CANCER DE CERVIX

R1 JOSHELLYN CASTILLO
 EPIDEMIOLOGIA

• Cuarto tipo de cáncer más

frecuente en las mujeres de todo el
mundo.
• Una incidencia estimada de 604 000
nuevos casos y 342 000 muertes en
2020.
• Dos tipos de virus de los papilomas
humanos (tipos 16 y 18) provocan
casi el 50% de las lesiones
precancerosas del cuello uterino de
gran malignidad.
ANATOMÍA

• Cuello uterino es la parte más baja del

útero y es una estructura cilíndrica
compuesta de estroma y epitelio.
• Canal endocervical, que se extiende
desde el orificio interno hasta el orificio
externo, está revestido por epitelio
cilíndrico.
• Casi todos los casos de carcinoma de
cuello uterino se originan en la mucosa
ectocervical o endocervical en la zona
de transformación
 HISTOLOGÍA
■ El cuello uterino tiene dos porciones bien
delimitadas:
■ 1. El exocérvix está tapizado por un epitelio
escamoso no queratinizado similar al epitelio
vaginal. Este epitelio se divide en tres estratos:
a) El estrato basal
b) El estrato medio o estrato espinoso
c) El estrato superficial

2. El canal endocervical o endocérvix está formado

por una hilera de células columnar o cilíndricas
mucíparas que revisten la superficie y las estructuras
glandulares.
La zona de transformación
• La unión escamocolumnar
es el punto en el cual el
epitelio escamoso del
exocérvix se une al epitelio
columnar del endocérvix.
• La mayoría de los
carcinomas de células
escamosas se originan en la
UEC.
 IRRIGACIÓN
■ Tronco posterior, ramas:
A. A. iliolumbar
B. A. sacras laterales
C. A. glútea superior

■ Tronco anterior, ramas:

A. A. Umbilical
B. A. obturatriz
C. A. vesical inferior
D. A. rectal media
E. A. vaginal
F. A. uterina
G. A. pudenda interna
H. A. Glútea inferior
DRENAJE LINFATICO
Los nódulos linfáticos de la pelvis son
variables en numero, tamaño y
localización.

Tres vías linfáticas principales

• Anterior que pasa a través del
ligamento vesico-uterino hasta los
ganglios interilíacos.
• Lateral que corre a través del
parametrio lateral y que es la
principal ruta de drenaje.
• Posterior, menor, que pasa a través
del ligamento sacro-uterino y a lo
largo del uréter, hasta los ganglios
presacros y preaórticos
FACTORES DE RIESGO
 PATOLOGÍA
 Los papilomavirus es un virus no envuelto que miden entre 45 - 55 nm de diámetro.
 Su genoma es ADN que contiene nueve o 10 regiones codificantes, denominadas zonas abiertas de
lectura (ORFs por sus siglas en inglés).
 Dichas ORFs son secuencias de nucleótidos que codifican proteínas no estructurales y
estructurales involucradas en la producción de las diferentes partículas del virus.
 Codifican proteínas no estructurales son conocidas como genes de expresión temprana o E
("early")
 Codifican proteínas estructurales se denominan genes de expresión tardía o L ("late")
■ El ADN viral tiene 8 genes , 6 codifican para proteínas tempranas
y 2 para proteínas tardías
■ E1-E2 Participan en la replicación viral, E2 también regula la
expresión de los genes tempranos y reprime la expresión de los
oncogenes E6 y E7
■ E5-E6-E7 Participan en la transformación neoplásica
■ L (L1-L2) Genes que codifican para proteínas estructurales de la
capside. Las partículas virales están compuestas por una
cápsida proteica, conformada en un 95% por la proteína L1 y en
un 5% por la proteína L2

■ LCR (región reguladora): Contiene promotores que inician la

replicación y controlan la transcripción
INFECCION VPH Actúan como
oncoproteinas virales

Interfiere ciclo celular,

apoptosis y
mantenimiento de la
estabilidad cromosomal

Interactúan con las

proteínas supresoras de
tumores p53

El ciclo de vida del VPH consta de las siguientes etapas:

• Infección.
Parada del ciclo celular.
• Replicación del genoma y expresión génica.
Previene replicación del
• Ensamblaje, maduración y liberación de las
ADN dañado.
nuevas partículas virales.
VPH

Los tipos de VPH 16 y 18 son

responsables del 70% de cánceres
cervicales.
Los siguientes tipos más comunes
son 31, 33, 35, 45, 52 y 58 y causan
el 20%.
 células localizadas en la zona de
transformación escamocolumnar en el cérvix
y ano son particularmente accesibles y
vulnerables a las infecciones por VPH, debido
a la proliferación de las capas basales hacia
un epitelio metaplásico.

Las proteínas E5, E6 y E7 son capaces

de inducir la proliferación, provocando
la hiperplasia epitelial.

El virus expresa las proteínas E1 y E2

asociadas a la replicación y
transcripción del ADN viral
DETECCIÓN TEMPRANA Y PREVENCIÓN

■ Prevención primaria del cáncer cervicouterino con vacunación contra el VPH.

■ Antes del inicio de la actividad sexual, centrándose en las niñas de 10 a 14 años
■ Tres vacunas profilácticas:
– Bivalente :HPV 16 y 18 (contiene proteína L1).
– Tetravalente :HPV 6 y 11 además de HPV 16 y HPV 18.
– Monovalente: VPH 31, 33, 45, 52 y 58 además de los VPH 6, 11, 16 y 18.
TIPOS HISTOLOGICOS

CARCINOMA DE CELULAS
ADENOCARCINOMA (15-25%)
ESCAMOSAS (75%)

• ADENOCARCINOMA TIPO USUAL, NOS

– QUERATINIZANTE • ADENOCARCINOMA MUCINOSO
– NO QUERATINIZANTE • TIPO GASTRICO
– BASALOIDE
• TIPO INTESTINAL
– PAPILAR
• TIPO EN CEL, ANILLO DE SELLO
• CARCINOMA VILLOGLANDULAR
– CONDILOMATOSO O WARTY
• CARCINOMA ENDOMETROIDE
– VERRUCOSO
• CARCINOMA DE CELULAS CLARAS
– ESCAMOTRANSISIONAL
• CARCONOMA SEROSO
– LINFOEPITELIOMA LIKE
• CARCINOMA MESONEFRICO
• ADENOCARCINOMA CON COMPONENTE MIXTO
NEUROENDOCRINO
 TIPOS HISTOLÓGICOS
■ TUMORES NEUROENDOCRINOS TUMORES MESENQUIMALES ■ TUMORES DE CELULAS
– BAJO GRADO  LEIOMIOSARCOMA GERMINALES
■ CARCINOIDES  RABDOMIOSARCOMA
■ CARCINOIDE ATIPICO
– TUMOR DE YOLK SALK
 SARCOMA ALVEOLAR DE
– ALTO GRADO PARTES BLANDAS ■ TUMORES
■ CA NEUROEND SMALL CELL  ANGIOSARCOMAS MELANOCITICOS
■ CA NEUROEND CEL.
GRANDES  TUMOR MALIGNO DE LA – MELANOMA MALIGNO
VAINA PERIFERICA
 OTROS SARCOMAS: ■ TUMORES LINFOIDES Y
■ OTROS TUMORES EPITELIALES  LIPOSARCOMA MIELOIDES
– CA ADENOESCAMOSO  SARCOMA DE EWING – LINFOMAS
■ GLASSY CELL CARCINOMA  SARCOMA ENDOCERVICAL
INDIFERENCIADO – NEOPLASIAS
– CARCINOMA ADENOIDE BASAL
MIELOIDES
– CARCINOMA ADENOIDE TUMORES MIXTOS
QUISTICO
 ADENOSARCOMA ■ SECUNDARIOS
– CARCINOMA INDIFERENCIADO
 CARCINOSARCOMA
 ESCAMOSO
 Se dividen en tres tipos:
queratinizantes de células
grandes, carcinomas no
queratinizantes y de células
pequeñas.
 No queratinizante cel
grande: 70%
 Queratinizante cel
grande: 25%
 No queratinizante cel
pequeña: 5%
 Se subdividen según el grado de
diferenciación en bien,
moderadamente o pobremente
diferenciado.
CARCINOMA VERRUCOSO
 Es una variante de una célula escamosa
muy bien diferenciada.
 Gran lesión sésil que se asemeja a un
condiloma.
 Característicamente tiene una tendencia a
recurrir localmente pero no a hacer
metástasis.
CARCINOMA ESCAMOSO PAPILAR
Exofíticos, núcleos
fibrovasculares delineados por
CE.
Tendencia a metastizar y
recurrir tardíamente.
 CARCINOMA DE CELULAS
TRANSICIONALES
 Se asemeja a tumores de
cel. Transicionales de tracto
urinario.
 Debe distinguirse pues es
mas agresivo se suele
presentar en estadio
avanzado y metas y
recidiva con frecuencia
ADENOCARCINOMA
 Surge de la mucosa cilíndrica del endocervix o Glándulas
endocervicales secretoras de moco.
 El pronostico de todos los tipos de adenocarcinoma es en
general menos favorable que los escamosos.
 A. Mucinoso es el subtipo más común de
adenocarcinoma.
 HPV 18 es más común en adenocarcinomas
MANIFESTACIONES CLINICAS

