Retinoblastoma: R1 Orellana

RETINOBLASTOMA
R1 ORELLANA
EPIDEMIOLOGI
A
2,5% a 4% de todas las neoplasias malignas pediátricas.
Neoplasia más frecuente del ojo en la infancia.
Tasa de incidencia promedio ajustada por edad de retinoblastoma en los Estados

Unidos y Europa es de 2 a 5 por millón de niños
2/3 de todos los casos se diagnostican antes de los 2 años de edad y 95 % de casos antes
de los 5 años
Causa el 5% de los casos de ceguera en los niños.
Alrededor de dos tercios de todos los casos son unilaterales y un tercio de los casos son bilaterales.
El retinoblastoma bilateral es más frecuente en varones
En los países en desarrollo, el diagnóstico tardío se asocia con enfermedad orbitaria y metastásica
2
Predisposición a desarrollar
un tumor de forma Asociada con bajos recursos VPH implicado en la
autosómica dominante con económicos y bajo nivel patogenia del
una penetración casi educativo materno. retinoblastoma.
completa (85% a 95%).
PREVENCION
Se recomienda la evaluación ocular en todos

los recién nacidos y en las visitas médicas
posteriores.
El estadio de la enfermedad se correlaciona

con la demora en el diagnóstico
Manejo exitoso: detectar la enfermedad

mientras aún es intraocular.
Kaewkhaw R, Rojanaporn D. Retinoblastoma: Etiology, Modeling, and Treatment. Cancers (Basel). 2020 Aug 16;12(8):2304. doi:
10.3390/cancers12082304. PMID: 32824373; PMCID: PMC7465685.
Etiopatogenia
• 200 kilobases
Gen • 27 exones
RB1 • cromosoma 13 en la región
q14.2
• codifica una fosfoproteína
nuclear (pRb) (928 Aa)
“Supresor tumoral”
Acción es necesaria para que el tumor
no se desarrolle.
Todo tipo de mutaciones como: eliminaciones, inserciones, duplicaciones,
inversiones, transiciones y mutaciones puntuales.
La mayoría de las mutaciones son transiciones de C a T (De citosina a
timina).
Hipótesis de “DOBLE HIT”
Knudson 1971
Dos eventos mutacionales en una

célula retiniana en desarrollo conducen
al desarrollo de un retinoblastoma.
Los dos eventos podrían ser mutaciones de

ambos alelos del gen RB1
GERMINAL SOMATICA
LINEA GERMINAL LINEA SOMATICA
• Presente en todas las • Presente solo en el

células tumor
• 25% Son familiares
(autosómico dominante)
Unilateral
• Mutaciones en las células somáticas
• Suele ser unifocal
• Generalmente diagnosticada en edades más avanzadas (1 a 3 años)
Bilateral
• Retinoblastoma hereditario
• Pacientes con mutaciones en la línea germinal (mutaciones en espermatozoides y óvulos) en el gen RB1
• Historia familiar, y enfermedad multifocal.
• Se presenta a una edad más temprana (generalmente antes de 1 año de edad).
• Aproximadamente el 5% de los pacientes con enfermedad bilateral desarrollan quistes pineales; estos
parecen ser una forma frustrada de retinoblastoma trilateral.
Trilateral
• 5% de los pacientes con mutaciones
• Forma de enfermedad extraocular más frecuente.
• Mismas implicaciones clínicas que el retinoblastoma bilateral
• Asociado con un tumor intracraneal neuroectodermal primitivo en la glándula pineal o regiones
supraselar y paraselar
PATOLOGIA
Macroscópicamente: blando y friable,
produce necrosis y calcificación.
Microscópicamente: se compone de
células pequeñas, redondas y
densamente empaquetadas con núcleos
hipocromáticos y citoplasma escaso.
El crecimiento y la invasión ocurren

