El inform e p sicolgico clnico
ELOISA PREZ SANTOS
I INTRODUCCIN
En muchas ocasiones, los psiclogos afrontan la
pacin de informes clnicos como una tarea abu
lia y burocrtica que pesa como una losa en su
lesionante profesin. En otras, los informes psi
colgicos son realizados por personas sin forma-
insuficiente, por encargados a ayudantes en for
acin o directamente redactados por mquinas y
jittregados a los pacientes sin ms elaboracin. El
jetivo ltimo de este captulo es el de convencer al
||or de la importancia de plantear la comunicacin
| 1os resultados del proceso mediante el informe
['sicolgico clnico escrito o mediante la devolucin
(talal propio paciente como una parte esencial, no
jilodel propio proceso de evaluacin psicolgica cl-
; sino del proceso global de intervencin.
| El eje de actuacin del psiclogo debe constituir-
len tomo a unos slidos conocimientos cientficos
Ialrespeto a las leyes, estndares, normas y guas
gala prctica clnica. En el caso que nos ocupa, la
foinunicacin de los resultados de las evaluaciones a
propios pacientes o a terceros se reviste de una es-
pcial importancia, dada la delicadeza de la informa-
|fh tratada y las repercusiones que sta puede tener
|ja vida de las personas. Asumimos que el lector ya
fee los conocimientos bsicos acerca del proceso
^evaluacin psicolgica clnica, del diagnstico y
s tcnicas e instrumentos de evaluacin ms ti aclaracin terminolgica y resumir brevemente los
!' Universidad Complutense de Madrid (Espaa).
i;
liciones P ir m id e
BERTAAUSN BENITO
26
MANUEL MUOZ LPEZ1
les en cada caso, lo que se puede consultar en los ca
ptulos del primer volumen de este manual o en otros
trabajos anteriores (Fernndez Ballesteros, 1996;
Haynes y OBrien, 2000; Silva, 1989; Rush et al.,
2000; Muoz et al., 2002; Muoz, 2003). A este res
pecto, la columna vertebral que sustenta el presente
captulo se nutre de las principales leyes, estndares,
normas y guas vigentes en la actualidad en nuestra
profesin y, en especial, aquellas que hacen relacin
a nuestro contexto cultural ms prximo (Prez,
Muoz y Ausn, 2003), sin dejar de lado aquellos as
pectos ms prcticos que facilitan la labor del clnico.
Pretendemos, en estas pginas, ayudar a resolver
aquellas dudas que puedan surgir en la prctica clni
ca diaria acerca de cuestiones tales como la comuni
cacin de los resultados del proceso al paciente, in
cluyendo aquellos puntos ms complejos, como los
informes a menores, a personas con dficit cognitivos
importantes o a aquellas otras que carecen de con
ciencia de enfermedad! Igualmente, nos gustara acla
rar aquellas otras dudas provenientes de la conjuncin
de los derechos y las obligaciones tanto del evaluador
como de la persona evaluada, definir cul es el alcan
ce de la confidencialidad de los datos y, en definitiva,
definir los puntos fundamentales y proporcionar la es
tructura bsica que debe mantenerse a la hora de re
dactar un informe o llevar a cabo una entrevista de de
volucin de informacin. Para ello, tras hacer una
5 1 6 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
modos, formas y dpos de informes psicolgicos cl
nicos, revisamos los principales aspectos relacionados
con la legislacin y los cdigos ticos profesionales
para, finalmente, desarrollar, con cierto detalle, los in
formes psicolgicos clnicos escritos y orales, inclu
yendo un ejemplo de aplicacin de ambos a un mis
mo caso clnico. De forma complementaria, en el
CD-Rom se ofrecen diversos ejemplos y formatos de
informes psicolgicos clnicos escritos.
1.1. Apunte term inolgico
En primer lugar, estamos obligados a destacar el
impacto de las aportaciones sobre el informe psicol
gico clnico realizadas por distintos autores que han
centrado el tema y han ayudado a dotar de una cierta
estructura este mbito. De especial inters nos parecen
las aportaciones de Tallent (1998) y de Wolber y Carne
(2 0 0 2 ) al presentar, en ambos casos, esquemas y nor
mas bsicas a seguir en la redaccin de informes cl
nicos. En Espaa, varios autores han realizado un tra
bajo valioso con objeto de acercar a los psiclogos
clnicos la potente herramienta que conforma el in
forme psicolgico clnico. Destacando la importancia
y repercusin internacional que ha alcanzado la eva
luacin psicolgica en Espaa en las ltimas dcadas,
queremos resaltar la labor llevada a cabo por V.
Pelechano (1976), R. Femndez-Ballesteros (1983,
1992,2004), C. Martorell (1985), A. vila, P. Ortiz y
F. Jimnez (vila et al., 1992; Femndez-Ballesteros
et al., 2001, 2003; Jimnez, 1997),que han abordado
el tema del informe psicolgico clnico en diversos
momentos y desde distintas perspectivas tericas. En
este mbito, nos interesan especialmente las aporta
ciones ms prximas, dada la necesaria sensibilidad y
particularidad cultural que debe acompaar este cam
po de labor profesional.
No existe una definicin nica ni una legal del tr
mino informe psicolgico clnico (IPC). Desde
nuestro punto de vista, el informe psicolgico clnico
(IPC) se refiere a la comunicacin (escrita u oral) con
fidencial y cientfica, realizada por un psiclogo, de
los resultados de un proceso de evaluacin/interven
cin psicolgica. Para una mayor claridad, considera
mos importante incluir algunas de las definiciones le
gales de los trminos relacionados con el informe
psicolgico clnico y que pueden parecer coih
no del todo claros. A efectos de la Ley bsica "*!i
dora de la autonoma del paciente y de d e r e h 1
obligaciones en materia de informacin y 0 0
tacin clnica (Ley 41/2002, de 14 de noviemb^'llta^
su artculo 3, acerca de las definiciones legal^
afectan al proceso de intervencin clnica gen^
por tanto tambin psicolgica), se entiende nni ^-'.Mfe:
Consentimiento informado: T.a
libre, voluntaria y consciente de un paci
manifestada en el pleno uso de sus fa |||
des, despus de recibir la mformaci!|
cnada, para que tenga lugar una actf|||
que afecta a su salud. .
D ocum entacin clnica: El soporte efcS}7
quier tipo o clase que contiene un conjuf|ii$
datos e informaciones de carcter asistenlf
H istoria clnica.-'Ei conjunto de docui$||
' que contiene los datos, valoraciones e inf0 .
maciones de cualquier ndole sobre lalifjj -4
cin y la evolucin clnica de un paciente
lo largo del proceso asistencial. t4 |
Inform acin clnica: Todo dato, cualquie
que sea su forma, clase o tipo, que permitid-
quirir o ampliar conocimientos sobre el sS|o'|
fsico y la salud de una persona, o la fo ^ a||||
preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarfeif
Inform e de alta mdica: El documentq|m|j
tido por el mdico responsable en unceffc
sanitario al finalizar cada proceso asistenSj
de un paciente, que especifica los dato||de'?
ste, un resumen de su historial clnico; |afac- ..
tividad asistencial prestada, el diagnstico'
las recomendaciones teraputicas.
De forma ms concreta, en el captulo V, artcu ^
los 14 y 15, que hacen referencia a la historia cl|u||
ca, se especifica lo siguiente (las cursivas y ngnta||
son nuestras):
Artculo 14. Definicin y archivo
de la historia clnica
1. La historia clnica comprende el conjunto
los documentos relativos a los p r o c e s o s asi|_
;SSpl
E d icio n es

tenciales de cada paciente, con la identifica
cin de los mdicos y de los dems profe
sionales que han intervenido en ellos, con
objeto de obtener la mxima integracin po
sible de la documentacin clnica de ca
da paciente, al menos en el mbito de cada
centro.
Cada centro archivar las historias clnicas
de sus pacientes, cualquiera que sea el so-
j ; porte papel, audiovisual, informtico o de
otTO tipo en el que consten, de manera que
m queden garantizadas su seguridad, su co
rrecta conservacin y la recuperacin de la
informacin.
Las administraciones sanitarias establecern
los mecanismos que garanticen la autentici
dad del contenido de la historia clnica y de
los cambios operados en ella, as como la
posibilidad de su reproduccin futura.
Las Comunidades Autnomas aprobarn las
disposiciones necesarias para que los cen
tros sanitarios puedan adoptar las medidas
tcnicas y organizativas adecuadas para ar
chivar y proteger las historias clnicas y evi
tar su destruccin o su prdida accidental.
|r
.Artculo 15. Contenido de la historia clnica
de cada paciente
t
La historia clnica incorporar la informa-
cin que se considere trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del esta
je do de salud del paciente. Todo paciente o
!>;, usuario tiene derecho a que quede constan
cy cia, p o r escrito o en el soporte tcnico ms
fe adecuado, de la informacin obtenida en to-
|fc dos sus procesos asistenciales, realizados
P
p.-
por el servicio de salud tanto en el mbito
, de
atencin prim aria como de atencin espe-
f'' cializada.
|2. La historia clnica tendr como fin principal
| facilitar la asistencia sanitaria, dejando cons-
$ tancia de todos aquellos datos que, bajo cri-
W terio mdico, permitan el conocimiento ve-
raz y actualizado del estado de salud. El
contenido mnimo de la historia clnica ser
!
1 l e o n e s P ir m id e
-J-;
El informe psicolgico clnico / 517
el siguiente: a) la documentacin relativa a
la hoja clnico-estadstica; b ) la autorizacin
de ingreso; c) el informe de urgencia; d) la
anamnesis y la exploracin fsica; e) la evo
lucin; f) las rdenes mdicas; g ) la hoja de
interconsulta; h) los informes de explora
ciones complementarias; i) el consentimien
to informado; j) el informe de anestesia;
k) el informe de quirfano o de registro del
parto; l) el informe de anatoma patolgica;
m) la evolucin y planificacin de cuidados
de enfermera; n) la aplicacin teraputica
de enfermera; ) el grfico de constantes, y
o) el informe clnico de alta.
Los prrafos b), c), i), j), k), /), ) y o)
slo sern exigibles en la elaboracin de la
historia clnica cuando se trate de procesos
de hospitalizacin o as se disponga.
3. La elaboracin de la historia clnica, en los
aspectos relacionados con la asistencia di
recta al paciente, ser responsabilidad de los
profesionales que intervengan en ella.
4. La historia clnica se llevar con criterios de
unidad y de integracin, en cada institucin
asistencial como mnimo, para facilitar el
mejor y ms oportuno conocimiento por los
facultativos de los datos de un determinado
paciente en cada proceso asistencial.
De forma complementaria, la Ley Orgnica
15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, de 13 de diciembre, en su artculo 3, acer
ca de las definiciones, aade algunos conceptos de
inters. Se entiende por (de nuevo las cursivas son
nuestras):
D atos de carcter personal: Cualquier in
formacin concerniente a personas fsicas
identificadas o identificables.
: R esponsable del fich ero o tratam iento:
Persona fsica o jurdica, de naturaleza p
blica o privada, u rgano administrativo, que
decida sobre la finalidad, contenido y uso del
tratamiento.
Afectado o interesado: Persona fsica titular
de los datos que, sean objeto del tratamiento

5 1 8 / M anual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
a que se refiere el apartado de tratamiento de
datos.
Procedim iento de disociacin: Todo trata
miento de datos personales de modo que la
informacin que se obtenga no pueda aso
ciarse a persona identificada o identificable.
Consentimiento del interesado: Toda mani
festacin de voluntad, libre, inequvoca, es
pecfica e informada, mediante la que el in
teresado consienta el tratam iento de datos
personales que le conciernen.
Cesin o comunicacin de datos: Toda reve
lacin de datos realizada a una persona dis
tinta del interesado.
De esta forma, el psiclogo, que debe tener pre
sente el mbito disciplinar en el que se mueve, debe
tambin conocer el marco legal que le afecta y que,
obviamente, es de obligado cumplimiento para to
dos los profesionales sanitarios.
1.2. Modos de elaboracin, form as y tipos
del inform e psicolgico clnico (IPC)
Sin pretender realizar una revisin sistemtica
de los distintos modos de abordaje, elaboracin y
redaccin de los informes que se han descrito o uti
lizado a lo largo de la historia de la psicologa, y
dada la diversidad de informes psicolgicos clni
cos posibles, no podemos dejar de resear la varie
dad y diversidad de enfoques y acercamientos que
pueden estar presentes al abordar la elaboracin de
informes. En la tabla 26.1 se recoge un breve resu
men de los modos de elaboracin, formas y tipos de
informes que con ms frecuencia se citan en los tex
tos sobre la materia y se utilizan por los profesio
nales, con objeto de ofrecer una visin global del
rea (los informes forenses se recogen en el si
guiente captulo de este manual).
A pesar del enorme inters que despierta en no
sotros la posibilidad de realizar una revisin siste
mtica de algunos de los tipos de informes incluidos
en la tabla (por ejemplo, certificados clnicos e in
formes de derivacin entre otros), por razones ob
vias, el presente captulo se limitar a dos tipos de
, 1 1
informes, segn la modalidad de expresin 3 4 ,
escrita u oral. Es decir, vamos a centrarnos enfP
sin del informe psicolgico clnico escrito A-'
versin ms general y en la entrevista de deyofWll
de informacin empleada como soporte del
psicolgico clnico en su versin oral ms
2. ASPECTO S TICOS Y LEGALES S
RELEVANTES EN LA ELABORACIN | i
DE INFO RM ES PSICOLGICOS ,- X
CLNICOS
"1SkS-
Recientemente hemos recogido en otro f-
(Prez, Muoz y Ausn, 2003) algunos de lo|?pn|1
cipales aspectos ticos y legales relacionados con;e'
informe psicolgico clnico y hemos resumidlpf^f-:
tro punto de vista en diez claves para la correcpl}|
boracin de este tipo de tareas. El lector debe i#
tender, como no podra ser de otra forma, qeffff
parte del captulo actual sea deudor de aquel trabalC
jo, al que remitimos para una ampliacin de losfS^
pectos ticos y legales relacionados con la eia|||| 5 ^
cin de informes clnicos escritos u orales.
El Cdigo Deontolgico del Psiclogo (C0P'
1987), destinado a servir como regla de conducta pro
fesional en el ejercicio de la psicologa, se compon
de un total de 65 artculos, de los cuales 14 hacenf
ferencia directa o indirectamente al IPC. Estos 'as
pectos ticos del informe psicolgico clnico sere*
cogen tambin en distintos estndares de aplicacio
de los tests educativos y psicolgicos de la AP.,.
(AERA, APA y NCME, 1999), guas para el proceso?
de evaluacin psicolgica (GAP; Fernndez-^
Ballesteros et al., 2001, 2003), guas para la e v p ^ p
cin diagnstica (IGDA; Mez'zich et al., 2003), cdi-
go tico de la Asociacin Psicolgica Americana *5
(APA, 2002) y Manual de publicacin de la VP\
(APA, 2001). Por otra parte, existe una legislacin
pecfica al respecto que es de obligada r e f e r e n c i a y >
que, sin embargo, pocas veces es considerada en los )
manuales acadmicos y profesionales. El
Decreto de creacin de la titulacin de Psiclogo ||g
Especialista en Psicologa C lnica (Real D e c re ta
2490/1998), el Real Decreto de Estatutos del Colegio
Oficial de Psiclogos (Real Decreto 481/1999), la Ley ^
'
O E d ic io n e s
 Tipo (ie informe Breve descripcin Criterios de calidad

Estilo Baraum o Es el informe que contiene una serie de universalidades y ambigedades y no realiza un Muy bajos.
generalizacin aporte positivo. Se centra en expresiones que se refieren a potencialidades cognitivas o
placebo emocionales, tales como: Presenta ciertas dificultades a nivel interpersonal, su ren
dimiento laboral es menor de lo normal debido a la carga emocional que soporta en el
hogar.
Ambigedad Este tipo de informe recoge afirmaciones que en la mayor parte de los casos son pro Muy bajos.
hiperatrofiada ducto de inferencias y no de datos objetivos. Expresiones tpicas de este informe podran
ser las siguientes: La paciente sufre un conflicto de intereses debido a una ambivalen
cia afectiva con su pareja, inmadurez.
Ilustracin Es el informe cuyo objetivo es confirmar o rechazar una hiptesis explicativa de un tras Muy bajos.
de aprioris tericos torno a priori. Es decir, el evaluador tiene una hiptesis de antemano que pretende poner
a prueba a travs de inferencias tericas, expresiones tcnicas y elucubraciones sin una
base objetiva.
El cientismo cientifista Es un informe difcil de leer, con multitud de terminologa cientfica innecesaria y, a ve Bajos.
ces, incomprensible.
El informe de la En este informe, el evaluador vende un producto, es decir, deja constancia en l de Muy bajos.
Avenida Madison aquello que interesa escuchar a un paciente, empleando expresiones tales como:
Coincido con usted.
Informes basados en . Este informe se basa en el marco terico del evaluador acerca de la conducta humana y Aceptables cuando se adap
teoras le sirve de gua a la hora de organizar el material del informe. Esto ltimo constituye una ta el lenguaje terico a los
ventaja cuando el receptor del informe posee el mismo enfoque terico que su emisor. conocimientos del receptor
del informe y no se pierde
de vista la importancia de
presentar datos tiles.
Informes basados El informe se organiza en tomo a los resultados obtenidos por la persona en las tcnicas Aceptables cuando el eva
en los instrumentos psicolgicas empleadas. luador no se limita a pre
o tcnicas sentar los resultados sin
ms, sino que ayuda, con
sus comentarios, al receptor
del informe, no familiariza
do con las tcnicas, a inter
pretar los datos.
Informes orientados Este informe se disea en funcin de las cuestiones planteadas por el paciente/paciente Aceptables. Conviene in
hacia el problema y se centra.en los objetivos del caso. Los problemas del paciente y su tratamiento se ex cluir aspectos positivos de
ponen de forma clara. la persona evaluada y no
slo los problemas.
 520
TABLA 26.1 (continuacin)

