“Dicen que soy excéntrico por decir

en público que si los hospitales

quieren estar seguros de que hay
mejoría clínica”:
1. Deben saber cuáles son sus
resultados.
2. Deben analizar sus resultados, para
encontrar sus puntos fuertes y
débiles.
3. Deben comparar sus resultados con
los de otros hospitales.
4. Deben aceptar la publicidad no sólo
de sus éxitos sino también de sus Earnest A. Coldman, MD 1917
errores.
NTECEDENTES:

1984. Estudio de Harvard

Objetivo: ¿Negligencia?
 (EA) de 3.7% en 30,121 historias clínicas revisadas,
 17% graves (permanentes o muerte).
 Reacción a medicamentos (19%) IN (14%).
 Principalmente áreas afectadas, cirugía, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos y en adultos mayores.
 58% EA Prevenibles

1992. Estudio de Colorado, Utah.

• 15,000 egresos hospitalarios

• 2.9 % EA, 53% prevenibles

• 8.8 Mortalidad

• 66% de los incidentes en los hospitales se originan en pacientes quirúrgicos

NTECEDENTES:

1995. Estudio de Australia

Objetivo: ¿Cómo mejorar la seguridad de atención?
• EA de 16.6% en 28 hospitales
• 50% de EA Prevenibles
Entre 44,000 y 98,000 norteamericanos
morían anualmente, por errores
prevenibles en la práctica médica.
2005 Estudio ENEAS. España
• Estudio transversal. 5,624 historias clínicas, 24 hospitales
• 8.4% Incidencia de Eventos Adversos
• 45.5% fueron hombres y 54.5% fueron mujeres (1:1.2)
• 25.3% Infecciones intrahospitalarias
• 25% procedimientos quirúrgicos
• 42.8% EA Evitables
IBEAS en Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú

• Apoyado por OPS/OMS en el marco de la Alianza mundial para la

seguridad del paciente
• Metodología ajustada al Estudio ENEAS de España

Eventos adversos 11.85%

Evitables 65.00%
Infecciones nosocomiales 37.12%
Procedimientos 28.69%
 EVENTOS ADVERSOS
Nº Nº %
Autor y año hospitales pacientes Incidencia evitables

EE.UU
Brennan 1984 51 30.195 3,8 27,6
Estudio Harvard

EE.UU
Thomas 1992 28 14.565 2,9 27,4 -32,6
Estudio UTCOS
AUSTRALIA 51,2
Wilson 1992 28 14.179 16,6
Estudio QAHCS
REINO UNIDO
Vincent 1999 2 1.014 11,7 48,0

DINAMARCA
Schioler 2002 17 1.097 9 40,4

NUEVA ZELANDA
Davis 1998 13 6.579 11,3 37

CANADÁ
Baker 2002 20 3.720 7,5 36,9

ESPAÑA Aranaz 2005 24 5.624 9,3 42,6

La atención médica…… es una
actividad peligrosa?

-7
•Saltar en Paracaídas:
-6 •Escalada extrema montaña
•Carrera motocicleta •Transporte aéreo:
TASA -5
•Plantas nucleares
DE -4 •Portaaviones USA
ERROR •Conducción
-3 automóvil •Ferrocarriles europeos
•Industria química
-2
Hospitales: Riesgo 20 veces mayor
que accidente de transito
-1

Sistemas Sistemas Sistemas ultra Sistema

peligrosos regulados seguros ideal

Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .

 Taxonomía-

Iatrogenia

Iatropatogenia

Error médico
 Taxonomía

 Cuasifalla: Error médico que no produjo un evento adverso

porque se detectó a tiempo

 Evento Adverso: (EA) daño resultado la atención médica, y no

por las condiciones basales del paciente.

