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Medicina familiar

Dislipidemia NOM 2012 para la prevencin, tratamiento y control de las dislipidemias

El escrutinio y el tratamiento de las dislipidemias es costo efectivo en toda poblacin mayor de 20 aos.
La anormalidad del nivel en suero de las lipoprotenas, asociadas a riesgo cardiovascular incluyen la elevacin
del colesterol LDL, la elevacin de los TAG, disminucin del HDL-C y el incremento de colesterol total. .
La dislipidemias ms frecuente en Mxico es la hipoalfalipoproteinemia
Las causas de dislipidemias secundarias son: la DM, la obesidad, el hipotiroidismo y el sx nefrtico.

Definiciones:
Caso en control: Paciente que tiene colesterol total menor de 200 mg/dl, TAG menor de 150 mg/dl y HDL
mayor o igual a 40 mg/dl
Colesterol no HDL: Es todo el colesterol que no sea HDL y que tiene potencia aterognico. Se sugiere como
una herramienta til para valorar el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. Se define como la
diferencia del colesterol total y del HDL. Incluye el LDL, IDL, VLDL y Lp(a).
Enfermedad cardiovascular prematura: a la aparicin de manifestaciones de enfermedad cardiovascular en
hombres menores de 55 aos y en mujeres menores de 65 aos.
Hipercolesterolemia familiar: es la dislipidemia que tiene un mayor riesgo aterognico. La anormalidad principal
es la elevacin del LDL-C como consecuencias de las mutaciones del receptor LDL, de la apo B o del PccK9.
Existe dos formas heterocigota u homocigota con forma de transmisin dominante o recesiva. Se caracteriza
por niveles de colesterol total mayor de 400 mg/dl. El arco corneal y los xantomas tendinosos son
caractersticos de esta patologa.
Hipercolesterolemia polignica: elevaciones de LDL-C mayor o igual a 160 mg/dl y menor de 190 mg/dl y
caractersticamente no se presenta los xantomas. El diagnositco se establece cuando menos un familiar de
primer grado tiene LDL-C mayor de 160 mg/dl.
Hipertriglicerdemia familiar: en la entidad en la que se tienen valores de trigfliceridos por arriba de 200 mg/dl
con un LDL normal o disminuido. Los niveles de HDL estn bajos, la apoB normal, coexisten en pacientes con
DM2.
Hiperlipidemia familiar combinada: fluctuaciones constantes en el perfil de lipidos, ausencia de xantomas,
niveles de apo B mayor de la percentila 90, historia familiar o personal de cardiopatas isqumica prematura,
contar con un familiar con hipertriglicerdimia, un familiar con hipercolesterolemia, y un familiar con ambos,
asociado con sndrome metabolico.
Xantomas eruptivos: a los depsitos lipidocs subciutaneoas con centro balnquecino, en sitos de presin
asociados a elevacin de TAG.
Xantomas tendinosos: a los depsitos lipidcos subcutneos , en forma de protuberancias, localizadas
frecuentemente en el tendn de Aquiles o en los tendones de los musculos extensores de la mano, asociados
a elevacin de colesterol srico
Xantomas tuberosos: a los depsitos lipdicos subcutneos localizados en rodilla y codos, asociados a
disbetalipoproteinemias.
Prevencin primaria:

Alimentacin correcta y actividad fsica adecuada, salvo las de origen gentico o primarias.
Reducir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol desde la niez, derivadas de cinco estrategias:
alimentacin correcta, mantener perfil lipidoc en limites normales, mantern el peso adecuado, mantener la
presein arterial en parmetros normales y prevencin primaria y secundaria.
Prevencion primaria solo incluye modificacin en el estilo de vida
Prevencion secundaria se realiza en poblacin con riesgo cardiovascular
El aporte calrico en peso normal debe de ser entre 20 a 25 kcal/kg, y si est por arriba de su peso entre 15 a
20 kcal/kg.
El contenido de grasa contenido en la dieta deber de ser: grasa del 25 al 30% del total de caloras, y de estas
menos del 10% a grasas saturas, menos del 10% a monoinsaturasdas, y menor del 10% de las polinsaturadas.
En caso de seguir con colesterol alto, las grasas saturadas debern de ser menos del 7%del contenido calrico
de la dieta. Se aconseja consumir menos de 200 mg/dl de colesterol.

La actividad fsica deber de ser 30 minutos por lo menos 5 veces por semana
El IMC recomendado es entre 18.5 a menos de 25
El consumo de alcohol deber de limitarse a no ms de 30 ml de etanol.
Debe suprimirse o evitarse el tabaco
Prevencin de las dislipidemias entre las personas de alto riesgo cardiovascular:
o Incluyen las personas con exceso de peso, sedentarismo, exceso de consumo de sal, y/o alcohol,
insuficiente ingesta de potasio, hiperuricemia, presen arterial fronteriza, HTA, antecedentes de HTA,
familiares con dislipidemias, datos de resisntecia a la isnulina, DM, sx metabolico y edad mayor de 65
aos

Deteccin, diagnstico y seguimiento:

Deteccin:
o En personas mayores de 20 aos se debe de realizar un perfil de lipidos y clculo de lipoprotenas
(CT, HDL-C, LDL-C, no HDL, y TAG). En personas sin factores de riesgo cardiovascular se debe de
realizar el tamizaje cada 5 aos
o En personas con factores de riesgo cardiovascular o familiares con trastorno de lipidos, diabetes,
HTA o enfermedad cardiovascular se debe de realizar a partir de los 20 aos y con un seguimiento
anual o bianual
Diagnstico:
o Incluir E.F, historia clnica y perfil de lipidos con ayuno de 9 a 12 hrs. Si se tuvo un evento como
enfermedades interrecuntes agudas, embarazo, ciruga o prdida de peso en las ltimas seis
semanas, no es til practicar el perfil de lipidos. En pacientes que sufrieron IAM se deber de realizar
en las siguientes 24 hrs
o En pacientes con dislipidemias es til realizar perfil tiroides, perfil heptico, creatinina, urea, glucosa y
un EGO.
o La medicin de protena C reactiva en pacientes con riesgo intermido, y con resultados de
comprendidos entre 2 y 9.9 mg/L debern de ser reclasificados como riesgo alto. Si existe 10 o ms
se considera inflamacin sistmica.
Seguimiento:
o En los pacientes con niveles adecuados a su nivel de riesgo, sin tratamiento, la medicin de los
lpidos en suero deben de reevaluarse cada 5 aos en pacientes con bajo riesgo, cada 1 o 2 aos
con riesgo intermedio y anual en pacientes con alto riesgo
o En pacientes con niveles de lipidos adecuados a su nivel de riesgo, con tratamiento, debern de
realizarlo cada 6 meses. Si no se realiza en la meta deseada cada 3 meses.
Tratamiento:
o Observar la GPC para el tratamiento de dislipidemias.
o La modificacin conductual a un estilo de vida saludable es la base de la prevencin y tratamiento de
las enfermedades cardiovasculares
o Son candidatos para el tx farmacolgico permanente:
pacientes fuera de rango de lipidos a pesar de las intervenciones no farmacolgicas, riesgo
cardiovascular alto,
pacientes con riesgo intermedio o bajo con concentracin de lipidos ms de 10% arriba del
nivel deseado.
Paciente con nivel de riesgo intermedio o bajo que no alcanza en 3 meses valores
deseables.
Pacientes con sndrome coronario siendo la meta terapuetica de LDL menor a 70 mg/dl y
una PCR menor de 2 mg/L
Pacientes que sern sometidos a intervencin coronaria percutnea. Se recomienda el uso
de estatinas por lo menos 24 hrs antes del evento.
Aspectos diversos de las dislipidemias:
o HTA asociada a dislipidemias: Iniciar estatinas a pesar que sus niveles de LDL sean menor de 130
mg/dl
o IRC: El uso de estatinas debe de monitorearse puesto que estn asociados aun mayor riesgo de
miopatas

DM: Se recomeinda el uso combinado de estatinas con fibratos (excepto el gemfibrozil por riesgo de
rabdomiolisis) o niacina o ezetimiba. La hipertrigliceridemia se trata con optimo control de glucosa,
actividad fsica, reduccin de peso, evitar consumo de alcohol o tabaco y evitando frmacos como
glucocorticoides, estrgenos, tiazidas a altas dosis. Si a pesar de las medidas anteriores no
disminuyen los niveles de TAG con metas adecudas de LDL se debe de agregar fibratos o niacina de
accin prolongada y evitar las resinas de intercambio puesto estn contraindicados. Si a pesar de las
medidas anteriores los niveles de HDL estn bajos, se deber de agregar fibratos con niacina
Tx de las quilomicronemia: Concnetraciones de TAG mayor a 1000 mg/dl tiene riesgo de pancreatitis.
Por lo que se recomienda ayuino de 24 a 48 hrs. En caso de resistencia al ayuno se rwecomienda la
plasmaferesis. El empleo de los fibratos no es til en esta condicin.

Niveles recomendados de colesterol considerando el riesgo cardiovascular


Nivel de riesgo
Bajo
Intermedio

LDL
No HDL
Menor de 160
Menor de 190
Menor de 130
Menor de 160
Opcional menor de 100*
Opcional menor de 130*
Alto
Menor de 100
Menor de 130
Opcional menor de 70**
Opcional menor de 100**
*Se recomienda en presencia de PCR de alta sensibilidad mayor de 2 mg/L y/o presencia de ateroesclerosis detectada
por Indice de presin sistlica tobillo/brazo menor de 0.9, ultrasonido carotideo, scorde de calcio cronario o
angiotomografia
**Se establece para:
1. Pacientes con enfermedad cardiovascular que tengan: DM, TAG mayor de 200 + HDL menor de 40 y/o
tabaquismo
2. Pacientes sin enfermedad cardiovascular que tengan: pacientes con DM + factor de riesgo asociado
(tabaquismo, historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana, HTA, dislipidemia como
enfermedad o dao a rgano blanco)
El colesterol no HDL es un objetivo secundario de tratamiento que se aplica especialmente en pacientes con TAG mayor
de 200
Los TAG se convierten en un objetivo primario cuando estos son mayores de 500
El valor del LDL se calcula: CT (HDL + (TG/5)), PERO LOS TG debern de ser menores de 400 mg/dl, si son mayores se
calcula como colesterol no HDL
Factores par determinar el riesgo cardiovascular
1. Edad mujer mayor de 55 aos, hombre mayor de 45 aos
2. Enfermedad cardiovascular temprana, mujeres menor de 65, hombres menor de 55
3. Tabaquismo
4. HTA o cifra inadecuada de presin arterial
5. Dislipidemia
Nivel
Bajo

Riesgo cardiovascular calculado a 10


aos
Menor al 5%

Intermedio

10 a 20%

Alto

Mayor al 20%

Caracteristicas
0-1 factores de riesgo mayor
excluyendo condiciones de alto riesgo
2 o ms factores de riesgo mayor
excluyendo condiciones de alto riesgo
Condiciones de alto riesgo:
Enfermedad
cardiovascular
establecida, DM.
Factores
de
riesgo
severo:
hipercolesterolemia
familiar,
dislipidemia mixta, hiperlipidemia
familiar combinada,
Dao subclnico de rgano blanco,

historia familiar de EVC precoz, SX


metablico,
Clasificaciones de las dislipidemias:
1. Hipercolesterolemia: CT mayor a 200 mg/dl, TG menor a 200 mg y LDL mayor o igual a 130 mg/dl
a. Hipercolesterolemia familiar
b. Hipercolesterolemia polignica
c. Hiperlipidemia familiar combinada
2. Hipertrigliceridemia: TG mayor a 150 mg/dl, CT menor a 200, LDLmenor a 130 mg/dl
a. Hiperlipidemia familiar combinada
b. Hipertriglicerdimea familiar
c. Deficiencia familiar de lipasa lipoproteca o de apoCII
3. Hiperlipidemia mixta: CT mayor a 200, TG mayor a 150, y LDL mayor o igual a 130 y/o noHDL mayor o
igual a 160 mg
a. Disbetalipoproteinemia
b. Hiperlipidemia familar combinada
c. Deficeincia parcial de liapasa lipoproteica
4. Hipoalfalipoproteinemia: HDL menor o igual a 40
Diagnstico de dislipidemias
H.1 Hipercolesterolemias de origen gentico o primario.
H.1.1 Hipercolesterolemia familiar, tiene un patrn de herencia dominante, se caracteriza por niveles de CT mayores
de 300 mg/dL, y clnicamente por arco corneal y xantomas tendinosos.
H.1.2 Hipercolesterolemia polignica, tambin por defectos genticos, se diagnostica cuando una persona y por lo
menos dos de sus familiares en primer grado tienen niveles de C-LDL >190 mg/dL con ausencia de xantomas. Esta
anormalidad se asocia a cardiopata isqumica.
H.1.3 Hiperlipidemia familiar combinada, es la dislipidemia primaria ms frecuente. Se sospecha en las personas con
un patrn de lpidos sanguneos cambiante, el diagnstico se establece al encontrar en una familia a una persona con
hipercolesterolemia, otra con hiperlipidemia mixta y otra con hipertrigliceridemia. Para establecer el diagnstico, se
requiere el estudio de cuantos integrantes de la familia sea posible. La elevacin de los triglicridos es moderada. Se
caracteriza por la ausencia de xantomas, con un patrn deherencia autosmico dominante e historia familiar de
cardiopata isqumica prematura.
H.2 Hipercolesterolemias de origen secundario.
H.2.1. Son todas aquellas debidas a la presencia de: Diabetes descompensada, sndrome de resistencia a la
insulina, diurticos, retinoides, corticosteroides, ciclosporina, esteroides anablicos, hipotiroidismo, sndrome nefrtico,
colestasis, progestagenos, mieloma mltiple, anorexia nerviosa y consumo alto de grasas saturadas.
H.2.2 Para el diagnstico de las dislipidemias, es importante considerar las caractersticas clnicas de
la hipertrigliceridemia, dislipidemias mixtas e hipoalfalipoproteinemia.
H.3 Hipertrigliceridemia de origen gentico o primario.
H.3.1 Hipertrigliceridemia familiar, se caracteriza por valores de TG >250 mg/dL, con C-LDL normal o bajo y C-HDL
disminuidos. Se acenta cuando se asocia a obesidad, Diabetes, alcoholismo y uso de glucocorticoides. Es causa
frecuente de pancreatitis y xantomas eruptivos.
H.3.2 Disbetalipoproteinemia, su presentacin clnica ms comn es la hiperlipidemia mixta, se acompaa de
xantomas tuberosos y las elevaciones de TG y CT guardan una relacin 1:1, generalmente se hace manifiesta cuando
existe un factor desencadenante, como Diabetes, obesidad e hipotiroidismo. Cursa con manifestaciones de
coronariopata y aterosclerosis perifrica.
H.3.3. Deficiencia familiar de lipasa lipoproteica, estas alteraciones se manifiestan desde la infancia y aunque no se
asocian con cardiopata isqumica, los cuadros de pancreatitis y los xantomas eruptivos son caractersticos de la
alteracin.

