Hipertensió n arterial

Es un temo muy ¡Ktguntado, y que se debe dominar bien. Hay que tonoce!
las definiciones de hi~ rteosión arterial yconocer ysaber sospe<:har las causas
se(undarias. Es fu ndamenta l conocer elc()ffi'(\o tratamiento del p.l[iente
hipertenso, (oo espe<:ial énfa>is en la ele((ión del f.lrm;¡co ade<:uado a cado
sitLl.Jción clínica.

HTA como la presencia de PAS superior a 140 mmHg V/o de PAD mayo r
de 90 mmHg.
Fisiopatología y evaluación
Tabla 58
de la presión arterial Grupo PAS(mmHg) PAD(mmHg)
Óptima < 120 Y <80

La hipertensión arterial ( HTA) es uno de los principa les factores de riesgo para
Normal 120-129 y/. 80-84
las enfermedades cardiovascu lares, que son la principal causa de muerte en Normal-alta 130-139 y/. 85-89
los pa íses desarro llados. A pesar de que la elevación de la presión sistólica
HlAgrado 1 140-159 y/. 90-99
(PAS) es un predictor más potente que la diastólica (PAD) (MIR mi-10, 49),
ambas muestran una re lación continua con el riesgo cardiovascu lar de ictus HTAgrado 2 160-179 y/. 100-1 09
(siendo su principal factor de riesgo), enfermedad coronaria, insuficiencia y/. ~
HTAgrado 3 > ' 80 110
card íaca, insufi ciencia rena l y enfermedad arterial periférica .
HTAsistólica ~isl~da > ' 40 Y <90

Se estima que un 30-45% de la pobl ación padece HTA, con un gran porcen-
taje de pacientes no diagnosticados. De los tratados, se consigue un con t ro l
óptimo en menos de la mitad. A pesar del aumento de la prevalenc ia de
otros factores de riesgo como la obesidad, el seden tarismo o la dia betes, en
los últimos años, y gracias al tratamiento y las campañas de cribado pobla-
ciona l, la prevalencia de HTA está d isminuyendo.
La PA ti ene un máximo (sistólica) y un mínimo (diastólica) a lo largo del ciclo
ca rd íaco. La PA media refleja mejor la de perfusión tisular que la sistól ica o
d iastólica aisladas. En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg. Como la
mayor parte del ciclo cardíaco en ausencia de taqu icardia es diastólica, se
pued e calcu lar la PA media mediante la siguiente fórmu la:
PA med ia"" 2/3 (PAD) + 1/3 (PAS)
Fisiológicamen te, La PA se regul a a través de:
• Barorreceptores aórticos y carotídeos. Detectan aumento de la presión,
produciendo la inhibición del centro vasoconstrict or y estimulando el
centro vagal, por lo que se induce bradicard ia y descenso de la PA.
• Los quimiorreceptores carotídeos, sensibles a la hipoxemia. Cuan do se
produce hipoxemia, se eleva la presión arterial mediante un aum ento
de la actividad simpática.
• A largo plazo, la PA v iene regulada principa lmente a través del riñón
mediante el sistema renina -angiotensina-aldosterona, que es un sis-
tem a combinado, íntimamente relacionado con el control de la volem ia
y con la secreción de vasopresina (véase el eje renina -angiatensina-a/-
dasterana en la Sección de Nefr%g!a).
Clasificación de los valores de presión arterial
• La HTA sistólica aislada, típica del anciano, se caracteriza por cifras de PA5
superiores a 140 mmHg y PAD inferiores a 90 mmHg, y se correlacion a con
eventos cardiovascul ares (MIR 09-10, 49). En jóvenes sin facto res de riesgo
cardiovascul ar (FRCV), sin embargo, no se ha demostrado que los pacientes
con HTA sistólica aislada se beneficien de tratam iento farmacológico.
• Las crisis hipertensivas son elevaciones de la PA5 > 180 mmHg (algun as
socie dad es elevan a 200-220 mmHg el umbra l) y/o PAD > 120 mmHg.
Hay dos tipos:
Emergencia hipertensiva. Es el estadio más severo de crisis HTA, aso-
cian do lesión aguda grave de órgano diana (encefalopatía, síndrome
coronario agudo, insuficiencia cardíaca, disección aórtica, ictus, fra-
caso rena l, crisis de feocromocitoma o eclampsia). Requiere t rata -
miento urgente, generalmente int ravenoso, y rá pido (minutos-horas).
Urgencia hipertensiva. No conlleva lesión aguda de órgano diana,
generalmente se t rata con fármacos orales y se recomienda un des-
censo de la PA m ás progresivo (en 24-48 horas).
• La HTA maligna es una forma de emergencia hipertensiva . Se define por
la presencia de edema de papila en el fondo de ojo (MIR 13-14, 232),
junto con otras man ifestaciones neurológicas y cardiovasculares. Sin tra -
tamiento asocia una mortalidad del 50% al año.
RECUERDA
La HTA mal igna se define por el edema de papila.

