APENDICITIS, DIABETES GESTACIONAL Y

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL

EMBARAZO

Alumno:
IRM Jorge Vintimilla

Tutor:
Dr. Olger Jara
 APENDICITIS EN EL EMBARAZO

Definición:
• La apendicitis aguda durante el embarazo, se la
clasifica como urgencia quirúrgica no obstétrica,
en la mayoría de los casos presenta los signos y
síntomas característicos de la patología quirúrgica.
 URGENCIAS DIGESTIVAS

La patología abdominal aguda no obstétrica,

complica aproximadamente 1/500 embarazos
con indicación quirúrgica con un índice de
0,2-2% de los casos.

Recuento fisiológico breve: la progesterona en

el embarazo provoca una hipotonía del musculo
liso intestinal. En el estomago, el tiempo de
evacuación se prolonga y la continencia del
cardias se reduce.
APENDICITIS Y EMBARAZO

Incidencia: representa el 25% de las

urgencias QX no obstétrica, la
incidencia oscila entre 0,05-0,13%
aproximadamente.

Estudios mencionan que el embarazo es

un posible protector de apendicitis en el
tercer trimestre, sin embargo es mas
frecuente en el segundo trimestre.
 GRAVEDAD DE LA PATOLOGÍA
Retraso DX: debido a nauseas, vómitos, y dolor abdominal, son síntomas frecuentes e
inespecíficos. El embarazo hace que el cirujano retrase el TTO por el temor de
complicaciones obstétricas tras una laparotomía innecesaria.

Cambios anatómicos: desplazamiento del apéndice y ciego hacia arriba y afuera.

La ausencia del tabicamiento peritoneal, provoca infecciones abdominales, el epiplón es

rechazado por el útero. Contracciones uterinas impiden la formación de adherencias
peritoneales. El aumento de vascularización abdominopélvica provoca diseminación
linfática. El hipercortisolismo en gestantes se opone a la reacción inflamatoria
normal.
 DIAGNOSTICO PRIMER TRIMESTRE

Signos clínicos:

Nauseas y vómitos: Dolo abdominal,

puede aparecer en el relacionado con Dolor lumbar,
embarazo normal, sin irritación peritoneal, posiblemente por
Fiebre 38-38,5 C, Anorexia, a menudo
embargo es motivo (flanco derecho) y apéndice retrocecal,
inconstante presente
de una palpación por fuera del punto disuria (poco
abdominal mas de mcburney, o frecuente)
cautelosa. (flanco izquierdo)
DIAGNOSTICO PRIMER TRIMESTRE

Examen físico:
• Defensa abdominal discreta
• Tacto pélvico: dolor en fondo de saco vaginal derecho o recto
uterino de Douglas

Pruebas complementarias:
- Tira reactiva de orina y/o estudio citobacteriologico de orina
(ECBO)
- Hemograma para detectar leucocitosis, de hasta 12.000 mm3
- Aumento de la proteína C-reactiva (PCR)
- Estudios por imagen.
 ESTUDIOS POR IMAGEN

ECO abdominopélvica es la primera línea para identificar el

apéndice inflamado o un absceso apendicular. La
especificidad es alta cuando se aprecia un apéndice anormal
(estructura tubular, no compresible, ocupa la fosa iliaca
derecha y mide > 7mm diámetro). La sensibilidad (50-
100%), y especificidad (33-92%) disminuye la precisión al
final del embarazo.

Si la ecografía no puede diagnosticar la apendicitis, la

resonancia magnética (RM), es la modalidad diagnostica de
segunda elección, con una sensibilidad 100% y una
especificidad 94%.
 ESTUDIOS POR IMAGEN
Si la RM no es factible, la TAC se
convierte en la modalidad de DX
alternativo. Con una sensibilidad 92%,
y especificidad 99%.
En los últimos meses del
embarazo:
Las manifestaciones clínicas son mas engañosas, el dolor
se localiza en un 25% del lado derecho, un 75%
periumbilical, pero también de lado izquierdo.

El retraso del diagnostico se asocia con

el riesgo de complicaciones, como la
perforación, que puede provocar
perdida fetal (20-35%)
 EXPLORACIÓN FÍSICA

La palpación provoca dolor en fosa iliaca derecha,

debe buscarse flanco derecho en decúbito lateral
izquierdo. El dolor aumenta con la flexión o
hiperextensión del muslo y con la movilización del
útero.

