Carne (blanca preferentemente: pescado, pollo)..........................................3 onzas
Hortalizas..........................................................................1 porción, la que desee
Tubérculos (véase lista TUBÉRCULOS)...........1 papa mediada o su equivalente en otro
tubérculo o reemplazos (véase REEMPLAZOS)

313
Frutas permitidas……………………………………….........1 porción de 5 onzas o 1 vaso de jugo
Endulce con Splenda®: café, té o aguas aromáticas......................cantidad suficiente
Colación (4 pm - Media Tarde)
Comida igual al desayuno, menos el huevo
Merienda (6-7pm)
Comida igual al almuerzo, menos la fruta.

ALIMENTOS INTEGRANTES
Leche: Fresca, hervida. Completa □ Descremada □
Semidescremada□
Quesos: Quesos suaves de bajo contenido en grasa Cottage □ Ricotta (requesón) □
Jocoque seco □ Cheddar □ Parmesano □ Mozarella □ De bajo contenido en grasas
Carne: Pollo □ Pescado □ Res □ Pavo □ Nunca vísceras: Riñón □
Hígado □

Lista Hortalizas: Acelga, alcachofa, apio, berenjena, berro, achogcha, col, coliflor, espinacas,
lechuga, nabo, pepinillo, pimiento, rábano, tomate riñón, vainita, zambo, cebolla blanca, ce-
bolla paiteña, melloco, remolacha, zanahoria amarilla, zapallo.
Lista de Tubérculos: Papa, oca, camote, choclo, zanahoria blanca, yuca.

REEMPLAZOS:
1 porción de tubérculo puede ser reemplazada por: (escoja una de las siguientes opciones)
2 cucharadas de arroz o fideos, o
2 cucharadas de leguminosas frescas y secas: arbejas, fréjol, haba, lenteja, gar-
banzo, etc., o
1 botella chica o “personal” de Coca Cola® (de 25 centavos) o
1 copa de helado (100 gramos).

Lista de Frutas: babaco, frutillas, higo, naranja, naranjilla, papaya, taxo, melón, mora, lima,
limón, tómate de árbol (tomatillo), mandarina, sandía, claudia, guaba, guanábana, guayt-
ambo, guayaba, manzana, pera, piña, durazno, toronja.
Pan: Integral de centeno o blanco (frescos o tostados). Pan Campesino o Integral (Panadería
California)

REEMPLAZOS:
1 pan pequeño (20 gramos) puede ser reemplazado por: (escoja una de las siguientes op-
ciones)
1 onza y media de plátanos (verde, pintón o maduro de tamaño pequeño), o
2 onzas de yuca, o
2 onzas de mote cocido

LISTA DE ALIMENTOS Y FORMAS DE PREPARACIÓN ACONSEJADA

Leche: Sola, con café (no de pasar) instantáneo, o té.
Queso: Sólo o formando parte de preparaciones
Carne: Hervida, asada, a la plancha o a la parrilla, al horno, molida, licuada, con puré, souf-
flé o budín.
El pollo contiene casi toda su grasa en la piel, por consiguiente elimínela. La pechuga,
son las partes más magras del pollo.
Huevos: tibios, fritos, duros o formando parte de preparaciones.
Hortalizas: crudas en ensaladas, hervidas, con aceite de mesa (Olivas o de Sacha Inchi), o
formando parte de preparaciones.
Tubérculos: hervidos, cocidos, con cáscara, al horno, molidos, licuados, en puré, sou-fflé, o
budín.
Granos: El trigo, el arroz, la avena, el centeno, la cebada, el maíz, el mijo y el trigo
sarraceno, son alimentos nutritivos que incluimos en esta lista y sugerimos hacerlo canti-
dades generosas.
Frutas: crudas o cocidas, peladas o con cáscara, jugos de frutas (para las frutas cocidas
o los jugos o sorbetes (licuados) se utilizará edulcorantes permitidos en esta lista, nunca

314
azúcar común).
Caldos: ordinarios de verduras.
Sopas: de hortalizas
Aceites sugeridos: de cocina y de mesa: usar de preferencia aceite de Olivas (Arbolito®,
Guillen®, Fragata®, Carbonell®). Sino aceite de Sacha Inchiâ o de Sioma extra virgena o
aceite de canola Wesson®.
Margarinas ecuatorianas: NINGUNA. Aunque pueden usarse las extrajeras a base de ESTA-
NOLES. Nunca mantecas vegetales.
Mantequilla: NINGUNA. Excepto las de Estanoles (si las he prescrito). Estas sirven más para
bajar el colesterol.
Infusiones: café, té.
Aguas de hierbas aromáticas: orégano, romero, tomillo, albahaca, eneldo, estragón...
Bebidas: agua mineral, agua fresca natural, limonada con hielo (edulcorantes/ Splenda®).
Salsas y aderezos: Las salsas y los aderezos suelen ser un problema para el corazón por la
gran cantidad de mantequilla (manteca) crema, aceite, huevos o queso que re-quieren. Si
desea usarlas comuníquemelo para darle algunas recetas de salsas y aderezos especiales.
Condimentos: puede servirse de cualquier tipo, siempre y cuando no exista contraindicación
médica.