Es posible que el cáncer de cuello uterino en estadio

temprano no cause signos ni síntomas perceptibles.
Los siguientes son los posibles signos y síntomas de
cáncer de cuello uterino:

• SANGRADO INTERMESTRUAL
• MENORRAGIA
• SANGRADO POSTCOITAL
• DOLOR PELVICO
• FLUJO VAGINAL
 Examen Clínico
Debe incluir lo siguiente:
• Inspección de genitales externos y
especuloscopía,
• Palpación vaginal y rectal, y examen
de región inguinal.
 Tumoración o úlcera en el
cuello uterino
 Cuello uterino endurecido
y agrandado (cérvix en
barril)
• Parametrios engrosados o
acortados
 SCREENING:

PAP
• Extendido de células exfoliadas del exo y
endocérvix
• Sensibilidad 30 a 70 % Especificidad 90%
• Falsos negativos 30 a 50%
• Falsos positivos 5 a 70%
• Errores en toma y lectura
Clasificación de Papanicolau para extendidos citológicos.

■ Clase I: negativo Clase III: Dudosos o Sospechosos.

Cel. Normales Cel. Con algunas cel. Atipicas
Clase IV: Positivos.
■ Clase II: Negativo
Cel. Malignas
Modificación citoplasmática sin ser
maligno Clase V: Positivos.
Cel. Atipicas y de mayor grado de atipia.
 SCREENING:

Test DNA-PVH
■ En esta prueba, se buscan partículas del ADN
de estos tipos de VPH en las células del cuello
uterino.
■ Estudios han mostrado que las pruebas de
VPH moleculares son más efectivas que el
IVAA y el PAP
■ Mas sensible para encontrar VPH
Inspección visual con Ácido Acético (IVAA)

 Es un examen visual realizado

con espéculo, en el que se usa
ácido acético al 5% aplicado en
el cérvix.
 La sensibilidad 70% al 80%
para detectar NIC 2 y lesiones
más severas
 TEST DE LUGOL

 Procedimiento de diagnóstico mediante

una colposcopio (instrumento que emite
un haz de luz con varias lentes de
aumento) y solución especifica como el
Lugol
 Cuando se coloca Lugol (yodo), se tiñe el
glucógeno.
 Schiller (+): Tomar Biopsia.
Colposcopia satisfactoria: Observar la unión escamo
columnar
SISTEMA DE BETHESDA

Incluye todas las alteraciones de características escamosas que ocurren en la zona

de transición del cérvix y que son inducidas por el virus HPV.

El sistema de Bethesda se divide en:

1.ASCUS: células escamosas con atipia de significado incierto.

