Hiperplasia Endometrial

La hiperplasia endometrial se va a definir como el crecimiento desordenado, anormal, del porcentaje

glandular comparado con el estroma, causado por un aumento en estímulo estrogénico sin oposición,
no hay progesterona o el nivel es el insuficiente.

Hiperplasias glandulares son hallazgos benignos que se pueden clasificar como simples o complejas con
o sin atipia. Las hiperplasias atípicas se consideran lesiones pre malignas debido a su asociación con
estados hiperestrogénicos.

Su presentación clínica y del cáncer de endometrio es el sangrado anormal, por eso siempre es
necesario tomar muestras exhaustivas o realizar un legrado fraccionado del endometrio en caso de
hiperplasia para descartar un carcinoma existente.

Hiperplasia sin atipia: muestra aglomeración de glándulas en el estroma sin atipia nuclear. A menudo es
asintomática y se encuentra incidentalmente en muestras de histerectomías. Exhibe glándulas
agrandadas con bordes irregulares. El seguimiento revela 1% de riesgo de evolución a carcinoma si se
deja sin tratamiento. La hiperplasia compleja sin atipia exhibe una apariencia glandular aglomerada
ininterrumpida con papilas intraluminales. La hiperplasia compleja remite mediante tratamiento con
progestina en un 85% de los casos, pero avanza a cáncer en un 3-5% sin tratamiento.

Hiperplasia con atipia: se caracteriza por glándulas endometriales revestidas con células agrandadas. Se
pueden observar núcleos irregulares con aglomeraciones densas de cromatina y nucléolos prominentes,
a estas hiperplasias se les consideran premalignas. La progresión a carcinoma se presenta en 10% en
hiperplasias simples atípicas y en 30% las complejas atípicas. La mayoría de lesiones remite con
tratamiento de progestina pero existe una mayor tasa de recurrencia al finalizar el tratamiento en caso
de lesiones sin atipia. En pacientes perimenopáusicas y posmenopáusicas con hiperplasias atípicas que
presentan recurrencia luego de tratamiento o que no toleren efectos secundarios, se recomienda
histerectomía vaginal o abdominal.

El término hiperplasia endometrial atípica debe aplicarse a las neoplasias endometriales sin invasión. El
término neoplasia intraepitelial endometrial (EIN) se utiliza para describir la lesión pre maligna del
revestimiento uterino que predispone al adenocarcinoma endometrioide de endometrio. EIN
comprende un subconjunto de lesiones de hiperplasia endometrial.

Anexos

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 Carcinoma Endometrial

Se caracteriza por evidente hiperplasia y anaplasia de elementos glandulares con invasión del estroma,
miometrio y espacios vasculares. Cerca del 25% de pacientes con carcinoma endometrial tiene
antecedentes de hiperplasia.

Factores pronósticos

Etapa, grado histológico y tipo celular, profundidad de invasión miometrial, presencia de compromiso
del espacio linfovascular, estados de ganglios linfáticos, afectación segmento uterino inferior y tamaño
del tumor.

Cánceres endometriales de histología endometrioide de cualquier grado sin invasión miometrial casi
nunca se asocian con metástasis de ganglios linfáticos. Profundidad de invasión y el grado histológico se
correlacionan con la incidencia de metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos y aórticos.

Pacientes con cánceres mal diferenciados y profundamente invasivos tienen una incidencia de 35% de
afectación de ganglios linfáticos pélvicos y 10-20% de metástasis a ganglios aórticos.

El cáncer endometrial puede propagarse por 4 vías:

1. Extensión directa
2. Metástasis linfáticas
3. Implantes peritoneales posteriores a propagación tubárica
4. Diseminación hematógena

Los subtipos seroso y de células claras, el patrón de propagación es similar al del cáncer de ovario y son
comunes las metástasis abdominales superiores. El cáncer endometrial se extiende a través de una vía
doble a los ganglios linfáticos pélvicos y aórticos. Los ganglios linfáticos aórticos rara vez se ven
afectados cuando los ganglios pélvicos se encuentran libres de metástasis. Los ganglios linfáticos más
afectados se encuentran dentro del espacio obturador.

Metástasis vaginales ocurren a través de las metástasis submucosas linfáticas o vasculares en cerca de 3-
8% de pacientes en etapa I. Son más comunes en casos de grado histológico superior y ante el
compromiso de segmentos inferiores del útero o cuello de la matriz.

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Cerca del 80% de todos lo canceres endometriales son del tipo endometrioide con diversas variantes:
vello glandular, secretor, con diferenciación escamosa y con células ciliadas.