Nota: Si Usted padece de Hipertensión Arterial siga además los siguientes consejos: No
añadir sal a los alimentos. Elejir alimentos frescos. No consumir alimentos precocidos, en-
latados, en conserva, ahumados, o sea, procesados. Evitar natas, mantequillas, y quesos
salados. Algunos medicamentos contienen sal (tabletas efervescentes).

UNIDAD DE INVESTIGACION DE LIPIDOS

Baquerizo Moreno 604 y Mendiburu
Teléfono: 2312373 Telefax: 2312406
E-mail: ftamav@hotmail.com

Valoración Clínica y Tratamiento Integral del Paciente con Factores de Riesgo

para Enfermedades Cardiovasculares Prematuras

REGIMEN DE ALIMENTACION PARA REDUCIR EL NIVEL

DE TRIGLICERIDOS Y LA GLUCEMIA
Tipo de régimen: Hipohidrocarbonado
Valor calórico total: 1.500 Kcal/día (Bajo en calorías)

Régimen de alimentación para controlar el azúcar, reducir los triglicéridos y el peso corporal.
Para el éxito de este plan de alimentación no incorpore alimentos que no estén en esta lista.
Es necesario contar con una balanza casera para el peso correcto de los alimentos. Si usted
sigue las recomendaciones al pie de la letra le garantiza reducciones significativas de su
azúcar (glucemia) y hasta una reducción del 50% de los triglicéridos en su sangre.
De existir alguna duda en cuanto al régimen, alimentos permitidos, formas de preparación,
etc., comuníquese conmigo, no tome usted las decisiones.

Desayuno (6-8 am) Cantidad

Leche descremada (La Lechera®), con o sin café……………………………………….......….1 taza
Café o Té.................................................................................Cantidad suficiente
Edulcorante (Splendaâ).............................................................Cantidad suficiente
Escoja 1 de las siguientes presentaciones de pan o galletas:
Pan Integral (Pan Campesino) o Galletas integrales (Galletas Nes-
fit®).......................................................................................4 galletas o 2 rebana-
das delgadas de pan
Pancitos blanco o Baguette (pan de agua)……………........……………………………….2 unidades

315
Queso (véase lista de QUESOS)...................................................................1 onza
Huevo...................................................................................................1 unidad
Colación (10 am - Media Mañana) Cantidad
Frutas permitidas (véase lista FRUTAS)............1 porción de 5 onzas o 1 vaso de jugo

Almuerzo (12-1 pm) Cantidad

Sopa o caldo de hortalizas (véase lista HORTALIZAS).....................................1 plato
Carne (blanca preferentemente: pescado, pollo).......................................... 3 onzas
Hortalizas..........................................................................1 porción, la que desee
Tubérculos (ver lista TUBÉRCULOS)……1 papa mediana o su equivalente en otro tubérculo o
reemplazos (véase: REEMPLAZOS)
Frutas permitidas....................................1 porción de 5 onzas o 1 vaso de jugo
Endulzar con Splendaâ: café, té o aguas aromáticas..............cantidad suficiente

Colación (4 pm - Media Tarde)

Comida Igual al desayuno, menos el huevo.
Merienda (6-7pm)
Comida igual al almuerzo, menos la fruta.

ALIMENTOS INTEGRANTES
Leche: Fresca, hervida: Completa □ Descremada □
Semidescremada □
Quesos: Suaves de bajo contenido en grasa: Cottage □ Ricotta (requesón) □ Jocoque
seco □ Cheddar □ Parmesano □ Mozarella □ siempre y cuando sean de bajo contenido
en grasas
Carne: Pollo □ Pescado □ Res □ Pavo □ Cerdo magro □.
Carnes de caza: conejo □ Liebre □. Nunca vísceras: Sesos, riñones, hígado, etc.
Lista Hortalizas: Acelga, alcachofa, apio, berenjena, berro, achogcha, col, coliflor, espinacas,
lechuga, nabo, pepinillo, pimiento, rábano, tomate riñón, vainita, zambo, cebolla blanca, ce-
bolla paiteña, melloco, remolacha, zanahoria amarilla, zapallo.
Lista de Tubérculos: Papa, oca, camote, choclo, zanahoria blanca, yuca.

