Dirección de Prestaciones Médicas

Unidad de Planeación en Salud

PROGRAMA DE CAPACITACIÓN INTENSIVA CON ENFOQUE

AL PROTOCOLO DE ATENCIÓN INTEGRAL (PAI)

ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSION

ARTERIAL

LAZARO CARDENAS MICHOACAN DIC 2020

Dirección de Prestaciones Medicas
COORDINACION DE INNOVACION
ALGORITMOS TERAPÉUTICOS
CENTRO MEDICO NACIONAL SXXI

2018 se informó un total de 675,983 muertes

26.5% por Enfermedades del Corazón

6ª causa por Enfermedad Cerebrovascular

2
1945
 IMPACTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
IMPACTO GLOBAL Y NACIONAL

•Prevalencia mundial: 31.1%.

•Estimación mundial: 1.39 billones: 77% en países de ingresos medianos y bajos.
•América Latina: 200 millones de personas para el 2025.
•El 52.5% de los pacientes que toman medicamentos no están en cifras de control

•México (2018): Prevalencia estimada del 30% en población adulta (40% no se diagnóstica)
•IMSS (2018): 7.48 diagnosticados, 4.76 millones en tratamiento, 175 mil nuevos/año.
•Costo: 23.8 mil mdp: $3,275 pesos (no complicados) a $62,934 pesos (complicados).
FACTORES QUE CONTROLAN LA PRESION ARTERIAL
 ESCENARIOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA HTA

GC X RP PA GC
X RP HTA

GC X RP HTA GC X RP HTA

Singh M, Mensah G, Bakris G, Pathogenesis and Clinical Physiology of Hypertensión. Cardiol Clin 2010; 28: 545-559
 ESCENARIOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA HTA
Hiperdinámicos
1.GC Fases tempranas de la DM
Pacientes con diálisis
RV
Hiporeninémicos

Ancianos
HTA
Hipertensión resistente
Maligna 2.GC 3.GC Renovascular
Raza negra RV RV Obesos
Sistólica aislada

HGO
EJEMPLO DE ESCENARIO FISIOPATOLÓGICO EN EL OBESO
 Hipertensión
• PA = GC x resistencia periférica
• De manera convencional, se mide en mm Hg
• La mayoría de Hipertensos en el mundo tiene alta resistencia periférica.
• México -> Sobrepeso u Obesidad -> Componente mixto.
 ¿Cómo se detecta y se diagnostica la HTA en el SXXI?
Medición de la PA clínica

Medición Invasiva

Medición Método
No Invasiva Auscultación

Método
Oscilométrico
 Onda de pulso arterial

Presión de Pulso = P sistólica – P diastólica (120 mmHg - 80 mmHg = 40 mmHg)

Presión Media= P diastólica + 1/3 de la PP (70 a 105 mmHg)

 Los dos componentes
de la presión arterial

Presiόn arterial sistólica

Presiόn Arterial Presiόn

Media de pulso

PresiόnPresiόn
arterialarterial
diastólica
distólica

Variabilidad de la presión arterial Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

 Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Planeación en Salud

Premisas fundamentales del manejo correcto de la persona con hipertensión arterial sistémica:
 
a. Es un problema prioritario de salud y principal factor de riesgo para muerte prematura.(1)
b. Debe ser medida de forma regular si no es hipertenso y más frecuente si se es hipertenso.
c. Debe estratificarse RCV e indicar la estrategia terapéutica más adecuada.
d. Pacientes y familiares capacitados en MAPA, adherencia y permanencia al tratamiento.
e. Debe empoderarse al paciente para su tratamiento antihipertensivo.

Ciudad de México, Marzo 12 2020

Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Planeación en Salud

Ciudad de México, Marzo 12 2020

Definición de Hipertensión Arterial
ACC 2017

J Am Coll Cardiol. Sep 2017, 23976; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.07.745

Definición de Hipertensión: ESC/ESH 2018

Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabati E, azizi M, Burnier M, Clement D, et al.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018(00):1-98
 CLASIFICACIÓN DE HAS EN MÉXICO

Clasificación vigente de la Norma Oficial Mexicana: NOM-030-SSA2-2009 , para la prevención,

tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica.