/ Manual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

Tipo de informe , Breve descripcin' ' Criterios de calidad I;f

El informe psicolgico El informe escrito consiste en comunicar de forma clara y concisa, a travs de un docu Muy altos..
clnico: Informe mento confidencial y cientfico al demandante del mismo, los resultados de un proceso (Varios formatos de infor
psicolgico clnico de evaluacin/intervencin psicolgica. El informe escrito debe reflejar el motivo por el me escrito se recogen en el
escrito que se solicita, la descripcin y justificacin del proceso de evaluacin psicolgica cl CD-Rom.)
nica realizado, los resultados obtenidos de dicha evaluacin, el diagnstico y pronstico
(con y sin tratamiento), los objetivos de cambio e intervencin, el tratamiento llevado a Muy altos cuando se em
cabo y los resultados encontrados con ste. plea un lenguaje adaptado
Informe psicolgico El .informe oral consiste en comunicar verbalmente al paciente los resultados de un pro al nivel comprensivo del re
clnico oral ceso de evaluacin/intervencin psicolgica, de manera que el paciente objetive el mo ceptor del informe y cuan
tivo por el que acude a consulta; conozca la adecuacin de los procedimientos de eva do se permite a ste, por un
luacin utilizados en la recogida de informacin, comprenda y reflexione sobre la lado, reflexionar y pregun
formulacin clnica de su caso; conozca su diagnstico y pronstico (con y sin trata tar acerca de la informacin
miento);- sistematice los objetivos de cambio e intervencin; conozca las lneas de trata recibida y, por otro, acordar
miento que se adecen mejor a sus circunstancias, y reflexione acerca del tratamiento las lneas de intervencin a
aplicado y los resultados encontrados con l. seguir.
Informe de alta Es el informe que se realiza a un paciente ingresado en una unidad o centro sanitario Aceptables.
cuando se produce el alta.
Informe de derivacin Es el informe que se realiza tras la valoracin psicolgica de un paciente, solicitada por Aceptables.
ufl facultativo de otra especialidad o por el mdico de asistencia primaria.
Informe de urgencias Es el informe que se realiza tras la valoracin psicolgica de un paciente en una unidad Aceptables.
de urgencias.
El certificado o Este informe debe ser muy breve y conciso, dirigido a la institucin o persona que lo de Aceptables para la funcin
testimonio mande. Se refiere al estado actual del evaluado y excluye todas las formulaciones tcni que persigue. <No debe em
documental cas que no sean pertinentes, as como informacin confidencial del paciente. Un ejem plearse con alcance de PC.
plo de este tipo son los informes cuya finalidad es conseguir una prestacin social y los
informes dirigidos a la escuela.
El informe Es el informe generado por un ordenador. El evaluador administra los instrumentos de Bajos. Siguiendo las reco
por ordenador forma individual o el paciente lo cumplimenta solo. Los datos obtenidos se envan por mendaciones de la APA a
correo electrnico o por telfono a un servicio de ordenadores o son inteipretados por un este respecto (2002), los in
programa de ordenador. En otros casos la mquina lleva a cabo toda la operacin, admi formes generados por orde
nistra y corrige la prueba e imprime el informe. nador deben ser usados slo
cuando se,acompaan de
una valoracin del profesio
nal ev, lu mor 1

j-oteccin de Datos de Carcter Personal (Ley
i|nica 15/1999) y la Ley bsica reguladora de la
'Homa del paciente y de derechos y obligaciones
Materia de informacin y documentacin clnica
# 41 /2 0 0 2 ) son referencias ineludibles en nuestro
^acer profesional y, muy especialmente, en lo re-
;d0 t 1 tratamiento de la informacin y la elabra
la de informes. Igualmente, queremos destacar
'joel Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid es-
, en su pgina web, una serie de criterios ge-
que debe cumplir un informe psicolgico y
p r e s u m im o s a continuacin: garantizar la mxima
jjitralidad y objetividad; seguir una metodologa de-
y definida (guiarse por unos principios teri-
y metodolgicos; usar una metodologa coheren-
j nica; elegir unos instrumentos de evaluacin
'' con esos principios tericos, y planificar la
utilizar instrumentos de evaluacin fia-
|s!y vlidos (se emplear ms de una prueba; los
linimentos de medida habrn sido diseados para
S; un mismo aspecto; se tomarn diferentes mo-
s de medida para evitar sesgos situacionales);
[informe debe tener un carcter descriptivo a nivel
gnstico, teraputico y pronstico; como conside-
glones ticas, se resalta poseer el ttulo de psiclo-
|%oteger los datos del informe y obtener el con-
fi ptimiento informado, cuidar el estilo del informe y
car al mximo la exactitud de los datos.
| continuacin, presentamos las diez claves
. gencionadas en forma de enunciado, acompaado
|n comentario que lo clarifique, y sealamos la
etc ferfencia en la que se sustentan directa o indirec-
ipente cada una de las claves. Recogemos, en pri-
|tlugar, los aspectos legales de obligado cumpli
ente, en segundo lugar los cdigos ticos y
Mitolgicos espaoles (C D P , COP, 1987) y de la
fA. (CEAPA , APA, 2002), en tercer lugar los as-
ftos tcnicos (estndares y guas) (EAPATEST,
A, 1999; GAP, Fernndez-Ballesteros et al.,
| l ;IGDA, Mezzich et al., 2003) y, finalmente, los
|uerimientos de estilo (REAPA, APA, 2001).
. Poseer la cualificacin adecuada
MUna cuestin bsica al realizar un informe psi-
gico clnico es estar cualificado para hacerlo.
p i o n e s Pirm ide
El informe psicolgico clnico / 521
La elaboracin de informes psicolgicos debe ser
llevada a cabo por licenciados en psicologa que ha
yan recibido la formacin clnica adecuada y se en
cuentren colegiados en el Colegio Oficial de
Psiclogos (salvo funcionarios pblicos y otras ex
cepciones que seala la Ley General de Colegios
Profesionales). El profesional debe estar familiari
zado con los instrumentos y tcnicas de evaluacin
e intervencin de la psicologa y conocer los avan
ces cientficos que se vayan realizando en su profe
sin. Por otra parte, el psiclogo debe ser conscien
te de su nivel de competencia profesional y de sus
limitaciones a la hora de emprender la elaboracin
de cualquier tipo de informe clnico. Para comple
tar esta serie de requerimientos, el evaluador debe,
adems, conocer y observar los principios ticos y
los requisitos legales especficos vigentes en el m
bito territorial en el que acte (por ejemplo, las dis
tintas Comunidades Autnomas o los distintos esta
dos de la Unin Europea).
Recomendamos al lector que consulte los docu
mentos de apoyo relativos a la cualificacin del
evaluador: artculo 6 (Real Decreto 481/1999);
Disposicin adicional tercera (Real Decreto
2490/1998); artculos 6 y 17 (CDP, COP, 1987);
Estndar 2.04 (CEAPA, APA, 2002); Condiciones
previas (GAP, Fernndez-Ballesteros et al., 2001).
2. R espetar la dignidad, libertad,
autonom a e intim idad del paciente
Esta clave, que debe dirigir toda la actividad pro
fesional del psiclogo, es especialmente relevante a
la hora de elaborar un informe escrito y decidir qu
informacin de la solicitada al paciente puede o
debe ser revelada en el informe. A este respecto, el
informe recoger nicamente informacin pertinen
te del paciente y se tendr especial cuidado a la hora
de poner por escrito cuestiones de la vida privada
de la persona evaluada. Esta segunda clave insiste
en la obligacin del psiclogo de respetar escrupu
losamente la intimidad del paciente, por lo que re
cabar nicamente la informacin necesaria para de
sempear la labor para la que ha sido requerido.
Recomendamos al lector que consulte los docu
mentos de apoyo relativos al respeto de la dignidad,
5 2 2 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
libertad, autonoma e intimidad del paciente: prin
cipio bsico 6 del artculo 2 y artculo 2.1 (Ley
41/2002); artculo 13 (Real Decreto 481/1999); ar
tculos 25 y 39 (CD P , COP, 1987); principio E y
Estndar 4.04 ( CEAPA, APA, 2002); IGDA 3.5, 3.6
y 3.7 (IGDA, Mezzich et al., 2003).
3. R espetar y cum plir el derecho
y el deber de inform ar al paciente
Ms all de la conveniencia o no de facilitar la in
formacin al paciente, discutida desde distintas posi
ciones tericas en psicologa clnica, en nuestra nor
mativa legal el paciente tiene derecho a decidir, tras
recibir la informacin adecuada, a elegir el trata
miento entre las opciones clnicas disponibles. En la
clnica, podemos encontrar situaciones o casos espe
ciales (nios, mayores con deterioro cognoscitivo, etc.)
que nos pueden plantear serias dudas a este respecto.
No obstante, de acuerdo con la legislacin vigente, el
psiclogo debe respetar el derecho del paciente, y tie
ne la obligacin de informarle verazmente, siempre
y en cualquier circunstancia, de modo adecuado a sus
posibilidades de comprensin, incluso si acontece la
circunstancia de incapacidad, dficit cognoscitivos,
ausencia de conciencia de enfermedad, etc., de la per
sona evaluada. En estos casos, se informar tambin
a su representante legal.
Igualmente, mal que nos pese a todos aquellos
que no amamos los papeles, existe la obligacin for
mal y legal de hacer informes escritos que recojan
las intervenciones clnicas y de rellenar los infor
mes pertinentes relacionados con los procesos asis-
tenciales en los que se intervenga. El paciente tiene
derecho a la informacin asistencial y al acceso a la
historia clnica. Igualmente, el paciente tiene dere
cho a recibir un informe de alta y los certificados
acreditativos de su estado d salud. Un caso especial
hace referencia al supuesto en el que es el propio
paciente quien no quiere ser informado, es decir,
el paciente puede ejercer tambin su derecho de
no recibir informacin. Para ello, el paciente debe
comunicrnoslo, mejor por escrito, a lo largo del
proceso de evaluacin.
Para que el derecho a la informacin asistencial
del paciente se haga efectivo de forma sencilla y
m
prctica, nuestro punto de vista, amparad ^
gislacin, es el de recomendar llevai a cabQf
trevista de devolucin de informacin en i ^
discutir con el paciente la informacin oh^
el proceso de evaluacin psicolgica
Turkat, 1985). Esta entrevista ayudar # |t
en su proceso de cambio y al terapeuta en^n"
racin y sistematizacin de la fotm ulaci^^
del caso. .. .Jf||
Una contrapartida que puede afectar al is''-
y a la relacin teraputica directamente es e
poco conocido, de que el paciente tiene
colaborar en su evaluacin y facilitar al pifi
los datos que le solicite en cada momento, d|f
veraz y colaboradora. ;v!fF
Recomendamos al lector que consulte'iofl-
mentos de apoyo relativos a los derechos y <S
relacionados con la informacin al pacientei?fr$
pios bsicos 3, 5 y 6 del artculo 2, artculo 4
20, 22 y 23 (Ley 41/2002); artculo 18 (R e a l -
481/1999); artculo 42 (CDP, COP, l987);'Es
9.10 (CEAPA, APA, 2002); Estndar 1 1.6
TEST, APA, 1999); GAP 64, 65, 6 6 y 9 | |
Femndez-Ballesteros et al., 2001). 'tfr
4. Organizar los contenidos del inform^
Aunque las disposiciones legales a est jff
to son muy generales y solamente mencin!
contenidos de forma muy vaga, distintos autores-
propuesto esquemas ms especficos paraorgi1'
los contenidos de los informes que han servicio
base para su elaboracin desde hace aos
al., 1992; Fernndez-Ballesteros, 1992; Klint
1960; Maloney y Ward, 1976;.Martorell, 198). '
1979; Pelechano, 1976; Shea, 1985; Tallent, 1:
Wolber y William, 2002).
Las GAP (Fernndez-Ballesteros et al., 20U
aportan una serie de puntos bsicos a incluir enJ
informes psicolgicos, que podemos resumir erij
nombre del autor, del paciente y del sujeto aqffl
se presentar o enviar, las fuentes de informacio,
instrumentos, procedimientos y tests utilizado"
pasos y procedimientos seguidos para respoi
las demandas del paciente, un r e s u m e n con la
clusiones ms importantes y una serie de rec(

;$)oneS aProPiadas- Asimismo, las GAP destacan
.importancia de estructurar los datos siguiendo cri-
psicolgicos y colocarlos en la parte de re
d o s que necesariamente debe incluirse en el in-
ljje, en el que, adems, debe reflejarse el peso
a la informacin obtenida, los datos en que se
Ip las afirmaciones realizadas, las inconsisten-
,;i^ ^encontradas y la valoracin con respecto a las
f l & i d a s del paciente.
33jte)esde el mbito de la psiquiatra, la Asociacin
de Psiquiatra (WPA) viene realizando una
i?>&|jsa labor al desarrollar las guas de evaluacin
,-H '.gastica (IG D A , Mezzich et al., 2003), y dedica
f|GDA 10 a la clave que nos ocupa: la organiza-
'jji.de los contenidos del informe. Consideramos
Jjp} kestas guas, aunque parten de una orientacin
j||uitrica, tienen inters para los psiclogos cl-
I ps como profesionales de la salud mental. Segn
guas, el informe clnico debe incluir los si
potes puntos: los datos demogrficos del pacien
cias fuentes de informacin, los motivos de la eva-
|cin, la historia de trastornos psiquitricos y
dicos, la historia familiar, el desarrollo personal
. social, la sintomatologa y evaluacin del
do mental, el examen fsico, la evaluacin su-
mentaria, la formulacin diagnstica completa y
||ilan de tratamiento integral. Desarrollaremos
Ipstro punto de vista ms adelante, al ofrecer un
jsjuema de organizacin del informe escrito y oral.
^Recomendamos al lector que consulte los docu-
Jetos de apoyo relativos al contenido del informe:
|culo 19 (Real Decreto 481/1999); artculo 48
COP, 1987); Estndar 5.11 (EAPATEST,
1999); GAP 45-57 (G A P , Fernndez-
llesteros et al., 2001); IGDA 10.1, 10.3-10.10
(GDA, Mezzich et al., 2003).
|S. Describir los instrumentos empleados
^ y facilitar la comprensin de los datos
?lUno de los elementos fundamentales de la eva-
acin psicolgica han sido siempre los tests psi
colgicos. No es extrao que su construccin, adap
cin, traduccin, distribucin o aplicacin haya
Ido uno de los aspectos que ms normas, princi-
fios, estndares y guas ha generado a lo largo del
lu ic io n e s P ir m id e
El Informe psicolgico clnico / 523
tiempo (APA, 1999; Muiz et al., 2001; Hambleton,
2001; Bartran, 2001).
Aunque existen algunas consideraciones gene
rales a tener en cuenta para el correcto uso de los
tests en el proceso de evaluacin (obligatoriedad de
utilizar siempre medios o procedimientos snfir.ip.n-
temente contrastados, instrumentos cuya validez y
fiabilidad haya sido debidamente establecida y me
didas y tests actualizados), las normas y guas para
la inclusin de estos aspectos en el informe psico
lgico no son demasiado numerosas. Las ms im
portantes provienen de los estndares establecidos
por la APA para la interpretacin y comunicacin
de los resultados de los tests y deben ser considera
das con el mximo rigor cientfico, ya que garanti
zan la calidad del uso de las pruebas. A este respec
to, la APA recomienda no interpretar los tests de
forma aislada, sino basndose en mltiples tipos de
tests convergentes y en datos colaterales, apoyarse
en una comprensible fundamentacin normativa,
emprica y terica, tener en cuenta las limitaciones
de dichos tests y explicar de manera adecuada cual
quier informacin suplementaria que minimice las
posibles interpretaciones errneas de los datos.
Recomendamos al lector que consulte los docu
mentos de apoyo relativos a la descripcin del uso
de los instrumentos empleados: artculo 18 (CDP,
COP, 1987); Estndares 9.02 y 9.08 (CEAPA, APA,
2002); Estndares 1.4, 11.8, 11.20, 11.21, 12.13,
12.18 (EAPATEST, APA, 1999); GAP 34 y 36 (GAP,
Femndez-Ballesteros et al., 2001).
6. Incluir el proceso de evaluacin,
las hiptesis formuladas y justificar
las conclusiones
Como el lector ya conoce, el proceso de evalua
cin debe llegar a una formulacin clnica del caso
fundamentada sobre hiptesis clnicas que acumu
len las suficientes evidencias empricas. Las princi
pales directrices ticas y tcnicas, el Cdigo tico
de la APA (CEAPA, APA, 2002), los Estndares
de aplicacin de las pruebas psicolgicas (EAPA-
TEST, APA, 1999) y las GAP (Femndez-Ballesteros
et al., 2 0 0 1 ) destacan la importancia de que el in
forme psicolgico clnico se ajuste a la correcta des
5 2 4 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
cripcin de los distintos pasos del proceso de eva
luacin al plantear sus conclusiones. El informe es
crito es un documento cientco, por lo que la pre
sentacin de datos tcnicos deber facilitar el
contraste de los resultados por otros profesionales,
y, para que esto sea as, el psiclogo que realiza el
informe debe seguir una serie de requisitos en cuan
to a la forma en que se presentan los resultados. El
proceso de evaluacin debe hacerse lo suficiente
mente explcito como para que pueda ser reprodu
cido y valorado. De esta forma, las conclusiones, re
flejadas en el informe, que tendrn que ser justificadas
en relacin con las demandas del paciente, respon
dern a las hiptesis planteadas de antemano y se
basarn en las opiniones recogidas y en la informa
cin y tcnicas suficientes para sostener sus descu
brimientos. Debe hacerse explcito, adems, el ni
vel de confianza depositado en cada una de las
conclusiones, justificando la relacin existente en
tre las conclusiones y los datos,teniendo en cuenta
la informacin contradictoria y las posibles limita
ciones de las interpretaciones.
En esta misma direccin, y como conclusin
principal del informe, se recoger, de forma impl
cita o explcita, el juicio o valoracin clnica que el
psiclogo hace del paciente. Esta tarea es, sin nin
guna duda, una de las ms complejas y difciles de
todo el proceso de evaluacin. El lector puede diri
girse a la obra de A. Godoy (1996) para una refle
xin respecto a las garantas y alcance de los juicios
clnicos.
Recomendamos al lector que consulte los docu
mentos de apoyo relativos a la descripcin del proceso
de evaluacin y la elaboracin de conclusiones:
Estndares 9.01 y 9.06 {CEAPA, APA, 2002); Estndar
12.19 (EAPATEST , APA, 1999); GAP 6 , 7, 8 , 35, 37,
38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 y 92 {GAP, Fernndez-
Ballesteros etal., 2001); IGDA4.1,4.10,7.1,8.1-8.10,
9.1-9.10 {1GDA, Mezzich et al., 2003).
7. Cuidar el estilo
En el mundo en el que vivimos existen normas
de estilo que garantizan el uso correcto del lengua
je y su adecuacin poltica en cada situacin. Estas
normas o manuales se han ido extendiendo desde la
'-:P
redaccin de documentos legales de todo r ,'k
ta la publicacin en peridicos y revistas i/! ^ 5-
en los ltimos aos en proponerse por algu^l
lectivos normas de estilo en las publicacin^
tficas en psicologa. Sin querer entrar en esf%l
mica, que puede llegar a afectar directamw
libertad de expresin, los psiclogos, al redf
informe o informar verbalmente de los re'ff|
de una evaluacin, deben considerar unos c i||||
querimientos de estilo que ayuden a entended
la informacin que se quiere transmitir s in ||j||
a prejuicios o manierismos poco justificado^^
tipo de requerimientos ha sido abordado co|fjf|
detalle por el Cdigo Deontolgico del PsicfBf
(COP, 1987), los estndares de aplicacin5^ ! '
tests de la APA (APA, 1999), las GAP (FernSafl
Ballesteros et al., 2001) y, muy especialmente!
el Manual de publicacin de la APA (AP/Y/|||}|
que, aunque originariamente se refiere a la ptflip
cin de textos cientficos, se ajusta perfectaifenfl
nuestras necesidades. Resumiendo mucho lats
cificaciones de estas directrices y consideratfcftfh
todo informe psicolgico clnico es un dociiifllflp
cientfico, su redaccin tendr en cuenta las:fe|i^
liaridades de este tipo de documentos y debrS|
lizar un lenguaje comprensible para el recep'tpi^||
claro y racional, huyendo de artificios, emplearp |f
labras y oraciones breves, evitar el empleo dejfe||||
palabrera y redundancia, utilizar un estilo preCi|^
y claro, ayudarse de esquemas que identifiquen?*
organicen las ideas principales, evitar malas ;i|t|i
prefaciones, etiquetas y ambigedades en cuan$f|
la identidad sexual y tnica y todo tipo de trmip||
negativos o estigmatizantes para referirse
cente. Los informes psicolgicos clnicos ser$|f
ros, precisos, rigurosos e inteligibles para su desM|
natario. 'tfll
Un punto especial
de los resultados numr
formes. Son muy pocas las personas que P uede,fe l
comprender el significado de esos nmeros defor-||
ma precisa y coherente y, desde luego, muy
de los destinatarios de los informes son capacesJ||^ jp
interpretar adecuadamente ni siquiera un CI. Este
hecho condiciona enormemente la forma en quees,|||
tipo de informacin debe ser presentada en los]
(t?i P/irinneSS piriniM;