2. Bajo grado(LSIL): son de bajo riesgo para desarrollar cáncer.
3.Alto riesgo(HSIL): se asocia a virus HPV de alto riesgo para desarrollar cáncer y
tienen una alta probabilidad de progresión a cáncer infiltrante.
4. Carcinoma invasivo.
 RMN

Se Utiliza:
■ Para la evaluación inicial del cáncer cervical
tumor y extensión tumoral extracervical.
■ En T2, se puede ver un tumor de cuello
uterino como una masa de intensidad de
señal intermedia a alta.
■ En T1, los tumores suelen ser isointensos
con el cuello uterino normal y no se puede
ver visto.
 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Recomendable:
• Tiene valor en la evaluación
de la afectación ganglionar
a nivel pélvico y paraaórtico.

• Evaluación de la vía urinaria

(hidronefrosis).
 PET SCAN

■ Se usa cada vez más en la

evaluación de pacientes con
neoplasia maligna, incluido el
cáncer invasivo de cuello
uterino, usando 2- [18F] -fluoro-
2-desoxi-d-glucosa (FDG).
■ Sensibilidad del 75%,
especificidad 92% en la
detección adenopatías
paraaórticas.
ESTADIFICACION NCCN
 se mide con invasión
estromal de más de 3,0 mm
y no más de 5,0 mm con una
se mide con invasión
estromal de 3,0 mm extensión horizontal de 7,0
o menos de mm o menos (B)
profundidad y 7,0
mm o menos de
extensión horizontal
(B)
■ T1b es una lesión
clínicamente
visible limitada al
cuello uterino o
una lesión
microscópica
mayor que T1a.
T1b1 es una lesión clínicamente visible T1b2 es una lesión clínicamente visible
de 4,0 cm o menos en su mayor de más de 4,0 cm en su mayor
dimensión dimensión
T2a es tumor sin invasión parametrial. T2a1 es una lesión
clínicamente visible de 4,0 cm o menos en su mayor
dimensión
T2a2 es una lesión
clínicamente visible de más
de 4,0 cm en su mayor
dimensión
T2b es tumor con invasión parametrial
T3a es un tumor que afecta al
tercio inferior de la vagina pero
que no se extiende a la pared
pélvica
T3b es un tumor que se
extiende a la pared pélvica
y/o causa hidronefrosis o
insuficiencia renal
T4 es un tumor que invade la mucosa
de la vejiga o el recto y/o se extiende
más allá de la pelvis verdadera (el
edema ampolloso no es suficiente para
clasificar un tumor como T4)
 Compromiso Ganglionar
En el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas
LN para aórticos: (INEN), las pacientes con
LN pélvicos: carcinoma de cuello uterino
■ IA1: 1% ■ IA: 0% estadio Ia1 tienen un porcentaje
■ IB: 5 A 8% de compromiso ganglionar
■ IA2: 5% cercano a cero, y en los estadios
■ IB: 15% ■ IIA: 10% IA2 y IB1 dicho porcentaje va de 5
a 15%
■ II: 30% ■ IIB: 15%

■ III: 50% ■ III: 30%

■ IVA: 60% ■ IVA: 40%

El sitio más común de metástasis extrapélvicalos pulmones, seguido de los ganglios linfáticos
paraaórticos.
 RT ADYUVANTE

■ SEGÚN FACTORES PRONOSTICOS

– RIESGO: ALTO INTERMEDIO Y BAJO GRADO
■ ALTO márgenes (+) o metástasis en los ganglios linfáticos o
diseminación parametrial
RT + QT ADYUVANTE

