 I Reunión del Grupo de Trabajo

Edad Avanzada. SEMI

 Alternativas sanitarias para pacientes

ancianos pluripatológicos.

 Hospitalización a Domicilio.

Francisco Rosell
Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona
frosell@hscor.com
HaD. Definición Cochrane
 Servicio que proporciona tratamiento
activo en el domicilio del paciente.
 De no existir este servicio, el
paciente debería estar ingresado en
el hospital.
 Siempre por un período limitado de
tiempo

Shepperd S, The Cochrane Library. 2005. Issue 3

 Algunas características que
garantizan la aceptación
 Trabajo en equipo.
 Profesionales expertos.
 La tecnología como soporte.
 Se da respuesta a las necesidades
concretas de los pacientes y del
hospital.
 • Número de pacientes: 435
hombres / mujeres: 211 / 224

• Edad media: 67 años ( + 19’91 )

•Mediana transfusiones / paciente: 2 (1-87)

• Número de transfusiones: 2047

Concentrados de hematíes: 1588
Concentrados de plaquetas: 459

CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS n %

Infecciones del tracto 1723 58%

urinario
Infecciones respiratorias 870 29%
bajas
Prostatitis 145 5%
Celulitis 82 2,5%
Abscesos 32 1,5%
Endocarditis 22 1%
Bacteriemias 25 1%
Otros 54 2%
HGUGM
 Nuestra experiencia. 3000 pacientes

Media de edad
Total pacientes 77 años

Pat. Médica (70%) 81 años

Pat.quirúrgica (20%) 65

Rehabilitación (10%) 79
 APS
Papel integrador y polivalente
del Internista

HaD

Hospital Redefinir la gestió de processos

 Domicilio

APS HaD C. Ext

UDR

CMA
Urgencias Corta
estancia
Observación
Hosp dia
Hospitalización convencional Alternativas
 H@H, its place in a continuum of
care with the hospital system at one
end and community services at the
other. Bentur. Brookdale Institute of
Gerontology. Jerusalem.

Health Policy 2001;55:71-79

Enfermedad aguda Enfermedad crónica

Consumo de recursos sanitarios 78%

Necesidad de cambio en el papel del médico y del paciente

Holman JAMA 292:1057-59;2004

 Existen diferencias importantes entre lo
que hacemos y lo que se debería hacer
• Casalino JAMA 293:485-88;2005

 Deficiencias en:
 Seguimiento de Guías.
 Coordinación.
 Falta de seguimiento activo para mejorar
resultados.
 Pacientes y familias “espectadores”

www.improvingchroniccare.org/change/index.html
Programas de gestión de la
enfermedad. Un planteamiento
diferente?
 Los intereses del paciente son el centro.
 La calidad de la atención es el objetivo.
 La necesidad de una respuesta
multidisciplinaria y coordinada.
 La necesidad de pacientes crónicos
informados y activos.
 El domicilio es el centro de la
COMUNICACIÓN.
 La relación médico – enfermo y la base
clínica son esenciales.
 Programas de contrato externo
 (“Carve out”). Peligro de fraccionamiento
y de interferencia.

 Programas de base en Atención

Primaria.

 Programas de base hospitalaria

N Engl J Med 340:1202;1999

J Health Care Finance 31:13;2004
 Definición de la DM
association of America.
 Es un sistema de intervenciones sanitarias
coordinadas. La comunicación y el
autocuidado de los pacientes son
importantes.
 DM da soporte a la relación médico paciente y
al plan de cuidados. La prevención de
agudizaciones y complicaciones se basa en el
uso de Guías basadas en la evidencia y en
estrategias de ayuda a los pacientes.
 La evaluación es: clínica, humanística y
económica

www.cbo.gov/ftpdocs/59xx/doc5909
El reto
 Transformar el sistema sanitario
esencialmente reactivo como
respuesta a la persona enferma en
un PROCESO ACTIVO basado en
mantener la salud.

www.improvingchroniccare.org/change/index.html
 Identificación de pacientes
 Estratificación de severidad
 Aplicación de Guías
 Educación de pacientes y del Equipo
asistencial.
 Mecanismos de coordinación.
 Evaluación de resultados.
Tipos de intervención en
DM
 Educación del Equipo Sanitario.
 Mecanismos de feedback.
 Recordatorios

 Educación de pacientes
 Recordatorios

BMJ 325:925-28;2002
Tipos de evaluación
 Adherencia a las Guías
 Medidas de control de la
enfermedad: ingresos,
agudizaciones, calidad de vida etc.