| | datos debern incluir las puntuaciones mximas
;ijit'iinas los Puntos de corte y, en general, todos
f a o s aspectos que ayuden a entender mejor los
1|oS (media, desviacin tpica, etc.) Las interpre-
iones ^os mismos se describirn con un len-
|l:jajsencillo y preciso, y, en ningn caso, se dja
la sil manos del lector. La terminologa tcnica
j p z a d a en el informe psicolgico clnico debe cla
rearse de forma adecuada.
^.Recomendamos al lector que consulte los docu-
J ' n t s de apoyo relativos al estilo: artculos 12 y
m lC D P , COP, 1987); Estndar 5.10 (EAPATEST ,
1999); GAP 58, 59, 60, 61, 62 y 63 (GAP,
| kpindez-Ballesteros et al., 2 0 0 1 ); requerimientos
ticos 2.01, 2.02, 2.03, 2.04, 2.05, 2.13, 2.14,
2.16 y 2.17 (.REAPA , APA, 2001); IGDA 4.3
4 , Mezzich et al., 2003).
8. M antener la confidencialidad
y el secreto profesional
Sp'-La confidencialidad de los psiclogos ha sido
objeto de pelculas, novelas y, en nuestra cultura, se
j llegado a equiparar al denominado secreto de
confesin. De hecho, la mayora de las escuelas de
psicoterapia insisten en este aspecto como eje fun
damental de la relacin teraputica. Nuestras leyes
Establecen el derecho de todas las personas a la con-
fdencialidad de los datos referentes a su salud y a
?|uenadie pueda acceder a ellos sin una autorizacin
||gal. Adems, toda la informacin que el psiclo-
:obtenga a travs del ejercicio de su profesin est
fijeta a un deber y a un derecho de secreto profe-
jqnal, del que slo podr ser eximido por el con-
[seiitimiento expreso del paciente o su representante
il o mediante requerimiento judicial.
Para hacer efectivo este derecho, se recomienda
fese informe previamente al paciente y se aclaren
[lodos los puntos relativos a la confidencialidad (por
ejemplo, en qu casos se rompera, a quin infor
mar el psiclogo en caso de necesidad, etc.) al co
mienzo de la relacin profesional. En cada caso, los
'siclogos habrn de decidir, junto al paciente y
:?tros terceros implicados, los lmites de confiden-
cialidad y las situaciones en que el secreto profe-
;!|onal se rompera. Igualmente, debe indicarse el
'Pediciones P ir m id e
El informe psicolgico clnico / 525
uso que se prev de la informacin obtenida durante
la intervencin. A este respecto, es muy importan
te hacer constar el derecho del psiclogo a negar la
comunicacin escrita u oral de un informe cuando
tenga la certeza de que dicha informacin pueda ser
mal utilizada o redunde en perjuicio de la salud o
de los intereses del paciente. Conviene sealar que
el fallecimiento o desaparicin del paciente no li
bera al psiclogo de las obligaciones del secreto
profesional.
Por otro lado, cada vez son ms los psiclogos
que ofrecen sus servicios utilizando telfonos m
viles, Internet o correo electrnico. En estos casos,
deben informar a sus pacientes de los riesgos de pri
vacidad que conlleva el uso de este medio de trans
misin de datos, en la actualidad mucho menos se
guros que otros sistemas ms tradicionales.
Recomendamos al lector que consulte los docu
mentos de apoyo relativos a la confidencialidad y se
creto profesional: artculos 2, 7 y 16 (Ley 41/2002);
artculo 14 (Real Decreto 481/1999); artculos 24,40,
41, 43, 45 y 49 (CDP, COP, 1987); Estndares 4.01
y 4.02 (CEAPA, APA, 2002); Estndares 5.13, 11.14
y 12.11 (EAPATEST, APA, 1999); IGDA 3.5, 3.8 y
10.2 (IGDA, Mezzich et al., 2003).
9. Solicitar el consentim iento informado
La Ley del paciente incluye de forma explcita
el' hecho de que toda actuacin en el mbito de la
sanidad requiere, con carcter general, el previo
consentimiento de los pacientes y que este consen
timiento, por regla general, ser verbal. Tanto la pro
pia ley como algunos otros cdigos ticos y de aso
ciaciones profesionales aaden el calificativo de
informado. Es decir, el consentimiento debe produ
cirse despus de una informacin veraz al paciente
respecto a los procedimientos y riesgos que se asu
men y se denominar consentimiento informado del
paciente. Esta norma afecta tambin a la redaccin
de informes: el paciente debe consentir la elabora
cin del informe y aceptar, igualmente, la informa
cin incluida en l. Para que este consentimiento
pueda denominarse informado, el paciente' debe re
cibir la suficiente informacin relativa a la necesi
dad y posibles usos del informe y de la informacin
5 2 6 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
y documentacin incluida en l. Este tipo de con
sentimiento es especialmente importante en todos
aquellos casos en los que la informacin incluida en
el informe pudiera perjudicar directa o indirecta
mente a nuestro paciente (por ejemplo, informes que
pongan en duda la capacidad del paciente para ejer
cer labores profesionales, familiares, de tutela, etc.).
Esta norma tiene excepciones, como cuando el pa
ciente se encuentra incapacitado, es menor o ha
nombrado unos representantes legales que ejercen
sus funciones.
En aquellos casos especiales en los que el psi
clogo estime que existe un riesgo real para la sa
lud pblica o para la integridad fsica o psquica del
paciente, y no se pueda conseguir sii autorizacin
por causas suficientemente justificadas o porque el
paciente no la facilite, se podrn llevar a cabo las in
tervenciones clnicas (incluyendo la revelacin de
informacin) en favor de la salud del paciente, sin
necesidad de contar con su consentimiento. No obs
tante, siempre que las circunstancias lo permitan, se
consultar a sus familiares o a las personas vincula
das de hecho con l.
Recomendamos al lector que consulte los docu
mentos de apoyo relativos al consentimiento infor
mado: artculos 2.2, 8 y 9 (Ley 41/2002); Estndares
3.10 y 4.05 (CEAPA , APA, 2002); Estndar 8.4 (EA
PATEST, APA, 1999); GAP 6 8 (GAP, Femndez-
Ballesteros et al., 2001); IGDA 3.5 y 3.9 (IGDA,
Mezzich et al., 2003).
10. Proteger los documentos
Las administraciones e instituciones sanitarias
son las responsables de la seguridad de los registros
escritos y electrnicos de los datos clnicos, y el psi
clogo debe seguir todas las normas dictadas por
ellas a este respecto. Sin embargo, muchos profe
sionales trabajan fuera de este tipo de instituciones:
gabinetes privados, despachos profesionales, etc. En
estos casos la seguridad de los archivos es respon
sabilidad directa del propio psiclogo, que debe co
nocer y cumplir las normas legales referentes al ar
chivo de datos personales, en general, e historias
clnicas, en particular. Los centros sanitarios y; por
extensin, los psiclogos estn obligados a conser
var la documentacin clnica, como mnix^Q
aos contados desde la fecha del alta. Esta
mentacin se guardar en condiciones ptin^'-.
su mantenimiento y seguridad.
Recomendamos al lector que consulte los:!
mentos de apoyo relativos a la proteccin de i0;-
cumentos: artculos 17 y 19 (Ley 41/2002)-
los 4-19 (Ley Orgnica 15/1999); artculos 1 9 ^
(CDP, COP, 1987). ^
3. EL INFORME ORAL
Siguiendo el orden lgico del proceso de"
luacin, en la mayora de los casos se llevar a cabo'
primeramente el informe oral mediante la entrevisl^'
ta de devolucin de informacin y, posteriormente^-!
se proceder a la redaccin del informe. A esteres^ j'ha;
pecto, hemos credo conveniente respetar ese mismo1;!
orden en la organizacin del presente captuloT)'e%
esta forma, se presenta en primer lugar la i u
cin relativa al informe oral y, en segundo lugar,
relacionada con el escrito. El mismo orden se sipipl
en la presentacin de los ejemplos. *,|||
El informe oral se realiza mediante una entredi
vista con el paciente, sus representantes legales y
posibles terceras personas. Generalmente, estetpqlj;
de entrevista que da forma a esta clase de informe^?
se denomina entrevista de devolucin de informa,-^
cin, y puede realizarse en distintos momentos de}'
proceso de intervencin psicolgica: previa al tratd|:
miento, durante ste y una vez finalizada la nter;
vencin. Obviamente, la informacin que se dej|
vuelve en cada ocasin al paciente es muy distinl|||
y tiene, adems, distintos objetivos.
L a devolucin de la informacin tendr lugar
siempre con el propio paciente. Existen dos circuns-lf.
tancias que, por un lado, impiden la comunicacin^
oral del informe, como el caso de las personas con^
capacidades cognoscitivas reducidas en el momento^
de la devolucin de la informacin, y, por otro, de- ( 3.1
saconsejan esa comunicacin oral, como, por ejem
plo, en los casos judiciales. En estos dos supuestos^
la devolucin debe tener lugar con los tutores delp2' ber
cente o con la persona que solicit la evaluacin M dad
h a y que olvidar que el paciente debe ser informad i colc
O K d id u n u s P i^ Edi

rjjjgo en caso de incapacidad, de modo adecuado
L posibilidades de comprensin, cumpliendo con
Ijeber de informar tambin a su representante le-
h (artculo 5, Ley 41/2002). De esta forma, cuan-
I oa evaluacin o intervencin haya sido solicita
d o r otra persona (jueces, profesionales de la
spanza, padres, empleadores o cualquier solici-
ikte del informe diferente de la persona que se eva-
fa),la Persona evaluada, sus padres o tutores ten
an derecho a ser informados de la evaluacin o
irvencin y de la identidad del solicitante del in-
| r!Tie. Estos aspectos se recogen en el artculo 42
|lCDP (COP, 1987), que deja constancia del dere-
|p de la persona evaluada a conocer el contenido
| | informe psicolgico clnico (siempre que de ello
| 0so derive un grave perjuicio para la persona o para
llpsiclogo), aunque el informe psicolgico clnico
laya sido solicitado por un tercero,
le Nos hemos centrado en la comunicacin oral del
liiforme de evaluacin. La comunicacin oral
, fel informe de tratamiento y de seguimiento segui-
K'un formato similar y unas directrices comunes.
if obstante, estas dos modalidades de informe oral
:|ndrn lugar en momentos ms avanzados del pro-
|bso de evaluacin/intervencin psicolgica, en los
fue el paciente ya conocer con bastante exactitud
Jfformulacin clnica de su caso y los objetivos te
raputicos. Por esta razn, el informe de trata
miento y de seguimiento se centrar con bastante
detalle en las tcnicas de tratamiento empleadas,
los resultados de stas y las recomendaciones es
pecficas tras la intervencin. Dado el carcter de
este captulo, nos centraremos en los informes ora
rles que se realizan mediante una entrevista de de
volucin de informacin previa al tratamiento, ge
neralmente al final de la evaluacin pretratamiento,
,aunque sealaremos algunos puntos relacionados
con los otros momentos.
3.1. Razones y objetivos del inform e oral
A estas alturas del captulo, el lector debe ha-
;;ber entendido suficientemente la estricta necesi
dad de incluir en el proceso de intervencin psi
colgica los mecanismos adecuados para facilitar
$6 E d ic io n e s P ir m id e
El informe psicolgico clnico / 5 2 7
la devolucin de informacin al paciente. Existen
razones tambin para aadir que, en la inmensa
mayora de los casos, esta devolucin incluir pro
cedimientos orales (de entrevista) junto o de ma
nera previa a los procedimientos escritos (infor
mes). A continuacin, se indican algunas de las
principales razones de ndole legal y algunos de
los principales objetivos tcnicos de este tipo de
entrevistas.
En las pginas anteriores se ha tratado de desta
car el hecho de que existe una legislacin que afec
ta a la prctica cotidiana de este tipo de tareas de
forma directa. Este hecho es especialmente cierto en
lo relativo a la necesidad de devolver la informacin
a los pacientes. De hecho, ms all de las disquisi
ciones entre escuelas psicolgicas acerca de la con
veniencia o no de devolver y de qu forma la infor
macin al paciente, la ley y las disposiciones
colegiales (artculo 42 del CDP, COP, 1987; y en la
Ley 41/2002: artculos 2, 4, 5) establecen las si
guientes razones legales:
a) Las personas que acuden al psiclogo tienen
el derecho de conocer la informacin obte
nida a travs del proceso de evaluacin psi
colgica clnica y de los resultados obteni
dos con la intervencin. Como seala el
artculo 5 de la Ley 41/2002, el titular del
derecho a la informacin es el paciente, aun
que tambin sern informadas las personas
vinculadas a l, por razones familiares o de
hecho, en la medida en que el paciente lo
permita de manera expresa o tcita.
b ) En todas las prcticas sanitarias el paciente
tiene derecho a elegir libremente entre los
tratamientos disponibles.
c) En el mbito sanitario, el paciente debe dar
su consentimiento informado para cualquier
intervencin. Esto es tambin necesario para
la puesta en marcha de los tratamientos psi
colgicos. Este precepto quiere decir que es
imprescindible informar al paciente y pedir
su consentimiento (incluso por escrito, aun
que generalmente sea suficiente con el con
sentimiento verbal) previamente al inicio del
tratamiento.
5 2 8 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
d) Los psiclogos tienen la obligacin de de
volver esta informacin al paciente de ma
nera comprensiva, de forma que el paciente
conozca la opinin del profesional acerca de
sus problemas, su pronstico y la interven
cin recomendada.
Aunque la ley fuera menos taxativa al respecto,
todava habra un cmulo de objetivos tcnicos que
el psiclogo debera cubrir en sus intervenciones
mediante la devolucin de informacin. Sin querer
ser exhaustivos, se destacan a continuacin algunos
objetivos tcnicos bsicos que se persiguen con la
devolucin de informacin:
d) La devolucin de informacin al paciente ayu
da a acumular pruebas para el contraste de hi
ptesis y a validar la formulacin clnica.
b) Se ofrece al paciente una explicacin acer
ca de sus problemas y los tratamientos posi
bles, as como un esquema explicativo que le
permita formular su problema y/o modificar
su esquema cognitivo, con el fin de partir de
una misma formulacin que facilite el cam
bio.
- c) La devolucin de informacin inicia el pro
ceso de reestructuracin cognitiva que per
mite corregir ideas disfuncionales, falsas
creencias y atribuciones que influyen en la
gnesis y mantenimiento de los problemas
psicolgicos.
d) Igualmente es el momento de poner las ba
ses de la intervencin narrativa que permita
al paciente reconstruir sus esquemas de me
moria biogrfica sobre la base de una narra
cin y conceptualizacin ms adaptativa de
sus problemas.
e) Ofrece una oportunidad de dilogo con el
paciente acerca de las posibles opciones de
tratamiento a seguir, con objeto de adaptar
lo lo ms posible a las preferencias del ,pa
ciente y hacer valer sus derechos.
f) Ayuda a reforzar la eficacia y adherencia al
tratamiento al aumentar el nivel de com
prensin e implicacin del paciente en el
proceso teraputico.-
3.2. La entrevista de devolucin
de la inform acin
La manera ms frecuente de llevar a cabo emf ^
forme oral es mediante la realizacin de u n aelP l
vista de devolucin de informacin, que tiende l'
lizarse una vez que el psiclogo considera suficit!
la evaluacin pretratamiento normalmente a^
do se dispone de una formulacin clnica del csodi?
e inmediatamente antes de iniciar el tratamiento II:
esta forma, dicha entrevista suele cumplir la fu
de puente entre la evaluacin y el inicio del
miento.
El contenido de este tipo de entrevistas y las de*!
cisiones que implican hacen muy recomendable
el paciente est preparado y sepa de lo que se
tratar en ella. Para ello, el psiclogo avisar a
ciente con antelacin de la realizacin de estaentreiSP
vista en la siguiente sesin y le informar de las'rilS
zones y objetivos de dicha entrevista. El prindp^%
objetivo a cumplir durante este tipo de entrevista
el de ofrecer al paciente una explicacin del modelo ^ 'L
de formulacin que incluya toda la informacinffiltt' %fe;
ponible y aclare todas las posibles dudas del pacienr/f||
te respecto a sus problemas y a sus posibles solucW/
nes. Como sealbamos al inicio de este captulo, i,
travs del informe oral pretendemos que el paciente n!
comprenda de forma clara cmo el proceso de eva-$S
luacin clnica realizado ha permitido obtener unc||M
resultados (de la evaluacin inicial, evaluacin du- .j
rante el tratamiento y evaluacin postratamienio') do !
los que se derivan una serie de acciones. Sin embar
go, parece claro que los objetivos -y las r.~s^p
cumplirlos del informe oral no se reducen a trans-.\.|
mitir la formulacin del problema al paciente, sino \ ,
que van ms all al poner en marcha todos los recur
sos del proceso clnico. De esta forma, pueden enu
merarse los siguientes:
Consolidar la relacin teraputica iniciada,
durante la evaluacin.
Transmitir al paciente nuestra visin del
caso, para lo cual habr que:
Repasar con el paciente el motivo por eL
que acudi a consulta y la lista de proble
mas definitiva.
E d ic io n e s Pirarmd6 E tiic ii

Exponer al paciente la adecuacin de los
T procedimientos de evaluacin utilizados en
~s4, la recogida de informacin, explicar los re pobre de recursos y directrices previas y amparn
A* sultados encontrados con la administracin
de pruebas.
Explicar y tratar de que el paciente com
prenda y reflexione sobre la formulacin
clnica de su caso.
Ayudar al paciente a entender el significado
de su diagnstico. Salvo en aquellas excep
ciones en que el conocimiento del propio
diagnstico pueda suponer un empeora
miento de la situacin clnica o social del pa
ciente, la ley establece que el psiclogo debe
comunicar al paciente su diagnstico.
Transmitir al paciente el pronstico (con y
sin tratamiento) y favorecer sus expectativas
y motivacin hacia el cambio.
Sistematizar, junto al paciente, los objetivos
Vi de cambio e intervencin para facilitar el ini
ii-l
cio del tratamiento.
$ Exponer al paciente las lneas de tratamien
fer-
to que se adecen mejor a sus circunstancias
y permitirle la eleccin entre distintas alter
nativas siempre que sea posible.
El informe oral debe permitir que el pa
ciente reflexione acerca del tratamiento
propuesto (o aplicado si procede) y de los
*I resultados esperados u obtenidos con l.
H sus opiniones, dudas, etc., al respecto antes
Activar los recursos propios del paciente para
la puesta en marcha de la intervencin.
Conseguir el consentimiento informado ver
bal del tratamiento elegido.
3. 3.3. Directrices para la com unicacin oral
de un informe psicolgico clnico
-Ai Aunque, probablemente, este tipo de entrevista
insti constituye una prctica habitual en la consulta psi
lg colgica, con algunas excepciones no hay mucha in
m formacin publicada al respecto que pueda servir de
la# pa en su realizacin (Turkat, 1985). De esta for
I
l.E d icio n es P ir m id e
El informe psicolgico clnico / 529
ma, suponemos que los psiclogos abordan este tipo
de entrevistas cruciales con un bagaje ciertamente
dose en sus propias experiencias y habilidades cl
nicas. Para tratar de paliar, en la medida de lo posi
ble, esta situacin y ayudar a conseguir los objetivos
del informe oral, la entrevista de devolucin de in
formacin podr ajustarse a algunas directrices que
ayuden a garantizar la puesta en marcha de las ha
bilidades y estrategias ms adecuadas mediante el
seguimiento de una serie de puntos o pautas que fa
ciliten la planificacin y realizacin de este tipo de
tarea. En otros lugares (Muoz y Bermejo, 2001;
Muoz, 2003), hemos propuesto algunas orienta
ciones al respecto que ampliamos y sistematizamos
en las siguientes directrices para la entrevista de de
volucin de informacin:
a) Preparacin e inicio
1. Se debe preparar a los pacientes para este
tipo de entrevista. Para algunos de ellos, ser
un momento crucial en su vida, y, en cual
quier caso, siempre supondr el afronta-
miento de sus problemas de forma directa,
cara a cara. Para ello, resulta conveniente
informar al paciente previamente de que en
la siguiente entrevista se va a proceder a la
devolucin de informacin mediante la pre
sentacin del modelo de formulacin clni
ca de su caso y de que nos gustara recoger
de continuar la intervencin.
2 .Reservar un tiempo adecuado para esta en
trevista, generalmente una entrevista de en
tre 45 y 60 minutos ser suficiente para la
mayora de los problemas.
3. Iniciar la entrevista recordando al paciente
lo que vamos a hacer a continuacin y ani
mndole a la participacin activa en ella. No
vamos a dar una leccin magistral o a tratar
de impresionar al paciente con nuestros' co
nocimientos; intentaremos que nos entienda
y que la informacin sea til para'activar el
mayor nmero de mecanismos de cambio
posible.
5 3 0 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
b ) Explicacin de la form ulacin
y el diagnstico
1. Comenzar presentando al paciente la lista de
problemas que se elabor con su colabora
cin y pedir su conformidad una vez ms.
2. Presentar la formulacin clnica al paciente.
El modelo de formulacin debe incluir to
dos los problemas y aclarar los mecanismos
bsicos de funcionamiento de cada uno y las
relaciones entre ellos. En este punto suele
resultar de utilidad ayudarse con esquemas
en papel, pizarras, etc., que faciliten la com
prensin del paciente. Pueden indicarse al
gunas estrategias que ayudan a cumplir este
objetivo:
a) Dotar de significado y normalizar el
problema, es decir, que el paciente en
tienda lo que le ocurre desde una pers
pectiva ms adaptativa y facilitadora del
cambio. Desdramatizar la situacin todo
lo que sea posible.
b) Descomponer el modelo en partes para
ofrecer al paciente una visin por fases o
problemas parciales qu permita a la per
sona afrontar su situacin.
c) Comprobar que el paciente comprende
cada componente del modelo.
d) Utilizar un material de lectura para faci
litar la comprensin del problema. La
lectura y discusin de este tipo de mate
riales suele facilitar la comprensin del
problema y de las estrategias para solu
cionarlo.
3. Ilustrar cmo el modelo funciona en los dis
tintos problemas del paciente. Tratar de uti
lizar ejemplos y secuencias de sucesos rea
les que le hayan ocurrido al paciente y de los
que tengamos informacin suficiente, como,
por ejemplo, aquellos provenientes del an
lisis de secuencias o del curso del problema.
4. Explicar el desarrollo de cada problema y
del caso en general utilizando el esquema de
la lnea de vida. Emplear los mismos ejem
plos que proporcion el paciente dura"?!
evaluacin y tratar de contextualizar la
ricin del problema en la biografa
cente. Comenzar a reconstruir los esqu' ?
narrativos y la memoria biogrfica1#"*
problemas. ,
5. Informar del diagnstico haciendo!^
en su carcter descriptivo y temporal
6 . Durante todo el proceso, apoyar los asnl
que favorezcan el cambio: e n f a t i z a r Iq
pectos aprendidos y la posibilidad de
bio de los comportamientos y situacin
recuperar los recursos personales deljp^
ciente, activar las redes de apoyo social sf
car los procesos de resistencia, etc
c) Eleccin de tratamiento
y consentimiento informado
1. Subrayar las opciones de tratamiento Sie
que sea posible, se presentarn distintas lt
nativas de intervencin para que el pacefl
pueda seleccionar las que encajen mejor!
su estilo personal y con sus necesidades!!
tuales. Una vez que el psiclogo se ha ase
rado de que el paciente ha comprendido'c
rrectamente la formulacin, le pedirSIf
opinin sobre el tratamiento que se ajuste,1S
su caso y tratar de implicarle en su disncMl
puesta en marcha. El paciente necesita cos^ll
tantemente sentir control sobre la interven-'S
cin psicolgica que se le est aplicando, pc||| ' d
lo que ste es un momento clave para
carie, en mayor medida, en el tratamiento%l||
aumentar su adherencia a l.
2. Discutir en detalle todos los aspectos pos|iS
ti vos y negativos de cada una de las opcffig|||
nes de tratamiento presentadas. Hacer nfa~yi|
sis en los distintos efectos a corto, medio o ,;|j
largo plazo y en los resultados para el pi |
pi paciente y las dems personas de ^li en ",
torno.
3. Predecir los posibles obstculos al
la intervencin y anticipar los p r o b l e m a s ^ g | |
las dificultades que p u e d e n e n t o r p e c e r l a s ^
diversas fases del tratamiento.
..-Sta
E d ic io n e s R ri[||jjf| j|
Edick