como una secuencia de eventos, y la
extensión extrarretiniana ocurre solo
después de que el tumor ha alcanzado
grandes dimensiones intraoculares.
Dimaras H, Corson TW. Retinoblastoma, the visible CNS tumor: A review. J Neurosci Res. 2019 Jan;97(1):29-44. doi: 10.1002/jnr.24213. Epub
2018 Jan 3. PMID: 29314142; PMCID: PMC6034991.
Floretas: Rosetas de Flexner- Rosetas de Homer Wright
• Celular tumorales con forma Wintersteiner • Anillo de células que rodean un centro
eosinofílica con mayor diferenciación • 70 % de los tumores son específicas fibrilar eosinofílico
de fotoreceptores y se agrupan como del retinoblastoma • Se observan mas en tumores
un ramo. • Se agrupan en anillo de células que neuroblasticos.
• Carecen de mitosis o necrosis rodean el lumen vacío,
• Tumor de fleuretas se considera
benigno: RETINOMA
20XX presentation title 15

RETINOMA El precursor
benigno del
retinoblastoma
Masa translú cida gris, a menudo con
atrofia coriorretiniana y variació n en
el epitelio pigmentario de la retina.
Es raro, pero a veces se
puede observar en padres de
niñ os con retinoblastoma.
Su rara ocurrencia sugiere que la mayoría
de los retinomas sufren una
transformació n maligna a retinoblastoma.
CLINICA
• Reflejo blanco visible a través de la

Leucocoria
pupila.
Estrabismo • Ojos desalineados
Proptosis • Ojo sobresalga de la órbita
CALCIFICACIONES: “SEMILLAS”: TUMORES GRANDES:

• Visiblea simple vista. • Se desprende y se adhieren • Levantar y desprender la
• Distrofica, ocurre en debajo de la retina o flotan en retina y causar inflamación y
respuesta al daño tisular o el vitreo. necrosis significativas, lo que
necrosis. • En forma de polvo fino, a veces conduce a la ptisis
esferas o nubes. bulbi (encogimiento del ojo)
Diseminacion:
El riesgo aumenta a medida que invade el nervio óptico y el tejido coroideo altamente vascularizado.
Diseminación dentro del vítreo y la retina en forma de pequeños nódulos blancos (semillas), lo que a
veces dificulta distinguir un tumor primario multicéntrico de un tumor diseminado.
El retinoblastoma se extiende hacia las capas oculares (coroides y esclerótica), el nervio óptico y el
segmento anterior.
La diseminación locorregional se produce por extensión directa a través de la esclerótica hacia el

contenido orbitario hasta los ganglios linfáticos preauriculares.
La enfermedad extraorbitaria se manifiesta como un tumor intracraneal, diseminación

leptomeníngea o metástasis hematógena, típicamente al hueso y la médula ósea y, con menor
frecuencia, al hígado.
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO
FUNDAMENTALMENTE
OFTALMOSCÓPICO
• Examen físico.
• Antecedentes familiares
PRIMER SIGNO
75%
Lo detectan los
familiares

Oftalmoscopia
binocular indirecta Click icon to add picture
• Bajo anestesia general

• Midriasis completa e indentación escleral
• Se examina tanto la cámara anterior como
la posterior del globo
• Se evidencia: cantidad, localización y
tamaño de los tumores, presencia de
desprendimiento de retina, liquido
subretiniano, y diseminación subretiniana y
vítrea.

Ultrasonido B-SCAN
• Técnica no invasiva, rápida y económica

• Permite la fácil detección de calcificaciones
(>95%)
Click icon
• Masas intraoculares to addopicture
redondeadas irregulares
con numerosos ecos, produciendo atenuación o
ausencia de ecos de tejidos blandos detrás del
• Limitaciones: exigencia de especialistas
competentes para realizarla y la cooperación de
los niños.

Tomografía
Computarizada
• Cortes axiales y coronales de órbita.
• Más sensible para detectar calcifcaciones (81-
96%)
• Permite delimitar la masa tumoral, estudiar el
nervio óptico, la órbita y la posible extensión
intracraneal.
RMN de orbita
• Menos sensible en la detección de calcifcaciones
• Limitado en enfermedad intraocular.
• Más sensible para extensión extraocular: tamaño tumoral, invasión al nervio óptico,
localización de siembras subaracnoideas y explorar la región de la glándula pineal.
• No expone al paciente a radiaciones ionizantes, y se le contempla como la técnica más
adecuada para estimar la respuesta al tratamiento conservador, dado que detecta con
considerable sensibilidad la presencia de tejido tumoral activo.

