Diagnóstico periodontal:

presentación de formas agresivas

de enfermedad con pocas manifestaciones clínicas

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¿Qué es el diagnóstico
periodontal?
El diagnóstico periodontal es una importante etiqueta que
los profesionales colocan ante un proceso o una enferme-
dad periodontal de un paciente. En la práctica habitual de
la periodoncia, el diagnóstico deriva de la información
obtenida mediante la historia clínica y dental, en combi-
nación con los resultados del examen oral. En algunos
casos, la información adicional obtenida con las pruebas
de laboratorio es útil en el proceso de toma de decisio-
nes1. A menudo, un diagnóstico preciso es el primer paso
hacia el desarrollo de un plan de tratamiento apropiado,
cuya aplicación conduce a la resolución de la infección
periodontal. Un diagnóstico erróneo lleva a una aproxima-
ción terapéutica que, finalmente, no consigue resolver el
problema periodontal del paciente1.

Dra. Mercedes Arias Fernández

Dra. Mercedes Arias Fernández

Médico estomatólogo. Profesora asociada de Ortodoncia.
Licenciada en Odontología por la Universidad de Barcelona.
Diplomada en Periodoncia por Cambraclinic. Práctica privada
exclusiva en periodoncia desde 1999.

Dra. Ana Fuertes Armengol

Licenciada en Odontología y máster en Integrada de Adultos
por la Universidad de Barcelona.

Dra. Conchita Curull Gasol

Licenciada en Odontología y máster en Periodoncia
por la Universidad de Barcelona. Diplomada en Implantología
por la Universidad de Gotemburgo (Suecia). Directora médica
de Clínica Curull, en Tarragona.

Tarragona

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¿Cuáles son los posibles Características

diagnósticos periodontales? de la periodontitis agresiva
En el International Workshop of Periodontal Diseases and La periodontitis agresiva (PA) es una enfermedad caracterizada
Conditions, de 1999, se propuso la actual clasificación de por una avanzada pérdida del tejido periodontal y una rápida
las enfermedades periodontales de referencia2. Ésta se divi- progresión. Se asocia a factores sistémicos modificantes, gené-
de en ocho grandes grupos: ticos e inmunológicos, que predisponen a su aparición3,4. Algu-
• Enfermedades gingivales: nos datos claves que pueden orientar hacia el diagnóstico de
- Producidas por la placa bacteriana. PA son: la edad del paciente, el estado sistémico, los antece-
- No inducidas por la placa bacteriana. dentes familiares de periodontitis similares y la información
• Periodontitis crónica: obtenida a través de una historia médica y odontológica, ela-
- Localizada. borada de forma exhaustiva y detallada5.
- Generalizada. La principal característica, que la diferencia de la periodonti-
• Periodontitis agresiva: tis crónica, es la evidente y rápida progresión de la pérdida de
- Localizada. inserción y la destrucción ósea. Los pacientes están sistémica-
- Generalizada. mente sanos. Además, se observa una predisposición a la
• Periodontitis como manifestación de enfermedades enfermedad dentro del grupo familiar. Otras características
sistémicas. secundarias, que se presentan generalmente pero no siempre,
• Enfermedades periodontales necrosantes: son: la cantidad de irritantes locales no se corresponde con la
- Gingivitis ulceronecrosante. severidad de la destrucción periodontal (cálculo supra y sub-
- Periodontitis ulceronecrosante. gingival); proporciones elevadas de Aggregatibacter actinomy-
• Abscesos del periodonto. cetemcomitans y, ocasionalmente, Porphyromonas gingivalis;
• Periodontitis relacionadas con lesiones endodóncicas. defectos en los leucocitos y, en algunos casos, la pérdida ósea
• Alteraciones y deformidades del periodonto. y de inserción con capacidad de autolimitarse3 (tabla 1).

Periodontitis agresiva
Características comunes
1. Con excepción de la presencia de periodontitis, los pacientes no pre-
sentan otras enfermedades sistémicas.
2. Pérdida de inserción y destrucción ósea rápidas.
3. Predisposición familiar.

