HIPERTENSION

ARTERIAL
Dr. MARIO JAVIER MELGAREJO CAREAGA-FACP
HIPERTENSION ARTERIAL
Elevación anormal de la presión arterial que se correlaciona con
aparición de enfermedad cardiovascular (IAM, enfermedad arterial
coronaria, insuficiencia cardiaca, ictus, enfermedad renal crónica).
HIPERTENSION ARTERIAL
 Las enfermedades no-contagiosas son responsables dos tercios de las
muertes a nivel mundial.
 Entre estas enfermedades, las de origen Cardiovascular (CV) son la
principal causa.
 Es el principal factor de riesgo modificable de ECV.
 Se estima que es el responsable de 9.4 millones de muertes
anualmente.

Angel S. et al. (2015) A public health approach to global management of hypertension. Lancet. 385: 825-827.
EL RIESGO DE MORTALIDAD CV SE DUPLICA CON CADA
INCREMENTO DE 20/10 mmHg EN LA PA

PA= presión arterial

*Individuos comprendidos entre 40-69 años de edad (N=1 millón)
Lewington S et al. Lancet. 2002;60:1903-1913.
HIPERTENSION ARTERIAL / RIESGO CARDIOVASCULAR

Lancet. 2014 May 31;383(9932):1899-1911

HIPERTENSION ARTERIAL / RIESGO CARDIOVASCULAR

Lancet. 2014 May 31;383(9932):1899-1911

PRINCIPALES CAUSAS DE DISCAPACIDAD

Lim SS et al. Lancet. 2012 December 15; 380(9859): 2224–2260

Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social
Dirección Vigilancia de Enfermedades No Transmisible s
HIPERTENSION ARTERIAL - PARAGUAY

Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social

Dirección Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles
PARAGUAY PRINCIPALES CAUSAS DE
MORTALIDAD

Indicadores Básicos de Salud Paraguay 2015

Número de Defunciones por Causas. Paraguay. Año 2013

Fuente: Departamento de Bioestadística DIGIES.

Circadian rhythm of blood pressure and the relation to cardiovascular events.
Giles, Thomas

Journal of Hypertension. 24 Suppl 2:S11-S16, April 2006.

DOI: 10.1097/01.hjh.0000220098.12154.88
2
• Diseño factorial.
• Seguimiento medio a 4.7 años.
• RCV alto, DM HbA1c > 7.5
• Limite de edad 79 años
• Incluyo 4.732 pacientes
• Comparar tratamiento intensivo < 120 Vs. Tratamiento estándar < 140
OBJETIVOS PRIMARIOS
• 1er. aparición de evento cardiovascular mayor(IAM no fatal,ACV no fatal o muerte CV
OBJETIVOS SECUNDARIOS
• La combinación de los primarios mas revascularización u hospitalización por IC
• La combinación de un evento coronario fatal o IAM no fatal o angina inestable
 Después de 1 año se alcanzo
una disminución de la PA a
119.3 mmHg en el grupo
Intensivo Vs. 133.5 mmHg grupo
Estándar.
 La diastólica con una reducción
de 64.4 mmHg Vs. 70.5 mmHg.
 Esta diferencia se debió a la
mayor numero de drogas en el
intensivo.
CONCLUSIONES ESTUDIO ACCORD
 El tratamiento intensivo da la PA no redujo los eventos
cardiovasculares primarios ni la mortalidad por todas las causas
 A pesar que se obtuvo una significativa y sostenida reducción de la PA
sistólica en el tratamiento intensivo Vs. el Estándar.
 También se observo una reducción de los objetivos secundarios con
excepción de ACV fatal con mínima diferencia no significativa del
grupo Intensivo.
• En el grupo Estándar se alcanzo
una disminución de la PA a 134.6
mmHg
• En el grupo Intensivo y de 121.5
mmHg
• En el primer grupo se utilizo 1.8
medicaciones
• En el segundo grupo 2.8
medicaciones
RESULTADO PRIMARIO
MUERTE POR CUALQUIER
CAUSA

The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:2103-2116

RESULTADOS EN SUBGRUPOS

The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:2103-2116

RESULTADOS PRIMARIOS
Y SECUNDARIOS CAUSAS
RENALES

The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:2103-2116

Chobanian, Ariam. Guidelines for the
Management of Hypertension.
Med Clin N Am 101 (2017) 219–227
 CONSENSO GUIAS EUROPEAS 2013 JNC VII 2013
LATINOAMERICANO/PARAGUAYO