Reemplazos:
1 porción de tubérculo puede ser reemplazada por: (escoja una de las siguientes op-
ciones)
2 cucharadas de arroz o fideos o por
2 cucharadas de leguminosas frescas y secas: arbejas, fréjol, haba, lenteja, garbanzo,
etc., o por
1 botella chica de Coca Colaâ (la de 25 centavos), o por
1 copa de helado (100 gramos, la presentación común)

Lista de Frutas: babaco, frutillas, higo, naranja, naranjilla, papaya, taxo, melón, mora, lima,
limón, tómate de árbol (tomatillo), mandarina, sandía, claudia, guaba, guanábana, guayt-
ambo, guayaba, manzana, pera, piña, durazno, toronja.
Pan: Integral de centeno o blanco (frescos o tostados). Pan Campesino (molde) o integral
(Panadería “California” de Escobedo y Vélez))

Reemplazos:
1 pan pequeño (20 gramos) puede ser reemplazado por: (escoja una de las siguientes op-
ciones)
1 onza y media de plátanos (verde, pintón o maduro de tamaño pequeño), o
2 onzas de yuca, o
2 onzas de mote cocido.

LISTA DE ALIMENTOS Y FORMAS DE PREPARACIÓN ACONSEJADA

Leche: Sola, con café, o té.
Queso: Sólo o formando parte de preparaciones.
Carne: Hervida, asada, a la plancha, a la parrilla, al horno, molida, licuada, con puré, souf-
flé o budín.
El pollo contiene casi toda su grasa en la piel, elimínela. La pechuga es la parte más magra
del pollo.

316
Huevos: tibios, fritos, duros o formando parte de preparaciones.
Hortalizas: crudas en ensaladas, hervidas, con aceite de mesa (oliva, o el de Sacha Inchi),
o formando parte de preparaciones.
Tubérculos: hervidos, cocidos, con cáscara, al horno, molidos, licuados, en puré, sou-fflé, o
budín.
Granos: El trigo, el arroz, la avena, el centeno, la cebada, el maíz, el mijo y el trigo sa-
rraceno, son alimentos nutritivos que incluimos en esta lista y sugerimos hacerlo cantidades
generosas.
Frutas: crudas o cocidas, con cáscara (manzana, pera, durazno, etc.), jugos de frutas (para
las frutas cocidas o los jugos o sorbetes (licuados) se utilizará edulcorantes permitidos en
esta lista, nunca azúcar común).
Caldos: ordinarios de verduras.
Sopas: de hortalizas.
Aceites sugeridos: Para cocina y mesa: de preferencia: Aceites de Olivas (Arbolito®, Guil-
len®, Fragata®, Carbonell®), sino aceite de Sacha Inchi®
Margarinas ecuatorianas: NINGUNA. Aunque pueden usarse las extranjeras (importadas) a
base de Estanoles. Nunca manteca vegetal.
Mantequilla: NINGUNA. Excepto la de Estanoles (importadas). Si las he prescrito. Estas sir-
ven para bajar el colesterol.
Infusiones: café, té (no de pasar, café de la abuela).
Aguas de hierbas aromáticas: orégano, romero, tomillo, albahaca, eneldo, estragón...
Bebidas: agua mineral, agua fresca natural, limonada con hielo (edulcorantes al gusto/
Splenda).
Salsas y aderezos: Las salsas y los aderezos suelen ser un problema para el corazón por la
gran cantidad de mantequilla (manteca), crema, aceite, huevos o queso que requieren. Si
desea usarlas comuníquemelo para darle algunas recetas de salsas y aderezos especiales.
Además, si Ud. padece de Hipertensión Arterial reduzca la sal a ½ cucharita al ras de sal
(aprox. 2.5 -3 g), para todo el día.
Condimentos: puede servirse de cualquier tipo, siempre y cuando no exista contraindicación
médica.

Nota: Si Usted padece de Hipertensión Arterial siga además los siguientes consejos: No
añadir sal a los alimentos. Elejir alimentos frescos. No consumir alimentos precocidos, en-
latados, en conserva, ahumados o sea, proccesados. Evitar natas, mantequillas, y quesos
salados. Algunos medicamentos contienen sal (tabletas efervescentes).

317
ANEXO 2
COMPONENTES MOLECULARES EN LA COMIDA CHATARRA Y SU RELACIÓN
CON LA OBESIDAD, SÍNDROME METABÓLICO, DIABETES Y DEPRESIÓN

Los análisis bromatológicos muestran que la comida chatarra (CC) o basura es rica en
colesterol, en grasas particularmente saturadas, rica en densidad energética y en fruc-
tosa, mientras que es escasa en fibras, proteínas, vitaminas A y C y calcio. Una comida
chatarra típica contiene 1400 kcal, 85% del aporte de grasa diaria recomendada, 73%
de la grasa saturada recomendada, pero sólo el 40% de fibras diarias recomendadas
y un 30% del calcio recomendado. Debido a sus componentes, la CC (“Fast Food”) es-
timula el apetito y la sed, lo que supone un gran negocio para aquellas empresas que
ofrecen este tipo de comida. Sin embargo, la CC puede ser perjudicial si se consume
en gran cantidad y frecuentemente, ocasionando problemas de salud como la obesidad
y por consiguiente diabetes e hipertensión. Además los pocos nutrientes que propor-
cionan son de mala calidad, por ejemplo, grasas sobre saturadas, ácidos grasos trans
y sobre todo productos intermedios de la reutilización de los aceites usados (véase
“aceites reutilizados” página 129). Además, sustancias químicas artificiales o sintéticas
no asimilables por el organismo, incluso algunas de ellas verdaderos cancerígenos.

