HEMORRAGIA

PUERPERAL
Int. Indira Shirley Romero Heredia
Rotación Ginecología-Obstetricia
Hospital Materno Infantil Cochabamba
 DEFINICIÓN

 Se define como aquel sangrado vaginal >500 ml tras un parto vaginal o > 1000 ml tras una

cesárea.

 Una mujer con anemia tolera menos la pérdida de sangre y tiene mayor riesgo de morir.
 PRIMARIA O PRECOZ: Cuando aparece durante las primeras 24 hrs. Son las mas agudas y
graves

 SECUNDARIA O TARDIA: Cuando ocurre entre las 24 hrs y las 6 semanas postparto.
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MASIVA:

 Es la pérdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24 horas.

 Pérdida sanguínea que requiera la transfusión de mas de 10u de sangre en 24hrs.

 Pérdida 50% de Vol sanguíneo en 3 hrs. O perdida de más de 150ml minuto por 20
minutos.
HEMORRAGIA MASIVA
 Se presenta la triada letal:

Hipotermia

Acidosis
metabólica

Coagulopatía
POR LO QUE SE
RECOMIENDA:
• Control de la causa de hemorragia lo mas pronto posible.
1.

• Limitar la infusión de cristaloides para prevenir la coagulopatía y la

2. trombocitopenia.

• Transfundir productos sanguíneos.

3.

• Monitoreo de estado acido base, electrolitos y coagulación.

4.
 PRIORIDADES:
Restaurar y mantener el
volumen sanguíneo: con
infusión de soluciones
cristaloides a través de accesos
venosos de grueso calibre.
Mantener adecuado transporte
de oxigeno, a los tejidos,
Mantener la hemostasia y
reemplazo rápido de las
detener el sangrado.
perdidas de sangre a través de
infusión de células empacadas.
 Corrección de Hidratación
PREVENCIÓN anemia antes
del parto.
durante trabajo
de parto
MATEP

 La medida preventiva de mayor eficacia consiste en el manejo activo del tercer periodo del
parto, que ha demostrado una reducción del 60% de los casos de hemorragia postparto.

Administración
de uterotonicos

Pinzamiento
Masaje uterino
tardío del cordón

Tracción
Obtención de la
controlada del
placenta
cordón
 ETIOLOGIA

 TONO (Atonía) 70%

4T En el manejo del choque
hipovolémico por
 TRAUMA (Traumatismo del canal de parto) 20% hemorragia obstétrica es
 TEJIDO (Retención de restos) 5-10% necesaria la rápida
 TROMBINA (Alteración de la coagulación) 1% identificación de la causa y
su control mientras se
realizan las medidas
iniciales de reanimación
 TONO: ATONÍA UTERINA
 Causa mas frecuente de hemorragia post parto
temprana
 Una ves expulsada la placenta se produce una
contracción permanente de la musculatura uterina
que apresa entre las fibras uterinas las bocas de los
vasos sangrantes (ligaduras de Pinard),
favoreciendo el cese de la hemorragia
 Si el miometrio no se contrae no se forman
dificultando la constricción vascular y la
formación local de trombos sanguíneos
ATONÍA UTERINA
ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO

Sobre distención uterina Gestación múltiple

Macrosomía
Polihidramnios
Malformaciones fetales
Hidrocefalia

Agotamiento de la musculatura uterina Parto prolongado o precipitado

Multiparidad

Infección RPM prolongada

Corioamnionitis
Fiebre
Anomalías uterinas Miomas, placenta previa
ATONÍA UTERINA
Tratamiento

Si persiste la hemorragia, iniciar masaje uterino bimanual

mas la administración de fármacos uterotonicos.

Taponamiento uterino (balón de bakri)

Oclusión vascular (embolización selectiva o ligadura)

Plicatura de B-Lynch

Histerectomía obstétrica
FÁRMACOS
UTEROTÓNICOS
Metilergometrina:
Carbetocina: Análogo
Oxitocina: primera contraindicada en
sintético de la oxitocina,
elección, vida media corta, hipertensión,
tiene mayor vida media
menos efectos secundarios. intramuscular, vida media
(hasta 40 min.)
2-3 horas.