 Evento centinela: (EC) Suceso imprevisto resultado de la

atención médica que produce la muerte del paciente, perdida
permanente de una función u órgano o cirugía incorrecta
 Impacto

 Salud
Sistemas de salud

 Costo Pacientes

Profesionales de la salud
 Social
 Falta de camillas
Estado confusional no
atendido

Ausencia de
Familiar del
paciente
Vigilancia
inadecuada
J. Reason
Falta de
sujeción Reason
ERROR EN CIRUGÍA

• Encuesta de 7905 cirujanos (American College of

Surgeons)

• Autoevaluación de 700 cirujanos (8.9%)

realizaron un error médico mayor en los últimos
3 meses
• 70% señalan que el error es individual antes que
del sistema y están relacionados con:
– Falla de juicio
– Falla de concentración
– Síndrome de Burn out
Ann Surg 2010;251 (6):995-1000
ERROR EN CIRUGÍA
Factores humanos

Causa Porcentaje
Falla de juicio 31.8%

Relativo al sistema 15.1%

Estrés / burn out 13%

Falla de concentración 13%

Fatiga 6.9%

Falta de conocimiento 4.5%

Otros 15.7%

Ann Surg 2010;251 (6):995-1000

 Atención limpia, atención segura
 Cirugía segura, salva vidas
 Lucha Contra la resistencia a los
Antimicrobianos
 ESTÁNDARES
para la Certificación de Hospitales 2011
METAS INTERNACIONALES
ESTÁNDARES CENTRADOS ESTÁNDARES CENTRADOS
DE SEGURIDAD DEL
EN EL PACIENTE EN LA GESTIÓN
PACIENTE
ACCESO A LA ATENCIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD Y LA
CONTINUIDAD DE LA MISMA SEGURIDAD DEL PACIENTE

DERECHOS DEL PACIENTE Y DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE

SU FAMILIA INFECCIONES

GOBIERNO, LIDERAZGO Y
EVALUACIÓN DE PACIENTES
DIRECCIÓN

GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LA
ATENCIÓN DE PACIENTES
INSTALACION
SERVICIOS AUXILIARES DE CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN
DIAGNÓSTICO DEL PERSONAL
ANESTESIA Y ATENCIÓN MANEJO DE LA COMUNICACIÓN
QUIRÚRGICA Y LA INFORMACIÓN
MANEJO Y USO DE
MEDICAMENTOS

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE

SU FAMILIA
APARTADOS – AREAS DE ENFOQUE
• Estándar. Enunciado que define las
expectativas de desempeño, estructura o
proceso.

• Propósito. Breve explicación de la

justificación, significado, alcance y
trascendencia de un estándar.

• Elemento medible. Requisitos del

estándar a los que se les asignará una
calificación durante el proceso de auditoria.
METAS INTERNACIONALES
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

1 Identificar correctamente a los pacientes

Mejorar la comunicación efectiva entre

2 profesionales (órdenes verbales o telefónicas)

Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto

3 riesgo (electrolitos concentrados)

Garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el

4 procedimiento correcto y al paciente correcto

Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la

5 atención médica (lavado de manos )

6 Reducir el riesgo de caídas

 DIFUSIÓN PARA
TODO EL PERSONAL
DE LAS UNIDADES
MÉDICAS
1.
Identificar
correctamente
a los pacientes.

Objetivo: Mejorar la
precisión en la
identificación de los
pacientes para
prevenir errores
Meta 1 Estándar Indispensable.
Identificar correctamente a los pacientes
Propósito
Identificar en forma confiable a la persona a la que
esta dirigido el servicio o tratamiento, y hacer que el
servicio o tratamiento coincida con la persona.

 Nombre
 No. de Identificación
(NSS) >2  Número de habitación
 Fecha de nacimiento  Ubicación

6 Elementos medibles
Elementos medibles

1. Existen políticas y/o procedimientos (P-P) que aseguren con

precisión la identificación de los pacientes
2. P-P exigen el uso de dos identificadores
3. La practica es consistente con las P-P en todo el
establecimiento
4. Los pacientes son identificados antes de administrarles
medicamentos, sangre o hemoderivados.
5. Antes de extraerles sangre u otras muestras de muestras
para análisis clínicos.
6. Antes de proporcionales tratamientos y procedimientos
• En un hospital de la Ciudad de México cerca de medio día, la
Srita Yolanda Gómez, enfermera encargada del turno en
quirófano, revisa la programación quirúrgica impresa de ese
día. Ubica en el listado a Emy Cruz, quien figura como una de
las pacientes a intervenirse durante ese turno. Acto seguido
realiza una llamada telefónica al segundo piso de
hospitalización.
• Yolanda Gómez: “Buenas tardes…¿Podrías por favor bajar a
quirófano a la paciente de la habitación 207, la que está
programada para salpingoclasia?... Se apellida…Cruz.