La CC también está asociada a la comida rápida (es fácil de elaborar) y al ocio (su con-
sumo supone una suerte de prestigio social entre los adolescentes). Otro punto a favor
de la difusión de la comida chatarra es su bajo precio, creando espacios de diversión
dentro de sus locales para así atraer a los niños.

La CC más popular es la hamburguesa (carne picada con alto contenido de grasas), que
suele ser acompañada por otros alimentos poco saludables como las papas fritas y las
gaseosas de gran tamaño. McDonald’s y Burger King son dos de las cadenas más famo-
sas del mundo que se especializan en la comida rápida, ofreciendo una gran variedad
de menús con hamburguesas como elemento principal.

La CC contiene aparte de los componentes ya nombrados, contiene numerosos aditivos

alimentarios como el glutamato monosódico (saborisante) y la tartracina que le brinda
el color amarillo “seductor” de los alimentos (p. ej., papas fritas, etc.). Si esto no fuera
poco, la intensiva campaña publicitaria, por ejemplo: All you can eat for 1.99 (todo
lo que pueda comer por 1.99), son un ejemplo de aquella racionalidad de deshacerse
fácilmente de los excedentes de comida, con la finalidad de masificar los restaurantes
de usuarios que creen que consumir de todo a ese precio es barato y sano.

A continuación se presentare los elementos macromoleculares presentes en la comida

chatarra:

1.- El glutamato monosódico (C5H8NO4Na), un aminoácido no esencial usado como

condimento bajo el nombre de E621, estudios acerca de este compuesto demuestran
que no tienen efecto maligno comprobado sobre la salud humana, pero que sirven como
incitador para el consumo de la comida chatarra (cierto tipo de adicción). El glutamato
es uno de los aminoácidos más abundantes en la naturaleza. Una dieta normal ofrece
alrededor de 1g de glutamato en forma libre, el resto, unos 10g, se ingiere a través de
las proteínas.

2.- La tartracina, (C16H12N4O9S2) la cual es un colorante azoico de los tonos amarillo-

anaranjado, este compuesto ha sido relacionado con enfermedades como el cáncer,
puesto que las células que absorben este compuesto no pueden desecharlo, por esto
en Europa se ha iniciado una masiva campaña para iniciar su prohibición, la cual ya dio
su primer paso en Noruega país en el cual se prohibió la producción industrial de tar-
tracina.

318
Algunas personas son sensibles a la tartracina y pueden presentar reacciones alérgicas
y, aunque la susceptibilidad a presentar reacciones alérgicas es baja (1 de cada 10.000)
aumenta entre las personas hipersensibles a la aspirina (el 10% de ellas son alérgicas a
la tartracina). En España, por ejemplo, la ingesta diaria máxima de tartracina es de 7,5
mg/kg de peso. Este compuesto también se usa para colorear las tabletas y cápsulas
de los medicamentos.

Los tipos más comunes de alimentos chatarra son las “frituras”, los “dulces” o golosinas,
y los postres, los llamados “matahambre”. Esta es sólo una lista de comidas chatarra
que encontramos todos los días en tiendas de abarrotes o autoservicios: Caramelos,
frituras (papas fritas, chifles, chicharrones, pasteles de pollo, carne, etc.). Refrescos
(colas). Porque, por si no lo saben, hoy en día 16% de los niños ecuatorianos tienen
sobrepeso. La obesidad es un problema nacional. El consumo de este tipo de alimentos
se lo relaciona con la epidemia de diabetes, y eso que ni siquiera se contagia sexual-
mente. Si esto fuera poco, el elevado consumo de alimentos “chatarra” entre los niños
ocasionará que dentro de poco la expectativa de vida de la población se reduzca de 75
a 50 años.

La conexión entre la Comida chatarra con la resistencia a la insulina del SNC.-

La densidad energética se define como “el contenido de energía por unidad de peso de
alimento.” La CC, rica en grasas, escasa en fibras y acompañada por bebidas azucara-
das, tiende a una elevada densidad energética. La densidad energética se vincula con
la obesidad por diversos mecanismos. En primer lugar, los alimentos con alta densidad
energética interfieren con los sistemas del control del apetito. Si bien hay una tendencia
a reducir el ingreso inmediato de alimentos tras el aporte de CC, no se logra compensar
totalmente la sensación de hambre y se produce un exceso de consumo de alimentos.
Esto se debe, al menos en parte, a la escasez de fibras, ya que se observó que los ali-
mentos ricos en fibras producen mayor saciedad y sensación de llenado gástrico.