Derivados de
Misoprostol: 400-800mcg, prostaglandinas: potencian
vía rectal. la contractibilidad uterina y
producen vasoconstriccion
 TAPONAMIENTO UTERINO
 Se puede emplear una sonda-balón de Sengstake-
Blakemore, una tira de gasa que rellene toda la
cavidad o un balón especifico de Braki
 El balón de Braki es un dispositivo de silicona,
cuyo mecanismo de acción se basa en incrementar
la presión intramural sobre las paredes uterinas y
arterias sinusoides, impidiendo el flujo sanguíneo
 EMBOLIZACION ARTERIAL
SELECTIVA
 A través de radiología intervencionista, se procede a la caracterización para determinar cual es el vaso
sangrante y realizar la oclusión selectiva del mismo. Aunque se procede se procede a la embolización de
ambas arterias uterinas, se preserva la fertilidad.

LIGADURAS VASCULARES
 Si la hemorragia posparto no ha cedido con las medidas
anteriores, se debe proceder a las ligaduras vasculares,
siguiendo un orden.
 Este orden es: arterias uterinas, ramas cervicovaginales,
ligadura de pedículo lumboovarico, y por ultimo, si no se
ha conseguido cohibir el sangrado, la ligadura de las
arterias hipogástricas
PLICATURA DE B-LYNCH O
CAPITONAJE
 Es una técnica que se realiza siempre que se haya
comprobado el cese del sangrado tras la compresión
manual del fondo uterino. Consiste en conseguir la
compresión del útero mediante suturas reabsorbibles
transmurales

HISTERECTOMIA
 Esta indicado en tres casos:

Fracaso de tratamiento conservador

Acretismo placentario extenso
Roturas uterinas amplias de difícil reconstrucción
TRAUMA: LESIONES DEL
CANAL DEL PARTO
 Segunda causa de hemorragia en el post parto

 ÚTERO: es rara la rotura uterina, siendo la dehiscencia de la cesárea anterior la

causa mas frecuente de la misma
 CÉRVIX: se producen laceraciones y hemorragias tras la expulsión fetal
 VAGINA: las lesiones del ligamento ancho precisan laparotomía
 VULVA: existe peligro en los hematomas que no se diagnostican y producen gran
hipovolemia silente en el periodo post parto
Desgarros cervicovaginales Parto instrumentado
Parto precipitado
Episiotomía

Prolongación de la Posición fetal anómala

histerotomía en cesárea Manipulación intrauterina fetal
Presentación en plano de hodge
avanzado

Rotura uterina Cirugía uterina previa

Inversión uterina Placenta fúndica
Tracción excesiva del cordón
Paridad elevada
DESGARROS DEL CANAL
BLANDO DEL PARTO
 Pueden haber a nivel del cuello uterino, vagina o vulva.
 Puede ser causado por un periodo expulsivo no controlado o parto precipitado.

 Desgarros cervicales: frecuentes en sus ángulos.

 Desgarros vaginales
 Desgarros vulvares
 Desgarro perineal
Grado I: afecta piel y tejido subcutáneo
Grado II: afecta a los músculos perineales
Grado III: afecta el esfínter externo del ano
Grado IV: afecta la mucosa anal.
ROTURA UTERINA
 Es la interrupción de la continuidad de la pared uterina, producida de forma espontanea o
traumática.

 La tasa de rotura tras dos cesáreas anteriores cuadriplica la que se produce en una sola cesárea
previa.

