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Medicina familiar

Dislipidemia NOM 2012 para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias

El escrutinio y el tratamiento de las dislipidemias es costo efectivo en toda población mayor de 20 años.

La anormalidad del nivel en suero de las lipoproteínas, asociadas a riesgo cardiovascular incluyen la elevación del colesterol LDL, la elevación de los TAG, disminución del HDL-C y el incremento de colesterol

La dislipidemias más frecuente en México es la hipoalfalipoproteinemia

Las causas de dislipidemias secundarias son: la DM, la obesidad, el hipotiroidismo y el sx nefrótico.

Definiciones:

Caso en control: Paciente que tiene colesterol total menor de 200 mg/dl, TAG menor de 150 mg/dl y HDL mayor o igual a 40 mg/dl

Colesterol no HDL: Es todo el colesterol que no sea HDL y que tiene potencia aterogénico. Se sugiere como una herramienta útil para valorar el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. Se define como la diferencia del colesterol total y del HDL. Incluye el LDL, IDL, VLDL y Lp(a).

Enfermedad cardiovascular prematura: a la aparición de manifestaciones de enfermedad cardiovascular en hombres menores de 55 años y en mujeres menores de 65 años.

Hipercolesterolemia familiar: es la dislipidemia que tiene un mayor riesgo aterogénico. La anormalidad principal es la elevación del LDL-C como consecuencias de las mutaciones del receptor LDL, de la apo B o del PccK9. Existe dos formas heterocigota u homocigota con forma de transmisión dominante o recesiva. Se caracteriza por niveles de colesterol total mayor de 400 mg/dl. El arco corneal y los xantomas tendinosos son característicos de esta patología.

Hipercolesterolemia poligénica: elevaciones de LDL-C mayor o igual a 160 mg/dl y menor de 190 mg/dl y característicamente no se presenta los xantomas. El diagnositco se establece cuando menos un familiar de primer grado tiene LDL-C mayor de 160 mg/dl.

Hipertriglicerdemia familiar: en la entidad en la que se tienen valores de trigfliceridos por arriba de 200 mg/dl con un LDL normal o disminuido. Los niveles de HDL están bajos, la apoB normal, coexisten en pacientes con

DM2.

Hiperlipidemia familiar combinada: fluctuaciones constantes en el perfil de lipidos, ausencia de xantomas, niveles de apo B mayor de la percentila 90, historia familiar o personal de cardiopatías isquémica prematura, contar con un familiar con hipertriglicerdimia, un familiar con hipercolesterolemia, y un familiar con ambos, asociado con síndrome metabolico.

Xantomas eruptivos: a los depósitos lipidocs subciutaneoas con centro balnquecino, en sitos de presión asociados a elevación de TAG.

Xantomas tendinosos: a los depósitos lipidcos subcutáneos , en forma de protuberancias, localizadas frecuentemente en el tendón de Aquiles o en los tendones de los musculos extensores de la mano, asociados a elevación de colesterol sérico

Xantomas tuberosos: a los depósitos lipídicos subcutáneos localizados en rodilla y codos, asociados a disbetalipoproteinemias.

Prevención primaria:

Alimentación correcta y actividad física adecuada, salvo las de origen genético o primarias.

Reducir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol desde la niñez, derivadas de cinco estrategias:

alimentación correcta, mantener perfil lipidoc en limites normales, mantern el peso adecuado, mantener la preseión arterial en parámetros normales y prevención primaria y secundaria.

Prevencion primaria solo incluye modificación en el estilo de vida

Prevencion secundaria se realiza en población con riesgo cardiovascular

El aporte calórico en peso normal debe de ser entre 20 a 25 kcal/kg, y si está por arriba de su peso entre 15 a 20 kcal/kg.

El contenido de grasa contenido en la dieta deberá de ser: grasa del 25 al 30% del total de calorías, y de estas menos del 10% a grasas saturas, menos del 10% a monoinsaturasdas, y menor del 10% de las polinsaturadas. En caso de seguir con colesterol alto, las grasas saturadas deberán de ser menos del 7%del contenido calórico de la dieta. Se aconseja consumir menos de 200 mg/dl de colesterol.

La actividad física deberá de ser 30 minutos por lo menos 5 veces por semana

El IMC recomendado es entre 18.5 a menos de 25

El consumo de alcohol deberá de limitarse a no más de 30 ml de etanol.

Debe suprimirse o evitarse el tabaco

Prevención de las dislipidemias entre las personas de alto riesgo cardiovascular:

o Incluyen las personas con exceso de peso, sedentarismo, exceso de consumo de sal, y/o alcohol, insuficiente ingesta de potasio, hiperuricemia, preseón arterial fronteriza, HTA, antecedentes de HTA, familiares con dislipidemias, datos de resisntecia a la isnulina, DM, sx metabolico y edad mayor de 65 años

Detección, diagnóstico y seguimiento:

Detección:

o

En personas mayores de 20 años se debe de realizar un perfil de lipidos y cálculo de lipoproteínas (CT, HDL-C, LDL-C, no HDL, y TAG). En personas sin factores de riesgo cardiovascular se debe de realizar el tamizaje cada 5 años

o

En personas con factores de riesgo cardiovascular o familiares con trastorno de lipidos, diabetes, HTA o enfermedad cardiovascular se debe de realizar a partir de los 20 años y con un seguimiento anual o bianual

Diagnóstico:

o

Incluir E.F, historia clínica y perfil de lipidos con ayuno de 9 a 12 hrs. Si se tuvo un evento como enfermedades interrecuntes agudas, embarazo, cirugía o pérdida de peso en las últimas seis semanas, no es útil practicar el perfil de lipidos. En pacientes que sufrieron IAM se deberá de realizar en las siguientes 24 hrs

o

En pacientes con dislipidemias es útil realizar perfil tiroides, perfil hepático, creatinina, urea, glucosa y un EGO.

o

La medición de proteína C reactiva en pacientes con riesgo intermido, y con resultados de comprendidos entre 2 y 9.9 mg/L deberán de ser reclasificados como riesgo alto. Si existe 10 o más se considera inflamación sistémica.

Seguimiento:

o

En los pacientes con niveles adecuados a su nivel de riesgo, sin tratamiento, la medición de los lípidos en suero deben de reevaluarse cada 5 años en pacientes con bajo riesgo, cada 1 o 2 años con riesgo intermedio y anual en pacientes con alto riesgo

o

En pacientes con niveles de lipidos adecuados a su nivel de riesgo, con tratamiento, deberán de realizarlo cada 6 meses. Si no se realiza en la meta deseada cada 3 meses.

Tratamiento:

o

Observar la GPC para el tratamiento de dislipidemias.

o

La modificación conductual a un estilo de vida saludable es la base de la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares

o

Son candidatos para el tx farmacológico permanente:

pacientes fuera de rango de lipidos a pesar de las intervenciones no farmacológicas, riesgo cardiovascular alto,

pacientes con riesgo intermedio o bajo con concentración de lipidos más de 10% arriba del nivel deseado.

Paciente con nivel de riesgo intermedio o bajo que no alcanza en 3 meses valores deseables.

Pacientes con síndrome coronario siendo la meta terapuetica de LDL menor a 70 mg/dl y una PCR menor de 2 mg/L

Pacientes que serán sometidos a intervención coronaria percutánea. Se recomienda el uso de estatinas por lo menos 24 hrs antes del evento.

Aspectos diversos de las dislipidemias:

o

HTA asociada a dislipidemias: Iniciar estatinas a pesar que sus niveles de LDL sean menor de 130 mg/dl

o

IRC: El uso de estatinas debe de monitorearse puesto que están asociados aun mayor riesgo de miopatías

o

DM: Se recomeinda el uso combinado de estatinas con fibratos (excepto el gemfibrozil por riesgo de rabdomiolisis) o niacina o ezetimiba. La hipertrigliceridemia se trata con optimo control de glucosa, actividad física, reducción de peso, evitar consumo de alcohol o tabaco y evitando fármacos como glucocorticoides, estrógenos, tiazidas a altas dosis. Si a pesar de las medidas anteriores no disminuyen los niveles de TAG con metas adecudas de LDL se debe de agregar fibratos o niacina de acción prolongada y evitar las resinas de intercambio puesto están contraindicados. Si a pesar de las medidas anteriores los niveles de HDL están bajos, se deberá de agregar fibratos con niacina

o

Tx de las quilomicronemia: Concnetraciones de TAG mayor a 1000 mg/dl tiene riesgo de pancreatitis. Por lo que se recomienda ayuino de 24 a 48 hrs. En caso de resistencia al ayuno se rwecomienda la plasmaferesis. El empleo de los fibratos no es útil en esta condición.

Niveles recomendados de colesterol considerando el riesgo cardiovascular

Nivel de riesgo

LDL

No HDL

Bajo

Menor de 160

Menor de 190

Intermedio

Menor de 130 Opcional menor de 100*

Menor de 160 Opcional menor de 130*

Alto

Menor de 100 Opcional menor de 70**

Menor de 130 Opcional menor de 100**

*Se recomienda en presencia de PCR de alta sensibilidad mayor de 2 mg/L y/o presencia de ateroesclerosis detectada por Indice de presión sistólica tobillo/brazo menor de 0.9, ultrasonido carotideo, scorde de calcio cronario o angiotomografia **Se establece para:

1. Pacientes con enfermedad cardiovascular que tengan: DM, TAG mayor de 200 + HDL menor de 40 y/o tabaquismo

2. Pacientes sin enfermedad cardiovascular que tengan: pacientes con DM + factor de riesgo asociado (tabaquismo, historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana, HTA, dislipidemia como enfermedad o daño a órgano blanco)

El colesterol no HDL es un objetivo secundario de tratamiento que se aplica especialmente en pacientes con TAG mayor de 200 Los TAG se convierten en un objetivo primario cuando estos son mayores de 500 El valor del LDL se calcula: CT (HDL + (TG/5)), PERO LOS TG deberán de ser menores de 400 mg/dl, si son mayores se calcula como colesterol no HDL

Factores par determinar el riesgo cardiovascular

1. Edad mujer mayor de 55 años, hombre mayor de 45 años

2. Enfermedad cardiovascular temprana, mujeres menor de 65, hombres menor de 55

3. Tabaquismo

4. HTA o cifra inadecuada de presión arterial

5. Dislipidemia

Nivel

Riesgo cardiovascular calculado a 10 años

Caracteristicas

 

Bajo

Menor al 5%

0-1

factores

de

riesgo mayor

excluyendo condiciones de alto riesgo

Intermedio

10 a 20%

2 o más factores de riesgo mayor excluyendo condiciones de alto riesgo

Alto

Mayor al 20%

Condiciones de alto riesgo:

Enfermedad cardiovascular establecida, DM. Factores de riesgo severo:

hipercolesterolemia familiar, dislipidemia mixta, hiperlipidemia familiar combinada, Daño subclínico de órgano blanco,

historia familiar de EVC precoz, SX metabólico,
historia familiar de EVC precoz, SX metabólico,

historia familiar de EVC precoz, SX metabólico,

Clasificaciones de las dislipidemias:

1. Hipercolesterolemia: CT mayor a 200 mg/dl, TG menor a 200 mg y LDL mayor o igual a 130 mg/dl

a. Hipercolesterolemia familiar

b. Hipercolesterolemia poligénica

c. Hiperlipidemia familiar combinada

2. Hipertrigliceridemia: TG mayor a 150 mg/dl, CT menor a 200, LDLmenor a 130 mg/dl

a. Hiperlipidemia familiar combinada

b. Hipertriglicerdimea familiar

c. Deficiencia familiar de lipasa lipoproteíca o de apoCII

3. Hiperlipidemia mixta: CT mayor a 200, TG mayor a 150, y LDL mayor o igual a 130 y/o noHDL mayor o igual a 160 mg

a. Disbetalipoproteinemia

b. Hiperlipidemia familar combinada

c. Deficeincia parcial de liapasa lipoproteica

4. Hipoalfalipoproteinemia: HDL menor o igual a 40

Diagnóstico de dislipidemias

H.1 Hipercolesterolemias de origen genético o primario.

H.1.1 Hipercolesterolemia familiar, tiene un patrón de herencia dominante, se caracteriza por niveles de CT mayores de 300 mg/dL, y clínicamente por arco corneal y xantomas tendinosos. H.1.2 Hipercolesterolemia poligénica, también por defectos genéticos, se diagnostica cuando una persona y por lo menos dos de sus familiares en primer grado tienen niveles de C-LDL >190 mg/dL con ausencia de xantomas. Esta anormalidad se asocia a cardiopatía isquémica. H.1.3 Hiperlipidemia familiar combinada, es la dislipidemia primaria más frecuente. Se sospecha en las personas con un patrón de lípidos sanguíneos cambiante, el diagnóstico se establece al encontrar en una familia a una persona con hipercolesterolemia, otra con hiperlipidemia mixta y otra con hipertrigliceridemia. Para establecer el diagnóstico, se requiere el estudio de cuantos integrantes de la familia sea posible. La elevación de los triglicéridos es moderada. Se caracteriza por la ausencia de xantomas, con un patrón deherencia autosómico dominante e historia familiar de cardiopatía isquémica prematura.

H.2 Hipercolesterolemias de origen secundario.

