Retinoblastoma

El retinoblastoma es una neoplasia maligna intraocular neuroectodérmica primitiva que afecta a

niños pequeños. Es la neoplasia maligna intraocular primaria más común en niños, presentándose
frecuentemente con leucocoria.

Tiene presentación uni o bilateral, de uno o múltiples focos.

Edad de presentación: Del nacimiento a 5 años (Media: 2.5 años – unilateral / 1 año – bilateral).
Sin embargo, el diagnóstico al nacimiento es raro.

Bilateral: Puede tener una asincronía de hasta dos años, lo cual no significa que sea presencia de
metástasis.

Está causado por mutaciones en el gen del retinoblastoma (RB1) situado en el cromosoma 13q14.2

Epidemiología:

Representa del 3% - 6% de las neoplasias malignas en la infancia. La incidencia de retinoblastoma

es de aproximadamente 1 de cada 18 000 a 30 000 RN vivos.

Según reportes en México se diagnostican aproximadamente 90 casos nuevos al año.

Su presentación unilateral es en el 70 a 80%, mientras que los casos de RB bilateral representan

del 20 a 30%.

Sin predominio de género o etnia.

Se clasifican según si la mutación es de línea germinal (presente en todas las células del cuerpo) o
somática (presente solo en el tumor).

Bilaterales y 15% unilaterales tienen mutación germinal.

Es el cáncer hereditario prototípico en humanos. La herencia autosómica dominante se observa en

el 30-40% de los casos, mientras que el tipo esporádico no heredado representa el 60-70%
restante.

Los pacientes con Rb tienen tasas de supervivencia superiores al 95-98% en los países
industrializados, pero la mortalidad sigue siendo alta en los países en desarrollo.

Genética

Surge debido a la inactivación de ambos alelos del gen supresor de tumores Rb, lo que da como
resultado una proteína Rb defectuosa (pRB) con el consiguiente deterioro del ciclo celular y
proliferación celular descontrolada. Mutaciones se encuentran en el gen RB1 situado en el
cromosoma 13q14.2.

En 1971 se describió que está desencadenado por un mecanismo de dos golpes:

1. Se describe una mutación inicial en la cual se inactiva una copia del gen, la cual puede ser
somática o germinal.
2. Segunda mutación se produce en las células somáticas de la retina en desarrollo.

Si 1° mutación es germinal; forma hereditaria  Presentación más temprana y mayor riesgo de

tumores secundarios.

Los pacientes de la línea germinal también tienen un riesgo significativamente mayor de tumores
secundarios, incluidos los tumores neuroectodérmicos primitivos en el cerebro (el llamado
"retinoblastoma trilateral").

Patología

Las células de Rb son de tamaño mediano, tienen una alta proporción nuclear-citoplasmática,
marcada actividad apoptótica y mitótica, y se tiñen de azul con H&E.

Las células más diferenciadas tienen patrones de agrupación llamados rosetas:

Flexner-Wintersteiner: Un anillo de células que rodea una luz vacía.

Homer-Wright: Anillo de células con un centro fibrilar eosinófilo.

Las fleurettes son células de retinoblastoma que han experimentado una mayor diferenciación de
fotorreceptores y se agrupan en un ramo  se consideran parte de un tumor benigno (retinoma).

Clasificación:

• Extraocular

• Orbitarios: Diseminación a cuenca del ojo.

• Metastásicos: Diseminación a partes distantes del cuerpo.

• Intraocular

• Clasificación de Reese-Ellsworth (1950) – pronóstico de salvamento del globo

ocular.

• Muy favorable: Tumor solitario <4 DD en tamaño, en o detrás del ecuador

o múltiples tumores, ninguno de más de 4 DD de tamaño, todos en o
detrás del ecuador

• Favorable: Tumor solitario, de 4 a 10 DD de tamaño, en o detrás del

ecuador o múltiples tumores, de 4 a 10 DD de tamaño, detrás del ecuador.
 • Dudoso: Cualquier tumor anterior al ecuador o tumor solitario, mayor de
10 DD, detrás del ecuador.

• Desfavorable: Múltiples tumores, algunos de más de 10 DD de tamaño o

cualquier lesión que se extienda anteriormente a la ora serrata.

• Muy desfavorable: Tumor masivo que afecta a más de la mitad de la retina

o presencia de siembra vítrea

• ICRB – pronóstico de curación sin enucleación o radiación.

• A: Tumores pequeños (3 mm o menos de ancho) que están solo en la

retina y están ubicados > 3 mm desde la foveola o > 1,5 mm desde el disco

• B: Tumores mayores de 3 mm o de localización macular o yuxtapapilar.

Puede haber un manguito de líquido subretiniano < 3 mm del tumor sin
siembra subretiniana asociada.