Características secundarias
(habitualmente presentes, pero no en todos los casos)

1. Gravedad de la destrucción periodontal no relacionada con el acú-

mulo de placa y cálculo.
2. En zonas subgingivales, cantidades elevadas de Aggregatibacter acti-
nomycetemcomitans y, en algunos casos, Porphyromonas gingivalis.
3. Alteraciones en la respuesta quimiotáctica a neutrófilos.
4. Macrófagos con fenotipo hiperrespondedor, con secreción de nive-
les elevados de PGE2eIL-1ß.
5. Progresión de la pérdida de inserción. La pérdida ósea puede ser
autolimitante.
Tabla 1. Características de la periodontitis agresiva, según el Grupo de Consenso
del International Workshop of Periodontal Diseases and Conditions, de 19993.

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La PA se puede presentar de forma localizada o generaliza-
da. La periodontitis agresiva localizada (PAL) tiene los siguien-
tes rasgos: comienza en la edad circumpuberal, la destrucción
periodontal interproximal se localiza en el primer molar/incisi-
vos y no afecta a más de dos dientes adicionales3 (fig. 1).
La p e r i o d o n t i t i s a g r e s i v a g e n e r a l i z a d a (PAG) se
diferencia de la forma localizada por la cantidad de dien-
tes permanentes involucrados. Se caracteriza por la pérdi-
da de inserción interproximal generalizada; además de los
primeros molares y los incisivos, afecta al menos a tres
dientes adicionales. Se da en personas de menos de 30
años, pero los pacientes pueden tener mayor edad, y la
destrucción de la inserción y del hueso alveolar es de mar-
cada índole episódica3 (fig. 2).

a b

c d e

f g h

Fig. 1, a-h. a) Periodontitis agresiva localizada en los incisivos inferiores de un paciente de 20 años; b) después del tratamiento desinflamatorio;
c) postratamiento quirúrgico del sector anteroinferior; d) durante el tratamiento ortodóncico; e) finalización del tratamiento ortodóncico; f) ortopantomografía
al finalizar el tratamiento ortodóncico, g-h) en la actualidad, sigue terapia periodontontal de apoyo, nueve años después de iniciar el tratamiento.

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a b

c d

Fig. 2, a-d. Paciente de 30 años con periodontitis agresiva generalizada.

Diagnóstico
de la periodontitis agresiva
En los pacientes con periodontitis agresivas, el diagnósti-
co se basa sobre todo en la detección de las lesiones perio-
dontales mediante el sondaje periodontal, sistemático y
meticuloso, y el examen radiográfico6, puesto que los teji-
dos gingivales muchas veces pueden aparecer normales
–sin signos evidentes de edema e inflamación–.
A diferencia de lo que sucede en las periodontitis cróni-
cas, en los pacientes con periodontitis agresivas el cál-
culo supra y subgingival no suele ser muy abundante.
Estas diferencias clínicas entre las periodontitis crónicas
y las agresivas (localizada y generalizada) se exponen
resumidas en la tabla 21.

Periodontitis crónica Peridontitis agresiva localizada Periodontitis agresiva generalizada

Frecuente en <30 años,
Más prevalente en adultos, Normalmente se da
aunque se puede dar
pero puede darse en niños. en adolescentes.
en adultos de más edad.
Progresión lenta Rápida progresión
Rápida progresión.
o moderada. (episodios de progresión pronunciada).
Cantidades de depósitos Cantidades de depósitos Cantidades de depósitos
microbiológicos microbiológicos no microbiológicos
proporcionales a la severidad proporcionales a la severidad a veces proporcionales
de la destrucción. de la destrucción. a la severidad de la destrucción.
Destrucción periodontal La destrucción periodontal
Distribución variable
localizada en la zona afecta a varios dientes,
de la destrucción periodontal.
de los primeros molares además de los primeros molares
No hay un patrón característico.
y los incisivos permanentes. y los incisivos permanentes.
No hay una relación
Marcada relación familiar. Marcada relación familiar.
familiar marcada.
Frecuente cálculo Cálculo subgingival Cálculo subgingival puede o no
subgingival. normalmente ausente. estar presente.
Tabla 2. Comparación de las características clínicas de la periodontitis crónica, la periodontitis agresiva localizada y la periodontitis agresiva generalizada1.