OPTIMA <120 <80 OPTIMA <120 <80 NORMAL <120 <80

NORMAL <130 <85 NORMAL 120-129 80-84 PRE 120-139 80-89

HIPERTENSION

NORMAL ALTA 130-139 85-89 NORMAL ALTA 130-139 85-89

ESTADIO 1 140-159 90-99 ESTADIO 1 140-159 90-99 ESTADIO 1 140-159 90-99

ESTADIO 2 160-179 100-109 ESTADIO 2 160-179 100-109 ESTADIO 2 >160 >100

ESTADIO 3 ≥180 ≥110 ESTADIO 3 ≥180 ≥110

HTA SISTOICA >140 <90 HTA SISTOICA >140 <90

AISLADA AISLADA
CLASIFICACION ACC/AHA 2017
CATEGORIAS PRESION ARTERIAL SISTOLICA PRESION ARTERIAL DIATOLICA

PA NORMAL <120 mmHg <80 mmHg

PA ELEVADA 120-129 mmHg <80 mmHg

HTA ESTADIO 1 130-139 mmHg 80-89 mmHg

HTA ESTADIO 2 ≥140 mmHg ≥90 mmHg

 NUEVOS UMBRALES DE PRESION ARTERIAL Y METAS DEL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Umbral Meta de
CONDICIONES CLÍNICAS de PA en PA en
mm Hg mm Hg
General
ECV clínica o riesgo de EASCV a 10 años ≥10% ≥130/80 <130/80

Sin ECV y riesgo de EASCV a 10 años <10% ≥140/90 <130/80

Personas mayores (≥65 años, ambulatorios, que

≥130 (PAS) <130 (PAS)
viven en la comunidad, no institucionalizados)

Comorbilidades específicas
Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80
Enfermedad renal crónica ≥130/80 <130/80

Enfermedad renal crónica post trasplante renal ≥130/80 <130/80

Insuficiencia cardíaca ≥130/80 <130/80

Cardiopatía isquémica estable ≥130/80 <130/80
Prevención secundaria de stroke ≥140/90 <130/80

Prevención secundaria de stroke lacunar ≥130/80 <130/80

Enfermedad vascular periférica ≥130/80 <130/80

PA: presión arterial.  PAS: presión arterial sistólica.  ECV: Enfermedad cardiovascular.  EASCV: enfermedad aterosclerótica cardiovascular
 DIAGNOSTICO

Clase Evidencia Recomendación para una medición precisa de PA en la oficina

I C-CEO Los métodos adecuados son recomendado para el diagnóstico y el manejo de la HTA y una
medición precisa y documentada de PA

RECOMENDACIONES PARA LA TOMA CORRECTA DE PRESION ARTERIAL

• Preparación del el paciente: relajado, sentado, no cafeína, tabaco ni ejercicio, vaciar vejiga, en silencio, retirar
la ropa del brazo.
• Uso de técnica adecuada: dispositivo calibrado, Sostener brazo, tamaño correcto del manguito, rodee el 80%
del brazo
• Tomar medidas necesarias en la primera visita, en ambos brazos,utilize el valor más alto, separar medición,
palpatorio insufle 20-30 mm Hg , desinfle 2 mm Hg.
• Documentar correctamente. Registrar la PAS y PAD.
• Promediar las mediciones.
• Proporcionar medidas a los pacientes por escrito y verbalmente.
CORRESPONDENCIA DE VALORES DE PAS/PAD PARA MEDIDAS DE PA EN
CONSULTA, AMPA, DURANTE EL DÍA, DURANTE LA NOCHE, ASÍ COMO MAPA
DE 24 HORAS.
Jonhson, F. Comprensive Clinical Nephrology.4th edition, 2010
MEDICACIONES Y OTRAS SUSTANCIAS QUE PUEDEN ELEVAR LA PA
FARMACOS/SUSTANCIAS RECOMENDACIONES
Alcohol Limitar el alcohol a ≤1 bebidas al día para mujeres y ≤2 en hombres
Anfetaminas Interrumpir o disminuir la dosis
Considerar terapias conductuales para trastornos por déficit de atención
Antidepresivos Considerar fármacos alternativos como los ISRS en función de la indicación
Evitar alimentos ricos en tiramina si está en tratamiento con IMAO
Antipsicóticos Interrumpir o limitar su uso
Considerar terapias conductuales
Modificación de estilos de vida
Considerar fármacos alternativos con mejor riesgo en ganancia de peso, DM y
dislipemia (ej. Aripiprazol, ziprasidona)
Cafeína Limitar la ingesta a < 300 mg/d
Evitar su uso en pacientes con HTA descontrolada
La ingesta de café en pacientes hipertensos se asocia con un incremento agudo de la
PA
Su uso a largo plazo no se relaciona con incrementos en la PA o ECV
Descongestivos Usarlo el menor tiempo posible y evitarlos en hipertensiones severas o
descontroladas
Considerar usar terapias alternativas( suero salino, corticoides nasales,
antihistamínicos)
MEDICACIONES Y OTRAS SUSTANCIAS QUE PUEDEN ELEVAR LA PA

