LA SEGURIDAD COMO ELEMENTO CLAVE DE

LA CALIDAD ASISTENCIAL
• Concepto de Seguridad Asistencial
• La Seguridad como parte de la Estrategia
corporativa de la Institución
• Características de los lideres que van a ser los
referente de Seguridad en la Institución
• Los ejes centrales que deben formar parte de
la Calidad y Seguridad Asistencial
• Cambio hacia la Cultura de la Seguridad
Asistencial
• Metas de Seguridad definidas por la OMS
Uno de cada diez pacientes sufre
daños mientras recibe atención
hospitalaria en los países más
ricos
 • Error en la comunicación
• Error diagnostico (dg equivocado,
¿Por qué tardío)
• Error de omisión (no se indica una
provocamos daños tarea que es correcta según la
a los pacientes? evidencia científica)
• Error de contexto; no se consideran
las condiciones físicas, cognitivas o
socioculturales del paciente
• Errores de comisión (efectuar algo
erróneo)
La atención sanitaria es cada día es más efectiva
pero a la vez más compleja, lo que ha convertido a
la Seguridad del Paciente en una de las
dimensiones de la Calidad Asistencial más valorada.
 Seguridad del Paciente
“Ausencia o reducción, a un nivel
mínimo aceptable, de riesgo de sufrir
un daño innecesario en el curso de la
atención sanitaria”
ASMP/OMS.International Classification for Patient Safety
(CISP)v1.12008
En mayo de 2019, la 72.ª Asamblea Mundial de la Salud
refrendó el establecimiento de un Día Mundial de la
Seguridad del Paciente

«La seguridad del paciente: una

prioridad sanitaria mundial» y el lema
«Alcemos la voz por la seguridad del
paciente».
 1.La Seguridad debe formar parte de la Estrategia
corporativa de nuestra Institución
• Planificación Estratégica

• Objetivos Estratégicos

• Política de Calidad de la
Organización
 Política de Calidad y Seguridad
✓Los Procesos Seguros
Debe velar por
la Seguridad de
manera integral ✓La Cultura de la Seguridad

✓El Aprendizaje Institucional

2. Definir a los lideres que va a ser los referente de
Calidad y Seguridad en el Hospital

✓Canal de información a la Dirección del Hospital

✓Sensibilizar al personal y los directivos
✓Apoyar las Acciones de Mejora Continua
✓Recibir los Reportes de Eventos Adversos
✓Clasificar los Reportes de Eventos Adversos
✓Iniciar Análisis causa Raíz
✓Convocar al equipo de la Unidad para Análisis
 Cultura de Seguridad
✓Comunicación interpersonal adecuada

✓La percepción compartida de la importancia de la

Seguridad

✓La confianza en las acciones preventivas que ha

desarrollado la institución

✓Un enfoque pedagógico del error (que lleve al

aprendizaje organizacional)
 Cultura de Seguridad
“Es el conjunto de valores, actitudes, competencias y patrones
de comportamiento individuales o grupales que determinan el
compromiso de la Institución frente a la seguridad”

PERSONAL DESARROLLE HABITOS Y

PRACTICAS SEGURAS EN SU
QUEHACER DIARIO
 Procesos Seguros
Prácticas de seguridad del paciente que minimizan la
probabilidad de un error (procesos que están dentro del
estándar de Acreditación)

✓SI NOS HIGIENIZAMOS LAS MANOS,

HAY MENOS INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD
 Aprendizaje Organizacional

✓ Definir un Sistema de Reporte formal de Evento Adverso.

✓ Definir un proceso para el análisis y gestión de los eventos
adversos.
✓ Establecer un Sistema de búsqueda activa de Eventos Adversos.
✓ Monitoreo de la seguridad del paciente a través de Indicadores.
✓ Investigar para comprender y solucionar los problemas
relacionados con la Seguridad del paciente.
4.Constituir y operativizar la Unidad de Calidad y
Seguridad del Paciente
✓Referente de Seguridad del
paciente

✓Representantes de procesos
clínicos

✓Representantes de
procesos administrativos

✓Representantes de las Unidades

de Apoyo del Hospital
Para avanzar en seguridad, la OMS
definió el año 2005, 6 METAS DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Meta 1 Una mala identificación puede ser mortal
Identificación del
Se deben utilizar siempre 2 verificadores
paciente (nombre y RUN)

Se debe verificar antes de cualquier

procedimiento o encuentro

Se puede registrar en distintos medios

(brazalete, ficha clínica, etiquetas)

Se debe involucrar a los pacientes en este

proceso (¿Me dice su nombre?)
 En la atención del paciente se involucran muchas
Meta 2 personas
Comunicación El quiebre de la comunicación es la principal causa de
eventos con daños GRAVES
efectiva
Se debe capacitar al personal en técnicas de
comunicación y trabajo en equipo

La comunicación debe ser clara, completa, concisa y

oportuna

¿Cuándo?. Cuando se trasnfiere un paciente, al

planificar acciones y cuando se pide ayuda.

La entrega de información debe ser estructurada y

estandarizada
Meta 3 Son aquellos que tienen un elevado riesgo de producir daño, si
se produce un error en su manejo
Medicamentos de
alto Riesgo El 50% de los EA por fármacos son causados por medicamentos
de este tipo ( anticoagulantes, insulina, soluciones
concentradas de electrolitos)

Debemos estandarizar el uso de los medicamentos

Limitar las dosis y las presentaciones

Fundamental integrar al QF en los análisis de EA

Meta 4 Es una experiencia devastadora para el equipo
quirúrgico
Cirugía segura
Debe participar todo el equipo

Principales causas son, inadecuada evaluación

del paciente, Imposibilidad de cuestionar al
cirujano, letra ilegible, uso de abreviaturas.

Herramientas exitosas: Lista de chequeo,

marcaje de sitio quirúrgico, identificación del
paciente, consentimiento informado
Meta 5 • En países desarrollados
Disminución de las infecciones entre el 5% al 10% de los
asociadas a la atención de pacientes contraen 1 o más
salud infecciones
• Son uno de los eventos
adversos más
frecuentes
• La higiene de manos es
la acción más potente
para evitarlas
Meta 6 Cientos de miles de personas se caen estando hospitalizados

Caídas
Entre el 30% a 40% de los pacientes que se caen experimentan
algún tipo de daño

El 4% sufre lesiones serias como hemorragias, fracturas de

caderas o la muerte

Uso de Escalas Validadas, al ingreso del paciente, luego de una

caída, post operatorio, entre otras

El riesgo de caídas y las medidas de prevención deben

comunicarse al paciente y su familia y al resto del equipo de
saludpara que participe activamente
 Conclusiones
✓ El logro de una atención segura comprende el compromiso de toda la
organización.

✓ El compromiso con Seguridad debe ser liderado por la Dirección.

✓ La Cultura de Seguridad es la estrategia más efectiva y duradera a largo plazo

para evitar eventos adversos.

✓ Para lograr una atención segura, siempre deben estar presentes en el Programa
de Calidad y Seguridad objetivos tendientes a mantener la Cultura de
Seguridad, a lograr Procesos Seguros y al Aprendizaje organizacional de los
Eventos Adversos ocurridos.

✓ Debemos incorporar al paciente y su familia.

¡Muchas gracias!