Universidad Estatal de Sonora - Plantel Navojoa.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce

la necesidad de promover la seguridad del paciente
como un principio fundamental en todos los
sistemas de salud.
El Gobierno Federal Mexicano, como parte del apoyo
a las iniciativas de seguridad del paciente
promovidas por la OMS, reconoce desde 2007 a la
seguridad del paciente como un componente
fundamental de la mejora de calidad en los servicios
de salud, estableciendo el Plan Nacional de
Desarrollo 2013-2018 y en el Programa Sectorial de
Salud del mismo periodo.
 Definición

• Según la OMS: La seguridad del paciente es una

disciplina de la atención de la salud que surgió con la
evolución de la complejidad de los sistemas de
atención de la salud y el consiguiente aumento de los
daños a los pacientes en los centros sanitarios.
• Objetivo: Prevenir y reducir los riesgos, errores y
daños que sufren los pacientes durante la prestación
de la asistencia sanitaria.
• Una piedra angular de la disciplina es la mejora
continua basada en el aprendizaje a partir de los
errores y eventos adversos.
Principales Conceptos
Incidente relacionado con la Seguridad del Paciente

Es un evento o circunstancia que sucede

durante la atención clínica de un paciente
y que si bien no le genera un daño directo
a su salud, afectan en cierta medida a la
persona, generalmente debido a que se
prolongue su estancia hospitalaria.
 Evento adverso
Todo incidente imprevisto e inesperado como consecuencia de la
atención que produce la muerte, una discapacidad, la prolongación o
estancia, o el reingreso subsecuente a una unidad hospitalaria.
Se pueden clasificar:
• Según su evitabilidad. (Prevenible o no prevenible).
• Según la severidad del daño producido.
• Según su origen.
 Clasificación según severidad del daño

• Grave. Evento adverso que ocasiona la

muerte, contribuye a ella, produce una
discapacidad o genera una intervención
quirúrgica.
• Moderado. Si ocasiona prolongación de la
estancia hospitalaria al menos de un día
de duración.
• Leve. Si ocasiona lesión o complicación
sin prolongación de la estancia
hospitalaria.
 Clasificación según su origen
Los eventos adversos e incidentes pueden surgir por múltiples causas, las cuales en
un primer agrupamiento se organizan según grandes categorías de análisis
• Aspectos administrativos.
• Procedimientos clínicos
• Cuidados hospitalarios
• Medicación
• Relativos a otros tratamientos
• Relativos al proceso de comunicación
• Deficiencias diversas
• En relación a recursos o gestión de la organización
 Originados por aspectos administrativos

Aquellos problemas relativos a la documentación del

usuario, tales como:
• Identificación del paciente, consentimiento.
• Errores en etiquetas, pulseras de identificación o
tarjetas.
• Documentos ausentes o retraso en su disponibilidad.
• Documento o historia clínica de otro paciente.
• Errores o problemas en el relevo del equipo asistencial.
• En las citas, listas de espera, derivación/interconsulta.
• Ingresos y altas.
Originados por procedimientos clínicos

• Problemas de diagnósticos o de evaluación

• Errores en el procedimiento/tratamiento/intervención
u omisión.
• Procedimiento incompleto, inadecuado o no
disponible.
• Procedimiento en paciente erróneo, parte/lado/lugar
del cuerpo erróneo.
• Retraso en el diagnóstico, no empleo de pruebas
adecuadas.
 Originados por cuidados hospitalarios

• Infecciones nosocomiales (de la herida

quirúrgica, sondajes urinarios,
neumonías, infección de cánulas
intravasculares, prótesis).
• Extravasación de catéteres.
• Lesiones por presión.
• Flebitis.
• Salida accidental de sonda nasogástrica o
vesical.
Originados con el proceso de medicación

• Son los más frecuentes en la atención médica

hospitalaria.

• Se presentan hasta tres veces más en

población adulta.

• En su mayoría provienen del personal de

enfermería.
Originados por otros tratamientos

Se relacionan con errores vinculados con:

• Sangre o productos sanguíneos.
• Con aspectos de la nutrición.
• Con oxígeno/gases/vapores.
 Originados por el proceso de comunicación

Se originan por fallas de comunicación e

interpretación entre el personal de salud y
el paciente, pero también entre los
diversos miembros del equipo sanitario.
Destacan los problemas entre:
• El médico-paciente
• Médico-enfermera
• Médico-médico.
Originados por deficiencias diversas

Problemas originados por:

• Infraestructuras o instalaciones.
• Fallas en los dispositivos/equipos
médicos (falta de disponibilidad,
inadecuación a la tarea, sucio o no
estéril, avería/mal funcionamiento,
conexión incorrecta).
En relación a recursos o gestión de la organización