H.2.1. Son todas aquellas debidas a la presencia de: Diabetes descompensada, síndrome de resistencia a la insulina, diuréticos, retinoides, corticosteroides, ciclosporina, esteroides anabólicos, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis, progestagenos, mieloma múltiple, anorexia nerviosa y consumo alto de grasas saturadas. H.2.2 Para el diagnóstico de las dislipidemias, es importante considerar las características clínicas de la hipertrigliceridemia, dislipidemias mixtas e hipoalfalipoproteinemia.

H.3 Hipertrigliceridemia de origen genético o primario. H.3.1 Hipertrigliceridemia familiar, se caracteriza por valores de TG >250 mg/dL, con C-LDL normal o bajo y C-HDL disminuidos. Se acentúa cuando se asocia a obesidad, Diabetes, alcoholismo y uso de glucocorticoides. Es causa frecuente de pancreatitis y xantomas eruptivos. H.3.2 Disbetalipoproteinemia, su presentación clínica más común es la hiperlipidemia mixta, se acompaña de xantomas tuberosos y las elevaciones de TG y CT guardan una relación 1:1, generalmente se hace manifiesta cuando existe un factor desencadenante, como Diabetes, obesidad e hipotiroidismo. Cursa con manifestaciones de coronariopatía y aterosclerosis periférica. H.3.3. Deficiencia familiar de lipasa lipoproteica, estas alteraciones se manifiestan desde la infancia y aunque no se asocian con cardiopatía isquémica, los cuadros de pancreatitis y los xantomas eruptivos son característicos de la alteración.

H.4 Hipertrigliceridemia de origen secundario.

H.4.1 La hipertrigliceridemia con niveles de triglicéridos menores a 300 mg/dL, generalmente se considera como de causa u origen secundario, y entre los factores causales se encuentra la Diabetes descompensada, la obesidad, el síndrome de resistencia a la insulina, el alcoholismo, diuréticos, beta-bloqueadores, corticosteroides, esteroides anabólicos, estrógenos, la alimentación parenteral, insuficiencia renal, hemodiálisis, diálisis peritoneal, consumo alto de azúcares simples, dietas vegetarianas, embarazo, bulimia, enfermedades de origen autoinmune y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

H.5 Otras consideraciones de diagnóstico sobre dislipidemias H.5.1 Para el diagnóstico de las dislipidemias, se deberán considerar las características clínicas de la dislipidemia mixta, descritas a continuación:

H.5.2 Se incluyen las dislipidemias con concentraciones de CT y TG >200 mg/dL. Las causas primarias más frecuentes son la hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia. H.5.3 Las causas secundarias de las dislipidemias mixtas son: Diabetes descompensada, obesidad, el síndrome de resistencia a la insulina, diuréticos, beta-bloqueadores, corticosteroides, esteroides anabólicos, la alimentación parenteral, la insuficiencia renal, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, el consumo alto de azúcares simples y el embarazo.

H.5.4 Para

el

diagnóstico

de

las

dislipidemias,

la hipoalfalipoproteinemia, descritas a continuación:

se

deberán

considerar

las

características

clínicas

de

H.5.5 Se incluyen las dislipidemias con C-HDL < 40 mg/dL, y al iniciar su estudio, la primera medida será considerar la concentración de TG, ya que existe una relación inversa entre estos dos parámetros.

a

causas secundarias: como el tabaquismo, obesidad, ejercicio anaeróbico, andrógenos, corticoides, beta- bloqueadores, diuréticos, estrés agudo, infecciones, desnutrición, neoplasias malignas diseminadas y las hepatopatías

H.5.6 Las

personas

con

hipoalfalipoproteinemia

y

TG

normales,

son

debidos

en

su

gran

mayoría

Tratamiento de las dislipidemias GPC IMSS 233-09

La dislipidemia más común en México es la hipoalfalipoproteinemia

Los niveles de LDL por arriba de 147 mg/dl son responsables de más del 50% de los eventos cardiovasculares.

Las probabilidades de sufrir un evento cardiovascular son más altas en la hipercolesterolemia familiar o la hiperlipidemia familiar combinada

Las hipertrigliceridemias pueden tener un riesgo cardiovascular alto o ausente.

Prevención primaria

El sobrepeso y la obesidad corporal o central contribuyen al desarrollo de la dislipidemia. La pérdida del 4 al 10% del peso basal mejora el perfil de lípidos produce aumento de HDL y disminución de LDL y TG. Para incrementar los niveles de HDL se requiere gastar 900 kcal de energía por semana o 120 min de ehjercicio aerobico

El uso de ácidos grasos omega 3 en pacientes con enfermedad coronaria (850 mg deácido eicosapentoico y ácido docosahexenoico) reducen la mortalidad del 20%

Debe de reducirse la ingesta calórica de 300 a 500 kcal/día. La ingesta de sal debe ser menor de 5 g/dia. Ingesta de CHO entre 45 a 55%, con ingesta de grasa limitada quecocntenga entre 25 a 40 g de fibra (7 a 13 g de fibra soluble). Recomendar fibrasoluble en la dieta no más de 30 g al día, grasas de 25 al 30%, grasa saturada menor al 7%, grasa monoinsaturada hasta 20%, polinsaturada hasta 10%, y proteínas de 15 al 20%

Evitar CHO simples, un consumo moderado de bebidas sin alcohol (refrescos, etc), y su consumo debe ser extremedamente limitado en personas con TG altos.

El consumo de alcohol moderado (hasta 2 copas: 20 a 30 g/d en varones y una copa: 10-20g/d en mujeres) es aceptable para las personas que consumen alcohol, siempre que las concentraciones de TG no sean tan altas.

Ejercicio físico 30 min al día.

Prevención secundaria

Los niveles de TAG mayor de 400 y menor de 900 tienen riesgo incrmeentado de pancreatitis aguda y deben ser tratados por esta razón.

Las dislipidemias más comunes en México son los niveles bajos de HDL y la hipertrigliceridema. A diferencia de las caucásicos donde la más comúnes la hipercolesterolemia

Tratamiento farmacológico

La hipercolesterolemia secundaria puede ser por: hipotiroidismo, síndrome nefrótico, Cushing, embarazo, anorexia nervosa, inmunosupresos y corticoides.

Existen seis grupos de medicamentos:

o

Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas): Inhiben la HMG CoA reductasa hepática, los niveles reducidos de colesterol intracelular produce la expresión de receptores LDL por lo que disminuyen también los niveles de LDL y de TAG y apoB. Las miopatías ocurren solo en personas con problemas médicos complejos, personas con inhibidores del CYP, y ancianos principalmente mujeres. Lasmialgias sin CPK ocurre entre el 5 al 10%, la elevación de ALT y AST en 0.5 al 2%- LAS ESTATINAS ESTÁN CONTRAINDICADAS EN MUJERES EMBARAZADAS O QUE DESEEN EMBARAZARSE

o

Inhibidores de la abosorción del colesterol (ezetemibe): Inhibe la absorción a nivel intestinal por la inhibición de la NPC1L1. Es un efectivo reductor del LDL, sobre todo en combinación con estatinas Ladosis es de 10 mg/dia, ya sea en la mañana o en la noche

o

Secuestrados de acidos biliares: Son resinas de intercambio aniónico que sirven con terapia adyuvante con estatinas para reducir LDL. El reciente es el colesevelam. Dismiuye el colesterol LDL, aumenta el HDL del 3 al 5% y los TAG no son afectados. Los efectosadversos son estreñiomiento, flatulencia, hemorrides, impactacion fecal, fisuras anales, elevación de transaminsas

o

Niacina: Tiene acción sobre el hígado y tejido adiposo. Inhibe el diaglicerol aciltransferasa 2 (DGAT2) que resulta en la dimsinución de secreción del VLDL hepático que se refelja en la disminución de IDL

y

de LDL. Incrementa la ApoA1 lo que incrementa el HDL. ES ESPECIFICAMENTE UTIL

PARAINCREMENTAR EL HDL. EL EFECTO SECUNDARIO MÁS COMUN ES EL PRURITO Y LA RUBICUNDEZ QUE APARECE 30 MIN POSTERIOR A LA INGESTA Y DURA 30MIN EL EFECTO

o

Fibratos: son agonistas del receptor alfa de activador de la proliferación de los peroxisomas actúan

en

la vía de los factores de transcripción del metabolismo de los lípidos. Tienen una gran eficacia en

la

reducción de TAG en ayuno y pospandrial, el efecto en HDL es modesto. Incrementan la actividad

de la lipasa,. Contraindicados en px con daño hepático grave o renal estado III o IV, enfermedad de vesicula biliar (incrementa el riesgo de colelitiasis)

o

Acido omega 3 (DHEA y EPA): Son útiles para hipertrigliceridemiasgraves. Dosis altas dimsinuyen el VLDL, TG, LDL eincremento de HDL de 5 a 10%. SE EMPLEAEN EL EMBARAZO PARA TAG MAYOR DE 900

Las estatinas son el medicamento de primera elección para las hipercolesterolemias aisladas. En caso de intolerancia se recomienda el uso de secuestrados de acidos biliares o acido nicotínico

Los pacientes con hipercolesterolemia primaria o en caso de intolerancia a estatinas usar combinaciones de secuestrados de acidos biliares (colesavelam3750mg divididas en dos dosis, colesteramina 4 a 24 g divididas en dos dosis, colestipol 5 a 30g divididas en dos dosis) con ezetimiba

El riesgo de pancreatitis es clínicamente significativo son mayores a 880 mg/dl. En caso de síntomas se debe de restringir las calorías y grasas (10 al 15%), abstinencia de alcohol, iniciar fibratos y omega 3 o ácido nicotínico. Se observa descenso delos TAG 2 a 5 días. Usar fenofibrato o gemfibrozil de primera línea o bezafibrato o colofibrato de segunda línea.

En la hiperlipidemia mixta se recomienda el uso combinado de estatinas y fibratos. Pero hay riesgo de miopatías (rabdomiolisis) por lo que está contraindicado en pacientes con hipotiroidismo, ins renal, ciclosporina, ertromicina o itraconzaol). Se recomienda la medición de concentración de CPK en los primeros 10 dias y en visitas subsecuentes

Meta de tratamiento

La corrección de los niveles de LDL debe ser la prioridad para el manejo del riesgo cardiovascular.

La reducción de 40mg/dl de LDL se asocia a una disminución del 22% de la morbi-mortalidad en la enfermedad cardiovascular. Los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto debe ser menor de 70 mg/dl de LDL o una reducción del 50%de LDL de los niveles basales

Las metas secundarias incluyen CT/HDL menor de 4 mmol/L, ApoB/ApoA menos de 0.8 mmol, no C-HDL menor de 130 mg/dl, TAG menor de 150 mg/dl, y PCR menor de 2 mg/L

Metas:

o Concentraciones de LDL menor de 100 se indica en pacientes con cardiopatía isquémica o equivalente.

Iniciar terapia farmacológica con LDL mayor de 100

o Valores menores de 130 mg/dl con dos o más factores de riesgo pero con riesgo menor del 20% a 10 años.

Se inicia tratamiento en este úlitmo grupo si el riesgo es menor del 10%, pero con LDL mayor de 160,

y los que tiene riesgo entre 10 y 20% pero con LDL mayor de 130 se inicia tratamiento.

o Finalmente, en individuos con un factor de riesgo o sin factores de riesgo la meta es un colesterol

LDL menor de 160 mg/dl.

Iniciar terapia farmacológica cuando el LDL sea myor de 190

riesgo la meta es un colesterol LDL menor de 160 mg/dl.  Iniciar terapia farmacológica cuando
riesgo la meta es un colesterol LDL menor de 160 mg/dl.  Iniciar terapia farmacológica cuando

Diabetes mellitus 2 Para la prevención, control y tratamiento NOM 2010

Definiciones:

Caso confirmado de diabetes: una glicemia plasmática en ayuno mayor o igual a 126 mg/dl, una glicemia plasmática casual mayor oigual de 200 mg/dl o bien una glicemia mayor o igual a 200 mg/dl con un carga de glucosa de 75 g dos horas postcarga

Caso de prediabetes: Se aplica a los casos de Glucosa anorma de ayunas (mayor de 100 pero menor a 126),

e intolerancia a la glucosa (mayor a 140 pero menor de 200 dos hrs postcarga)

Caso en control: niveveles de glicemia en ayuno entre 70 a 130 o hb glicosilada menor de 7%

Caso sospechoso: a la persona con factores de riesgo comunes para enfermedades no transmisibles: edad mayor de 20 años, antecedes de padres y/o hermanos con obesidad o sobrepeso, circuferencia abdominal en hombres mayores de 90 y mujeres mayores de 80cm, hijo macroscópico e hta

Caso probable: cuando se presenta una GLICEMIA CAPILAR mayor de 100 en ayuno, o GLICEMIA CAPILAR mayor de 140 postpandrial

Glicemia de riesgo para desarrollar complicaciones crónicas: mayor o igual de 111 mg/dl en ayuno o mayor o igual a 140 en el periodo postpandrial inmediato.

Glucotoxicididad: a la hiperglicemia sostenida mayoro igual a 250 mg/dl que inhibe la producción y acción periférica de la insulina que favorece la apotosis de células beta.