■ INTERMEDIO TT superior a 4 cm, invasión linfovascular,

invasión estromal profunda
RT ADYUVANTE SIN QUIMIOTERAPIA

■ BAJO RIESGO NO NECESITAN TX ADYUVANTE

 TRATAMIENTO – CIRUGIA
INDICACIONES PARA TTO QX:
ESTADIO
DISEMINACION O EXTENSION DE ENFERMEDAD

IA1
TX COMPLETO CON CONIZACION A MENOS QUE:
ILV +
MARGENES COMPROMETIDOS
SI FERTILIDAD NO SE CONSERVA histerectomía
total.
Si ILV es evidente  LINFADENECTOMIA SOLA O EN
UNA HISTERECTOMIA RADICAL MODIFICADA
TRATAMIENTO – CIRUGIA
INDICACIONES PARA TTO QX:
ESTADIO
DISEMINACION O EXTENSION DE ENFERMEDAD
TRATAMIENTO – CIRUGIA
IA2, IB1, IB2, IB3, IIA1
• La histerectomía radical con
linfadenectomía pélvica bilateral (con
o sin mapeo del SLN.
• Resección de márgenes mucho más
amplios.
• Extirpación de los ligamentos
cardinales y uterosacros y 1 a 2 cm
superiores de la vagina; además, se
extirpan los ganglios pélvicos ya veces
paraaórticos.
TRATAMIENTO – CIRUGIA
 TRATAMIENTO

■ La RT adyuvante reduce la recurrencia locorregional en pacientes con factores de

riesgo intermedios; la adición de QT concurrente a la radioterapia pélvica adyuvante
mejora la supervivencia general de los pacientes con factores de alto riesgo.
GOG 92
 GOG 92
■ Evaluó la radioterapia pelviana adyuvante vs control en pacientes estadio IB de
riesgo intermedio luego de cirugía (excluyendo las pacientes de alto riesgo con
ganglios positivos o márgenes comprometidos) A 2 años de seguimiento la tasa de
pacientes libres de enfermedad en el grupo radioterapia fue de 88% vs. 79% en el
grupo control
Criterios de Sedlis

■ Estadios Ia2, Ib1, IIa1

■ Define adyuvancia con RT posterior a histerectomía
radical.
■ Cuando:
– Invasión del espacio Linfovascular
– Tamaño tumoral mayor a 4 cm
– Invasión del estroma cervical mayor a 1/3

■ Aquellos pacientes que presenten 2 de los 3 criterios son

considerados de RIESGO INTERMEDIO y deben recibir
radioterapia externa.
GOG 109

OBJETIVO: Determinar si la adición de quimioterapia basada en

cisplatino (CT) a la radioterapia pélvica (RT) mejorará la
supervivencia de pacientes con carcinoma de cuello uterino en etapa
temprana y de alto riesgo.
 GOG 109
■ PACIENTES Y MÉTODOS: Se estudiaron pacientes con carcinoma de cérvix en estadio clínico IA 2 , IB y IIA, tratadas inicialmente
con histerectomía radical y linfadenectomía pélvica, y que presentaban ganglios pélvicos positivos y/o márgenes positivos y/o
afectación microscópica del parametrio.

■ Los pacientes fueron aleatorizados para recibir RT o RT + CT.

■ Los pacientes de cada grupo recibieron 49,3 GY RT en 29 fracciones para un campo pélvico estándar.

■ La quimioterapia consistió en un bolo de cisplatino de 70 mg/m 2 y una infusión de fluorouracilo de 1000 mg/m 2 /d durante 96 horas cada 3
semanas durante cuatro ciclos, con el primer y segundo ciclos administrados simultáneamente con la RT.

RESULTADOS: La supervivencia libre de progresión proyectada a los 4 años es del 63 % con RT y del 80 % con RT + CT. La tasa de supervivencia global
proyectada a los 4 años es del 71 % con RT y del 81 % con RT + CT. La toxicidad hematológica y gastrointestinal de grado 3 y 4 fue más frecuente en el
grupo RT + QT.
 CRITERIOS DE PETERS

ESTADIOS: IA2, IB o IIA

ALTO RIESGO

• Margen quirúrgico (+)