Tipos

1. Adenocarcinoma: tipo más común. Se compone de glándulas malignas que varian de bien
diferenciadas (grado 1) a carcinoma anaplásico (grado 3). Para determinar estadio y pronóstico,
el tumor generalmente se clasifica según área de mayor indiferenciación visible bajo el
microscopio. En EEUU representa el 80% de carcinomas endometriales
2. Adenocarcinoma con diferenciación escamosa: cerca de un 25% contienen elementos
escamosos focales a extensos que varían de células escamosas blandas a focos que podrían
considerarse como carcinomas escamosos. Su comportamiento depende del grado del
componente glandular
3. Carcinoma seroso: es idéntico histológicamente a la compleja arquitectura papilar observada en
carcinomas serosos de ovario. Representa cerca del 10% de los carcinomas endometriales. Tiene
mayor probabilidad de presentarse en mujeres de mayor edad y menor probabilidad de
presentar un estado hiperestrogénico; estos tumores constituyen 50% de recurrencias de
tumores en etapa I. Tumores serosos se propagan de forma temprana y comprometen
superficies peritoneales de pelvis y abdomen. Estos tumores son propensos a invasión
miometrial y linfática. Su pronóstico es desfavorable y su tratamiento es similar al de cáncer de
ovario.
4. Carcinoma de células claras: no se asocia con carcinoma de células claras de cuello uterino y
vagina que se observan en mujeres expuestas a dietilestilbestrol. Corresponden de 1-4% de los
carcinomas endometriales. Existe una presencia significativa de células claras o células en
tachuela. Los patrones sólido, papilar, tubular y quístico son posibles. Es un cáncer agresivo y
con grado elevado con invasión a profundidad. Edad promedio al momento del diagnóstico es
de 67 años, semejante al serotipo seroso y no asociado a estado hiperestrogénico.
5. Subtipos diversos: los carcinomas mucinosos representan 1-9% de adenocarcinomas
endometriales. Citoplasma es + para: mucina, ACE y tinción de Schiff. El carcinoma secretor
presente en 1-2% casos muestra vacuolas subnucleares o supranucleares que se asemejan al
endometrio secretor inicial. Estos canceres son poco frecuentes pero se comportan similar a
carcinomas endometriales típicos. Los carcinomas de células escamosas son inusuales (menor
1%) y se asocian a: estenosis cervical, piometra e inflamación crónica.

Prevención

Los estrógenos se han visto implicados como factor causante en el carcinoma endometrial
primordialmente a causa de la elevada incidencia de esta enfermedad en pacientes con presuntas
alteraciones en el metabolismo de estrógenos y aquellos que toman estrógenos exógenos. Pacientes
con ciclos anovulatorios se encuentran en mayor riesgo de presentar cáncer endometrial a causa de los
periodos prolongados de estimulación estrogénica del endometrio sin los efectos opositores de
progesterona.

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La progesterona tiene un efecto anti proliferativo en el endometrio e induce la apoptosis de las células
endometriales.

Se considera que el carcinoma endometrial afecta a mujeres blancas, obesas, nulíparas, infértiles,
hipertensas y diabéticas pero puede presentarse aun en ausencia de éstos factores. No presenta
relación con la historia sexual de la paciente.

Histerectomía y salpingooforectomía profilácticas han demostrado ser eficaces para la prevención del
cáncer endometrial y ovárico en pacientes de alto riesgo.

La prevención se basa en: control de peso, ejercicio físico, control adecuado de diabetes, hipertensión,
aumento de vigilancia en mujeres de alto riesgo.

La terapia hormonal en mujeres posmenopáusicas sin histerectomía siempre debe incluir un

progestágeno para oponer la acción de los estrógenos sobre el endometrio. Los estrógenos deben
administrarse a la dosis más baja de manera continua o cíclica.

Datos Clínicos

Inicio de sangrado endometrial facilita la detección en primeras etapas de enfermedad. Síntoma común
es el sangrado vaginal anormal, con menor frecuencia, cólicos intensos por hematometra o piometra
por obliteración de canal endocervical en pacientes ancianas.

A. Signos y síntomas

Manifestación inicial es el sangrado (80%). Algunas pacientes reportan flujo vaginal anormal,
sobre todo después de menopausia o sangrado vaginal leve intermitente. El sangrado puede
presentarse como intermenstrual leve o sangrado pre o posmenstrual. 5-10% pacientes con
sangrado posmenopáusico presentan cáncer subyacente. 10% refieren cólicos abdominales
bajos y dolor secundario a contracciones uterinas. Si hay infección de contenidos uterinos se
puede desarrollar abscesos y presentar sepsis. Exploración física puede demostrar problemas
asociados a edad avanzada. Exploración con espejo vaginal puede identificar o no el sangrado.
Exploración bimanual y rectovaginal en etapas iniciales pueden ser normales a menos que exista
hematometra o piometra.

