SEGURIDAD DEL PACIENTE

M.C. LUIS E. HUAMN PADILLA COORDINADOR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DSS y GC DIRESA HUANCAVELICA

JUNIO - 2012

23/10/2008

ERROR Y EVENTO ADVERSO

ERRORES Y PROCESO ASISTENCIAL

Diagnstico: Tratamiento:
Errores y retrasos Inadecuacin de pruebas Error en la prctica de una intervencin o procedimiento Error en la administracin de un tratamiento Error en la dosis o la va de administracin Retraso del tratamiento Tratamiento inadecuado o no indicado

Prevencin: Otros:

No utilizacin de la profilaxis pertinente Seguimiento inadecuado de su cumplimiento

Fallos en la comunicacin Fallos en los equipos y dispositivos Otros fallos del sistema

Leape L; Lawthers AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):14449

CICLO DE INVESTIGACION EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

4. EVALUAR EL IMPACTO

1. MEDIR EL DAO

3.ENCONTRAR SOLUCIONES

2. ANALIZAR FACTORES CONTRIBUYENTES

Estudios Epidemiolgicos
ESTUDIO
EE.UU (Estudio de Nueva York) (Estudio de la Prctica Mdica de Harvard)

AUTOR Y AO REALIZACIN Brennan 1984

N HOSPITALES IMPLICADOS 51

PACIENTES

% EA

30.195

3,8

EE.UU (Estudio de UTAHCOLORADO) (UTCOS)

AUSTRALIA (Estudio Calidad Atencin Sanitaria) (QAHCS) REINO UNIDO

Thomas 1992 Wilson 1992 Vincent 1999

28 28 2

14.565 14.179 1.014

2,9 16,6 11,7

DINAMARCA
NUEVA ZELANDA CANAD FRANCIA ESPAA

Schioler 2002
Davis 1998 Baker 2002 Michel 2005 Aranaz 2005

17
13 20 71 24

1.097
6.579 3.720 8.754 5.624

9
11,3 7,5 5,1 9,3

Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2006. Depsito legal: M. 19200-2006.

OBJETIVOS GENERALES DEL PROYECTO IBEAS

Mejorar el conocimiento en relacin con la seguridad del paciente (SP). Identificar reas y problemas prioritarios de SP Incorporar a la agenda de los pases, objetivos y actividades encaminadas a la mejora de la SP. Incrementar la masa crtica de profesionales involucrados en la SP y desarrollo de la capacitacin de profesionales Evaluar el estudio de la prevalencia como mtodo de investigacin de los EA.

IBEAS Per
COORDINADORES DE HOSPITALES DEL ESTUDIO IBEAS
Dr. Emilio Andrs Cabello Morales Hospital Cayetano Heredia MINSA Dra .Gliceria del Carmen Lavado de la Flor Hospital Dos de Mayo MINSA

Dra. Imelda Leyton Valencia - Dr. Oscar Garay Pea Hospital Santa Rosa - MINSA
Dr. Jorge Serida Morisaki Hospital Edgardo Rebagliatti Martins - EsSalud Dr. Hernn Fritas Yaya Dr. Alberto Flrez Granda Hospital de Emergencias Grau EsSalud

MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

ESTUDIO IBEAS:

PREVALENCIA POR PAS

PAIS Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total Pacientes incluidos 2405 2897 1643 2003 2478 11426 Pacientes estudiados 2373 2897 1632 2003 2474 11379 Prevalencia 312 (13,1%) 224 (7,7%) 198 (12,1%) 171 (8,5%) 286 (11,6%) 1191 (10,5%)
58 HOSPITALES 14,195 CAMAS INSTALADAS

ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIN DE LOS EA

Tipo de EA
Relacionados con inf. nosocomial
Relacionados con un procedimiento Relacionados con el diagnstico Relacionados con la medicacin Relacionados con los cuidados

PERU

GLOBAL

39,6%
28,9% 10,8% 8,4% 6,9%

37,97%
26,66% 6,29% 9,22% 13,16%

Otros EA
Pendiente de especificar TOTAL

3,5%
1,8% 100%

3,52%
3,19% 100%

rea Hospitalizacin

GLOBAL

PREVALENCIA POR REA DE HOSPITALIZACIN

PERU

Especialidades mdicas
Especialidades quirurg. Obstetricia Pediatra Cuidados intensivos Prevalencia
* Incluyendo Ginecologa