BMJ 325:925-28;2002
 Intervenciones Educativas de personal sanitario
Educativas de pacientes.
Feedback, recordatorios...

Programas de gestión de la enfermedad

Evaluación

Identificación de pacientes
Estratificación de severidad
Aplicación de Guías .
Mecanismos de coordinación.
 Protocolos y Trayectorias

Control Utilización
Estancia media por GRD
Estancia media ajustada por complejidad
Estancia media ajustada por funcionamiento.
Peso relativo. Peso medio. IRR, IRE
Consumo de recursos ...
 Tractament esglaonat de la MPOC (normativa GOLD 2003)

Classificació II: MPOC Moderada

0: En Risc I: MPOC Lleu III: MPOC Greu
Anterior II A II B
Classificació II: MPOC IB: MPOC Molt
0: En Risc I: MPOC Lleu II: MPOC Greu
Actual Moderada Greu
Símptomes FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70%
crònics FEV1≥ 80% 50%≤FEV1<80% 30%≤FEV1<50% FEV1<30% o
Exposició a Amb o sense Amb o sense Amb o sense FEV1<50% amb
Característiques factors de risc símptomes símptomes símptomes insuficiència
Ant. Familiars respiratòria
Espirometria associada
normal
Evitar factors de risc
Vacunació antigripal
Valorar afegir broncodilatadors d’acció curta.
Afegir tractament regular amb un o més broncodilatadors
d’acció prolongada (ipatropi o tiotropi/formoterol o salmeterol)
Afegir Rehabilitació.

Afegircorticoides inhalats si
exacerbacions de repetició
Afegir
oxigenoteràpia
crònica
domiciliaria si IR
crònica.
Considerar
tractaments
quirúrgics
 EPOC 112 pacientes

Media de ingresos Hospital

2
1,5
1
0,5
0

Antes HaD Después HaD

 EPOC 112 pacientes

Media de visitas a UCIAS

1,5
1
0,5
0

Antes HaD Después HaD

 DISFUNCIÓ SISTÒLICA
Vacunació: antigripal
Grau I: antipneumocòcia
IECA FEVI<45%
Asimptomàtic Deshabituació tabàquica
+ Hàbits dietètics
Beta-bloqueig Grau II: Activi- Evitar fàrmacs de risc
tat ordinària,
Diurètic nansa
simptomàtic Adaptació exercici
+ Espironolactona Grau III: Corregir anèmia
Digoxina Clara
 Diurètic nansa limitació
+
Inotròpics iv, diurètics iv, nitro Grau IV:
iv, Incapacitat a
O2, altres (cirurgia, mínim esforç
revascularitzar
MCP, resincronitzar,
LA INTERVENCIÓ EDUCATIVA
Amb la guia educativa s’insisteix en:
• Factors descompensadors de la seva malaltia.
• Reconeixement dels símptomes de descompensació...
Stewart. Circulation 105:2861;2002
Estudio EDHUCA. Diseño
 Estudio aleatorizado de pacientes de
MI y Cardiología, con IC sistólica.
 Un grupo con intervención educativa
en su domicilio, el otro atención
convencional.
 Seguimiento de 24 meses

Rev Esp Cardiol 2005;58:618-25

Resultados a los 6 meses

No educados Educados
N 61 39

Ingresos 6 meses 54 (88%) 7 (18%)

Urgencias 6 meses 65 (106%) 6 (15%)

Exitus 6 meses 20 (33%) 3 (8%)

18 0
16 0
14 0
12 0
10 0
%
80
60
40
20
No Int ervenció n
0
Sí Int ervenció n
Urg encias
Ing res o s
Exit us
RESULTADOS A LOS 6 MESES

COSTOS EN EUROS

1400 1358,05 P=0,0001

1200
1000
800
600
400
200 185,15
0
No intervenció Sí intervenció
 Calidad de vida a los 6 meses
P=0,001
INTERVENCIÓ INTERVENCIÓ

60
70 50
60 40
50 30
40
20
30
10
20
10 0
S F 36 S F 36 S F 36 S F 36
0 M e nta l M e nta l phys ic a l phys ic a l
MLWHF inicial MLWHF final Inic ia l F ina l Initia l F ina l