B. Datos de laboratorio

Laboratorios de rutina normales. Si ha existido hemorragia es posible que haya anemia. PAP es
parte integral de exploración. Biometrías, análisis de orina, citología endocervical y vaginal,
radiografía de tórax, prueba sangre oculta en heces y sigmoidoscopía de rutina son pruebas
auxiliares diagnósticas al igual que función hepática, BUN, creatinina sérica, glicemia. Se puede
utilizar el marcador CA-125 sérico, ya que cerca de un 20% de pacientes con etapa clínica I lo
tienen elevado.

C. Estudios imagenológicos

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 Radiografía de tórax puede revelar metástasis en estados avanzados. Histeroscopía puede
aumentar la precisión diagnóstica por encima de biopsia endometrial o dilatación y curetaje del
consultorio. Histeroscopía promueve diseminación transtubárica de células tumorales hacia la
cavidad peritoneal. TAC es de utilidad en evaluación de anatomía pélvica, visualizar
agrandamiento de ganglios linfáticos en pelvis y áreas paraaórticas y para diagnosticar
metástasis. La MRI especial para identificar invasión miometrial y compromiso del segmento
inferior o cuello de la matriz.

D. Estudios especiales

1. Legrado Fraccionado: procedimiento definitivo diagnóstico de carcinoma endometrial. Se

debe llevar a cabo bajo anestesia para exploración pélvica exhaustiva y más precisa. Legrado
cuidadoso y completo del conducto endocervical y legrado circunferencial de cavidad
endometrial. Cuando la presencia de cáncer es evidente debe finalizarse el legrado siempre
y cuando se haya tomado una buena muestra del tejido. Perforación uterina, contaminación
peritoneal con células malignas, sangre y bacterias son complicaciones comunes en
pacientes con carcinoma endometrial. Dilatación y legrado nunca se consideran curativas.

2. Biopsia endometrial: por lo general se lleva a cabo sin anestesia aunque en algunos casos se
puede usar el bloqueo paracervical. Sus resultados se correlacionan adecuadamente con el
legrado endometrial y tiene una precisión para detección de cáncer de 91-95%.Existe tasa
de falsos negativos de 10%

3. Ecografía pélvica: utilidad para vigilancia de pacientes asintomáticas de alto riesgo. La

ecografía pélvica y transvaginal arrojan información acerca del tamaño y forma del útero, así
como grosor y contorno de la superficie del endometrio. Ecografía transvaginal tiene un
excelente valor predictivo para descartar cáncer e hiperplasia endometrial cuando el grosor
es menor a 5mm, pero proporciona menos información cuando es mayor a 5 mm. También
puede arrojar falsos positivos en mujeres que han estado bajo tratamiento con tamoxifeno
(edema subendometrial)por más de dos años.

4. Determinación de receptores de estrógeno y progesterona: deben obtenerse a partir del

tejido neoplásico. Es de gran utilidad para la planeación de tratamientos hormonales
adyuvantes o subsiguientes. Contenido de estrógeno y progesterona es inversamente
proporcional al grado histológico. Pacientes con tumores positivos para 1 o 2 receptores
tienen supervivencia más prolongada que pacientes con tumores negativos para receptores.

Diagnóstico Diferencial

En la paciente asintomática es posible determinar un diagnóstico incidental a partir de una prueba

anormal de PAP. No se recomiendan pruebas de detección de rutina de cáncer de endometrio en la
población en general, pero sí deben llevarse a cabo en pacientes con síndrome de Lynch. El diagnóstico
diferencial de carcinoma endometrial incluye todas las causas de sangrados uterinos anormales. En

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pacientes pre menopaúsicas debe considerarse complicaciones de embarazo incipiente, como amenaza
de aborto o aborto incompleto. En premenopáusicas debemos considerar, leiomiomas, hiperplasia y
pólipos endometriales, pólipos cervicales, DIU, cánceres genitales o metastásicos. Todas las neoplasias
cervicales, endometriales, tubáricas y ováricas pueden provocar sangrados uterinos anormales. Luego
de excluir causas anatómicas de sangrado vaginal se debe llevar a cabo análisis para detección de
hemofilia.

En el grupo etario posmenopáusico el diagnóstico diferencial incluye vaginitis atrófica, estrógenos

exógenos, hiperplasia y pólipos endometriales, neoplasias genitales. Probabilidades de cáncer aumentan
con la edad.