Fuoresceína
con RetCam
• En retinoblastoma avanzado.
• Cambios retinovasculares característicos del
retinoblastoma intraocular avanzado.
• Brinda un campo de visión de 130 grados y grabación
digital, lo que facilita el diagnóstico y el seguimiento.

TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA
05/01/2023 33
Quimioterapia intravenosa (CIV) Quimioterapia intraarterial (IAC)
Procedimiento intervencionista idealmente

'Quimiorreducción'. realizado en una sala de angiografía.
2, 3 o 4 agentes quimioterapéuticos x 6 a 9 Indicaciones: terapias de primera línea y de
ciclos consecutivos rescate del globo ocular.
Tres fármacos: vincristina (Ciclofosfamida), Retinoblastoma no germinal, unilateral, del
etopósido y carboplatino ( VEC). grupo B, C, D o E o como terapia secundaria
Indicaciones: enfermedad bilateral, para la enfermedad recalcitrante avanzada
mutación de la línea germinal confirmada, unilateral o bilateral frente a la enucleación.
antecedentes familiares de retinoblastoma Es eficaz contra las semillas subrretinianas y
o casos con sospecha de invasión del nervio vítreas, especialmente cuando están muy
óptico o de la coroides, W < 6 kg en espera cerca de la retina.
de quimioterapia intraarterial (IAC), Efectos secundarios: edema periorbitario,
conocida como "terapia puente" hiperemia cutánea, madarosis, blefaroptosis,
Efectos: alopecia transitoria, citopenia, pérdida de cabello del cuero cabelludo y
fiebre, náuseas, los vómitos y el dismotilidad extraocular, vasculopatía oclusiva
estreñimiento. coroidea, oclusión de una rama o de la arteria
central de la retina , espasmo u oclusión de la
arteria oftálmica, hemorragia vítrea y otros.
Ancona-Lezama D, Dalvin LA, Shields CL. Modern treatment of retinoblastoma: A 2020 review. Indian J Ophthalmol. 2020 Nov;68(11):2356-2365. doi:
10.4103/ijo.IJO_721_20. PMID: 33120616; PMCID: PMC7774148.
ENUCLEACIÓN
• Se reserva para tumores masivos del grupo E, mala visualización del tumor (p.
ej., debido a hemorragia vítrea), presencia de extensión extraocular, sospecha
de invasión del nervio óptico o la coroides, o tumores recalcitrantes que han
fallado en terapias previas de rescate del globo ocular.
• Complicaciones: quemosis, quistes conjuntivales, granuloma piógeno,
blefaroptosis, lagoftalmos, enoftalmos, e infección
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA DE HAZ EXTERNO
Extensión del tumor extraocular, RT + IVC para el tratamiento del Se usa para tratar tumores
la recidiva orbitaria y el margen retinoblastoma orbitario logró el grandes y aquellos con siembra
positivo del nervio óptico control del tumor en 71 % de los vítrea que no responden a la
después de la enucleación. pacientes. quimioterapia sistémica.
Efectos secundarios: síndrome

La dosis terapéutica tradicional del ojo seco, queratopatía Más graves: desarrollo posterior
de EBRT es de 40 a 50 Gy; sin filamentosa, cataratas, de segundos tumores primarios
embargo, se ha informado un retinopatía por radiación, en el campo de la radiación,
control tumoral exitoso con dosis neuropatía óptica y retraso del especialmente en pacientes con
inferiores a 36 Gy. crecimiento orbitario que causa retinoblastoma germinal.
deformidad facial.
• Simulación: decúbito supino con la inmovilización de la
máscara de cabeza termoplástica.
• RB unilateral, se pueden usar cuatro campos oblicuos
anteriores (superior, inferior, medial y lateral).
• RB bilateral cuando ambos ojos requieren tratamiento, se usa
3DCRT (o IMRT) con campos laterales opuestos y campos
oblicuos anteriores.
• Según el estadio y la anatomía -- bolus de 0,5 cm.
• Como mínimo, se trata toda la retina, incluidos 5 a 8 mm del
nervio óptico.
RADIOTERAPIA ESTEREOTACTICA
• En tratamiento de enfermedades localmente progresivas o como terapia de