Definiciones
• La HTA en fase acelerada define un aumento brusco de la PA con respecto
La Tabla 58 r ecoge los valores de PA y su clasi fi cación (para cada grado a cifras previas junto con afectación de órgano diana. En el fon do de ojo típi-
de HTA se incrementan 20 mmHg la PAS y 10 mmHg la PAD) . Se define camente se objetivan hemorragias y/o exudados, pero no edema de papila.

127
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CARDIOLOGíA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

• La HTA resistente o refractaria es aquélla en la que no se consiguen redu -
cir las cifras de PA (genera lmente se asume un objetivo < 140/90 mmHg)
a pesar de cambios en el estilo de vida y al menos tres fármacos antihiper-
tensivos (inclu ido un diurético). Las causas principales son el inadecuado
cumplimiento terapéutico, el empleo de sustancias hipertensoras (AINE
(MIR 15-16, 174]. esteroides, regaliz, abundante sal), causa secundaria no
sospechada (apnea del sueño, (MIR 14-15, 53]. Cushing, hipera ldostero-
nismo ... ) o lesión irreversible de órganos diana (MIR 07-08, 252). Se reco-
mienda confirmar mediante monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)
el mal control tensional dom iciliario (HTA resistente verdadera) antes de
comenzar el est ud io de causas secundarias (MIR 16-17, 62).
I I \ 1 1
Hipertensión resistente
• Los dispositivos automáticos de medición de PA (MAPA), que re alizan
múltiples mediciones a lo largo de 24-48 horas mientras el paciente hace
vida norma l (Figura 120). Durante el sueño, la PA fis iológicamente des-
ciende, lo que se denom ina patrón dipper. El hallazgo contrario (patrón
non-dipper) asocia peor pronóstico y obliga a desca rtar trastornos del
sueño (SAOS, MIR 14-15, 53), obesidad o disautonomía.
Ambos, por ser más fiables que la medición en consulta, tienen una mayor
correlación con daño orgánico y morbimortalidad. Pueden ser de utilidad en
pacientes con HTA resistente, para el diagnóstico de HTA de "bata blanca" o HTA
enmascarada, o para descartar causas secundarias. El diagnóstico de HTA se rea-
li za con cifras superiores a 135/85 mmHg diurnos y 120;70 mmHg nocturnos.

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RECUERDA
La HTA resistente es aquélla que no se controla con 3 fár-
macos, siendo uno un diurético. Hay que desca rtar causas
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MAPA de una paciente con HTA en consulta. Se constata normotensión
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secundarias, ausenci a de adherenci a terapéutica o toma domiciliaria, así como patrón nocturno dipper, diagnosticándose de HTA
concomitante de sustancias hipertensoras (AINE, sal, corti - de "bata blanca"
coides ... ).

En todo paciente hipertenso se deben descartar causas secundarias de HTA,

• La HTA de "bata blanca" define pacientes con medidas norma les de
PA fuera de la consu lta méd ica, aunque con cifras elevadas persistente-
mente en la consu lta. Sus implicaciones pronósticas y la necesidad de
tratam iento son controvertidas.
• La HTA enmascarada o HTA ambulatoria aislada es el fenómeno con -
trario (med idas norma les en consulta pero elevadas ambulatorias). Pre-
cisa una actitud sim ilar a la de la HTA.
• La HTA ton el ejercicio se caracteriza por PA normal en reposo, pero con
un incremento excesivo durante el esf uerzo (PAS mayor de 210 mmHg).
Resu lta controvertido su significado pronóstico.
• La pseudohipertensión se define por cifras elevadas de PA tomadas con
el manguito braquial, aunque con cifras centrales normales (a nivel de la
aorta ascendente). Es típica de población anciana con r igidez arterial (la
arteria braquial no se compr ime por el manguito) y se sospecha por el
signo de Osler (palpación de la arteria rad ial después de la desaparición
del pulso al inflar el manguito).
Medida de la presión arterial
Actua lmente se reco mienda el cribado poblacional cada 4-6 años a todo
sujeto asintomático entre 20-80 años (de HTA y otros FRCV clásicos). Una
correcta medición de la PA se rea liza con el paciente sentado, en ambos
brazos, y con al menos dos determ inaciones espaciadas. Se selecciona la
medida m ayor. El diagnóstico de HTA exige al menos dos determinaciones
elevadas en d ías distintos. Variaciones ent re ambos miembros mayores de
20 mmHg de PAS o 10 mmHg de PAD deben hacer sospechar causa vascular
subyacente (estenosis vascular, d isección aorta).
Existen dos dispositivos para la medición dom iciliaria de la PA:
• La automedida (por el propio paciente) de la PA en el dom icilio (AMPA)
con aparatos automáticos.
comenzando por una analítica general y un ECG. No está recomendada la
rea lización de rutina de una ecocard iografía.
Etiología
La causa más frecuente de HTA es la esencia l, también denominada primaria
o idiopática. Para su diagnóstico se deben excluir las causas secundarias. Suele
aparecer entre 30 y los 50 años y en su patogénesis influyen factores gené-
ticos (herencia poligénica) y ambienta les. Dentro de los factores ambientales
destaca el consumo elevado de sa l en la dieta, un elevado consumo de alcohol
(MIR 08--09, 36), dieta con bajo contenido en frutas, vegetales y ácidos gra-
sos poliinsaturados, la obesidad, el estrés y el sedentarismo. Asim ismo existen
algunos factores que se asocian a una mayor repercusión orgánica de la HTA,
como el tabaq uismo, la hipercolesterolemia, la diabetes, el sexo masculino, la
raza afroamericana y la aparición en jóvenes. Los niveles plasmáticos de renina
en la HTA esencial suelen ser normales. Cuando la hipertensión arteria l se pro-
duce por enfermedades orgánicas concretas, se denomina HTA secundaria. Es
más frecuente cuando apa rece antes de los 30 años o después de los 50 y
suele ir acompañada de signos o síntomas sistémicos (MIR 13-14, 74). La causa
más frecuente de HTA secundaria es la renal, y debe sospecharse ante todo
paciente previamente bien controlado en el que su PA comienza a elevarse. La
Tabla 59 expone las principales etiologías y sus características principales.
RECUERDA
Las causas más frecuentes de HTA secundaria son las renales.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 14. Hipertensión arterial

