APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

Inflamación del apéndice vermiforme que se localiza a nivel del ciego, es una inflamación aguda, el
riesgo es que se perfore y dar una peritonitis y puede ocasionar una sepsis y termine en un shock
séptico, esto compromete tanto a la mujer como a su embarazo por eso se debe hacer un diagnóstico
oportuno y tomar las acciones pertinentes.

EVIDENCIA

Es la patología no obstétrica más frecuente del embarazo que lleva a cirugía abdominal.
Cuando se sospecha de apendicitis no amerita que tenga confirmación, sospecha tiene que realizarse
una intervención quirúrgica.
Dos tipos de intervenciones quirúrgicas:
● Laparoscopia: es una cirugía mínimamente invasiva, a través de un ingreso abdominal por un
puerto pequeño de 0.5cm o 1cm se introduce una cámara de video donde se observa
directamente la cavidad abdominal. En el embarazo crece el útero desplaza asas intestinales
puede haber dificultades en el procedimiento laparoscópico. Este tratamiento depende de la
edad gestacional por eso se recomienda el punto de corte que es de 28 semanas, si es <28
semanas y hay habilidad del cirujano se podría realizar la apendicectomía por laparoscopia
● Laparotomía si es > 28 semanas o a cualquier edad gestacional se podría hacer la laparotomía
que es abrir la cavidad abdominal.
La incidencia puede ser variable y se presenta en mayor proporción durante el primero y segundo
trimestre de gestación.
El problema de la apendicitis es que puede traer complicaciones en el embarazo puede ocasionar
abortos, partos pretérminos.
→ La mortalidad de la apendicitis que complica el embarazo es la mortalidad de la demora para la
toma de decisiones para explicar que el retraso en el diagnóstico y tratamiento, incrementan
considerablemente el riesgo de morbimortalidad tanto fetal como materna, debido a la
perforación del apéndice.
Su diagnóstico es difícil y puede ser confuso por los cambios anatómicos y fisiológicos que durante el
embarazo alteran su presentación clínica.
Los síntomas comunes son:
● Dolor abdominal localizado
● Vómito
● Náuseas
El diagnóstico es principalmente clínico, pero las pruebas de laboratorio e imagenología
complementarias ayudan a confirmar o descartar la patología, como la ultrasonografía el más utilizado.
● Se realiza una biometría hemática y se va a encontrar una franca leucocitosis, en el embarazo la
leucocitosis puede estar presente como cambio fisiológico, no es de mucha ayuda, pero si
tenemos una leucocitosis hay que ver los neutrófilos porque la leucocitosis asociado a
neutrofilia indica un proceso infeccioso nos podría orientar para el diagnóstico de apendicitis.

COMPLICACIONES

● La complicación más frecuente de la apendicitis aguda durante el primer trimestre y parte del
segundo de gestación es el aborto espontaneo (33%) y en el segundo trimestre el parto
prematuro, a partir de las 22 semanas se relaciona con parto pretérmino (27%)
● La mortalidad fetal puede presentarse con mayor frecuencia si existe perforación del apéndice
que puede llegar al 36%
 ● La incidencia en gestantes con apendicitis aguda es mayor en el segundo trimestre y de
complicaciones llegar hasta 60%.
● Ocasiona complicaciones que puede afectar la integridad materna como fetal.
● La mortalidad materna es una complicación rara, que se incrementa a mayor edad gestacional
y está relacionada con peritonitis por un diagnóstico tardío y por la disminución de la habilidad
del omento para localizar la infección.

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

En la mujer no embarazada el apéndice se localiza en el cuadrante inferior derecho en el 65%,

retrocecal en el 5%.
En las mujeres embarazadas el útero grávido produce una serie de cambios intraperitoneales que van a
repercutir en la localización del apéndice lo cual modifica la localización del dolor abdominal y la
sensibilidad.
La localización depende mucho de la edad gestacional y va ascendiendo dependiendo del crecimiento
intrauterino, cuando el útero está intrapélvico el apéndice se localiza en fosa iliaca derecha y de ahí va
ascendiendo dependiendo de la edad gestacional.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

● El síntoma común es el dolor abdominal 90 al 100%

● La ubicación de esta manifestación depende del trimestre de gestación en que se encuentre la
paciente.
● En el primer y segundo trimestre el dolor esta ubicado en el cuadrante inferior derecho del
abdomen, mientras que en el tercero se va a encontrar en el cuadrante superior derecho.
● Otras ubicaciones son periumbilical y difuso
● Otros síntomas comunes son náuseas y vómito, con una incidencia entre 50 y 100%. Estos
síntomas no son específicos ya que muchas mujeres en estado de embarazo sin patología
pueden presentarlo en los primeros meses de gestación.
● Otros síntomas que no son específicos anorexia, diarrea, constipación, disuria y contracciones
uterinas, hipersensibilidad abdominal es el signo universal.
 ● Signo de irritación peritoneal (signo de Blumberg) y presencia del signo de rebote y el signo de
defensa abdominal.
● La fiebre es un signo variable, se lo consideró como temperatura corporal >38°C y se encontró
que solo el 6% de las pacientes lo presentaban.