consolidación focal.
• La dosis dentro del volumen objetivo es más homogénea y la dosis en la
Click iconesclerótica
to add picture externa
Clickes más
icon baja,
to add lo que reduce
picture Click iconeltoriesgo de dañoClick
add picture del icon
nervio
to add picture
óptico en tumores cercanos al nervio óptico.
• El volumen objetivo para SRT es el GTV al que se agrega un margen de 2 mm
a 3 mm para obtener el PTV.
TERAPIA CON PROTONES
• Brinda la mejor cobertura del objetivo combinada con la

mayor preservación del hueso orbitario en pacientes tratados
con una dosis de 36 Gy en 18 fracciones en toda la retina y el
vítreo
• Proporciona una cobertura del objetivo del 100 %.
• Limita el volumen óseo orbital irradiado a ≥5 Gy al 10 %, una
dosis lo suficientemente baja como para reducir
potencialmente la probabilidad de defectos de crecimiento
óseo orbitario después de la irradiación.
BRAQUITERAPIA
La intención es administrar una dosis de 40 a 45 Gy por vía transcleral al vértice del tumor durante
un período de 2 a 4 días. .
Se limita a tumores de < 16 mm de base y 8 mm de grosor, y puede utilizarse como tratamiento

primario o, con mayor frecuencia, en pacientes en los que fracasó el tratamiento inicial, incluida la
EBRT previa.
Se agrega un margen de seguridad de 2 mm al diámetro basal más grande.
Efectos secundarios: cataratas (20-43 %), maculopatía por radiación (25 %), papilopatía por
radiación (26 %), hemorragia vítrea (54 %), neuropatía óptica, retinopatía por radiación.
Contraindicaciones relativas: tumores más grandes y aquellos que involucran la mácula.
OARS - QUANTEC
• NERVIO OPTICO Dmax < 55 GY
• QUIASMA OPTICO Dmax < 55 GY
• RETINA Dmax < 50 GY
• MEDULA ESPINAL Dmax < 45 GY
• COCLEA Dmedia < 45 GY

Terapia con láser sola o quimiorreducción × 6c → terapia focal. Los
agentes de quimioterapia incluyen vincristina, carboplatino y
etopósido. Las opciones de terapia focal incluyen: EBRT (35–46 Gy)
para tumores pequeños ubicados dentro de la mácula, con siembra
vítrea difusa o multifocalidad. La crioterapia se usa además de la
EBRT o en lugar de la fotocoagulación para lesiones <4 DD en la
retina anterior. La fotocoagulación se usa para tumores ubicados
posteriormente <4 DD del nervio óptico y la mácula y,
ocasionalmente, para tumores pequeños, a menudo además de la
EBRT. La braquiterapia con placa epiescleral se usa para la
enfermedad unilateral focal o la enfermedad recurrente después de
una EBRT previa. Enucleación si el tumor es masivo o si es
improbable que el ojo tenga una visión útil después del tratamiento.
Cada ojo se evalúa individualmente. Si existe una preservación

potencial de la visión en ambos ojos, se puede usar quimiorreducción
bilateral ± EBRT con seguimiento cercano para el tratamiento focal.
EBRT orbital + quimioterapia para paliación. En casos seleccionados,
también se puede intentar quimioterapia de dosis alta con rescate de
células madre. Se puede administrar quimioterapia intratecal a
pacientes con enfermedad del SNC o meníngea.
Resección neuroquirúrgica, quimioterapia, con RT craneal.