FARMACOS/SUSTANCIAS RECOMENDACIONES
Inmunosupresores Como la ciclosporina
Considerar cambiar a tracólimus que se asocia a menos efectos sobre la PA
ACHO Usar los de baja dosis, ej. 20-30 mg de etinil estradiol) o anticonceptivos solo con
progesterona o incluso considerar otras formas anticonceptivas alternativas (barrera,
abstinencia, DIU)
Evitar su uso en mujeres con HTA descontrolada
Clas Evidencia Recomendaciones para la hipertensión enmascarada y bata blanca
e

IIa B-NR En adultos con una PAS en consulta y no tratada > 130 mm Hg pero < 160 mm Hg o PAD>80 mm Hg pero < 100 mm
Hg, es razonable el uso de AMPA o MAPA durante el día para descartar la presencia de hipertensión de bata blanca
antes de realizar un diagnóstico de hipertensión
IIa C-LD En adultos con hipertensión de bata blanca, es razonable medir periódicamente tanto con MAPA o AMPA para
detectar la transición a la hipertensión sostenida

IIa C-LD En adultos que reciben tratamiento para la hipertensión con lecturas de PA en consulta que no estén en objetivos y
lecturas por AMPA que sugieren un efecto significativo de bata blanca, puede ser útil la confirmación mediante MAPA

IIa B-NR En adultos con PA clínica ( en consulta) sin tratamiento con cifras que se mantienen entre 120 mm Hg y 129 mm Hg
para PAS o entre 75 mm Hg y 79 mm Hg para PAD, es razonable hacer un screening de hipertensión enmascarada
mediante AMPA (o MAPA
IIb C-EO En adultos con terapias de múltiples fármacos antihipertensivos y cifras de PA en consulta hasta 10 mm Hg por encima
del objetivo, puede ser razonable buscar el efecto de bata blanca mediante AMPA o MAPA.

IIb C-EO Puede ser razonable detectar la hipertensión no controlada enmascarada mediante AMPA en adultos que reciben
tratamiento para la hipertensión con lecturas en la consulta dentro de objetivos, en presencia de lesión de órganos
diana o aumento del riesgo global de ECV.
IIb C-EO En adultos tratados por hipertensión con lecturas elevadas mediante AMPA que sugieran hipertensión enmascarada
no controlada, es razonable confirmar mediante MAPA antes de la intensificar el tratamiento con fármacos
antihipertensivos.
PATRONES DE PA EN BASE A TOMAS EN CONSULTA O
FUERA DE ELLA

Consulta Fuera de consulta AMPA/MAPA

Normotensión No hipertensión No hipertensión
Hipertensión sostenida Hipertensión Hipertensión
Hipertensión enmascarada No hipertensión Hipertensión
HTA de bata blanca Hipertensión No hipertensión
CUANDO SOSPECHAR HTA
SECUNDARIA
 Hipertensión resistente a fármacos
 Inicio abrupto de hipertensión
 Inicio de hipertensión en pacientes de <30 años
 Exacerbación de hipertensión previamente controlada
 DOB desproporcionado para el grado de hipertensión
 Hipertensión acelerada / maligna
 Inicio de hipertensión diastólica en adultos mayores (edad ≥65 años)
 Hipopotasemia no provocada o excesiva
HTA SECUNDARIA
CAUSAS DE HTA SECUNDARIA
 Enfermedad del parénquima renal
 Enfermedad Renovascular
 Aldosteronismo primario
 Síndrome apnea del sueño
 Feocromocitoma
 Síndrome de Cushing
 Inducida por drogas
 Hipo/hipertiroidismo
 Acromegalia
 Hiperparatiroidismo primario
 Coartación de la aorta
MANEJO TERAPEUTICO NO
FARMACOLOGICAS
CLASE EVIDENCIA RECOMENDACIONES
I A Se recomienda perdida de peso en sobrepeso u Obesidad, para reducir la PA en
adultos con presión arterial elevada o hipertensión.

I A Una dieta saludable para el corazón como DASH (rica en frutas, verduras, lácteos ,
baja en grasas) que disminuya el peso es recomendado para pacientes con PA
elevada o hipertensión.
I A En pacientes hipertenso se recomienda una reducción de sodio.
I A El suplemento de potasio en la dieta es recomendado para pacientes con presión
arterial elevada o hipertensión, excepto ERC o uso fármacos que reducen su
excreción.