En segundo lugar, los humanos no disminuyen la regulación a largo plazo del ingreso de
energía para compensar un alto ingreso de alimentos en el corto plazo.

En tercer lugar, la combinación de un exceso de grasas con bebidas ricas en fructosa,

como ocurre en la CC, exagera la respuesta a la insulina y promueve un mayor aumento
de peso. La RI y la hiperinsulinemia están más relacionadas con las grasas saturadas
que con las insaturadas.

Por último, la CC tiende a contener menos calcio que otros alimentos. Estudios epide-
miológicos recientes relacionaron la falta de calcio y de productos lácteos con la obesi-
dad y la RI.

Comida chatarra, índice glucémico y carga de glucemia.- En general, la CC con-

tiene hidratos de carbono altamente refinados y escasa fibra en proporción mayor que
otras comidas, lo cual aumenta el índice glucémico. El índice glucémico es una clasifi-
cación de los alimentos, basada en la respuesta postprandial de la glucosa sanguínea,
en relación con un alimento de referencia (en este caso, la glucosa). El índice glucémico
de un alimento depende de la longitud de su cadena de polisacáridos, su contenido en
fibra y su contenido en hidratos de carbono refinados. Los hidratos de carbono refinados
son aquellos que han sido procesados comercialmente y han perdido contenido en fibras
y vitaminas. El azúcar de mesa, por ejemplo, es una refinación del azúcar natural que
es negro.

La carga de glucosa, está definida como el índice glucémico de un alimento multiplicado

por el porcentaje de energía en forma de hidratos de carbono y constituye un indicador
global de la demanda de insulina.

319
Una comida que produce un índice glucémico elevado, genera mayores valores de glu-
cemia que una comida con bajo índice glucémico y esto produce un aumento de la se-
creción de insulina por las células beta. Las consecuencias metabólicas de las comidas
con alto índice glucémico se extienden más allá del período posprandial inmediato.

La comida con alto índice glucémico es rápidamente depurada por la respuesta de insu-
lina, pero esta producción de insulina continúa, promoviendo a menudo una hipogluce-
mia relativa entre 4 y 6 horas después de la ingestión del alimento con lo que aumenta
el ingreso de calorías en la comida siguiente. El índice glucémico de la dieta está rela-
cionado con la obesidad y con el riesgo de DMT2.

La comida chatarra como fuente de fructosa.- El edulcorante más empleado es el azúcar

común que contiene 50% de fructosa y 50% de glucosa. El creciente consumo de fruc-
tosa es en cierta medida responsable del aumento de obesidad y de DMT2 en los países
desarrollados. Particularmente la fructosa produce hipertrigliceridemia posprandial.

El metabolismo de la fructosa se diferencia de otros monosacáridos como la glucosa

porque modifica la dinámica de la insulina y aumenta el riesgo de obesidad. La fructosa
es absorbida en el intestino por el transportador GLUT5 y por vía del sistema porta
es captada por los receptores del hígado. Allí la fructosa es convertida en fructosa-1-
fosfato y entra en el ciclo glucolítico salteando los principales pasos reguladores de la
glucólisis que son controlados por la fosfofructokinasa. Esta enzima responde a cambios
en los depósitos de glucosa y a los productos de la glucólisis, por lo tanto ejerce un
fuerte control sobre el metabolismo de la glucosa, no así sobre la fructosa que ingresa al
ciclo glucolítico sin ninguna regulación. Esto genera la acumulación de intermediarios de
la glucólisis que son convertidos a glicerol y acetil-coenzima A antes de ser sintetizados
en ácidos grasos, lipoproteínas de muy baja densidad y triglicéridos.

La ingestión de fructosa no suprime la producción de ghrelina (considerada la hormona

del hambre, se une en el hipotálamo al receptor secretagogo de la hormona de cre-
cimiento para aumentar el apetito y el consumo de alimentos), probablemente porque
la fructosa no estimula la secreción de insulina. La falta de insulina a su vez reduce la
producción de leptina (la leptina es una señal aferente en el balance energético y es
secretada por los adipocitos en respuesta a la acumulación de energía, bajo el control
de la insulina y los glucocorticoides), que afecta negativamente al SNC sobre la percep-
ción de los depósitos de energía. Por todos estos mecanismos la fructosa predispone a
la obesidad y a la DMT2.

La comida chatarra y depresión.- Recientemente un equipo de investigadores de

Gran Bretaña encontró quienes se alimentan con muchas comidas cuyos ingredientes
han sido altamente procesados padecen un mayor riesgo de desarrollar un proceso de
depresión.

Agregando: “una dieta rica en frutas, vegetales y pescado protege a las personas de
sufrir este mal”.