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a b

Fig. 3, a-b. a) La paciente acude a la consulta por la separación y la movilidad de los incisivos superiores; b) la ortopantomografía confirma periodontitis agresiva
generalizada. La paciente no refería ningún tipo de sintomatología, únicamente la movilidad y la separación de los incisivos.

En ocasiones, el primer signo de periodontitis agresiva pue- • E x p l o r a c i ó n p e r i o d o n t a l . R e g i s t r o d e d a t o s .

de ser la aparición de diastemas y la movilidad de los incisivos
superiores e inferiores; por ello, el paciente decide someterse
a un tratamiento ortodóncico, sin conocer que detrás de esta
separación dental existe un problema periodontal (fig. 3). La
destrucción de la inserción periodontal y del hueso alveolar
tiene como característica una evolución cíclica. En los perio-
dos de exacerbación, los tejidos gingivales pueden aparecer
inflamados y con proliferación de la encía marginal. Es posible
que a esta fase de exacerbación le suceda una fase de remi-
sión, durante la cual los tejidos periodontales pueden apare-
cer clínicamente normales.
Pasos del diagnóstico de la periodontitis agresiva:
• Historia clínica y principal motivo de consulta
Antes de llevar a cabo la exploración, el proceso de recogida • E x a m e n r a d i o g r á f i c o
de datos comienza con la realización de la historia médica;
de este modo, se descartan, en pacientes jóvenes, enferme-
dades sistémicas que pueden afectar a los mecanismos de
defensa7. Una completa historia médica y la consulta con el
pediatra o el médico del paciente son importantes para iden-
tificar lesiones cardíacas, enfermedades congénitas del cora-
zón, diabetes mellitus, el hábito de fumar y algún otro factor
de riesgo para la enfermedad periodontal8. Un componente
clave de la sesión de recogida de la historia clínica es la deter- tro primeros molares asumen la clásica apariencia de “ima-
minación del principal motivo de consulta del paciente.
Periodontograma
En la evaluación periodontal se realiza una exploración, a fin
de obtener sistemáticamente información clínica referente a
profundidad de bolsas, pérdida de inserción, movilidad y
lesiones furcales. Además, se debe valorar el índice de placa
en relación con la destrucción periodontal.
Para diagnosticar una patología periodontal, es reco-
mendable realizar a todos los pacientes un examen inicial
de los dientes índice 16, 11, 26, 36, 31 y 46 (notación de
la Federación Dental Internacional)9. En caso de que este
análisis sea afirmativo, se llevará a cabo un examen perio-
dontal exhaustivo, sondando seis puntos por diente9.
El patrón clásico de pérdida ósea de la PAL se describe como
una pérdida de hueso alveolar en forma de arco, extendida
desde la superficie distal del segundo premolar a la superfi-
cie mesial del primer molar, con niveles óseos normales en
los dientes adyacentes10. En la etapa incipiente de la misma,
únicamente se involucra una superficie proximal del primer
molar en cada arco. A medida que la enfermedad progresa,
la otra superficie proximal se ve afectada hasta que los cua-
gen en espejo” (fig. 4). En la PAG, la mayoría de los dientes

a b c

Fig. 4, a-c. a) Paciente con periodontitis agresiva localizada en los molares y los incisivos inferiores; b) vista periapical de los incisivos inferiores;
c) en la ortopantomografía, se observa una pérdida de hueso alveolar en forma de arco, extendida desde distal del 35 y el 45 hasta mesial del 36 y el 46.

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pueden estar afectados y, a la vez, todos pueden aproximarse al

mismo grado de pérdida ósea alveolar. En la etapa avanzada de
la enfermedad, la pérdida ósea asume una forma horizontal11.

