AUTOR: DR. FERNANDO PÉREZ E.

TUTOR: DR. ÁNGEL CARMONA

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSP. A. LENÍN FONSECA
 Introducción

 Una gran proporción de consultas en los centros

de pie corresponde a afectación en la 1era
articulación MTF.

 Esta articulación es responsable de un tercio del

peso del antepié y ayuda a estabilizar el arco
longitudinal.
 Desviación lateral de la falange proximal sobre
la cabeza del 1er metatarsiano.

 Deformidad compleja del 1er rayo que

frecuentemente se acompaña de deformidad y
síntomas en el resto del pie.

Metatarso primo varus

Hallux valgus
Hallux valgus interfalángico
 Etiología

Mujer / hombre = 02:01-15:01

Herencia: FH + ~ 63%

Factor esencial extrínseco = zapato

 Etiología
 Causas anatómicas intrínsecas:

- Pie plano

- Metatarso primus varo: forma juvenil.

- Longitud del primer metatarsiano.

- La hipermovilidad del primer rayo.

- Pie plano en pronación.

- La inserción anormal del tendón tibial posterior.

 Etiología

- La amputación del dedo segundo.

- La degeneración quística de la cápsula medial de

la artic. MTF.

- Contractura del tendón de Aquiles.

- Hiperelasticidad de las articulaciones = Síndrome
de Ehlers-Danlos.
FÓRMULA DIGITAL.- Según la longitud de los dedos tenemos tres
tipos de pies:

1.Pie egipcio, llamado así aquél en el cual el primer dedo es mayor

que el segundo, y éste mayor que el tercero y así sucesivamente. Es el
tipo más frecuente y se presenta en el 69%.

2.Pie griego, en el cual el primer dedo es más corto que el segundo,

pero éste es mayor que el tercero y así sucesivamente. Se presenta en
el 22% de la población.

3.Pie cuadrado, en el que el primer dedo es prácticamente igual al

segundo y los restantes van disminuyendo en progresión. Es el menos
frecuente viéndose en el 9% de la población.
Pie Egipcio Pie Greco Pie Cuadrado
FÓRMULA METATARSAL.- No todos los metatarsianos tienen la
misma longitud y hay tres tipos tomando como referencia la
longitud del primer rayo o metatarsiano:

1.Index plus, cuando el primer metatarsiano es mayor que el

segundo y este mayor que el tercero. Se presenta con una
frecuencia del 16% de la población.

2.Index plus-minus, cuando el primero es igual al segundo y éste

último mayor que el tercero y así sucesivamente. Se observa en el
28% de la población.

3.Index minus, cuyo primer meta es más corto que el segundo y

luego el resto van en disminución progresiva. Es el tipo más
frecuente (56%).
Anatomía
ANATOMÍA
 ANATOMOPATOLOGÍA

- Deformidad primaria DESVIACIÓN LATERAL del hallux.

- Ángulo de valgo de 1era artic. MTF superior a 30 a 35 O.

- Aumento del ángulo entre 1er y 2do MTT (metatarso primus

varo).
 ANATOMOPATOLOGÍA

- Pronación del hallux.

- Subluxación / luxación de la primera artic. MTF.

- Inclinación excesiva en valgo de la superficie

articular de la cabeza del 1er MTT y la superficie
articular de la falange proximal.
Anatomopatología
 Patogénesis
• El abductor del hallux se mueve en dirección plantar.

• La estructura de restricción medial solamente es el lig. capsular

medial.

• Dorsiflexión de la artic. MTF.

• El aductor del hallux, que no está en oposición por el abductor del

hallux, tira el dedo gordo más en valgo.

• El flexor corto del hallux, flexor largo del hallux y extensor del hallux
aumenta el valgo, con mayor deformación del 1er rayo.

• La cabeza del MTT se dirige en sentido medial de los sesamoideos.