Hiperglicemia pospandrial: a la glicemia mayor de 140 mg/dl dos hrs posteriores a comer

Hipoglucemia: al estado agudo en el que se presentan manifestaciones secundarias a descargas adrenérgicas (sudoración fría, temblor, hambre, palpitaciones y ansiedad), o neuroglucopénicas (visión borrosa, debilidad, mareos) debido a valores subnormales de glucosa, generalmente <60-50 mg/dl. Pueden aparecer síntomas sugestivos de hipoglucemia cuando se reducen estados de hiperglucemia sin llegar a descender hasta los 50 mg/d

Hb glicosilada: Sirve para determinar el valor promedio de la glucemia en las últimas 12 semanas

Microalbuminuria: a la excreción urinaria entre 30 y 300 mg albumina/g creatinina

Nefropatía diabética: Se refiere al daño de tipo glomerular, con compromiso intersticial, frecuentemente se añade daño por HTA y debe de valorarse a los 5 años del dx de DM tipo 1 y al momento del dx de dm tipo 2.

Neuropatía diabética: Afecta a los nervios sensoriales y motores con predominancia difusa (polineuropatía) o localiza de un nervio (mononeuropatia). La neuropatía autonómica o visceral se caracteriza por diarrea,

gastroparesia, vejiga neurogenica, disfunción eréctil e hipotensión postural. Se valora a los 5 años posteriores

al dx en dm1, y al dx en dm tipo 2

Proteinuria clínica o macroalbuminuira: excreción de albumina mayor de 300 mg de albuima por día o 200 mg/min

Retinopatía diabética: al compromiso de los vasos pequeños, incluyendo los capilares, con aumento de la permeabilidad, que permite la salida de lípidos formando exudados duros, obstrucción de vasos con infartos, produciéndose los exudados blandos. Puede haber ruptura de vasos, causando micro hemorragias; la formación de nuevos vasos sanguíneos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas. Se debe evaluar en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 años del diagnóstico y en el momento del diagnóstico a los pacientes con diabetes tipo 2; posteriormente debe ser evaluado anualmente.

Síndrome metabólico: al cumplimento de 3 o más criterios de los siguientes: 1) HTA mayor o igual de 130/85, 2) TAG mayor a 150, 3) HDL hombres menor de 40, mujeres menor de 50, 4) circuferencia abdominal mayor de 90 cm en hombres, mayor de 80 en mujeres, 5)glucosa plasmática mayor de 110 (ATPIII) o mayor de 100 (IDF)

Prevención

Detección de DM entre la población general y aquellos que tengan los siguientes factores de riesgo:

o Sedentarismo, familiares de primer grado con diabetes, >45 años de edad, las mujeres con antecedentes de productos macrosómicos (>4 kg) y/o con antecedentes obstétricos de diabetes gestacional, mujeres con antecedente de ovarios poliquísticos; asimismo, se considera dentro de

este grupo a las personas con hipertensión arterial (>140/90), dislipidemias (colesterol HDL <40

enfermedades

los

mg/dl,

triglicéridos >250

mg/dl),

a

y

las

pacientes

con

cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y conantecedentes de enfermedades psiquiátricas con uso de antipsicóticos.

Prevención primaria: Objetivo evitar el incio de la enfermedad. Se divide en población general y población con factores de riesgo:

o

Población general: Ejercicio, adecuada nutrición, reducción de peso y disminución de los factores de riesgo cardiovascular.

o

Población con factores de riesgo: Folletos, revistas, boletines, modificación del estilo de vida, prevención y corrección de la obesidad, uso racional de medicamentos diabetogénicos (diuréticos, beta bloqueadores, corticoides, psicotrópicos), ejercicio físico rutirnario,

Prevención secundaria: Encaminada a pacientes con DM y cuyo objetivo es evitar las complicaciones agudas y crónicas. Se logra con el adecuado control metabolico optimo (TAG, colesterol, HTA y glucosa).

Prevención terciaria: Encaminada a pacientes con complicaciones crónicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por IRC, ceguera, pie diabético y evitar la mortalidad temprana de la enfermedad.

El control de peso debe tener una reducción entre 5 y 10% del peso basal. Debe ser una meta anual hasta alcanzar el peso ideal

El primer paso en el tx de DM en adulto mayor deberá de ser la alimentación pero sin provocar sarcopenia

Actividad física: en personas sedentarias 150 min en caminata por semana y se recomienda ejercicio aerobico

Alimentación: evitar planes de alimentación con ingesta calórica menor de 1200 Kcal/día

o 30% menor de grasas, del cual no más del 7% de grasas saturadas, con predominio de las monoinsaturas (hasta 15%), 50 a 60% de CHO (menos del 10% de azucares simples), 14 g de fibra/1000 kcal, preferentemente soluble, 15% de proteínas, y menos de 200 mg de colesterol.

Prevención de la DM2 en individuos de alto riesgo:

o Personas con alto riesgo de padecer diabetes: los hijos de padres con DM independiente los niveles de la glicemia, las personas con prediabetes o personas con uno o más de los sig factores de riesgo:

sobrepeso, obesidad, sedentarismo, familiares de primer grado con diabetes, >65 años de edad, las mujeres con antecedentes de productos macrosómicos (>4 kg) y/o con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquísticos.

hipertensión arterial (>140/90), dislipidemias (colesterol HDL <40 mg/dl, triglicéridos >250 mg/dl), a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiátricas que reciban antipsicóticos.

De igual forma, ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 años. Si los resultados son normales, se deben repetir las pruebas en intervalos de tres años.

Detección:

La detección de prediabetes y diabetes se debe de realizar en la población en general a partir de los 20 años o al inicio de la pubertad si presenta obesidad + factores de riesgo con una periocidad de cada 3 años.

Programas permanentes de detección:

o

Si la glicemia CAPILAR es menor de 100 mg/dl y no hay FACTORES DE RIESGO, se realizará esta prueba en 3 años.

o

Si la glicemia CAPILAR es menor de 100 mg/dl y presenta obesidad, sedentarismo, tabaquismo deberá de ser capacitado para tener alimentación correcta, realizar su plan de actividad física, y suspender tabaquismo y repetir al año la misma prueba.

o

Si la glicemia CAPILAR es mayor a 100 en ayuno, o casual mayor de 140 mg/dl se procede a la confirmación diagnóstica con GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNO

En la GPC de prediabetes y diabetes (2012) se recomienda el uso de A1C como prueba de tamizaje, y en caso de encontrar niveles entre 5.5 y 6.4% se recomienda corroborar el dx con glucosa en ayuno y CTG

En la GPC de prediabetes y diabetes (2012)menciona que en caso de encontrar dos pruebas discordantes se recomienda dar seguimiento y repetir los estudios 3 a 6 meses después.

En la GPC de prediabetes y diabetes (2012) MENCIONA QUE EN AUSENCIA DE CRITERIOS DE PERSONAS CON RIESGO DE DM ASINTOMÁTICA, SE RECOMIENDA REALIZAR EL TAMIZAJE A PARTIR DE LOS 45 AÑOS, EN CASO DE CONTAR CON ALGUNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS SE PUEDE REALIZAR A CUALQUIER EDAD:

o

Inactividad física

o

Familaires en primer grado con DM

o

Riesgo eelvado por razo (afroamericanos, latinos, nativos americanos)

o

Mujeres con productos macrosomicos masde 4kg o que haya sido dx con DMG

o

HTA con o sin tx

o

Niveles de HDL menor de 35 o de TAG mayores de 250

o

Mujeres con SOPC

o

Niveles de A1C mayores de 5.7

Diagnóstico:

Se establece el diagnóstico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mg/dl y menor

o

igual de 125 mg/dl (GAA) y/o cuando la glucosa dos hrs. post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual

o

mayor a 140 mg/dl y menor o igual de 199 mg/dl (ITG)

Se establece el diagnóstico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios: presencia de síntomas clásicos (POLIDIPSIA, POLIFAGIA, POLIURIA Y BAJA DE PESO) y una glucemia plasmática casual > 200 mg/dl; glucemia plasmática en ayuno > 126 mg/dl; o bien glucemia >200 mg/dl a las dos hrs. después de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua, sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG, o en ausencia de síntomas inequívocos de hiperglucemia, estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un día diferente.

EN LA GPC DE PREDIABETES Y DIABETES MENCIONAN QUE LA A1C DE 6.5 O MÁS ES DX DE DM

Diagnóstico de diabetes mellitus en niños y jóvenes:

o

Las pruebas para detección y diagnóstico de prediabetes y diabetes mellitus en niños y jóvenes se realiza si presentan los siguientes criterios

Sobrepeso en niños (IMC > del percentil 85 para la edad y sexo, peso para la talla > del percentil 85, o peso mayor de 120% ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo:

Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar.

o

Raza/Etnia (Nativa Americana, Afroamericana, Latina, Asiática/Americana, Nativa de las Islas del Pacífico).

Signos y/o condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia, o síndrome de ovarios poliquísticos)

En la mayoría de las personas jóvenes, el diagnóstico de la diabetes tipo 1 deberá hacerse sin dificultad y de manera urgente. Los síntomas de sed, ingesta de líquidos y micción excesivos deben inducir a la realización inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares.

Glucosuria intensa (>1,0 g/dl); posible cetonuria (frecuentemente >0.4 g/dl de acetoacetato); hiperglucemia aleatoria 200 mg/dl).

Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia, glucosuria. Determinación de marcadores de autoanticuerpos en células insulares.

Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG): en ayuno, utilizando una carga de glucosa por vía oral de 1.75 g/kg de peso corporal (máximo 75 g).

En las personas jóvenes, la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda, con poliuria, polidipsia y evidencias de cetosis. En una minoría de jóvenes, el comienzo es más lento, con síntomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses.

Datos clínicos adicionales: Enuresis de comienzo reciente o persistente. Dolor abdominal con o sin vómitos. Candidiasis vaginal. Poco aumento de peso o pérdida de peso. Fatiga, irritabilidad, deterioro del rendimiento académico. Infecciones dérmicas recurrentes.

Diabetes gestacional:

o

Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa, se deberá realizar la prueba de detección en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestación. Si una hora después de una carga de 50 g de glucosa por vía oral, se encuentra una glucemia plasmática >140 mg/dl, se efectuará la prueba diagnóstica.

o

En esta prueba confirmatoria, se toma una muestra de sangre en ayuno, después, la mujer toma una cantidad de 75g glucosa disuelta en agua y se continúa tomando muestras de sangre cada hora

hasta completar 3 horas. Se diagnostica diabetes si dos o más de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores: En ayuno 95 mg/dl, 1 hora 180 mg/dl, a las 2 horas 155 mg/dl y a las 3 horas 140 mg/dl "(Criterios de Carpenter y Coustan)"

Tratamiento y control:

El tratamiento de la diabetes tiene como propósito aliviar los síntomas, mantener el control metabólico, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones

En las personas con glucosa anormal en ayuno, y/o intolerancia a la glucosa, de primera intención se recomienda la intervención no farmacológica (dieta y ejercicio)

El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se hará mediante medidas no farmacológicas, mismas que se deberán mantener durante todo el curso del tratamiento. No obstante lo anterior, existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes: glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresión hacia la diabetes manifiesta. En el caso de diabetes tipo 1, la indicación para el uso de insulina es al momento del diagnóstico en conjunto con las medidas no farmacológicas.

En la diabetes tipo 2, el manejo farmacológico se iniciará cuando el médico tratante así lo juzgue pertinente, incluso desde el diagnóstico, sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomática y para alcanzar metas de control lo más tempranamente posible

Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones), se consuman preferentemente verduras, equivalentes de cereales integrales y derivados lácteos descremados.

Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar, estimular la adopción de estilos de vida saludables como actividad física, alimentación correcta, automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control.

Es recomendable medir la glucosa antes y después de realizar ejercicio, con ello se evitará hipoglucemias e hiperglucemias.

Realizar un monitoreo si se olvidó alguna dosis de insulina o de medicamento. Si el paciente no se siente bien

o si lleva a cabo cambios en su alimentación o actividad física deberá revisar su glucosa con mayor frecuencia.

Examen de los ojos: En casos de diabetes tipo 2, al momento de establecer el diagnóstico y posteriormente de manera anual, se efectuará el examen de agudeza visual y de la retina. En caso de que el médico al

efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomalías: maculopatía, disminución de

la

agudeza visual, cambios proliferativos, dificultad para visualizar claramente la retina y catarata, referirá a la o

el

paciente al oftalmólogo u oftalmóloga.

Neuropatía: La búsqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisión clínica, que incluya el examen de los reflejos, de la sensibilidad periférica, dolor, tacto, temperatura, vibración y posición. El o la paciente es referido al especialista si se observa disminución de la sensibilidad en los pies, mononeuropatía aislada, hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas, impotencia y signos o síntomas de neuropatía autonómica, como sudoración excesiva de tronco y cabeza, diarreas sin causa o estreñimiento pertinaz. El tratamiento se basa en el control de la glucemia; para el control del dolor se pueden utilizar sintomáticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad; el ácido alfa lipoico de alta liberación a dosis de 600 mg dos o tres veces al día ha demostrado ser el único tratamiento etiopatogénico de leve a moderado.