• Examen microbiológico
La utilidad de este examen para el diagnóstico de las diferentes
formas de enfermedad periodontal destructiva es motivo de con-
troversia12. Según indica Philstrom13, la mayoría de los pacientes
con enfermedad periodontal no requiere exámenes microbioló-
gicos para el diagnóstico y la efectividad del tratamiento. Estos
exámenes deben reservarse a pacientes con enfermedades perio-
dontales poco comunes, tales como las periodontitis agresivas o
las refractarias.
Aparentemente, sólo la presencia o la ausencia de A. acti-
nomycetemcomitans, u otros microorganismos, no es suficiente
como auxiliar de diagnóstico en periodoncia, debido a que la
Fig. 5. Paciente de 35 años, cuyo principal motivo de consulta fue
enfermedad periodontal se diagnostica, principalmente, con el sangrado de las encías desde hacía un año. También notaba
base en las características clínicas y la anamnesis14; no obstante, que los incisivos superiores se estaban separando
sí nos puede orientar en relación a la actitud terapéutica en cada y desplazando.

caso –por ejemplo, el uso de antibióticos sistémicos–15.

• Examen genético
La respuesta inmunológica está condicionada genéticamente.
Los exámenes de este tipo poseen potencial para utilizarse en
un futuro, ya que se requieren mayores investigaciones que eva-
lúen la utilidad de diferentes análisis, para determinar la suscep-
tibilidad genética individual a las enfermedades periodontales.

Periodontitis agresiva
generalizada. Caso clínico
A continuación, se detalla el caso clínico de una paciente de 35
años, que carece de enfermedades sistémicas de interés y no toma
medicación. Es exfumadora desde hace dos años –consumía diaria-
mente un paquete y medio de cigarrillos–.
Su principal motivo de consulta es el sangrado al cepillado des-
de hace aproximadamente un año, antes no le ocurría. Además,
indica tener sensibilidad de manera generalizada. También señaló
que, desde hace pocos años, nota que se le empiezan a separar los
incisivos superiores.
Su odontólogo le realizaba profilaxis supragingivales anualmen-
te, sin llegar nunca a diagnosticarle ni comentarle que sufría una
enfermedad periodontal.
Tiene antecedentes familiares de enfermedad periodontal por
parte paterna; además, su hermano también padece enfermedad
periodontal.

Manifestaciones clínicas
Presenta bolsas profundas generalizadas, de entre 5 y 8 mm;
sangrado gingival; cantidades moderadas de placa y cálculo y
Fig. 6. Periodontograma previo al tratamiento.
movilidad generalizada tipo I (figs. 5 y 6).

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Estudio radiológico vulánico 125 mg, una dosis cada ocho horas durante sie-
Se aprecia pérdida ósea avanzada generalizada de patrón te días; metronidazol 250 mg, cada ocho horas durante
horizontal. Extrusión del 18 (fig. 7). siete días, y el uso de pastas dentífricas y enjuagues de
clorhexidina al 0,20%, cada 12 horas durante los días que
Estudio microbiológico duró el tratamiento antibiótico.
En las muestras aportadas, se detectan los microorga-
nismos siguientes: P. gingivalis, Tannarella forsythia y A. E s t u d i o g e n é t i c o i n t e r l e u q u i n a1
actinomycetemcomitans. Por este motivo, en la última IL- IL-
sesión del tratamiento desinflamatorio se prescribió anti- 1 Alfa 1Beta
bioticoterapia sistémica: amoxicilina 500 mgr - ácido cla-
Se encuentra la combinación de alelos 1 1 1 1
Paciente no susceptible. Genotipo negativo.
a
Tratamiento realizado
Se ha conseguido la motivación de la paciente y la instaura-
ción de técnicas de higiene oral e interdental adecuadas.
Se han realizado varias sesiones de raspado, alisado y
pulido radicular; asimismo, se ha prescrito antibioticotera-
pia sistémica en la última sesión. En la evaluación, pudi-
mos observar una disminución generalizada del sangrado
y de la inflamación, así como una reducción de las bolsas
y de la movilidad (figs. 8 y 9). Decidimos realizar una ciru-
gía periodontal (colgajo de reposición apical) en la zona
b c

d e

Fig. 7. Ortopantomografía realizada en la primera visita Fig. 8. Periodontograma de la evaluación tras el tratamiento desinflmatorio.
y algunas Rx periapicales de la seriada. Persisten bolsas que requieren tratamiento quirúrgico en la zona
del 24, el 25, el 26 y el 27.