LABORATORIO CLÍNICO

Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo pueden llevar a una relativa leucocitosis con
conteo de 12000 células/ml.
Suele llegar a mas de 20000 células/ml durante el parto.
La leucocitosis debe ser interpretada, mas del 80% de polimorfonucleares en el conteo diferencial
puede ayudar a distinguir a una mujer embarazada con apendicitis de una con apéndice normal.
Leucocitosis con neutrofilia asocia a un proceso infeccioso más dolor abdominal nos podría orientar
para el diagnóstico de apendicitis.
Examen de Orina
● En el uroanálisis puede encontrarse piuria hasta un 20% y hematuria hasta un 12% con
abacteriuria.
● Estos hallazgos son mas notorios en la ultima mitad de la gestación debido a la migración del
apéndice la cual se pone en contacto estrecho con el uréter abdominal retroperitoneal.
● Se puede presentar piuria sin bacteriuria.

EXÁMENES DE IMAGEN

● Ultrasonografía es el examen clave en el diagnóstico, es muy sensible en el primer y segundo

trimestre, pero de poca ayuda en el tercero.
● Tomografía helicoidal computarizada (THC) con una sensibilidad y especificidad del 100%.
Puede ser realizada en 15 min con una exposición de 300 mrads al feto, que es una dosis
inferior al nivel de seguridad fetal aceptado que es 5 rad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OBSTÉTRICOS GINECOLÓGICOS GASTROINTESTINALES UROLÓGICAS

- corioamnionitis - degeneración de un - Colecistitis aguda - pielonefritis

leiomioma
- embarazo ectópico - Cólico biliar - urolitiasis
- endometriosis
- desprendimiento de - Gastroenteritis
placenta - torsión ovárica
- Obstrucción intestinal
- ruptura de cuerpo Ruptura de quiste
lúteo ovárico - Adenitis mesentérica

- Pancreatitis

TRATAMIENTO

● Es quirúrgico. Puede ser una laparotomía o laparoscopia (aplicar hasta las 28 semanas).
● El manejo debe ser interdisciplinario e involucrar al obstetra y al cirujano general.
● Durante la cirugía se debe reducir al máximo la manipulación uterina.
● La elección del tipo de incisión depende de la edad gestacional en que se encuentre la paciente.
● Las pacientes con apendicitis aguda deben recibir antibióticos peroperatoriamente. De
elección cefalosporina de segunda generación con cubrimiento de anaerobios como cefotetan,
cefoxitin, cefmetazole o una penicilina de espectro amplio como la piperacilina/tazobactam o
un carbapenem.
● El uso de terapia antimicrobiana deberá incluir cubrimiento para anaerobios porque en más del
95% de las pacientes los cultivos para Bacteroides Fragilis son positivos.
● Si es que no hubo perforación la dosis del antibiótico puede darse dentro de una hora del
procedimiento, pueden recomendar dosis adicionales por 24h.
● Se puede usar 2g de cefazolina en el transcurso de 1h antes de la incisión quirúrgica, y luego
dejar 1g c/8h y se deja máximo 24h esto se utiliza cuando no hubo perforación.
● De lo contrario la terapia deberá ser continuada hasta que la fiebre haya desaparecido, la
función intestinal retorne y el conteo leucocitario se normalice.
● El cierre de la piel se evita cuando haya perforación o gangrena del apéndice, porque está
asociada a altas tasas de infección de la pared.
● Hay que dar para gram +, - y anaerobios, ya que a nivel de ciego existen múltiples bacterias
que son saprofitas intestinales, al momento que salen al peritoneo que es aséptico se convierte
en un foco infeccioso. Y dará tratamiento entre 7 a 10 dias cuando hay perforación
(peritonitis).
● Ampicilina 2g iv c/6 se asocia con gentamicina 5mg/kg c/24 y para anaerobios se puede asociar
clindamicina 900 mg c/8h o metronidazol 500mg c/8h. otro esquema penicilina más
gentamicina más metronidazol o penicilina más clindamicina más gentamicina.