 Anatomopatología
 Desviación en valgo
del hallux.
 Estructura medial
atenuada.
 Desviación en varo
de la cabeza
metatarsiana.
 Subluxación
sesamoidea.
 Pronación del
hallux.
 Contractura lateral.
• La cresta del hueso sesamoideo en la superficie
plantar de la cabeza del primer metatarsiano se
aplana.

• Con esta restricción perdida, el sesamoideo fibular se

desplaza parcial o totalmente en el primer espacio.

• El sesamoideo fibular, cuando se tira proximalmente

por la porción lateral del flexor corto del hallux, tira
del músculo flexor largo del hallux lateralmente a
través del aparato del h. sesamoideo lo que
contribuye al hallux valgo recurrente.

• El paciente está cargando menos peso en el primer

rayo y más en las cabezas de los metatarsianos
menores que causan metatarsalgia, callosidades, las
fracturas de estrés.
 Primera variante
  la superficie articular de la cabeza del metatarsiano
se ve compensada, se asemeja a una bola de helado
colocada en un ángulo en un cono. Esto ha sido
descrito como el ángulo articular metatarsiano distal
(PASA).

Segunda variante
  el ángulo articular de la base de la falange proximal
en relación a su eje longitudinal se ve compensado.
Esto ha sido descrito como el ángulo articular de la
falange (DASA).
 Consecuencias
• Dedo en martillo, como deformidad del
segundo dedo.
• Hipertrofia de la bursa sobre la eminencia
medial de la cabeza del 1er MTT (bunion).
• Osteoartritis.
• Callosidad.
• Metatarsalgia.
Un dedo en garra puede evolucionar hacia una subluxacion MF que puede
ser la causa de metatarsalgias
EVALUACIÓN
 Evaluación del paciente
Historia
• Queja principal:
El dolor en la eminencia medial ~ 70%, en la
artic. MTF o debajo de las cabezas de los
metatarsianos menores.
Queratosis
• Problemas asociadas
• Edad y nivel de actividad
• Ocupación
• Inclinaciones atléticas
• Desgaste del calzado
• Razones para la cirugía
 Evaluación del paciente
Examen físico
  
•Estado vascular / neurológico.
•ROM de la articulación MTF.
•Pronación del hallux.
•Callosidades sobre articulaciones
menores.
•Uña de los dedos del pie.
•Estabilidad de la artic. MTC.
•Evaluar el retropié.
 Rayos X
Las radiografías standard preoperatorias
deben incluir:

1. Vista dorsoplantar (AP).

2. Vista lateral.
3. Vista lateral oblicua.
4. Vista axial de los sesamoideos (proyección
de Walter-Muller).
 Vista AP Vista lateral oblicua

Vista lateral Vista Axial sesamoideos

 Distal
metatarsal Evaluación de los rxs.
articular
Hallux angle
valgus
angle
•HVA (normal 15-20)
•IMA (normal 8-9)
•DMAA (normal 10-15)
•PAA (normal 7-10)
•Cambios OA.
•Posicion de los
Intermetatarsal
sesamoideos.
angle •Articulación incongruente
o subluxada.
 Clasificación Hallux valgus
Leve Moderado Severo

Ángulo Hallux Valgus <20 20-40 >40

Ángulo Intermetatarsal <11 11-16 >16
Subluxacion Sesamoideos <50% 50-75% >75%
TRATAMIENTO
 Tratamiento conservador
Realizar prueba inicial

• Zapatos con puntera ancha

• Órtesis:
- soporte para el arco medial
- férula de hallux valgus

• Estiramiento del tendón de Aquiles

• Ejercicios

• Ajustes de actividad
 Indicaciones para cirugía

•Amplitud del movimiento articular dolorosa.

•Deformidad del complejo articular.

•Dolor o dificultad con el calzado.

•La inhibición de la actividad o estilo de vida.

 Indicaciones para cirugia
Asociados a trastornos de los pies:

    - Neuritis / atrapamiento del nervio.