H.4 Hipertrigliceridemia de origen secundario.


H.4.1 La hipertrigliceridemia con niveles de triglicridos menores a 300 mg/dL, generalmente se considera como de
causa u origen secundario, y entre los factores causales se encuentra la Diabetes descompensada, la obesidad, el
sndrome de resistencia a la insulina, el alcoholismo, diurticos, beta-bloqueadores, corticosteroides, esteroides
anablicos, estrgenos, la alimentacin parenteral, insuficiencia renal, hemodilisis, dilisis peritoneal, consumo alto de
azcares simples, dietas vegetarianas, embarazo, bulimia, enfermedades de origen autoinmune y el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
H.5 Otras consideraciones de diagnstico sobre dislipidemias
H.5.1 Para el diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar las caractersticas clnicas de la dislipidemia
mixta, descritas a continuacin:
H.5.2 Se incluyen las dislipidemias con concentraciones de CT y TG >200 mg/dL. Las causas primarias ms
frecuentes son la hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia.
H.5.3 Las causas secundarias de las dislipidemias mixtas son: Diabetes descompensada, obesidad, el sndrome de
resistencia a la insulina, diurticos, beta-bloqueadores, corticosteroides, esteroides anablicos, la alimentacin
parenteral, la insuficiencia renal, la hemodilisis, la dilisis peritoneal, el consumo alto de azcares simples y el
embarazo.
H.5.4 Para el diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar las caractersticas clnicas de
la hipoalfalipoproteinemia, descritas a continuacin:
H.5.5 Se incluyen las dislipidemias con C-HDL < 40 mg/dL, y al iniciar su estudio, la primera medida ser considerar
la concentracin de TG, ya que existe una relacin inversa entre estos dos parmetros.
H.5.6 Las personas con hipoalfalipoproteinemia y TG normales, son debidos en su gran mayora a
causas secundarias: como el tabaquismo, obesidad, ejercicio anaerbico, andrgenos, corticoides, betabloqueadores, diurticos, estrs agudo, infecciones, desnutricin, neoplasias malignas diseminadas y las hepatopatas
Tratamiento de las dislipidemias GPC IMSS 233-09

La dislipidemia ms comn en Mxico es la hipoalfalipoproteinemia


Los niveles de LDL por arriba de 147 mg/dl son responsables de ms del 50% de los eventos cardiovasculares.
Las probabilidades de sufrir un evento cardiovascular son ms altas en la hipercolesterolemia familiar o la
hiperlipidemia familiar combinada
Las hipertrigliceridemias pueden tener un riesgo cardiovascular alto o ausente.

Prevencin primaria

El sobrepeso y la obesidad corporal o central contribuyen al desarrollo de la dislipidemia. La prdida del 4 al


10% del peso basal mejora el perfil de lpidos produce aumento de HDL y disminucin de LDL y TG. Para
incrementar los niveles de HDL se requiere gastar 900 kcal de energa por semana o 120 min de ehjercicio
aerobico
El uso de cidos grasos omega 3 en pacientes con enfermedad coronaria (850 mg decido eicosapentoico y
cido docosahexenoico) reducen la mortalidad del 20%
Debe de reducirse la ingesta calrica de 300 a 500 kcal/da. La ingesta de sal debe ser menor de 5 g/dia.
Ingesta de CHO entre 45 a 55%, con ingesta de grasa limitada quecocntenga entre 25 a 40 g de fibra (7 a 13 g
de fibra soluble). Recomendar fibrasoluble en la dieta no ms de 30 g al da, grasas de 25 al 30%, grasa
saturada menor al 7%, grasa monoinsaturada hasta 20%, polinsaturada hasta 10%, y protenas de 15 al 20%
Evitar CHO simples, un consumo moderado de bebidas sin alcohol (refrescos, etc), y su consumo debe ser
extremedamente limitado en personas con TG altos.
El consumo de alcohol moderado (hasta 2 copas: 20 a 30 g/d en varones y una copa: 10-20g/d en mujeres) es
aceptable para las personas que consumen alcohol, siempre que las concentraciones de TG no sean tan altas.
Ejercicio fsico 30 min al da.

Prevencin secundaria

Los niveles de TAG mayor de 400 y menor de 900 tienen riesgo incrmeentado de pancreatitis aguda y deben
ser tratados por esta razn.
Las dislipidemias ms comunes en Mxico son los niveles bajos de HDL y la hipertrigliceridema. A diferencia
de las caucsicos donde la ms comnes la hipercolesterolemia

Tratamiento farmacolgico

La hipercolesterolemia secundaria puede ser por: hipotiroidismo, sndrome nefrtico, Cushing, embarazo,
anorexia nervosa, inmunosupresos y corticoides.
Existen seis grupos de medicamentos:
o Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas): Inhiben la HMG CoA reductasa heptica, los
niveles reducidos de colesterol intracelular produce la expresin de receptores LDL por lo que
disminuyen tambin los niveles de LDL y de TAG y apoB. Las miopatas ocurren solo en personas
con problemas mdicos complejos, personas con inhibidores del CYP, y ancianos principalmente
mujeres. Lasmialgias sin CPK ocurre entre el 5 al 10%, la elevacin de ALT y AST en 0.5 al 2%- LAS
ESTATINAS ESTN CONTRAINDICADAS EN MUJERES EMBARAZADAS O QUE DESEEN
EMBARAZARSE
o Inhibidores de la abosorcin del colesterol (ezetemibe): Inhibe la absorcin a nivel intestinal por la
inhibicin de la NPC1L1. Es un efectivo reductor del LDL, sobre todo en combinacin con estatinas
Ladosis es de 10 mg/dia, ya sea en la maana o en la noche
o Secuestrados de acidos biliares: Son resinas de intercambio aninico que sirven con terapia
adyuvante con estatinas para reducir LDL. El reciente es el colesevelam. Dismiuye el colesterol LDL,
aumenta el HDL del 3 al 5% y los TAG no son afectados. Los efectosadversos son estreiomiento,
flatulencia, hemorrides, impactacion fecal, fisuras anales, elevacin de transaminsas
o Niacina: Tiene accin sobre el hgado y tejido adiposo. Inhibe el diaglicerol aciltransferasa 2 (DGAT2)
que resulta en la dimsinucin de secrecin del VLDL heptico que se refelja en la disminucin de IDL
y de LDL. Incrementa la ApoA1 lo que incrementa el HDL. ES ESPECIFICAMENTE UTIL
PARAINCREMENTAR EL HDL. EL EFECTO SECUNDARIO MS COMUN ES EL PRURITO Y LA
RUBICUNDEZ QUE APARECE 30 MIN POSTERIOR A LA INGESTA Y DURA 30MIN EL EFECTO
o Fibratos: son agonistas del receptor alfa de activador de la proliferacin de los peroxisomas actan
en la va de los factores de transcripcin del metabolismo de los lpidos. Tienen una gran eficacia en
la reduccin de TAG en ayuno y pospandrial, el efecto en HDL es modesto. Incrementan la actividad
de la lipasa,. Contraindicados en px con dao heptico grave o renal estado III o IV, enfermedad de
vesicula biliar (incrementa el riesgo de colelitiasis)
o Acido omega 3 (DHEA y EPA): Son tiles para hipertrigliceridemiasgraves. Dosis altas dimsinuyen el
VLDL, TG, LDL eincremento de HDL de 5 a 10%. SE EMPLEAEN EL EMBARAZO PARA TAG
MAYOR DE 900
Las estatinas son el medicamento de primera eleccin para las hipercolesterolemias aisladas. En caso de
intolerancia se recomienda el uso de secuestrados de acidos biliares o acido nicotnico
Los pacientes con hipercolesterolemia primaria o en caso de intolerancia a estatinas usar combinaciones de
secuestrados de acidos biliares (colesavelam3750mg divididas en dos dosis, colesteramina 4 a 24 g divididas
en dos dosis, colestipol 5 a 30g divididas en dos dosis) con ezetimiba
El riesgo de pancreatitis es clnicamente significativo son mayores a 880 mg/dl. En caso de sntomas se debe
de restringir las caloras y grasas (10 al 15%), abstinencia de alcohol, iniciar fibratos y omega 3 o cido
nicotnico. Se observa descenso delos TAG 2 a 5 das. Usar fenofibrato o gemfibrozil de primera lnea o
bezafibrato o colofibrato de segunda lnea.
En la hiperlipidemia mixta se recomienda el uso combinado de estatinas y fibratos. Pero hay riesgo de
miopatas (rabdomiolisis) por lo que est contraindicado en pacientes con hipotiroidismo, ins renal,
ciclosporina, ertromicina o itraconzaol). Se recomienda la medicin de concentracin de CPK en los primeros
10 dias y en visitas subsecuentes

Meta de tratamiento

La correccin de los niveles de LDL debe ser la prioridad para el manejo del riesgo cardiovascular.

La reduccin de 40mg/dl de LDL se asocia a una disminucin del 22% de la morbi-mortalidad en la


enfermedad cardiovascular. Los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto debe ser menor de 70 mg/dl de
LDL o una reduccin del 50%de LDL de los niveles basales
Las metas secundarias incluyen CT/HDL menor de 4 mmol/L, ApoB/ApoA menos de 0.8 mmol, no C-HDL
menor de 130 mg/dl, TAG menor de 150 mg/dl, y PCR menor de 2 mg/L
Metas:
o Concentraciones de LDL menor de 100 se indica en pacientes con cardiopata isqumica o
equivalente.
Iniciar terapia farmacolgica con LDL mayor de 100
o Valores menores de 130 mg/dl con dos o ms factores de riesgo pero con riesgo menor del 20% a 10
aos.
Se inicia tratamiento en este litmo grupo si el riesgo es menor del 10%, pero con LDL
mayor de 160,
y los que tiene riesgo entre 10 y 20% pero con LDL mayor de 130 se inicia tratamiento.
o Finalmente, en individuos con un factor de riesgo o sin factores de riesgo la meta es un colesterol
LDL menor de 160 mg/dl.
Iniciar terapia farmacolgica cuando el LDL sea myor de 190