Estudio retrospectivo, identifico a todos los pacientes tratados con GKRS de febrero de
2015 hasta febrero de 2021 con al menos siete meses de seguimiento.
Rb pretratados  terapia de rescate para el fracaso o la falta de viabilidad de otros
tratamientos.
Criterios de elegibilidad:
• retinoblastomas no susceptibles de tratamiento sistémico o local,
• retinoblastomas demasiado grandes para métodos locales convencionales,
• incapacidad para realizar quimioterapia intraarterial
Analizamos:
19 ojos de 18 pacientes con Rb Leksell Gamma Knife® (LGK) Perfexion® acompañado
Edad media: 35 meses (de 12 a 114 con el software Leksell Gamma Plan® (LGP) v.10 y luego
meses). con LGK Icon™ acompañado con LGP v.11 y
7 niños tenían retinoblastoma familiar estereotáctico incorporado
con una mutación RB1 comprobada (44
%). • Siembra vítrea: el PTV incluía o todo su volumen o
Presentación inicial - Sistema de un cuadrante de su lesión exclusiva.
Clasificación Internacional para • Tumores confinados a la retina y semillas vítreas: se
Retinoblastoma (ICRB): determinaron dos PTV por separado para lesiones
• grupo B (21%), vítreas y retinales.
• grupo C (6%),
• grupo D ( 73%). Dosis prescrita para el margen de PTV: 22 a 24 Gy.
4 casos se realizó GKRS en el único ojo. Mediana de dosis prescrita: 22 Gy
Tiempo medio de seguimiento: 41
Mediana de isodosis: 50% (de 36 a 90%).
meses (de siete a 74 meses).
• Control local en el 79% de los casos (regresión tumoral completa en el 69%,
regresión incompleta en el 10%).
• Dos ojos (10,5%) no se pudieron conservar y tuvieron que ser enucleados por la
recidiva tumoral.
• Dos ojos (10,5%) desarrollaron complicaciones secundarias (hemorragia vítrea
total, desprendimiento de retina y neovascularización del iris), lo que hizo casi
imposible el control adecuado del tumor
• Diez niños (10 ojos, 53%) fueron diagnosticados con hemorragia vítrea de leve
a grave.
• Tres ojos presentaron neuropatía óptica un año después de GKRS y cuatro ojos
desarrollaron retinopatía.
• Se produjeron cataratas inducidas por radiación en dos ojos. No hubo casos de
glaucoma secundario o queratopatía en nuestro estudio.
• Todos los pacientes y ojos tratados con GKRS se mantuvieron estables dentro
de los 41 meses (de siete a 74 meses).

Conclusiones
• GKRS demostró ser un método altamente efectivo que permite lograr el
control del tumor y preservar los ojos en el 79% de los casos.
• Procedimiento bien tolerado en todos los casos, sin efectos secundarios
agudos de la radiación en ningún paciente.
• Complicaciones de la radiación en el 79% de los casos.
• La fracción única de GKRS podría ser un tratamiento de rescate razonable
para Rb resistente y recurrente como un enfoque alternativo a la
enucleación en casos seleccionados.

GRACIAS
05/01/2023 53

Retinoblastoma: R1 Orellana

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2,5% a 4% de todas las neoplasias malignas pediátricas.

Neoplasia más frecuente del ojo en la infancia.

Tasa de incidencia promedio ajustada por edad de retinoblastoma en los Estados

El retinoblastoma bilateral es más frecuente en varones

Se recomienda la evaluación ocular en todos

El estadio de la enfermedad se correlaciona

Manejo exitoso: detectar la enfermedad

Dos eventos mutacionales en una

Los dos eventos podrían ser mutaciones de

• Presente en todas las • Presente solo en el

El crecimiento y la invasión ocurren

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• Reflejo blanco visible a través de la

Estrabismo • Ojos desalineados

Proptosis • Ojo sobresalga de la órbita

CALCIFICACIONES: “SEMILLAS”: TUMORES GRANDES:

La diseminación locorregional se produce por extensión directa a través de la esclerótica hacia el

La enfermedad extraorbitaria se manifiesta como un tumor intracraneal, diseminación

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• Bajo anestesia general

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• Técnica no invasiva, rápida y económica

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Procedimiento intervencionista idealmente

Efectos secundarios: síndrome

• En tratamiento de enfermedades localmente progresivas o como terapia de

• Brinda la mejor cobertura del objetivo combinada con la

Se limita a tumores de < 16 mm de base y 8 mm de grosor, y puede utilizarse como tratamiento

Se agrega un margen de seguridad de 2 mm al diámetro basal más grande.

Contraindicaciones relativas: tumores más grandes y aquellos que involucran la mácula.

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Cada ojo se evalúa individualmente. Si existe una preservación

Resección neuroquirúrgica, quimioterapia, con RT craneal.

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