    - Superposición / subposición del segundo dedo.
    - Dedos en martillo.
    - Exostosis en primera artic. MTC.
    - Sesamoiditis.
    - Ulceración.
    - Las condiciones inflamatorias de la primera
cabeza del metatarsiano (bursitis, tendinitis).
 Contraindicaciones
• Enfermedad vascular periférica extensa
• Infección activa
• Osteoartropatía activa
• Artritis séptica
• Falta de dolor o deformidad
• Edad avanzada
• Comorbilidades
 Metas de la cirugía

 Aliviar el dolor

Corregir deformidad

Preservar el movimiento de la artc.

MTF.
• Más de 130 operaciones recomendadas para el
tratamiento del hallux valgus.
• La mayoría de los procedimientos para corregir el hallux
valgus todavía utiliza uno o más de los componentes
descritos:
- la eliminación de la exostosis,
- la disección de la bursa,
- tenotomía y el trasplante de los tendones,
- remoción de los sesamoideos,
- eliminación parcial y completa de la cabeza del primer
MTT,
- remoción del extremo proximal de la F. P. junto con
numerosas combinaciones.
 Evaluación preoperatoria
1.  Desviación en valgo del dedo gordo del pie.

2. Desviación en varo del primer metatarsiano.

3. Pronación del dedo gordo o primer metatarsiano.

4. El hallux valgus interfalángico.

5. La artritis y la limitación de movimiento de la

primera articulación MTF.
 Evaluación preoperatoria
6. Longitud del primer metatarsal en relación a los
metatarsianos menores.

7. Movilidad u oblicuidad excesiva de la primer artic. MTC.

8. Eminencia medial (bunion).

9. La localización de los sesamoideos.

10. Balance y sincronización extrínseca e intrínseca del

músculo-tendón.
Procedimientos de los tejidos
blandos
 Indicaciones
• Pacientes de mediana edad.

• Severidad de leve a moderada.

• Un ángulo valgo en la articulación MTF de 15
a 25o.

• Un ángulo intermetatarsal de menos de 13 o.

 Indicaciones

• Valgo de la articulación interfalángica de

menos de 15o.

• No cambios degenerativos en la
articulación MTF.

• Una historia de fracaso el tratamiento

conservador.
• Silver popularizó una técnica para el tratamiento del hallux
valgus que incluía una cápsulorrafia medial, resección del
bunión y liberación del aductor . Luego McBride modificó este
procedimiento añadiendo la resección de sesamoideo
peroneal durante el procedimiento. DuVries y luego Mann y
Coughlin recomendaron posteriormente no resecar el
sesamoideo peroneal por la aparición de hallux varus como
complicación de esta intervención. Hoy en día, todos estos
procedimientos, esencialmente iguales , se agrupan con el
nombre de Realineación Distal de Partes Blandas (RDPB).
Bunionectomía modificada McBride 

• Incisión en forma de L de la cápsula medial.

• Remoción  de la eminencia medial.
• Liberación capsular lateral  y del tendón
aductor y reinserción a la cabeza del
primer MTT entre las cabezas del 1er y 2do MTT.
• Imbricación capsular medial.
Bunionectomía modificada McBride
• SESAMOIDECTOMÍA FIBULAR (lateral) -
los aductores del dedo gordo y la cabeza lateral
del flexor corto son liberados reduciendo el valgo.

Además, el tirón del sesamoideo fibular en el flexor

largo del dedo gordo a través de su vaina tendinosa y
el sistema de poleas se evita, reduciendo otra
importante fuerza productora de valgo  en el dedo
gordo en la artic. MTF.

• CIERRE DE LA CAPSULOTOMÍA INVERTIDA EN L.
Bunionectomía modificada McBride

DuVries & Mann

Procedimientos combinados de
partes blandas y hueso
• Manejo distal del tejido blando incluye :

o Eliminación de la eminencia medial.

o Liberación del tendón del aductor y la cápsula lateral.

o Imbricación de la cápsula medial.

o La reducción de la articulación MTF y sesamoideos.