Categoría mmHg mmHg

Óptima <120 <80
Presión arterial normal 120 a 129 80 a 84
*Presión arterial fronteriza 130 a139 85 a 89
Hipertensión grado 1 140 a 159 90 a 99
Hipertensión grado 2 160 a 179 100 a 109
Hipertensión grado 3 >180 >110
Hipertensión sistólica aislada >140 <90
AMERICAN HEART ASSOCIATION 2019
 Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Planeación en Salud

T ABLA 1 DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN M ÉXICO

ESC/ ESH (20 18 )/ NOM-0 30 -SSA2-20 17 P AS m m Hg P AD m m Hg

En e l c o n s u lt o rio  14 0  90
En e l d o m ic ilio (MD P A)  135  85
MAP A
En e l d ía (vig ilia )  135  85
En la n o c h e (s u e ñ o )  120  70
P ro m e d io 24 h o ra s  130  80

h t t p s://w w w .w h o .in t /fe a t u re s /q a /8 2/e s /

Re su m e n in t e g ra d o d e la No rm a O fic ia l Me xic a n a NOM-0 30 -SSA2-20 0 9 , p a ra la p re ve n c ió n , d e t e c c ió n , d ia g n ó s t ic o ,
t ra t a m ie n t o y c o n t ro l d e la h ip e rt e n sió n a rt e ria l s is t é m ic a y la Gu ía d e t ra t a m ie n t o fa rm a c o ló g ic o y c o n t ro l d e la
h ip e rt e n sió n a rt e ria l s ist é m ic a (20 11). Re v Me x Ca rd io l 20 12;23(1):4 A-38 A
20 18 Eu ro p e a n So c ie t y o f Ca rd io lo g y/Eu ro p e a n So c ie t y Hyp e rt e n s io n , Gu id e lin e s fo r t h e m aCiudad n a g e mdee nMéxico,
t o f a rt eMarzo
ria l 12 2020
h yp e rt e n s io n ; Eu r He a rt J 20 18 ;39 (33):30 21-310 4 .
 Estratificación de riesgo: ACC/AHA

Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey D, Collins K, Denniseon Ch, et al. 2017 Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in. Adults.
J Am Coll cardiol 2017;23976;DOI:10.1016/j.jacc.2017.07.745
 Abordaje diagnóstico integral
• Indispensables • Opcionales
– Hemoglobina y hematocrito – Ecocardiograma
– Glucosa sérica y Hb1Ac – Microalbuminuria
– Creatinina – Pruebas de función tiroidea
– Acido úrico – MAPA
– Examen general de orina – Radiografía PA de tórax
– Perfil de lípidos: CT, HDL, LDL, Triglicéridos – Ultrasonido carotideo
– Potasio y sodio séricos
– Pruebas de función hepática
– Electrocardiograma

Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey D, Collins K, Denniseon Ch, et al. 2017 Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in. Adults. J Am Coll cardiol
2017;23976;DOI:10.1016/j.jacc.2017.07.745
Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabati E, azizi M, Burnier M, Clement D, et al.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018(00):1-98
 Búsqueda intencionada de daño a órgano blanco

Clínico Subclínico
– Cardiopatía Hipertensiva E Isquémica – Presión de pulso ≥ 60 mmHg (adultos mayores)
– Insuficiencia Cardiaca y Renal – HVI: EKG (Sokolow >3.5 mV) o ECG (H: >115 g/m2, M: > 95 gr/m2)
– – TFG estimada 30-60 ml/min/1.73 m2 SC
Enfermedad cerebrovascular
– Microalbuminuria
– Retinopatía hipertensiva
– Velocidad de onda de pulso > 10 m/s
– Enfermedad arterial periférica
Metas terapéuticas
Tratamiento: ACC/AHA