• Enfermera de piso: “si, claro; déjame llamar al camillero y en

un momento la bajo”
• Transcurrido 10 minutos sin que la paciente arribara
al quirófano, el Dr. Elizalde, anestesiólogo, llama
nuevamente el 2° piso:
• Dr. Elizalde: ”oiga señorita…¿qué pasa la paciente
del 207? Llevamos ya un rato esperando y no la han
bajado”
• Enfermera de piso:”Ya va Dr. La están terminando de
preparar…”
• Dr. Elizalde: “Ya no importa… Bájenla como esté, acá
la terminamos de preparar. ¡Pero bájenla, ya!”
Enfermera de piso: “si doctor, ya vamos para allá”
En el transfer de quirófano el Dr. Elizalde exige al
camillero que traslade de inmediato a la paciente a
la sala de operaciones. Mirando como el camillero
se lleva a la paciente, la enfermera circulante se
acerca al transfer y apresurada, alcanza a decir:
Circulante: “¿Es la salpingoclasia del 207?”

Enfermera de piso: “Sí, te la bajé sin terminar la

papelería porque el Dr. Elizalde la pidió con urgencia.
Te dejo el expediente y en cuanto termine las hojas
de enfermería te las traigo”.
• Circulante (verificando que el número en el porta-
expediente era 207): “Está bien, déjamelo así porque
ya quieren comenzar. Nada más te encargo esa
papelería, por favor”.
• Ya en la sala de operaciones mientras el Dr. Elizalde
ayuda a la paciente a acomodarse para el bloqueo,
el Dr. Rodríguez, ginecólogo tratante, se aproxima y
comenta:
• Dr. Rodríguez: “Oye, espérate un momento…Ella no
es mi paciente…”
• Dr. Elizalde: “Claro que si , es la del 207”
• Dr. Rodríguez (dirigiéndose a la paciente:
“Oiga, ¿me puede recordar su nombre
completo?”
• Paciente: “Claudia Ruíz”

• Dr. Rodríguez: “Ya ves, mi paciente es Emy

Cruz, no Claudia Ruiz…”
 “Readback”

2.
Mejorar la
comunicación
efectiva entre
profesionales.
(Ordenes verbales
y/o telefónicas)

Objetivo: Prevenir
Errores por ordenes
verbales o telefónicas
Meta 2 Estándar Indispensable
Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales
Propósito
Cuando la comunicación es efectiva, disminuyen los
errores y mejora la seguridad del paciente.

 Oportuna
 Precisa EMISOR RECEPTOR
 Completa
 Inequívoca

5 Elementos medibles
3.
Mejorar la
seguridad de los
medicamentos
de alto riesgo.
(electrolitos
concentrados)

Objetivo: prevenir
errores de
medicación con
electrolitos
concentrados
Meta 3 Estándar Indispensable
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

Propósito
Cuando los electrolitos concentrados forman parte
del plan de tratamiento de un paciente, es
fundamental el manejo adecuado a fin de garantizar
la seguridad del paciente.

4 Elementos medibles
 Paciente
correcto
 Fármaco
• Dilución y diluyente
correcto • Caducidad y aspecto
 Vía correcta • Velocidad de administración
 Dosis correcta
 Horario
correcto
 Elementos Medibles

– ¡Almacenamiento específico!
– ¡Que no haya donde no se debe!
– Y en donde deba haber, ¡Implementar
acciones adicionales de seguridad!
 Garantizar las cirugías

4. en el lugar
correcto, con
procedimiento correcto
el

y al paciente correcto.

