¨EL DOLOR ES UN ACABADO SUPLICIO,

EL PEOR DE TODOS LOS MALES;

Y CUANDO ES EXCESIVO ACABA
CON TODA PACIENCIA¨, … MILTON

DOLOR
¿QUE DICEN LOS NUMEROS EN EL MUNDO

?
• PRIMER CONSENSO MEXICANO DE DOLOR POR
CANCER

• MAS DEL 50% DE LAS CONSULTAS EN ATENCION

PRIMARIA

• PRINCIPAL CAUSA DE DISCAPACIDAD

• DOLOR CRONICO AFECTA 25-29% POBLACION

MUNDIAL

• ESTIMACIONES EN MEXICO 28,000,000 ENTRE

ADULTOS Y NIÑOS
¿¿¿SOLO DUELE EL CANCER???

DOLOR Y CANCER
• PACIENTES CON CANCER

• 65-85% SUFRE DOLOR

• DOLOR NO ES UNA ENTIDAD CLINICA UNICA Y

HOMOGENEA, EL INADECUADO MANEJO
PROVOCA:

• CONSECUENCIAS: FISICAS, PSICOAFECTIVAS,

ECONOMICAS

• PARA EL PACIENTE, ENTORNO FAMILIAR Y

PROFESIONAL, SERVICIOS DE SALUD
¿QUE SE SABE DEL MANEJO DEL
DOLOR?
• GUIAS CLINICAS INTERNACIONALES PARA LA EVALUACION Y MANEJO DEL DOLOR

• NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NCCN)

• AMERICAN PAIN SOCIETY (APS)

• EUROPEAN SOCIETY OF MEDICAL ONCOLOGY (ESMO)

• GUIA ORIENTATIVA, PARA ABORDAR EL DOLOR; LIMITANTES ESTAN EN INGLES, ADAPTADAS A REALIDADES
SOCIO-SANITARIAS DE PAICES DESARROLLADOS Y ALTA DISPONIBILIDAD DE ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
¿Qué DICEN LOS NUMEROS?
• 2004, ALIVIO DEL DOLOR SE CONSIDERA UN DERECHO HUMANO

• REPORTE DE CANCER MUNDIAL DE LA OMS; 2020 15 MILLONES DE

ENFERMOS POR CANCER

• 2012 EN MEXICO SE DIAGNOSTICARON 148,000 NUEVOS CASOS

CON CANCER Y 78,700 MUERTES

• CA MAMA, CA PROSTATA, CA CERVICOUTERINO, CA PULMONAR,

CA COLON Y CA RECTAL

• DOLOR, ALTA PREVALENCIA, TEMIDO, MAL DIAGNOSTICADO,

TRATADO INADECUADAMENTE

• 3ER SINTOMA MAS FRECUENTE 65-85%. NO SE CORRELACIONA

CON ENFERMEDAD AVANZADA, PRESENTE DESDE EL DX, EN EL TX
DE LA ENFERMEDAD, METASTASIS Y EN ETAPA TERMINAL 33-64%

• 56-82.3% SUBTRATADOS
¿ENSERIO SABES
TRATAR EL DOLOR?

• EVITAR SENSIBILIZACION CENTRAL Y CRONIFICACION DEL

DOLOR, MEDIANTE EVALUACION REGULAR Y SISTEMATICA E
INSTITUCION DE TRATAMIENTO TEMPRANO Y ADECUADO

• BASES DEL DOLOR POR CANCER

• LOS SINDROMES DOLOROSOS AGUDOS SON IATROGENICOS

CON FRECUENCIA O SE RELACIONAN A PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICO TERAPEUTICOS, PUEDEN IDENTIFICARSE
SINDROMES CRONICOS AGUDIZADOS (METS OSEAS CON
DOLOR CRONICO EXACERBADO ANTE UNA FRACTURA)

• RELACIONADO CON INVASION DIRECTA, ACTIVIDAD

TUMORAL, IMPLICANDO PROCESOS NEUROQUIMICOS
NEUROFISIOLOGICOS Y QUE PUEDEN CLASIFICARSE COMO
NOCICEPTIVOS Y NEUROPATICOS
SINDROMES DOLOROSOS AGUDOS

RELACIONADOS
RELACIONADOS CON EL
CON
TUMOR
PROCEDIMIENTOS

TERAPEUTICOS INFECCIONES
DIAGNOSTICO TUMOR EPISODICOS
(MASTECTOMIA (HERPES
(BIOPSIAS) (OBSTRUCCION) (TROMBOTICOS)
) ZOSTER)
 SINDROME
DOLOROSO
CRONICO

NOCICEPTIVO NOCICEPTIVO
NEUROPATICO
SOMATICO VISCERAL

OSEO ( METS) HEPATICO NEURALGIAS

PARTES BLANDAS
RETROPERITONEAL RADICULOPATIAS
(DOLOR PLEURAL)

TORACICO PLEXOPATIAS

NEUROPATIAS
HASTA LA VECINA SE LO SABE… Y TU?