• LN (+)
• Parametrios (+)
■ La clasificación de Silva estratifica el adenocarcinoma endocervical invasivo
asociado al VPH en 3 patrones (A, B, C) según la presencia o ausencia de
invasión estromal destructiva, el grado de invasión estromal destructiva (si está
presente), la presencia o ausencia de LVI y grado de atipia citológica.
■ Este sistema de clasificación no tiene en cuenta la profundidad de la invasión ni
la relación del tumor con los grandes vasos del estroma cervical.
Patrón A
Sin invasión estromal destructiva
Glándulas bien delimitadas con
contornos redondeados, comúnmente
formando grupos Este límite no está basado en evidencia y se obtuvo por
consenso de los investigadores que desarrollaron este
Sin células individuales o sistema.
desprendimiento de células.
Se permite un crecimiento una designación de patrón A requiere el examen de todo
intraglandular complejo (es decir, el tumor en material de escisión [p. ej., procedimiento de
cribiforme, papilas), < un campo de 4× escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) o cono] con
(5 mm de diámetro) márgenes de resección negativos.
Sin crecimiento sólido o citología de
alto grado pueden tratarse de manera conservadora con conización
con márgenes negativos y sin disección de ganglios
Sin invasión linfovascular (LVI) linfáticos, de manera similar a los pacientes con
Relación irrelevante con los grandes adenocarcinoma in situ.
vasos cervicales o la profundidad del
tumor
Patrón B

Invasión estromal destructiva localizada

(limitada, temprana) que surge de glándulas
bien delimitadas (glándulas tipo A)
Glándulas irregulares individuales o
pequeños grupos de células tumorales,
separadas de las glándulas redondeadas,
generalmente en un estroma inflamado o
desmoplásico
Patrón B con LVI pueden beneficiarse del mapeo de SLN
o un muestreo limitado de LN.
se considera que los pacientes con tumores de patrón B
sin LVI deben ser tratados como aquellos con tumores de
patrón A

Los focos pueden ser únicos, múltiples o

lineales en la base del tumor, <un campo de
4× (5 mm de diámetro)

Sin crecimiento sólido

LVI (±)
 se ha encontrado que la variante
Patrón C
micropapilar del patrón C está
Invasión destructiva difusa
asociada con tumores grandes y una
Glándulas infiltrativas de forma y tamaño variables, a menudo anguladas o interconectadas
alta propensión a tener metástasis
Crecimiento confluente
en los ganglios linfáticos,
Glándulas o estructuras papilares con poco estroma intermedio o lagos de mucina con células
tumorales dentro del estroma cervical y llenando un campo de 4x (5 mm) recurrencias y un resultado adverso.
Sólido

Componente pobremente diferenciado (grado arquitectónicamente alto) con láminas de células

Los pacientes con tumores de patrón
malignas grandes C tienen la mayor prevalencia de
extensiva lineal destructiva resultados adversos y, por lo tanto,
Las células tumorales o las glándulas individuales están presentes en un estroma desmoplásico es más probable que se beneficien
en la base del tumor.
del tratamiento quirúrgico estándar,
Infiltrado linfocítico en banda que incluye la toma de muestras del
Infiltrado linfoide superficial prominente en forma de banda que oscurece los agregados SLN o la disección del LN
neoplásicos

micropapilar

Numerosos grupos pequeños de células tumorales

LVI (±)
■ La evidencia actual, aunque retrospectiva, respalda el uso de la clasificación de
Silva para el manejo clínico de pacientes con adenocarcinomas invasivos
asociados con el VPH.
■ Un requisito previo para la aplicación de la clasificación de Silva es el examen
histológico de todo el tumor. Por lo tanto, la asignación del patrón se realiza
mejor en un cono o LEEP con márgenes negativos, o en una muestra de
histerectomía o traquelectomía.
QUIMIOTERAPIA

Dosis:
oCisplatino 40mg/m2
iv/semanal
RADIOTERAPIA

■ La radioterapia estándar para pacientes con cáncer de cuello uterino consiste

en radioterapia pélvica total (EBRT) de haz externo y braquiterapia
intracavitaria.
■ La planificación del tratamiento.
■ La planificación tridimensional debe lograr una cobertura adecuada del objetivo
dentro de las dosis suficientes y la preservación eficaz de los órganos en riesgo
(OAR)
■ Componentes para el CTV Primario
– El CTV primario consta del volumen tumoral bruto del tumor primario (GTV
primario), el cuello uterino, el cuerpo uterino, el parametrio, la vagina y los
ovarios.
■ Primaria GTV
– El GTV primario incluye enfermedad macroscópica visible en una imagen
ponderada en T2.
■ Radioterapia postoperatoria
 Haz externo: Cúpula vaginal, restos de parametrio, obturador, ilíaco interno, ilíaco
externo, presacro, ilíaco común, ± ganglios linfáticos paraaórticos
 Braquiterapia (si está indicada): cupula vaginal y objetivo proximal ~2 cm de la
vagina
■ Si el tumor afecta 1/3 distal de la vagina, cubrir los ganglios linfáticos inguinales. Si
la enfermedad invade posteriormente el tabique rectovaginal, el fondo de saco o el
recto, cubra los ganglios linfáticos perirrectales.
Tecnica 2d