Complicaciones

Puede existir anemia grave secundaria a pérdidas hemáticas crónicas o hemorragias agudas. Si el
sangrado es considerable y continuo, un aumento a corto plazo de radioterapia suele ser eficaz para
reducir hemorragias. La presencia de hematometra se confirma mediante inserción de histerómetro
bajo anestesia, seguido de dilatación del cuello cervical para permitir un drenaje apropiado. Si hay
piometra, la paciente puede presentar peritonitis o sepsis generalizada, con las complicaciones
consecuentes. La perforación del útero al momento de dilatación y legrado, la biopsia endometrial es un
problema común. Si el instrumento perforante es grande, de manera inadvertida se puede jalar asas de
intestino delgado a través del canal cervical.

Una perforación de gran tamaño requiere laparoscopía o laparotomía para valorar y reparar el daño. Si
hay contaminación de cavidad peritoneal con sangre o tejido tumoral necrótico, la paciente debe
someterse a tratamiento con antibióticos de amplio espectro para evitar una peritonitis. Una
perforación en una paciente con carcinoma endometrial debe considerarse una complicación grave, ya
que el derrame del tumor en el interior de la cavidad puede alterar su pronóstico.

Tratamiento

El pilar es la cirugía, histerectomía total con salpingooforectomía bilateral y estadificación con

linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Tratamiento posoperatorio depende de las características
histológicas y extensión del tumor. La mayoría de los casos se diagnostica en sus etapas iniciales y
pueden tratarse con altas tasas de curación. La radioterapia primaria se utiliza en pacientes con
contraindicaciones médicas para cirugía o enfermedad pélvica avanzada. Las tasas de curación de
radioterapia corresponden a 20% inferiores que aquellas para la cirugía en patología en etapa I. La
quimioterapia se utiliza poco, sobre todo en pacientes con enfermedad metastásica.

La terapia con progesterona en altas dosis (acetato de medroxiprogesterona o acetato de megestrol)

pueden utilizarse en paciente inoperables o más jóvenes que elijan conservar su fertilidad. Su respuesta
total es de hasta un 75% en casos de cáncer de endometrio de grado I, limitado al endometrio. El

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tratamiento adyuvante depende de los resultados de estadificación quirúrgica y de análisis histológicos.
La enfermedad pélvica avanzada puede tratarse con radioterapia seguida de quimioterapia sistémica.

A. Medidas de urgencia

Una pérdida de sangre masiva y aguda puede provocar shock hipovolémico. El taponamiento del
utero por medio de compresas vaginales puede ayudar, especialmente si hay tumor cervical o
vaginal que esté sangrando. La solución de Monsel o de nitrato de plata puede ser de gran
utilidad para lograr hemostasia. Una dilatación o legrado de urgencia puede ayudar a controlar
la hemorragia, pero debe realizarse con cautela para evitar la perforación. Si el sangrado no
cesa, el tratamiento de elección es la radioterapia de refuerzo a altas dosis para el control del
sangrado. Ante lesiones muy avanzadas, se puede requerir de embolización de arterias
hipogástricas por medio de angiografía selectiva percutánea antes de iniciar tratamiento.
Siempre debe considerarse una histerectomía si puede llevarse a cabo con seguridad. Pacientes
ancianas pueden presentar dolor bajo y cólicos secundarios a hematometra o piometra. Al
alcanzar concentraciones sanguíneas adecuadas de antibióticos de amplio espectro, el cuello
uterino debe dilatarse y drenarse la cavidad endometrial. Si la sepsis no se controla en un
periodo de 24-48h se debe hacer una revaloración para determinar la permeabilidad cervical.
Una vez que la paciente esté afebril durante 7-10 dias y la infección haya cedido, se puede
realizar un legrado fraccionado.

B. Radioterapia

Se utiliza como terapia primaria en pacientes inestables en términos médicos para llevar a cabo
una laparotomía. La radioterapia coadyuvante ya no se utiliza a menos que la paciente tenga
compromiso cervical. Contraindicaciones relativas a radioterapia preoperatoria: masa pélvica,
riñón ectópico pélvico, piometra, antecedentes de absceso pélvico, irradiación pélvica anterior y
laparotomías múltiples anteriores. En caso de extensión extrauterina, compromiso del
segmento uterino inferior o cuello de la matriz, diferenciación histológica deficiente o invasión
miometrial mayor a 1/3 de espesor total, lo recomendado es radioterapia adyuvante. Las
opciones de manejo de la enfermedad en etapas avanzadas pueden incluir quimioterapia
sistémica sola o combinada con radioterapia. Los tratamientos adyuvantes en pacientes de alto
riesgo en etapas iniciales se deben individualizar con base en la etapa, el grado, si se realizó
estadificación quirúrgica de ganglios linfáticos y en riesgo de recurrencias ganglionares versus
vaginales.