Diabetes mellitus 2 Para la prevencin, control y tratamiento NOM 2010


Definiciones:
Caso confirmado de diabetes: una glicemia plasmtica en ayuno mayor o igual a 126 mg/dl, una glicemia
plasmtica casual mayor oigual de 200 mg/dl o bien una glicemia mayor o igual a 200 mg/dl con un carga de
glucosa de 75 g dos horas postcarga
Caso de prediabetes: Se aplica a los casos de Glucosa anorma de ayunas (mayor de 100 pero menor a 126),
e intolerancia a la glucosa (mayor a 140 pero menor de 200 dos hrs postcarga)
Caso en control: niveveles de glicemia en ayuno entre 70 a 130 o hb glicosilada menor de 7%
Caso sospechoso: a la persona con factores de riesgo comunes para enfermedades no transmisibles: edad
mayor de 20 aos, antecedes de padres y/o hermanos con obesidad o sobrepeso, circuferencia abdominal en
hombres mayores de 90 y mujeres mayores de 80cm, hijo macroscpico e hta
Caso probable: cuando se presenta una GLICEMIA CAPILAR mayor de 100 en ayuno, o GLICEMIA CAPILAR
mayor de 140 postpandrial
Glicemia de riesgo para desarrollar complicaciones crnicas: mayor o igual de 111 mg/dl en ayuno o
mayor o igual a 140 en el periodo postpandrial inmediato.
Glucotoxicididad: a la hiperglicemia sostenida mayoro igual a 250 mg/dl que inhibe la produccin y accin
perifrica de la insulina que favorece la apotosis de clulas beta.
Hiperglicemia pospandrial: a la glicemia mayor de 140 mg/dl dos hrs posteriores a comer
Hipoglucemia: al estado agudo en el que se presentan manifestaciones secundarias a
descargas adrenrgicas (sudoracin fra, temblor, hambre, palpitaciones y ansiedad), o
neuroglucopnicas (visin borrosa, debilidad, mareos) debido a valores subnormales de glucosa, generalmente
<60-50 mg/dl. Pueden aparecer sntomas sugestivos de hipoglucemia cuando se reducen estados de
hiperglucemia sin llegar a descender hasta los 50 mg/d
Hb glicosilada: Sirve para determinar el valor promedio de la glucemia en las ltimas 12 semanas
Microalbuminuria: a la excrecin urinaria entre 30 y 300 mg albumina/g creatinina
Nefropata diabtica: Se refiere al dao de tipo glomerular, con compromiso intersticial, frecuentemente se
aade dao por HTA y debe de valorarse a los 5 aos del dx de DM tipo 1 y al momento del dx de dm tipo 2.
Neuropata diabtica: Afecta a los nervios sensoriales y motores con predominancia difusa (polineuropata) o
localiza de un nervio (mononeuropatia). La neuropata autonmica o visceral se caracteriza por diarrea,
gastroparesia, vejiga neurogenica, disfuncin erctil e hipotensin postural. Se valora a los 5 aos posteriores
al dx en dm1, y al dx en dm tipo 2
Proteinuria clnica o macroalbuminuira: excrecin de albumina mayor de 300 mg de albuima por da o 200
mg/min
Retinopata diabtica: al compromiso de los vasos pequeos, incluyendo los capilares, con aumento de la
permeabilidad, que permite la salida de lpidos formando exudados duros, obstruccin de vasos con infartos,
producindose los exudados blandos. Puede haber ruptura de vasos, causando micro hemorragias; la
formacin de nuevos vasos sanguneos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas. Se debe evaluar
en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 aos del diagnstico y en el momento del diagnstico a
los pacientes con diabetes tipo 2; posteriormente debe ser evaluado anualmente.
Sndrome metablico: al cumplimento de 3 o ms criterios de los siguientes: 1) HTA mayor o igual de 130/85,
2) TAG mayor a 150, 3) HDL hombres menor de 40, mujeres menor de 50, 4) circuferencia abdominal mayor
de 90 cm en hombres, mayor de 80 en mujeres, 5)glucosa plasmtica mayor de 110 (ATPIII) o mayor de 100
(IDF)
Prevencin

Deteccin de DM entre la poblacin general y aquellos que tengan los siguientes factores de riesgo:
o Sedentarismo, familiares de primer grado con diabetes, >45 aos de edad, las mujeres con
antecedentes de productos macrosmicos (>4 kg) y/o con antecedentes obsttricos de diabetes
gestacional, mujeres con antecedente de ovarios poliqusticos; asimismo, se considera dentro de
este grupo a las personas con hipertensin arterial (>140/90), dislipidemias (colesterol HDL <40
mg/dl, triglicridos >250 mg/dl), a los y las pacientes con enfermedades

cardiovasculares (cardiopata isqumica, insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de


miembros inferiores) y conantecedentes de enfermedades psiquitricas con uso de antipsicticos.
Prevencin primaria: Objetivo evitar el incio de la enfermedad. Se divide en poblacin general y poblacin con
factores de riesgo:
o Poblacin general: Ejercicio, adecuada nutricin, reduccin de peso y disminucin de los factores de
riesgo cardiovascular.
o Poblacin con factores de riesgo: Folletos, revistas, boletines, modificacin del estilo de vida,
prevencin y correccin de la obesidad, uso racional de medicamentos diabetognicos (diurticos,
beta bloqueadores, corticoides, psicotrpicos), ejercicio fsico rutirnario,
Prevencin secundaria: Encaminada a pacientes con DM y cuyo objetivo es evitar las complicaciones agudas y
crnicas. Se logra con el adecuado control metabolico optimo (TAG, colesterol, HTA y glucosa).
Prevencin terciaria: Encaminada a pacientes con complicaciones crnicas y tiene como objetivo evitar la
discapacidad por IRC, ceguera, pie diabtico y evitar la mortalidad temprana de la enfermedad.
El control de peso debe tener una reduccin entre 5 y 10% del peso basal. Debe ser una meta anual hasta
alcanzar el peso ideal
El primer paso en el tx de DM en adulto mayor deber de ser la alimentacin pero sin provocar sarcopenia
Actividad fsica: en personas sedentarias 150 min en caminata por semana y se recomienda ejercicio aerobico
Alimentacin: evitar planes de alimentacin con ingesta calrica menor de 1200 Kcal/da
o 30% menor de grasas, del cual no ms del 7% de grasas saturadas, con predominio de las
monoinsaturas (hasta 15%), 50 a 60% de CHO (menos del 10% de azucares simples), 14 g de
fibra/1000 kcal, preferentemente soluble, 15% de protenas, y menos de 200 mg de colesterol.
Prevencin de la DM2 en individuos de alto riesgo:
o Personas con alto riesgo de padecer diabetes: los hijos de padres con DM independiente los niveles
de la glicemia, las personas con prediabetes o personas con uno o ms de los sig factores de riesgo:
sobrepeso, obesidad, sedentarismo, familiares de primer grado con diabetes, >65 aos de
edad, las mujeres con antecedentes de productos macrosmicos (>4 kg) y/o con
antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliqusticos.
hipertensin arterial (>140/90), dislipidemias (colesterol HDL <40 mg/dl, triglicridos >250
mg/dl), a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica,
insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con
antecedentes de enfermedades psiquitricas que reciban antipsicticos.
De igual forma, ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de
los 45 aos. Si los resultados son normales, se deben repetir las pruebas en intervalos de
tres aos.

Deteccin:

La deteccin de prediabetes y diabetes se debe de realizar en la poblacin en general a partir de los 20 aos o
al inicio de la pubertad si presenta obesidad + factores de riesgo con una periocidad de cada 3 aos.
Programas permanentes de deteccin:
o Si la glicemia CAPILAR es menor de 100 mg/dl y no hay FACTORES DE RIESGO, se realizar esta
prueba en 3 aos.
o Si la glicemia CAPILAR es menor de 100 mg/dl y presenta obesidad, sedentarismo, tabaquismo
deber de ser capacitado para tener alimentacin correcta, realizar su plan de actividad fsica, y
suspender tabaquismo y repetir al ao la misma prueba.
o Si la glicemia CAPILAR es mayor a 100 en ayuno, o casual mayor de 140 mg/dl se procede a la
confirmacin diagnstica con GLUCOSA PLASMTICA EN AYUNO
En la GPC de prediabetes y diabetes (2012) se recomienda el uso de A1C como prueba de tamizaje, y en
caso de encontrar niveles entre 5.5 y 6.4% se recomienda corroborar el dx con glucosa en ayuno y CTG
En la GPC de prediabetes y diabetes (2012)menciona que en caso de encontrar dos pruebas
discordantes se recomienda dar seguimiento y repetir los estudios 3 a 6 meses despus.
En la GPC de prediabetes y diabetes (2012) MENCIONA QUE EN AUSENCIA DE CRITERIOS DE
PERSONAS CON RIESGO DE DM ASINTOMTICA, SE RECOMIENDA REALIZAR EL TAMIZAJE A
PARTIR DE LOS 45 AOS, EN CASO DE CONTAR CON ALGUNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS SE
PUEDE REALIZAR A CUALQUIER EDAD:

o
o
o
o
o
o
o
o

Inactividad fsica
Familaires en primer grado con DM
Riesgo eelvado por razo (afroamericanos, latinos, nativos americanos)
Mujeres con productos macrosomicos masde 4kg o que haya sido dx con DMG
HTA con o sin tx
Niveles de HDL menor de 35 o de TAG mayores de 250
Mujeres con SOPC
Niveles de A1C mayores de 5.7

Diagnstico:

Se establece el diagnstico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mg/dl y menor
o igual de 125 mg/dl (GAA) y/o cuando la glucosa dos hrs. post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual
o mayor a 140 mg/dl y menor o igual de 199 mg/dl (ITG)
Se establece el diagnstico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios: presencia de
sntomas clsicos (POLIDIPSIA, POLIFAGIA, POLIURIA Y BAJA DE PESO) y una glucemia plasmtica
casual > 200 mg/dl; glucemia plasmtica en ayuno > 126 mg/dl; o bien glucemia >200 mg/dl a las dos hrs.
despus de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua, sin olvidar que en la prueba de
ayuno o en la PTOG, o en ausencia de sntomas inequvocos de hiperglucemia, estos criterios se deben
confirmar repitiendo la prueba en un da diferente.
EN LA GPC DE PREDIABETES Y DIABETES MENCIONAN QUE LA A1C DE 6.5 O MS ES DX DE DM
Diagnstico de diabetes mellitus en nios y jvenes:
o Las pruebas para deteccin y diagnstico de prediabetes y diabetes mellitus en nios y jvenes
se realiza si presentan los siguientes criterios
Sobrepeso en nios (IMC > del percentil 85 para la edad y sexo, peso para la talla > del
percentil 85, o peso mayor de 120% ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes
factores de riesgo:
Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar.
Raza/Etnia (Nativa Americana, Afroamericana, Latina, Asitica/Americana, Nativa
de las Islas del Pacfico).

Signos y/o condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans,


hipertensin arterial, dislipidemia, o sndrome de ovarios poliqusticos)
o En la mayora de las personas jvenes, el diagnstico de la diabetes tipo 1 deber hacerse
sin dificultad y de manera urgente. Los sntomas de sed, ingesta de lquidos y miccin excesivos
deben inducir a la realizacin inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares.
Glucosuria intensa (>1,0 g/dl); posible cetonuria (frecuentemente >0.4 g/dl de
acetoacetato); hiperglucemia aleatoria 200 mg/dl).
Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia, glucosuria. Determinacin de
marcadores de autoanticuerpos en clulas insulares.
Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG): en ayuno, utilizando una carga de glucosa
por va oral de 1.75 g/kg de peso corporal (mximo 75 g).
En las personas jvenes, la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y
aguda, con poliuria, polidipsia y evidencias de cetosis. En una minora de jvenes, el
comienzo es ms lento, con sntomas que van apareciendo en el transcurso de varios
meses.
Datos clnicos adicionales: Enuresis de comienzo reciente o persistente. Dolor abdominal
con o sin vmitos. Candidiasis vaginal. Poco aumento de peso o prdida de peso. Fatiga,
irritabilidad, deterioro del rendimiento acadmico. Infecciones drmicas recurrentes.
Diabetes gestacional:
o Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa, se deber realizar la prueba de deteccin
en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacin. Si una hora despus de una carga de
50 g de glucosa por va oral, se encuentra una glucemia plasmtica >140 mg/dl, se efectuar la
prueba diagnstica.
o En esta prueba confirmatoria, se toma una muestra de sangre en ayuno, despus, la mujer toma una
cantidad de 75g glucosa disuelta en agua y se contina tomando muestras de sangre cada hora

hasta completar 3 horas. Se diagnostica diabetes si dos o ms de los niveles de glucosa se


encuentran por arriba de los siguientes valores: En ayuno 95 mg/dl, 1 hora 180 mg/dl, a las 2 horas
155 mg/dl y a las 3 horas 140 mg/dl "(Criterios de Carpenter y Coustan)"
Tratamiento y control:

El tratamiento de la diabetes tiene como propsito aliviar los sntomas, mantener el control metablico, prevenir
las complicaciones agudas y crnicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o
por sus complicaciones
En las personas con glucosa anormal en ayuno, y/o intolerancia a la glucosa, de primera intencin se
recomienda la intervencin no farmacolgica (dieta y ejercicio)
El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se har mediante medidas no farmacolgicas, mismas que
se debern mantener durante todo el curso del tratamiento. No obstante lo anterior, existe evidencia de que el
uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes: glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la
glucosa) pueden disminuir la progresin hacia la diabetes manifiesta. En el caso de diabetes tipo 1, la
indicacin para el uso de insulina es al momento del diagnstico en conjunto con las medidas
no farmacolgicas.
En la diabetes tipo 2, el manejo farmacolgico se iniciar cuando el mdico tratante as lo juzgue pertinente,
incluso desde el diagnstico, sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomtica y para alcanzar metas de
control lo ms tempranamente posible
Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones), se consuman preferentemente verduras,
equivalentes de cereales integrales y derivados lcteos descremados.
Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar, estimular la adopcin de estilos de vida
saludables como actividad fsica, alimentacin correcta, automonitoreo y cumplimiento de las metas del
tratamiento y control.
Es recomendable medir la glucosa antes y despus de realizar ejercicio, con ello se evitar hipoglucemias e
hiperglucemias.
Realizar un monitoreo si se olvid alguna dosis de insulina o de medicamento. Si el paciente no se siente bien
o si lleva a cabo cambios en su alimentacin o actividad fsica deber revisar su glucosa con mayor frecuencia.
Examen de los ojos: En casos de diabetes tipo 2, al momento de establecer el diagnstico y posteriormente
de manera anual, se efectuar el examen de agudeza visual y de la retina. En caso de que el mdico al
efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomalas: maculopata, disminucin de
la agudeza visual, cambios proliferativos, dificultad para visualizar claramente la retina y catarata, referir a la o
el paciente al oftalmlogo u oftalmloga.
Neuropata: La bsqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisin
clnica, que incluya el examen de los reflejos, de la sensibilidad perifrica, dolor, tacto, temperatura,
vibracin y posicin. El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucin de la sensibilidad en
los pies, mononeuropata aislada, hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas, impotencia y signos o
sntomas de neuropata autonmica, como sudoracin excesiva de tronco y cabeza, diarreas sin causa o
estreimiento pertinaz. El tratamiento se basa en el control de la glucemia; para el control del dolor se pueden
utilizar sintomticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad; el cido alfa lipoico de alta
liberacin a dosis de 600 mg dos o tres veces al da ha demostrado ser el nico tratamiento etiopatognico de
leve a moderado.
Pie diabtico: La neuropata perifrica o la enfermedad vascular perifrica puede conducir a
ulceracin, infeccin y gangrena de los miembros inferiores. Los factores de riesgo incluyen, principalmente,
calzado inadecuado, deformidades del pie, incapacidad para el autocuidado, descuido, alcoholismo y
tabaquismo. Las estrategias para prevenir el pie diabtico son la educacin del (la) paciente, el control de
la glucemia, la inspeccin peridica, el autocuidado de los pies y el envo inmediato al especialista, en caso
de infeccin. Los zapatos deben de ser suaves, sin puntos de presin y sin punta angosta.
Nefropata: La microalbuminuria es un marcador de nefropata clnica y de enfermedad microvascular;
a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensin arterial. Actualmente se considera como un factor
aislado para riesgo cardiovascular. La meta es lograr tener al paciente con una excrecin de albmina <30
mg/da. La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control glucmico, tratar an los
aumentos moderados de tensin arterial y restringir moderadamente la ingesta de protenas y agregar

al tratamiento frmacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina, antagonista de la


recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina.
Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categora de alto riesgo y la meta de c- LDL debe
ser c-LDL < de 100 mg/dl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo, con alguna o algunas condiciones
clnicas asociadas <70 mg/d. En pacientes con diabetes la determinacin de lpidos se recomienda realizarla
mnimo cada tres meses, sin embargo, quedar bajo el criterio del mdico tratante dependiendo de la
respuesta al tratamiento y evolucin del paciente. La medicin no debe ser practicada en personas que en las
ltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estrs fsico. Esto incluye enfermedades intercurrentes
agudas, ciruga o prdida de peso.
Las metas de control de la presin arterial consisten en mantener los niveles de la presin sistlica y diastlica
respectivamente, por debajo de <130/80 mmHg, tanto en pacientes con diabetes mellitus como con
intolerancia a carbohidratos. Si adems existe albuminuria o insuficiencia renal, los y las pacientes debern ser
tratados para lograr una presin arterial <120/75 mm de Hg, tanto en pacientes con diabetes mellitus como con
intolerancia a carbohidratos. Iniciar tratamiento farmacolgico en personas con presin arterial > 130/80 mm de
Hg, sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll; sin embargo se ha demostrado la eficacia
y seguridad de otro tipo de antihipertensivos
Hipoglucemia: Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estn especialmente expuestos a
esta complicacin. Tambin puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accin
prolongada, especialmente en aqullos bajo tratamiento con cloropropamida, o con disminucin de la funcin
renal. Tambin cuando se ingiere alcohol en ayunas.
o Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia, es recomendable
utilizar carbohidratos lquidos (10-20 g), seguidos de carbohidratos de absorcin ms lenta, pudiendo
llegar a ser necesario repetir esta ingestin.
o En caso de prdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagn o preferentemente glucosa al
50% por va endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencin o
al especialista. Del glucagn se aplica una dosis de 0,5-1,0 mg por va intramuscular y se deber
observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado. Si el paciente recupera el estado de despierto,
deber ingerir carbohidratos por va oral, en caso contrario, se deber proceder a la administracin
intravenosa de glucosa.Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado, por el
riesgo de presentar vmito y broncoaspiracin.

Referencia al especialista o al segundo nivel de atencin:

Cuando, de manera persistente, no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del


tratamiento farmacolgico.
Falta de respuesta a la combinacin de hipoglucemiantes y si adems se carece de experiencia en la
utilizacin de insulina.
Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa, se le aplicar solucin glucosada al 50%, despus de lo
cual se har la referencia correspondiente al especialista.
Si siendo tratado con insulina, presenta hipoglucemias frecuentes.
En caso de complicaciones graves, como cetoacidosis o coma hiperosmolar en ms de una ocasin durante el
ltimo ao, retinopata preproliferativa o proliferativa, glaucoma o edema macular, cardiopata isqumica,
insuficiencia carotdea, insuficiencia arterial de miembros inferiores, lesiones isqumicas o neuropticas de
miembros inferiores, neuropatas diabticas de difcil control o infecciones frecuentes.
En presencia de hipertensin arterial de difcil control, o dislipidemias severas: colesterol o triglicridos en
ayuno >300 mg/dl, a pesar de tratamiento diettico adecuado.
En caso de embarazo y diabetes.
Siempre que el mdico tratante del primer nivel as lo considere necesario.
Est recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten
contraindicacin absoluta para su utilizacin.

EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA


Se debe tener especial cuidado en casos con ms de 10 aos de evolucin clnica y cuando estn presentes otros
factores de riesgo cardiovascular, complicaciones microvasculares, enfermedad vascular de miembros inferiores,
neuropata autonmica o historia de hipoglucemias severas. En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o.
nivel para realizar una evaluacin cardiolgica antes del inicio del programa de ejercicio.
Se debe descartar la presencia de retinopata proliferativa con el fin de evitar la precipitacin de una hemorragia
vtrea. No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria. Debe descartarse la presencia de
lesiones en los pies, puntos de apoyo incorrectos, hipotensin postural, taquicardia persistente. Se recomienda la
realizacin de caminata, natacin, andar en bicicleta. Se debe vigilar el ejercicio no aerbico, carrera, trote, ejercicios en
escaleras.
Si se detecta una glucemia >250 mg/dl o cetosis, debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio. El
o al paciente con diabetes debe portar una identificacin al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer
consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar rpidamente una hipoglucemia.
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante.
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
Etapa de calentamiento: Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal, con movimientos suaves de los pies a la
cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aerbico): Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazn y arterias) (30 a 60
minutos) ejemplo caminar, trotar, nadar, bailar, bicicleta fija sin resistencia.
Etapa de enfriamiento (recuperacin): Movimientos suaves para finalizar la sesin de ejercicio fsico (10 a 15
minutos)
Recomendaciones:
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en das no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Cmo empezar:
FRECUENCIA: 3 a 5 veces por semana
DURACION: Comenzando de 20-30 minutos, e ir aumentando progresivamente, hasta alcanzar 60 minutos.
INTENSIDAD: Objetivo, alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energtico. La intensidad del
ejercicio deber estar entre el 50 a 74% de la frecuencia cardiaca mxima, con la finalidad de evitar riesgos.
Rtimo recomendable= ( (220-edad) Fc reposo) * (0.5 o 0.75)

PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS


a) Pacientes con obesidad (IMC >30): dietas con restriccin energtica 20-25 kcal/da con base en el
peso recomendable.
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcal/da, hasta alcanzar 1200 kcal/da, para
lograr una reduccin de peso de 0.5 a 1.0 kg/semana. Descensos de peso pequeos, pero sostenidos como 5% de
sobrepeso ayudan al control metablico.
Para determinar el consumo habitual, cada paciente registrar los alimentos de dos das de la semana y de un da
del fin de semana.
Dieta baja en energa: No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal. El VET (Valor Energtico Total) se
ajustar de maneraindividualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos.
Fraccionar hasta seis comidas diarias, dependiendo de los hbitos del paciente.
Limitar la grasa. Sugerir el consumo de carnes magras, res, pollo (sin piel) y pavo.
Incrementar el consumo de pescado.
Recomendar aceites con mayor contenido de cidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva, aguacate, cacahuate,
etc.) y cidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado, girasol, maz, soya, etc.)
b) Pacientes con peso normal (IMC >18.5 y < 24.9 kg/m2).
Dieta normal en energa: depender de la actividad fsica y el momento biolgico:
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por da.
Reducir contenido de azcares refinados y grasas saturadas.
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias.
c) Pacientes con peso bajo (IMC <18.4 kg/m).
Dieta con alto consumo energtico.
Tratamiento adecuado para lograr peso normal.
d) Pacientes con colesterol elevado.
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal.
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras, frutas con cscara, leguminosas, etc.)
- Recomendar aceites con mayor contenido de cidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva,
aguacate, cacahuate, etc.) y cidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado, girasol, maz, soya, etc.)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo, vsceras, mariscos, etc.).
- Eliminar alimentos ricos en cidos grasos saturados (manteca, mantequilla, aceite de coco, de palma, etc.).

e) Pacientes con triglicridos elevados.


- Limitar el consumo de grasas saturadas y azcares refinados.
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras, frutas con cscara, leguminosas, etc.).
- Evitar el consumo de bebidas alcohlicas.
f) Pacientes con cido rico elevado.
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso.
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas, vsceras, carnes rojas, leguminosas y embutidos.
- Evitar o reducir el consumo de alcohol.
g) Pacientes con hipertensin arterial.
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por da.
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas, sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos
de sal permitidos por la Secretara de Salud (como la sal de potasio).
h) Pacientes con albuminuria: calcular el consumo de protenas a 0.8 g/kg/da.
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio, potasio y calcio dependiendo de las concentraciones
de electrolitos de cada paciente.
- Adecuar la cantidad de lquidos dependiendo de la presencia de edema.
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1. Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y
objetivos de cada paciente. Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y
descontrol hiperglucmico.
En personas con diabetes mellitus tipo 1, con rgimen intensificado, la glucemia capilar se realizar diariamente
antes y 2 horas despus de cada alimento, antes de dormir y a las 3:00 de la maana. Una vez que el o la paciente ha
logrado un control adecuado (HbA1c <7%) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del mdico especialista.
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o ms tomas de glucemia capilar al
da, tanto preprandial como posprandial.
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio y/o hipoglucemiantes orales se
recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana, valorando tanto preprandial
como posprandial, en diferentes comidas del da, as como antes y despus de la realizacin de ejercicio.
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina, el automonitoreo de la glucemia capilar se deber
medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana.
En personas con glucosa de ayuno normal, pero con HbA1c fuera de la meta de control, se deben realizar glucemias
capilares dos horas despus de los alimentos para determinar cmo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas
se miden a partir del primer bocado).
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina, el automonitoreo de glucemia capilar, tanto en
diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2, se deber hacer ms frecuentemente que lo usual.
Se debe evaluar por el personal de salud, la tcnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o
familiares, tanto al inicio como a intervalos regulares.

ADA 2014

Tratamiento de la DM tipo 2 (GPC Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin IMSS
718-14)

Los grupos de hipoglucemiantes que se usan son:


o Biguanidas: Son los de primera lnea y son euglicemiantes. Incrementa la actividad de la AMPK,
estimulando la oxidacin de cidos grasos, y la recaptura de glucosa. Incrementa la sensibilidad a la
glucosa. Suprime la produccin de glucosa heptica. Reduce de 1 a 2% la hb glucosilada. Producen
perdida de peso de 1 a 5kg sin hipoglucemia. La dosis mxima efectiva es de 2000 mg
Metformina: dosis inical de 500 a 850 mg con dosis mxima de 2550 mg al da. Su principal
efecto adverso son los GI (Acidez, nausea, sabor metalico, diarrea), acidosis lctica (rara
salvo en px con ERC estadio 3 y 4), interfiere con al absorcin de Vit B12 (anemia
macrocitica). Contraindicados en ERC 3 y 4, ins heptica crnica y aguda, ins cardiaca
grave, EPOC, embarazo y lactancia, alcoholismo, empleo de contraste de yodo.
o Sulffoniulrues: son secretagogos al activar los canales de potasio induciendo la secrecin de insulina.
Reducen la A1C entre 1 a 2% con un mayor riesgo de hipoglucemia. Los de primera generacin son
clorpropamida, tolazamida y tolbutamina. Los de segunda son:
Glibenclamida: dosis inicial de 5 mg con tope de 20 mg. EA: hipoglicemia, aumento de
peso, rash e hipersensibilizacin a componente de las sulfas, lecupenia.
CONTRAINDCACION: DM1, hipersensibilidad a sulfas, embarazo y lactancia, cetoacidosis
diabtica (CAD).
Glipizida: Dosis inicial de 2.5 mg con mximo de 20 mg. EA: GI, cefalea.
CONTRAINDICAICION: Hipersensibilidad a sulfas, ins heptica, CAD.
Glimepirida: Dosis inicial de 1 mg hasta 4 mg max. EA: Hipoglicemia, dieterioro visual
transitorio, reaccin alrgica. Contraindicaciones: hipersensibilidad a sulfas.
o Glinidas: Tambin llamadas meglitinidas o hipoglucemiantes no sulfinoreas. Tambien son
moduladores de los canales de potasio. Estn indicadas en caso de hiperglicemia postpandrial junto
con los inhibidores de la alfa glucosidasa. La neteglinida produce menos hipoglucemia que otras
sulfunnilureas. Reducen la A1C hasta 1.5%
Repaglinida: dosis inicial con 0.5 mg con los alimentos con dosis mxima de 4mg. EA:
hipoglicimas, trastornos digestivos, no asociar repaglinida con gemifrozilo por riesgo de
rabdomiolisis. CONTRAINDICACION: DM 1, hipersensibilidad, CAD, ins heptica grave
Nateglinida: Dosis inicial de 60 mg con los alimentos y mxima de 120 mg. EA:
Hipoglucemias, elevacin de enzimas hepticas. CONTRAINDICACION: DM1, CAD.
o Tiazolidinedionas o glitazonas: Son ligandos agonistas del recpetor activador de la proliferacin de
los peroxisomas gamma (PPAR). Actuan principalmente en los adipocitos, incrementando la
sensibilidad a la insulina, disminuyen los cidos grasos Sus principales EA son el edema y el
aumento de peso. Disminuyen la A1C entre 0.9 a 1.5%.
Pioglitazona: dosis inicial de 15 mg con mxima de 30 mg. EA: retencin de liquidos,
hepatoxicidad, edema, aiumento de peso, incremento en la incidencia de ins cardiaca.
Aumento de fx de extremidades en mujeres. Es un frmaco de segunda eleccin en
terapia combinada. No debe de utilizarse en pac con insf cardiaca y no por ms de 12
meses.
Rosiglitazona: asociado a eventos cardiovasculares y a maculopatias por lo que se ha
retirado del mercado
o Inhibidores de la alfa glucosidasa: reducen la absorcin intestinal del almidon, dextrinas y
disacridos. Reduce la A1C entre 0.5 a 1%
Acarbosa: dosis inicial de 20 a 50 mg con mxima de 100 mg tres veces al da. EA:
distensin abdominal, disminuye la absorcin de la digoxina, hepatoxicidad.
CONTRAINDICACION: ERC etapa 4, ins heptica y enfermedad inflamatoria intestinal.
o Anlogos de la GPL-1: Son anlogos de incretinas que son estimuladas con los alimentos y ayudan
a la secrecin de nisulina.
Exenatida: Dosisi inicial de 5 mcg SC 2 veces al da con mximo de 10 a 20 mcg SC 2
veces al da. EA: casos de pancreatitis aguda, alto costo. CONTRAINDICADO: ERC 4,
enfermedad inflamatoria intesitnal
o Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4): Mejoran el perfil de las incretinas puesto que la DPP4
las inactiva
Sitagliptina
Vidagliptina: No indicada con insulina, monoterapia ni triple terapia.

Caractersticas de las insulinas:


INSULINA
Inicio
Ultrarapida
5-15 min
Aanlogo de accin corta 0.15 a 0.25 h
(lispro, asprtica)
Rpida (regular)
30-60 min
Intermedia (NPH)
2-4h
Analogo accin larga 2-4 h
(glargina)
Anlogo de accin larga 2-4h
(detemir)
Premezcla
75% lispro protamina- 5-15 min
25%lispro
50% lispro protamina- 5-15 min
50%lispro
70% asprtica protamina - 5-15 min
30% aspartica
70%NPH, 30% regular

Pico mximo
30 a 90 min
1 a 1.5h

Duracin efectiva
Menos de 5 h
3-4.5h

2-3 h
4-10h
No

5-8h
10-16h
20-24h

NO

24h

Doble

10-16hrs

Doble

10-16hrs

Doble

10-16hrs

Recomendaciones para ajustar la dosis de insulina


o Dosis inicial de 10ui/da. Ajuste dosis semanal usando la promedio de glucosa capilar en ayunas
100-120 mg/dl incrementar 2UI/da
120-140 mg/dl incrementar 4 unidades
140 a 180 mg/dl incrementar 6 unidades
Mayor o igual de 180 mg/dl incremntar 8 unidades.

El tx con metformina para la prevencin de DM2 se recomienda a las personas con uno o ms factores de
riesgo para desarrollar DM2. En caso de que el paciente sea intolerante a la metformina puede iniciarse con
acarbosa en dosis progresiva hasta alcanzar 100mg, 3 veces al da.
o Edad menor de 40 aos
o Historia familiar de DM de primer grado
o Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio, no se modifica la
glucosa postpandrial o en ayuno
o Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipidemia o sndrome de ovarios poliquisticos)
o Progresin de hiperglucemia (HB glucusilada mayor de 6%)
La ADA 2014 recomienda el uso de metformina en pacientes con prediabetes o un A1C de
5.7 a 6.4%, BMI mayor de 35, edad menor de 60 y mujeres con ant DMG
EN LA GPC DE PREDIABETES Y DIABETES DE 2012 se recomienda el uso de
metformina en px con intoleracnia a la glucosa, glucosa alterada en ayuno, IMC
mayor o igual de 35, mayores de 60 aos de edad, mujeres con ant de DMG, A1C
entre 5.7 y 6.4%
Antes del inicio con hipoglucemiantes se debe de valorar la funcin renal y la comorbildiades
La NOM recomeida el uso de metformina y SU dependiendo del IMC
Se debe iniciar con metformina y cambios de estilo de vida al momento del diagnstico. La dosis inicial es de
500 mg dos veces al da o 850 mg una en la maana.
o Si en 3 meses no se alcanza la meta de A1C menor de 7% o GPA mayor de 130 mg/dl se debe de
intensificar los cambios de estilo de vida y llevar a dosis mximas la metformia.
o Si despus de 3 meses no se alcanza la meta agregar una SU o insulina
o Si no se alcanza la meta agregar una dosis de insulina NPH nocturna o asociar tres frmacos
hipoglucemiantes.

Si no se alcanza la meta, iniciar terapia con insulina


Antes de iniciar con insuilina se debe de: ensear el automonitoreo capilar, demostrar
tcnia de aplicacin de insulina, explicar los sntomas y manejo de la hipoglucemia
Continuar con los hipoglucemiantes orales (esquema doble o triple) cuando se inicie con el
tx de insulina basal
La medicin de glicemia capilar dos hors postpandrial es el mejor parmetro para hacer los
ajustes de insulina
Esquemas de insulina:
Dosis nica de insulina basal con anlogo de insulina de accin prolongada
preferentemente con NPH

Agregar insulina de accin corta prandial cuando el paciente ha logrado la meta


de la glicemia en ayuno pero NO la de hemoglobina glucosilada.
Cuando la insulina est indicada para el control de la hiperglicemia postpandrial
utilizar insulina de anlgos de accin rpida, preferentemente con insulina regular
debido a que tiene un inicio ms rpido y su vida media se asocia con menos
riesgo de hipoglucemia.
o En caso de usar Insulina regular usarla 30 min antes de los alimentos
o Si es de accin rpida emplearla al momento de inciar la ingesta de
alimentos. La dosis debe tener en cuenta el contenido de carbohiratos y
ajustar en cada comida.
o En caso de intolerancia a la metformina se puede ocupar una SU como de primera lnea.
La ciruga baritrica puede ser considerada en pacientes con IMC mayor o igual de 40 o IMC mayor o igual de
35 con edad de 15 a 60 aos DM de menos de 10 aos de evolucin, HTA, dislipidemia, psicolgicamente
estables,. Existen 3 mtodos: restrictivos, malabsorcin y una combinacin de ambos.

La terapia doble recomedanda:


o Metformina + SU
o Metformina + gliotazona
La terapia triple recomendada:
o Metformina + SU `gliotazona
No se recomienda el uso de mezclas de insulinas

Riesgo cardiovascular:

o
o
o
o
o
o
o

Se estima que por cada 1% de incremento de la A1C, el riesgo cardiovascular incrementa un 18%.
Considerar el uso de aspirina de 75 a 162 mg al da en hombres mayores de 50 aos o mujeres
mayores de 65 aos, o en DM con IAM y enfermedad arterial perifrica. No usarlo en menores de 30
aos ya que favore el Sx de Reye
Usar IECAS en pacientes con microalbuminuria (30 a300 mg de albumina/g de creatinania o 20 a
200 mcg/min)
Se recomienda el uso de clopidgre cuando: presencia de sangrado de tubo digestivo reciente, alergia
a la aspirina o anticoagulacin concomitante o enf heptica aguda.
Los pacientes diabticos la meta recomendada del LDL debe ser menor de 100 mg/dl
En pacientes diabticos con mas de 15 aos de evolucin se recomienda el uso de estatina y
aspirina
En px DM asintomtico e HTA se recomienda medir microalbuminuria y realizar ECG

HTA en px diabtico
o Por cada disminucin de 10 mmhg en la sys hay un 15% de reduccin de riesgo CV
o A todo paciente diabtico con presin de 140/90 o ms se debe de indicar cambios en el estilo de
vida e iniciar tratamiento farmacolgico
o A todo paciente diabtico con presin sys de 130 a 139 o dia 80 a 89 solo modificacin del estilo de
vida por 3 meses, y si no alcanza la meta, iniciar con tx farmacolgico
o Los px con dx de DM y HTA su meta deber ser 130/80 o menos
Si no alcanza la meta:
Si su Dep Cr es mayor de 50 ml/min dar hidroclorotiazida 25 mg cada 24
Si su Dep Cr es menor de 50 ml/min dar furosemida 40 mg cada 24
Si no se alcanza meta llevar a dosis mxima o agregar otro tercero
Si no se alcanza o hay presencia de rgano blanco referir.
o Los px con dx de DM, HTA y microalbuminuria se recomienda 125/75 o menos
o El medicamento de eleccin para la HTA y DM son los IECAS. ARAS como alternativa de primera
eleccion:
Captopril 25 cada 12 hrs
Enalapril 10 mg cada 12
Losartan 50 mg cada 24
Telmisartan 40 mg cada 24

DISLIPIDEMIA Y DM
o Se debe de inicar terapia farmacolgica cuando:
Px con enfermedad CV conocida y LDL mayor de 70
Paciente sin enfermedad CV, mayor de 40 aos y uno de los siguientes:
HTA, tabaquismo, colesterol HDL menor de 50 (mujeres) o menor de
40(hombres), historia familiar Enf cardiovascular prematura (hombre menor de
55, mujer menor de 65)
o En caso de hipertrigliceridemia grave (TAG mayor de 400):
Iniciar tx no farmacolgico + bezafibrato, valorarlo a las 8 semanas
Valorar LDL e inicio con pravastatina
o Paciente que cumplen las metas: LDL menor de 100 (si tiene enfermedad coronaria deber ser
menor de 70), TAG menor de 150, HDL mayor de 50 (mujeres) o mayor de 40 (hombres), repetir
perfil al ao.

Polineuropata distal
o Se debe de llegar a metas de glucosa, perfil de lipidos, peso y de presin arterial
o El cido tioctico a dosis de 600 mg reduce los sntomas y mejora el dficit de la PND (dolor, ardor,
parestesias y adormecimiento)
o Se les debe de realizar E.F dirigida al momento del dx y seguimiento anual. En los px con factores
de riesgo cada 3 o 6 meses:
o Se recomienda iniciar tx cuando se alcanzo la meta de control glucmico.
o Se recomienda iniciar con antidepresivos tricclicos (imipramia, amitriptilina (25 a 150 mg dosis
nocturna) o nortriptilina.
Los IRS son alternativos si los tricclicos no son tolerados (paroxetina 20 a 40 mg/dia o
citalopram 20 mg/dia)
Gabapentina o pregabalina alternativa si los triciclcos no son tolerados o pueden ser de
primera lnea
Los inhibidores de recaputra de serotonina y adrenalina son una opcin final. Se puede
usar duloxetina 60 a 120 mg/dia
o Para la ND de fibras largas se debe de referir al neurlogo

Pie diabtico
o La exploracin del monofilamento es capaz de predicir el riesgo de lcera
o El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el
monofilamento
o Los sntomas de enfermedad arterial perifrica son la ausencia de soplo iliaco, femoral o poplteo y el
pulso normal
o Un Indice tobillo brazo de 0.9 o menor indica enfermedad arterial perifrica
o Se debe de realizar en cada visita al px dm:
Estado de la piel de los piel
Prueba de llenado capilar
pResencia de pulso tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y femoral
Prueba de retorno venoso
Diapason de 128 hz
Monofilamento con nylon de 10 5.07 g en 4 puntos de la planta. La prdida de uno se
considera positiva la prueba
Valoracin de calzado
El ITB: se debe de valorar en pacientes con signos y sntomas de EAP o ausencia de
pulsos en la E.F
o Se recomienda revisin:
Anual en bajo riesgo
Cada 3 a 6 meses en riesgo moderado
Cada 1 a 3 meses en riesgo alto

Ulcera del pie diabtico:


o Riesgos para desarrollar lceras: Diabtes de 10 aos de evolucin, neuropata diabtica, masculino,
insuficiencia arterial, deformidad de pie con evidencias de sitios de presin o callosidad plantar
severa, patologa de uas o ulcera ampitacin previa.
o El diagnstico de infeccin de lcera es clnico
o No realizar cultivo de rutina en las ulceras de pie diabetico
o La rx simple de pie es til en bsqueda de osteomielitis
o La antibioterapia solo cuando hay evidencia de infeccin