• C: Tumor con siembra subretiniana o vítrea localizada dentro de los 3 mm

del tumor y hasta 1 cuadrante de líquido subretiniano

• D: Tumores con siembra difusa subretiniana o vítrea > 3 mm del tumor y

líquido subretiniano extenso

• E: Retinoblastoma extenso con signos de mal pronóstico que incluyen

glaucoma neovascular, tumor anterior a la cara vítrea, retinoblastoma
infiltrante difuso, phthisis bulbi, celulitis orbitaria aséptica o media opaca
por hemorragia vítrea difusa

Clínica:

Los pacientes se presentan con leucocoria hasta en un 60% de los casos. También suele
presentarse con estrabismo, el cual está relacionado con un tumor macular.

Presentaciones clínicas menos comunes, generalmente indicando formas avanzadas: Buftalmos,

glaucoma neovascular, inflamación orbitaria.

Detección con prueba de Bruckner: Oftalmoscopía directa aproximadamente a 1 m del paciente,

luz incidiendo directamente sobre ambos ojos, buscar reflejo rojo o leucocoria.

Exploración:

El Rb suele presentarse como masas nodulares únicas o múltiples, de color blanco, que pueden
estar acompañados de vasos sanguíneos intralesionales prominentes.

Patrones tumorales

Típicos:
  Endofítica: el tumor crece hacia el vítreo y refleja la proliferación celular de las capas
internas de la retina.
 Exofítica: el tumor se desarrolla debajo de la retina en el espacio subretiniano y provoca
un desprendimiento de retina suprayacente.
 Infiltrante difuso: el retinoblastoma se desarrolla en un patrón plano en la superficie de la
retina o debajo de ella, sin una masa evidente, sin calcificaciones y con un progreso lento.

Variantes tumorales atípicas

Retinoblastoma cavitario: el tumor contiene espacios cavitarios, pérdida de líquido subretiniano y

siembra.

Retinoblastoma anterior: tumor que compromete la cámara anterior.

Retinocitoma: Variante benigna, puede aparecer clínicamente como un retinoblastoma en

regresión con calcificación asociada.

Auxiliares diagnósticos:

• Ecografía 2D (10 MHz): Visualización de calcificación (confirmación diagnóstica). Puede

ayudar a hacer diagnóstico de desprendimiento de retina.
• Ecografía de alta frecuencia (20–50 MHz): Determina la proximidad del tumor a la parte
anterior del ojo
• Resonancia Magnética: Se utiliza como auxiliar diagnóstico y pronóstico y es esencial para
la detección del retinoblastoma trilateral, además de ser la mejor opción para encontrar
localización de masas ocultas.
• Invasión del nervio óptico - engrosamiento.
• Invasión coroidea masiva -engrosamiento o irregularidades.
• Invasión escleral - tejido que realza la señal más allá de la coroides.
• Invasión intracraneal en la región supraselar
• Tomografía de coherencia óptica:
• Técnica de imagen no invasiva basada en la reflexión diferencial de la luz infrarroja
cercana.
• Resolución superior a la de la ecografía o la RM.
• Detección de retinoblastoma cavitario y desprendimiento de retina.
• Documentar la respuesta a la terapia, detectar la recurrencia del borde y, en
particular, detectar un pequeño retinoblastoma "invisible“.

Tratamiento

Prioridades: preservar la vida, preservar el globo ocular finalmente preservar la visión.

La enucleación es el tratamiento definitivo del retinoblastoma intraocular, sin embargo, sólo se

utiliza de inicio cuando se diagnostica un paciente con RB unilateral con mal pronóstico.
Para el resto de las neoplasias, se intenta siempre de primera opción la terapia de consolidación
focal que consiste en crioterapia, fotocoagulación con láser, hipertermia e irradiación de placa.

Radioterapia de haz externo (EBRT) se evita si es posible debido a los efectos secundarios
asociados y debe evitarse en niños < 12 meses de edad.

El tratamiento suele indicarse en base al estadio de clasificación ICRB:

• A: Terapia focal.

• B: Vincristina + Carboplatino a dosis bajas + Terapia focal.

• C: Vincristina + Carboplatino + Etopósido+ inyección subtenoniana de carboplatino

• D: Vincristina + Carboplatino + Etopósido+ inyección subtenoniana de carboplatino vs

enucleación

• E: Enucleación

Suelen ser esa la QT con mejor resultados, pero pueden usarse carboplatino,
etoposido, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, e ifosfamida.

Cuando se enuclea un ojo por retinoblastoma, el objetivo es extirpar al menos 1 cm de nervio

óptico para asegúrese de que el extremo cortado del nervio esté libre de tumor para reducir tanto
el riesgo de recaída orbitaria como la necesidad de terapia adyuvante