 A) ARTROPLASTÍA DE RESECCIÓN
KELLER
INDICACIONES
• Hallux valgus moderado a severo (30 a 45 grados).
• Leve a moderado varo metatarsiano (ángulo IMT de
13 grados o menos).
• Dolor en la eminencia media.
• Una primera articulación MTF incongruente causada
por subluxación lateral de la falange en la cabeza del
MTT.
• Desplazamiento lateral severo  de los sesamoideos.
• Cualquier evidencia de cambios degenerativos del
cartílago.
• La hemiartroplastía de resección de
la 1era articulación MTF -resección de 1/3 de la
falange proximal- moviliza el hallux, lo que
permite la corrección del valgo marcado.
• Remoción de la eminencia medial del primer MTT.
• Sesamoidectomía fibular.
• Tenotomía del aductor.
• Desplazamiento lateral del primer MTT.
• Luxación completa lateral de los
sesamoideos, marcados cambios degenerativos y
pronación severa del hallux puede ser beneficiados.
• Tiene más complicaciones.
B) OSTEOTOMÍA METATARSAL DISTAL

Algunos estudios sugieren que el varo

del primer metatarsiano es la primera
deformidad o inicial, y que le sigue la
desviación en valgo del dedo gordo.
 Osteotomía de Mitchell
Consiste en:
(1) La eliminación de la eminencia medial.

(2) Una osteotomía de la porción distal de la diáfisis del primer

metatarsiano - OSTEOTOMÍA DOBLE DEL CUELLO METATARSAL.

(3) El desplazamiento lateral, flexión plantar y la angulación del

fragmento capital.

(4) La eliminación de la proyección resultante del 1er MTT.

(5) Cápsulorrafia medial.
Osteotomía de Mitchell
Osteotomía intracapsular de Chevron 
Indicaciones
• Pacientes jóvenes (desde la adolescencia hasta los 30 años ).
• Hallux valgus ángulo de 30 grados ó menos.
• Un ángulo intermetatarsal de menos de 13 grados.

VENTAJAS
• Se hace a través de hueso esponjoso.
• Acorta menos el metatarsiano .
• inherentemente estable.
• La fijación de la osteotomía con uno o dos alambres de Kirschner, un
tornillo cortical o un pasador biodegradable añade estabilidad a
la osteotomía.
Osteotomía intracapsular de Chevron
Consiste en:
1) eliminación de la eminencia medial.

(2) un corte intracapsular en forma de V a través de la cabeza del

primer MTT en plano transverso.

(3) el desplazamiento lateral del fragmento capital.

(4) la eliminación de la proyección resultante del primer MTT.

(5) cápsulorrafia medial.
 Osteotomía modificada de Chevron
• Simplemente una colocación más proximal del ápice de la
osteotomía en la cabeza del metatarsiano.
• Se puede utilizar para deformidades más graves (hasta 35
grados de hallux valgus y hasta 15 grados de desviación IMT
entre el primero y el segundo).

Johnson modificado osteotomía de Chevron
• Cambió la longitud y posición de los miembros de la
osteotomía en la cabeza del metatarsiano - brazo dorsal
corto y brazo plantar largo.
• Amplió las indicaciones de la osteotomía de graves
deformidades con ángulos IMT de 15 ó 16 grados.
• Un tornillo de 2,7 mm se utiliza para la fijación interna.
Osteotomía modificada de Chevron
Johnson modificado osteotomía Chevron
C) OSTEOTOMÍA PROXIMAL DEL PRIMER
METATARSIANO
• Varo del primer metatarsiano, ya sea primaria o secundaria, contribuye a
la complejidad del hallux valgus.

• Corrección cerca del origen de la deformidad es razonable, combinada con un

procedimiento de tejidos blandos en la primera articulación
metatarsofalángica para corregir el valgus del hallux.

• Cambio de unos pocos grados del metatarsiano en su base provoca una

marcada mejoría en el extremo distal del metatarsiano.
 Ventajas
1. Hueso esponjoso y superficie de contacto amplios.