r
I
\ Comunicar al paciente si el terapeuta puede
abordar la intervencin o si resultara ms
aconsejable dirigirse a otro profesional o
servicio especializado que rena mejores
condiciones de atencin.
p5 . Pedir al paciente que realice cualquier pre-
gunta o comentario que se le pueda ocurrir
respecto a todo lo tratado durante la entre-
vista. Insistir en este punto hasta que apa-
if rezcan algunos comentarios.
|x 6. Preguntar al paciente cul es la mejor opcin
T a seguir desde su punto de vista y comen-
tarla conjuntamente.
K. 7. Aconsejar al paciente que se tome alrededor
d e una semana para pensar al respecto y ha-
cer consultas con sus personas significativas
(familiares, mdico, psiquiatra, sacerdotes,
>,; consejeros, etc.). Incluso puede animarse al
paciente a que se tome el tiempo necesario
y sea l quien tome la iniciativa y pida hora
f;- para la siguiente sesin (la primera del tra-
!. tamiento) cuando se considere preparado.
; 8 . Solicitar el consentimiento informado de
forma explcita y, en casos especiales, in
cluso de forma escrita.
: 9. Finalmente, contestar todas las preguntas
que formula el paciente, procurando que no
queden dudas respecto a lo abordado duran-
te esta sesin.
1 d ) Estilo y habilidades del terapeuta
durante la entrevista de devolucin
De forma complementaria a los puntos anterio-
res, pueden aadirse algunas consideraciones res
pecto a las habilidades bsicas que el psiclogo ha
br de poner en marcha en este tipo de entrevistas.
Yase ha mencionado que no se trata de dictar una
;case magistral sobre el tipo de patologa del pa
ciente, sino de ayudar a comprender los problemas
.para facilitar el cambio. El psiclogo refleja la in
formacin que el paciente ha facilitado dotndola
'fe significado y coherencia. Debe mantener un tono
fe autoridad y seguridad, pero admitiendo los co
mentarios, dudas y dificultades del paciente y tra
bando de implicarle en todo momento en el proceso.
Ediciones P ir m id e
El informe psicolgico clnico / 531
Las preguntas socrticas, las explicaciones, las in
ferencias, etc., pueden ser de utilidad para conseguir
estos objetivos. Recomendamos emplear todos los
medios posibles para que el paciente comprenda la
explicacin, como son ejemplos de casos similares
o de la propia vida del paciente, esquemas en papel
o pizarra, empleo de metforas. Es conveniente mos
trar la formulacin del caso al paciente de forma que
el/los problema/s se observen en un contexto am
plio, en el que muchas variables se encuentran inte-
relacionadas, de tal forma que Ja persona conside
re que sus problemas son resolubles. De esta forma,
se promueve el sentimiento de autoefcacia y auto
control del paciente. Podemos resaltar en todo mo
mento aquellas habilidades y recursos propios del
paciente para hacer frente a sus problemas. El in
forme oral ofrece una oportunidad para analizar las
competencias del paciente y reforzarlas. En el caso
de tratarse de un informe durante o despus del tra
tamiento, o de seguimiento, el psiclogo reforzar de
manera discriminada y selectiva los esfuerzos rea
lizados por el paciente a lo largo del proceso de in
tervencin. Los xitos son siempre del paciente; los
fracasos son siempre nuestros o de la situacin.
Adems, el psiclogo facilitar la atribucin inter
na del paciente sobre los logros alcanzados.
Es importante que el psiclogo utilice un len
guaje claro y preciso, inteligible para el receptor del
informe. A este respecto, recomendamos al lector
que revise los enunciados acerca del estilo del len
guaje del informe psicolgico clnico vistos en p
ginas anteriores, los artculos 12 y 48 del CDP
(COP, 1987), la gua GAP 2.2.3 (Fernndez-
Ballesteros et al., 2001), el requerimiento estilsti
co de la APA 2.02, 2.03, 2.04 (APA, 2001) y las
pautas que sugieren reducir discriminaciones en el
lenguaje.
A lo largo del informe oral, el psiclogo se es
forzar para que los componentes no verbales que
manifieste sean agradables y, en todo caso, norma
les: expresin facial, mirada, sonrisa, postura, orien
tacin, distancia/contacto fsico, gestos, apariencia
personal y oportunidad de los refuerzos. Hacemos la
misma recomendacin respecto a los componentes
paralingsticos: volumen de la voz, entonacin, tim
bre, fluidez, velocidad, claridad y tiempo de habla.
5 3 2 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
3.4. Poblaciones y casos especiales
Los nios y adolescentes constituyen un caso es
pecial a la hora de devolverles la informacin. En
estos casos resulta imprescindible realizar la entre
vista de devolucin con los padres o tutores res
ponsables del nio que hayan solicitado la consulta
(Wiener y Kohlert, 1986). Por otro lado, con esta
poblacin resulta necesaria la colaboracin de los
padres/tutores en el proceso de intervencin psico
lgica. Las IGDA 3.5 y 3.6 (Mezzich et al., 2003)
sealan que si el paciente es menor de edad, el cl
nico deber entrevistar a los padres, cuidadores, etc.,
obteniendo previamente el consentimiento del pa
ciente siempre que sea posible y de acuerdo a las
normas culturales. Esta poblacin debe estar pre
sente en el momento de la devolucin de la infor
macin, si bien se debe adaptar la explicacin al ni
vel comprensivo del menor.
En el caso de personas con dficit cognoscitivo,
se debe adaptar todava ms la explicacin a sus ca
pacidades, pero debe quedar claro que todo pacien
te, como persona involucrada de forma prioritaria
en el proceso de cambio teraputico, debe y tiene el
derecho de ser informada, a travs de una comuni
cacin oral, acerca de los resultados obtenidos en el
proceso de evaluacin psicolgica clnica que se le
ha aplicado.
Existen casos excepcionales, como son las per
sonas con un dficit cognoscitivo grave y/o au
sencia de conciencia de enfermedad, que difcil
mente se beneficiarn de los efectos teraputicos
de la devolucin de la informacin. En estos ca
sos, recomendamos emplear los momentos de ma
yor lucidez de estas personas para hacerles llegar
los resultados encontrados. Estos aspectos se re
cogen en los Estndares 5.10, 5.11, 9.10, 11.6,
12.18, 12.19 del CEAPA (APA, 2002); en los ar
tculos 2, 4, 5, 18, 23 de la Ley 41/2002; en las
guas GAP 2.3.1, 4.3.4 (Fernndz-Ballesteros et
al., 2001). El artculo 5-de la Ley 41/2002 es ta
jante a este respecto: El paciente ser informa
do, incluso en caso de incapacidad, de modo ade
cuado a sus posibilidades de comprensin,
cumpliendo con el deber de informar tambin a
su representante legal.
3.5. Errores ms comunes
Sin ninguna duda, el peor error que puede"
terse al abordar el informe oral es el de no llega^^
lizar la entrevista de devolucin de informaci
do al desconocimiento de sus valores y de su
de la falta de dempo u oportunidad, de la estin^
de su no conveniencia en ese caso en particular ^
Debemos recordar que los principales modelos de^
coterapia y la propia ley nos aconsejan y oblig
alizar esta tarea. Una vez que decidimos emprel^
una entrevista de devolucin, son muchos y rnm'vf^
versos los errores en que se puede caer. Freciienr
mente, estos errores son fciles de solucionar y
ms relacionados con los olvidos o miedos del
luador que con la propia tarea en s misma. A conty
nuacin se incluye una lista con los ms frecuentes s/
gn nuestra experiencia, que son:
Sobreestimar la fragilidad del paciente y
contrastar con l la formulacin del caso Bn?if
muchas ocasiones, el psiclogo sobrestuna^
la fragilidad del paciente y decide prote-S
gerle evitando los problemas ms senos o
graves. En algunos tipos de problemas, pu-
de ser el propio evaluador el que sienta vec^1!
giienza, temor o ansiedad ante ellos y busque4
excusas para no abordarlos, creando un pro-"1
ceso de evitacin que en nada beneficia al pa-1-
ciente (por ejemplo, casos de violacin, de
accidentes muy traumticos, etc.). De esta./,
forma, se suele olvidar que es necesario pro-Jjy]
curar que la persona comprenda y reflexione^
sobre su situacin y sus posibilidades reales _
de afrontarla con xito. Y que, en la mayora /
de los casos, es recomendable que el pacten-;
te tenga la oportunidad de escuchar una vetr
balizacin de sus problemas distinta dla,
suya, que pueda ayudarle a reconstruir sus,
esquemas narrativos de memoria. En esta
misma lnea, un error importante puede ser el
de llegar a pensar, por diversas razones, que
es mejor no tratar los resultados de la valo
racin con el paciente y, por tanto, no abor
darla en la entrevista de devolucin (gul4:
GAP 91, gua GAP 4.3.4). 0 E
t ldiciimus ' ' 'l

. Devolver la informacin nicamente a los tu
tores de un paciente cuando ste es menor de
edad, carece de conciencia de enfermedad
y/o presenta dficit cognoscitivo, olvidando
quin es el verdadero paciente (gua GAP
2.3.1; Estndar 9.10 CEAPA, APA, 2002; ar
tculos 4, 5, 18 Ley 41/2002).
- Emplear un lenguaje inadecuado por parte
del evaluador. Los ms frecuentes suelen ser:
en un extremo, el empleo de tecnicismos o un
lenguaje ininteligible para el receptor, y en el
otro, uso de un lenguaje poco riguroso que
confunde o trivializa la informacin (artcu
lo 48 CDP, COP, 1987; gua GAP 2.2.3,
Fernndez-Ballesteros et al., 2001).
- Comunicar al paciente su diagnstico cuan
do pueda suponer un factor contraproducen
>V
|
; te para su pronstico, su evolucin o el futu
ri ro tratamiento al favorecer la etiquetacin
por parte de otras personas o entidades, e in
i cluso por parte del propio paciente, que en
Pi cuentra, de esta forma, un marco justificati
i vo de su comportamiento. Este error tambin
11
puede cometerse al no explicar suficiente
mente el carcter meramente descriptivo, no
causal, del diagnstico.
- No explicar suficientemente en la entrevista al
guno de los datos manejados durante la evalua
cin, como, por ejemplo, los de un test, lo que
puede llevar a malinterpretaciones de los datos
por parte del paciente que posteriormente re
sultaran ms difciles de controlar (Estndar
11.18 EAPATEST , APA, 1999; gua GAP 62).
- N o responder a las dem andas del paciente
durante la entrevista de devolucin, debien
do siempre asegurarnos de que conocemos
adecuadamente esas demandas y las damos
respuesta durante la entrevista (guas GAP
51, 52 y 92).
- Pasar p o r alto el consentimiento informado
del paciente en el proceso de evaluacin/in
tervencin psicolgica. En el caso del infor
me oral, no siempre se solicita el consenti
miento verbal para emplear una tcnica de
evaluacin .o intervencin (artculo 8 Ley
41/2002; Estndar 3.10 CEAPA).
E d ic io n e s P ir m id e
El informe psicolgico clinico / 533
4. EL INFORM E ESCRITO
Como se ha comentado anteriormente, la elabo
racin de informes psicolgicos clnicos escritos es
una de las funciones tpicas y esenciales del psic
logo evaluador. La redaccin de informes tiene un
valor clnico, sistematizador y de comunicacin evi
dente que ya se ha destacado en este mismo captu
lo. Sin embargo, vale la pena dedicar algunas lneas a
la exposicin de las principales razones y objetivos
que afectan a este tipo de labor, perra, posterior
mente, resumir algunos de los principales formatos
publicados para la redaccin de informes clnicos y
proponer algunas directrices que, desde nuestro pun
to de vista, pueden garantizar la adecuada calidad
de este tipo de documentos. Finalmente, se consi
deran algunos casos especiales y se comentan algu
nos de los errores ms comunes que pueden come
terse al abordar esta tarea.
4.1. Razones y objetivos del inform e escrito
A estas alturas del captulo, el lector debe dispo
ner de una visin clara respecto a la necesidad y con
veniencia de la redaccin de informes clnicos y de su
papel en el proceso de evaluacin global. As, en este
punto vamos a resumir de forma muy breve y conci
sa los principales objetivos y razones que justifican la
redaccin de informes. Sin perjuicio de la existencia
de razones particulares propias de cada caso y de ra
zones unidas al enfoque terico o marco profesional
en el que se desarrolle la labor profesional del psic
logo, de forma general, cabe destacar las siguientes:
El paciente tiene derecho a la informacin
asistencial, y el profesional, el psiclogo en
nuestro caso, es el responsable de hacer cum
plir ese derecho (artculo 4 Ley 41/2002).
Es un testimonio archivable y duradero de los
resultados de la evaluacin sintetizados y
analizados que puede tener muy distintas
funciones a lo largo del tiempo y en diferen
tes marcos profesionales.
Es una fuente de informacin en el contraste
de hiptesis formuladas durante la evaluacin.
5 3 4 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
Es necesario para comunicar los resultados
al paciente. En la mayora de los casos, no es
suficiente el informe oral para aseguramos la
correcta comunicacin de resultados al pa
ciente.
Es un documento legal para decisiones jur
dicas. El papel del psiclogo ha merecido un
reconocimiento cada vez mayor en los am
bientes jurdicos y legales, y este hecho ha
repercutido en que cada da se empleen ms
los informes clnicos en juicios y procesos
legales (consultar en este mismo manual el
captulo sobre informes forenses).
Es uno de los mejores instrumentos de co
municacin entre profesionales (psiclogos
y otros profesionales de la salud mental).
Permite ahorrar tiempo y esfuerzo a la hora
de recabar una informacin en intervencio
nes futuras nuestras o de otros profesionales.
Si el informe se realiz correctamente, man
tendr una cierta independencia y objetivi
dad en la exposicin de los datos y conclu
siones.
Es una ayuda para sistematizar la informa
cin de la que se dispone. Nos permite sin
tetizar la historia del paciente, el proceso de
evaluacin psicolgica clnica llevado a cabo
y los tratamientos empleados, y facilita reto
mar la informacin en cualquier momento de
la intervencin.
4.2. Form atos de inform e escrito
El nmero de diferentes propuestas para la re
daccin de informes escritos es elevado, pero no tan
abundante como suele ser habitual en otros temas
de la evaluacin psicolgica (por ejemplo, los tests).
De esta forma, existe una menor variacin en la for
ma de abordar este tipo de tareas que en otros cam
pos de la psicologa. De hecho, las diferencias en
tre enfoques o entre escuelas, aunque existentes, no
son tan marcadas como podramos esperar. Parece
que existe un cierto consenso respecto a algunos de
los contenidos bsicos que debe recoger un infor
me. Adems, existe un cierto nmero de asociacio
M JS
nes profesionales y agencias pblicas que ha
puesto guas, directrices o formatos a los pror ^ Q\^
nales, especialmente organizaciones mdica'!*
quitricas (por ejemplo, Asociacin MuticT"!
Psiquiatra y Real Colegio Britnico de Psiqu|p ty.-f
psicolgicas (por ejemplo, Colegio Ofig
Psiclogos) y agencias de sanidad pblicafl ^ 3
ejemplo, en Espaa los contenidos de las hist
clnicas estn marcados por ley). En la '
cluimos un resumen de algunos de los prin|n i a .
esquemas que, desde nuestro punto de vista,
propuesto desde distintas posiciones tericas
fesionales. No es un listado exhaustivo, sino qufjf^
mos seleccionado aquellos que fundamental$|nt^
sitan al mtodo cientfico como eje principafge-yll
actividad evaluadora y, por tanto, del i n f o r m t'r f ll
adems, resultan adecuados y aplicables en nusggj?
contexto cultural. .i
Como el lector puede observar en la tabla^soifl#
ms los puntos comunes que las diferencias e entre?
w
todos los modelos propuestos. De hecho, puede en!
contrarse un esqueleto comn a la mayora de e.
que se adorna con propuestas particulares de;q-
autor, que, generalmente, no afectan al eje esen
De esta forma, pueden identificarse como seccio:
fijas, imprescindibles, en los informes, las siguiente
datos personales del evaluador y del evaluado,
vo de consulta, tcnicas y procedimientos emplea
datos biogrficos relevantes (clnicos), compo
miento durante la evaluacin, diagnstico, integra
de informacin, objetivos de la intervencin,
miento propuesto o realizado, resultados del
tamiento y evolucin del paciente y conclusiones;
resumen del caso. Las ms accesorias o particul
de cada autor o tipo especial de informe resu
ms variadas y se comentarn ms adelante en,
marco de nuestra propia propuesta de directa
para la redaccin del informe.
4.3. Directrices para la redaccin
de un inform e psicolgico clnico
Considerando todo lo anterior, e s p e c i a l m e n t e
contenidos de los distintos formatos propuestos ^
ajuste a los principios, normas, estndares y
actuales para la comunicacin de un informe p'
E d ic io n e s PirSjP
 Ediciones Pirm ide
Propuesta de esquema de informe clnico segn distintos autores y/o polticas de salud mental

Autor/es y/o Autor/es y/o Autor/es y/o

polticas Propuesta de esquema polticas Propuesta de esquema polticas Propuesta de esquema
de salud mental de informe clnico de salud mental de informe clnico y de salud mental : ' > de informe clnico :

Klopfer (1960) Pruebas realizadas. vila, Ortiz y Datos de identificacin. Servicios de Datos personales.
Comportamiento duran Jimnez (1992); Motivo de consulta. salud mental Motivo de consulta.
te el examen. Jimnez (1997) Tcnicas empleadas de de la C. M. Enfermedad actual.
Aspectos intelectuales evaluacin. Biografa.
de la personaldiad. Conducta observada du Antecedentes personales.
Aspectos afectivos de la rante el proceso psico- Antecedentes familiares.
personalidad. diagnstico. Exploracin clnica.
Areas bsicas de conflicto. Resultados obtenidos. Otras exploraciones.
Tcnicas de adaptacin e Integracin de los resul Diagnstico.
inadaptacin. tados. Tratamiento.
Indicadores de sntomas. Diagnstico y pronstico. Evolucin.
Implicaciones predictivas. Recomendaciones tera
puticas.
Maloney y Datos de identificacin. Sattler (1996) Datos de identificacin. Wolber y Datos demogrficos del
Ward (1976) Problemas de referencia Motivo de consulta. William cliente.
y planteamiento de los Informacin antecedente. (2002) Motivo de consulta.
objetivos. Observaciones conduc Propsito y lmites de
Informacin de trasfondo. ales. confidencialidad.
Procedimientos de eva Resultados de la evalua Instrumentos de evaluacin
luacin. cin e impresiones clni y tipos de informacin.
Conductas y observacio cas. Informacin de la historia.
nes de examen. Recomendaciones. Observaciones del com
Resultados e integra Resumen. portamiento.
cin. Firma. Resultados de la evaluacin.
Recomendaciones. Resumen y recomenda
Resumen. ciones.
Pelechano Datos de identificacin y Tallent(]998) Autor. Muoz (2003) Datos profesionales del
(1976) razn de la evaluacin. Objetivos por los que se evaluador.

El informe psicolgico clnico

Conducta durante la eva realiz la evaluacin. Datos personales del pa
luacin. Datos de identificacin ciente.
Nivel funcional actual. del/los sujeto/s evalua- Motivo del informe.
Aspectos positivos y ne do/s. Datos de la exploracin ini
gativos de la evaluacin. Tcnicas utilizadas en la cial y del comportamiento
Implicaciones diagnsti recogida de informacin. durante la evaluacin.
cas. Procedimiento seguido. Genograma.
Recomendaciones. Resultados derivados. Breve historia clnica.
Resumen. Conclusiones. Pruebas administradas.
Formulacin clnica del
caso.
Diagnstico.
Tratamiento (si ha habido).

/ 535
Resultados del tratamiento.
Recomendaciones de ac
cin.