Pie diabético: La neuropatía periférica o la enfermedad vascular periférica puede conducir a ulceración, infección y gangrena de los miembros inferiores. Los factores de riesgo incluyen, principalmente, calzado inadecuado, deformidades del pie, incapacidad para el autocuidado, descuido, alcoholismo y tabaquismo. Las estrategias para prevenir el pie diabético son la educación del (la) paciente, el control de

la glucemia, la inspección periódica, el autocuidado de los pies y el envío inmediato al especialista, en caso

de infección. Los zapatos deben de ser suaves, sin puntos de presión y sin punta angosta.

Nefropatía: La microalbuminuria es un marcador de nefropatía clínica y de enfermedad microvascular;

a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensión arterial. Actualmente se considera como un factor

aislado para riesgo cardiovascular. La meta es lograr tener al paciente con una excreción de albúmina <30 mg/día. La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control glucémico, tratar aún los aumentos moderados de tensión arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteínas y agregar

al tratamiento fármacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina, antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina.

Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoría de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL < de 100 mg/dl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo, con alguna o algunas condiciones clínicas asociadas <70 mg/d. En pacientes con diabetes la determinación de lípidos se recomienda realizarla mínimo cada tres meses, sin embargo, quedará bajo el criterio del médico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolución del paciente. La medición no debe ser practicada en personas que en las últimas seis semanas hayan sufrido un evento de estrés físico. Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas, cirugía o pérdida de peso.

Las metas de control de la presión arterial consisten en mantener los niveles de la presión sistólica y diastólica respectivamente, por debajo de <130/80 mmHg, tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos. Si además existe albuminuria o insuficiencia renal, los y las pacientes deberán ser tratados para lograr una presión arterial <120/75 mm de Hg, tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos. Iniciar tratamiento farmacológico en personas con presión arterial > 130/80 mm de Hg, sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll; sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos

Hipoglucemia: Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas están especialmente expuestos a esta complicación. También puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de acción prolongada, especialmente en aquéllos bajo tratamiento con cloropropamida, o con disminución de la función renal. También cuando se ingiere alcohol en ayunas.

o

Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia, es recomendable utilizar carbohidratos líquidos (10-20 g), seguidos de carbohidratos de absorción más lenta, pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestión.

o

En caso de pérdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagón o preferentemente glucosa al 50% por vía endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atención o al especialista. Del glucagón se aplica una dosis de 0,5-1,0 mg por vía intramuscular y se deberá observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado. Si el paciente recupera el estado de despierto, deberá ingerir carbohidratos por vía oral, en caso contrario, se deberá proceder a la administración intravenosa de glucosa.Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado, por el riesgo de presentar vómito y broncoaspiración.

Referencia al especialista o al segundo nivel de atención:

Cuando,

de

manera

persistente,

tratamiento farmacológico.

no

se

cumplan

las

metas

de

tratamiento

a

pesar

del

Falta de respuesta a la combinación de hipoglucemiantes y si además se carece de experiencia en la utilización de insulina.

Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa, se le aplicará solución glucosada al 50%, después de lo cual se hará la referencia correspondiente al especialista.

Si siendo tratado con insulina, presenta hipoglucemias frecuentes.

En caso de complicaciones graves, como cetoacidosis o coma hiperosmolar en más de una ocasión durante el último año, retinopatía preproliferativa o proliferativa, glaucoma o edema macular, cardiopatía isquémica, insuficiencia carotídea, insuficiencia arterial de miembros inferiores, lesiones isquémicas o neuropáticas de miembros inferiores, neuropatías diabéticas de difícil control o infecciones frecuentes.

En presencia de hipertensión arterial de difícil control, o dislipidemias severas: colesterol o triglicéridos en ayuno >300 mg/dl, a pesar de tratamiento dietético adecuado.

En caso de embarazo y diabetes.

Siempre que el médico tratante del primer nivel así lo considere necesario.

Está recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicación absoluta para su utilización.

EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA Se debe tener

EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA Se debe tener especial cuidado en casos con más de 10 años de evolución clínica y cuando están presentes otros factores de riesgo cardiovascular, complicaciones microvasculares, enfermedad vascular de miembros inferiores, neuropatía autonómica o historia de hipoglucemias severas. En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o. nivel para realizar una evaluación cardiológica antes del inicio del programa de ejercicio. Se debe descartar la presencia de retinopatía proliferativa con el fin de evitar la precipitación de una hemorragia vítrea. No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria. Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies, puntos de apoyo incorrectos, hipotensión postural, taquicardia persistente. Se recomienda la realización de caminata, natación, andar en bicicleta. Se debe vigilar el ejercicio no aeróbico, carrera, trote, ejercicios en escaleras. Si se detecta una glucemia >250 mg/dl o cetosis, debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio. El o al paciente con diabetes debe portar una identificación al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar rápidamente una hipoglucemia. El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante.

ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES

Etapa de calentamiento: Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal, con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos) Etapa principal (aeróbico): Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazón y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar, trotar, nadar, bailar, bicicleta fija sin resistencia. Etapa de enfriamiento (recuperación): Movimientos suaves para finalizar la sesión de ejercicio físico (10 a 15 minutos) Recomendaciones:

Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en días no consecutivos Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana Cómo empezar:

FRECUENCIA: 3 a 5 veces por semana DURACION: Comenzando de 20-30 minutos, e ir aumentando progresivamente, hasta alcanzar 60 minutos. INTENSIDAD: Objetivo, alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energético. La intensidad del ejercicio deberá estar entre el 50 a 74% de la frecuencia cardiaca máxima, con la finalidad de evitar riesgos. Rtimo recomendable= ( (220-edad) Fc reposo) * (0.5 o 0.75)

PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS a) Pacientes con obesidad (IMC > 30): dietas con restricción
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS a) Pacientes con obesidad (IMC > 30): dietas con restricción

PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS a) Pacientes con obesidad (IMC >30): dietas con restricción energética 20-25 kcal/día con base en el peso recomendable. Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcal/día, hasta alcanzar 1200 kcal/día, para lograr una reducción de peso de 0.5 a 1.0 kg/semana. Descensos de peso pequeños, pero sostenidos como 5% de sobrepeso ayudan al control metabólico. Para determinar el consumo habitual, cada paciente registrará los alimentos de dos días de la semana y de un día del fin de semana. Dieta baja en energía: No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal. El VET (Valor Energético Total) se ajustará de maneraindividualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos. Fraccionar hasta seis comidas diarias, dependiendo de los hábitos del paciente. Limitar la grasa. Sugerir el consumo de carnes magras, res, pollo (sin piel) y pavo. Incrementar el consumo de pescado. Recomendar aceites con mayor contenido de ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva, aguacate, cacahuate, etc.) y ácidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado, girasol, maíz, soya, etc.)

b) Pacientes con peso normal (IMC >18.5 y < 24.9 kg/m2). Dieta normal en energía: dependerá de la actividad física y el momento biológico:

El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por día. Reducir contenido de azúcares refinados y grasas saturadas. Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias. c) Pacientes con peso bajo (IMC <18.4 kg/m²). Dieta con alto consumo energético. Tratamiento adecuado para lograr peso normal. d) Pacientes con colesterol elevado. - Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal. - Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras, frutas con cáscara, leguminosas, etc.) - Recomendar aceites con mayor contenido de ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva, aguacate, cacahuate, etc.) y ácidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado, girasol, maíz, soya, etc.) - Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo, vísceras, mariscos, etc.). - Eliminar alimentos ricos en ácidos grasos saturados (manteca, mantequilla, aceite de coco, de palma, etc.).

e) Pacientes con triglicéridos elevados.

-

Limitar el consumo de grasas saturadas y azúcares refinados.

-

Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras, frutas con cáscara, leguminosas, etc.).

-

Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.

f)

Pacientes con ácido úrico elevado.

-

Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso.

-

Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas, vísceras, carnes rojas, leguminosas y embutidos.

-

Evitar o reducir el consumo de alcohol.

g) Pacientes con hipertensión arterial.

- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por día.

- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas, sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretaría de Salud (como la sal de potasio).

h) Pacientes con albuminuria: calcular el consumo de proteínas a 0.8 g/kg/día.

- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio, potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente.

- Adecuar la cantidad de líquidos dependiendo de la presencia de edema.

ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL 1. Automonitoreo con glucemia capilar La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente. Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hiperglucémico. En personas con diabetes mellitus tipo 1, con régimen intensificado, la glucemia capilar se realizará diariamente antes y 2 horas después de cada alimento, antes de dormir y a las 3:00 de la mañana. Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c <7%) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del médico especialista. Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o más tomas de glucemia capilar al día, tanto preprandial como posprandial. En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio y/o hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana, valorando tanto preprandial como posprandial, en diferentes comidas del día, así como antes y después de la realización de ejercicio. En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina, el automonitoreo de la glucemia capilar se deberá medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana. En personas con glucosa de ayuno normal, pero con HbA1c fuera de la meta de control, se deben realizar glucemias capilares dos horas después de los alimentos para determinar cómo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado). Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina, el automonitoreo de glucemia capilar, tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2, se deberá hacer más frecuentemente que lo usual. Se debe evaluar por el personal de salud, la técnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares, tanto al inicio como a intervalos regulares.

ADA 2014 Tratamiento de la DM tipo 2 (GPC Tratamiento de la diabetes mellitus tipo

ADA 2014

ADA 2014 Tratamiento de la DM tipo 2 (GPC Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
ADA 2014 Tratamiento de la DM tipo 2 (GPC Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Tratamiento de la DM tipo 2 (GPC Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención IMSS

718-14)

Los grupos de hipoglucemiantes que se usan son:

o

Biguanidas: Son los de primera línea y son euglicemiantes. Incrementa la actividad de la AMPK, estimulando la oxidación de ácidos grasos, y la recaptura de glucosa. Incrementa la sensibilidad a la glucosa. Suprime la producción de glucosa hepática. Reduce de 1 a 2% la hb glucosilada. Producen perdida de peso de 1 a 5kg sin hipoglucemia. La dosis máxima efectiva es de 2000 mg

Metformina: dosis inical de 500 a 850 mg con dosis máxima de 2550 mg al día. Su principal efecto adverso son los GI (Acidez, nausea, sabor metalico, diarrea), acidosis láctica (rara salvo en px con ERC estadio 3 y 4), interfiere con al absorción de Vit B12 (anemia

 

macrocitica). Contraindicados en ERC 3 y 4, ins hepática crónica y aguda, ins cardiaca grave, EPOC, embarazo y lactancia, alcoholismo, empleo de contraste de yodo.

o

Sulffoniulrues: son secretagogos al activar los canales de potasio induciendo la secreción de insulina. Reducen la A1C entre 1 a 2% con un mayor riesgo de hipoglucemia. Los de primera generación son clorpropamida, tolazamida y tolbutamina. Los de segunda son:

Glibenclamida: dosis inicial de 5 mg con tope de 20 mg. EA: hipoglicemia, aumento de peso, rash e hipersensibilización a componente de las sulfas, lecupenia. CONTRAINDCACION: DM1, hipersensibilidad a sulfas, embarazo y lactancia, cetoacidosis diabética (CAD).

Glipizida: Dosis inicial de 2.5 mg con máximo de 20 mg. EA: GI, cefalea. CONTRAINDICAICION: Hipersensibilidad a sulfas, ins hepática, CAD.

Glimepirida: Dosis inicial de 1 mg hasta 4 mg max. EA: Hipoglicemia, dieterioro visual

 

transitorio, reacción alérgica. Contraindicaciones: hipersensibilidad a sulfas.

o

Glinidas: También llamadas meglitinidas o hipoglucemiantes no sulfinoreas. Tambien son moduladores de los canales de potasio. Están indicadas en caso de hiperglicemia postpandrial junto con los inhibidores de la alfa glucosidasa. La neteglinida produce menos hipoglucemia que otras sulfunnilureas. Reducen la A1C hasta 1.5%

Repaglinida: dosis inicial con 0.5 mg con los alimentos con dosis máxima de 4mg. EA:

 

hipoglicimas, trastornos digestivos, no asociar repaglinida con gemifrozilo por riesgo de rabdomiolisis. CONTRAINDICACION: DM 1, hipersensibilidad, CAD, ins hepática grave

 

Nateglinida: Dosis inicial de 60 mg con los alimentos y máxima de 120 mg. EA:

 

Hipoglucemias, elevación de enzimas hepáticas. CONTRAINDICACION: DM1, CAD.

o

Tiazolidinedionas o glitazonas: Son ligandos agonistas del recpetor activador de la proliferación de los peroxisomas gamma (PPAR). Actuan principalmente en los adipocitos, incrementando la sensibilidad a la insulina, disminuyen los ácidos grasos Sus principales EA son el edema y el aumento de peso. Disminuyen la A1C entre 0.9 a 1.5%.

Pioglitazona: dosis inicial de 15 mg con máxima de 30 mg. EA: retención de liquidos, hepatoxicidad, edema, aiumento de peso, incremento en la incidencia de ins cardiaca. Aumento de fx de extremidades en mujeres. Es un fármaco de segunda elección en terapia combinada. No debe de utilizarse en pac con insf cardiaca y no por más de 12 meses.

Rosiglitazona: asociado a eventos cardiovasculares y a maculopatias por lo que se ha

 

retirado del mercado

o

Inhibidores de la alfa glucosidasa: reducen la absorción intestinal del almidon, dextrinas y disacáridos. Reduce la A1C entre 0.5 a 1%

Acarbosa: dosis inicial de 20 a 50 mg con máxima de 100 mg tres veces al día. EA:

 

distensión abdominal, disminuye la absorción de la digoxina, hepatoxicidad.