2. Pequeños cambios en la posición en la osteotomía produce una

excelente corrección en el extremo distal del MTT donde los
síntomas son localizados.

3. El MTT se acorta mínimamente.

4. Ángulos grandes entre los metatarsianos primero y segundo pueden

ser corregidos.

5. Un poco de inclinación de la cara plantar del fragmento distal 

reduce la carga por el segundo MTT, disminuyendo la posibilidad de la
transferencia de la metatarsalgia.
 Desventajas
1. Se requiere de amplia disección de partes blandas .

2. El fragmento distal tiende a desplazarse dorsal

o medialmente.

3. El segundo rayo puede estar sobrecargado, si el fragmento

se desplaza o migra.

4. Se requiere de tres incisiones.

5. Más difícil.

6. Más dolor, hinchazón e inmovilidad.

7. La inmovilización con yeso es necesaria con más frecuencia .

 Indicaciones
• Un paciente sin artritis degenerativa  significativa  en la
primera articulación MTF.

• Hallux valgus de más de 35 grados.

• Un ángulo IMT de más de 10 grados.

• Graves deformidades.
 Tipos
A. Osteotomía proximal en media luna.
luna

B. Osteotomía proximal  de Chevron - aumenta

Chevron la estabilidad en
el sitio de la osteotomía.

C. Osteotomía de Ludloff  -
Ludloff  osteotomía oblicua del primer
metatarsiano orientado desde dorsoproximal a distal plantar.
Si es fijado con tornillo de compresión  es más rígido.
• menos elevación y acortamiento.
• estabilidad mecánica que permite la deambulación precoz.
• simplicidad (que implica solamente un solo corte en el hueso).
• corrección angular a través de la rotación ósea.
• flexión plantar del primer MTT.
D. Osteotomía de Scarf - desplazamiento horizontalmente
dirigido Z , osteotomía realizado a nivel diafisario.
• “SCARF" se refiere a un conjunto realizado por muescas,
ranurado, o de otro tipo de corte de los extremos de dos
piezas y de fijación juntos.
Versatilidad:
• desplazamiento lateral del fragmento de
hueso plantar para reducir el ángulo IMT.
• desplazamiento medial del fragmento capital para corregir
el hallux varo.
• desplazamiento plantar para aumentar la carga del primer
rayo.
• alargamiento o acortamiento del primer MTT.
• la estabilidad de la osteotomía permite la carga de peso
tempranamente.
Osteotomía de Ludloff
Osteotomía de Scarf
SCARF

BAROUK

MAESTRO
 D) OSTEOTOMÍA CUNEIFORME
MEDIAL
Indicaciones:

• En los adolescentes con fisis proximal

metatarsal abierta.

• Especialmente los pacientes con un

ángulo IMT anormalmente amplio.
 Osteotomía cuneiforme medial
Riedl & Coughlin
 E) OSTEOTOMÍA DE LA FALANGE
PROXIMAL (AKIN)
• Un cierre medialmente basado en osteotomía de cuña en la base de la falange
proximal, combinado con la eliminación eminencia medial.
• Sobre todo como un procedimiento adjunto a la reparación primaria de juanetes.

• Sólo rara vez está indicada.

• Limitado valor si el aparato sesamoideo está subluxado.

• No corrige las principales fuerzas deformantes de los aductores del hallux y el

varo del primer metatarsiano, por lo que se indica principalmente
en combinación con otros procedimientos, pero después de lo cual sigue
habiendo una deformidad en valgo leve residual.
 Indicaciones
1. Paciente mayor de 55 años.

2. Hallux valgus excesivo (interfalángico en

pacientes de cualquier edad).

3. Hallux valgus de no más de 25 grados.

4. Ángulo intermetatarsal de menos de 13 grados.