Autor/es y/o
polticas Propuesta de esquema
de salud mental de informe clnico ;
Nay (1979) Descripcin del cliente. Morrison y
Problemas de referencia.
Breve historia de los
problemas.
Estrategias, ocasiones y
situaciones de evalua
cin (base de datos de
evaluacin).
Integracin de los resul
tados.
Objetivos para la inter
vencin.
Shea(1985) Identificacin (nombre Tappe
del cliente, fecha de na
cimiento, fechas de la
evaluacin, nombre del
examinador).
Informacin de la historia.
Observaciones del com
portamiento.
Datos de la entrevista
(del cliente, familiares,
otros profesionales).
Resultados de los tests.
Interpretacin/formula
cin.
Recomendaciones y plan
de tratamiento a seguir.
536
/ Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
TABLA 26.2 (continuacin)
Autor/es y/o Autor/es y/o
polticas Propuesta de esquema polticas Propuesta de esquema
desalud mental de informe clnico de salud mental de informe clnico
Datos de identificacin. World Datos demogrficos del
Anders (1999) Motivo de consulta. Psychiatric cliente.
Historia del trastorno. Association Fuentes de informacin.
Datos personales, fami (Mezzich et Motivos de la evaluacin.
liares y sociales. al, 2003) Historia de trastornos
Historia familiar. psiquitricos y mdicos.
Historia mdica. Desarrollo personal e
Observaciones. historia social.
Sntesis del caso: breve Sintomatologa y evalua
resumen del caso, diag cin de estado mental.
nstico diferencial, diag Examen fsico.
nstico ms probable, Evaluacin suplementaria.
factores contribuyentes, Formulacin diagnstica
informacin adicional comprensiva.
necesaria, plan de trata Plan de tratamiento com
miento, pronstico. prensivo.
Informe de alta: Tappe Informe de urgencias:
www.sepsi- Datos de filiacin. vvww.sepsi- Datos de filiacin.
quiatria.org Datos de ingreso y alta. quiatria.org Motivo de consulta.
Motivo de ingreso. Exploracin psicopato-
Anamnesis. lgica.
Exploracin psieopato- Juicio diagnstico.
lgica al ingreso. Tratamientos efectuados,
Tests psicolgicos. otras valoraciones.
Pruebas complementa Destino al alta.
rias.
Evolucin y tratamiento
durante el ingreso.
Recomendaciones tera
puticas al alta.
Las posibilidades de re
misin al alta.
P irm ide

TABLA 26.2 (continuacin)

Autor/es y/o Autor/es y/o Autor/es y/o

polticas i'Propuesta de esquema . - : polticas Propuesta de esquema polticas ;Propuesta de esquema i
de salud mental de informe clnico "';7.W de salud mental " V; de informe clnico : de salud mental de informe clnico , ' ;

Femndez- Datos personales del su Colegio oficial
BaUesteros jeto y nombre y localiza
(1992) cin profesional del eva Britnico
luador.
Referencia y objetivos.
Tcnicas y procedimiento.
Datos biogrficos rele
vantes.
Conducta durante la eva
luacin.
Integracin de resulta
dos.
Orientacin y/u objeti
vos de cambio e inter
vencin.
Valoracin de la inter
vencin (en su caso).
Motivo de consulta o in Femndez- Datos de identificacin
de Psiquiatras greso. Ballesteros del/los evaluadores/es
Estado clnico documen (2004) (nombre, apellidos y n
tado. mero de colegiado del
Historia personal del pa responsable de la evalua
ciente. cin y, en su caso, de sus
Diagnstico (evaluacin) colaboradores).
y tratamiento (manejo Datos de identificacin
del caso). ' del/los sujeto/s evalua-
Progreso del paciente en do/s.
el hospital, consulta de Datos de identificacin
da o residencia. del/los cliente/s.
Resumen de cada episo Descripcin de la de
dio de ingreso o consul manda y objetivos de la
ta que haya realizado el evaluacin.
paciente. Fechas de evaluacin.
Tests, tcnicas o aparatos
de medicin utilizados
en la recogida de infor
macin con especifica
cin de cuanto detalle
sea pertinente (formato,

El informe psicolgico clnico

fecha de la estandariza
cin, etc.).
Procedimiento seguido.
Resultados cuantitativos.
Integracin de resulta
dos.
Conclusiones y reco
mendaciones.
En su caso, valoracin de
la intervencin realizada.
/ 537
538 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
lgico clnico, hemos establecido una serie de di
rectrices para la elaboracin del informe, que se or
ganizan en doce secciones bsicas:
1. Datos profesionales del psiclogo.
2. Datos personales del paciente.
3. Motivo del informe.
4. Motivo de consulta.
5. Biografa clnica.
6. Procedimientos de evaluacin y resultados:
a) Exploracin inicial y comportamiento
durante la evaluacin.
b) Tcnicas de evaluacin psicolgica y
resultados.
7. Diagnstico.
8 . Formulacin clnica del caso:
a) Etiologa y curso.
b ) Mantenimiento actual.
c) Pronstico.
9. Objetivos de la intervencin.
10. Tratamiento.
11. Resultados del tratamiento y recomenda
ciones tras la intervencin.
12. Conclusiones.
De forma complementaria, a la hora de elaborar
cada una de las doce secciones que lo conforman,
se tendrn en cuenta las indicaciones acerca del es
tilo de la redaccin del informe (artculo 48 CDP,
COP, 1987; requerimiento estilstico 2.01-2.05,
2.13-2.17 REAPA, APA, 2001). A este respecto, cabe
destacar las guas GAP 2.2.3 (Fernndez-Ballesteros
et al., 2 0 0 1 ) acerca de la generacin de un informe
fcil de entender: Cada una de las frases emplea
das debe ser clara y comprensible para el paciente
(GAP 58); el apoyo cientfico de un enunciado
debe explicitarse siempre que exista la posibilidad
de que se malinterprete (GAP 59); la terminolo
ga tcnica utilizada debe clarificarse de la forma
apropiada (GAP 60); los elementos descriptivos,
comparativos e interpretativos deben distinguirse
entre s (GAP 61); la interpretacin de los datos
nunca debe dejarse en manos del lector (GAP f9\ -
las conclusiones deben exponerse con claridad '
las inferencias tentativas, sealarse como tal ^ '
(GAP 63).
El informe se presentar en un documento n
debe cumplir algunos requerimientos formales bsic 6
(formato legible, adaptado a cada institucin, etc)?
que debe asegurar, por un lado, la adecuada prese/
tacin de toda la informacin y, por otro, la necesg'
ra confidencialidad de los datos incluidos en l
Para ello, la primera pgina (portada) del inform
se destinar a referir el nmero de historia y no con
tendr datos personales que permitan la identifica
cin del paciente. En la siguiente pgina, debe
aparecer la fecha de emisin del informe y la infor
macin relativa a los datos de identificacin del eva
luador, del paciente y el motivo de consulta El res
to de la informacin se organizar a continuacin d
acuerdo con la longitud variable de cada punto W
En lo relativo al contenido de cada seccin, a
continuacin se hace un comentario de cada una de
ellas:
. 3
1. D atos profesionales del psiclogo Se in
cluirn los datos necesarios para identificar'5
al autor/responsable del informe, como son
el nombre y apellidos del psiclogo, nme
ro de colegiado, entidad y direccin (gua
GAP 47, Fernndez-Ballesteros et al., 2001):
Algunos autores recomiendan incluir la fir
ma del responsable en el informe (Sattler,
1996). De considerarlo conveniente, ste es
un buen lugar para incluirla, siendo una al
ternativa al final del informe o, en casos ms
formales, en el margen de cada pgina
2. Datos personales del paciente. En esta sec
cin aparecer el nombre y apellidos de la
persona evaluada, edad, gnero, estado civil, Kl't
estudios, profesin, situacin laboral y geno-.
grama (Gua GAP 47, Fernndez-Ballesteros
et al., 2001; IGDA 10.4, Mezzich et al.,
2003). Nos parece que el esquema familiar o
genograma resume una informacin muy til
y ste puede ser un buen momento para su
inclusin, ya que facilita al lector del infor
me el encuadre familiar del paciente desde el
E d ic io n e s Pirmide,

principio. En los informes para archivar, re
Pk> sulta importante poder separar estos datos
sul del resto del informe para garantizar la pro
t j W ;: teccin de datos incluso en casos de robo o
tel
p; U I piratera informtica. Debe considerarse la
proteccin legal necesaria de este tipo de da
pi tos en informes escritos. Sugerimos al lector
tp
que consulte por un lado los artculos 2, 7 y
q ir 16 de la Ley 41/2002 bsica reguladora de la
K II"& autonoma del paciente y de derechos y obli
gaciones en materia y documentacin clni-
& ca y, por otro, los artculos 8 y 9 de la Ley
Ci
Q Orgnica 15/1999 de proteccin de datos de
carcter personal.
3 . M otivo del informe. Se describe el propsi
K to del informe, es decir, si se trata de un in
i} forme cuyo objetivo es que el paciente con
ft
l! serve por escrito los resultados de una
Et evaluacin/intervencin psicolgica, si se
I realiza con objeto de que el paciente ob
L' tenga algn tipo de ayuda o beneficio eco
nmico, etc. En definitiva, deber figurar la
persona o entidad que demand la evalua
cin y a la que se dirige el informe y el mo
tivo que se alega al solicitarlo (gua GAP 47,
Femndez-Ballesteros et al., 2 0 0 1 ).
Por otro lado, constarn los lmites de
confidencialidad de acuerdo con cada tipo
de informe, situacin personal del paciente
y autorizacin de la persona evaluada
(Wolber y William, 2002). El psiclogo de
jar constancia del consentimiento informa
do por parte del paciente para redactar y
hacer entrega del informe al demandante,
si fuera distinto del propio paciente, o a ter
ceras personas (familiares, abogados, mdi
r-'i cos, etc.).
4. Motivo de consulta. Aunque muy similar al
punto anterior, los motivos que generan una
consulta y un informe sobre ese mismo pro
ceso de evaluacin no tienen por qu ser los
mismos. Si la persona que solicita la inter
vencin no es la persona objeto de la evalua
cin (por ejemplo, en casos de nios, perso
nas con demencias, casos judiciales, etc.),
deben aparecer tanto las cuestiones bsicas y
' E d icio n e s P ir m id e
El informe psicolgico clnico / 539
los objetivos planteados por la persona que
demand la evaluacin como las cuestiones
bsicas y objetivos planteados por la persona
evaluada. Se sintetizarn las demandas del
paciente y los aspectos de la situacin pro
blemtica general. Resulta til que el psic
logo formule una lista con las demandas en
trminos tcnicos. Generalmente, este punto
incluye la lista de problemas o quejas que
presenta el paciente al iniciar la evaluacin.
5. Biografa clnica. Se har referencia a los
datos biogrficos relevantes respecto al pro
blema: condiciones ambientales pasadas y
presentes relevantes, datos mnimos de evo
lucin (factores predisponentes o de vulne
rabilidad, biolgicos, personales, sociales y
culturales) y desarrollo, aparicin o inicio de
los problemas, curso de los problemas, agra
vamientos y mejoras, estrategias de control
y resultados, evaluaciones psicolgicas, tra
tamientos anteriores y sus resultados y esta
do actual del problema. Una herramienta til
para resumir esta informacin puede ser la
lnea de vida (Muoz, 2003).
Conviene destacar los aspectos positivos
del paciente, las habilidades y recursos para
hacer frente al problema, el apoyo social con
el que cuenta y su situacin vital y estilo de
vida (IGDA 10.6 y 10.7, Mezzich et al., 2003).
La Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA)
seala la conveniencia de ampliar este aparta
do con una historia social del paciente que d
razn de su desarrollo social (historia de em
pleo, participacin social, etc.) (WPA, 2003).
La Comunidad de Madrid en su modelo de
historia clnica solicita la inclusin de los an
tecedentes personales y familiares relaciona
dos con los problemas del paciente.
6 . Procedimientos de evaluacin y resultados.
Siguiendo la gua GAP 54 (Femndez-
Ballesteros et al., 2001), el informe escrito de
tallar los pasos y procedimientos utilizados
para responder a las demandas del paciente.
Resulta til recoger en esta seccin la/s
fecha/s de exploracin del paciente y hacer
una diferenciacin entre los resultados de la
5 4 0 M anual para' la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
exploracin inicial y el comportamiento du
rante la evaluacin, por un lado, y los de la
aplicacin de las dems tcnicas de evalua
cin, por el otro.
a) Exploracin inicial y com portam iento
durante la evaluacin. En este apartado,
se recogern los datos de la exploracin
inicial: evaluacin del estado mental, ex
ploracin psicopatolgica inicial, nivel
funcional actual y comportamiento du
rante la evaluacin (Pelechano, 1976;
IGDA 10.8, Mezzich et al,. 2003). Las
propuestas ms prximas al modelo m
dico incluyen tambin el examen fsico
en este punto.
En cuanto a la exploracin inicial, se
trata de dejar constancia de los tres as
pectos siguientes:
Las conclusiones extradas de la ob
servacin de la apariencia fsica del
paciente, su nivel de conciencia y la
actividad psicomotora.
Posibles problemas detectados en la
conversacin inicial, de atencin,
lenguaje, pensamiento, orientacin
temporoespacial, memoria a corto y a
largo plazo y biogrfica y estado y
expresin afectiva.
Resultados de la exploracin siste
mtica (si ha sido necesaria) de los
principales procesos bsicos: orien
tacin temporoespacial, memoria,
lenguaje, comprensin, seguimiento
de instrucciones y funcionamiento
cognitivo general. Este apartado debe
reflejar posibles alteraciones del es
tado de nimo o emocionales, varia
bles de la persona, como nivel de
energa y percepcin, exploracin del
flujo y del contenido del pensamien
to del paciente, capacidad de intros
peccin que demuestre la persona (en
especia] la conciencia de enfermedad
que tenga el paciente en el momento
de la entrevista), valoracin d e ||
pacidad de juicio que presenta fe['
ciente al acudir a la consulta e ,
tificacin de posibles dificulta
asociadas a trastornos de la in
gencia o cognoscitivos. -
Un informe escrito debe aludir'
conducta del paciente durante la
racin y reflejar las conductas rhtoi
relevantes (temblores, llanto, etc.),las'
ferencias de funcionamiento en cada
cedimiento de evaluacin empleado y
observaciones sobre actitudes que se
yan detectado. >
b) Tcnicas de evaluacin psicolgica y \
saltados. Antes de redactar el rformfffil
psiclogo revisar si todos los datos
slidos y estn libres de sesgos y
de codificacin (gua GAP 34). D|lfp yxm
misma forma, analizar e interpretar lo ||||
datos de las pruebas y dems procecptttf
mientos de evaluacin de acuerdo conapp
ltimas normas, estndares y conoc- , VI
mientos disponibles (gua GAP 36). La I?.;
gua GAP 48 indica que los datos de un i
informe deben presentarse de acuerdo
con las fuentes de informacin, instru-"' ?!
mentos y procedimientos utilizados.
Adems, estos datos deben quedar refle-
jados con el suficiente detalle (gua GAP '
53). *
Se nombrarn todas las pruebas admi
nistradas y las puntuaciones obtenidas
Cuando la evaluacin se ha basado en en-.-::
(revistas, se justificarn las afirmaciones con..:
datos cualitativos (las palabras del paciente,;
aparecern entrecomilladas).
En caso de tests estandarizados, deber
figurar la muestra de tipificacin utilizada
en la obtencin de las puntuaciones estndar.
y la fecha de edicin. Recomendamos ano
tar junto al nombre de la prueba la puntua
cin obtenida por el paciente y reflejar, en
tre parntesis, los puntos de corte de dicha
E d ic io n e s P irm id e;;

prueba, resaltando el rango en el que se en
cuentra el paciente. De esta forma, se pre
tende facilitar al receptor del informe su in
terpretacin. En todo caso, esta interpretacin
no debe dejarse en manos del lector. El psic
logo tendr en cuenta los estndares de la APA
de aplicacin e interpretacin de los tests, es
pecialmente los estndares 1.4, 5.10, 5.11,
11.18, 11.20, 12.13, 12.18 y 12.19 dlaEA-
PATEST (APA, 1999). Si se ha empleado un
instrumento cuya validez y fiabilidad no han
sido establecidas para su uso con miembros
de la poblacin evaluada, el psiclogo des
cribir la fortaleza y las limitaciones de los
resultados de los tests y de su interpretacin,
como exige el estndar 9.02 del CEAPA
(APA, 2002). Cuando se considere apropia
do, se incluirn en el informe una descrip
cin y un anlisis de las explicaciones alter
nativas que han podido contribuir al patrn
de resultados. Debe quedar constancia en el
informe de posibles factores que hayan po
dido interferir en la adecuada aplicacin de
los procedimientos de evaluacin.
Diagnstico. El informe recoger el diagns
tico del paciente de acuerdo con las clasifi
caciones al uso en el momento de la evalua
cin. En la actualidad debe hacerse referencia
necesariamente a las clasificaciones DSM-
IV-TR (APA, 2000) o CIE-10 (OMS, 1997).
Hay que recordar que en Espaa, la Unin
Europea y los propios Estados Unidos el sis
tema oficial es la CIE-10. A pesar de ello, re
comendamos al psiclogo que incluya ambos
sistemas diagnsticos, con objeto de facilitar
la comunicacin entre profesionales. En todo
caso, se incluirn siempre todos los ejes en
ambas clasificaciones, ya que sta es una de
las ventajas importantes de las clasificacio
nes actuales. Si bien un informe escrito debe
incluir un diagnstico, el psiclogo debe va
lorar quin es el receptor y las consecuencias
que conlleva el conocimiento de dicho diag
nstico, como es la posible etiquetacin del
paciente. A este respecto, el artculo 12 del
Cdigo Deontolgico del Psiclogo (COP,
^ E d icio n e s P ir m id e
E ! in fo rm e p s ic o l g ic o clin ic o / 541
1987) hace la siguiente recomendacin a los
psiclogos a la hora de realizar un informe:
Especialmente en sus informes escritos, el/la
psiclogo/a ser sumamente cauto, prudente
y crtico, frente a nociones que fcilmente de
generan en etiquetas devaluadoras y discri
minatorias, del gnero de normal/anormal,
adaptado/inadaptado o inteligente/deficien-
te. Recomenda-mos al lector que consulte
las IGDA 7.1-7.10 y 10.9 (Mezzich et al.,
2003). En aquellos informes que hagan refe
rencia al funcionamiento psicosocial, las dis
capacidades o las necesidades de ayuda del
paciente, el sistema de clasificacin em
pleado ser la Clasificacin internacional
del funcionamiento, de la discapacidad y
de la salud CIF (OMS, 2001).
Formulacin clnica del caso. Se trata de po
ner en relacin toda la informacin disponi
ble sobre el caso (biolgica, psicolgica y so
cial) y de esta forma explicar la etiologa, el
curso, el mantenimiento y el pronstico actual
de problema. Un error frecuente es la no in
clusin de pronsticos en los informes psico
lgicos, cuando precisamente se es uno de
los puntos que, generalmente, preocupa a los
pacientes. Queremos creer que esa renuencia
a incluir pronsticos se explica, en el mejor de
los casos, por un exceso de celo o, en el peor,
por un cientifismo mal entendido que hace
creer al evaluador que los procedimientos ac
tuales no permiten las predicciones debido a
su limitada calidad. Pensamos que existen las
suficientes evidencias para justificar que. el ni
vel de desarrollo actual de la evaluacin psi
colgica clnica permite realizar pronsticos
relativamente fiables que, adems, pueden di
ferenciar entre la evolucin probable del pro
blema sin o con tratamiento (Meyer et al.,
2001 ).
Este conjunto de hiptesis contrastadas
pueden expresarse de forma narrativa o me
diante diagramas de flujo que ayuden a cla
rificar la explicacin. Generalmente, el dia
grama de flujo necesita una explicacin
aclaratoria que ayude a su interpretacin.
5 4 2 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
Por este motivo, nuestra opinin es que, en
la mayora de los casos, es suficiente con
que el informe recoja la narracin de la for
mulacin clnica del caso. Los diagramas de
flujo sern ms tiles en el informe oral, para
explicar procesos complejos al paciente.
Al especificar las principales hiptesis de
formulacin del caso, se sealarn las evi
dencias empricas en las que se apoyan (prue
bas psicolgicas, semiexperimentos, etc.). De
cualquier forma, la actuacin del psiclogo
seguir las guas GAP 2.1 (Fernndez-
Ballesteros et al., 2001) acerca de la inte
gracin de los resultados para dar respuesta
a las cuestiones planteadas por el paciente
de la forma ms completa posible. Igualmente,
se tendr en cuenta la gua GAP 2.1.1, que alu
de a la combinacin de los resultados en una
formulacin global del caso, y la GAP 2.1.2,
acerca de la formulacin de conclusiones en
relacin con las demandas del paciente, as
como las IGDA 8.1-8.10 (Mezzich et al.,
2003). Para una mayor claridad expositiva de
este punto, sin duda uno de los ms comple
jos e importantes del informe, creemos reco
mendable separar la etiologa y curso del
mantenimiento actual del problema y del pro
nstico colocndolos en distintos epgrafes.
9. Objetivos de la intervencin. Consiste en ex
poner la orientacin y/u objetivos de cam
bio e intervencin. Si el informe incluye el
resultado de una evaluacin psicolgica sin
tratamiento, se recogern aqu las recomen
daciones de accin (incluyendo el plan de
tratamiento futuro y otras recomendacio
nes). Estas recomendaciones especficas
aparecern jerarquizadas con respecto a los
objetivos planteados en la evaluacin. La lis
ta de objetivos de la intervencin se acorda-,
r entre el psiclogo y el paciente. Muoz
(2003) resume algunas pautas para facilitar
esta tarea: mantenerse en un plano descripti
vo, hacer nfasis en conseguir que el pacien
te obtenga un nivel de funcionamiento eficaz
en su medio ambiente, considerar la especifi
cidad de las situaciones e incluir las situacio-
nes y los contextos en su definicin-'*^
dualizar los objetivos para cada per9 i l
fn n rm ln n in n H n io o v S fif
cuenta las jerarquas de habilidades y f k
conductas de acceso, incluir la modfill
de constructor tales como autoconcehl^"
autoeficacia, como meta de la interven "
considerar los criterios diagnsticos D
IV-TR o CIE-10, tener en cuenta los n$y
los tericos que sustentan la formulacin?
caso, distinguir entre objetivos gener
(mejorar la salud y la calidad de vid%
persona) y especficos (propios del
considerar, antes de su delimitacin finaP
criterios de adaptacin, validez social^!
galidad y redactarse en funcin del pacier
y no del psiclogo. ..
10. Tratamiento. Se especificarn las prindf
les lneas de accin llevadas a cabo a j
tir de las hiptesis o de los modelos d&gf
mulacin. El informe recoger las tcnf-
de tratamiento empleadas. Es til re;
una tabla con dos columnas, en la que'apafl
recern, a la izquierda, los objetivos tera^
puticos, y en la columna de la derecha, a/^f
tcnica/s empleada/s para alcanzar cadaob-'
jetivo. Se expondr cualquier observacin'p:
comentario que el psiclogo considSle!
adecuado para la mejor comprensin'del
proceso de intervencin llevado a cara^
Recomendamos al lector que consulteM
IGDA 9.1-9.10 (Mezzich et al., 2003).S|
aquellos casos en que no se haya aplca|||
ningn tratamiento, normalmente sueljfe
sultar til incluir, al menos, a q u e ll a s rco^
mendaciones de tratamiento que se cbnsfaf
deren necesarias o convenientes. :'M
11. R esultados del tratam iento y recomendar,
d o n e s tras la intervencin. Se indicarj|
los resultados procedentes del anlisis(d|
los cam bios experim entados en las Vfflj|
bles dependientes y la valoracin del g^|
do en que se han conseguido los o
(gua GAP 49, Fernndez-Ballesteros;|P
al., 2001). Segn la gua GAP 55, esta sec*
I Ediciones'Ptfffli-