Objetivo: Prevenir
errores que involucran
cirugías en el sitio
incorrecto, con el
procedimiento
incorrecto y al
paciente incorrecto.
Meta 4 Estándar Indispensable
Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto
Propósito
La cirugía en el lugar, procedimiento y paciente
correcto se consigue reforzando los siguientes puntos:

 Comunicación eficiente y adecuada del equipo

quirúrgico
 Participación del paciente en el marcado del sitio
(lateralidad, estructuras y niveles múltiples)
 Verificación del sitio de la operación

6 Elementos medibles
 Elementos medibles

1. Existen P-P que estandarizan el uso de protocolo universal, a fin

de asegurar el sitio, procedimiento y paciente correcto, incluyendo
procedimientos invasivos y de alto riesgo realizados fuera de las
salas de operaciones.
2. La practica es consistente con las P-P
3. Se emplea una marca clara para identificar el sitio quirúrgico
4. Se emplea una proceso para verificar que todos los documentos y
el equipo necesarios estén a la mano , sean los correctos y
funcionen
5. Se realiza y documenta el tiempo fuera en la sala de operaciones,
con todo el equipo quirúrgico
6. Se cuenta con un listado de los procedimientos y tratamientos
invasivos y de alto riesgo en los que se haya establecido la
realización de protocolo universal o al menos tiempo fuera.
 Sitio incorrecto

1,300 a 2700 veces al año en Estados Unidos

•National Practioner Data Bank

•Additional closed claims database for wrong site
procedures

Arch Surg 2006 141(9):931-939

Sitio equivocado

138 reportes de neurocirujanos 25% admitieron realizar

incisiones en sitio incorrecto durante su carrera

35% de todos los neurocirujanos tenían experiencia de más de

5 años revelaron haber intervenido en un nivel incorrecto de la
columna lumbar en algún punto de su carrera

J.Neurosurgery Spine 2007, 7(5):467-472

 Protocolo universal

Estándar de calidad Joint Commission 2004

El diseño de este protocolo asegura la identificación del paciente ,

procedimiento correcto, y sitio correcto, con los tres componentes :

1.Verificación del proceso antes de la cirugía,

2.Marcado quirúrgico, y
3.Tiempo fuera “Time out”, inmediatamente antes de empezar la cirugía

Las dos primera se realizan en un área preoperatoria , mientas que la última

en la sala de operaciones

Bull Am Coll Surg 2006,91(11):63

Sitio equivocado
Procedimiento equivocado

“Never events”

427 reportes  Identificación del paciente 34

253 cuasi fallas Procedimiento incorrecto 39
174 ya iniciada la Lado incorrecto 298
cirugía Parte incorrecta 60

83 pacientes se les realizó un procedimiento incorrecto

Los procedimientos en las extremidades fueron las mas

comunes (30%)
Ann Surgery 2007; 246(3): 395-405
Factores para prevenir
el sitio incorrecto

Participación /acción Casos

Pacientes 57

Enfermeras circulantes 30

Verificar consentimiento 30

Ann Surgery 2007; 246(3): 395-405

“Cero tolerancia”

Independientemente de la verdadera incidencia

del paciente incorrecto y sito incorrecto
únicamente la cultura de Cero tolerancia es lo
que puede producir seguridad del paciente

quirúrgico.
Limitaciones del protocolo universal

Hacerlo de manera poco consciente, se pierde

el foco

Marcado inadecuado

 Tiempo fuera “Time out” per se no suple la

responsabilidad del cirujano
 Verificación pre proceso

20-30% de los sitios incorrectos de cirugía tienen su génesis antes

de la admisión del paciente al hospital.

•Notas médicas inadecuadas relacionadas con el sitio quirúrgico

•Radiografías u otros estudios diagnósticos con errores
de identificación
•Falla de registro en la Carta de Consentimiento bajo información

Confirmar la identidad del pacientes

Planear el procedimiento
Identificar el sitio exacto de la cirugía
Marcado quirúrgico

1.Evitar x
2.Tinta indeleble
3.Realizada por el cirujano tratante
4.Participación del paciente
5.Antes de entrar a la sala de operaciones
6.Firma del cirujano correcto - sitio correcto.
7.Confirmado con las iniciales del cirujano

Contraindicaciones de marcado
•Prematuros por el riesgo de que sea un tatuaje permanente
•Superficies mucosas
•Dientes
•Rechazo de los paciente por razones personales
Tiempo fuera “Time out”

Representa la última parte del protocolo universal

En la sala de operaciones, inmediatamente antes de la cirugía.