Tabla 59
Renales
,. Renal parenquimatosa
2.Renovascular (estenosis
arterial renal)
Endocrinas
,. Hiperaldosteronismo
primario (causa endocrina
más frecuente)
2. N>lKromoci!oma
3. Síndrome de (ushing
4. Hipertiroidismo
Otro,
, . Apnea del sueño
2. Fármacos
J. Coartación aorta
4. Hipertensión gestacional
ITU: infe<ción del tracto urinario; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; lECA: inhibidorf'S de la enzirrn convt'fSOra de angiotensina; ARA 11: antagoni5las
de los recepto~ de la angiotemina 11; HTA: hipertensión; Te: tomografía (omputarizada; ACTH: adreno<orticotropina; T4L: tiroxina 4 libre; TSH: hormona estimulante de la tiroides, del ingl~ thyroid-
stimulating hormone; MAPA: monitorimión ambulatoria de la presión arterial; CPAP: dispositivu de presión positiva continua, del inglés <ontinuous positivt' airway pressure; RM: resonancia magnética)
Causas de HTA secundaria
Sospedta dínlca Dlagn6stlco Tratamiento
• ITU de repetición • Ecografía renal: riñón poliquístico Etiológico
• Abuso de AINE • Análisis orina: hematuria y/o proteinuria
• Antecedentes familiares de riñón poliquístico
• Deterioro de función renal
• Mujer joven (displasia fibromuscular) • Ecografía Doppler: asimetría renal (+ ',5 cm) • Etiológico (de los FRCV)
• Anciano varón con FRCV (aterosclerosis renal) yestenosis de la arteria renal • La angioplastia renal no ha demostrado daros
• Deterioro función renal tras inicio lECA/ARA 11 beneficios pronósticos
• Historia famil iar • Analítica: hipopotasemia yalcalosis • Cirugía (adenoma unilateral)
• HTAde difícil control metabólica. (ndice aldosterona-renina t • Espironolactona
• TC abdominal: masa adrenal
• Crisis HTA paroxísticas • Catecolaminas t en orina ysangre • Cirugía
• Cefalea, sudoración, palpitaciones • TC abdominal: masa adrenal • a-antagonistas
• Obesidad, cuello de búfalo, cara de luna, estrías • Cortisol en plasma, orina yAClH en plasma Etiológico
rojas • Testsupresión
• Toma de corticoides
Pérdida peso, exoftalmos, diarrea, hiperactividad • Análisis: Aumento T4L, disminución TSH Antitiroideos +/-11l1 +/- cirugía
• Ecografía tiroidea
• Obesidad • Polisomnografía • (PAP
• Hipersomnia diurna • MAPA: Patrón non-dipper • Pérdida peso
• Ronquidos nocturnos
Toma de anticonceptivos, AINE, corticoides, Historia dínica Suspensión del fármaco si es posible
alcohol, simpaticomiméticos, tacrolimús
ycidosporina
• Diferencia de PA en miembros superiores (HTA) TURM aorta Cirugía o angioplastia
e inferiores (hipotensión)
• Soplo continuo
• Claudicación intermitente
• HTAa partir de las 20 semanas de embarazo Orina: proteinuria (preeclampsia) • a-metildopa
• Edemas (pree<lampsia) • Labetalol
• Convulsiones (eclampsia) • Nifedipino