DOLOR: 4-10
MODERADO A
INTENSO
• OPIOIDE

DOLOR: 1-3
LEVE
• NO OPIOIDE
ENSERIO, ¿¿SABIAS ESTO??
POR VIA ORAL

• PREFERI VIA ORAL SOBRE OTRAS VIAS

RELOJ EN MANO

• ESTABLECER HORARIO, DOLOR CONSTANTE MEDICACION CONSTANTE.

SIGUIENDO LA ESCALERA

• DEPENDIENDO LA INTENSIDAD INICIAR EL TRATAMIENTO

SEGUN EL PACIENTE

• INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO SEGUN NECESIDAD Y CIRCUNSTANCIAS

ATENCION AL DETALLE

• EXPLORAR TODA FUENTE DE DOLOR Y REACCIONES ADVERSAS FARMACOLOGICAS

VAMOS A AGREGAR MAS DIFICULTAD…
VAMOS A TRATAR EL DOLOR
POR CANCER
• PRIMER PASO

• DOLOR LEVE (1 A 3/ 10)

• FARMACOS NO OPIODES DURANTE TODO EL DIA

• PARACETAMOL (650 MG /4-6 HRS, SIN EXCEDER DE 3G/24 HRS POR DAÑO HEPATICO)

• ACIDO ACETILSALICILICO (325 A650 MG/ 4 HRS, SIN EXCEDER 3.9 GR / 24 HRS

• IBUPROFENO (200 A 400 MG / 4-6 HRS, SIN EXCEDER 1,200 MG /24 HRS)

• O CUALQUIER OTRO AINE, EN CONCURRENCIA O NO CON COADYUVANTE

HAGAMOS
CIENCIA
• SEGUNDO PASO

• DOLOR LEVE A MODERADO (4 A 7 /10 ) PACIENTES CON DOLOR NO CONTROLADO POR ADMINSTRACION ORAL DE PARACETAMOL
O AINES, ADICIONAR UN OPIOIDE DE SEGUNDO PASO O ESCALON, SE PUEDE RECURRIR A OPIOIDES POTENTES A BAJAS DOSIS

• RECOMENDADOS POR LA EAPC:

• CODEINA ( MONOTERAPIA O COMBINADA CON PARACETAMOL; NO MAS DE >= 360MG)

• TRAMADOL (MONOTERAPIA O COMBINADO CON PARACETAMOL; NO MAS DE 400 MG

• HIDROCODONA: SUSTITUTO DE CODEINA

• OXICODONA: DOSIS BAJAS (<= 20 MG AL DIA) SOLA O EN COMBINACION CON PARACETAMOL

• MORFINA: DOSIS BAJAS (<= 30 MG AL DIA)

• HIDROMORFONA: DOSIS BAJAS <= 4 MG AL DIA

• LAS RECOMENDACONES SUGIEREN SELECCIONAR FARMACOS QUE SE ADMINISTRAN EN EL ESCALON 3 A MEDIDA QUE SE
PROGRESA
• TERCER PASO

• DOLOR MODERADO A INTENSO ( 7 A 10 /10) USAR OPIOIDES A DOSIS ADECUADAS COMO TRATAMIENTO,
CONSIGUE EL ALIVIO DEL 70% LA EAPC (EUROPEAN ASSOCIATION FOR PALLIATIVE CARE)
• MORFINA 5 A 10 MG / 4 HRS

• HIDROMORFONA 1 A 4 MG/ 4 HRS

• MORFINA ACCION PROLONGADA (AP) O LIBERACION PROLONGADA (LP), LIBERACION CONTROLADA (CR)/LIBERACION
SOSTENIDA(SR)30 A 60 MG /8 A 12 HRS

• OXICODONA LP: 10 A 40 MG / 12 HRS

• FENTANIL TRANSDERMICO: 25 MG / HR

• EN COMBINACION O NO CON ADYUVANTES SEGÚN EL CASO

• ADYUVANCIA DE LA ANALGESIA
• TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA ( CUARTO PASO)

• PACIENTES SIN RAZONABLE ALIVIO DEL DOLOR POR POBRE RESPUESTA FARMACOLOGICA, REPRESENTAN DEL
24 -30%, JUSTIFICA LA ADICION DE 1 O 2 ESCALONES, ESTOS SON METODOS AVANZADOS DE INTERVENCION,
SISTEMAS IMPLANTABLES DE LIBERACION DE MEDICAMENTOS, ESTIMULADORES DE MEDULA ESPINAL O
CEREBRAL PROFUNDA

• CONSIDERARSE APARTIR DEL 3ER PELDAÑO , EN PACIENTES CON CANCER PROPONER ENTRE EL SEGUNDO Y
TERCER ESCALON; COMO MANEJO MULTIMODAL.
¿Qué PASA CON EL DOLOR IRRUPTIVO?
• DOLOR IRRUPTIVO

• EXACERBACION TRANSITORIA DE DOLOR, PRODUCTO DE MANERA ESPONTANEA, O RELACIONADA CON

DESENCADENANTE ESPECIFICO PREDECIBLE O IMPREDECIBLE A PESAR DE UN DOLOR BASAL RELATIVAMENTE
ESTABLEY CONTROLADO DE MANERA ADECUADA