CONTRAINDICACION: ERC etapa 4, ins hepática y enfermedad inflamatoria intestinal.

o

Análogos de la GPL-1: Son análogos de incretinas que son estimuladas con los alimentos y ayudan a la secreción de nisulina.

Exenatida: Dosisi inicial de 5 mcg SC 2 veces al día con máximo de 10 a 20 mcg SC 2 veces al día. EA: casos de pancreatitis aguda, alto costo.ñ CONTRAINDICADO: ERC 4, enfermedad inflamatoria intesitnal

o

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4): Mejoran el perfil de las incretinas puesto que la DPP4 las inactiva

Sitagliptina

Vidagliptina: No indicada con insulina, monoterapia ni triple terapia.

Características de las insulinas:

INSULINA

 

Inicio

Pico máximo

Duración efectiva

Ultrarapida

 

5-15 min

30 a 90 min

Menos de 5 h

Aanlogo

de

acción

corta

0.15 a 0.25 h

1 a 1.5h

3-4.5h

(lispro, aspártica)

Rápida (regular)

 

30-60 min

2-3 h

5-8h

Intermedia (NPH)

 

2-4h

4-10h

10-16h

Analogo

acción

larga

2-4 h

No

20-24h

(glargina)

 

Análogo

de

acción

larga

2-4h

NO

24h

(detemir)

 

Premezcla

       

75%

lispro

protamina-

5-15 min

Doble

10-16hrs

25%lispro

50%

lispro

protamina-

5-15 min

Doble

10-16hrs

50%lispro

70% asprtica protamina - 30% aspartica

5-15 min

Doble

10-16hrs

70%NPH, 30% regular

       

Recomendaciones para ajustar la dosis de insulina

o Dosis inicial de 10ui/día. Ajuste dosis semanal usando la promedio de glucosa capilar en ayunas

100-120 mg/dl incrementar 2UI/día

120-140 mg/dl incrementar 4 unidades

140 a 180 mg/dl incrementar 6 unidades

Mayor o igual de 180 mg/dl incremntar 8 unidades.

El tx con metformina para la prevención de DM2 se recomienda a las personas con uno o más factores de riesgo para desarrollar DM2. En caso de que el paciente sea intolerante a la metformina puede iniciarse con acarbosa en dosis progresiva hasta alcanzar 100mg, 3 veces al día.

o

Edad menor de 40 años

o

Historia familiar de DM de primer grado

o

Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio, no se modifica la glucosa postpandrial o en ayuno

o

Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipidemia o síndrome de ovarios poliquisticos)

o

Progresión de hiperglucemia (HB glucusilada mayor de 6%)

La ADA 2014 recomienda el uso de metformina en pacientes con prediabetes o un A1C de 5.7 a 6.4%, BMI mayor de 35, edad menor de 60 y mujeres con ant DMG

EN LA GPC DE PREDIABETES Y DIABETES DE 2012 se recomienda el uso de metformina en px con intoleracnia a la glucosa, glucosa alterada en ayuno, IMC mayor o igual de 35, mayores de 60 años de edad, mujeres con ant de DMG, A1C entre 5.7 y 6.4%

Antes del inicio con hipoglucemiantes se debe de valorar la función renal y la comorbildiades

La NOM recomeida el uso de metformina y SU dependiendo del IMC

Se debe iniciar con metformina y cambios de estilo de vida al momento del diagnóstico. La dosis inicial es de 500 mg dos veces al día o 850 mg una en la mañana.

o

Si en 3 meses no se alcanza la meta de A1C menor de 7% o GPA mayor de 130 mg/dl se debe de intensificar los cambios de estilo de vida y llevar a dosis máximas la metformia.

o

Si después de 3 meses no se alcanza la meta agregar una SU o insulina

o

Si no se alcanza la meta agregar una dosis de insulina NPH nocturna o asociar tres fármacos hipoglucemiantes.

o Si no se alcanza la meta, iniciar terapia con insulina  Antes de iniciar

o Si no se alcanza la meta, iniciar terapia con insulina

Antes de iniciar con insuilina se debe de: enseñar el automonitoreo capilar, demostrar técnia de aplicación de insulina, explicar los síntomas y manejo de la hipoglucemia

Continuar con los hipoglucemiantes orales (esquema doble o triple) cuando se inicie con el tx de insulina basal

La medición de glicemia capilar dos hors postpandrial es el mejor parámetro para hacer los ajustes de insulina

Esquemas de insulina:

Dosis única de insulina basal con análogo de insulina de acción prolongada preferentemente con NPH

de insulina de acción prolongada preferentemente con NPH  Agregar insulina de acción corta prandial cuando

Agregar insulina de acción corta prandial cuando el paciente ha logrado la meta de la glicemia en ayuno pero NO la de hemoglobina glucosilada.

Cuando la insulina está indicada para el control de la hiperglicemia postpandrial utilizar insulina de análgos de acción rápida, preferentemente con insulina regular debido a que tiene un inicio más rápido y su vida media se asocia con menos riesgo de hipoglucemia.

o

En caso de usar Insulina regular usarla 30 min antes de los alimentos

o

Si es de acción rápida emplearla al momento de inciar la ingesta de alimentos. La dosis debe tener en cuenta el contenido de carbohiratos y ajustar en cada comida.

o En caso de intolerancia a la metformina se puede ocupar una SU como de primera línea.

La cirugía bariátrica puede ser considerada en pacientes con IMC mayor o igual de 40 o IMC mayor o igual de 35 con edad de 15 a 60 años DM de menos de 10 años de evolución, HTA, dislipidemia, psicológicamente estables,. Existen 3 métodos: restrictivos, malabsorción y una combinación de ambos.

La terapia doble recomedanda:

o

Metformina + SU

o

Metformina + gliotazona

La terapia triple recomendada:

o Metformina + SU `gliotazona

No se recomienda el uso de mezclas de insulinas

Riesgo cardiovascular:

o

Se estima que por cada 1% de incremento de la A1C, el riesgo cardiovascular incrementa un 18%.

o

Considerar el uso de aspirina de 75 a 162 mg al día en hombres mayores de 50 años o mujeres mayores de 65 años, o en DM con IAM y enfermedad arterial periférica. No usarlo en menores de 30 años ya que favore el Sx de Reye

o

Usar IECAS en pacientes con microalbuminuria (30 a300 mg de albumina/g de creatinania o 20 a 200 mcg/min)

o

Se recomienda el uso de clopidgre cuando: presencia de sangrado de tubo digestivo reciente, alergia

a

la aspirina o anticoagulación concomitante o enf hepática aguda.

o

Los pacientes diabéticos la meta recomendada del LDL debe ser menor de 100 mg/dl

o

En pacientes diabéticos con mas de 15 años de evolución se recomienda el uso de estatina y aspirina

o

En px DM asintomático e HTA se recomienda medir microalbuminuria y realizar ECG

HTA en px diabético

o

Por cada disminución de 10 mmhg en la sys hay un 15% de reducción de riesgo CV

o

A

todo paciente diabético con presión de 140/90 o más se debe de indicar cambios en el estilo de

vida e iniciar tratamiento farmacológico

o

A

todo paciente diabético con presión sys de 130 a 139 o dia 80 a 89 solo modificación del estilo de

vida por 3 meses, y si no alcanza la meta, iniciar con tx farmacológico

o

Los px con dx de DM y HTA su meta deberá ser 130/80 o menos

 

Si no alcanza la meta:

Si su Dep Cr es mayor de 50 ml/min dar hidroclorotiazida 25 mg cada 24

Si su Dep Cr es menor de 50 ml/min dar furosemida 40 mg cada 24

Si no se alcanza meta llevar a dosis máxima o agregar otro tercero

Si no se alcanza o hay presencia de órgano blanco referir.

o

Los px con dx de DM, HTA y microalbuminuria se recomienda 125/75 o menos

o

El medicamento de elección para la HTA y DM son los IECAS. ARAS como alternativa de primera

eleccion:

Captopril 25 cada 12 hrs

Enalapril 10 mg cada 12

Losartan 50 mg cada 24

Telmisartan 40 mg cada 24

DISLIPIDEMIA Y DM

o

Se debe de inicar terapia farmacológica cuando:

Px con enfermedad CV conocida y LDL mayor de 70

Paciente sin enfermedad CV, mayor de 40 años y uno de los siguientes:

HTA, tabaquismo, colesterol HDL menor de 50 (mujeres) o menor de 40(hombres), historia familiar Enf cardiovascular prematura (hombre menor de 55, mujer menor de 65)

o

En caso de hipertrigliceridemia grave (TAG mayor de 400):

Iniciar tx no farmacológico + bezafibrato, valorarlo a las 8 semanas

Valorar LDL e inicio con pravastatina

o

Paciente que cumplen las metas: LDL menor de 100 (si tiene enfermedad coronaria deberá ser menor de 70), TAG menor de 150, HDL mayor de 50 (mujeres) o mayor de 40 (hombres), repetir perfil al año.

Polineuropatía distal

o

Se debe de llegar a metas de glucosa, perfil de lipidos, peso y de presión arterial

o

El ácido tioctico a dosis de 600 mg reduce los síntomas y mejora el déficit de la PND (dolor, ardor, parestesias y adormecimiento)

o

Se les debe de realizar E.F dirigida al momento del dx y seguimiento anual. En los px con factores de riesgo cada 3 o 6 meses:

o

Se recomienda iniciar tx cuando se alcanzo la meta de control glucémico.

o

Se recomienda iniciar con antidepresivos tricíclicos (imipramia, amitriptilina (25 a 150 mg dosis nocturna) o nortriptilina.

Los IRS son alternativos si los tricíclicos no son tolerados (paroxetina 20 a 40 mg/dia o citalopram 20 mg/dia)

Gabapentina o pregabalina alternativa si los triciclcos no son tolerados o pueden ser de primera línea

Los inhibidores de recaputra de serotonina y adrenalina son una opción final. Se puede usar duloxetina 60 a 120 mg/dia

o

Para la ND de fibras largas se debe de referir al neurólogo

Pie diabético

o

La exploración del monofilamento es capaz de predicir el riesgo de úlcera

o

El diapasón es más impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de úlceras que el monofilamento

o

Los síntomas de enfermedad arterial periférica son la ausencia de soplo iliaco, femoral o poplíteo y el pulso normal

o

Un Indice tobillo brazo de 0.9 o menor indica enfermedad arterial periférica

o

Se debe de realizar en cada visita al px dm:

Estado de la piel de los piel

Prueba de llenado capilar

pResencia de pulso tibial posterior, pedio, peroneo, poplíteo y femoral

Prueba de retorno venoso

Diapason de 128 hz

Monofilamento con nylon de 10 5.07 g en 4 puntos de la planta. La pérdida de uno se considera positiva la prueba

Valoración de calzado

El ITB: se debe de valorar en pacientes con signos y síntomas de EAP o ausencia de pulsos en la E.F

o

Se recomienda revisión:

Anual en bajo riesgo

Cada 3 a 6 meses en riesgo moderado

Cada 1 a 3 meses en riesgo alto

revisión:  Anual en bajo riesgo  Cada 3 a 6 meses en riesgo moderado 
 Ulcera del pie diabético: o Riesgos para desarrollar úlceras: Diabtes de 10 años de
 Ulcera del pie diabético: o Riesgos para desarrollar úlceras: Diabtes de 10 años de

Ulcera del pie diabético:

o

Riesgos para desarrollar úlceras: Diabtes de 10 años de evolución, neuropatía diabética, masculino, insuficiencia arterial, deformidad de pie con evidencias de sitios de presión o callosidad plantar severa, patología de uñas o ulcera ampitación previa.

o

El diagnóstico de infección de úlcera es clínico

o

No realizar cultivo de rutina en las ulceras de pie diabetico

o

La rx simple de pie es útil en búsqueda de osteomielitis

o

La antibioterapia solo cuando hay evidencia de infección

Disfunción eréctil:

o Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 sildenafilo, tadafilo y vardenafilo son eficaces para la DE diabética

Nefropatía diabética:

o

o

Factores de riesgo asociadosa progresión de enfermedad renal:

Modificables: evolución de DM, mal control de la glucemia o de HTA, presencia de proteinuria, obstrucción del flujo urinario, reflujo urinario o IVUs, uso de AINES, anemia, dislipidemia, tabaquismo, sobrepeso u obesidad

Se debe realizar primero un EGO, en caso de que aparezcan trazas de proteínas realizar estudio de albuminuria o proteinuria:

Si es mayor de 300 mg/dl descartar factores como IVUs, fiebre, CAD, ejercicio exahistivo, ins cardiaca aguda.

Al resolver el evento agudo, repetir prueba.

o

2 de 3 pruebas mayor de 300 realizar cuantificación de proteína y depuración de creatinina y establecer el dx de nefropatía diabética y estimar el TFG para clasificar la ERC.

o

2 de 3 pruebas menor de 300 repetir la prueba anual y mantener las metas.

Si es menor de 300 buscar microalbuminuria:

Si es entre 30 a 299 repetir en dos ocasiones:

o

Si es positiva realizar dx de nefropatía incipiente.

o

Si es negativa en dos ocasiones repetir la prueba anual y mantener metas

Si es menor de 30 repetir la prueba anual y mantener metas.