Repercusiones cardiovasculares
Repercusiones orgánicas La HTA puede ocasionar un aumento del grosor de la pared arterial junto
con una disminución de la distens ibilidad V de la luz arteria l (produciendo
de la hipertensión arterial tanto arteriolosclerosis hialina como hi perplásica), siendo por tanto un fac-
tor de ri esgo para cardiopatía isquém ica V enfermedad arterial perifér ica.
Además, puede debil ita r la íntima -med ia arterial y producir aneurismas
La m ayoría de los paci entes hipertensos no present an síntomas secundarios (típicamente de aorta inf ra rrena l) y/o disecciones. La presencia de necrosis
a la HTA (MIR 11·12, 227), Y cuando éstos aparecen, suelen ser secundarios fibrinoide en la pared arteria l es típica de la HTA maligna .
a lesión de órganos diana.
El paradigma de la insufic iencia cardíaca diastólica (y su causa más f re-
Los de peor pronóstico son aquellos re lacionados con eventos card iovascu- cuente) es la cardiopatía hipertensiva. Cursa, por tanto, con fu nción
lares agudos potencialmente fatales, como el infa rto de miocardio, el ictus ventricular conservada, hipertrofia concéntrica react iva de la pared
(MIR 15-16, 58), la d isección aórtica o el f racaso renal. ventricular y di latación de la Al (asociando frecuentemente f ibrilación
auricu lar). Únicamente en fases avanzadas puede aparecer disfunción
RECUERDA sistólica del VI (MIR 08-09, 28) . Esta h ipert rofia ventricular izquierda pre-

Lo más frecuente es que los pacientes hipertensos no presen- sente en la cardiopatía hipertensiva es un factor de ri esgo in depend iente
ten ningún síntoma. de morbimortalidad cardiovascular V puede regresar con el tratamiento
fa rmaco lógico.

129
扯潫獭敤楣潳⹯牧
 CARDIOLOGíA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
En la exploración fís ica es característica la presencia de un cuarto tono por
fallo diastólico. En el ECG (Figura 121) son frecuentes los signos de hiper-
trofia ventricu lar izquierda, como la presencia de altos vo ltajes de la onda R
del QRS en derivaciones laterales (I, aVL, V5 -V6) V descensos del segmento
ST con ondas T negativas asimétricas en estas derivaciones (a diferencia de
las ondas T negativas simétricas de la isquemia m iocárd ica) (MIR 10-11, 48).
RECUERDA
La cardiopatía hipertensiva es el paradigma de la insuficiencia
cardíaca diastó lica, cursando típicamente con aumento de es-
pesores miocárdicos V func ión ventricular norma l.
¡ • .,
I en todos los pacientes. Posteriormente se debe realizar un cribado de causa
ECG con hipertrofia ventricular izquierda. Nótese los voltajes aumentados
en derivaciones izquierdas (1, aVL, V3-6), con descenso paralelo
del segmento ST y ondas T negativas asimétricas
Repercusiones sobre el sistema nervioso central
La HTA puede producir síntomas inespecíficos (cefaleas occipita les matuti-
nas, inestabilidad, vértigo, acúfenos o alteraciones visua les) o cuando son
más graves ictus (MIR 15-16, 58) o encefalopatía hipertensiva. Éstos pueden
ser hemorrágicos (por el desarrollo de aneurismas de Charcot-Bouchard y
elevaciones muy importantes de la PA) o isquémicos por aterotrombosis o
ateroembolia. La presencia de enfermedad aterosclerótica a nive l carotídeo
es un factor de riesgo para el desarrollo de ictus, y el tratamiento de la HTA
en sujetos hipertensos ha demostrado disminu ir su gravedad.
As imismo, son de etiología isquémica los infartos lacunares y la enfermedad
de la sustancia blanca, la enfermedad de Biswanger y posiblemente algunos
casos de hidrocefa lia normotensiva y demencia.
Repercusiones sobre la retina
La HTA produce alteraciones sobre los vasos retinianos, que se han clasifi-