La depresión consiste en una seria alteración del estado de ánimo que puede durar un
corto tiempo o ser más permanente. Se expresa con síntomas tales como una tristeza
profunda, irritabilidad, disminución en el rendimiento general, y decaimiento, entre
muchos otros.

Afecta más frecuentemente a las mujeres y, en algunas ocasiones, se desencadena

frente a momentos de la vida muy fuertes o traumáticos, como el nacimiento de un hijo,
una crisis de pareja o problemas en el trabajo.

320
Aunque no se sabe a ciencia cierta por qué ciertos alimentos como la “comida chatarra”,
los productos lácteos con mucha grasa o las papas fritas con grasas trans aumentan
el riesgo de deprimirse, los expertos hipotetizan que la causa sería que esta dieta pro-
mueve variados problemas cardiovasculares y un complejo proceso de inflamación.

Además, los muchos nutrientes presentes en las frutas y verduras, así como los ácidos
grasos poliinsaturados de los pesados podrían ser la razón por la cual estos alimentos
protegen contra la depresión.

De cualquier manera, los investigadores británicos aclararon que hay que estudiar aún
más cómo ejercen su efecto beneficioso o nocivo los distintos tipos de alimentos.

Históricamente, la humanidad ha tenido ocultos enemigos de la salud, pestes

y epidemias de todo tipo han corroído y diezmado poblaciones; hoy en día la
humanidad está azotada por modernas calamidades que surgen de las indus-
trias alimentarias.

321
ANEXO 3
CAMBIOS NUTRICIONALES, INFECCIÓN, INFLAMACIÓN Y SUS CONSECUEN-
CIAS MÉDICAS, ECONÓMICAS Y SOCIALES

Relacionando a lo enunciado en la página 81, al proceso de cambios en el consumo de

alimentos ricos en grasas y pobres en frutas, vegetales y tubérculos en nuestro país,
iguales procesos están observándose en otros países de la región, a la vez que para-
lelamente se observan igualmente incrementos en las prevalencias de dislipidemias,
obesidad y diabetes mellitus. Estos cambios sustanciales en la alimentación de nuestra
población, se atribuyen a la agresiva, engañosa y falaz campaña publicitaria para in-
troducir el “consumo masivo” de “comida chatarra”, de preparación rápida y de fritura
profunda, y a la indiferencia crónica de las autoridades sanitarias supuestas a educar
y ha proteger a la población. Todo esto ha generado un tremendo impacto sobre la
salud cardiovascular. Aunado a esto, la globalización de la producción y el mercadeo
de alimentos ricos en grasas saturadas y energía “vacía”, pero pobres en fibra vegetal
y micronutrientes, están contribuyendo a los cambios de los hábitos nutricionales. La
figura 20 consigna estos cambios.

Figura 20.- Fuente: Moreano M. Perfil Nutricional del Ecuador CONADE/FAO 1995. Modificado y
actualizado al año de 1998 por el Dr. Francisco A. Tama Viteri.

Estimaciones de la OPS denuncia que 1.3 billones de personas no tienen acceso a agua
pura, 2 billones no poseen un adecuado sistema de evacuación de excretas, caracterís-
ticas que probablemente son las responsables de la alta incidencia de enfermedades
infecciosas y parasitarias, que condicionarían al organismo a estados de inflamación
crónica. Esta condición de enfermedades infecto-parasitarias serían las responsables del
10% de la mortalidad en los países en vías del desarrollo. Estas patologías, tal como lo
mencioné, posiblemente son parte de los múltiples factores que expliquen el por qué de
los altos niveles de marcadores inflamatorios (IL-6, factor alfa de necrosis tumoral) que
se han encontrado en poblaciones de la región, especialmente en mujeres embarazadas.

Con bases a estas observaciones efectuadas y publicadas, se ha propuesto la teoría

de la “dieta inapropiada” y la “inadecuada infraestructura sanitaria” que se ob-
serva en los países de la región, desencadenaría un desbalance en la relación óxi-
do nítrico/superóxido que llevaría a la disfunción endotelial y a ECV. Este sería ob-
viamente un mecanismo de otros que actuando en conjunto generarían ECVs.

322
ANEXO 4
TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE FRAMINGHAM

Es el instrumento más exacto para la determinación del Riesgo Cardiovascular. La más

difundida hasta ahora es la clásica tabla de 1991 que recientemente ha sido actualizada y
ajustada y es la que aquí presento. El cálculo del riesgo dura aproximadamente un minuto.