Si es menor de 30 repetir la prueba anual y mantener metas. o La CrS puede

o

La CrS puede estar normal aun en presencia de daño renal

o

Los marcadores de daño renal incluyen proteinuria, y anormalidades del sedimento urinario, estudios de imageno histopatológicos

o

Para establecer el diagnóstico de albuminuria-proteinuria se requiere cuando menos dos resultados positivos, preferentemente realziados con métodos cuantitiativos.

La medición de proteinuria/creatinuria se prefiere para el dx de albuminuria

o

La depuración de creatinina de 24 hrs no proporpciona una TFG más exacta que la estimada en las fórmulas

o

Se recomienda proteínas de 0.8 a 1 g/kg/dia en ERC 1 a 3 , y de 0.8 en ERC 4 a 5

o

Se recomeinda la reducción de sodio a 2.4 g o 6g de sodio de mesa.

o

Se recomienda iniciar tx con IECA o ARA en px con microalbuminuria o con nefropatía diabética independiente de la cifra de TA.

Deben de tener cuidado en px con estenosis de la a.renal

Se recomienda el monitoreo del sodio y la CrS a dos semanas de iniciado el tx

En caso de que no se puedan usar los IECA o ARA se puede usar un bloquedor de canales

de calcio (verapamil o diltiazem) o amlodipino

o

Las gliotazonas no requieren ajuste renal pero pueden agravar la retención de liquidos

o

El uso de insulina humana se recomienda en px con ERC 3 a 5.

Se sugiere una disminución del 25% cuando la TFG es de 10 a 50 ml/min y de 50% cuando sea menor de 10

con ERC 3 a 5.  Se sugiere una disminución del 25% cuando la TFG es
con ERC 3 a 5.  Se sugiere una disminución del 25% cuando la TFG es

Criterios de referencia:

Medicina Interna, y o Endocrinología:

1. Otras causas de DM2

2. Pacientes con mal control metabólico crónico a pesar de

3. modificaciones terapéuticas.

4. Pacientes menores de 40 años con posible DM 1 en el

5. momento del diagnóstico.

6. Mujeres en edad fértil que deseen embarazo que cursan con algún tipo de diabetes.

7. Hipertensión refractaria (>150/90 mmHg) a tratamiento a pesar de combinación de 3 drogas de clases complementarias a dosis terapéuticas.

8. Sospecha de hipertensión secundaria (reno vascular o endócrina).

de hipertensión secundaria (reno vascular o endócrina).  Nefrología: 1. La filtración se encuentre 2. Etapa

Nefrología:

1. La filtración se encuentre

2. Etapa 3 de ERC con hematuria.

3. La filtración glomerular se encuentre T 30ml/min.

4. ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el segundo y primer nivel de atención.

5. Deterioro de la filtración glomerular en ausencia de albuminuria y de retinopatía diabética.

6. Proteinuria rápidamente progresiva (duplica concentración urinaria de albúmina en menos de 6 meses)

concentración urinaria de albúmina en menos de 6 meses) 60 ml/min. ERC Etapa 3 valoración anual.

60 ml/min. ERC Etapa 3 valoración anual.

7. Síndrome nefrótico (excreción de R 3.5g albúmina/día) a pesar de tratamiento y adecuado control de TA

8. Proteinuria (>1000 mg/día) sin síndrome nefrótico.

9. Descenso brusco de la depuración de creatinina >30% en 3 meses; especialmente si ocurre después del inicio de inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de la angiotensina.

10. Hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de la creatinina sérica mayor 1mg/dL en menos de un mes.

11. Historia de edema pulmonar recurrente inexplicado con sospecha de estenosis arterial renal.

12. Caída de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de estenosis de arteria renal.

13. Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-3 de ERC.

14. Proteinuria con hematuria.

g/dL) en estadios 1-3 de ERC. 14. Proteinuria con hematuria. 15. Casos con sospecha de causa
g/dL) en estadios 1-3 de ERC. 14. Proteinuria con hematuria. 15. Casos con sospecha de causa

15. Casos con sospecha de causa genética o rara de ERC.

Oftalmologia

1. Revisión por el oftalmólogo al momento del diagnóstico.

2. Revisión subsecuente al año o antes por indicación del especialista.

3. Si después de varias revisiones por el oftalmólogo no se diagnóstica retinopatía evaluar cada dos o tres años

4. Los pacientes con diagnóstico de diabetes se requiere una revisión temprana (3 a 6 meses) en caso de: Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde el último examen, Exudados dispersos de más 1 diámetro de disco de la fóvea, Pacientes con alto riesgo de progresión, Por criterios del oftalmólogo.

alto riesgo de progresión, Por criterios del oftalmólogo.  Urología: DE, trastorno de la eyaculación y

Urología: DE, trastorno de la eyaculación y vejiga neurogenica, cistouretrtis recurrentes, resistencia bacteriana, hematuria persistente

Neurología y/u ortopedia: alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la biomecánica del pie y presencia de antecedentes de alteraciones vasculares de las extremidades.

Angiología:

1. Los pacientes con DM2 y factores de riesgo como hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo crónico,

2. Claudicación intermitente (glúteo, muslo, pantorrilla)

3. Dolor isquémico de reposo con o sin úlcera isquémica

4. Ausencia o disminución de pulsos arteriales periféricos.

5. Soplo abdominal, iliaco o femoral

7.

Ulcera isquémica o úlcera no infectada que no mejora o no cierra después de 6 semanas de cuidados apropiados.

8. Ulcera infectada que no mejora después de 7 días de tratamiento adecuado.

Cirugía: Px con Wagner 2 a 5.

Cardiovasculares: Sintomaotologia de enfermedad cardiovascular, ECG con isquemia en reposo y valoración cuando tenga dos o más factores de riesgo coronario y aquellos que inicien un programa de ejercicio, sospecha o presencia de isquemia cardiaca

Obstetricia: DMG y embarazo con DM2

Urgencias hospitalarias: CAD, EHNO, hipoglicemia grave.

TAMIZAJE PARA EL CANCER DE MAMA: GPC PREVENCIÓN, TAMIZAJE Y REFERENCIA OPORTUNA DE CASOS DE CANCER DE MAMA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

Los factores de riesgo asociados a cáncer de mama son:

o

Cáncer de mama en familiar de primer grado

o

Historia paterna de 2 o más familares de cáncer de mama

o

Cancer de ovario en familiar menor de 50 años

o

Antecedente de cáncer de mama en varon

o

Antecedente de otros tipos de cáncer: sarcoma, endometrio, colón y tiroides

o

Mujer con antecedentes de familiar judío

o

Factores que incrementan el riesgo son:

Terapia de reemplazo hormonal: En mujeres con menopausia temprana (natural o artificial) debe limitarse a las mujeres menores de 50 años si es elevado o de alto riesgo. Se debe de considerar alternativas sintomáticas de la menopausia por ejemplo osteoporosis o de los síntomas menopaúsicos.

Anticonceptivos hormonales orales: Asesorar a las mujeres mayores de 35 años con historia familiar de cáncer de mama, a las mujeres con mutación del BRAC1 (el uso de ACOS son protectores contra el cáncer de ovario pero se debe valorar el costo beneficio), si tiene BRCA1 + menor de 40 años + sometida a ooferectomía no deberán de prescribirse los ACOS para reducción del riesgo de cáncer de ovario.

Consumo de alcohol

Tabaquismo

Control de peso: La obesidad y la posmenopausia incrementa el riesgo

Lactancia: DISMINUYE EL RIESGO DE CANCER DE MAMA

Historia clínica:

o Realizar historia clínica familiar enfocada a identifcar factores de riesgo para cáncer de mama, inclyendo los antecedentes familiares en aquellas mujeres mayores de 35 años que sean candidatas para el tratamiento de reemplazo hormonal o que emplean anticonceptivos orales

Autoexploración mamaria:

o

No ha demostrado reducción de la mortalidad, sin embargo tiene una sensibilidad del 26 al 41% en detectar abultamientos entre 0.5 cm y 1.0cm

o

El objetivo de la autoexploración solo es que la mujer conozca la textura de sus mamas y la forma e indicarle que cuando detecte cambio o un tumor acudir a revisión médica

Exploración cada uno o tres años en mujeres sin factores de riesgo y asintomáticos con examen físico negativo a partir de los 20 a 39 años

Mujeres con 40 años o más sin factores de riesgo y asintomáticos con examen físico negativo, deben realizarse su examen de manera mensual y el examen clínico mamario anual

Se recomienda realizar autoexploración mensual de mama a partir de los 20 años con ciclos menstruales 5 a 7 días posteriores a éste.

Diagnóstico:

o Signos y síntomas de cáncer de mama: tumor palpable de consistencia dura no dolorosa con escaso desplazamiento y bordes irregulares, ganglio de mayor consistencia , duro, no doloroso, persistente y

tiende a formar conglomerados de crecimiento progresivo, piel de naranja, retracción cutánea, ulceración de la piel, úlcera o descamación del pezón, secreción serosanguinolenta

o

Signos clínicos: BIRADS 4 O 5

o

La sospecha clínica se incrementa con: antecedentes familiares de cáncer de mama, antecedente personal de hiperplasia atípica y/o cáncer lobulillar in situ

o

Cualquier dato considerado como maligna requiere de confirmación histopatológica

Tamizaje: La mamografía reduce la mortalidad de 26 a 39% del cáncer de mama

o

Mujer de 40 a 49 años de edad a criterio médico y en base a factores de riesgo, es decir riesgo medio. Se deberán de hacer anualmente.

En mujeres de alto riesgo:

 

Mujeres con certeza de BRCA1 o BRCA2 o aquellas en quienes no se ha hecho la prueba pero tienen familiares de primer grado (mama, hermanas o hijas) en quienes se han comprando BRCA se deberá realizar anulamente desde los 30 años pero no antes de los 25 años

Mujeres con riesgo a lo largo de su vida de 20% o más para cáncer de mama, con base en su historia familiar (tanto materna como paterna): Anualmente empezando desde los 30 años, pero no antes de los 25 años o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven, lo que resulte más tardío.

Mujeres con madres o hermanas con cáncer de mama premenopausico: Realizar igual que el anterior

Mujeres con radiación de tórax (generalmente por enfermedad de hodkin) recibida entre los 10 y 30 años de edad: Anualmente iniciando 8 años después de la radioterapia pero no antes de 25 años de edad

Mujeres con neoplasia lobular probada con biopsia (carcinoma lobular in situ e hiperplasia lobular atípica), hiperplasia ductal típica, carcinoma ductal in situ, cáncer de mama invasor o cáncer de ovario: anualmente desde el dx sin importar la edad

o

Mujer de 50 a 74 años se recomienda mamografía cada 2 años

o

Mujeres de 74 años a más terminar tamizaje

US mamario:

 

o

Como estudio adicional a la mamografía

o

En mujeres de alto riesgo con indicación de RMI pero que no pueden hacérsela por falta de recursos

o

Puede considerarse en tejido mamario denso

o

Es útil para definir lesiones quísticas.

Si es claro al momento de aspirar no mandar a citología

Si tiene sangre mandar a citología

Si no desaparece después de la aspiración o recurre dentro de 6 semanas se debe considerar tx quirúrgico

RMI: Realizarlo anualmente en:

o Portadoras de BRCA, FAMILIARES CON PORTADOR BRCA, apartir de los 30 años

o Mujeres con radiación de torax entre los 10 y 30 años

o Sx de Le fraumeni, cowden, bannayan-riley-ruvalcaba

o Mujeres con tx para hodkin 8 años después de la radioterapia

o Mujeres con cáncer de mama recientemente diagnosticada y con alguna anormalidad en imagen o clinca en la mama contralateral

o Estudio único de detección de la RMI de la mama contralateral al momento del dx

Referir:

o Segundo nivel:

Mujeres de 40 a 49 años con historia familiar de cáncer de mama y que tienen valoración de riesgo de 3 a 8% y un riesgo estimado de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida de 17 y menor de 30%

Familiares de primer grado con cáncer de mama menor de 40 años

Familiares de dos familiares de primer o segundo grado con dx de cáncer de mama con un promedio de 50 años o más

Familiares con 3 familiares de primer grado o segundo grado con dx de cáncer de mamá 60 años o mas.

o Tercer nivel:

Cancer de mama bilateral, cáncer de mama hombre, cáncer de ovario, ascendencia judía, sarcomas en familiares menores de 45, gliomas en la infancia, historia paterna de 4 familiares menores de 60, dos familiares de primero o segundo con ca mama menores de 50, tres familiares primer o segundo grado con ca mama menores de 60, cuatro familiares primer o segundo gfrado a cualquier edad, dos familiares de primer o segundo grado con ca mama antes de los 60, ca ovario a cualquier edad, familiar de primer grado con ca mama bilateral menor de 50 a, un familiar primer grado o segundo grado con ca mama bilateral + un familiar de primer grado o segundo grado con ca mama menor de 60 años

Pacientes con un familiar de cáncer de mama masculino a cualquier edad en la misma línea familiar:

Con al menos un familiar de primer o segundo grado con dx de ca mama menor de 50 años

Dos familaires de primer o segundo grado con ca mama menor de 60 años

Evaluación de riesgo de ca mama mayor de 20%

Riesgo mayor de 8% de ca mama en los próximos 10 años

A las mujeres que se refieran a tercer nivel se les deberá de dar asesoramiento genético

Cáncer de mama en el embarazo:

o

Se define como el que se desarrolla durante y hasta un año después del embarazo

o

Generalmente ocurre en la población más joven, suelen ser ya en estadio de metástasis, tumores de alto grado y tumores receptores negativos a estrógenos

o

Refrir al especialista

o

Aproximadamente menos del 10% de mama en mujeres menores de 40 lo desarrollan durante el embarazo.