cado en cuatro grados (Keith -Wagener-Barker) (Tabla 60).
Tabla 60
Grado I Estre<hamiento y esclerosis arteriolar
Grado 11 Cruces arteriovenosos
Grado 111 Exudado y hemorragias
Grado IV Edema de papila
Retinopatia hipertensiva. Clasificación de Keith-Wagener-Barker
Las lesiones retinianas pueden desarrollarse de forma aguda por elevaciones
bruscas de la PA. Son potencia lmente reversibles, se re lacionan con una gran
vasoconstricción y son, sobre todo, exudados y hemorragias. Por otra parte,
las lesiones producidas por arterioesclerosis se ocasionan lentamente, son
prácticamente irreversibles y están representadas, sobre todo, por los cruces
arteriovenosos.
130
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Efectos renales
El riñón es tanto verdugo (causa más frecuente de HTA secundaria) como
víctima de la HTA, siendo el dato más frecuente la aparición de nefroangioes-
clerosis por arterioesclerosis en las arteriolas aferente-eferente y en los glo-
méru los (véase Sección de Nefrolog!a).
Tratamiento de la hipertensión arterial
El objetivo terapéutico de la HTA es disminuir la morbimorta lidad cardiovascu-
lar. El primer escalón del tratamiento antihipertensivo son las medidas genera-
les higienicodietéticas y el control del resto de FRCV, que se debe implementar
secundaria de HTA, y en caso de diagnosticarse, iniciar tratamiento etiológico.
El tercer esca lón del tratamiento de la HTA es el farmacológico.
Todos los grupos europeos y estadounidenses recomiendan, al igual que con
la hipercolesterolemia, basar el tratamiento farmacológico de la misma en
función del riesgo card iovascular global del paciente (se utilizan ca lculadores
electrónicos que no son necesarios conocer). Así pues, en los pacientes con
varios FRCV, diabetes o afectación orgánica se tenderá a ser agresivo con el
inicio de tratamiento farmacológico, mientras que en pacientes con HTA sin
otros factores de riesgo se podrá establecer una estrategia de contro l higie-
nicod ietética, y en caso de fracaso de la misma iniciar medicación.
RECUERDA
Todos los pacientes deben recib ir med idas higienicodietéticas.
No todos los pacientes deben recib ir med icac ión, que depen·
derá del grado de HTA, la presencia de otros factores de riesgo
card iovascular, d iabetes o afectación de órgano diana.
Medidas generales
La implementación de medidas genera les higienicodietéticas (Tabla 61) es el
pilar de la prevención de la aparición de HTA, y en sujetos hipertensos puede
ser tan eficaz como la monoterapia farmacológica y ayudar al contro l en suje-
tos medicados (MIR mi-lO, 78). En sujetos obesos, por cada S kg de peso
perdidos se han demostrado disminuciones de PAS y PAD de S y 3 mmHg,
respectivamente. No obsta nte, dada la d ificu ltad para mantener estas medi-
das a largo plazo, frecuentemente es necesario asociar medicación.
Tabla 61
Medidas generalM hlgienlcodietéticas
Restricción de sal « 3-5 9 diarios) Abandono del tabaquismo
Consumo moderado de alcohol Actividad física regular aeróbica
· < 20 9 diarios varones (30 minutos diarios)
· < 10gdiariosmujeres
Dieta rica vegetales (200 g/díal, fruta Tratamiento de la diabetes
(200 g/día) yácidos grasos poliinsaturados yla hipercolesterolemia
(dieta mediterránea)
• Evitar obesidad/sobrepi'so Evitar fármacos hipertensores (AINE,
corticoides)
• IMC 20-25
• Perimetro abdominal < 102 cm varones
y < 88 011 mujeres
IMC: índice de masa corporal; AINE: antiinflamatorios no esteroideos
Medidas generales higienicodietéticas en La hipertensión
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 14. Hipertensión arterial