Normal Elevada HTA E-1 HTA E-2

<120 / <80
> 120/<80
>130 / >140 / >90
>80

Promover Estilo de Vida Saludable

RCV a 10 años:
< 10% / > 10%

N O M e d i c a m e n t o s Anti-HTA Tx. Medicamentos Anti-HTA

Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey D, Collins K, Denniseon Ch, et al. 2017 Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in. Adults. J Am Coll cardiol 2017;23976;DOI:10.1016/j.jacc.2017.07.745
 TA Normal Alta Grado 1 HAS Grado 2 HAS Grado 3 HAS
130-139 / 85-89 140-159 / 90-99 160-179 / 100-109 > 180 / 110

Cambio en estilo de Cambio en estilo de Cambio en estilo de Cambio en estilo de

vida vida vida vida

Considera tratamiento Tratamiento inmediato Tratamiento inmediato en Tratamiento inmediato

en Px de alto riesgo en alto riesgo o ERC todos los pacientes en todos los pacientes

Combinación dual en riesgo Meta de control Meta de control

bajo/moderado después de 3-6 m de TA en 3 meses de TA en 3 meses

Adaptado de: Williams B, et al. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN TERAPIA COMBINADA

FISIOPATOLOGÍA
MULTIFACTORIAL
15 15
5 SNC

Monoterapia
INFL SRAA
T. Dual
T. Triple
T.especial
HAS
65
OTROS DE

SNC: Sistema Nervioso Central

SRAA: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
DE: Disfunción Endotelial
FUENTE: Williams B. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104.
INFL: Inflamación

TÍTULO
Terapia Dual (Opciones equivalentes):
ARA2+CCA.
a) Irbesartan 300mg + Amlodipino 5 mgs, b) Olmesartan 40 mg + Amlodipino 5 mg, c) Telmisartan 80 mg + Amlodipino 5 mg.
a) Irbesartan 150 mg + Amlodipino 5 mgs, b) Olmesartan 20 mg + Amlodipino 5 mg.

ARA2 + HCT.
a) Irbesartan 300mg + HCT 12.5 mgs, b) Olmesartan 40 mg + HCT 12.5 mg, c) Telmisartan 80 mg + HCT 12.5 mg.
a) Irbesartan 150 mg + HCT 12.5 mgs, b) Olmesartan 20 mg + HCT 12.5 mg

IECA + CCA.
a) Perindopril 10 mg + Amlodipino 5 mgs .

IECA + DIURETICO.
a) Perindopril 4 mg + Indapamina 1.25 mg.

Terapia Triple (Opciones equivalentes):

ARA2+CCA+HCT.
a) Olmesartan 40 mg + Amlodipino 5 mg + HCT 1.25 mg, b) Valsartan 160 mg + Amlodipino 5 mg + HCT 12.5 mg.

IECA+CCA+DIURÉTICO.
a) Perindopril 10 mg + Amlodipino 5 mg + Indapamida 1.25 mg.
 Terapia inicial Considerar monoterapia en Px de bajo
IECAS o ARA2 + CaA o Diurético riesgo, HAS grado 1 o Px frágil
Combinación dual

Paso 2 IECAS o ARA2 + CaA + Diurético

Triple combinación

Paso 3 HAS resistente

Triple combinación + Considerar referir al especialista
Espironolactona o BB o AB
Espironolactona u otro

Beta bloqueador considera iniciarlo en cualquier

momento si hay indicación
(IAM, ICC, FA)

Adaptado de: Williams B, et al. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.

