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ESCALA
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PRESIÓN EN EL ADULTO
ANTECEDENTES

•LA ESCALA DE NORTON FUE DESARROLLADA POR NORTON,

MCLAREN Y EXTON-SMITH EN REINO UNIDO EN 1962.
• ES ESPECÍFICA PARA PERSONAS MAYORES, ES UNA ESCALA
NEGATIVA A MENOR PUNTUACIÓN MAYOR RIESGO.
INDICACIONES

•PACIENTES GERIÁTRICOS
•PACIENTES HOSPITALIZADOS
•PACIENTES EN COMA
•PACIENTES ALTERACIONES METABÓLICAS (DIABETES MELLITUS)
PUNTUACIÓN
CALIFICACIÓN:
EL PUNTAJE MÁXIMO ES DE 20 Y UN MÍNIMO DE 5 PUNTOS

RIESGO ALTO: PUNTUACIÓN INFERIOR A 12

RIESGO MODERADO: PUNTUACIÓN 12- 16
 ÚLCERAS POR PRESIÓN
• SE CONSIDERAN UNA ENTIDAD IMPORTANTE POR SU INCIDENCIA Y ALTA PREVALENCIA
• LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN, SON UNA COMPLICACIONES QUE PUEDEN SER EVITABLES
• AFECTAN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES, LLEGANDO INCLUSO A OCASIONARLES LA MUERTE.
• SON CONSIDERADAS UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA, IMPACTAN EN LAS DIFERENTES ESFERAS
HUMANAS DEBIDO A QUE ESTA ENTIDAD CONDUCE A DESGASTE FÍSICO, EMOCIONAL, CARGA
ECONÓMICA Y SOCIAL DEL ENTORNO FAMILIAR,

• HOSPITALIZACIONES PROLONGADAS,
• LO CUAL SE TRADUCE EN ALTOS COSTOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD.
DEFINICIÓN
LESIÓN EN LA PIEL Y TEJIDOS SUBYACENTES COMO CONSECUENCIA DE
LA COMPRESIÓN PRODUCIDA POR PRESIÓN, FRICCIÓN O
CIZALLAMIENTO ENTRE UNA PROTUBERANCIA ÓSEA Y LOS TEJIDOS QUE
LA ENVUELVEN CONTRA UNA SUPERFICIE EXTERNA, GENERALMENTE
CUANDO LA COMPRESIÓN ES PROLONGADA O SOSTENIDA.
CLASIFICACIÓN DE UPP
SE DIVIDE POR ESTADIOS :
•ESTADIO I
•ESTADIO II
•ESTADIO III
•ESTADIO IV
ESTADIO I

• ENROJECIMIENTO QUE NO PALIDECE A LA PRESIÓN, LA PIEL ESTÁ INTACTA.

ESTADIO II

• PÉRDIDA DEL ESPESOR PARCIAL DE LA PIEL O ÁMPULA.

ESTADIO III

• PÉRDIDA DEL GROSOR COMPLETO DE LA PIEL LOGRÁNDOSE VISUALIZAR EL TEJIDO GRASO.

ESTADIO IV

PÉRDIDA COMPLETA DEL TEJIDO HASTA VISUALIZAR DAÑO AL MÚSCULO / HUESO

FACTORES DE RIESGO
INTRINSECOS EXTRÍNSECOS
Forman parte de las Son aquellas condiciones que
condiciones propias del se relacionan con el entorno
paciente, y se debe evaluar del paciente.
en todo paciente dependiente
INTRÍNSECOS
• INMOVILIDAD O MOVILIDAD LIMITADA.
• HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA.
• DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA.
• ENFERMEDADES NEURO-DEGENERATIVAS.
• FRACTURA DE CADERA.
• ENVEJECIMIENTO.
EXTRÍNSECOS
•PRESIÓN.
•FRICCIÓN.
•CIZALLAMIENTO.
•HUMEDAD.
PROMINENCIAS ÓSEAS
• REGIÓN OCCIPITAL Y TEMPORAL DEL CRÁNEO.
• OMÓPLATOS.
• HOMBROS Y CODOS.
• SACRO Y CÓCCIX.
• TUBEROSIDADES ISQUIALES.
• RODILLAS, TALONES Y MALÉOLOS.
• ZONAS METATARSIANAS, DEDOS DE LOS PIES.
• PABELLONES AURICULARES
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
• MOVILIZACIÓN AL PACIENTE CADA 2 HORAS
• HIDRATACIÓN DE LA PIEL
• COLOCACION DE COLCHÓN DE PRESIÓN ALTERNA
• ELEVACIÓN DE MIEMBROS
• COLOCACIÓN DE ALMOHADAS EN PUNTOS DE PRESIÓN
• CONTROL DE HUMEDAD
• CUIDADO DE HERIDAS
• EVALUAR LA PIEL (TEMPERATURA, PRESENCIA DE ERITEMA Y EDEMA, DOLOR)
• EDUCACIÓN AL PACIENTE Y CUIDADOR PRIMARIO
• CURACIÓN DE UPP
ESCALA DOWNTON
•EL OBJETIVO DE ESTA ESCALA ES
VALORAR EL RIESGO DE CAÍDA DE LAS
PERSONAS.
•HABITUALMENTE SE USA EN PERSONAS
MAYORES.
PUNTUACIÓN

•SUPERIOR A 2 ES CLASIFICADO COMO ALTO RIESGO DE CAÍDAS

•SE CLASIFICA COMO:
0=NO
1=SI
EVALÚA 5 RUBROS:
1.CAÍDAS PREVIAS. 
2.MEDICAMENTOS.
3.DÉFICITS SENSORIALES.
4.ESTADO MENTAL
5.DEAMBULACIÓN
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
• MANTENER BARANDALES EN ALTO
• EDUCAR AL FAMILIAR Y PACIENTE
• VIGILAR ESTADO DE CONCIENCIA
• AYUDAR A DEAMBULAR AL PACIENTE SI LO AMERITA
• LEVANTAR MINUTA EN CASO DE UNA CAÍDA E INFORMAR A JEFE DIRECTO