Asimismo se debe evitar en la med ida de lo posible la utilización de fármacos macos de una única toma diaria, comb inados en el mismo comprimido, para
hipertensores como los AINE (MIR 15·16, 174) o los corticoides. La prevención asegurar la adherencia terapéutica.
primaria con AAS en sujetos de alto riesgo cardiovascular (ya sean hipertensos
o diabéticos) es motivo de controversia, estando indicada en Estados Unidos. Actualmente se consideran como primera línea de trat amiento 3 grupos far-
macológicos: los diuréticos tiacídicos, los ca lcioantagonistas y los lECA (fár-
Tratamiento farmacológico macos acabados en -pril) o ARA 11 (acabados en -sartán). En Europa, además,
se incluyen los ~- bloqueantes (acabados en - 10 1) como grupo de primera
Las siguientes aseveraciones resumen la situación actua l del tratamiento de línea. Clásicamente, ~ - bloqueantes y tiazidas demostraron aumentar la
la HTA: supervivencia frente a placebo. A d ía de hoy un ensayo de cualquier antihi -
• El objetivo de control de PA clásicamente ha sido < 140;90 mmHg como pertensivo frente a placebo no se podría rea lizar por problemas éticos.
norma genera l (coincide con la definición de HTA). En el año 2015, el estu~
dio SPRINT ha roto con este paradigma. Este ensayo demostró que un obje- Otros grupos antihipertensivos, de segunda y tercera línea son:
tivo de PAS < 120 mmHg en lugar de < 140 mmHg en sujetos no diabéticos • Vasod ilatadores arteria les directos: hidralazina, nitroprusiato (el vasodi -
disminuía la mortalidad cardiovascula r y por cualquier causa. Las implica- latador más potente, útil en las emergencias hipertensivas), minoxid il.
ciones de este est udio aún no se han consensuado por los grupos de HTA. • Bloqueadores de receptores a-adrenérgicos (fentolamina, fenoxibenza -
• En sujetos d iabéticos, un objetivo de PA < 130;80-85 mmHg puede ser mina, prazosina, doxazosina).
beneficioso siempre que sea tolerado. • Antiadrenérgicos de acción central (clonidina IMIR 15-16, 35), gua na-
• No está indicado iniciar medicación antih ipertensiva en sujetos con PA benzina, meti ldopa), bloqueantes posganglionares {reserpina, guaneti-
normal-alta, sólo si tienen HTA. dina} o bloqueantes gangl ionares (trimetafán).
• En sujetos con HTA grado 111 (PA > 180;110 mmHg), diabéticos, con • Diuréticos de asa (furosemida, torasemida ... ), antagon istas de la aldos-
afectación de órgano diana o enfermedad card iovascular establecida terona (espironolactona), diuréticos ahorradores de potasio (triamte-
(Tabla 62) se debe in iciar medicación anti -HTA desde el principio. reno y am ilorida).
• En sujetos con HTA grado I y 11, salvo que presenten las indicaciones • Inh ibidor de la renina (aliskiren). Escaso beneficio sobre lECA/ARA 11.
previas, se deben iniciar medidas higienicodietéticas durante algunas
semanas, en primer lugar, y si se confirma ma l control con las mismas, La Tabla 63 resume las principa les indicaciones y contraindicaciones de los
iniciar medicación. antihipertensivos en func ión de l perfil del paciente. La triple asociación de
• Las recomendaciones a ancianos con HTA sistólica son similares al resto, lECA, ARA II Y espironolactona está contraindicada. La doble asociación lECA
si bien los objetivos de PA pueden ser algo más laxos por el mayor riesgo y ARA II se desaconseja.
que tienen los pacientes añosos a padecer hipotensión.
• No está indicado in iciar med icación en sujetos jóvenes sin FRCV con HTA En los pacientes con HTA resistente se debería añadir espironolact ona al
sistólica. tratamiento, ya que frecuentemente consigue reducir las cif ras de PA. Los
proced imient os invasivos basados en la ablación percutánea del plexo sim -
Tabla 62 pático rena l (asumiendo que al d isminuir la activación simpática renal la PA
,-
...,s16 n su bdl nIca dI! 6I'9iInos d·Lana I Enfennedad cardlovascular
bl .d o renal dism inu iría) no han demostrado ser efectivos .
I!sta eCl a
RECUERDA
• Hiperlrofia dI' ventriculo izquierdo • Cardiopatía isquémica o insuficiencia
• Grosor íntima-media carotídeo cardíaca Los fármacos que han demostrado reducir la mortalidad f ren -
> 0,9 mm o placas aterosderoticas • Enferml'dad cerebrovascular: ictus te a placebo en la HTA son los ¡l·bloqueantes y los diuréticos.
carotídeas isquémico, hemorragia cerebral
• Velocidad de pulso carotídeo o femoral o accidente isquémico transitorio
> 10m/s • Nefropatía: fi ltrado gloml'rular En las emergencias hipertensivas se debe utilizar medicamentos por vía
• [ndice tobi llolbrazo < 0,9 < 30 ml/min/1,73 mI o proteinuria intravenosa e ingresar al paciente en una unidad de cu idados intensivos.
• Microalbuminuria 30-300 mgl24 h > 3OOmg124 h Nitroprusiato, nitroglicer ina, furosemida, urapidilo y labetalol son fármacos
• Filtrado glomerular 30-60 ml/min/1,n • Enfermedad arterial pl'riférica muy uti lizados en este contexto.
m' sintomática
• Rl'tinopatía avanzada (hl'morragias, En presencia de hipertensión gestacional el fármaco de elección es la a-me-
exudados o edl'ma de papila) tildopa (MIR 10-11, 50). También se puede administrar labetalol, metoprolo l
Resumen de las lesiones subclinicas de órgano diana y enfermedad o calcioantagon istas (nifedipino). Están contraindicados los lECA/ARA II Y el
cardiovascular establecida aliskiren debido a sus efectos teratógenos.