NO INTERVENCIÓ NO INTERVENCIO

60
70 50
60
40
50
30
40
30 20
20 10
10 0
0 SF36 Mental SF36 Mental SF36 Físic SF36 Físico
MLWHF inicial MLWHF final Inicial Final Initial Final
The Vulnerable Elders
Survey. VES 13
 Puntuación funcional, no se valoran
diagnósticos
 Anciano fragil de la comunidad:
 Alto riesgo de deterioro o defunción en
los 2 años siguientes
 Puntuación
 3: El 36,9% se deteriora o muere.
 4 ó más: El 54,9%

Saliba D. JAGS 49:1691-1699,2001

 VULNERABLE ELDERS SURVEY ( VES-13 )1
1
Edad > 85 a* 75-84*

Subtotal

2
Comparando con otras personas de su edad ¿su salud es ? Mala* Regular* Buena Muy buena Excelente

Subtotal

3
¿Tiene dificultad para realizar las siguientes actividades? No Poca Alguna Mucha* No puede*
Inclinarse, agacharse o arrodillarse
Levantar pesos pequeños
Levantar los brazos por encima de los hombros
Escribir o manejar objetos pequeños
Caminar 300 m
Trabajos de casa pesados: fregar el suelo, cristales…
Subtotal

4 SI, con ¿NO, por

¿Puede realizar las siguientes acciones? NO lo hace
ayuda* su salud?*
Comprar sus objetos personales ( medicación…)
Utilizar el dinero
Caminar por casa
Quehaceres domésticos ligeros: fragar los platos
Bañarse o ducharse
Subtotal

PUNTUACIÓN TOTAL
Puntuan todos los *. Corte de vulnarabilidad en > 3
Apartado 1: > 85 años: 3 puntos. 75-84 años: 1 punto
Apartado 2: 1 punto por cada *
Apartado 3: 1 punto por cada *. Máximo 2 puntos
Apartado 4: 1 punto por cada *. Si > 1 asignar 4 puntos
1.- Debra Saliba,et al. J Am Geriatr Soc 49:1691-1699,2001 ( adaptación libre )
Set of 22 ACOVE quality of care
conditions. 236 Q Indicators
 Continuity of care  Malnutrition
 Dementia  Medication manag.
 Depression  Osteoarthritis
 Diabetes mellitus  Osteoporosis
 End-of-live care  Pain manag.
 Falls  Pneumonia
 Hearing impairment  Pressure ulcers
 Heart failure  Screening Prevent.
 Hospital care  Stroke. ACXFA
 Hypertension  Urinary incontinence
 Ischemic heart dis.  Vision impairment

Ann Intern Med 2001;135:641-758

Patología médica
 Edad media 81 años
 Estancia media: 11 días
 Barthel medio
 Ingreso 61
 Alta 64

 Procedencia
 Urgencias 43%
 Altas precoces 32%
 Reingresos 15%
 C. Externa 10%
 Patologia médica

Diagnósticos:

EPOC agudizado 27%

IC descompensada 16%
Pielonefritis 7%
Diabetes descompensada 4%
Neumonia 4%
Neoplasia 4%
 Total
 Pacientes de 85 años ó más: 32%
 Barthel menor 60: 36%
 >85 a. ó Barthel <60: 52%

 Pacietes médicos:
 Más de 85 a.: 40,3%
 Barthel menor 60: 35%
 >85 a. ó Barthel <60: 55%
 PROGRESIÓN RHBaD
250
197
200
Ingresos totales

150

100

50

0
M

M
D

D
S

S
J

J
2000 - 2001 - 2002
 DIAGNÓSTICOS

8%
11%
Encam.
47%
F.fémur
PTR
AVC
Otros
17%

17%

F. Fémur + AVC + Encamados 61,5%

100

80

60

40

20

0
Ff PTR AVC En
Barthel inicial Barthel final
Comparación de Grupos
Edad media Barthel
ingreso

84,8 años 74,7

HaD 82,8 – 86,9 72,8 – 81,7

Hosp. 82,7 años 77,2

Convencional 81,7 – 83,8 65,9 – 83,5
P < 0,005 P < 0,005
 Resultados
Diferencia Delirio Mortalidad
de Barthel
Ing/alta
HaD 74,7 – 75, 7,6% 7,7%

ns ns ns
Hospitalización 77,2 – 85,4 7,3% 5,3%
Convencional
ns ns
ns
 Comparación HaD y convencional. Edad
media: 80 años
 Efectividad
• Resultados primarios: Evolución medición función:
física y mental a los 10, 30 y 90 d. (FIM,
Minimental, OARS modificado).