• INTENSIDAD MODERADA A INTENSA, INICIO RAPIDO (3 A 5 MIN) DURACION CORTA (15 A 30 MIN), PUEDE
PRESENTARSE DE 1 A 5 VECES AL DIA, LA BASE DE TX ES LA PREVENCION Y USO DE OPIOIDES DE ACCION
RAPIDA.
 DOLOR ESTA PRESENTE AL FINAL DE LA DOSIS, JUSTO ANTES DE LA SIGUIENTE
DOSIS BASE DE OPIOIDE:

o INCREMENTAS LA DOSIS BASE DEL 25-50% Y EVALUAS RESPUESTA

(APARECER REACCIONES ADVERSAS INTOLERABLES)

o DISMINUIR EL INTERVALO DE ADMINISTRACION, SI YA SE CONSUME LA

DOSIS MAXIMA TOLERADA, DISMINUIR EL INTERVALO POSOLOGICO.
EJEMPLO FENTANILO TRANSDERMICO DE 72 A 48 HRS O DE OXICODONA
LIBERACION CONTROLADA DE 12 A 8 HRS

o UNA PRACTICA HABITUAL ES USAR DOSIS DIFERENTE DEL MISMO OPIOIDE

BASE SIN EVIDENCIA VS USO DE OTRO OPIOIDE
o EVITAR LA INDICACION DE OPIOIDE AGONISTA-
ANTAGONISTA, PARA EVITAR REVERTIR EL OPIOIDE
BASE
o USAR AINES, PARACETAMOL INHIBIDORES DE
COX2, NO OPIOIDES , USO LIMITADO POR
REACCIONES ADVERSAS DEPENDIENTES
o LAS GUIAS DE MANEJO SEÑALAN ADMINISTRAR
DE 5 A 17 % DE LA DOSIS TOTAL DIARIA DEL
OPIOIDE BASAL COMO RESCATE, EN CADA
EPISODIO DE DOLOR, FORMULACION DE ACCION
CORTA, DEL MISMO OPIOIDE QUE TOMA EL
PACIENTE
o EN CASO DE VIRGENES A OPIOIDES CONSIDERAR
USAR DOSIS MENORES EN INDIVIDUOS DE BAJO
PESO Y ENFERMOS GERIATRICOS.
• En el caso de personas sin control previo que padecen dolor moderado a intenso se puede aplicar
tratamiento
• Oral: presenta un efecto pico al cabo de 60 min, tiempo que condiciona el momento de evaluar su eficacia y efectos secundarios. La
dosis es de 5 a 15 mg de equivalentes a morfina de acción rápida.

• Bolo intravenoso: presenta un efecto pico al cabo de 15 min. La dosis es de 2 a 5 mg por vía intravenosa de equivalentes a morfina. Se
evalúan la eficacia y los efectos secundarios al cabo de 15 min.

• En ambos casos, en el momento de la evaluación de la eficacia y toxicidad de la dosis, si la puntuación del

dolor no ha cambiado o ha aumentado, se incrementa la dosis 30 a 50%. No se recomienda el uso de
fentanilo en pacientes que no han recibió antes opioides.
¿MUY RICO Y TODO… PERO?
• REACCIONES ADVERSAS A OPIOIDES

• Las principales reacciones relacionadas con el

tratamiento analgésico con opioides son el
estreñimiento (8.7 a 18%), náusea (18 a 24%),
vómito (0 a 13%), somnolencia (5.4 a 18%), prurito
(4.6 a 25%), dolor abdominal leve, distensión
abdominal, obstrucción intestinal, sedación,
hiperalgesia, depresión respiratoria (es el efecto
adverso más grave que acompaña a la
administración de opioides) y dependencia
psicológica
OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
• Adicción: se define como el uso compulsivo de una sustancia a pesar de las consecuencias negativas o dañinas
personales.

• Seudoadicción: se desarrolla en pacientes que manifiestan comportamientos similares o análogos a los de los
auténticos pacientes con adicción, aunque responden a una situación distinta como la prescripción de dosis de
opioides subanalgésicas, aumento de la intensidad del dolor o un tratamiento adecuado.

• Dependencia física: es un estado de adaptación física que se manifiesta en un síndrome de abstinencia específico
a cada medicamento que podría resultar de la interrupción súbita de su administración, una reducción rápida de
la dosis, una caída de los valores plasmáticos o la administración de un antagonista.

• Tolerancia: es un estado de adaptación en el que la exposición a algunos medicamentos induce cambios que
resultan en la reducción de uno o más de sus efectos con el tiempo.

• Estos conceptos, con excepción de la adicción, representan una adaptación fisiológica del organismo a ciertos
fármacos, incluidos los opioides.
BIBLIOGRAFIA
• https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-mexicana-oncologia-305-articulo
-consenso-mexicano-manejo-dolor-por-X1665920116505702

• https://canceryoncologiamedina.com/wp-content/uploads/2023/03/
articulo-13-tratamiento-dolor-paciente-cancer
.pdf