Con respecto al tratam iento farmaco lógico de la HTA, es necesario conocer

que el beneficio del mismo se debe f undamenta lmente a la disminución .1 MIR 16-17, 62
de PA conseguida, independ ientemente del fármaco uti lizado. Por tanto, .1 MIR 15-16, 35, 58,174
en la elección del fármaco lo fundamental es adaptar el mismo al perfil del .1 MIR 14-15, 53
paciente (comorbilidad). .1 MIR 13-14, 74, 232
.1 MIR 12-13, 235
Si se ha establecido la ind icación de medicación antihipertensiva, se debe .1 MIR 11-12, 56, 227
comenzar con un único fármaco y va lorar la respuesta al m ismo. En la mayo-
.1 MIR 10-11, 48, 50
.1 MIR 09-10, 49, 78
ría de pacientes no se cons igue un control óptimo con monoterapia y es
.1 MIR 08-09, 28, 36
necesario asociar al menos un segundo antihipertensivo. Es más eficaz aso-
.1 MIR 07-08, 24, 252
ciar un segundo que escalar dosis del primero. Se debe intentar pautar fár-

131
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 CARDIOLOGíA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Tabla 63
Aconsejable
• Enfermedad coronaria (por su efecto antianginoso)
• Taquiarritmias (por ser frenadores del nodo AV)
• Insuficiencia cardíaca crónica {aumento de supervivencia en I(C con FEVI
deprimida) (MIR 07-08, 24)
• Hipertiroidismo
• Temblor esencial
• Migraña
• Insuficiencia cardíaca
• Ancianos
• Insuficiencia cardíaca crónica (aumento de supervivencia con FEVI
deprimida)
• Diabetes y nefropatía diabética (enlentece progresión)
• Insuficiencia renal crónica, sobretodo si miaoalbuminuria o proteinuria
(enlentece progresión, disminuye proteinuria; MtR 11-12, 56)
• Raza negra
• HTA renovascular
• Cardiopatía hipertensiva
• Cardiopatía isquémica (por su efecto anti-anginoso)
• Ancianos
• Taquiarritmias (verapamilo y diltiazem por ser frenadores del nodo AV)
(MIR 12-13, 235)
• Insuficiencia cardíaca (aumento de SV si FEVI deprimida y síntomas)
• HTA resistente
• Hipertrofia benigna de próstata
• Feocromocitoma
Situaciones que favorecen o hacen desaconsejabLe el empleo de diversos fármacos para la hipertensión arteriaL
Ideasclave
,/ La hipertensión arterial tiene una alta prevalencia (30-45% de la pobla -
ción general). Prácticamente la mitad de las personas con hipertensión
desconoce su sit uación y el control óptimo se alcanza en menos de la
mitad de los pacientes, por lo que es un problema de salud pública de
primera magn itud.
,/ Tanto la elevación de la presión arterial sistólica como de la diastólica se
relacionan con la enfermedad card iovascular (siendo la presión arterial
sistólica un predictor de complicaciones más potente que la presión ar-
terial diastólica).
,/ Para el diagnóstico de hipertensión arterial se requ iere dos med idas am-
bulatorias. Tanto la automedida ambulatoria (AMPA) como los dispositi-
vos Holter de presión arterial (MAPA) son úti les para descartar hiperten-
sión arterial de bata blanca, desenmascarar una verdadera hipertensión
arterial, monitorizar el tratamiento en sujetos con hipertensión arterial
resistente V descartar causas secundarias.
,/ La hipertensión arteria l resistente es aquél la que no se contro la con 3
fármacos antih ipertensivos, siendo uno de ellos obligatoriamente un
diurético.
,/ La emergencia hipertensiva asocia daño agudo de órgano diana y re -
quiere tratamiento intravenoso urgente. La urgencia hipertensiva no
132
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Desaconsejable
• Asma (contraindicación absoluta por su efecto broncocomtrictor)
• Bloqueo AV de 2.·-3.· grado
• Claudicación marcha odisfunción eréctil (al ser vasoconstrictores periféricos
pueden empeorarla)
• Diabetes (pueden enmascarar los síntomas adrenérgicos de la
hipoglucemia)
• EPOC (pueden empeorarlo, usar beta-' selectivos)
• Síndrome metabólico (empeora el perfillipídico)
• Descompensación aguda de insuficiencia cardíaca (al ser inotrópicos
negativos pueden empeorarla)
• Gota (empeoran las crisis)
• Riesgo de diabetes (empeora síndrome metabólico/DM)
• Hipopotasemia (aumentan su eliminación renal)
• Embarazo (MtR 10-11, 50)
• Estenosis bilateral de arteria renal
• Hiperpotasemia
• Tos y angioedema (solo lECA) (MtR 11-12, 56)
• Insuficiencia cardíaca crónica con FEVI deprimida (verapamilo y diltiazem
contraindicados por ser inotrópicos negativos) Estreñimiento
• Bloqueo AV de 2.°-3 .• grado
• Edemas en miembros inferiores (dihidropiridinas)
• Hiperpotasemia
• Enfermedad renal crónica (contraindicación si Cr > 2,5 mg/dl)
• Insuficiencia cardíaca
• Hipotensión ortostática
• Ancianos
asocia daño de órgano diana, no requ iere ingreso hospitalario y se re-
com ienda reducir la presión arterial paulatinamente, en 24-48 horas. La
hipertensión arterial mal igna se define por la presencia de edema de
papila y asocia ma l pronóstico.
,/ La causa más frecuente de hipertensión arterial es la esencial (de inicio
entre 30 V 50 años). En todos los pacientes se deben descartar causas
secundarias. La causa más frecuente de hipertensión arterial secunda -
ria es la de origen renal (vascular o parenquimatosa), siendo por tanto
los riñones tanto víctimas (sufren la nefroangioesderosis) como verdu -
gos. En mujeres jóvenes hay que sospechar displasia fibromuscular y en
varones añosos enfermedad aterosclerótica.
,/ Muchos fármacos (vasoconstrictores, AINE, corticoides) V enfermeda -
des endocrinometabólicas (hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, sín-
drome de Cushing, feocromocitoma) producen hipertensión arterial.