 Combinaciones de medicamentos

• Combinaciones Recomendadas Menor Eficacia Combinaciones contraindicadas

– Tiazidas / ASA – IECA - IECA – BB - IECA – ARA II
– Tiazidas / ASA – ARA II - ARA II – BB - BB - Tiazidas
– IECA – CCA - Metildopa – BB - IECAS / ARA II - Espironolactona
– ARA II – CCA - CAA (ND) - BB
– CAA – Tiazidico
– IECA – CCA - Tiazidas
– ARA II – CCA - Tiazidas
– IECA – CCA – Tiazidas - Espironolactona
– ARA II – CCA – Tiazidas - Espironolactona

Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey D, Collins K, Denniseon Ch, et al. 2017 Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in. Adults. J Am Coll cardiol 2017;23976;DOI:10.1016/j.jacc.2017.07.745

Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabati E, azizi M, Burnier M, Clement D, et al.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018(00):1-98
 ESH / ESC Guidelines 2013:
combinaciones de fármacos antihipertensivos

Adaptado de : Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357.

 La importancia de la reducción de la presión arterial
The Importance of BP Reduction
* Cada reducción de PA ≈ 10 mmHg conlleva a reducciones del riesgo vascular :

Mortalidad
ECV ERC EVC ICC
toda causa CV
Reducción, %

Meta-análisis de megaensayos con antihipertensivos publicados entre Enero 1, 1966 y Julio 7, 2015

Ettehad D et al Lancet 2016; 387: 957-967

 Plan Estratégico
Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Planeación en Salud

Hipertensión Arterial Sistémica en

• Diabetes Mellitus 2
• Enfermedad Renal Crónica

Ciudad de México, Marzo 10 2020

 Diabetes e Hipertensión: impacto clínico

Diabetes Care 2020;15:1-120

Diabetes e Hipertensión en México
 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN MÉXICO

TÍTULO Fuente: INEGI, 2018

 Grados de Hipertensión
       
Presión normal alta o limítrofe. HAS Grado 1 HAS Grado 2 HAS Grado 3
≥130/85 y < 140/90 mmHg. ≥140/90 y < 160/100 mmHg. ≥160/100 y < 180/110 mmHg. ≥180/110 mmHg.
Factores de riesgo, daño a órgano
blanco asintomático/ sintomático

Sin FR   Monoterapia Terapia dual Terapia triple

≥1 o 2 FR No farmacológico Terapia dual Terapia dual Terapia triple

≥ 3 FR Monoterapia Terapia dual Terapia dual o triple Terapia triple

DOBA Terapia dual Terapia dual o triple Terapia dual o triple Terapia triple

ECV o ERC y/o DM Terapia dual o triple Terapia dual o triple Terapia dual o triple Terapia triple

TÍTULO PAI-HAS 2020, IMSS

 Riesgo Mortalidad CV en relación con cifras de TA

x8

Tagle R, et al. REV. MED. CLIN. CONDES 2018; 29(1) 21-32.

TÍTULO
 Envejecimiento Vascular

Palombo C, et al. Vascul Pharmacol. 2016 Feb; 77:1-7.

TÍTULO
 Estrategia de pasos seguros para hipertensión no complicada

Apropiado para la mayoría de los pacientes con HMDO, EVC, Diabetes o EAP.

Terapia inicial IECA o BRA + BCC Monoterapia en PAS<150 mmHg o pacientes fragiles.
1 píldora
Combinación dual
o diurético

Paso 2 Betabloqueadores
1 píldora
Combinación triple IECA o BRA + BCC Considere betabloqueadores en cualquier fase del tratamiento, en
+ diurético alguna indicación específica (ICC, Angina, Post - IAM, FA o Mujeres
jóvenes)

2 píldoras Paso 3
Hipertensión
Triple combinación + resistente
espironolactona u otro Agregue otro diurético, alfabloqueador Considere referir a Segundo Nivel
o betabloqueador
fármaco

IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina BRA: Bloqueador de los receptores de angiotensina
BCC: Bloqueador de los canales de calcio HMDO: Hipertensión mediada por daño a órgano blanco
EVC: Evento vascular cerebral EAP: Enfermedad arterial periférica.