Para diferenciar el dolor uterino/extrauterino se ocupa

maniobra de alder: pcte. Decubito supino, se busca
el punto mas doloroso, se piede que gire el cuerpo
lado izq. Si el dolor disminuye o desaparece con el
cambio de posición es extrauterino. Si permanece
fijo es intrauterino.
 APENDICITIS EN EL PARTO Y POSPARTO

Postparto: revelación
tardía de la apendicitis,
En el parto suele ser
el dolor se atenúa, no
prematuro, con
hay defensa ni
Las dificultades del Dx contracciones uterinas
contracción por la
aumentan mas hipereralgicas y
flacidez muscular (mas
vómitos. (esta presente
frecuente cuadro de
la fiebre).
oclusión febril, DX
peritonitis posparto).
 COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS
Peritonitis: debido a un DX tardío tiende a extenderse la infección, pudiendo dar una peritonitis
primaria por perforación apendicular, o secundaria por difusión de una apendicitis no
intervenida. (>24 hrs sin intervención mas riesgo)

Prematuridad: tanto la apendicitis como la apendicetomía tienen riesgo varia de 2,1-8% en

función de la gravedad de la apendicitis. Cuanto mas cerca este el termino, mas probable las
contracciones uterinas eficaces. La amenaza de parto prematuro se ve mas en cuadros
complicados de la apendicetomía como peritonitis.

Mortalidad fetal: es mayor en la apendicitis complicada que la simple, teniendo en cuenta que
una complicada es la perforada (con absceso o peritonitis).
 TRATAMIENTO

Indicación temprana de cirugía:

• Si la indicación no es discutible ante una
apendicitis común o una peritonitis. La
presencia de lesiones anatómicas suele ser mas
frecuente y la tasa de falsos positivos es de 12-
19%.

• La apendicetomía en el embarazo no es trivial,

dados los riesgos de morbimortalidad materno
fetal de la apendicitis. La tasa de perdida fetal
corresponde al 7.3% en falsos positivos en
comparación con 3.4% de los casos de
apendicitis aguda simple
 TRATAMIENTO
Posición de la paciente: posterior a las 18-
20 SG, se recomienda poner a la paciente
en decúbito lateral izq. (para evitar shock
postural, por compresión de vena cava inf,
y acceder a región cecoapendicular)
Laparoscopia: suele ocuparse 3 trocares
cuya colocación debe ajustarse en función
del FUM, cuando el útero se extiende por
encima del ombligo, el intestino es
rechazado hacia la parte superior del
abdomen, se prefiere esta técnica debido a
la mínima invasión y buena recuperación
postoperatoria. (reduce tasa de hernia
parietal).
 TRATAMIENTO
Procedimiento quirúrgico: la apendicetomía, con
o sin invaginación del muñón. El lavado peritoneal
se debe realizar con cautela. El drenaje de cavidad
abdominal aun esta en discusión ya que provoca
irritación uterina con contracciones. Por los que los
autores recomiendan usarlo en peritonitis o un
absceso.
Tratamiento tocolico: el uso de tocolíticos
profiláctico no esta indicado en la apendicetomía,
sin embargo estudios no demostraron diferencias
entre partos prematuros con el uso de tocolisis
profiláctica y sin profilaxis.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Laparotomía: la incisión Mc Burney se puede usar,

sin embargo a veces es mejor la incisión de Jalaguier
para la región cecoapendicular, la incisión lateral
puede resultar beneficiosos mujeres obesas.

Antibioticoterapia: la principal elección

combinación de cefalosporina 3 era gen
(cefotaxima 3-6 g/día 3 AMP IV o ceftriaxona
1-2 g/día AMP IV + metronidazol 500 mg 3
veces al día) si hay signos de gravedad
agregar aminoglucósido. En caso de alergia a
betalactámicos se puede ocupar
fluoroquinolonas.
DIABETES
GESTACIONAL
 DEFINICION

La diabetes mellitus (DM)

constituye una alteración
metabólica, la incidencia
cada vez aumenta debido a
la obesidad y embarazos en
edad avanzada.
 DEFINICIÓN CLÁSICA

Clásicamente la diabetes mellitus gestacional (DMG), se ha definido como toda

diabetes diagnosticada por primera vez en el embarazo, independiente de el uso
de insulínicos, de la gravedad o de su persistencia postembarazo
 DIAGNOSTICO
Si es la primera vez con dx de diabetes, no
hace falta realizar ninguna prueba y se
considera diabetes franca o manifiesta.

Criterios:
- Dos glucemias plasmáticas en ayunas
(basales): > o igual 126 mg/dl
- Glucemia plasmática al azar y clínica
(polidipsia, polifagia, poliuria, o perdida de
peso sin explicación): > o igual 200 mg/dl
 Esta indicada
Se realiza por medio de la prueba
• 1er trimestre: CRIBADO
o`Sullivan en donde se analiza la • >35 años
glicemia en plasma venoso, 1 hora • Obesidad IMC: >30 mk/m2
después de la ingesta (50g) al azar.
• Historia de DM
• Previos embarazos con DMG y rn previo
macrosomía.