,/ Los principales órganos diana donde la hipertensión arterial produce daño
orgán ico son el sistema nervioso centra l (típicamente ictus), el corazón (hi-
pertrofia ventricu lar, isquem ia miocárdica o arritmias), los riñones (insufi-
ciencia renal por nefroangioesderosis) y la retina (retinopatía hipertensiva).
,/ La cardiopatía hipertensiva es el parad igma de la insuficiencia card ía-
ca con func ión ventricu lar conservada. Suele presentar hipertrofia
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
ventricular V fallo diastólico. Únicamente en fases avanzadas puede
originar d isfunción sistól ica. La fibr ilación auricular es la arritmi a que
más se relaciona con la hipertensión arterial, por dilatación auricular
secundaria a la hipertrofia ventricular. Adem ás, la hipertensión arte-
rial es un factor de riesgo embólico en la fibrilación auricular (1 punto
del CHADS-VASC).
./ Todos los hipertensos deben cumpl ir medidas higienicod ietéticas (die-
ta baja en sal V rica en frutas V verduras, normopeso, evitar sedenta -
rismo y tabaqu ismo) y controlar los demás factores de riesgo card io-
vascula r.
./ No todos los hipertensos deben re cibir medicación, aunque la mayoría
la inician a lo largo de su vida. Para su óptimo control es f recuente la
asociación de varios antihi pertensivos. No está indicado tratar farmaco-
lógicam ente a pacientes con presión arterial normal-alta.
./ En pacien tes con hipertensión arter ial grado 11 1(> 180/110 mmHg), dia-
betes, afectación de órgano d iana o enfermedad cardiovascul ar estable-
cida se debe iniciar medicación desde el primer momento. En el resto
se deben iniciar medidas higienicodietéticas, valorar su eficac ia durante
unas semanas V, en caso de fracaso, in ici ar medicación. Se debe iniciar
medicación en monoterapia.
./ El objetivo te rapéutico del tratam iento de la hi pertensión arterial es
d isminuir la presión arteria l por debajo de 140/90 mmHg. El estudio
SPRINT puede cambiar este paradigma, aunque por el momento las re-
comendac iones cl ínicas no se han mod ificado.
Un pa ciente de 65 añ os de edad, con HTA de larga evolución en trat a-
miento con captopril y amlodipino acude a consu lta por empeoram ien-
to reciente de su s cifras tensionales. En consulta se o bj etiva una PA de
180/100 mmHg. El paciente tiene antecedentes de asma bronquia l, apnea
del sueño, e ICC con una fracc ión de eyecc ión del 20%. Hace dos semanas
sufrió una fra ctura de tib ia, por lo que está en tratamiento con AINE desde
entonces. ¿Cuál de los siguientes enunciados es erró neo?
1) No parece prudente asociar atenolol por la presencia de asma bronquia l.
2) El in icio de AINE puede haber empeorado sus cifras tensionales.
3) Se debería iniciar tratamiento con verapami lo.
4) El tratamiento de la apnea del sueño con una CPAP puede mejorar sus
cifras tensionales.
RC: 3
5e diagnosti ca HTA moderada a una mujer de 49 año s, menopáu sica desde
hace 3. Tiene antecedentes de migra ña desde los 20 años y asma intrínse-
co desde los 41. ¿Cuál de los siguientes fá rmacos NO estaría indicado en el
tratamiento de su HTA?
133
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14. Hipertensión arteria l
./ Los fá rmacos de primera línea para el tratam iento de la hi pertensión ar-
teria l son los diuréticos tiacídicos, los lECA/ARA 11 Y los calcioantagonis-
taso En Europa, además, están los j3-bloque antes. Los únicos fármacos
que han demostrado frente a placebo dism inu ir mortalidad son los d iu-
réticos V j3-bloqueantes. Los fármacos m ás modernos no lo han hecho
por no ser ético diseñar nuevos estudios contra placebo .
./ La elección del antihipertensivo depende del perfi l cl ínico del pacien te .
Es fundamenta l conocer las situaciones cl ínic as ideales y las contra ind i-
caciones de los principa les grupos de fárm acos.
./ Los lECA son de elección en presencia de diabetes mell itus (sobre todo
si e)(iste nefropatía), hi pertensión renovascular o insuficiencia rena l e
insuficiencia card íaca crónica con d isfunción sistól ica ventricular. La al-
ternativa en caso de tos o angioedema por lECA son los ARA 11.
./ Los j3-bloqueantes se prefieren en pacientes coronarios, con taqu iarrit-
mias e insuficiencia cardíaca crónica con disfunción sistólica. Est án con-
t raindicados en caso de asma V bloqueo auriculoventricu lar de 2. 0 . 3.° gra-
do, y se deben evita r en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, enfermeda d vascu lar periférica y diabéticos ma l controlados.
./ Los calcioantagon istas se prefieren en casos de hipertensión arterial sis-
tólica aislada del anciano V angina de pecho .
./ En el embarazo es de elección la a -metildopa. En el feocromocitoma, los
a-bloqueantes. En la hipertrofia benigna de prósta ta, a -bloqueantes. La
espironolactona es úti l en casos de hipertensión arterial resistente.
1) j3-bloqueantes.
2) Diuréticos.
3) Antagonistas del ca lcio.
4) lECA.
RC: !
Un pa ciente de 66 años, fumado r de 20 cigarrillos dia rios, con criterios
clínicos de bronquitis crónica y antecedentes de hiperpla sia prostática
benigna, gota e hipercolest erolemia, consu lta por cifras medias de PA de
168/9 6 mmHg, a pesar de restricción salina. ¿Cuál sería, de los siguientes,
el t ratamiento de elección para su hiperten sión arterial?
1) Inhibidor de enzima de conversión de la angiotensina.
2) Calcioantagonista.
3) j3·bloqueante.
4) a-bloqueante.
RC: 4