• Adaptación de la gestión de la carga

asistencial.
• Disponibilidad e idoneidad de camas o
servicios.
• Disponibilidad e idoneidad de recursos
humanos y materiales.
• Correcta organización de equipos y
personas.
• Disponibilidad e idoneidad de protocolos,
políticas, procedimientos y directrices.
 Evento centinela

Se define como un suceso imprevisto que causa la muerte, daño

permanente o daño temporal derivado de la atención sanitaria.
• Se llama centinela porque su ocurrencia sirve de alarma y
obliga a la organización, a su evaluación inmediata y a dar
una respuesta para evitar la aparición de nuevos casos.
• Son situaciones que tienen relación directa con la calidad de
un servicio, por lo que se convierten en indicadores
negativos de esta.
• La existencia de un solo caso ya es indicativa de un problema
y debe conducir a un análisis de causas para rediseñar el
proceso afectado y evitar que vuelva a producirse
Error o Falla

Es el hecho de no llevar a cabo una acción

prevista según se pretendía o de aplicar un
plan incorrecto.
Los errores pueden ser:
• De comisión: Al hacer algo erróneo ya sea
en la fase de planificación o de ejecución
• De omisión: Al no hacer lo correcto ya sea
en la fase de planificación o de ejecución
 Infracción

Es un desvío deliberado de las normas, reglas

o procedimientos operativos.
Tanto los errores como las infracciones
elevan el riesgo, aunque no llegue a
producirse un incidente.
Cuasierror o Cuasifalla

Es un incidente que no
alcanza al paciente, pero que
evidentemente debe ser
considerado para estudio.
 ¿Cómo proceder?
1. Notificación a jefatura. Frente a la ocurrencia de
un evento adverso-centinela, el involucrado o
testigo debe informar de inmediato a su jefatura
directa, en forma verbal.
2. Notificación al departamento de calidad. Una vez
informado el Jefe directo, la notificación será
remitida al departamento de Calidad.
3. Notificación del usuario. Todo paciente que haya
sufrido un evento adverso o centinela, deberá ser
notificado, él o su representante legal, dentro de
las 48 horas hábiles después de la ocurrencia del
evento, por el Jefe de Servicio. Esta notificación
debe quedar registrada en la ficha clínica.
 Manejo del evento adverso/centinela.
1. Registro del caso. Dependiendo de la magnitud del evento,
podrá dirigirse al Servicio para entrevistarse con los
involucrados y verificar el cumplimiento de las medidas de
prevención.
2. Análisis del evento.
• Identificación del paciente.
• Descripción del evento.
• Lugar de ocurrencia.
• Circunstancia en que ocurrió.
• Daño producido.
• Verificación de las medidas preventivas instaladas (en los casos
que corresponda)
• Confirmación o descarte del evento.
 Manejo del evento adverso/centinela.

3. Revisión. De las circunstancias y posibles causas que contribuyeron

al hecho. Para el caso de los Eventos Adversos, esta revisión será
realizado en la unidad donde ocurrió y para los Eventos Centinelas,
esta revisión se realizará en conjunto con el Depto. de Calidad,
donde participarán los involucrados y el Depto. de Calidad
4. Asesoría. El Depto. de Calidad brindará asesoría a los servicios clínicos y
unidades de apoyo, en la realización de la revisión de causa del evento y
elaboración del plan de mejora, cuando exista la constancia de
incumplimiento de las medidas de prevención, de acuerdo a la
normativa vigente y solicitará la presencia de otras jefaturas, en caso de
ser necesario.
 Formato para reporte
de eventos centinela y
riesgos en las unidades
médicas.
Herramientas para prevenir eventos adversos

• Fomento de la cultura de seguridad (Resultado de valores, actitudes,

percepciones, competencias y patrones de conducta de los
individuos y el grupo que desempeñan su actividad en una
determinada unidad).
• Aplicación de las acciones esenciales para la seguridad del paciente.
• Promoción y mejora de la higiene de las manos del personal
asistencial.
• Formación y entrenamiento de los profesionales en técnicas y
procedimientos complejos.
• Erradicación de procedimientos diagnósticos y tratamientos para los que
existen alternativas más seguras.
• Aplicación de los check-list.
 Referencias

• Fernandez, B. Noviembre- Diciembre 2015. Los eventos adversos y la seguridad del paciente.
CONAMED-OPS.
Recuperado de:
http://www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin3/eventos_adversos.pdf
• OMS. Septiembre 2019. Seguridad del Paciente.
Recuperado de:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
• MINSALUD. 2018. Guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención
en salud”. Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves
relacionados con la seguridad del paciente
Recuperado de:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Evaluar-frecuencia-
eventos-adversos.pdf