Cancer de mama en el hombre:

o

La incidencia es de 1%. Edad pico a partir de los 60 años, raza judío ashkenazi, sx Klinefelter, cirrosis hepática, terapia hormonal por cambiar de sexo.

o

La mamografía no ha demostrado utilidad.

o

El US y el FNA se utilizan como auxiliares dx.

BIRADS

de sexo. o La mamografía no ha demostrado utilidad. o El US y el FNA se
de sexo. o La mamografía no ha demostrado utilidad. o El US y el FNA se
de sexo. o La mamografía no ha demostrado utilidad. o El US y el FNA se
PREVENCIÓN OPORTUNA DE CaCU: GPC prevención y dx oportuno de CaCu en primer nivel de
PREVENCIÓN OPORTUNA DE CaCU: GPC prevención y dx oportuno de CaCu en primer nivel de
PREVENCIÓN OPORTUNA DE CaCU: GPC prevención y dx oportuno de CaCu en primer nivel de

PREVENCIÓN OPORTUNA DE CaCU: GPC prevención y dx oportuno de CaCu en primer nivel de atención 2011

Factores de riesgo:

o

Mujeres menor de 30 años sin control citológico

o

Mujeres inmuncocomprometidas

o

Mujeres que usan ACOS

o

Infección con VPH

o

Ant de pareja sexual masculina infectada por VPH

o

Ant de ETS

o

Multiples parejas sexuales

o

Inicio de relaciones sexuales a edad temprana (menor de 18)

o

Px con inmunodeficiencia adquirida

o

Def de acido fólico

o

Tabaquismo

Prevención primaria:

o

o

o

o

El uso de condon masculino de latex cuando se usa correctamente disminuye la transmisión de VPH y produce la regresión de neoplasia intraepitelial cervical

Dejar de fumar

Realizar cesarea no reduce el riesgo de infección de VPH neonatal

El 70% de cáncer de cérvix es por los tipos 16 y 18, y alrededor del 90% de las verrugas son ocasionadas por el 6 y el 11.

Vacunación a partir de la edad de 11 o 12 años. Se aplicara con 0, 2 y 6 meses con intervalos minimos entre cada dosis de 4 semanas entre la primera y la segunda, 12 semanas entre la segunda y la tercera y 24 semanas entre la primera y la tercera. Si hay embarazo entre dosis, se debe de completar esquema posterior al embarazo.

Gardasil con tipo 16, 18, 6 y 11

Cervarix con tipos 16 y 18

Dx:

o

Signos y síntomas: sangrado intermenstrual, sangrado postcoital, sangrado posmenopáusico, aparencia anormal del cérvix (sospechoso de malignidad), descarga vaginal (manchado), dolor pélvico

Tamizaje:Es la citología cervical convencional

o

Dentro de los primero tres años de haber iniciado vida sexual o hasta los 21 años, lo que ocurra primero

o

Mujeres que lo soliciten

 

o

Frecuencias:

Si está inmunocomprometida repitar anualmente

 

Si tienen infección por HIV realizar dos veces el primer año, después del dx y posteriormente anualmente

 

Si es mayor de 69 años con 3 o más citologías negativas en los últimos 10 años, suspender

 

Si no tiene 3 o más citologías realizarla anualmente

hasta que cuente con 3 o

 

más negativas y posteriormente con un intervalo de 2 o 3 años hasta completar 10 años

 

Si tiene mas de 69 años, con ant de exposción a DES, lesión de alto grado y/o cacu continuar con citología anual

 

Si está embarazada o tiene vida sexual activa realizar anualmente hasta que cuente con 3 o más negativas y posteriormente con un intervalo de 2 o 3 años

Si tiene histerectomía parcial activa realizar anualmente hasta que cuente con 3 o más negativas y posteriormente con un intervalo de 2 o 3 años

Si tiene histerectomía total sin antecedente de enfermedad maligna o premaligna en el cérvix suspender tamizaje

Si tiene antecedente de enfermedad maligna o premaligna de cérvix referirla a control de clínica de displasia o módulo de colposcopia

 

Mujeres tratados en el pasado por NIC2 o NIC3, cáncer, deben de continuar con tamizaje anual por lo menos durante 20 años

 

Se recomienda que las mujeres que no se han realizado citología en 5 años o más, realizado anualmente hasta que haya 3 negativas, y posteriormente cada 2 o 3 años

Las mujeres que tienen sexo con mujeres y mujeres vacunadas deben seguir el mismo tamizaje que las mujeres normales

o

La prueba de ADN es recomendado en mujeres de 30 años o más con células escamosas y/o glandulares atípicas de significado incierto y debe ser usada, solamente como complemento de la citología cervical

y/o glandulares atípicas de significado incierto y debe ser usada, solamente como complemento de la citología
HTA NOM 2009. Definiciones:  HAS: al padecimiento multifactorial caracterizado por aumento sostenido de la

HTA NOM 2009.

Definiciones:

HAS: al padecimiento multifactorial caracterizado por aumento sostenido de la Presión arterial sistólica, diastólica o ambas, en ausencia de enfermedad cardiovascular renal o diabetes > 140/90 mmHg, en caso de presentar enfermedad cardiovascular o diabetes > 130/80 mmHg y en caso de tener proteinuria mayor de 1.0 gr. e insuficiencia renal > 125/75 mmHg.

Hipertensión arterial secundaria, a la elevación sostenida de la Presión arterial, por alguna entidad nosológica: > 140 mmHg (sistólica) o > 90 mmHg (diastólica).

Hipertensión arterial resistente, a la persistencia de valores de Presión arterial por arriba de la meta (140/90 mmHg o 130/80 mmHg si tiene diabetes o nefropatía), a pesar de buena adherencia al tratamiento antihipertensivo apropiado, que incluya tres o más fármacos de diferentes clases (incluyendo de preferencia un natriurético), en una combinación recomendada y a dosis óptima (individualizada), cumpliendo con las medidas conductuales en forma adecuada.

Seudo-resistencia, a la resistencia no real al tratamiento y se debe, principalmente, a errores en la medición de la Presión arterial, a efecto de bata blanca, seudohipertensión y/o falta al apego del tratamiento antihipertensivo

Seudohipertensión, a la lectura falsamente elevada de la Presión arterial, debido a que el brazalete no logra comprimir la arteria humeral, principalmente en los ancianos, a causa de la excesiva rigidez vascular. Para su identificación, el brazalete deberá inflarse por arriba de la presión sistólica documentada en forma palpatoria; si las arterias humeral o radial son aún palpables (Signo de Osler).

Urgencia hipertensiva, a la elevación sostenida de las cifras de Presión arterial sistólica, diastólica o ambas, acompañada de manifestaciones mayores de daño a órganos blanco, atribuibles al descontrol hipertensivo, como encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal o infarto agudo del miocardio. Requiere reducción inmediata de la Presión arterial.

Clasificación y criterios dx:

Estratificación del riesgo en la HAS: Aun cuando la HAS curse asintomática, puede provocar daño cardiovascular que dependerá del grado de la PA y de su asociación con otros factores de riesgo u otras enfermedades, por lo que se ha establecido una forma de calcular el riesgo:

ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN LA HAS

OTROS FACTORES DE RIESGO/ENFERMEDADES

Presión Normal

Presión

HAS 1

HAS 2

HAS 3

fronteriza

Sin

otros

factores

de

Promedio

Promedio

Bajo

Moderado

Alto

riesgo.(1)*

 

1 o 2 factores de riesgo.

 

Bajo

Bajo

Moderado

Moderado

Muy alto

3

o

más

factores

de

Moderado

Alto

Alto

Alto

Muy alto

riesgo.Daño

orgánico

subclínico. (2)*

Daño

 

orgánico

Alto

Muy alto

Muy alto

Muy alto

Muy alto

establecido. (3)* o Diabetes.

*ELEMENTOS PARA LA ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN LA HAS

(1) Factores de riesgo

 

(2) Daño orgánico subclínico

(3) Daño orgánico establecido

Hombre > 55 años

Hipertrofia del VI

 

Enfermedad

vascular

cerebral isquémica o hemorrágica

Mujer > 65 años

Grosor íntima/media

carotídea

Cardiopatía Isquémica

>

0.9 mm. o ateroma

Tabaquismo

Creatinina

 

Insuficiencia cardiaca

H

1.3 a 1.5 mg/dl;

M

1.2 a 1.4 mg/dl

Dislipidemias: c total > 240,

Microalbuminuria

 

Nefropatía diabética

c-LDL con riesgo bajo > 160

 

con riesgo moderado > 130

con riesgo alto > 100

c-HDL < 40

Historia

familiar

de

Insuficiencia renal:

enfermedadcardiovascular:

creatinina:

H

< 55 años, M < 65 años

H

> 1.5 mg/dl;

 

M

> 1.4 mg/dl

Obesidad abdominal:

 

Retinopatía IV

H

> 90 cm

M

> 80 cm

Vida sedentaria

 

Insuficiencia arterial periférica

 

Diabetes mellitu

PROBABILIDAD DEL RIESGO

Magnitud del Riesgo

a) % de probabilidad de enfermedad cardiovascular a 10 años

b) % de probabilidad de muerte a 10 años

Bajo

 

< 15

 

< 4

Moderado

15

a 20

4

a 5

Alto

20

a 30

5

a 8

Muy alto

 

> 30

 

> 8

Clasificación etiológica:

o

Primaria o Esencial: Se presenta en la mayor parte de los casos, no hay una causa orgánica identificable; entre otros mecanismos participan la herencia, alteraciones en el sistema nervioso simpático, el volumen sanguíneo, el gasto cardiaco, las resistencias arteriolares periféricas, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, la sensibilidad al sodio y la resistencia a la insulina

o

Secundaria: Se identifica una causa orgánica, que puede ser:

Renal: glomerulopatías, tubulopatías y enfermedades intersticiales.

Vascular: Coartación de la aorta, hipoplasia de la aorta, renovascular, trombosis de la vena renal, arteritis.

Endocrina: Enfermedades de la tiroides o de la paratiroides, aldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma.

Del Sistema Nervioso Central: Tumores, encefalitis, apnea del sueño.

Físicas: Quemaduras.

Inducidas por medicamentos: Esteroides suprarrenales, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, anfetaminas, simpaticomiméticos, anticonceptivos orales, ciclosporina, eritropoyetina, complementos dietéticos.

Inducidas por tóxicos: Cocaína, orozuz (Regaliz), plomo.

Inducidas por el embarazo: Incluye pre-eclampsia y eclampsia.

Prevención primaria:

o

Los factores modificables que ayudan a evitar la aparición de la enfermedad son: el control de peso, la actividad física practicada de manera regular; la reducción del consumo de alcohol y de sal, la ingestión adecuada de potasio y una alimentación equilibrada.

o

Debe promoverse reducir el consumo de sal cuya ingestión no deberá exceder de 6 gr/día (2.4 gr de sodio)

o

La recomendación general es evitar o, en su caso, moderar el consumo de alcohol. Si se consume de manera habitual no deberá exceder de 30 ml de etanol (dos copas) al día; las mujeres y hombres de talla baja deberán reducir este consumo, a la mitad.

o

Tabaquismo: Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor importancia deberá suprimirse o evitarse.

o

Prevención de la HAS entre los individuos de alto riesgo:

Los individuos con exceso de peso, falta de actividad física, consumo excesivo de sal y/o de alcohol, insuficiente ingesta de potasio, PA fronteriza, antecedentes familiares de HAS y de los 65 años de edad en adelante, integran el grupo en mayor riesgo de llegar a desarrollar HAS.

Detección:

o

La detección de HAS se llevará a cabo cada tres años a la población de adultos que acuden a las instituciones de salud, tanto públicas como privadas.

o

Preferentemente, se utilizará un esfigmomanómetro de columna de mercurio; también puede emplearse un esfigmomanómetro aneroide calibrado. Estos equipos se calibrarán dos veces al año. Se pueden emplear esfigmomanómetros electrónicos que registren sobre la arteria humeral y que ya hayan sido aprobados por organismos reguladores internacionales. No se recomiendan los que se aplican sobre la muñeca o de dedal.

o

El valor de la presión arterial sistólica y diastólica que se registre corresponderá al promedio de por lo menos dos mediciones hechas con un intervalo mínimo de dos minutos.

o

A los individuos con presión arterial óptima o con presión normal y sin factores de riesgo se les invitará a practicarse la detección cada tres años y se les orientará en el sentido de adoptar o reforzar estilos de vida que contribuyan a prevenir la HAS

o

A los individuos con PA normal, con factores de riesgo o fronteriza, se les invitará a seguir un tratamiento conductual adecuado a fin de reducir la PA.

o

Los individuos que en el momento de la detección muestren una PA >140 mm de Hg y/o >90 mm de Hg invariablemente deberán recibir la confirmación diagnóstica.

o

A los individuos de 65 años de edad en adelante se les medirá dos veces al año la PA.