Campos anteroposteriores :

Superior: espacio
intervertebral L4-L5
Inferior: debajo de los agujeros
del obturador o tuberosidades
isquiáticas
Lateral: pelvis ósea + 1.5-2 cm
Técnica 2d

Campos laterales:
 Superior e inferior: igual que
los campos
anteroposteriores.
 Anterior: posterior al pubis.
 Posterior: entre las
vértebras S2 y S3
Técnica 3D
planificación
DOSIS

■ El objetivo general es según EMBRACE:

– HR-CTV D90 a ≥87 Gy (EQD2).
– Ganglios linfáticos macroscópicos y afectación parametrial a ≥60 Gy (EQD2).
– Volúmenes ganglionares subclínicos a 43-45 Gy (EQD2).
■ Haz externo: 45 Gy en 25 fracciones a 1,8 Gy/fx (considerar 43,2 Gy en 24
fracciones a 1,8 Gy/fx para pacientes clínicamente con ganglios negativos).
Reforzar los ganglios linfáticos gravemente afectados y la enfermedad parametrial
mediante un refuerzo integrado secuencial o simultáneo.
NO QUIRURGICOS

■ El tumor primario y los vasos linfáticos regionales en riesgo generalmente se tratan

con EBRT definitiva a una dosis de aproximadamente 45 Gy (40–50 Gy).
■ Luego, se refuerza el tumor cervical primario, usando braquiterapia, con 30 a 40 Gy
adicionales usando guía de imagen (preferido) o al punto A (en dosis equivalente de
tasa de dosis baja [LDR]), para una dosis total de punto A (como recomendado en
las guías) de 80 Gy para tumores de cuello uterino de volumen pequeño o ≥85 Gy
para tumores de cuello uterino de volumen más grande. Para tumores muy
pequeños (IA1 o IA2 médicamente inoperables) se pueden considerar dosis de
EQD2 D90 de 75 a 80 Gy.
■ Los ganglios no resecados gravemente afectados pueden evaluarse para refuerzo
con 10 a 15 Gy adicionales de EBRT altamente conformal (y de volumen reducido).
POST HISTERECTOMIA

■ La presencia de uno o más factores de riesgo patológicos puede justificar el uso de

radioterapia adyuvante.
■ Como mínimo, se debe cubrir lo siguiente: los 3 a 4 cm superiores de la cúpula
vaginal, los parametrios y las cuencas ganglionares inmediatamente adyacentes
(como los ganglios ilíacos externo e interno, obturador y presacro).
■ Para la metástasis ganglionar se recomienda una dosis de 45 a 50 Gy en
fraccionamiento estándar con IMRT.
■ Los ganglios no resecados gravemente comprometidos pueden evaluarse para
refuerzo con 10 a 20 Gy adicionales de EBRT altamente conformal (y de volumen
reducido).
 BRAQUITERAPIA
La braquiterapia es aquella parte de la Radioterapia que utiliza fuentes radiactivas que se colocan en contacto con la
piel del paciente, insertadas en tejidos o en cavidades del paciente. La palabra “braqui” proviene del griego y
significa cercano o próximo.

Las fuentes radiactivas son sólidas y se presentan en forma de hilos, semillas o esferas

 Suele realizarse mediante un abordaje intracavitario, con un tándem intrauterino y

colpostatos vaginales. Dependiendo del paciente y anatomía del tumor, el componente
vaginal de la braquiterapia en pacientes con un cuello uterino intacto puede administrarse
utilizando ovoides, anillos o cilindros (combinada con el tándem intrauterino).