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del 24, el 25, el 26 y el 27, por la persistencia de bolsas y una alta motivación –es muy constante con las visi-
profundas y sangrado (figs. 10-12). tas–, por lo que su situación periodontal parece prome-
La paciente ha entrado en terapia periodontal de tedora. Hemos comentado a la paciente la posibilidad
apoyo que, de momento, pautaremos cada tres meses de realizar un tratamiento ortodóncico para mejorar la
durante el primer año. Mantiene una buena higiene oral estética del sector anterior.

Fig. 9. Una vez

finalizado el tratamiento
desinflamatorio
con antibioticoterapia.

a b

c
Figs. 10, a-c. Tras
el tratamiento
quirúrgico
del segundo
cuadrante,
la paciente entra
en terapia
periodontal
de apoyo.

Bibliografía
1 . A r m i t a g e G C . Periodontal diagnoses and classification of periodontal diseases. Periodontology 2000 2004; 34: 9-21.
2 . A r m i t a g e G C . Diagnosis of periodontal diseases. J. Periodontol 2003; 74: 1237-47.
3 . L a n g N , P M B a r t o l d , C u l l i n a n M , J e f f c o a t M , M o m b e l l i A , M u r a k a m i S , P a g e R , P a p a p a n o u P , T o n e t t i M , V a n D y k e T . Consensus Report: Aggres-
sive periodontitis. Ann Periodontol 1999; 4: 53.
4 . A l b a n d a r J M , T i n o c o E M B . Global epidemiology of periodontal diseases in children and young persons. Periodontology 2000 2002; 29:153-76.
5 . M o m b e l l i A . Clinical parameters: biological validity and clinical utility. Periodontology 2000 2005; 39: 30-9.
6 . S o c i e d a d E s p a ñ o l a d e P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n : Manual SEPA de Periodoncia y Terapéutica de Implantes. Fundamentos y guía práctica. Editorial
Médica Panamericana. Madrid 2005.
7 . O h T J , E b e r R , W a n g H L . Periodontal diseases in the child and adolescent. J. Clin. Periodontol. 2002; 29: 400- 10.
8 . M e y l e J , G o n z á l e s J . Influences of systemic diseases on periodontitis in children and adolescents. Periodontol 2000 2001; 26: 92-112.
9 . C l e r e h u g h V , T u g n a i t A . Diagnosis and management of periodontal diseases in children and adolescents. Peridontology 2000 2001; 26:146-68.
1 0 . P a g e R C , B o w e n T , A l t m a n L , V a n d e s t e e n E , O c h s H , M a c k e n z i e P , O s t e r b e r g S , E n g e l L D , W i l l i a m s B L . Prepubertal periodontitis. I Definition of a
clinical disease entity. J Periodontol 1983; 54: 257-71.
1 1 . B a e r P N . The case for periodontosis as clinical entity. J. Periodontol. 1971; 42: 516-19.
1 2 . S a n z M , L a u L , H e r r e r a D , M o r i l l o J M , S i l v a A . Methods of detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, and Tannerella
forsythensis in periodontal microbiology, with special emphasis on advanced molecular techniques: a review. J. Clin. Periodontol. 2004; 31:1034-47.
1 3 . P h i l s t r o m B L . Periodontal risk assessment, diagnosis and treatment planning. Periodontology 2000 2001; 25: 37-58.
1 4 . M o m b e l l i A , C a s a g n i F , M a i a n o s P N . Can presence or absence of periodontal pathogens distinguish between subjects with chronic and aggressive periodonti-
tis? A systematic review. J. Clin. Periodontol. 2002; 29 (Suppl. 3):10-21.
1 5 . Z a m b o n J J . Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease. J. Clin. Periodontol. 1985; 12: 1-20.

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