C. Tratamiento quirúrgico

La mayoría de pacientes puede tratarse de manera adecuada y completa mediante una

histerectomía simple. La estadificación incluye una salpingooforectomía bilateral, recolección de
muestras de lavado peritoneal para análisis citológico y extirpación de linfáticos pélvicos y
paraaórticos. La cirugía laparoscópica actualmente es el método preferido de manejo para el
carcinoma endometrial, su hospitalización y tiempo de recuperación es menor. La
linfadenectomía pélvica y paraaórtica representan una función importante en la estadificación

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 quirúrgica del cáncer endometrial. Pacientes que requieren estadificación quirúrgica son
aquellas con enfermedad etapa 1 con lesiones grado 3, tumores mayores de 2 cm en su
dimensión máxima, tumores con más del 50% de invasión miometrial, diseminación cervical y
evidencia de propagación extrauterina. Se debe realizar estadificación en todos los casos de
carcinomas serosos papilares y de células claras debido a su alta incidencia de diseminación
linfática. La histerectomía radical para tumores en etapa II es un procedimiento aceptado que
puede omitir la necesidad de radioterapia adyuvante, también puede ser eficaz en pacientes con
recurrencia después de radioterapia sola o para aquellas que hayan recibido dosis terapéuticas
de irradiación pélvica para otros cánceres de dicha área. Pacientes con compromiso cervical o
afectación vaginal o parametrial deben someterse a radioterapia pélvica inicial, después se debe
considerar laparotomía exploratoria en aquellas pacientes que lesión parezca resecable. La
terapia hormonal o quimio son más indicadas para pacientes con evidencia clínica de metástasis
extrapélvicas.

D. Terapia hormonal

Progesterona ha demostrado cierta eficacia para el tratamiento de carcinoma endometrial

recurrente no sujeto a irradiación o cirugía, este tipo de tratamiento se puede administrar VO o
parenteral. Megestrol oral, suspensión parenteral de acetato de medroxiprogesterona y
caproato de hidroxiprogsterona parenteral parecen tener una efectividad similar con tasas de
respuesta de 25%. Cerca de 13% de pacientes logran remisiones a largo plazo por tratamiento
con progesterona. La duración promedio de respuesta es de 20 meses y hasta el 30% de mujeres
que responden al tratamiento sobreviven 5 años. Respuesta es mejor en pacientes con
recurrencia localizada, tumores diferenciados, largos periodos libres de enfermedad y estado
positivo en cuanto a receptores de progesterona y estrógeno. La duración mínima de
tratamiento debe ser mayor a 3 meses. El tamoxifeno, solo o combinado con progesterona, se
ha utilizado para el tratamiento del cáncer avanzado o recurrente. Tasa de respuesta al
tamoxifeno como agente único es de 15-20%.

E. Quimioterapia

Doxorrubicina y Cisplatino son los dos agentes más activos en el tratamiento de cáncer
endometrial avanzado o recurrente. Doxorrubicina tiene tasa general de respuesta de 38% y
26% de los pacientes logran una respuesta total. Combinación de Doxorrubicina y Cisplatino
muestran periodos de supervivencia prolongados. La adición de Paclitaxel al Cisplatino tiene una
tasa de respuesta del 57% con mejores en supervivencia a largo plazo, la combinación de
Paclitaxel con Carboplatino ha mostrado tasas de respuesta similares con menos efectos
secundarios. Otras sustancias con actividad antitumoral son: ciclofosfamida, hexametilmelamina
y 5-fluouracilo.

Pronóstico

Pronostico es considerablemente más positivo ante otros cánceres ginecológicos, con tasas de
supervivencia de 96, 67, 17% en enfermedad local, regional y distante al momento del diagnóstico. La

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identificación de factores de riesgo es importante para decisión terapéutica, vigilancia y asesoramiento
del paciente. El pronóstico empeora con la edad creciente, mayor grado patológico, enfermedad
avanzada, creciente profundidad de invasión miometrial o invasión de espacio linfovascular. Las etapas
de supervivencia son:

 Etapa I: 81-95%
 Etapa II: 67-77%
 Etapa III: 31-60%
 Etapa IV: 5-20%

Estas cifras destacan el creciente riesgo de fracaso del tratamiento y recurrencias según el aumento en
la magnitud y extensión del tumor. La existencia de factores de riesgo justifica el uso de un abordaje
quirúrgico más agresivo con radio y quimio adyuvantes.

Anexos

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