• Resultados secundarios: recuperación según el

paciente. Reingresos. Caidas (10, 30, 90d.) SF 36 a
los 90 d.
• J Health Serv Res Policy July 2005

Sin Diferencias significativas

 HaD doble coste
 Los costes se igualarían si HaD hubiera
“trabajado” en toda su capacidad.
• Demanda inferior a la esperada.
• Resistencia de los profesionales al cambio.
• Necesidad de ajustar los recursos a las necesidades
de intensidad de los cuidados.
• “Retraso” en el alta en HaD, no presión de camas.
Los parámetros tipo estancia media pierden valor.
Evaluar p.ej. Consumo de visitas.
 Satisfacción del paciente
• Bueno/Excelente 83 vs 72,5% p=0,05
• No sentirse bajo presión ns
• Lo recomendaría a otros ns

 Satisfacción del cuidador

• Bueno/Excelente 63,7 vs 41,4% p=0,004
• No sentirse bajo presión 82,6 vs 61,8 p=0.009
• Lo recomendaría a otros 98,4 vs 89,5 p=0,003

 Stres del cuidador

• 4,6 vs 6,2 p=0,02
 Efectividad (Cochrane)
 No existen diferencias en: mortalidad,
Barthel y aspectos psicológicos.
 El análisis contempla esquemas
diferentes:
 Evitar ingresos
 Altas precoces
 Patologías médicas y quirúrgicas
 Cuidados paliativos
 Oterino
Med Clin 1997;109:207-211
Los resultados económicos
como consecuencia de la
calidad.
Estudios a favor

 Base hospitalaria, complejidad etc

• The Effectiveness of Wellnes Programs as a Strategy for cost Containment in
Acute Care Hospitals.
J Health Care Finance 31:13-22;2004

Estudios en contra
Can DM Reduce Health Care Costs by Improving quality?
Health Affairs 23:63;2004
Patient satisfaction questionnaire

 I have been treated with kindness and respect

by staff.
 The staff attended well to my personal needs.
 I was able to talk to the staff about any
problems I might have had.
 I received all the information I wanted about
the cause and nature of my illness.
 The doctors and nurses have done everything
they can to make me well again.I am happy with
the aumont of recovery I have made.

Br J Gen Pract 2000;52:9

Carer satisfaction
 Content with services received by patient.
 Involved in decisions about patient’s treatment.
 Helper’s discussions with staff.
 Information to helper about patient’s illness.
 Information to helper about patient’s treatment.
 Practical help for helper from faamily and friends.
 Emotional help for helper from family and friends.

Age and Aging 2000;29:137

 Carer Strain Index. Modified 12-item
 Sleep was disturbed.
 It was inconvenient.
 It was a physical strain.
 It was confining.
 There have been family adjustments.
 There have been changes in personal plans.
 There have been other demands on my time.
 There have been emotional adjustments.
 Some behaviour is upsetting.
 It is upsetting to find the patient has changed so much.
 There have been work adjustments.
 Feeling completely overhelmed.

Age and Aging 2000;29:137

Resultados.-

-Satisfacción global: 100%.

-Estrés del cuidador:

Puntuación >6 en el 53% de
encuestados.
 Áreas a mejorar en la satisfacción del
cuidador

Inf ormación insuf iciente sobre el

tratamiento
Inf ormación insuf iciente sobre la
enf ermedad
Participación insuf iciente en
decisiones del equipo de UHD

Falta de apoyo f amiliar

0 10 20 30 40
% de cuidadore s
 Tipo de atención del proceso:
Trato personalizado, profesional Educación
Dedicación de tiempo Implicación

Máximo
Calidad
impacto
Percibida

Mínimo
impacto
Relación cliente – estructura
¿ A quién avisar?...
Evolución clínica del proceso
Conocimiento de derechos
Y responsabilidades
 HaD una oportunidad para los pacientes,
para el hospital y para los internistas.

 Una oportunidad para mejorar la gestión

de las enfermedades crónicas.

 Una oportunidad de mejorar la calidad de

la atención del anciano frágil