QUE ESTABLECIMI ENTO HRIA

NOMBRES

APELLIDOS

SEXO (M-F)

N HOJA

N HISTORIA CLNICA

VICENTA NN

AVILA TORRES

01

129779

1 RESUMEN DEL CUADRO CLNICO Paciente de 42 aos de edad casada nacida y residente en Amaluza sin APP no refiere APF madre DM tipo II, HTA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refieres presentar desde hace aproximadamente 16 horas dolor tipo clico de moderada intensidad localizado en epigastrio con irradiacin a FID, se acompaa de nausea vmito de contenido alimentario por tres ocasiones hiporexia, motivo por el que acude a Emergencia donde diagnostican IVU y envan con ATB y analgsicos sin que ceda el cuadro por lo que acude nuevamente. EXMEN FSICO: TA: 120/70 FC: 80x; FR: 20x; T:37C (axilar) Paciente lcida, orientada en tiempo espacio y persona, facies plida. Cabeza: Normocefalica, pupilas isocricas, fotoreactivas, conjuntivas plidas, MOH, FNP, CAEP, Cuello mvil sin adenopatas no doloroso. Trax: corazn rtmico, R1 R2 audible, pulmones: ventilados sin ruidos sobreaadidos, murmullo alveolar conservado, Abdomen RHA + suave depresible, doloroso a la palpacin, Mac Burney +, Rovsing +, Blumberg +, Psoas +, Regin lumbar dolorosa la dijitopresin Extremidades tono y fuerza conservado no edema.

2 RESUMEN DE EVOLUCIN Y COMPLICACIONES Paciente ingresa al servicio de Ciruga general desde emergencia por un cuadro de apendicitis aguda para resolucin quirrgica de su patologa, permanece hospitalizado por 4 das, tiempo en el cual recibe tratamiento consistente en: Apendicectomia + Ketorolaco 30mg IV, Ceftriaxone 1gr IV c/12h, Clindamicina 600mg c/6h, luego de esto paciente presenta notable recuperacin por lo que es dado de alta.

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS 17/02/2013 BH: Leu: 11.45 ; Linf: 11.2%; Neut: 80.2%; GR: 4.65 Hb: 13.4g/dl; Hto: 39.937.4%; PLaq: 265000 QS: TGO: 14 TGP: 10 GAMA GT: 28 FA: 93 BT: 0.35 BD: 0.14 BI: 0.21

RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS HOSPITALIZACION 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Medidas Generales Control y cuantificacin de drenaje Solucin Salina 0.9% 2000cc pasar IV en 24 horas Ceftriaxone 1gr IV c/12h Clindamicina 600mg IV c/8h Ketorolaco 30mg IV c/8h Curacion QD

ALTA + INDICACIONES 1. 2. 3. 4. Ibuprofeno 600mg PO c/8h x 3d Ampicilina + IBL 750mg PO tab c/12h x 7d Enzimas digestivas 1 tab 15minutos antes de c/comida Contrareferencia : retiro de puntos y dren en 8 das

DIAGNSTICO DE INGRESO 1 Apendicitis Aguda 2 3 4 5 6

CIE K 35

DEF PRE x

DIAGNSTICO DE EGRESO 1 Apendicitis Aguda complicada G IV 2 4 5 6 7

CIE PRE DEF K 35 x

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO Condicin estable

8 MDICOS TRATANTES NOMBRES 1 Dr. Byron Pinza 2 9 EGRESO

ALTA DEFINITIV A ALTA TRANSITO RIA FECHA X ASINTOM TICO DISCAPAC IDAD LEVE HORA DISCAPACIDAD MODERADA DISCAPACIDAD GRAVE 10h00

ESPECIALIDAD Cirujano

CDIGO

PERIODO DE RESPONSABILIDAD

RETIRO AUTORIZADO RETIRO NO AUTORIZADO CDIGO Dr. Byron Pinza

DEFUNCIN MENOS DE 48 HORAS DEFUNCIN MAS DE 48 HORAS

DAS DE ESTADIA DAS DE INCAPACI DAD NUMERO DE HOJA 2

4d

20/02/2013

NOMBRE DEL PROFESIONAL

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