c i n refleja r el p eso dado a la in fo rm a
cin o b ten id a y la fo rm a en que se ha in
tegrado. C ada afirm acin que se rec o ja en
la seccin de resu ltad o s del inform e e sta
r e x p resam en te b asad a en los datos re c o
gidos y v alo rad a en funcin de su im p o r
ta n c ia co n re s p e c to a las d e m a n d a s del
p aciente (gua G A P 56). C u alquier in c o n
s is te n c ia e n c o n tra d a en los d a to s se i n
clu ir aq u (gua G A P 57). En la m ed id a
de lo posible, el in fo rm e reco g er las s i
g uientes reas de evaluacin: m edidas de
sntom as y trastornos especficos, m edidas
de fu n cio n am ien to , m edidas de estado g e
neral de salud, m edidas de calidad de vida,
m edidas de seg u rid ad p b lic a y b ien estar
so c ia l y m e d id a s de sa tis fa c c i n con la
atencin recibida. E sta evaluacin de los
resu ltad o s terap u tico s conviene re a liz a r
la a travs de la valoracin de d istin to s in
fo rm a n te s (v a lo ra c i n del p a c ie n te , de
p e rso n a s allegadas a l y del psic lo g o ).
F e rn n d e z -B a lle ste ro s nos in d icab a ya en
1983 la n e c e s id a d de in c lu ir a lg u n a i n
fo rm a c i n re sp e c to a la v a lo ra ci n de la
in te rv e n c i n d e s a r r o lla d a (F e rn n d e z -
B a lle s te ro s , 1983). A este re sp e c to , nos
p a re c e c o n v e n ie n te in c lu ir al m enos m e
d id as de sa tisfa c c i n con la in te rv en c i n .
S eg n n u e stra e x p e rie n c ia , p a ra e v alu ar
la sa tisfa c c i n re s u lta til y sencillo em
p le a r una valo raci n de 0 (m uy in sa tis
fecho) a 100 (m uy satisfecho) p o r p a r
te de las personas im plicadas en el proceso
terap u tico .
En el caso de que el inform e escrito ten
ga lugar a lo largo del seguim iento, se in
dicarn aqu las consideraciones oportunas
acerca del m antenim iento de los logros te
raputicos a lo largo del tiem po y la apari
cin de posibles recadas o cam bios vitales
en la vida del paciente.
E sta seccin in clu ir recom endaciones
especficas tras la intervencin. Se tendrn
en cuenta las guas G A P 4.2 sobre el a n li-.
sis de los resultados de la intervencin (guas
:SEdiciones Pirmide
El informe psicolgico clnico / 5 4 3
G A P 4 .2 .1 y 4 .2 .2 ), a s c o m o las g u a s
G A P 4.3.1 acerca de la planificacin del se
guim iento de acuerdo con el paciente.
12. C o n c l u s i o n e s . C ada vez es m s frecuente
in c lu ir un resu m e n con las c o n c lu sio n e s
m s im portantes del inform e (gua G A P 46,
F ernndez-B allesteros et al., 2001; Sattler,
1996). E ste resum en puede tener distintas
fu n c io n e s: sirv e de in tro d u c c i n al caso
p ara otros profesionales, de notas para los
p acientes, de conclusiones p ara pacientes y
fam iliare s, etc. S iguiendo las guas G A P
92, el psiclogo ju stificar en este tipo de
resm enes las conclusiones en relacin con
las dem andas del paciente, las m etas de la
intervencin y los efectos colaterales, de tal
m a n e ra que los in teresad o s p u e d a n v a lo
rarlas.
4.4. Poblaciones y casos especiales
E n este tipo de inform es no existe una gran d is
paridad entre las distintas poblaciones o tipos de p a
cientes. L as norm as y recom endaciones son p rc ti
cam ente las m ism as p ara todos los casos. Q uiz u n a
de las p articularidades que m erece una resea es el
caso de los m enores de edad. C uando se trata de n i
os y adolescentes, se tiene que obtener el co n sen
tim iento de am bos padres o tutores a la hora de h a
cer entrega de un inform e escrito a un profesional
y/o institucin que lo dem ande (exceptuando el caso
en que el dem andante sea un juez). Los padres o tu
tores tendrn derecho a conocer el contenido del in
form e. Si los padres estn separados o divorciados,
no hay que olvidar que los hijos no em ancipados e s
tn bajo la p otestad del padre y de la m adre, aunque
slo uno de ellos sea el tutor. A m bos padres tendrn
derecho a la inform acin que recoja el inform e.
Los nios y adolescentes tienen el derecho de co
nocer el contenido del inform e si as lo solicitan. En
general, las personas sobre las que se realiza el in
form e tienen derecho a conocer su contenido, e x
cepto en el caso en que dicho conocim iento p u d ie
ra vu ln erar algn otro principio deontolgico. E sta
circunstancia es aplicable a las personas que sufren
dficit cognitivo y/o carecen de conciencia de en-
544 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
ferm edad. Estos aspectos se recogen en el artculo
42 del C digo D eo n to l g ico del P sic lo g o (COP,
1987) y en la Ley 41/2002: artculos 2, 4, 5.
L os inform es generados por un ordenador a par
tir de los resultados de una o varias pruebas, com o
y a a p u n ta m o s en ln e a s a n te rio re s y s ig u ie n d o
la s rec o m en d a c io n es de la APA a este resp e c to
(E stndares 5.11, 11.21 E A P A T E S T , A PA , 1999),
deben em plearse slo cuando se acom paan de una
valoracin del pro fesio n al evaluador. Es decir, en
ningn caso un inform e hecho po r un ordenador, tal
cual, se considerar un inform e psicolgico.
4.5. Errores ms comunes
C om o se ha po d id o ir anticipando, la tarea de
elaboracin y redaccin de un inform e no es senci
lla y entraa, en algunos puntos, cierta com plejidad.
D e esta form a, no es raro que los psiclogos eva
luadores puedan incurrir en distintos tipos de e rro
res a la hora de elaborar los inform es escritos. Sin
nim o de crtica, sino todo lo contrario, en la con
fianza de que el conocim iento de los errores es el
prim er paso para resolverlos, incluim os a co n tinua
cin una lista con aquellos que, en n uestra e x p e
riencia, resultan m s frecuentes:
F a lta d e fu n d a n te n ta c i n c ie n tf ic a o b je tiv a .
En algunas ocasiones, en los inform es faltan
datos que hagan de ellos textos cientficos y
replicables. Por ejem plo, cuando la evalua
cin se ha basado en entrevistas, no se ju s ti
fican las afirm aciones con datos cualitativos
(artculos 6 y 18 C D P , COP, 1987; gua G A P
0 y 48, F ernn d ez-B allestero s et al., 2001;
E stndar 2.04 C E A P A . APA, 2002). A unque
parezca m entira, no son pocos los inform es
que exponen resultados sin base en datos ob
jetivos (gua G A P 55, 56).
C o m e t e r e r r o r e s e n e l e m p l e o d e l l e n g u a j e . Ms
all de los errores formales o de ortografa, nos
interesa rem arcar los relativos al contenido.
Entre stos los ms frecuentes pueden ser: re
dactar el informe con un lenguaje difcil de en
tender por el receptor (gua GAP 2.2.3, reque
rim iento estilstico 2.04 R E A P A , APA, 2001),
presentarlo con las ideas desordenada!
rim iento estilstico 2.01 R E A P A ) , utli
minos ambiguos (requerimiento estilfs^
R E A P A ) o con una extensin excesiva ( 0 ^
miento estilstico 2.03 R E A P A ) . P u e d e ^ '
tambin en el error de emplear- en los
etiquetas devaluadoras y discriminaton ^
tculo 12 C D P ) . tf
P r o b l e m a s e n l a s c o n c l u s i o n e s e in te r n a
c i n d e lo s d a to s . Desgraciadam ente en ^
ocasiones de las esperadas, en los inform
defienden conclusiones sin datos que ]a/ ' l
len o se produce una falta de distincin
los hechos reales y las inferencias teric^
Incluso las inferencias no se corresponden
los hechos (artculo 48 C D P \ guas GAP 14
y 2 . 1. 1; E stndares 9.01 y 9.06 CEA.P
Estndares 12.18, 12.19.E A P A T E S T ) En o
ocasiones, las conclusiones que recoge ttak
form e no responden a las dem andas del ir
cente ni ofrecen recom endaciones apropiada"
(gua GA P 51, 52 y 92). En relacin con lam
teipretacin de los datos, algunas veces sede
la interpretacin del informe en manos del leo!
tor, lo que facilita que se produzcan malin|ep
prefaciones (E stndares 5.10, 11.18 EAPA*
T E S T ) , se interpreten los resultados de los tes'
de forma aislada (Estndar 11.20 E A P A T E S T r
o se haga entrega de un inform e reahzadp pot
ordenador sin acom paarlo de una interpreta
cin y de unas lim itaciones (Estndares Sili
11.21 E A P A T E S T ) . ^J
O l v i d a r i n c l u i r d a t o s i m p o r t a n t e s . Esto oei|
rre cuando los inform es no hacen referenci
a los datos del psiclogo o entidad que re
liz la evaluacin, ni a quin va dirigido e
inform e, ni quin lo solicit (gua GAP'47?
ni incluyen un resum en con las conclusion||
m s im portantes (gua G A P 46). Datos t | | | |
ellos que, aunque puedan parecer accessp
resultan esenciales y necesarios y, por |o|,
to, no pueden ser obviados. Por o t r a j ^
con frecuencia no se reflejan las tcnica|
evaluacin em pleadas ni los p ro c e d n ie t|S ;
llevados a cab o en el p ro ce so de evjdjt
cin/intervencin psicolgica (gua GAP
Ediciones Btf!