Disfuncin erctil:
o Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 sildenafilo, tadafilo y vardenafilo son eficaces para la DE
diabtica
Nefropata diabtica:
o Factores de riesgo asociadosa progresin de enfermedad renal:
Modificables: evolucin de DM, mal control de la glucemia o de HTA, presencia de
proteinuria, obstruccin del flujo urinario, reflujo urinario o IVUs, uso de AINES, anemia,
dislipidemia, tabaquismo, sobrepeso u obesidad
o Se debe realizar primero un EGO, en caso de que aparezcan trazas de protenas realizar estudio de
albuminuria o proteinuria:
Si es mayor de 300 mg/dl descartar factores como IVUs, fiebre, CAD, ejercicio exahistivo,
ins cardiaca aguda.
Al resolver el evento agudo, repetir prueba.
o 2 de 3 pruebas mayor de 300 realizar cuantificacin de protena y
depuracin de creatinina y establecer el dx de nefropata diabtica y
estimar el TFG para clasificar la ERC.
o 2 de 3 pruebas menor de 300 repetir la prueba anual y mantener las
metas.
Si es menor de 300 buscar microalbuminuria:
Si es entre 30 a 299 repetir en dos ocasiones:
o Si es positiva realizar dx de nefropata incipiente.
o Si es negativa en dos ocasiones repetir la prueba anual y
mantener metas
Si es menor de 30 repetir la prueba anual y mantener metas.

o
o
o

La CrS puede estar normal aun en presencia de dao renal


Los marcadores de dao renal incluyen proteinuria, y anormalidades del sedimento urinario, estudios
de imageno histopatolgicos
Para establecer el diagnstico de albuminuria-proteinuria se requiere cuando menos dos resultados
positivos, preferentemente realziados con mtodos cuantitiativos.
La medicin de proteinuria/creatinuria se prefiere para el dx de albuminuria

o
o
o
o

o
o

La depuracin de creatinina de 24 hrs no proporpciona una TFG ms exacta que la estimada en las
frmulas
Se recomienda protenas de 0.8 a 1 g/kg/dia en ERC 1 a 3 , y de 0.8 en ERC 4 a 5
Se recomeinda la reduccin de sodio a 2.4 g o 6g de sodio de mesa.
Se recomienda iniciar tx con IECA o ARA en px con microalbuminuria o con nefropata diabtica
independiente de la cifra de TA.
Deben de tener cuidado en px con estenosis de la a.renal
Se recomienda el monitoreo del sodio y la CrS a dos semanas de iniciado el tx
En caso de que no se puedan usar los IECA o ARA se puede usar un bloquedor de canales
de calcio (verapamil o diltiazem) o amlodipino
Las gliotazonas no requieren ajuste renal pero pueden agravar la retencin de liquidos
El uso de insulina humana se recomienda en px con ERC 3 a 5.
Se sugiere una disminucin del 25% cuando la TFG es de 10 a 50 ml/min y de 50% cuando
sea menor de 10

Criterios de referencia:

1.
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3.
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7.
8.

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9.

Medicina Interna, y o Endocrinologa:


Otras causas de DM2
Pacientes con mal control metablico crnico a pesar de
modificaciones teraputicas.
Pacientes menores de 40 aos con posible DM 1 en el
momento del diagnstico.
Mujeres en edad frtil que deseen embarazo que cursan con algn tipo de diabetes.
Hipertensin refractaria (>150/90 mmHg) a tratamiento a pesar de combinacin de 3 drogas de clases
complementarias a dosis teraputicas.
Sospecha de hipertensin secundaria (reno vascular o endcrina).

11.
12.
13.
14.
15.

Nefrologa:
La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC Etapa 3 valoracin anual.
Etapa 3 de ERC con hematuria.
La filtracin glomerular se encuentre T 30ml/min.
ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el segundo y primer nivel de atencin.
Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia de albuminuria y de retinopata diabtica.
Proteinuria rpidamente progresiva (duplica concentracin urinaria de albmina en menos de 6 meses)
Sndrome nefrtico (excrecin de R 3.5g albmina/da) a pesar de tratamiento y adecuado control de TA
Proteinuria (>1000 mg/da) sin sndrome nefrtico.
Descenso brusco de la depuracin de creatinina >30% en 3 meses; especialmente si ocurre despus del inicio
de inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de la angiotensina.
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria, incremento de la creatinina srica mayor 1mg/dL en menos de
un mes.
Historia de edema pulmonar recurrente inexplicado con sospecha de estenosis arterial renal.
Cada de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de estenosis de arteria renal.
Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-3 de ERC.
Proteinuria con hematuria.
Casos con sospecha de causa gentica o rara de ERC.

Oftalmologia

1.
2.
3.
4.

Revisin por el oftalmlogo al momento del diagnstico.


Revisin subsecuente al ao o antes por indicacin del especialista.
Si despus de varias revisiones por el oftalmlogo no se diagnstica retinopata evaluar cada dos o tres aos
Los pacientes con diagnstico de diabetes se requiere una revisin temprana (3 a 6 meses) en caso
de: Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde el ltimo examen, Exudados dispersos de ms 1
dimetro de disco de la fvea, Pacientes con alto riesgo de progresin, Por criterios del oftalmlogo.

Urologa: DE, trastorno de la eyaculacin y vejiga neurogenica, cistouretrtis recurrentes, resistencia bacteriana,
hematuria persistente
Neurologa y/u ortopedia: alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la biomecnica del pie y
presencia de antecedentes de alteraciones vasculares de las extremidades.
Angiologa:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Los pacientes con DM2 y factores de riesgo como hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo crnico,
Claudicacin intermitente (glteo, muslo, pantorrilla)
Dolor isqumico de reposo con o sin lcera isqumica
Ausencia o disminucin de pulsos arteriales perifricos.
Soplo abdominal, iliaco o femoral
Hipotermia y palidez de extremidades

10.

7.
8.

Ulcera isqumica o lcera no infectada que no mejora o no cierra despus de 6 semanas de cuidados
apropiados.
Ulcera infectada que no mejora despus de 7 das de tratamiento adecuado.
Ciruga: Px con Wagner 2 a 5.
Cardiovasculares: Sintomaotologia de enfermedad cardiovascular, ECG con isquemia en reposo y valoracin
cuando tenga dos o ms factores de riesgo coronario y aquellos que inicien un programa de ejercicio,
sospecha o presencia de isquemia cardiaca
Obstetricia: DMG y embarazo con DM2
Urgencias hospitalarias: CAD, EHNO, hipoglicemia grave.

TAMIZAJE PARA EL CANCER DE MAMA: GPC PREVENCIN, TAMIZAJE Y REFERENCIA OPORTUNA DE


CASOS DE CANCER DE MAMA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

Los factores de riesgo asociados a cncer de mama son:


o Cncer de mama en familiar de primer grado
o Historia paterna de 2 o ms familares de cncer de mama
o Cancer de ovario en familiar menor de 50 aos
o Antecedente de cncer de mama en varon
o Antecedente de otros tipos de cncer: sarcoma, endometrio, coln y tiroides
o Mujer con antecedentes de familiar judo
o Factores que incrementan el riesgo son:
Terapia de reemplazo hormonal: En mujeres con menopausia temprana (natural o artificial)
debe limitarse a las mujeres menores de 50 aos si es elevado o de alto riesgo. Se debe
de considerar alternativas sintomticas de la menopausia por ejemplo osteoporosis o de los
sntomas menopasicos.
Anticonceptivos hormonales orales: Asesorar a las mujeres mayores de 35 aos con
historia familiar de cncer de mama, a las mujeres con mutacin del BRAC1 (el uso de
ACOS son protectores contra el cncer de ovario pero se debe valorar el costo beneficio),
si tiene BRCA1 + menor de 40 aos + sometida a ooferectoma no debern de prescribirse
los ACOS para reduccin del riesgo de cncer de ovario.
Consumo de alcohol
Tabaquismo
Control de peso: La obesidad y la posmenopausia incrementa el riesgo
Lactancia: DISMINUYE EL RIESGO DE CANCER DE MAMA

Historia clnica:
o Realizar historia clnica familiar enfocada a identifcar factores de riesgo para cncer de mama,
inclyendo los antecedentes familiares en aquellas mujeres mayores de 35 aos que sean candidatas
para el tratamiento de reemplazo hormonal o que emplean anticonceptivos orales
Autoexploracin mamaria:
o No ha demostrado reduccin de la mortalidad, sin embargo tiene una sensibilidad del 26 al 41% en
detectar abultamientos entre 0.5 cm y 1.0cm
o El objetivo de la autoexploracin solo es que la mujer conozca la textura de sus mamas y la forma e
indicarle que cuando detecte cambio o un tumor acudir a revisin mdica
Exploracin cada uno o tres aos en mujeres sin factores de riesgo y asintomticos con
examen fsico negativo a partir de los 20 a 39 aos
Mujeres con 40 aos o ms sin factores de riesgo y asintomticos con examen fsico
negativo, deben realizarse su examen de manera mensual y el examen clnico mamario
anual
Se recomienda realizar autoexploracin mensual de mama a partir de los 20 aos con
ciclos menstruales 5 a 7 das posteriores a ste.
Diagnstico:
o Signos y sntomas de cncer de mama: tumor palpable de consistencia dura no dolorosa con escaso
desplazamiento y bordes irregulares, ganglio de mayor consistencia , duro, no doloroso, persistente y

tiende a formar conglomerados de crecimiento progresivo, piel de naranja, retraccin cutnea,


ulceracin de la piel, lcera o descamacin del pezn, secrecin serosanguinolenta
o Signos clnicos: BIRADS 4 O 5
o La sospecha clnica se incrementa con: antecedentes familiares de cncer de mama, antecedente
personal de hiperplasia atpica y/o cncer lobulillar in situ
o Cualquier dato considerado como maligna requiere de confirmacin histopatolgica
Tamizaje: La mamografa reduce la mortalidad de 26 a 39% del cncer de mama
o Mujer de 40 a 49 aos de edad a criterio mdico y en base a factores de riesgo, es decir riesgo
medio. Se debern de hacer anualmente.
En mujeres de alto riesgo:
Mujeres con certeza de BRCA1 o BRCA2 o aquellas en quienes no se ha hecho
la prueba pero tienen familiares de primer grado (mama, hermanas o hijas) en
quienes se han comprando BRCA se deber realizar anulamente desde los 30
aos pero no antes de los 25 aos
Mujeres con riesgo a lo largo de su vida de 20% o ms para cncer de mama,
con base en su historia familiar (tanto materna como paterna): Anualmente
empezando desde los 30 aos, pero no antes de los 25 aos o 10 aos antes de
la edad de diagnstico del familiar afectado ms joven, lo que resulte ms tardo.
Mujeres con madres o hermanas con cncer de mama premenopausico: Realizar
igual que el anterior
Mujeres con radiacin de trax (generalmente por enfermedad de hodkin)
recibida entre los 10 y 30 aos de edad: Anualmente iniciando 8 aos despus
de la radioterapia pero no antes de 25 aos de edad
Mujeres con neoplasia lobular probada con biopsia (carcinoma lobular in situ e
hiperplasia lobular atpica), hiperplasia ductal tpica, carcinoma ductal in situ,
cncer de mama invasor o cncer de ovario: anualmente desde el dx sin importar
la edad
o Mujer de 50 a 74 aos se recomienda mamografa cada 2 aos
o Mujeres de 74 aos a ms terminar tamizaje
US mamario:
o Como estudio adicional a la mamografa
o En mujeres de alto riesgo con indicacin de RMI pero que no pueden hacrsela por falta de recursos
o Puede considerarse en tejido mamario denso
o Es til para definir lesiones qusticas.
Si es claro al momento de aspirar no mandar a citologa
Si tiene sangre mandar a citologa
Si no desaparece despus de la aspiracin o recurre dentro de 6 semanas se debe
considerar tx quirrgico
RMI: Realizarlo anualmente en:
o Portadoras de BRCA, FAMILIARES CON PORTADOR BRCA, apartir de los 30 aos
o Mujeres con radiacin de torax entre los 10 y 30 aos
o Sx de Le fraumeni, cowden, bannayan-riley-ruvalcaba
o Mujeres con tx para hodkin 8 aos despus de la radioterapia
o Mujeres con cncer de mama recientemente diagnosticada y con alguna anormalidad en imagen o
clinca en la mama contralateral
o Estudio nico de deteccin de la RMI de la mama contralateral al momento del dx
Referir:
o Segundo nivel:
Mujeres de 40 a 49 aos con historia familiar de cncer de mama y que tienen valoracin
de riesgo de 3 a 8% y un riesgo estimado de desarrollar cncer de mama a lo largo de la
vida de 17 y menor de 30%
Familiares de primer grado con cncer de mama menor de 40 aos
Familiares de dos familiares de primer o segundo grado con dx de cncer de mama con un
promedio de 50 aos o ms
Familiares con 3 familiares de primer grado o segundo grado con dx de cncer de mam
60 aos o mas.