El iridio-192 es la fuente radioactiva que se utiliza (alta tasa) o para baja tasa de dosis (cesio 137).
La energía media de emisión de radiación gamma es de 0.38 Mev y el periodo de semidesintegración es de 74.02 días.
 TIPOS DE BRAQUITERAPIA EN FUNCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN
Consiste en colocar los implantes con
elementos radiactivos en las
cavidades naturales del organismo, en
contacto con el tumor o la zona a
INTRACAVITARIA irradiar

la fuente radiactiva empleada es capaz de

administrar una elevada dosis de radiación en
Utiliza distintos tipos de aplicadores rígidos o un intervalo de tiempo corto
flexibles, moldes y cilindros vaginales.
.
En la actualidad la mayoría de los centros esta ofrece la posibilidad de optimizar la dosis.
aplicación la realizan con alta tasa de dosis. Corto tiempo de duración: 10 – 20 min.
 INTRACAVITARIA

Aplicadores Fletcher: están compuesto por 3 aplicadores: 1 tandem y 2 colpostatos.

• Tanto los tandem como los colpostatos son huecos.
• El sistema de aplicación incluye tandem intercambiables de diferente longitud o curvatura variable para
adaptarse a la anatomía de la paciente, colpostatos con ovoides de dimensiones variables, provistos de
protecciones de tungsteno en sus dos extremos para disminuir la dosis en recto y vejiga.

Aplicadores flexibles (tipo Delouche): son sondas de plástico y está previsto para un solo uso. Se compone de un
juego de tres aplicadores (1 tandem y 2 colpostatos). Son de utilidad para la planificación TAC. Se utilizan para baja
o alta tasa de dosis..

Cilindros vaginales: consisten en una sonda metálica hueca rodeada de piezas cilíndricas de plástico que se
introducen en la vagina, con diámetros variables entre 2 y 4.5 cm de diámetro.
 PLANIFICACIÓN DE LA El objetivo es definir el volumen blanco para aplicar la
máxima radiación al tumor y minimizar la dosis en los
BRAQUITERAPIA tejidos normales adyacentes.

■ El tándem debe colocarse en la cavidad uterina con el extremo distal en el fundus uterino y los
ovoides en la vagina, cerca del orificio cervical externo. Tras la colocación del aplicador, la vagina
se empaqueta con gasas de algodón para mantener el tándem en la posición deseada y evitar que
se desplace cuando se mueve a la paciente
 Dispositivo de Fletcher
Mas usado

Cilindro
 aquellos implantes en los cuales el material radiactivo queda
colocado en el interior del tejido, atravesando el tumor o la zona
INTERSTICIAL a tratar
.

Técnica de agujas hipodérmicas: es un sistema de carga

inmediata, se realiza con agujas como las que se emplean para
inyectar medicamentos. Están biseladas a ambos lados, para su
aplicación se emplean placas de plástico que tienen una
separación determinada previamente, estas placas se colocan en
los extremos de las agujas.
Radioterapia paliativa

■ Síntomas comunes en pacientes con enfermedad incurable avanzada.

■ Incluyen sangrado vaginal, dolor pélvico, secreción maloliente y síntomas
relacionada con la enfermedad metastásica.

La radioterapia de corta duración es muy efectiva en la paliación:

■ una dosis de 20 Gy en cinco fracciones durante 1 semana o 30 Gy en 10 fracciones
durante más de 2 semanas.
OARS

 Vejiga V45 Gy < 50%

 Recto V45 Gy < 80%
 Cabezas femorales V40 < 1 5%
 Riñón (cada uno) V20 < 33 %, V15 < 50 %
 Intestino delgado V40 < 30%
 Duodeno V55 < 15 cc, V60 < 2 cc
 Médula espinal <45 Gy máx.
OARS BRAQUITERAPIA

■ Las dosis incluyen la contribución del haz externo

 HR CTV D90% > 87 Gy
 Vejiga D2cc < 80 Gy
 Sigmoide D2cc < 75 Gy
 Recto D2cc < 70 Gy