• 2do trimestre: (24-28 semanas)

• En las gestantes no diagnosticadas antes.

Positivo: > o • 3er trimestre:

igual 140mg/dl • en embarazadas que no hayan sido
diagnosticadas en el 2do trimestre, y se
realizara SOG
 PRUEBA DIAGNOSTICA DE DIABETES
GESTACIONAL

Para realizar una sobrecarga oral de glucosa (SOG)

3 días antes dieta materna NO restrictiva en carbohidratos (150g)

Para realizar la prueba con ayuno previo (8-14 horas), se extrae

sangre y se administra 100g de glucosa VO, y se toman muestras
de sangre 1,2,3 hora.

Dx de DMG:
• basal: 105 mg/dl
• 1 hora: 190mg/dl
• 2 hora: 165mg/dl
• 3 hora: 145 mg/dl
 CONTROL OBSTÉTRICO Y
FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
Se recomienda cambios
en la dieta y ejercicio
físico, y fármacos a
utilizar insulina.

Se recomienda ECO en
Peso fetal >4.500 g se
semana 28 y 30 para
valorara el parto por
detectar macrosomía e
cesárea.
hidramnios

La finalización
Si tiene factores de riesgo gestacional en DMG,
no se recomienda prolongar sin factores de riesgo se
mas de 39 SG puede dar sin
sobrepasar 40+6 SG
INFECCIONES TRACTO
URINARIO EMBARAZO
 ITU

• Bacteriuria asintomática (BA): aumenta el riesgo de parto pretérmino

• Cistitis agua (CA): infección de vías urinarias baja

• Pielonefritis aguda (PA): causa mas frecuente de hospitalización (alta)

Es producida por los cambios morfológicos del tracto urinario
por bacterias, es la segunda causa de patología mas común. En
DEFINICIÓN
embarazadas y se clasifica en 3 entidades.

Bacteriuria asintomática (BA): 2-11% se asocia a

prematuridad, bajo peso y progresión a pielonefritis y sepsis.

Cistitis aguda(CA): incidencia 1,5%

pielonefritis aguda(PA): 1-2% principal causa de ingreso con

un 10-20% de complicarse

Modificaciones
anatómicas: dilatación
pielocalicial
(hidronefrosis).
Alteraciones en sistema inmune
favorecen ITU, asi mismo la producción
de interleucina (IL-6) y la respuesta
antigénica E. coli es menor en gestantes
El incremento 50% de volumen circulante
provoca aumento del filtrado glomerular y
favorece estasis urinaria, alcalinización de
orina (incrementa eliminación de
bicarbonato) esto facilita crecimiento
bacteriano.
FISIOPATOLOGÍA
Compresión mecánica de útero y
vena ovárica en uréter derecho se
da al final del 3er trimestre (9/10
PA se da en lado derecho)
La hormonas progesterona disminuye
tono y contracción del uréter y
produce reflujo vesicoureteral, lo que
favorece la migración bacteriana
 FACTORES DE RIESGO
El principal factor es el antecedente previo
de ITU en embarazo.

24-38% de gestantes que presentan BA

tienen antecedente de ITU.

Drepanocitemia (forma semilunar de

glóbulos rojos hereditaria), raza negra,
duplicar riesgo de tener BA.

DMG: favorece frecuencia de ITU y

favorece a las complicaciones, vejiga
neurogénica.

GRAM -
• E. coli: 75-90% de las
infecciones
• Klebsiella spp, proteus
mirabilis: 10-13% de los casos
• Enterobacterias spp: 3%
• Citrobacter spp, serratia spp, y
pseudomona spp: 1-2%
ETIOLOGÍA
GRAM +
• Streptococus agalactiae:
segundo mas frecuente (si es
detectado se da profilaxis
antibiótica para evitar sepsis
neonatal)
• Staphylococus saprophyticus:
<1%
El tratamiento inicial será empírico TRATAMIENTO
y se modificara de acuerdo al
urocultivo y el antibiograma.

Betalactámicos: fosfomicina-
trometamol (3g dosis única) y
nitrofurantoina cumple con criterios
de seguridad

Amoxicilina + acido clavulánico,

cefalosporina, no han demostrado la
misma eficacia en monodosis por
rápida eliminación urinaria.
 CLASIFICACIÓN DE RIESGO DE
TRATAMIENTO
Categoría B: sin riesgo fetal,
penicilinas, inhibidores de
betalactamasa, cefalosporinas,
aztreaonam, nitrofurantoina.
Categoría C: efectos adversos,
sulfamidas, trimetropim (anemia
megaloblástica), impinem
(convulsiones), quinolonas
(malformaciones
osteomusculares)

Categoría D: tetraciclinas
(toxicidad dental en niños, riesgo
hígado grado)
GRACIAS