5. Buen movimiento de la articulación metatarso
falángica.
 Contraindicaciones
1. Artritis reumatoide.

   2. OA en la artic. MTF.

   3. Ángulo IMT de más de 13 grados.

   4. Ángulo de hallux valgus de más de 30 grados.

   5. Subluxación lateral del sesamoideo tibial de más de 50% de su

anchura.

   6. Fisis abierta de la falange proximal (se puede realizar en el

cuello en lugar de la base).
Osteotomía de la falange proximal
Procedimiento de Akin
Osteotomía doble Chevron-Akin

Combinación de la osteotomías de Chevron

y Akin para obtener una mayor corrección
de hallux valgus leves a moderados.
 F) ARTRODESIS DE LA PRIMERA
ARTICULACIÓN
METATARSOFALÁNGICA
 Varios métodos de fijación se han descrito:

• un cuarto de placa tubular con un

tornillo interfragmentario oblicuo.
• un tercio de placa tubular.
• dos pines Steinmann ⅛ pulg. colocados a
través del hallux en el primer MTT.
 Indicaciones
1. Deformidad severa (un ángulo IMT > 20 a 22 grados, un ángulo de hallux valgus > 45
grados, y la pronación severa del hallux).

2. Con artritis degenerativa / artritis reumatoide.

3. Un movimiento de la articulación metatarso-falángica limitado y doloroso.

4. Hallux valgus recurrente.

5. Hallux valgus causado por un desequilibrio muscular en pacientes con

trastornos neuromusculares, como parálisis cerebral, para prevenir la recurrencia.

6. Hallux valgus postraumático  con una interrupción severa de todas las

estructuras capsulares mediales que no pueden ser debidamente reconstruidas.
 Tratamiento del Hallux Valgus
Hallux Valgus <25
Articulación congruente
Procedimientos de partes blandas
Osteotomía de Chevron
Osteotomía de Mitchell

Articulación incongruente ( subluxación)

Realineación distal de partes blandas +

Osteotomía de Chevron
Osteotomía de Mitchell
 Tratamiento del Hallux Valgus
Hallux Valgus 25-40
Articulación congruente
Osteotomía de Chevron + procedimiento de
Akin
Osteotomía de Mitchell

Articulación incongruente
Realineación distal de partes blandas +

Osteotomía proximal
 Tratamiento del Hallux Valgus
Hallux Valgus severo >40
Articulación congruente

   Doble osteotomía
Akin + osteotomía 1er metatarsal
 Akin + osteotomía abierta en cuña de la 1era
cuneiforme
 Tratamiento del Hallux Valgus
Hallux Valgus severo >40

Articulación incongruente
Realineación distal de partes blandas +

Osteotomía proximal
Osteotomía abierta en cuña de la 1era
cuneiforme
 Tratamiento del Hallux Valgus
Hipermovilidad de la 1era artic. MTC

Realineación distal de partes blandas +

fusión de la 1era artic.
metatarsocuneiforme

Enfermedad degenerativa de la
articulación

Fusión o procedimiento Keller o prótesis

 Manejo posquirúrgico

 Inmovilización ~2 semanas
 Peso según tolerancia
Manejo posquirúrgico

Férula nocturna de HV
para ser usada ​​durante 6-
8 semanas después
de los cambios de
apósito.
 Complicaciones de la cirugía
• La experiencia, evaluaciones físicas y radiológicas
detalladas, técnica quirúrgica excelente y cuidados
postoperatorios no garantizan que una complicación no
se produzca:
• Falta de unión
• Recurrencia de la deformidad
• El más problemático ha sido la metatarsalgia,
atribuible a la consolidación viciosa de la flexión dorsal
del fragmento distal (el uso de una aguja de Kirschner
para la fijación (en lugar de suturas) impidió la
consolidación viciosa)
• Acortamiento excesivo del metatarsiano.
 Complicaciones de la cirugía

• dolor en la eminencia media

• hallux en garra
•  transferencia de las lesiones queratósicas
• el desarrollo de la
deformidad opuesta, hallux varus.