|j || 54). P arad jicam en te, tam b in p u eden c o
g, m eterse errores por exceso de inform acin,
jjp com o, por ejem plo, al in clu ir en el inform e
P inform acin irrelevante para el caso en cues-
ap tin (artc u lo 39 C D P ; g u a G A P 2.2.2;
jr E stn d ar 4.04 C E A P A ) .
'{i},-';,-V R e la tiv o s a lo s in s tr u m e n to s d e e v a lu a c i n
e m p l e a d o s . Algunos psiclogos em plean pro-
P-; cedim iento s de evaluacin obsoletos, poco
fe adecuados o con escasas propiedades psico-
||| m tricas y los incluyen en sus informes-sin es-
11 p ec ifc a r sus lim itaciones (artculo 8 CD P;
gua G A P 1.4.1; Estndares 1.4 y 12.13 1 E A -
r P A T E S T ; E stndares 9.02 y 9.08 C E A P A ) .
I |i) Pensam os que no es necesario insistir en la es-
, tricta necesic^adr'de contem plar los criterios de
calidad de cada una de las pruebas utilizadas
en el proceso d evaluacin. A este respecto,
1[ no se acostum bra a expresar el alcance y limi-
| p . taciones de las intervenciones (por ejem plo,
fH los lm ites de calidad de los instrum entos de
t ! evaluacin psicolgica) ni la inform acin con
tradictoria e inconsistencias (gua G A P 57).
;5S Finalm ente, n o c o n s e r v a r l o s i n f o r m e s e s c r i -
k- t o s con el resto de la docum entacin clnica un
p. m nim o de cinco aos contados desde la fecha
i :- del alta del proceso asistencial con las sufi
cientes garantas de confidencialidad y seguri
dad puede ser un error de repercusiones lega-
> les im portantes en la actividad profesional del
15 psiclogo, al no garantizar los derechos a la in
tim idad y confidencialidad del paciente (ar-
. tculo 17 Ley 41/2002).
S, EJEMPLOS DE INFORM E PSICOLGICO
ir CLNICO ORAL Y ESCRITO
'k
t Para com pletar la visin ofrecida sobre las formas
tehacer a la hora de elaborar los inform es psicolgi
cos clnicos, presentam os a continuacin los informes
fral y escrito de uno de nuestros pacientes atendidos
fiel M aster de Psicologa Clnica y de la Salud de la
Universidad C om plutense de M adrid. Para facilitar la
comprensin del caso, hem os preferido presentar al
;'ector prim eram ente la entrevista de devolucin de in
Ediciones Pirmide
El Informe psicolgico clnico / 545
form acin para, una vez conocida sta, exponer el
ejem plo de inform e escrito sobre el m ism o caso. De
esta form a se ofrecen, en prim er lugar, algunos frag
m entos significativos de la entrevista de devolucin
de inform acin m antenida por la psicloga que aten
di el caso para ilustrar la form a de proceder bsica de
este tipo de entrevistas. En segundo lugar, se ha re
dactado un inform e para poner de m anifiesto algu
nos de los puntos destacados anteriorm ente. E l fo r
m ato de inform e escrito que em pleam os se recoge
en el C D -R o m que a c o m p a a a este m an u a l
(In fo rm e P sic o l g ic o C ln ico ; M u o z, A u sn y
Prez, 2005). El caso escogido se ha enm ascarado de
form a suficiente com o para garantizar el anonim ato
de la persona real sobre la que se fundam entan los
ejem plos. Pongam os, pues, que hablam os de M . B. E.,
varn de 45 aos, profesor de historia y director en un
instituto de bachillerato de M adrid que acude a con
sulta por problem as de adaptacin a su nuevo trabajo,
lo que ha im plicado un cam bio de ciudad y la agudi
zacin de antiguos problem as de ansiedad.
5.1. Ejem plo de informe oral m ediante
una entrevista de devolucin
de inform acin
A c o n tin u a c i n re c o g e m o s a lg u n o s m o m e n
tos de la c u a rta s e si n de e v a lu a c i n d el p a c ie n
te M . B. E. en la que se lle v a ca b o la e n tre v is
ta d e d e v o lu c i n de info rm aci n . T ran scrib im o s
parte del dilogo entre la psicloga (PSI) resp o n sa
ble de la atencin directa al paciente y M . B. E. (PA
C IE N T E ) R ecordam os al lector que el inform e oral
consiste en com unicar verbalm ente al paciente los
resultados de un proceso de evaluacin/intervencin
p sic o l g ic a q u e tiene com o p rin c ip a l o b jetiv o la
com prensin po r parte de ste del proceso terapu
tico en el que se halla inm erso.
PSI: C o m o te a d e la n t e n la ltim a s e s i n ,
h o y v a m o s a d e d ic a r e s ta h o r a a e x p lic a r te
la in f o r m a c i n q u e h e id o r e c o g ie n d o e n la s
tr e s e n tr e v is ta s q u e h e m o s te n id o . P a r a e llo
h e r e a liz a d o e s te e sq u e m a . M e g u s ta r a c o
n o c e r tu o p i n i n y d u d a s a l r e s p e c t o ; n o t e n
54 6 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
g a s in c o n v e n ie n te e n in te r r u m p ir m e y p r e g u n
ta r m e to d o lo q u e q u ie r a s . E s m u y im p o r ta n te
q u e n o q u e d e n in g u n a d u d a s o b r e to d o lo q u e
h a b le m o s h oy, y a q u e v a m o s a o r g a n iz a r e l
t r a t a m i e n t o (ensea el diagram a de flujo en el
que se pone en relacin toda la inform acin
acerca del problem a de M . B. E.).
PACIENTE: M u y b i e n .
P S I: T a l y c o m o y o l o v e o , a c u d e s a c o n
s u lta p o r p r e s e n ta r c o n s ta n te s a ta q u e s d e
p n ic o , lo q u e te lle v a a e v i t a r u n a s e r ie
d e s itu a c io n e s p o r m ie d o a q u e te n g a lu
g a r u n n u e v o e p i s o d i o , y ... c o m o t m is m o
c o m e n t a b a s , n o te p e r m i t e h a c e r tu v i d a
n o r m a l.
PA CIENTE: S , s o b r e t o d o a f e c t a a m i v id a
fa m ilia r , p o r q u e a l tr a b a jo v o y y c u m p lo m s
o m e n o s, p e r o h a y m u c h a s a c tiv id a d e s q u e
m e g u s ta r a h a c e r c o n m is h ijo s y q u e n o
hago.
PSI: C o m o p r o b le m a s p r in c ip a le s d e s ta c a s
te lo s s ig u ie n te s : s u f r im ie n to d e a ta q u e s d e
p n ic o , e v ita c i n d e lu g a r e s (a g lo m e r a c io
n e s , e tc .) , p r e s e n ta c i n d e n i v e le s e le v a d o s
d e a c tiv a c i n f is io l g ic a .
(E sta intervencin de la psicloga perm ite que
el p a c ie n te objetive el m otivo po r el que acude a
co n su lta y la lista de problem as.)
PSI: L a s e n tr e v is ta s q u e h e m o s te n id o e s ta s
ltim a s s e m a n a s h a n s id o d e c is iv a s p a r a o b
t e n e r l a i n f o r m a c i n n e c e s a r i a a c e r c a d e tu
p r o b l e m a . E n p r i m e r lu g a r , h a s n a r r a d o e l
p r im e r a ta q u e d e p n ic o p a r a c o n o c e r e l o r i
g e n d e l p r o b le m a , h e m o s a n a liz a d o la s s e
c u e n c ia s d e lo s d is tin to s a ta q u e s d e p n ic o ...
e l m s g r a v e , e l ltim o .
PA CIENTE: C o m o e n u n a p e lc u la , c o n to
d o s lo s d e ta lle s ...
PSI: D e e s ta f o r m a s a b e s q u o c u r r e a n te s
d e q u e te n g a lu g a r e l a ta q u e d e p n ic o , q u
h a c e s , s ie n te s y p ie n s a s d u r a n te l y q u p a s a
d e s p u s . P a r a o b te n e r e s ta in fo r m a c i n h a n
s id o m u y v a lio s o s lo s a u to r r e g is tr o s q u e h a s
r e lle n a d o c a d a s e m a n a .
(E sta intervencin de la p sicloga permij
el p acien te conozca la adecuacin de los pro ^
m ientos de evaluacin utilizados en la rec o g e
inform acin y da valor a las acciones del paciente
P S I (H aciendo uso del diagram a de flUl
de una pizarra): E n l o s r o m b o s q u e a p a r e ^ !
e n e l d i a g r a m a p u e d e s o b s e r v a r l o s antece 1
d e n t e s h i s t r i c o s d e l p r o b l e m a , c o m o son el
t r s l a b o r a l , n a c i m i e n t o d e tu p r i m e r h ijo etc^"1
E n e s t e c u a d r a d o (la psicloga va sealando ^
en el diagram a de flujo cada una de las
d a b le s ) se recogen las sen sacion es corpora "
le s q u e a n t e c e d e n a lo s a ta q u e s d e p n ic o y
d e e s e c u a d r o s a l e u n a f l e c h a b i d ir e c c i o n a l
h a c i a o t r o q u e d i c e I n t e r p r e t a c i n c a ta s
tr fic a . ^
P A C IE N T E : Q u s ig n ific a e x a c ta m e n te *
I n t e r p r e t a c i n c a t a s t r f i c a y p o r q u la i*
f l e c h a r e g r e s a a l c u a d r o d e l a s s e n s a c io n e s
c o r p o r a le s ?
:
PSI (H aciendo uso de la pizarra): E x is te - u n a l
e s p e c i e d e c r c u l o v i c i o s o q u e c u l m i n a e n el
p n i c o . T e l o e x p l i c o m i e n t r a s d i b u j o e n la
p i z a r r a ... L a s s e n s a c io n e s c o r p o r a le s pro 1
p a s d e l p n i c o , c o m o la ta q u ic a r d ia , su do
r c i n , e tc ., a p a r e c e n e n c u a lq u ie r m om en
to , a v e c e s p o r c a u s a s ta n s e n c i ll a s com o >t
s u b i r u n a e s c a l e r a o , a v e c e s , d e b i d o a l a 1*
p r e p a r a c i n d e tu o r g a n i s m o p a r a lle v a r a ,
c a b o a c c io n e s e s tr e s a n te s o d if c ile s E l pro f
b le m a es que a l s e n tir la s l a s in te r p ie ta s
c o m o a m e n a z a n t e s , y a q u e p i e n s a s q u e van A
a i r c r e c i e n d o h a s t a q u e s u f r a s u n a ta q u e al BiA
c o r a z n o p i e r d a s to ta lm e n te e l c o n tr o l so - iv
b/ r e ti m is m o . M
PA CIEN TE: E x a c t a m e n t e . l
- PSI: E s t a a m e n a z a q u e p e r c i b e s h a c e que
c e n t r e s t u a t e n c i n c a d a v e z m s e n l a s sen
s a c i o n e s y a s u v e z s t a s v a n a u m e n t a n d o . Si
c e n t r a s t o d a t u a t e n c i n e n e l d e d o g o r d o de
tu p i e d e r e c h o s e g u r o q u e v a s a c o m e n z a r a
s e n tir s e n s a c io n e s e x tr a a s ; en r e a lid a d no :S
p a s a n a d a e n e-l p i e , e s t u a t e n c i n l o que
c r e a o a m p lific a la s s e n s a c io n e s .
PA CIEN TE: C id r o , c la r o , y a e n tie n d o .
Ediciones Pirmide
gdidi
 $ El informe psicolgico clnico
i2
[ri
PSI: A d e m s , c o m ie n z a s a p e n s a r q u e te v a s
I a v o lv e r lo c o , q u e v a s a p e r d e r e l c o n tr o l y
|. q u e la s p i e r n a s te f l o je a n . R e c u e r d a la v e z
& q u e s u fr is te e l a ta q u e d e p n ic o m ie n tr a s
|| c o n d u c a s a l c e n tr o c o m e r c i a l c o n tu m u j e r
|| y tu s h ijo s . Te c e n tr a s te e n e s a s e n s a c i n d e
! . m a r e o y d e ja s te d e h a b la r p a r a a fe r r a r te a l
j; v o la n te y tr a ta r d e c o n tr o la r la s s e n s a c io n e s
c o r p o r a le s , h a s ta q u e tu v is te q u e e s ta c io n a r
f e l c o c h e e n e l a r c n , e s p e r a r 1 0 m in u t o s in -
te n ta n d o r e s p ir a r p r o fu n d a m e n te .
|v PA CIEN TE: ... Y f u e m i m u j e r l a q u e c o n d u -
p|- j o e l c o c h e e l r e s t o d e l d a , p o r q u e m e d a b a
| m i e d o p e r d e r e l c o n tr o l c o n d u c ie n d o ... Ya
'! v e o s i... c m o t o d o e s t c o n e c ta d o ... L o q u e
|i s ie n te s h a c e q u e p ie n s e s d e u n a m a n e r a y lo s
p e n s a m ie n to s in flu y e n ta m b i n e n lo q u e
|v s i e n t e s y h a c e s .
ifv PSI: E x a c t o , t a m b i n i n f l u y e e n l o q u e h a -
|- c e s , y (m ostrando de nuevo el diagram a de
flu jo con la fo rm u la c i n c ln ic a del caso)
| n p u e d e s o b s e r v a r c m o e s e m ie d o a s u fr ir
:>- n u e v o s a ta q u e s d e p n ic o h a c e q u e e v ite s
c a d a v e z m s s itu a c io n e s q u e h a s id o a s o -
c ia n d o a la s s e n s a c io n e s tp ic a s d e l p n ic o
p. (la psicloga seala los crculos que recogen
|L estas situaciones: conducir, aglom eraciones,
fv . ascensores, etc.). P r i m e r o h u a s d e e s t a s s i -
jfr tu a c io n e s p a r a q u e d e s a p a r e c ie r a n la s se n -
fy. s a c io n e s d e m a le s ta r y c o n e l tie m p o e v ita s
d ir e c ta m e n te e n fr e n ta r te a e lla s .
g' PA C IE N T E : A d e m s , s i te n g o q u e e n fre n -
ta im e a a lg u n a s itu a c i n , c o m o e s e l p a t io
'fx d e l c o le g io o u n a r e u n i n d e tr a b a j o e n e l
m e s d e j u n i o , q u e h a c e t a n t o c a lo r , s i e m p r e
| lle v o agu a, y, p o r su p u e sto , la s p a s tilla s , q u e,
0 a u n q u e n o l a s to m e , e s to y m s tr a n q u ilo s i
& s q u e la s te n g o a m a n o ,
p PSI: L l e v a s t a m b i n s i e m p r e e l m v i l e n c i -
|" m a p a r a p o d e r a v i s a r s i te e n c u e n t r a s m a l.
f PA CIENTE: A s e s .
- P SI: i Q u o t r a s c o n s e c u e n c i a s t i e n e t o d o
ff e s t o e n tu v i d a ? , p u e s a p a r t e d e e v i t a r t o d a s
f e s a s s i t u a c i o n e s , m e e x p l i c a b a s c m o tu im -
v p l i c a c i n e n e l i n s t i t u t o c o m o d i r e c t o r c o n -
l s i d e r a s q u e n o e s s u f ic ie n te ...
luiciones Pirmide
/ 547
PACIENTE: S . .. s o b r e t o d o q u e t e n g o l a c a
b e z a e n o tr o s i t io y n o e s to y lo c o n c e n tr a d o
q u e d e b e r a e s ta r p a r a un c a rg o c o m o e l q u e
desem p e o .
PSI: Y l u e g o r e c o j o a q u (sealando el dia
gram a de flujo) l a s i t u a c i n f a m i l i a r , q u e e s
lo q u e m s te p r e o c u p a , y a q u e h a b is d e j a
d o d e s a l i r d e e x c u r s i n c o n lo s n i o s , d e h a
c e r d e p o r te c o n e llo s , d e a s i s t i r a l te a tr o ,
c in e .
PA CIENTE: Y e l c r c u lo q u e p o n e lla m a
d a d e a te n c i n ?
PSI: S i g n if i c a q u e tu c o n d u c t a p r o b l e m a , d e
a lg u n a f o r m a , h a c e q u e s e a s e l c e n tr o d e
a t e n c i n e n tu f a m i l i a , t r a b a j o , y p u e d e e s t a r
in flu y e n d o e n q u e e s e p r o b le m a s e m a n te n
ga.
PA CIENTE: N o e s to y d e a c u e rd o , p o r q u e y o
m e s ie n to f a t a l c o n lo q u e m e s u c e d e . E s v e r
d a d q u e m e p r e s ta n a te n c i n , p e r o y o in te n
to n o c o n t a r l e s m u c h o d e lo q u e m e p a s a ,
p a ra qu e no se preo cu p en .
PSI: L o h e re fle ja d o p o r q u e p a r a c u a lq u ie r
p e r s o n a e s u n r e f u e r z o q u e le a t ie n d a n y s e
p r e o c u p e n p o r e lla , a u n q u e e s t c la r o q u e e n
tu c a s o q u i e r e s c a m b i a r e s t a s i t u a c i n y p o
d e r h a c e r tu v i d a n o r m a l.
(E sta intervencin de la p sic lo g a p erm ite que
el paciente com prenda y reflexione sobre la form u
lacin clnica de su caso.)
PA CIEN TE: T o d o e s to q u e d ib u ja s e x p lic a
q u e m i p r o b le m a e s m e n ta l y n o f s i c o . M e
q u ie r e s d e c ir q u e e s to y v o lv i n d o m e lo c o ?
C u l e s m i d ia g n s tic o ?
- PSI: V a m o s p o r p a r t e s . E n lo r e l a ti v o a s i te
e s t s v o lv ie n d o lo c o , s ie n to d e c e p c io n a r te
p e r o n o , d e f in itiv a m e n te n o te e s t s v o lv ie n
do lo c o (si es qu e se p u e d e h a b la r a s ).
S ig n ific a q u e e s u n p r o b le m a q u e h a s a d q u i
r id o p o r a p r e n d iz a je y q u e im p lic a d is tin ta s
f o r m a s d e i n t e r a c c i n e n tr e t m is m o , la s
p e r s o n a s q u e te r o d e a n y e l c o n te x to en e l
que se d e s a r r o l l a tu v id a ( e l in s titu to , tu
c a s a , M a d r id ...) , e s d e c ir , q u e h a s a p r e n d id o
548 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
a c o m p o r ta r te a s y q u e d e la m is m a f o r m a
p u e d e s d e s a p r e n d e r lo .
PA CIEN TE: Y c m o ? Yo h a g o lo q u e s e a ,
d e s p u s d e 1 5 a o s a s ...
PSI: E s o e s u n o d e lo s o b je tiv o s d e la s e s i n
d e h o y, q u ie r o e x p lic a r te la s t c n ic a s m s e fi
c a c e s d e q u e d is p o n e m o s p a r a s o lu c io n a r
ta n to e l p r o b le m a d e lo s a ta q u e s d e p n ic o ,
q u e se c o n o c e c o m o tr a s to r n o d e p n ic o , y
p a r a s o lu c io n a r e l p r o b le m a d e e v ita r s itu a
c i o n e s , q u e s e c o n o c e c o m o a g o r a f o b i a . Ya
v e s q u e e l d ia g n s tic o n o h a c e m s q u e in
d ic a r lo s p r o b le m a s q u e tie n e s c o n u n a p a
la b r a t c n ic a , e n r e a lid a d n o s ig n if ic a n a d a
(Tom ando la pizarra con la ex
m s qu e eso.
plicacin de crculo vicioso que culm ina en
el pnico.) C o m o v e s , e s c l a v e l a f o r m a e n
q u e in te r p r e ta s la s s e n s a c io n e s c o r p o r a le s
p a r a q u e s e d e s e n c a d e n e o n o e l a ta q u e d e
p n ic o .
PA CIEN TE: S .
PSI: B i e n . . . p u e s u n a d e la s p a r te s q u e d e b e
r e c o g e r e l tr a ta m ie n to d e l tr a s to r n o d e p
n ic o e s la e x p o s ic i n a e s ta s s e n s a c io n e s
c o r p o r a le s , p r o v o c n d o la s e n c o n s u lta .
PA CIEN TE: C m o e n c o n s u l t a ?
PSI: R e c u e r d a s e l d a e n q u e t e p e d q u e h i-
p e r v e n t i l a r a s , p a r a q u e t m is m o d e t e c t a
s e s la s s e n s a c io n e s d e a h o g o , e tc . B u e n o ,
p u e s lo r e p e tir e m o s c o n o tr o s tip o s d e e je r
c ic io s p a r a q u e lle g u e s a a p r e n d e r q u e p u e
d e s p r o v o c a r la s y c o n tr o la r la s h a s ta h a c e r
la s d e s a p a r e c e r a tu a n t o j o ; d e e s ta f o r m a
lle g a r s a in te r p r e ta r la s c o m o n o a m e n a
z a n te s . V er s c m o e s a s s e n s a c io n e s no
a n te c e d e n n e c e s a r ia m e n te a un a ta q u e d e
p n ic o , s in o que to d o s en n u e s tr a v id a
c o tid ia n a la s e x p e r im e n ta m o s , c o m o , p o r
e je m p lo , a l s u b ir u n a e s c a le r a , y e s la in
t e r p r e t a c i n y La a t e n c i n l o q u e p r o v o c a e l
a ta q u e , e l m ie d o a l m ie d o .
PA CIEN TE: Y lo p r a c tic a r e m o s c o m o d ic e s
e n c o n s u lta , y n o e s p e lig r o s o p o r s i m e d a
u n a ta q u e a l c o r a z n o a lg o a s ?
PSI: A n te s d e la p r im e r a s e s i n d e e x p o s i
c i n e n c o n s u lta r e p a s a r e m o s c a d a u n o d e
l o s c a m b i o s f s i c o s q u e v a s a i r e x p e f
ta n d o (c a lo r , s e n s a c i n d e f a l t a d e ^
q u ic a r d ia , e tc .) y j u n to s r e fle x io n a
a c e r c a d e l a e x p l i c a c i n r e a l d e e so g -
b io s . Ya v e r s c m o to d o e s m s sene
lo q u e p a r e c e
PA CIENTE: E s q u e lle v o m u c h o s a os
s a n d o q u e e s a s s e n s a c i o n e s f s i c a s $o
in a s ; p o r e s o h e p e n s a d o s ie m p r e qu e
s u f r ir u n in fa r to o a l g o a s .
PSI: E s o e s a lo q u e m e r e f e r a a n te s M
e x p r e s i n d e i n t e r p r e t a c i n c a ta s tr f ip $ % &
p e r o t o d o e s o l o v e r e m o s c o n tr a n q u ilM
a n a liz a r e m o s t o d a s la s in te r p r e ta c io n e s w
h a c e s . A d e m s , c u a n d o te e x p o n g a s e m lffi
s u lta , e s t a s s e n s a c io n e s la s p r o v o c a r e r m
m a n e r a c o n tr o la d a , p a r a q u e p u e d a s
p r e t a r l a s . . . T e e n s e a r t a m b i n l a t c r iie M
r e s p ir a c i n d ia fr a g m tic a , p a r a q u
d i s m i n u i r l a a c t i v a c i n f i s i o l g i c a g e f r a fP l
E n c u a n t o a l a e v i t a c i n q u e h a c e s d e 'a lX
g i m a s s i t u a c i o n e s , l a t e r a p i a c o n s i s t i r uh
v e z m s e n l a e x p o s i c i n a e l l a s , p e r o p a sito ^
a p a s i t o , e n f r e n t n d o t e a l a s s itu a c io n e ^ q u e
t e p r o d u z c a n m e n o r a n s i e d a d e n p r i m e r lu g a r'w
PA CIENTE: Y ... a p r o x i m a d a m e n t e , '
tie m p o p u e d e lle v a r e l tr a ta m ie n to ?
PSI: E n g e n e r a l u n c a s o d e e s t a s c a r a c te r s -J ,
t i c a s p o d r a n e c e s i t a r d e t r e s a s e i s m e s e s f le i
t r a t a m i e n t o , c o n u n a s e s i n s e m a n a l . Terf:e jm
c u e n t a q u e e n e l p e r o d o e n t r e s e s io r i& .j f 0 m
b e s h a c e r t a r e a s q u e t e i r e n c o m e n d a n d o m M
p a r a q u e e l t r a t a m i e n t o s e a e f i c a z D e cita} Mr
q u i e r f o r m a , r e s u l t a c o m p l i c a d o e s tir n a n ^ M
tie m p o d e tr a ta m ie n to . '
(E sta intervencin de la psicloga permite;;qu||||
el paciente conozca su diagnstico y pronstico, s|||g
tem atice los objetivos de cam bio e intervencia|)p
co n o zca las lneas de tratam ien to que se adecan.,
m ejo r a sus circunstancias). .
PSI: B i e n . . . , q u t e p a r e c e l a e x p li c a c i n ^ '
q u e t e h e d a d o d e tu p r o b l e n i a ? , q u i e r e s
m e n ta r a lg u n a c u e s ti n q u e n o h a y a r e c | _
d o ? , t ie n e s a lg u n a d u d a ? ... SlB IP
C C i
 E l informe psicologico clnico / 549

PACIENTE: E s to y d e a c u e r d o c o n la e x p li q u ie r a s p e c to q u e h a y a o m itid o en la f o r m u
c a c i n d e l d ib u jo . U n a d u d a q u e te n g o e s s i la c i n d e l c a s o y c u a lq u ie r o tr a c u e s ti n q u e
d e b o s e g u ir to m a n d o la m e d ic a c i n . c o n s id e r e s im p o r ta n te y q u e n o m e h a y a s d i
PSI: S , d e b e s c o m e n t a r a tu m d i c o q u e c h o . S i n o h a y n a d a e n c o n tr a , m e lla m a s e n
v a s a r e a liz a r un tr a ta m ie n to p s ic o l g ic o , u n a s e m a n a y te d o y u n a c ita p a r a c o m e n z a r .
p e r o d e m o m e n to d e b e s s e g u ir c o n la m e PA CIEN TE: M e p a r e c e m u y b ie n .
d ic a c i n y, s e g n v a y a m o s a v a n z a n d o y v a
y a s e n c o n tr n d o te m e jo r , s e r e l m d ic o e l
q u e te r e d u z c a p a u l a t in a m e n te la m e d i c a
5.2. Ejemplo de informe escrito
c i n ... R e s p e c t o a l t r a ta m ie n to , te p a r e
c e n a d e c u a d a s l a s t c n i c a s q u e te h e p r e
E jem plo de informe psicolgico clnico
s e n ta d o ?
F e c h a d e r e d a c c i n : 11 d e ju lio d e 2 0 0 3
PACIENTE: M e d a u n p o c o d e r e p a r o lo d e la
e x p o s ic i n , p e r o s u p o n g o q u e e s la n ic a f o r
m a d e s u p e r a r lo y d e s a p r e n d e r lo a p r e n d id o .
1. P s ic lo g o

PSI: E n la m a y o r a d e lo s c a s o s , e s e l m ie d o
a lo q u e p u e d e p a s a r lo q u e n o s p a r a l i z a y
A p e llid o s y n o m b re : Psi N . d e c o le g ia d o : 007
h a c e q u e n o a fr o n te m o s n u e s tr o s p r o b le m a s , E n tid a d : F acultad de Psicologa. U.C.M .
'i " p e r o , c u a n d o n o s d e c id im o s , v e m o s q u e n o
D ir e c c i n : C am pus de Som osaguas, s/n - 28223
e r a p a r a ta n to : la a n tic ip a c i n d e l m ie d o e s
M adrid.
p e o r q u e e l p r o p i o m ie d o . E s c o m o a q u e l le n
q u e a l c r e c e r s e in d e p e n d iz d e la m a n a d a y
F ir m a y s e l lo d e l c e n tr o : Psi
e l p r im e r d a s in ti q u e te n a se d , p e r o a l
a c e r c a r s e a l la g o a b e b e r v io e n e l a g u a a o tr o
le n te m ib le q u e p a r e c a e s t a r d e n tr o d e l la g o . 2. P a c ie n te
A s e s tu v o d u r a n te u n tie m p o , c a d a v e z q u e s e
A p e llid o s y n o m b re : B. E. M.
a c e r c a b a m s fu r io s o a l a g u a p a r a a s u s ta r a l
T e l fo n o s : 91444 44 44 4 4 / 669 44 44 44
le n d e l la g o , m s f u r io s o ta m b i n e s ta b a su
E - m a i l : m be@ cccc.com
r e fle jo . E l c u e n to te r m in a c u a n d o e l le n tie
G n ero: V
n e ta n ta s e d q u e d e s e s p e r a d o s e la n z a a l a g u a
E d a d : 45 F e c h a d e n a c i m i e n t o : 25-01-1958
a lu c h a r c o n tr a e l le n d e l la g o a v id a o m u e r
E s t a d o c i v i l : C asado
te y e l le n d e l l a g o d e s a p a r e c e . E s o e s la e x
E s t u d i o s : U niversitarios. P r o f e s i n : P rofesor de
p o s ic i n , tr a ta d e d e m o s tr a r q u e e s n u e s tr o
H istoria.
p r o p i o m ie d o lo q u e v e m o s e n la s s itu a c io n e s ,
S i t u a c i n l a b o r a l : D irector de instituto.
n o la s s itu a c io n e s e n s m is m a s . E s la t c n ic a
m s e f ic a z e n e s te c a s o . D e t o d a s f o r m a s , te
a c o n s e jo q u e te to m e s u n a s e m a n a p a r a r e G en ogram a:
f l e x i o n a r s o b r e l a e x p li c a c i n q u e te h e d a d o
a c e r c a d e l p r o b le m a , in c lu s o q u e lo c o n s u lte s
c o n tu m u j e r , c o n t u m d i c o . S i t e p a r e c e , e n
u n a s e m a n a m e lla m a s y m e d ic e s lo q u e h a s
d e c id id o .
PA CIEN TE: Yo e s to y d e c id id o a c o m e n z a r
c o n e l t r a t a m i e n t o c u a n to a n te s ...
PSI: D e to d a s f o r m a s , s i te p a r e c e b ie n te t o
m a s e s ta s e m a n a d e r e fle x i n y a n o ta s c u a l-