1.-Se obtienen las diferentes puntuaciones de cada factor de riesgo para cada sexo.
Se considera la TA en el momento de la valoración, tome o no medicación. Si no se conoce
el cHDL colesterol se puntúa 0. Se considera fumador si lo ha sido en el último mes.
2.-Se suman de las puntuaciones parciales. Los negativos, lógicamente, se restan.
Este sistema de puntuación:
• Utiliza un método cuantitativo de puntuación con las siguientes variables: edad (35-
74 años), sexo, colesterol HDL (cHDL), colesterol total, presión arterial sistólica, ta-
baquismo (si/no), diabetes (sí/no) e hipertrofia ventricular izquierda. (HVI) (sí/no)
• Riesgo: mide el Riesgo Coronario a los 10 años que incluye todas las anginas, infarto
de miocardio (IAM) y muerte coronaria.

Cálculo: En base al valor de cada variable, se suman los puntos de las 8 variables y ob-
tenemos un número que equivale a un determinado riesgo; para nuestra población no po-
demos “asumir” valores para el cHDL, si no tenemos ese parámetro cuantificado; además
si no tenemos un electrocardiograma (ECG), consideraremos que no presenta hipertrofia
ventricular izquierda (HVI), por lo que conociendo su condición de diabético o no, con datos
de su hábito tabáquico, colesterol total (CT) y presión arterial sistólica, podríamos realizar
un cálculo aproximado de su riesgo coronario, asumiendo lo anteriormente expuesto.

El cálculo obtenido es el del “Riesgo Cardiovascular Total”, que incluye: angina, angina
inestable, infarto reconocido, infarto no reconocido (infarto por ECG) y muerte cardio-
vascular, y además al Riesgo Cardiovascular Grave en el que solo se incluye el infarto
cierto y la muerte cardiovascular (Riesgo Coronario). Éste viene a ser 2/3 partes del
Riesgo Cardiovascular Total obtenido y tiene un valor mucho más predictivo y seguro ya
que excluye otros eventos en los que el diagnóstico requiere una valoración médica sub-
jetiva o criterios objetivos menos estrictos (angina, infarto electrocardiográfico, etc.).

Consideramos como inconvenientes de esta tabla:

• Está basada en el estudio de Framingham, una población norteamericana con una
mayor PREVALENCIA y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR que la nuestra, y
aunque algunos estudios indican que la predicción de riesgo es aceptable en el Norte de
Europa, otros creen que sobrestima el riesgo en otras poblaciones, como Reino Unido
o mediterráneas, como Italia o España, mucho más para tener cautela en estos casos.
• Son útiles al comparar poblaciones, pero plantean cierto grado de incertidumbre a la
hora de valorar el riesgo individual.
• No considera dentro de sus variables la historia familiar de enfermedad coronaria
precoz (se considera antecedente familiar positivo si puede documentarse una enfer-
medad coronaria clínica o una muerte súbita en un familiar de primer grado menor
de 55 años si es hombre o de 65 años si es mujer).
• Tampoco contempla otros factores de riesgo como triglicéridos (sobre todo si se
acompaña de una cifra baja de HDL), fibrinógeno, homocisteína, etc.;
• No se puede aplicar en pacientes con una enfermedad cardiovascular manifiesta
(Prevención Secundaria);
• Predice mejor el riesgo en sujetos de mayor edad que en jóvenes;
• No son adecuadas para individuos que presenten un único factor de riesgo (dislipe-
mia, HTA o diabetes) grave o muy grave; en el caso de diabetes, probablemente se
infravalore el riesgo ya que hoy en día esta entidad se equipara o se la encasilla para
Prevención Secundaria. Para mayor información revísese la pregunta 12, página 85.

323
Tablas de Framingham para la estimación del riesgo de enfermedad cardio-
vascular a 10 años plazo

Fuente: National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), Ex-
ecutive Summary. National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and
Blood Institute, National Institutes of Health, NIH Publication No. 01-3670. Mayo 2001

324
ANEXO 5. ABREVIATURAS Y VALORES REFERENCIALES
(Valores que se manejan en la práctica médica en Ecuador)

UNIDADES DE REFERENCIA
LIPIDOS:
C.T: Colesterol total: NIÑOS Y ADOLESCENTES:
Deseable: < 170mg/l
Limítrofe: 170-200mg/dl
Alto: ≥ 200mg/dl
ADULTOS:
Deseable: < 200mg/dl
Limítrofe: 200-239mg/dl
Alto: ≥ 240mg/dl

TG: Triglicéridos totales: NIÑOS Y ADOLESCENTES:

Deseable: < 126mg/dl
Normal: < 200mg/dl
Límite alto: 200-400mg/dl
Alto: 400-999mg/dl
Muy alto: ≥ 1.000mg/dl
ADULTOS:
Normal: < 150mg/dl
Límite alto: 150-199mg/dl
Alto: 200-499mg/dl
Muy alto: ≥ 500mg/dl
LIPOPROTEINAS DEL PLASMA:
LDL: Lipoproteína de baja densidad: Normal: 90-125mg/dl
NIÑOS Y ADOLESCENTES:
Optimo: < 110mg/dl
ADULTOS:
Optimo: < 100mg/dl
Cercano a optimo: 100-129mg/dl
Límite alto: 130-159mg/dl
Alto: 160-189mg/dl
Muy alto: >190mg/dl
Personas con otros factores de riesgo mantener niveles: < 70mg/dl
Para obtener el cLDL mediante la fórmula de Friedewald véase la página 34.
VLDL: Lipoproteína de muy baja densidad: Normal: 5-40mg/dl (variable).
HDL: Lipoproteína de alta densidad: Normal: 30-92mg/dl
MUJERES:
No riesgo > 65mg/dl
Riesgo moderado: 45-65mg/dl
Alto riesgo: < 45mg/dl
HOMBRES:
No riesgo: > 55mg/dl
Riesgo moderado: 35-55mg/dl
Alto riesgo: < 35mg/dl
QMs: Quilomicrones: Normalmente: negativo.

APOPROTEINAS DEL PLASMA:

Apoproteína B (Apo B): Normal: 60-133mg/dl. (véase la tabla 74)
Apoproteína A (Apo A): Normal: 160-360mg/dl
Apoproteína A1 (Apo A1): Normal: 95-230mg/dl

LIPIDOGRAMA: Electroforesis de las lipoproteínas del plasma:

QMs: negativo (ausentes).
Pre-beta (VLDL):22-33%
Beta (LDL): 28-53%
Alfa (HDL): 24-40%

325
FACTORES DE RIESGO EMERGENTES:
Homocisteína: Normal: 5-15Umol/L
Fibrinógeno: Normal: 170-400mg/dl
Lipoproteína a Lp(a): Normal: 0.0-30.0 mg/dl
Proteína C Reactiva ultrasensible (PCRu):<1mg/L: Riesgo bajo
1-3 mg/L: Riesgo moderado o intermedio
>3mg/L: Riesgo alto. Marcador de IAM.
LDL pequeñas y densas (patrón B de lipoproteína): Actualmente es posible detectar este tipo
“aterogénico” de manera indirecta con la aplicación de dos cocientes:
1.- Cociente LDL/Apo B: reducido (v.n: 1.3-1.7) Los índices <1.3 reflejan partículas LDL relati-
vamente pequeñas y densas.
2.- Mediante la aplicación del cociente o relación TG/HDL: >3.0. A partir de este valor es in-
dicativo de la presencia no deseable de estas partículas (véase, pág:111)
Colesterol NO-HDL:<130mg/dl. Si hay enfermedad coronaria o condición de riesgo equivalente
(p.ej,: S.M, DM, HA). O riesgo calculado a 10 años: >20%.
<160mg/dl. 2 o más factores de riesgo, o riesgo calculado a 10 años ≤20%.
<190mg/dl. Si hay de 0-1 factor de riesgo presente. (véase la página 279).

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA:
Glucosa en ayunas (12 hs mínimo): Normal 70-99mg/dl (sugerida por la ADA)
Insulina plasmática: Normal: 2.60-24.90 uU/mL
Hemoglobina glicosilada: Normal: 4.3-6.5 (este valor corresponde a glucemias pro-
medio de 135mg en los últimos 3 meses)
7% Promedio glucemia: 150mg/dl
8% Promedio glucemia: 180mg/dl
9% Promedio glucemia: 210mg/dl
10% Promedio glucemia: 240mg/dl
11% Promedio glucemia: 270mg/dl
12% Promedio glucemia: 300mg/dl
13% Promedio glucemia: 330mg/dl
14% Promedio glucemia: 360mg/dl
Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TOG):
Los valores sanguíneos normales para un TOG con 75
gramos utilizada para detectar diabetes tipo 2 son:
-Ayunas: 60 a 100 mg/dL - 1 hora: <200 mg/dL - 2 horas: < 140 mg/dL.
- Entre 140 y 200 mg/dL se considera que existe Intolerancia a la glucosa
("prediabetes"). Grupo en mayor riesgo de desarrollar diabetes.
- >200 mg/dL es un signo de diabetes mellitus.
HOMA-IR (Homeostasis Model Assesment for Insulin Resistence):
Formula: GPA x IPA x 0,0024666
Claves: GPA: Glucosa plasmática en ayunas IPA: Insulina plasmática en ayunas
Factor de corrección para la unidades empleadas en Ecuador: 0,0024666
Rangos: Normal: 2.1 – 2.7
Alteración de la Tolerancia a la glucosa: 4.3 – 5.2
Diabetes tipo 2 con resistencia la insulina: 8.3 – 9.5

COCIENTES:
LDL/HDL: - Mujeres: hasta 3.22
- Hombres: hasta 3.55
Superior: riesgo aumentado junto con Lp(a) > 30mg/dl el riesgo se sextuplica.

Apo

Referencias: International Laboratories Services S.A (INTERLAB).

HOMA-IR: Clinicians Manual on Insulin Resistente. HE Lebowitz.
ADA: American Diabetology Association

326
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