Adaptado de: Williams B, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
TÍTULO
Nefropatía hipertensiva
Factores precipitantes
México

Sindome Pre DM y Diabetes

Metabólico
Consumo crónico AINE
Esteatosis hepática
Hiperuricemia
Stevens P, Adeera L. Ann Intern Med. 2013;158:825-30.
Seccia T, et al. J Hypertens. 2017;35:205-12.
FISIOPATOLOGÍA
Nefropatía Hipertensiva
Estrategia farmacológica de tratamiento para hipertensión en ERC

IECA o BRA + CCA o

Terapia inicial IECA o BRA + diurético
1 (o diurético de ASA)
píldor
a Combinación dual Betabloqueadores
Solo en indicación específica: ICC, Angina, Post-IM, FA, Mujer joven.
Paso 2 IECA o BRA + CCA +
1 diurético (o diurético de Reducción de la TFG, Aumento de la CrS se espera en pacientes con
píldor ASA) ERC en terapia con IECA/ARA II, pero >30% habla de una posible
a Combinación triple enfermedad renovascular.

Paso 3 Hipertensión
resistente
Triple combinación + Agregue espironolactona u
2 otro diurético, AB o BB
píldor espironolactona u otro
as fármaco

Adaptada de: Williams B, et al. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-04.

Nefropatía hipertensiva
Evidencia actual: Pacientes con ERC,
Disminuir TA de <140/90 hasta 130/80 mmHg

Nephrology Self-Assessment Program. 2018.

 Hipertensión arterial secundaria
Incremento en la presión sanguínea sistémica
debida a una causa identificable.

Mancia, G., De Backer, G., Dominiczak, A., et al. 2019 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension ESH and the ESC. Journal of Hypertension (Vol. 25).
Prevalencia:

5 a 15% de los pacientes con hipertensión arterial sistémica.

Sin embargo, depende del grupo de edad que se estudie.

Hacer screening a todos no es costo-efectivo.

Mancia, G., De Backer, G., Dominiczak, A., et al. 2018 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension ESH and the ESC. Journal of Hypertension (Vol. 25).
LO PRIMERO…
DESCARTAR:

Falta de adherencia al tratamiento (50 al 80%)

Pseudo-hipertensión:
Medir la TA sin permitir descanso del paciente durante al menor 5
minutos.
Fallas en la técnica de medición de la tensión arterial (tamaño
inadecuado del brazalete).
Hipertensión de bata blanca (20-30%).
HTA relacionada con fármacos o drogas.
Mancia, G., De Backer, G., Dominiczak, A., et al. 2018 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension ESH and the ESC. Journal of Hypertension (Vol. 25).
 Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA)

Parámetros normales de tensión arterial para el consultorio,

casa y MAPA.

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

1. Es el mejor método para evaluar la presión arterial.
Consultorio >140 >90
2. Permite identificar hipertensión de bata blanca.
Casa >135 >85
3. Adherencia al tratamiento. MAPA
4. Hipertensión resistente. 24 hrs >130 >80
5. Evaluar la presión durante el sueño (Dipping). Diurno >135 >85
Nocturno >120 >70
 Ecocardiograma
Hipertrofia ventricular desproporcionada al tiempo de inicio de HTA: Hiperaldosteronismo o Renovascular.

Apnea obstructiva del sueño: Hipertensión pulmonar, Crecimiento de AI, Engrosamiento Ventrícular.

Método de tamizaje inicial para coartación aórtica en jóvenes.

Rimoldi, S. F., Scherrer, U., & Messerli, F. H. (2014). Secondary arterial hypertension: When, who, and how to screen? European Heart Journal, Vol. 35.
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

Mancia, G., De Backer, G., Dominiczak, A., et al. 2018 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: Journal of Hypertension (Vol. 25).
 Algoritmo
diagnóstico HAS
Emergencia
Hipertensiva