10.1% 9,7% 8.4% 10,9% 22.7%

9,6% 9,6% 24,9% 10,2% 21,4%

10.5%

11,6%

ESTUDIO IBEAS PERU: GRAVEDAD DE LOS EA

Gravedad GLOBAL PERU Leve 222 (19.4%) 55 (17.7%) Moderado 680 (59.4%) 202 (65.3%) Grave 242 (21.1%) 52 (16.8%) TOTAL 1.144 309

ESTUDIO IBEAS : EVITABILIDAD DE LOS EA

EVITABILIDAD DE LOS EA IBEAS PERU

GLOBAL

PERU
Inevitable 41%

Inevitable

470 (41,1%)
674 (58,9%) 1144

130 (41,2%)
186 (58,8%)
Evitable 59%

Evitable

TOTAL

316

DIEZ ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. MANEJO DE MEDICAMENTOS * Paciente Correcto * Medicamento correcto * Va correcta * Dosis Correcta * Velocidad de administracin correcta 2. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE * Utilice por lo menos dos datos diferentes nunca el nmero de cama. 3. COMUNICACIN CLARA * Uso de terminologa estandarizada * Sea claro, conciso, especfico y oportuno * Cercirese que se ha dado a entender (repetir orden quien la reciba en voz alta). 4. USO DE PROTOCOLOS Y/O GUAS DE PRCTICAS CLNICAS * Siga protocolos y/o Guas de Prcticas Clnicas de acuerdo al padecimiento. 5. CIRUGAS Y PROCEDIMIENTOS EN 4 C * Paciente Correcto * Ciruga o procedimiento Correcto * Sitio quirrgico Correcto * Momento Correcto

DIEZ ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

6. CAIDA DE PACIENTES * Identifique pacientes o situaciones de alto riesgo * Si el paciente est en cama deje los barandales de la cama arriba. * Informe al paciente y familiares medidas preventivas. 7. INFECCIONES NOSOCOMIALES * Lvese las manos antes y despus de revisar a cada paciente. 8. FACTORES HUMANOS * Si no se encuentra al 100 % de sus capacidades (por cansancio, prisa o algn otro problema) comunquelo y pida ayuda. * Si tiene duda pregunte al especialista indicado. 9. CLIMA DE SEGURIDAD * De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones en Seguridad de Paciente. * Fomente la camaradera en pro de la Seguridad de Paciente. 10. HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE * Facilite que expresen sus dudas. * Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento as como su tratamiento. * Incluya esta informacin en el reporte a otros servicios.

ESTIMACIONES PARA PERU

Egresos hospitalarios : Considerando un milln de egresos hospitalarios 116,000 personas podrian sufrir algun evento adverso en el ao Si se reduce la presentacin de eventos adversos en 30%, anualmente se protegerian

! 38,667 personas por cada milln de egresos

en 10 aos 386,670 !

OBJETIVOS
ESTRATEGIAS ACTIVIDADES UNIDAD DE MEDIDA Objetivo 1. Promover y Fortalecer una Cultura de Seguridad del Paciente orientada hacia la reduccin de E.A. en los EE.SS.
1.1 Realizar el diagnostico situacional de la cultura de seguridad del paciente. Implementar un sistema de identificacin, registro, notificacin, procesamiento y anlisis de E.A. Encuesta de Seguridad del Paciente Aplicar un sistema de identificacin, notificacin, procesamiento y anlisis de eventos adversos. Informe

1.2

Reporte de EA

Objetivo 2. Promover la participacin de Usuarios Internos y Externos.

2.1 Difundir la Gua de seguridad del paciente Quirrgico Continuar con la difusin de la gua de seguridad del paciente quirrgico N de Guas difundidas

Obletivo 3. Difundir las Practicas Seguras de atencin y fomentar una Gestin en Seguridad del paciente.
continuar con las Rondas de seguridad en los servicios 3.1 Reporte Alerta de seguridad difundida

Promover la Adopcin de Buenas Prcticas y Herramientas probadas en la Gestin de la seguridad.

Difundir las Alertas de seguridad en servicios asistenciales

Equivocarse es humano. Ocultar los errores es irresponsable . No aprender de ellos, imperdonable.

Liam Donaldson, Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

CUANDO SE DESEA PONER EN PRCTICA ALGO NUEVO, EL PRINCIPAL ENEMIGO DE ESTE ESFUERZO SE HALLA DENTRO DE LA PROPIA ORGANIZACIN Y DENTRO DE LA PROPIA PERSONA. SINO SE PUEDE VENCER ESTE ENEMIGO, NO HABR PROGRESO. KAORU ISHIKAWA

En la tierra hace falta personas que trabajen ms y critiquen menos

que digan mejor ahora que maana Che Guevara