Diagnóstico:

o

El paciente con sospecha de HAS en el examen de detección deberá acudir a confirmación diagnóstica sin medicación antihipertensiva y sin cursar alguna enfermedad aguda.

o

El diagnóstico se basa en el promedio de por lo menos tres mediciones realizadas en intervalos de tres a cinco minutos dos semanas después de la detección inicial, con cifras igual o superior

o

Cuando la PA sistólica y diastólica se ubican en diferentes etapas de HAS se utilizará el valor más alto para clasificarlo.

Estudio:

o

Para evitar en la medida de lo posible sobrediagnosticar hipertensión arterial en el adulto mayor se sugiere verificar en estado de reposo y en varias ocasiones la PA, así como complementar el estudio del paciente con estudio de fondo de ojo, electrocardiograma estándar de 12 derivaciones para documentar crecimiento ventricular izquierdo o sobrecarga sistólica

o

Examenes de laboratorio indispensables: Hemoglobina y hematocrito, Acido úrico, Creatinina, Examen general de orina, Glucosa sérica, Perfil de lípidos: colesterol total, HDL- colesterol, LDL-colesterol, triglicéridos, Potasio y sodio séricos, Electrocardiograma, De acuerdo a disponibilidad: Ecocardiograma

o

Exámenes opcionales: Ecocardiograma, Microalbuminuria, Monitoreo ambulatorio de la PA. Radiografía PA de tórax, Ultrasonido carotideo

o

Especiales: Los que se requieran por HAS complicada: estudios de cerebro, corazón y riñon, Sospecha de HAS secundaria

Tx y control:

o

En el primer nivel de atención se prestará tratamiento a los pacientes con HAS que tengan riesgo bajo o medio.

o

Los casos de HAS con riesgo alto y muy alto, con complicaciones cardiovasculares, HAS secundaria, HAS resistente y los casos de HAS asociada al embarazo, como la enfermedad hipertensiva del embarazo, serán referidos al especialista para su atención y en las instituciones públicas de salud al segundo nivel de atención médica.

o

También serán referidos al especialista los casos con padecimientos concomitantes que interfieran con la HAS, los que inicien la enfermedad antes de los 20 o después de los 50 años y, en general, todos aquellos pacientes que el médico de primer contacto así lo juzgue necesario.

o

Metas: La meta principal del tratamiento consiste en lograr una PA <140/90; en el caso de las personas con diabetes o enfermedad cardiovascular establecida, mantener una PA <130-80; y en presencia de proteinuria mayor de 1.0 gr e insuficiencia renal, < 125/75.

o

El tratamiento farmacológico se indicará de inmediato de acuerdo a la Guía de Tratamiento Farmacológico para el Control de la Hipertensión Arterial.

o

Aspectos específicos:

Ancianos mayores de 65 años: La meta del tratamiento debe ser la misma que en pacientes de menor edad, aunque puede establecerse una meta transitoria <160 mmHg en pacientes con hipertensión sistólica muy elevada, a fin de evitar efectos indeseables como por ejemplo hipotensión ortostática.

Hipertensión durante el embarazo: Se considera que una mujer tiene HAS crónica, si ésta ha sido identificada antes del embarazo o si es diagnosticada antes de la semana 20 de la gestación.

Diabetes: Para los casos en que el paciente padezca además diabetes, el tratamiento inicial debe basarse en la terapia conductual, especialmente el control de peso. A fin de lograr una reducción por debajo de 130/80 mmHg

Dislipidemia: Como el tratamiento conductual constituye el manejo inicial, debe ponerse énfasis en el control de peso, la reducción del consumo de grasas saturadas, colesterol, sal y alcohol, así como en el aumento de la actividad física

Urgencias hipertensivas: Las urgencias hipertensivas por su gravedad no corresponden al primer nivel de atención. La sola elevación de la PA, en ausencia de síntomas o de daño a órgano blanco, no se considera como urgencia. El uso de nifedipino sublingual no debe realizarse por el riesgo de provocar eventos isquémicos de tipo cerebral y miocárdico.

o

Metas especificas:

IAM: La meta es mantener una PA <130/80 mmHg tanto durante el evento agudo como para la prevención secundaria

E Vascular cerebral: La meta es mantener una PA <140/90 mmHg con una PAM entre 90 y 110 mmHg durante el evento agudo. La meta es mantener una PA <130/80 mmHg para la prevención secundari

Disección aguda de la aorta: La meta es mantener la PA y la frecuencia cardiaca lo más bajas posible que pueda tolerar la perfusión sistémica.

Nutrición:

o

En pacientes con sobrepeso y obesidad se recomienda reducir del 5-10% del peso corporal inicial durante el tratamiento en seis meses con una pérdida semanal de 0.5 kg a 1 kg. En el plan de alimentación correspondiente se hará una restricción de 300-500 kilocalorías de acuerdo al requerimiento actual del paciente.

o

Para la realización del plan de alimentación la distribución de nutrimentos será: 55-60% de hidratos de carbono (no más de 5% de azúcares simples), del 20-25% de grasa (6% de grasa saturada < 1% grasa trans), 10-15% de proteína (personas con daño renal 0.8g/kg/día), < 200 mg de colesterol, 4,700 mg de potasio, 1,250 mg de calcio, 500 mg de magnesio y 14 gr por cada 1000 kcal/ día de fibra.

o

Limitar la sal a < 5 gr al día (2,000 mg de sodio) escogiendo alimentos bajos en sal y limitar la cantidad de sal añadida a los alimentos

o

Evitar los alimentos fritos, capeados y empanizados y preferir aquéllos que se encuentren asados, a la plancha, al vapor y horneados.

HTA: GPC DX y TX de la HTA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN ACTUALIZACIÓN 2014

Es un síndrome de etiología múltiple caracteirzado por la elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras mayor o igual de 140/90

Prevención primaria:

o

Se recomienda mantener un IMC entre 18.5 y 24.9 para prevenir el riesgo de HTA

o

Ofrecer al paciente conductas para dejar de fumar

o

Aconsejar a la familia a la reducción de consumo de sal y de exceso de cafeína

Prevención secundaria:

o Se debe de evaluar el daño a órgano blanco (DOB):

Renal: microalbuminuari 30 a 300 mg/dl, TGF entre 30 y 60

Retinopatía hipertensiva

Detección:

o El diagnóstico se establece tras dos mediciones de la TA por consulta en al menos dos citas continuas

Diagnóstico:

o

Se establece diagnóstico de HAS en la segunda consulta médica (al mes de la primera determinación de la presión arterial cuando el paciente manifieste:

Presión mayor o igual de 140/90

Bitacora positiva (Registro domiciliario) o

Ambas situaciones

o

Integrar el dx de HAS desde la primer consulta en todo px diabético con DOB o datos de IRC de

moderada a grave (TGF menor de 60) que presente cifras de más de 140/90

o

De acuerdo a la TA, los pacientes se estratifican en:

Optima

Normal

Normal alta

HTA grado 1,2 y 3.

o

Se recomienda en personas con HAS, asintomáticas, sin enfermedad cardiovascular, renal o diabetes la estratificación del riesgo cardiovascular usando el sistema SCORE

o

Se recomienda la búsqueda intencionada de DOB en px con riesgo moderado a alto dado que

predice la mortalidad independiente del SCORE

o

Se debe de estudiar HAS secundaria

Pruebas diagnósticas:

o

Realizar: BH, QS, ES, ácido úrico, perfil de lípidos, EGC, EGO.

o

En lugares donde haya recursos se sugiere uso de HOLTER cuando:

Haya discordancia de la TA registrada en casa y el consultorio

Sospecha de HTA nocturna por daño renal o apnea del sueño

Sospecha de hipotensión autonómica

o

En lugares donde haya recursos se sugiere tele de tórax

Tratamiento farmacológico:

o Sin condiciones especiales:

Tratamiento farmacológico: o Sin condiciones especiales:  Prescribir el tx farmacológico al inicio del dx o

Prescribir el tx farmacológico al inicio del dx o 2 semanas después del cambio de estilo de vida.

No retrasar el tx cuando la PAS sea 180 o más, y la PAD 110 o más

Se recomienda el uso de monoterapia con diuréticos tiazidicos, IECA, ARA II, calcio antagonistas o beta bloqueadores como de primera línea.

Se recomienda fuertemente el uso de tiazidas a dosis bajas e ir escalando hasta llegar dosis terapéuticas

Antes de agregar un segundo o tercero se recomienda llevar a dosis máximas del fármaco como monoterapia.

Se recomienda la combinación de fármacos de primera línea cuando las cifras de TA continúan por arriba de la meta SYS 20 o más mm hg o DIA 10 o más mm hg

En caso de requerir 3 fármacos se recomienda: Tiazidas + IECA o ARA + Calcio antagonista

NO COMBINAR ARA CON IECAS

Para el tx de HIPERTENSIÓN ARTERIAL AISLADA: Se sugiere la combinación de dos fármacos de primera línea o en presencia de EA utilizar alfa bloqueadores, IECA o calcio antagonista

Para el tx de HIPERTENSIÓN RESISTENTE usar espironolactona de 25 mg cada 24, vigilando su utilización en enfermos con TGF disminuida. En caso de pobre tolerancia o contraindicación o falta de eficacia considerar alfa bloqueadores o beta bloqueadores

o Condiciones especiales:

En un paciente anciano con PAS 160 o más, se recomienda iniciar tx farmacológico

Preescribir terapia antihipertensiva si PAS es 140 a 160 con DOB o px con RCV alto por DOB, DM, ERC, Enf cardiovascular

Cuando no se inicia con un diurético tiazidico debe de agregarse al régimen de segunda línea como combinación

Ante la falla de 3 fármacos investigar: pobre adherencia al tx, sobrecarga de vol diastólico, interacciones farmacológicas, condiciones asociadas (obesidad, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, resistencia a insulina, pseuresistencia al tx antihipertensivo)

LA META EN MENORES DE 80 AÑOS , se considera meta PAS menor de 140 y PAD no menos de 65. LA META EN MAYORES DE 80 con una PAS inicial de 160 p más, reducr entre 140 y 150.

PARA LA HTA AISLADA EN ANCIANOS se recomienda diuréticos y calcio antagonistas como fármacos de primer línea.

PARA ANCIANOS no incluir BETA BLOQUEADORES como primera línea

Para DM inciar en oriden de preferencia: ARA O IECA, calcio antagonista o tiazidas a bajas dosis. LA META DE ESTOS PACIENTES ES PAS 130 O MENOS y PAD MENOR DE 80. Se recomienda terapia combinada IECA o ARA especialmente con DM y proteinuira más calcio antagonistas de acción prolongada

Para px con SX metabolico: Terapia combinada con IECA O ARA + CALCIO ANTAGONISTA + DIUERTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Para PX CARDIOPATIA ISQUEMICA MANTENER CIFRAS 130/80 O MENOS. Se recomienda el uso de beta bloqueadores o calcio antagonista cuando haya contraindicación de beta bloqueadores. En enfermos con alto riesgo cardiovascular (RCV) se recomienda la combinación de IECA y calcio antagonista de acción prolongada.

No dar calcio antagonistas en px con IC congestiva pulmonar

En IC y disfunción sistólica los IECAS o betabloqueadores se recomienda como primera línea

IC o disfunción grave del VI iniciar diuréticos, beta bloqueadores o ARA o IECA

Para PX CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR se recomienda la combinación de IECA y diuréticos tiazidicos

Para PX CON IRC no DIABETICA NI ESTENOSIS RENAL: IECA

PX CON IRC DM O NO DIABETICA SE RECOMIENDA: IECA O ARA II + CALCIO ANTAGONISTA DE ACCIÓN PRLONGADA + DIURETICOS DE ASA CUANDO LA CREATININA SEA 1.5 MG O MÁS O LA TFG ES MENOR DE 30.

La meta es mantener cifras de 130 en presencia de proteinuria

 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO o El consumo menor de 6 gr de sal reduce la

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

o

El consumo menor de 6 gr de sal reduce la PAS 5.8mmg

o

La reducción de 5kg, disminuye la PAS y PAD 4.4 y 3.6 respectivamente

o

Dieta DASH reduce la TA en 8 a 14 mm hg

o

La reducción de consumo de alcohol dimisnuye PAS Y PAD 2 y 4 respectivamente. Se recomienda limitar la bebida a 14 bebeidas estándar en hombre por semana y 9 bebeidas en mujeres

o

Ejercicio aerobico 30 min 5 veces a la semana reduce PAS y PAD 4 a 9

Vigilancia:

o

Después del inicio de terapia antihipertensiva citar a intervalos de 2 a 4 semanas

o

Px con HAS con RCV bajo y control de TA citarlo cada 3 meses

o

Px con HAS con RCV alto y descontrol de TA citarlo 2 a 4 semanas

Referencia:

o HAS secundaria, crisis hipertenisva con o sin DOB, si requiere cuatro fármacos, HAS de difícil control, evidencia o sospecha de DOB

crisis hipertenisva con o sin DOB, si requiere cuatro fármacos, HAS de difícil control, evidencia o

JNC 8

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