Rotura espontanea Rotura uterina pasiva Roturas uterinas activas

• Por debilidad • Relacionadas con • Hiperdinamica,

miometrial, cicatrices, maniobras obstétricas desproporción
lesiones de la pared traumáticas cefalopelvica
uterina o
adelgazamiento.
INVERSIÓN UTERINA
 Es una invaginación del fondo uterino, que puede prolapsarse a través del cuello hasta la
vagina e incluso hacerse visible a través de la vulva.

 El factor de riesgo frecuente es la implantación de la placenta en el fondo del útero.

Primer grado: el fondo uterino no pasa a través del cuello

Segundo grado: el fondo pasa a través del cuello hasta llegar a la vagina
Tercer grado: el fondo llega hasta la vulva pero el cérvix queda en posición normal
Cuarto grado: incluye cérvix y los fondos de saco vaginales. Es una inversión total
del útero
 Administrar nitroglicerina o sulfato de magnesio como
relajante uterino.

MANIOBRA DE HARRIS: empujar el fondo uterino

invertido en sentido craneal.

MANIOBRA DE JOHNSON: consiste en tomar el fondo

uterino con la palma de la mano y desplazarlo a través del
cuello, ejerciendo presión hacia el ombligo, para que la
tirantez de los ligamentos uterinos corrija la inversión.
TEJIDO: RETENCIÓN
PLACENTARIA
 Aparece mas en placenta acreta (apoyada sobre el miometrio) y en succenturiata (cotiledón en
islote)
 Si se ve tejido intrauterino en ecografía debe realizarse legrado puerperal

Retención de restos (placenta, Cirugías uterinas previas

membranas)

Alumbramiento incompleto Anomalías placentarias (placenta

succenturiata, cotiledón accesorio)
RETENCIÓN DE PLACENTA
 La placenta puede quedar retenida en el segmento inferior del

útero, después de su desprendimiento. Su desprendimiento y

expulsión no debe de sobrepasar mas de 30 min.

 Esto también puede ser causado por inserción placentaria en

lugares anómalos como en los casos de miomas o malformaciones

uterinas, adherencia de la placenta a tejidos materno. (acretismo
placentario)
PERSISTENCIA DE RESTOS
PLACENTARIOS
 Ausencia de contracción uterina que sigue al alumbramiento.
 Se debe de realizar una exploración minuciosa de la placenta y sus membranas.
 Descartar la presencia de un cotiledón aberrante, se observa un vaso que finaliza bruscamente
su recorrido.
TROMBINA: COAGULOPATÍAS

Alteración coagulación preexistentes Hemofilia, Von Willebrand,

Hipofibrinogenemia, antecedentes
familiares de coagulopatia.

Alteración adquirida durante la gestación Purpura, HELLP, CID, preeclampsia,

DPPNI, Embolia liquido amniótico.

Tratamiento anticoagulante.
 COMPLICACIONES

Choque hipovolémico

Coagulación intravascular
diseminada
1. CHOQUE HIPOVOLÉMICO
 Condición producida por una rápida y significativa perdida de volumen intravascular
provocando inestabilidad hemodinámica, disminución de la perfusión tisular, del intercambio
gaseoso, hipoxia celular, daño a órganos y muerte.
2. COAGULOPATÍA
INTRAVASCULAR
DISEMINADA
 Trastorno hematológico adquirido donde se encuentran activados anormalmente los

mecanismos hemostáticos, caracterizado por el alto consumo de factores de coagulación.

BIBLIOGRAFÍA
 Manual CTO “Hemorragia posparto” GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 10ma edición pag 118-
119
 Cabero L, “Hemorragias de la segunda mitad del embarazo: Desprendimiento precoz de placenta y
placenta previa”, HEMORRAGIAS OBSTETRICAS, Ergón, Barcelona 2013, cap. 5, pag 57-76.
 Gabbe S, “Hemorragias Obstétrica”, OBSTETRICIA, Marbán, Madrid 2007, cap. 17, pag 510.

 Obstetricia de Williams 23ª. Edición, Editorial Mc. Graw Hill capitulo No. 35 pags. 757 – 798.
GRACIAS