Tercer nivel:
Cancer de mama bilateral, cncer de mama hombre, cncer de ovario, ascendencia juda,
sarcomas en familiares menores de 45, gliomas en la infancia, historia paterna de 4
familiares menores de 60, dos familiares de primero o segundo con ca mama menores de
50, tres familiares primer o segundo grado con ca mama menores de 60, cuatro familiares
primer o segundo gfrado a cualquier edad, dos familiares de primer o segundo grado con
ca mama antes de los 60, ca ovario a cualquier edad, familiar de primer grado con ca
mama bilateral menor de 50 a, un familiar primer grado o segundo grado con ca mama
bilateral + un familiar de primer grado o segundo grado con ca mama menor de 60 aos
Pacientes con un familiar de cncer de mama masculino a cualquier edad en la misma
lnea familiar:
Con al menos un familiar de primer o segundo grado con dx de ca mama menor
de 50 aos
Dos familaires de primer o segundo grado con ca mama menor de 60 aos
Evaluacin de riesgo de ca mama mayor de 20%
Riesgo mayor de 8% de ca mama en los prximos 10 aos
A las mujeres que se refieran a tercer nivel se les deber de dar asesoramiento gentico
Cncer de mama en el embarazo:
o Se define como el que se desarrolla durante y hasta un ao despus del embarazo
o Generalmente ocurre en la poblacin ms joven, suelen ser ya en estadio de metstasis, tumores de
alto grado y tumores receptores negativos a estrgenos
o Refrir al especialista
o Aproximadamente menos del 10% de mama en mujeres menores de 40 lo desarrollan durante el
embarazo.
Cancer de mama en el hombre:
o La incidencia es de 1%. Edad pico a partir de los 60 aos, raza judo ashkenazi, sx Klinefelter,
cirrosis heptica, terapia hormonal por cambiar de sexo.
o La mamografa no ha demostrado utilidad.
o El US y el FNA se utilizan como auxiliares dx.
o

BIRADS

PREVENCIN OPORTUNA DE CaCU: GPC prevencin y dx oportuno de CaCu en primer nivel de atencin 2011

Factores de riesgo:
o Mujeres menor de 30 aos sin control citolgico
o Mujeres inmuncocomprometidas
o Mujeres que usan ACOS
o Infeccin con VPH
o Ant de pareja sexual masculina infectada por VPH
o Ant de ETS
o Multiples parejas sexuales
o Inicio de relaciones sexuales a edad temprana (menor de 18)
o Px con inmunodeficiencia adquirida
o Def de acido flico
o Tabaquismo
Prevencin primaria:
o El uso de condon masculino de latex cuando se usa correctamente disminuye la transmisin de VPH
y produce la regresin de neoplasia intraepitelial cervical
o Dejar de fumar
o Realizar cesarea no reduce el riesgo de infeccin de VPH neonatal
o El 70% de cncer de crvix es por los tipos 16 y 18, y alrededor del 90% de las verrugas son
ocasionadas por el 6 y el 11.
Vacunacin a partir de la edad de 11 o 12 aos. Se aplicara con 0, 2 y 6 meses con
intervalos minimos entre cada dosis de 4 semanas entre la primera y la segunda, 12
semanas entre la segunda y la tercera y 24 semanas entre la primera y la tercera. Si hay
embarazo entre dosis, se debe de completar esquema posterior al embarazo.
Gardasil con tipo 16, 18, 6 y 11
Cervarix con tipos 16 y 18
Dx:
o Signos y sntomas: sangrado intermenstrual, sangrado postcoital, sangrado posmenopusico,
aparencia anormal del crvix (sospechoso de malignidad), descarga vaginal (manchado), dolor
plvico

Tamizaje:Es la citologa cervical convencional


o
o
o

Dentro de los primero tres aos de haber iniciado vida sexual o hasta los 21 aos, lo que ocurra
primero
Mujeres que lo soliciten
Frecuencias:
Si est inmunocomprometida repitar anualmente
Si tienen infeccin por HIV realizar dos veces el primer ao, despus del dx y
posteriormente anualmente
Si es mayor de 69 aos con 3 o ms citologas negativas en los ltimos 10 aos,
suspender
Si no tiene 3 o ms citologas realizarla anualmente hasta que cuente con 3 o
ms negativas y posteriormente con un intervalo de 2 o 3 aos hasta completar
10 aos
Si tiene mas de 69 aos, con ant de exposcin a DES, lesin de alto grado y/o
cacu continuar con citologa anual
Si est embarazada o tiene vida sexual activa realizar anualmente hasta que cuente con 3
o ms negativas y posteriormente con un intervalo de 2 o 3 aos
Si tiene histerectoma parcial activa realizar anualmente hasta que cuente con 3 o ms
negativas y posteriormente con un intervalo de 2 o 3 aos
Si tiene histerectoma total sin antecedente de enfermedad maligna o premaligna en el
crvix suspender tamizaje
Si tiene antecedente de enfermedad maligna o premaligna de crvix referirla a control de
clnica de displasia o mdulo de colposcopia
Mujeres tratados en el pasado por NIC2 o NIC3, cncer, deben de continuar con
tamizaje anual por lo menos durante 20 aos
Se recomienda que las mujeres que no se han realizado citologa en 5 aos o ms,
realizado anualmente hasta que haya 3 negativas, y posteriormente cada 2 o 3 aos
Las mujeres que tienen sexo con mujeres y mujeres vacunadas deben seguir el mismo
tamizaje que las mujeres normales
La prueba de ADN es recomendado en mujeres de 30 aos o ms con clulas escamosas y/o
glandulares atpicas de significado incierto y debe ser usada, solamente como complemento de la
citologa cervical

HTA NOM 2009.


Definiciones:
HAS: al padecimiento multifactorial caracterizado por aumento sostenido de la Presin arterial

sistlica, diastlica o ambas, en ausencia de enfermedad cardiovascular renal o diabetes > 140/90
mmHg, en caso de presentar enfermedad cardiovascular o diabetes > 130/80 mmHg y en caso
de tener proteinuria mayor de 1.0 gr. e insuficiencia renal > 125/75 mmHg.
Hipertensin arterial secundaria, a la elevacin sostenida de la Presin arterial, por alguna
entidad nosolgica: > 140 mmHg (sistlica) o > 90 mmHg (diastlica).
Hipertensin arterial resistente, a la persistencia de valores de Presin arterial por arriba de la
meta (140/90 mmHg o 130/80 mmHg si tiene diabetes o nefropata), a pesar de buena adherencia al
tratamiento antihipertensivo apropiado, que incluya tres o ms frmacos de diferentes clases
(incluyendo de preferencia un natriurtico), en una combinacin recomendada y a dosis ptima
(individualizada), cumpliendo con las medidas conductuales en forma adecuada.
Seudo-resistencia, a la resistencia no real al tratamiento y se debe, principalmente, a errores en
la medicin de la Presin arterial, a efecto de bata blanca, seudohipertensin y/o falta al apego del
tratamiento antihipertensivo
Seudohipertensin, a la lectura falsamente elevada de la Presin arterial, debido a que el
brazalete no logra comprimir la arteria humeral, principalmente en los ancianos, a causa de la
excesiva rigidez vascular. Para su identificacin, el brazalete deber inflarse por arriba de la presin
sistlica documentada en forma palpatoria; si las arterias humeral o radial son an palpables (Signo
de Osler).

Urgencia hipertensiva, a la elevacin sostenida de las cifras de Presin arterial sistlica, diastlica
o ambas, acompaada de manifestaciones mayores de dao a rganos blanco, atribuibles al
descontrol hipertensivo, como encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal o infarto agudo del
miocardio. Requiere reduccin inmediata de la Presin arterial.

Clasificacin y criterios dx:

Estratificacin del riesgo en la HAS: Aun cuando la HAS curse asintomtica, puede provocar
dao cardiovascular que depender del grado de la PA y de su asociacin con otros factores de
riesgo u otras enfermedades, por lo que se ha establecido una forma de calcular el riesgo:
ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN LA HAS

OTROS FACTORES DE
RIESGO/ENFERMEDADES
Sin
otros
riesgo.(1)*

factores

Presin Normal

de Promedio

Presin
fronteriza

HAS 1

HAS 2

HAS 3

Promedio

Bajo

Moderado

Alto

Bajo

Moderado

Moderado

Muy alto

3 o ms factores de Moderado
riesgo.Dao
orgnico
subclnico. (2)*

Alto

Alto

Alto

Muy alto

Dao
orgnico Alto
establecido. (3)* o Diabetes.

Muy alto

Muy alto

Muy alto

Muy alto

1 o 2 factores de riesgo.

Bajo

*ELEMENTOS PARA LA ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN LA HAS

(1) Factores de riesgo

(2) Dao orgnico subclnico

Hombre > 55 aos

Hipertrofia del VI

Mujer > 65 aos

Grosor ntima/media
> 0.9 mm. o ateroma

Tabaquismo

Creatinina

(3) Dao orgnico establecido


Enfermedad
vascular
cerebral isqumica o hemorrgica

carotdea Cardiopata Isqumica

Insuficiencia cardiaca

H 1.3 a 1.5 mg/dl;


M 1.2 a 1.4 mg/dl

Dislipidemias: c total > 240,


c-LDL con riesgo bajo > 160
con riesgo moderado > 130
con riesgo alto > 100
c-HDL < 40

Microalbuminuria

Nefropata diabtica

Historia
familiar
enfermedadcardiovascular:

de

Insuficiencia renal:
creatinina:

H < 55 aos, M < 65 aos

H > 1.5 mg/dl;


M > 1.4 mg/dl

Obesidad abdominal:

Retinopata IV

H > 90 cm
M > 80 cm

Vida sedentaria

Insuficiencia arterial perifrica


Diabetes mellitu

PROBABILIDAD DEL RIESGO

Magnitud del Riesgo

a) % de probabilidad de enfermedad
cardiovascular a 10 aos

b) % de probabilidad de muerte a 10
aos

< 15

<4

Moderado

15 a 20

4a5

Alto

20 a 30

5a8

> 30

>8

Bajo

Muy alto

Clasificacin etiolgica:
o Primaria o Esencial: Se presenta en la mayor parte de los casos, no hay una causa
orgnica identificable; entre otros mecanismos participan la herencia, alteraciones en el
sistema nervioso simptico, el volumen sanguneo, el gasto cardiaco, las resistencias
arteriolares perifricas, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, la sensibilidad al sodio y
la resistencia a la insulina
o Secundaria: Se identifica una causa orgnica, que puede ser:

Renal: glomerulopatas, tubulopatas y enfermedades intersticiales.


Vascular: Coartacin de la aorta, hipoplasia de la aorta, renovascular, trombosis de
la vena renal, arteritis.
Endocrina: Enfermedades de la tiroides o de la paratiroides, aldosteronismo
primario, sndrome de Cushing, feocromocitoma.
Del Sistema Nervioso Central: Tumores, encefalitis, apnea del sueo.
Fsicas: Quemaduras.
Inducidas por medicamentos: Esteroides suprarrenales, antiinflamatorios no
esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, anfetaminas, simpaticomimticos,
anticonceptivos orales, ciclosporina, eritropoyetina, complementos dietticos.
Inducidas por txicos: Cocana, orozuz (Regaliz), plomo.
Inducidas por el embarazo: Incluye pre-eclampsia y eclampsia.
Prevencin primaria:
o Los factores modificables que ayudan a evitar la aparicin de la enfermedad son: el control
de peso, la actividad fsica practicada de manera regular; la reduccin del consumo de
alcohol y de sal, la ingestin adecuada de potasio y una alimentacin equilibrada.
o Debe promoverse reducir el consumo de sal cuya ingestin no deber exceder de 6 gr/da
(2.4 gr de sodio)
o La recomendacin general es evitar o, en su caso, moderar el consumo de alcohol. Si
se consume de manera habitual no deber exceder de 30 ml de etanol (dos copas) al da;
las mujeres y hombres de talla baja debern reducir este consumo, a la mitad.
o Tabaquismo: Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor
importancia deber suprimirse o evitarse.
o Prevencin de la HAS entre los individuos de alto riesgo:

Los individuos con exceso de peso, falta de actividad fsica, consumo excesivo de
sal y/o de alcohol, insuficiente ingesta de potasio, PA fronteriza, antecedentes
familiares de HAS y de los 65 aos de edad en adelante, integran el grupo en
mayor riesgo de llegar a desarrollar HAS.