Es la recapitulación de identificación del paciente, sito de la cirugía y

planeación del procedimiento

Claves para realizar un exitoso time out

• Puede ser realizado por cualquier miembro de equipo quirúrgico , pero

sería preferible nombrar al alguien especifico-circulante
• Idealmente debe participar el paciente cuando aún esta despierto
• Debe ser estandarizado en cada institución
• Deben de participar todos los miembros del equipo quirúrgico
• En el momento de realizarlo se debe suspender cualquier otra actividad
• Se debe repetir intra- operatoriamente si se realiza un procedimiento
adicional en el mismo paciente.
MARCAJE DEL SITIO
QUIRÚRGICO

LCE
Chesley Sullenberger
El 15 de enero de 2009 aterrizó de
emergencia un Airbus 320 del vuelo
1549 de US Airways en el Rio Hudson
de Nueva York
 Lista de verificación

Basal (%) Después Lista de

verificación (%)

Mortalidad 1.5 0.8

Complicaciones 11.0 7.0

Re-intervenciones 2.4 1.8

NEJM 2009 360:491-9

5. Reducir el riesgo
de infecciones
asociadas con la
atención médica.

Objetivo: Reducir el riesgo

de infecciones
asociadas con la
atención médica.
A través de un Programa
efectivo de lavado de
manos.
Procesos infecciosos

Este de Europa
Y Asia Central
1,500,000
Oeste
de Europa
650,000
Norte America
975,000 Este de Asia
Y Pacífico
1750,000
Norte
Caribe y medio Oeste
490.000 de Africa Sur y Suroeste
60,000 De Asia
5,900,000
Latino América
1,700,000 Sub Sahara
de Africa
35,500,000
Australia
Y Nueva Zelanda
18,000
 Meta 5 Estándar Indispensable
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica
Propósito
La prevención y el control de infecciones
asociadas con atención médica es un desafío,e
incluyen infecciones asociadas al cuidado de la
salud de las vías urinarias, con el uso de
catéteres, infecciones asociadas al cuidado de la
salud del torrente sanguíneo, sitio quirúrgico y
neumonía.
 Higiene adecuada de las manos

4 Elementos medibles
LAVADO DE MANOS

1 Antes del contacto

directo con el paciente LOS 5 MOMENTOS
Antes de una tarea

2 antiséptica o manipular
un dispositivo invasivo a
pesar del uso de guantes

Después del contacto

3 con fluidos o secreciones
corporales

4 Después del contacto

con el paciente

5 Después del contacto

con objetos en el entorno
del paciente
 Reducir el
6. riesgo
de caídas.

Objetivo: Identificar
y evaluar el riesgo de
presentar una caída
en todos los
pacientes
 Causa Costo en millones %

Caídas accidentales 806 31

Efectos adversos de Tx 401 16

médico
Accidentes de tráfico 370 14

Homicidios y violencia 124 5

Suicidios o lesiones 72 3
provocadada por si
mismo

Sistema Australiano
Meta 6 Estándar Indispensable
Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de
caídas
Propósito
Las caídas constituyen un factor importante delas
lesiones sufritas por pacientes hospitalizados, por
lo que deben evaluarse los riesgos.
.
 Evalúa
 Reevalúa
 Implementa
 Reporta

5 Elementos medibles
 Escala de riesgo de caídas
Alto riesgo >2 puntos

1. Caídas previas No 0
Si 1
2. Medicamentos Ninguno 0
Tranquilizantes-sedantes 1
Diuréticos 1
Hipotensores (no diuréticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros Medicamentos 1
3. Déficits Ninguno 0
sensoriales Alteraciones visuales 1
Alternaciones auditivas 1
Extremidades 1
4. Estado mental Orientado 0
Confuso 1
 Escala de riesgo de caídas
5. Deambulación Normal 0
Segura con ayuda 1
Insegura con ayuda/sin ayuda 1
Imposible 1
6. Características de Cama con barandales 0
cama/camilla Camilla sin barandales 1
7. Equipo de sujeción Si 0
No 1
8. Presencia Si 0
permanente de No 1
familiar
JH Downton
Riesgo bajo 1 punto Modificada
Riesgo medio 2 puntos
Riesgo alto >2 puntos