Sistema Vencer

Introducción

El SISTEMA VENCER propone un enfoque proactivo y

preventivo basado en el analisis de los eventos
centinela y en el establecimiento de planes de acción
para evitar su recurrencia. VENCER busca
sistematizar al manejo de los eventos centinela en los
hospitales y aprovechar el aprendizaje de la
institución para la mejora de la seguridad de los
pacientes.
 JUSTIFICACIÓN
•Los eventos adversos severos se consideran la 3ª
causa de muerte, solo superada por la enfermedad
cardiovascular y el cáncer. La mortalidad producida
por eventos adversos que en EU se calcula en
44,000 muertes anuales.

•La seguridad de los pacientes en hospitales y

clínicas, es un principio de la atención médica
de calidad. El público en la mayor parte de los
países está preocupado en relación a la
seguridad de la atención médica.
 Objetivos

•Saber que es un efecto centinela y

como podemos evitarlo
•Incrementar el conocimiento
general relacionado a los eventos
centinela, sus causas y estrategias
para su prevención.
 Detección y Seguimiento
01 de Eventos Centinela

¿Qué es el 02 Identificación y
prevención de riesgos.
Sistema
vencer? 03 Analisis de Eventos
Centinela y Cuasi-fallas

Implementación de
04 Estrategias de Mejora
 Evento Centinela
NO esta
relacionado con
la historia natural
de la enfermedad

•Un evento centinela es un

hecho inesperado que produce la
muerte o una lesión severa física
o psicológica o el riesgo de que Se llama "centinela"
esta lesión se dé. porque emite una señal
que nos advierte
acerca de algo que
requiere atención
medica inmediata.
El criterio para clasificar un evento
como centinela es:

SU
RECURRENCIA
LA PRODUCCIÓN ESTA ASOCIADA
DE UN EVENTO A UNA ALTA
SERIO ADVERSO PROBABILIDAD
DE UN EVENTO
ADVERSO
Sistema de
vigilancia de
evento centinela y
riesgos del
instituto mexicano
del seguro social
(VENCER)
 Objetivos de la Estrategia

Identificación y Respuesta Vigilancia

manejo temprano organizada y permanente
de riesgos sistemática a para evitar la
potenciales eventos críticos recurrencia
 Objetivos de la Estrategia

Fortalecer el aprendizaje
de las Clínicas y
Incrementar el
Hospitales, que han Incrementar la
experientado eventos conocimiento
confianza de los
centinela en la general relacionado
comprensión de las causas pacientes y la
que subyacen al evento y
con eventos
opinión publica en
en realizar los cambios en centinela, causas y
los sitemas y procesos el desempeño de la
estatregias para su
para reducir la institución
probabilidad del evento en prevención
el futuro
Tipos de eventos
centinela (Grupo A)
•Complicaciones quirúrgicas •Cirugía al paciente, región u órgano
equivocado.
graves.
•Reacciones adversas graves
•Accidente Anestésico.
producto de administración errónea de
•Retención de material o
medicamentos
instrumental quirúrgico.
•Eventos adversos graves,
•Caídas de pacientes.
relacionados con el equipamiento.
•Trauma al nacimiento.
•Alta de un infante con la familia
•Lesión Vaginal durante el
equivocada (identificación de paciente
parto.
equivocada).
•Robo de infante.
Evento Centinela (Grupo B)
•Muerte materna..
•Reacciones transfusionales.
•Transfusión de tipo sanguíneo
equivocado.
•Infecciones intrahospitalarias.
•Reacciones adversas a
medicamentos
¿QUE HACER CUANDO SE
PRESENTA UN EVENTO
CENTINELA?
•La respuesta adecuada
frente a los eventos
centinela incluye una
investigación oportuna
de las causas,
implementar soluciones y
monitorear su
efectividad.
Analisis causa-raíz
•Es necesario hacer un análisis causal, del evento en
las 48 horas siguientes al mismo y un plan de acción
dentro de los 15 días posteriores al evento. En
ocasiones la acción inmediata es necesaria.

•Es necesario convocar a un equipo de personal

de confianza cercano a los procesos que están
implicados
Análisis de causa-raíz y
plan de acción
 Paso 1
Definir
claramente el
problema
Pasos en el Paso 2
análisis Bosquejar la
secuencia de
Paso 3
causal •Identificar que
eventos

personas (roles)
estuvieron
involucradas en los Paso 4
procesos.
•Clarificar los
asuntos
pertinentes.
 Paso 5
•Comparar la
Pasos en el secuencia de
eventos con lo que
análisis realmente debió Paso 6
causal ocurrir. •Explorar
sistemas y
procesos que
contribuyeron con
el evento adverso.
 PLAN DE ACCIÓN
•El plan de acción es producto del análisis causal.
Identifica las estrategias que la organización debe
implementar para reducir el riesgo de que eventos
similares ocurran en el futuro. El plan debe incluir
responsabilidades en la implementación, supervisión,
pilotaje cuando sea apropiado, cronogramas y
estrategias para medir la efectividad de las acciones.
 Simplificación: Detectar la
01 complejidad innecesaria de algunos
procesos
Estandarización: Acordar como
02 debe realizarse los procesos de
Plan de atención

acción 03 Estratificación: Clasifica los riesgos

Berick propone:
Como principios de la mejora de
seguridad lo siguiente:
de los pacientes
Comunicación edectiva: Confirmar
04 los mensajes y resolver dudas
Uso apropiado de rutinas: Escuchar
05 pacientes y trabajadores

Automatización precavida: Utilizar

06 los recursos electronicos
Cuasi Falla
tipo 1

Ocurre una desviación en el

sistema.
El sistema para detectar
y corregir la desviación
funciona como está
planeado.
No se produce lesion
Causi-falla
tipo 2

Ocurre una desviación en

el sistema
Uno o más de los
sistemas falla en
detectar y corregir
No produce lesión
Cuasi-falla
tipo3
Ocurre una desviación en el
sistema
Uno o más de los sistemas
falla en detectar y corregir
Se produce la lesión pero
no constituye el peor
resultado posible (un
evento centinela
determinado)
 •Detección de la cuasi-falla
Los pasos •Selección de las cuasi-fallas para su
en el análisis Descripción de la cuasi-falla
•Clasificación de la cuasi-falla de
análisis de acuerdo a una taxonomía
las cuasi- •Conteo de los factores involucrados
fallas •Interpretación de las tendencias
•Implementación de las intervenciones
incluyen: preventivas
•Evaluación de los resultados
 Reportes

Reporte Inmediato
Reporte Analitico
Reporte Generado por la
Coordinación de Atención
Médica de la Delegación
 Referencias
Bibliográficas
•Sistema de Vigilancia de
Evento Centinela y Riesgos del
Instituto Mexicano del Seguro
Social
http://cuved.unam.mx/campus
37/pluginfile.php/10672/mod_r
esource/content/2/Manual%20S
istema%20VENCER%20II.pdf
consultado: 24/09/2021