Jdiciones Pirmide
550 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
3. M o tiv o d e l in fo rm e
A solicitud del paciente. E n el m om ento del alta
clnica, el paciente so licita un inform e psicolgico
que sintetice el proceso terap u tico llevado a cabo
p ara su archivo personal.
4. M o tiv o d e c o n s u lta
En la prim era entrevista, el paciente presenta dos
quejas principales:
D esde hace algn tiem po viene sufriendo p o
sib le s a ta q u e s de p n ic o que no c o n sig u e
controlar.
En el m om ento de la p rim era consulta, el p a
ciente evita un gran m im ero de situaciones y
actividades co tidianas, com o ir al cine, e n
trar en grandes alm acenes, conducir, etc., que
le im piden llevar una v id a norm al.
5. B io g r a fa c ln ic a
El p rim e r ataque de p n ic o (A P) sufrido p o r
M . B. E. tuvo lugar cuando tena 30 aos (hace 15
aos). En aquella ocasin, el paciente acude a su m
dico de fam ilia que descarta cualquier alteracin fsi
ca y le receta Valium . Inicialm en te, se tranquiliza,
pero, posteriorm ente, los ataques continan con cier
ta frecuencia. C om o la m ayor parte de las personas
que sufren un trastorno de pnico, M . B. E. gradual
m ente va desencadenando un proceso de evitacin
agorafbica: com ienza a evitar un.gran nm ero de si
tuaciones (lugares pblicos, concurridos o de extrem a
soledad o aislam iento, po r ejem plo, pasear a solas por
el cam po). Desde entonces, el paciente ha tenido dis
tintas consultas con profesionales de la salud m ental,
in cluyendo un tratam ien to con ben zo d iacep in as
(D iacepam ) desde hace ocho aos, que no han conse
guido hacer dism inuir la frecuencia o intensidad de
los ataques de pnico de form a sustancial. H ace dos
m eses el paciente ha cam biado de ciudad de residen
cia y de trabajo, lo que parece haber influido en un
em peoram iento de la situacin general. En la actuali
dad, el paciente se describe com o una persona an
siosa, a la que le desborda el trabajo.
6. P rocedim ientos de evaluacin y f
E x p l o r a c i n i n i c i a l y c o m p o r t a m i e ^ 2 | | '
D U R A N T E L A E V A L U A C I N /,.
A la p rim e ra sesi n , M . B. E. acude
m ente, solo, su aspecto es aseado y bien vesff!L
niveles de atencin y concentracin son a
as com o su orientacin. Su actitud es co 1aUO -
ra, contestando en todo m om ento a las pr|{ffJI
la p sic lo g a . Se m u estra m uy p re o c u p a d o ^ '
p roblem a, y a que dice sentirse cada vez m lff
p acitad o p ara llevar una vida norm al. ;;
'U
T c n ic a s d e e v a l u a c i n p s ic o l g ic a
Y RESULTADOS
-C
Se em plearon tres sesiones de e v a lu a c i$ ji||
l g ica y las siguientes tcnicas de evaluacin.;1'
E n tr e v is ta s c o n e l p a c ie n te :
E n trev ista clnica (M uoz, 1997).
E ntrevista clnica general.
E n trev ista de evaluacin de pnico (B
y B allester, 1997).
C o n sta de 32 apartados bsicos acerca dei.pr ;
co y agorafobia. R ecoge preguntas sobre la '
del problem a, m antenim iento, factores cogni
situacionales que influyen en la ansiedad, carinte
rsticas de la ansiedad experim entada, afrontameit^
to del problem a, evitacin de actividades, grado 1
m alestar.
E n tr e v is ta s c o n fa m ilia r e s :
E n trev ista con la esposa del paciente para
trastar y verificar inform acin y posibilidades de
laboracin en el tratam iento.
A u to r r e g is tr o s :
A utorregistro de pnico y situaciones agor
cas (diseado al efecto).
E d ic io n e s
 El.inform e psicolgico clnico / 551

}.Questionarios: 8. F o r m u la c i n c ln ic a d e l c a s o

C u e stio n a rio de se n sa c io n es co rp o ra le s E t io l o g a y c u r s o
| (C ham bless et al., 1984).
Puntuacin: 4,5 [0 = nada asustado / 5 = m uy M . B. E. p arece tener una cierta predisposicin
i asustado; punto de corte: 1, 8]. ansigena, com o lo indican los antecedentes fam i
!U- Inventario de agorafobia (Echebera et al., liares y la fcil asociacin de situaciones con la an
\ 1992). sie d a d . A la ed ad de 30 aos hace 15 a o s ,
E scala global: 190 [corte = 176]. M . B. E. sufri el prim er AP, que tuvo lugar a las
[ 4:30 de la m aana en el saln de su casa. M. B. E.
I '-Otras p r u e b a s : se qued dorm ido en el sof alrededor de la 1:00 de
la m aana, al regresar de u n a noche de fiesta con
Ejercicios de exposicin interoceptiva al pnico
unos am igos. N ada ms despertarse, hacia las 4:30,
Inconsulta).
M. B. E. sinti un dolor de estm ago repentino, una
En la cuarta entrevista, se devolvi la inform a-
sensacin de p inzam iento en la parte p o sterio r del
|n al paciente con objeto de ofrecerle una expli-
cuello, taquicardia, etc. Su interpretacin fue catas-
fcin de sus problem as y las lneas de tratam iento
trofista: pens que iba a m orirse de un ataque al co
jles. Se le pidi que reflexionase al respecto y
razn. Toda la secuencia dur de 5 a 7 m inutos. E ste
$jlizara todas aquellas consultas que considerara
p rim er episodio le llev a p en sar en una posible al
Invenientes antes de tom ar la decisin de iniciar el teracin cardaca, por lo que acudi a una revisin
amiento.
m dica. Se descarta una causa fsica del AP y se le
receta V alium , ya que estaba pasando u n a poca de
,7. D ia g n s tic o
estrs debido al exceso de trabajo en el instituto al
final de curso y al reciente nacim iento de su prim er
DSM-IV-TR: hijo. E l segundo A P tuvo lu g ar al m es y le siguieron
otros de form a cada vez m s regular. El prim er A P
Eje I. T rastorno de pnico con agorafobia. probablem ente se debi a la interpretacin catastro-
(Eje II. N o hay diagnstico. fista de las sensaciones fisiolgicas provocadas por
Eje III. N inguno. el exceso de bebida y cansancio en una poca de su
|E je IV. A daptacin a una nueva ciudad, cam vida de alto estrs (nacim iento del nio y exceso de
bio de trabajo, horario de trabajo es trabajo). A l no ofrecer al p aciente una explicacin
tresante, razonable de su problem a, ni habilidades de control
f Eje V. 58 [ 0 - 1 0 0 ] . de los ataques, M . B. E. desarro lla anticipaciones
f CIE-10: acerca del p eligro de sufrir otro ataque. Estas anti
I cipaciones focalizan la atencin y la actividad del
|E je I. T rastorno de pnico con agorafobia. paciente de tal form a que los A P tienden a repetirse
I Eje II. C uidado personal: 0[0 = sin d isca y aum entar en frecuencia durante los siguientes m e
pacid ad / 5 = gran discapacidad]. ses. El V alium consigue hacer dism inuir la intensi
O cupacin: 3 [0 = sin discapacidad / dad de las sensaciones fisiolgicas, p ero no corrige
5 = gran discapacidad]. las in te rp re ta c io n e s ni la ac tiv id a d a n tic ip a to ria .
F am ilia y vivienda: 3 [0 = sin disca C uando los ataques tuvieron lugar de form a habi
pacid ad / 5 = gran discapacidad]. tual, M . B. E. com enz a evitar las situaciones en
C ontexto social: 4 [0 = sin discapa las que solan aparecer, as com o aquellas en las que
cidad / 5 = gran discapacidad]. p ensaba que era m s probable su aparicin, inician-
;Bje III. D ificultades laborales y de cam bio de ' do un proceso agorafbico que ha ido cronificndo-
residencia. se hasta el m om ento de la evaluacin.

A c io n e s P ir m id e
552 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
M a n t e n im ie n t o
Los principales resultados de las entrevistas y au-
torregistros pusieron de m anifiesto que, aunque
M . B. E. refiere algn A P que aparece sin un estm u
lo antecedente identificable, la m ayor parte de stos
estn asociados a situaciones especficas o desenca
denantes. Puede decirse que cualquier situacin que
provoque un cam bio fisiolgico de m ediano im pacto
es percibida por el paciente que m antiene una hi-
pervigilancia a sus sensaciones corporales com o
potencialm ente peligrosa, al identificar esas seales
fisiolgicas com o indicios de un nuevo ataque y, por
tanto, de gran peligro para l. D e esta m anera, para
tratar de controlar estas sensaciones, M. B. E. ha de
sarrollado un patrn de evitacin de la m ayora de es
tas situaciones y tam bin de todas aquellas que le ale
jan , desde su punto de vista, de una posible atencin
m dica inm ediata: conducir su propio coche (espe
cialm ente distancias largas), viajar en avin, subir en
ascensores, estar en espacios abiertos, realizar paseos
largos y solitarios, asistir a teatros, cines o espectcu
los atestados de gente, ir a la iglesia y estar fuera de
la ciudad. L a frecuencia de los A P es baja (de dos a
cinco m ensuales), pero dada la posibilidad percibida
de sufrir un A P en cualquier m om ento, el paciente
realiza anticipaciones de form a continuada a lo largo
de todo el da, lo que genera niveles diarios elevados
de ansiedad. Com o conductas y seales de seguridad
presenta las siguientes: tener acceso a la m edicacin
ansioltica 24 horas al da, conducir cerca del arcn de
la carretera, apoyarse en objetos estticos y perm ane
cer cerca de las paredes en los lugares pblicos. Estos
com portam ientos com pletan un crculo de evitacin
que ayuda a m antener los problem as de pnico y ago
rafobia. Se identificaron algunos problem as relacio
nados con la adaptacin a su nuevo domicilio y al nue
vo trabajo. Parece que los esfuerzos de adaptacin a
estas nuevas situaciones genera aum entos de sus res
puestas fisiolgicas, que se han interpretado como pre
ludios o seales de nuevos AP y, por tanto, se han ca
talogado com o peligrosas y com ienzan a evitarse.
Todo ello est provocando un estado de nim o bajo
que, en todo caso, parece secundario consecuencia
de los anteriores problem as. De cualquier form a, el
im pacto de estas situaciones ha provocado un aumento
en la frecuencia de los A P en estos dos ltimos<,
y ha m erecido el que su familia, lgicamente
p ad a por su situacin, le preste algo ms de a t ^ l
por sus quejas y evitaciones, ayudando, de este^S
involuntario, a su m antenim iento por p ro c e so s^ S i
com pensa. sitelp
L a dosis de benzodiacepinas actual (10
D iacepam ) no parece tener dem asiado efet1^ji
el paciente, aunque le ayuda a sentirse ms tr a n ^ f
y seguro al disponer de un recurso para controPp
A P y las sensaciones de ansiedad y, probablei||jp
m antiene algn efecto tranquilizante y ansii''"
P r o n s t ic o
C onsiderando todo lo anterior, el caso presefP
el siguiente pronstico: ,
- S in in te r v e n c i n :el paciente probaba n fc gg
seguir sufriendo un deterioro social y
importante, lo que ayudar a provocar y Jatj
tener el aumento de la frecuencia e intenlf||$fj
de los AP y de los crculos de evitacin |c f f l
fbica. Todo ello redundar en un empeofaf
m iento del estado de anim o provocado
prdida de reforzadores y de a c tiv id d ^ M
cales, a la vez que por la desesperanza ^ liff
solucin de sus problem as. A medio p l a ^
situacin puede deteriorarse de forma rpt
si se m antienen o em peoran las s itu a c io ^ M
estrs laborales y de vivienda.
C o n i n t e r v e n c i n : se considera adecudo|u|i
tratam iento cognitivo-conductual para e lp ||i l |
co y agorafobia centrado en las interpret|i|||
nes y que incluya exposicin en vivo alas|ei|S
saciones fisiolgicas y a las situacionesff
agorafbicas. El tratam iento debe permitirre-Jl
ducir la dosis de D iacepam hasta eliminarla l
por completo. La presentacin de este farina- 1
co en dosis m edias y de larga duracin hacejj
prever una deshabituacin que, si se realiza ds.j|
form a progresiva, no debe crear demasiados^!
sntom as de abstinencia. El apoyo social y l'||s
disponibilidad hacia el cam bio del.paciente|i|||
estos m om entos hacen recom endable el i^ciogg |g
del tratamiento lo antes posible y favorecen su-g-
resultado positivo. ^fSSlp!
Ediciones m m M m
SjJW1

i O bjetivos de la intervencin
I Considerando lo anterior, los objetivos principa-
|d e Ia intervencin fueron:
_ R ecuperar un nivel de funcionam iento aut
nom o ptim o incluso m ejor que el previo
al problem a - en los m bitos laborales, fa
m iliares, de ocio, etc.
- R educir la frecuencia e intensidad de los A P
al m nim o posible.
- A ju sta r las in te rp re ta c io n e s de los A P para
e lim in a r las a n tic ip a c io n e s y r e d u c ir su
im p a c to c u a n d o a p a re c ie se n .
Objetivos
educir los niveles generales de activacin.
identificar y modificar pensamientos y actitudes en relacin
.ai dao potencial de las sensaciones y situaciones asociadas
3la aparicin de los AP.
Jfejora de atribuciones en relacin a los AP y normas de ac-
'iiacin en AP.
Control de las sensaciones de ansiedad del AP.
Reducir la evitacin de situaciones tales como conducir,
[iglesias, multitudes en el teatro (jerarqua).
Adaptacin al nuevo trabajo y residencia.
'Deshabituacin al Diacepam.
Ajuste de los esquemas de memoria biogrfica de acuerdo
nef ion la intervencin seguida.
'-
Finalm ente el tratam iento se llev a cabo a lo lar-
lace ; ode quince sesiones individuales sem anales y tres
fdos j seguim iento m ensuales.
11. R e s u lta d o s d e l tr a ta m ie n to
y r e c o m e n d a c io n e s t r a s la in te r v e n c i n
icio
siT,
| La respuesta de M . B. E. al tratam iento ha sido
fiuy satisfactoria y, en general, se han conseguido to-
ir
Ediciones Pirmide
El informe psicolgico clnico / 553
R e o rd e n a r u n a m e m o ria b io g r fic a a d a p -
tativ a .
P ara co n seg u ir estos objetivos generales se re
dactaron los objetivos especficos que se incluyen
en el apartado siguiente ju n to al tratam iento.
10 . T ra ta m ie n to a p lic a d o
Las directrices del tratam iento fueron las de con
seg u ir la c o m p ren si n del problem a p o r parte del
paciente-y dotarle de estrategias de control que p e r
m itieran la recu p eraci n de un nivel de fu n cio n a
m iento ptim o. E l tratam iento se dise de acuerdo
con el siguiente esquem a bsico:
Tcnicas
Entrenamiento en respiracin diafragmtica.
Terapia cognitiva tipo Beck.
Explicacin del declogo del pnico, curva de ansiedad y
mecanismo de evitacin y exposicin, modelos del miedo
al miedo.
Exposicin interoceptiva a las sensaciones de ansiedad temidas.
Exposicin en vivo y gradual a las situaciones temidas.
Desdramatizacin de los efectos de los AP, activacin de las habi
lidades propias del paciente de solucin de problemas sociales.
Reduccin progresiva del consumo bajo supervisin mdica.
Facilitacin de narraciones y esquemas narrativos adaptati-
.vos y ajustados a la situacin actual.
dos los objetivos planteados. En la ltim a sesin de
tratam iento, los A P haban rem itido casi po r com ple
to y M . B. E. m ostraba nicam ente aprehensin a una
o dos actividades y, excepcionalm ente, experim enta
ba sntom as ligeros de un ataque, asociados con si
tuaciones de estrs novedosas o especialm ente inten
sas. E n el m om ento del alta psicolgica, los sntom as
de pnico y agorafobia han desaparecido y no s cum
plen los criterios DSM -IY-TR o CIE-10 de diagnsti-
554 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
co. A lo largo del seguim iento, el consum o de
D iacepam ha ido dism inuyendo paulatinam ente des
de 10 m g/da hasta su cese definitivo (siem pre bajo
supervisin m dica). Sus Familiares y amigos ( a ju i
cio de su esposa) indican haber percibido un cam bio
m uy importante y positivo en el funcionam iento ge
neral del paciente en los m bitos fam iliares, de ocio,
laborales, etc.
EEFG (D SM -IV -T R ) = 90
[0 m uy m alo - 100 ptim o].
E scala de satisfaccin con la intervencin p si
c o l g ic a recib id a = 85 [0 m uy in sa tisfe ch o - 1 0 0
muy satisfecho].
En los pr x im o s m eses, se rec o m ie n d a al p a
ciente que siga p racticando las habilidades aprendi
das en terapia y que m antenga un ritm o de trabajo
C O N C L U S IO N E S
E n este captulo se describe el IP C com o la co
m unicacin (escrita u oral) confidencial y cientfi
ca realizada por un psiclogo, de los resultados de
un proceso de evaluacin/intervencin psicolgi
ca. E stos inform es deben realizarse respetando los
derechos y obligaciones tcnicas, form ales y lega
les de nuestra profesin, teniendo com o referencia
los cdigos ticos y d eo n to l g ico s, estn d ares y
guas cientficas, m an u ales de estilo y leyes que
afectan esta lab o r y que han .sido descritos con
cierto detalle e n estas pginas;;-La co m u nicacin
e scrita u oral de un IP C es ua h e rra m ie n ta im
prescindible de p ro ceso de evaluacin p sicolgi
ca y del proces de intervencin en su totalidad.
E n cuanto a la relevancia del IP C en el p ro ce
so de ev a lu a c i n p s ic o l g ic a , de-stacan la s s i
guientes funciones: d ) e l IPC. constituye un resu
m en de la e v a lu a c i n re a liz a d a ; b ) fa c ilita la
com prensin del p ro b le m a p o r parte del paciente;
c) ayuda a rom per con la etiquetacin que supone
el diagnstico; d ) p erm ite ajustar las expectativas
del paciente en cuanto a los objetivos de la inter-
-sSuOTHi
m oderado, evitando en lo posible perodos j '
gados de estrs.
12. R esum en
El paciente acudi a consulta por presentar
tantes A P y evitar num erosas situaciones gen
ras de ansiedad. A travs de las entrevistas
ploracin, se indag en la lnea de \ u lj de
se analizaron las secuencias de lo, \P t se ela^ l i
una lista de problem as y se form ulo el caso r S
form ulacin se discuti con M . B 1 y se d e li ^ S
de m anera conjunta, llevar a cabo el tratamiento*^
tes descrito. El paciente sigui las uidicacionesiff
psicloga a lo largo de todo el proceso de in
cin, alcanzando los objetivos pronuestos aHnfjf
Estos resultados se m antienen a lo largo de loff|
co m eses de seguim iento. 7" f ||r
"
" ; f 8 |
. - l i l i
vencin, y e ) sirve de herram ienta p ara quejpl
c ie n te e n tie n d a las p o sib le s o p cio n es de tr
m iento y de su consentim iento inform ado!
P o r otro lado, el IPC sirve a las siguienes!
ciones en el proceso de intervencin: d ) .fvSral
el c am b io teraputico; b ) facilita la organizff*
de recursos del paciente ..................
la in trospeccin d e l paciente
za teraputica, y e) facilita la participacin c
ciente en el proceso de intervencin....
S era deseable, en el futuro prxim o, pro
entre los profesionales de la psicologa el.i
sobre los. efectos y utilidades de los IPC :
e scritos. A este respecto, sera relvnte^quQ
inters se centrara en aspectos tales com o
in form acin que debe reco g er un IPC , el estud
acerca d e l grupo de pacientes que m s b e n e f ic i
tiene de la com unicacin de los resultados, l; el^
dio sobre los m om entos en que dicha comunicaff 1
al paciente puede provocar los m ejores resultuj
respetando en todo m om ento las referencias tf
y legales a las que nos ajustam os los psiclogos
Ediciones P