Deteccin:
o La deteccin de HAS se llevar a cabo cada tres aos a la poblacin de adultos que
acuden a las instituciones de salud, tanto pblicas como privadas.
o Preferentemente, se utilizar un esfigmomanmetro de columna de mercurio; tambin
puede emplearse un esfigmomanmetro aneroide calibrado. Estos equipos se calibrarn
dos veces al ao. Se pueden emplear esfigmomanmetros electrnicos que registren sobre
la arteria humeral y que ya hayan sido aprobados por organismos reguladores
internacionales. No se recomiendan los que se aplican sobre la mueca o de dedal.
o El valor de la presin arterial sistlica y diastlica que se registre corresponder al promedio
de por lo menos dos mediciones hechas con un intervalo mnimo de dos minutos.
o A los individuos con presin arterial ptima o con presin normal y sin factores de riesgo se
les invitar a practicarse la deteccin cada tres aos y se les orientar en el sentido de
adoptar o reforzar estilos de vida que contribuyan a prevenir la HAS
o A los individuos con PA normal, con factores de riesgo o fronteriza, se les invitar a seguir
un tratamiento conductual adecuado a fin de reducir la PA.
o Los individuos que en el momento de la deteccin muestren una PA >140 mm de Hg
y/o >90 mm de Hg invariablemente debern recibir la confirmacin diagnstica.
o A los individuos de 65 aos de edad en adelante se les medir dos veces al ao la PA.
Diagnstico:
o El paciente con sospecha de HAS en el examen de deteccin deber acudir a
confirmacin diagnstica sin medicacin antihipertensiva y sin cursar alguna enfermedad
aguda.
o El diagnstico se basa en el promedio de por lo menos tres mediciones realizadas en
intervalos de tres a cinco minutos dos semanas despus de la deteccin inicial, con cifras
igual o superior
o Cuando la PA sistlica y diastlica se ubican en diferentes etapas de HAS se utilizar el
valor ms alto para clasificarlo.
Estudio:
o Para evitar en la medida de lo posible sobrediagnosticar hipertensin arterial en el adulto
mayor se sugiere verificar en estado de reposo y en varias ocasiones la PA, as como
complementar el estudio del paciente con estudio de fondo de ojo, electrocardiograma
estndar de 12 derivaciones para documentar crecimiento ventricular izquierdo o
sobrecarga sistlica
o Examenes de laboratorio indispensables: Hemoglobina y hematocrito, Acido rico,
Creatinina, Examen general de orina, Glucosa srica, Perfil de lpidos: colesterol total, HDLcolesterol, LDL-colesterol, triglicridos, Potasio y sodio sricos, Electrocardiograma, De
acuerdo a disponibilidad: Ecocardiograma
o Exmenes opcionales: Ecocardiograma, Microalbuminuria, Monitoreo ambulatorio de la PA.
Radiografa PA de trax, Ultrasonido carotideo

Especiales: Los que se requieran por HAS complicada: estudios de cerebro, corazn y rion,
Sospecha de HAS secundaria
Tx y control:
o En el primer nivel de atencin se prestar tratamiento a los pacientes con HAS que tengan
o

o
o

riesgo bajo o medio.


Los casos de HAS con riesgo alto y muy alto, con complicaciones cardiovasculares, HAS
secundaria, HAS resistente y los casos de HAS asociada al embarazo, como la enfermedad
hipertensiva del embarazo, sern referidos al especialista para su atencin y en las
instituciones pblicas de salud al segundo nivel de atencin mdica.
Tambin sern referidos al especialista los casos con padecimientos concomitantes que
interfieran con la HAS, los que inicien la enfermedad antes de los 20 o despus de los 50
aos y, en general, todos aquellos pacientes que el mdico de primer contacto as lo juzgue
necesario.
Metas: La meta principal del tratamiento consiste en lograr una PA <140/90; en el caso de
las personas con diabetes o enfermedad cardiovascular establecida, mantener una PA
<130-80; y en presencia de proteinuria mayor de 1.0 gr e insuficiencia renal, < 125/75.
El tratamiento farmacolgico se indicar de inmediato de acuerdo a la Gua de
Tratamiento Farmacolgico para el Control de la Hipertensin Arterial.

Aspectos especficos:
Ancianos mayores de 65 aos: La meta del tratamiento debe ser la misma que en
pacientes de menor edad, aunque puede establecerse una meta transitoria <160
mmHg en pacientes con hipertensin sistlica muy elevada, a fin de evitar efectos
indeseables como por ejemplo hipotensin ortosttica.
Hipertensin durante el embarazo: Se considera que una mujer tiene HAS crnica,
si sta ha sido identificada antes del embarazo o si es diagnosticada antes de la
semana 20 de la gestacin.
Diabetes: Para los casos en que el paciente padezca adems diabetes, el
tratamiento inicial debe basarse en la terapia conductual, especialmente el control
de peso. A fin de lograr una reduccin por debajo de 130/80 mmHg
Dislipidemia: Como el tratamiento conductual constituye el manejo inicial, debe
ponerse nfasis en el control de peso, la reduccin del consumo de grasas
saturadas, colesterol, sal y alcohol, as como en el aumento de la actividad fsica
Urgencias hipertensivas: Las urgencias hipertensivas por su gravedad no
corresponden al primer nivel de atencin. La sola elevacin de la PA, en ausencia
de sntomas o de dao a rgano blanco, no se considera como urgencia. El uso de
nifedipino sublingual no debe realizarse por el riesgo de provocar
eventos isqumicos de tipo cerebral y miocrdico.
o Metas especificas:
IAM: La meta es mantener una PA <130/80 mmHg tanto durante el evento agudo
como para la prevencin secundaria
E Vascular cerebral: La meta es mantener una PA <140/90 mmHg con una PAM
entre 90 y 110 mmHg durante el evento agudo. La meta es mantener una PA
<130/80 mmHg para la prevencin secundari
Diseccin aguda de la aorta: La meta es mantener la PA y la frecuencia cardiaca lo
ms bajas posible que pueda tolerar la perfusin sistmica.
Nutricin:
o En pacientes con sobrepeso y obesidad se recomienda reducir del 5-10% del peso corporal
inicial durante el tratamiento en seis meses con una prdida semanal de 0.5 kg a 1 kg. En el
plan de alimentacin correspondiente se har una restriccin de 300-500 kilocaloras de
acuerdo al requerimiento actual del paciente.
o Para la realizacin del plan de alimentacin la distribucin de nutrimentos ser: 55-60% de
hidratos de carbono (no ms de 5% de azcares simples), del 20-25% de grasa (6% de
grasa saturada < 1% grasa trans), 10-15% de protena (personas con dao renal
0.8g/kg/da), < 200 mg de colesterol, 4,700 mg de potasio, 1,250 mg de calcio, 500 mg de
magnesio y 14 gr por cada 1000 kcal/ da de fibra.
o Limitar la sal a < 5 gr al da (2,000 mg de sodio) escogiendo alimentos bajos en sal y limitar
la cantidad de sal aadida a los alimentos
o Evitar los alimentos fritos, capeados y empanizados y preferir aqullos que se encuentren
asados, a la plancha, al vapor y horneados.

HTA: GPC DX y TX de la HTA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN ACTUALIZACIN 2014


Es un sndrome de etiologa mltiple caracteirzado por la elevacin persistente de las cifras de presin arterial
a cifras mayor o igual de 140/90
Prevencin primaria:
o Se recomienda mantener un IMC entre 18.5 y 24.9 para prevenir el riesgo de HTA
o Ofrecer al paciente conductas para dejar de fumar
o Aconsejar a la familia a la reduccin de consumo de sal y de exceso de cafena
Prevencin secundaria:
o Se debe de evaluar el dao a rgano blanco (DOB):
Renal: microalbuminuari 30 a 300 mg/dl, TGF entre 30 y 60
Retinopata hipertensiva
Deteccin:
o El diagnstico se establece tras dos mediciones de la TA por consulta en al menos dos citas
continuas
Diagnstico:
o Se establece diagnstico de HAS en la segunda consulta mdica (al mes de la primera
determinacin de la presin arterial cuando el paciente manifieste:
Presin mayor o igual de 140/90
Bitacora positiva (Registro domiciliario) o
Ambas situaciones
o Integrar el dx de HAS desde la primer consulta en todo px diabtico con DOB o datos de IRC de
moderada a grave (TGF menor de 60) que presente cifras de ms de 140/90
o De acuerdo a la TA, los pacientes se estratifican en:
Optima
Normal
Normal alta
HTA grado 1,2 y 3.
o Se recomienda en personas con HAS, asintomticas, sin enfermedad cardiovascular, renal o
diabetes la estratificacin del riesgo cardiovascular usando el sistema SCORE
o Se recomienda la bsqueda intencionada de DOB en px con riesgo moderado a alto dado que
predice la mortalidad independiente del SCORE
o Se debe de estudiar HAS secundaria
Pruebas diagnsticas:
o Realizar: BH, QS, ES, cido rico, perfil de lpidos, EGC, EGO.
o En lugares donde haya recursos se sugiere uso de HOLTER cuando:
Haya discordancia de la TA registrada en casa y el consultorio
Sospecha de HTA nocturna por dao renal o apnea del sueo
Sospecha de hipotensin autonmica
o En lugares donde haya recursos se sugiere tele de trax
Tratamiento farmacolgico:
o Sin condiciones especiales:

Prescribir el tx farmacolgico al inicio del dx o 2 semanas despus del cambio de estilo de


vida.

No retrasar el tx cuando la PAS sea 180 o ms, y la PAD 110 o ms


Se recomienda el uso de monoterapia con diurticos tiazidicos, IECA, ARA II, calcio
antagonistas o beta bloqueadores como de primera lnea.
Se recomienda fuertemente el uso de tiazidas a dosis bajas e ir escalando hasta llegar
dosis teraputicas
Antes de agregar un segundo o tercero se recomienda llevar a dosis mximas del frmaco
como monoterapia.
Se recomienda la combinacin de frmacos de primera lnea cuando las cifras de TA
continan por arriba de la meta SYS 20 o ms mm hg o DIA 10 o ms mm hg
En caso de requerir 3 frmacos se recomienda: Tiazidas + IECA o ARA + Calcio
antagonista
NO COMBINAR ARA CON IECAS
Para el tx de HIPERTENSIN ARTERIAL AISLADA: Se sugiere la combinacin de dos
frmacos de primera lnea o en presencia de EA utilizar alfa bloqueadores, IECA o calcio
antagonista
Para el tx de HIPERTENSIN RESISTENTE usar espironolactona de 25 mg cada 24,
vigilando su utilizacin en enfermos con TGF disminuida. En caso de pobre tolerancia o
contraindicacin o falta de eficacia considerar alfa bloqueadores o beta bloqueadores
Condiciones especiales:
En un paciente anciano con PAS 160 o ms, se recomienda iniciar tx farmacolgico
Preescribir terapia antihipertensiva si PAS es 140 a 160 con DOB o px con RCV alto por
DOB, DM, ERC, Enf cardiovascular
Cuando no se inicia con un diurtico tiazidico debe de agregarse al rgimen de segunda
lnea como combinacin
Ante la falla de 3 frmacos investigar: pobre adherencia al tx, sobrecarga de vol diastlico,
interacciones farmacolgicas, condiciones asociadas (obesidad, tabaquismo, consumo
excesivo de alcohol, resistencia a insulina, pseuresistencia al tx antihipertensivo)
LA META EN MENORES DE 80 AOS , se considera meta PAS menor de 140 y PAD no
menos de 65. LA META EN MAYORES DE 80 con una PAS inicial de 160 p ms, reducr
entre 140 y 150.
PARA LA HTA AISLADA EN ANCIANOS se recomienda diurticos y calcio antagonistas
como frmacos de primer lnea.
PARA ANCIANOS no incluir BETA BLOQUEADORES como primera lnea
Para DM inciar en oriden de preferencia: ARA O IECA, calcio antagonista o tiazidas a bajas
dosis. LA META DE ESTOS PACIENTES ES PAS 130 O MENOS y PAD MENOR DE 80.
Se recomienda terapia combinada IECA o ARA especialmente con DM y proteinuira ms
calcio antagonistas de accin prolongada
Para px con SX metabolico: Terapia combinada con IECA O ARA + CALCIO
ANTAGONISTA + DIUERTICOS AHORRADORES DE POTASIO
Para PX CARDIOPATIA ISQUEMICA MANTENER CIFRAS 130/80 O MENOS. Se
recomienda el uso de beta bloqueadores o calcio antagonista cuando haya
contraindicacin de beta bloqueadores. En enfermos con alto riesgo cardiovascular (RCV)
se recomienda la combinacin de IECA y calcio antagonista de accin prolongada.
No dar calcio antagonistas en px con IC congestiva pulmonar
En IC y disfuncin sistlica los IECAS o betabloqueadores se recomienda como
primera lnea
IC o disfuncin grave del VI iniciar diurticos, beta bloqueadores o ARA o IECA
Para PX CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR se recomienda la combinacin de
IECA y diurticos tiazidicos
Para PX CON IRC no DIABETICA NI ESTENOSIS RENAL: IECA
PX CON IRC DM O NO DIABETICA SE RECOMIENDA: IECA O ARA II +
CALCIO ANTAGONISTA DE ACCIN PRLONGADA + DIURETICOS DE ASA
CUANDO LA CREATININA SEA 1.5 MG O MS O LA TFG ES MENOR DE 30.
La meta es mantener cifras de 130 en presencia de proteinuria

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
o El consumo menor de 6 gr de sal reduce la PAS 5.8mmg
o La reduccin de 5kg, disminuye la PAS y PAD 4.4 y 3.6 respectivamente
o Dieta DASH reduce la TA en 8 a 14 mm hg
o La reduccin de consumo de alcohol dimisnuye PAS Y PAD 2 y 4 respectivamente. Se recomienda
limitar la bebida a 14 bebeidas estndar en hombre por semana y 9 bebeidas en mujeres
o Ejercicio aerobico 30 min 5 veces a la semana reduce PAS y PAD 4 a 9
Vigilancia:
o Despus del inicio de terapia antihipertensiva citar a intervalos de 2 a 4 semanas
o Px con HAS con RCV bajo y control de TA citarlo cada 3 meses
o Px con HAS con RCV alto y descontrol de TA citarlo 2 a 4 semanas
Referencia:
o HAS secundaria, crisis hipertenisva con o sin DOB, si requiere cuatro frmacos, HAS de difcil
control, evidencia o sospecha de DOB

JNC 8