I A El aumento de la actividad física con un programa de ejercicios estructurados es

recomendado para pacientes con PA elevada o hipertensión

I A Hombres y mujeres adultos con PA o hipertensión que consuma alcohol, se le debe

aconsejar que beba no más de 2 y 1 medida por día respectivamente
 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS HIPERTENSOS NORMOTENSOS

Pérdida de peso Peso / grasa El mejor objetivo es alcanzar el peso ideal pero hay 5 mmHg 2-3 mmHg
corporal que pretender conseguir al menos una reducción de
al menos 1 kg en la mayoría de los adultos con
sobrepeso. Se espera una reducción de 1 mm Hg por
cada kg de pérdida de peso
Saludable dieta Patrón de la Consumir una dieta rica en frutas, verduras, cereales 11 mmHg 3 mmHg
DASH dieta DASH integrales, y productos lácteos bajos en grasa., con
bajo contenido en grasa saturada y total.
Ingesta reducida Sodio El objetivo es <1500 mg/d pero hay que pretender 5-6mmHg 2-3 mmHg
de sodio dietético conseguir reducir al menos 1000 mg/d en la mayoría
de los adultos

Mejorar ingesta Potasio Intentar alcanzar 3500-5000 mg/dl, preferible 4-5 mmHg 2 mmHg
de potasio en la dietético mediante el consumo de alimentos ricos en potasio
Dieta

Moderación en Consumo de En individuos que consumen alcohol, reducir a: 4 mmHg 3 mmHg

el consumo de alcohol Hombres: ≤2 bebidas diario
alcohol Mujeres: ≤1 bebida diario
 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS HIPERTENSOS NORMOTENSOS

Actividad física Aeróbico 90-150 min / semana 5-8 mmHg 2-4 mmHg
65% -75% reserva cardiaca

Actividad física Resistencia -90-150 m/s 4 mmHg 2 mmHg

dinámica -50%-80% reserva cardíaca
-6 ejercicios, 3 series/ejercicio, 10 repeticiones por
serie
Actividad física Resistencia 4x2min (apretando con la mano), descansa 1 m 5 mmHg 4 mmHg
isométrica entre ejercicios, 30%-40% de contracción máxima
voluntaria, 3 sesiones/semana
-8/10 semanas
 TRATAMIENTO
CATEGORIA PAS PAD RECOMENDACIONES CLASE EVIDEN.
Normal <120 <80 Evaluación temprana. Recomendar cambios en estilo IIa C-EO
de vida para mantener la PA normal
Reevaluar en 1 año
Tensión Arterial 120-129 <80 Recomendaciones higiénico dietéticas y reevaluación IIa C-EO
Elevada en 3 o 6 meses para reclasificación
Reevaluar otros factores de riesgo cardiovascular y
riesgos individualizados por cada paciente
 TRATAMIENTO

CATEGORIA PAS PAD RECOMENDACIONES CLASE EVIDENCIA

Hipertensión 130-139 80-89 • Con riesgo a 10 años de Enfermedad Cardiovascular I B-R
Estadio 1 menor al 10 %
• Refuerzo medidas higiénico dietéticas
• Reevaluación en 3 o 6 meses
 TRATAMIENTO

CATEGORIA PAS PAD RECOMENDACIONES CLASE EVIDENCIA

Hipertensión 130-139 80-89 • Con riesgo a 10 años de Enfermedad Cardiovascular I B-R
Estadio 1 mayor al 10 %, EVC establecida, DM , IR
• Refuerzo medidas higiénico dietéticas
• Tratamiento con un solo fármaco
• Reevaluación en 1 mes
 TRATAMIENTO

CATEGORIA PAS PAD RECOMENDACIONES CLASE EVIDENCIA

Hipertensión 130-139 80-89 • Refuerzo medidas higiénico dietéticas I B-R
Estadio 2 • Utilizar 2 fármacos hipotensores de clase diferentes salvo
situaciones de debilidad/ancianos
• Reevaluación al mes
CONCLUSIONES
 Considera HTA a cifras superiores a 130/80 mm Hg
 Estos nuevos parámetros que sacuden nuestras creencias anteriores.
 Mejor medición es fuera de la consulta
 Incluye recomendaciones de intensificar las medidas higiénico
dietéticas
 Son un conjunto de medidas para orientarnos en el manejo de las
patologías, pero no reemplazan el juicio clínico, ni el sentido común.