Hemorragia postparto y Código ROJO

Nombre: Mauricio Roberto Linares Sánchez CIF: 2016010349

Tutor: Dr. Josué Morán 23/11/20

Hemorragia postparto

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos definen la hemorragia obstétrica como la pérdida

acumulada de más de 1000ml acompañada de signos y síntomas de hipovolemia.

Los lineamientos de código rojo definen a la hemorragia obstétrica severa como la perdida de sangre
a una velocidad mayor a 150 ml/min

El volumen de sangre de una mujer en embarazo generalmente aumenta por la hipervolemia

inducida; el aumento varía entre el 30 al 60% de los valores normales, es decir de 1500 a 2000 ml.
Una mujer puede tolerar una pérdida que se aproxima a los niveles aumentados sin que se observe
una disminución del hematocrito.

Volumen agregado estimado = (Talla en pulgadas x 50) + (Peso (en libras) × 25) / 2

Cuando el hematocrito postparto es inferior al obtenido al ingreso, la perdida de sangre se puede

estimar como la suma del volumen calculado agregado por el embarazo más 500ml por cada
disminución del 3% del hematocrito.

- Mecanismos de la hemostasia normal

El útero recibe un gran riego sanguíneo a través de las arterias espirales (cerca de 600 ml/min). Estas
arterias han perdido la capa muscular por la remodelación trofoblástica, creando un sistema de baja
presión. Luego de la separación de la placenta, la hemostasia se logra en un primer lugar por la
contracción del miometrio, seguido de la coagulación y obliteración del coagulo.

Además, un sistema de coagulación intacto no es necesario para la hemostasia postparto, a menos

que se encuentren laceraciones en útero, canal de parto y perineo.

Clasificación

Tradicionalmente la hemorragia obstétrica se clasifica de acuerdo al momento de aparición en

relación al parto, en hemorragia anteparto como lo que sucede en la placenta previa o en el
desprendimiento de placenta.

Hemorragia postparto

La fuente de hemorragia postparto se debe de determinar. Las causas frecuentes son la atonía
uterina con hemorragia del sitio de implantación, traumatismo del tracto genital y ambos.

La atonía uterina se determina por un útero blando y mullido y por la expresión de coágulos y
hemorragia durante el trabajo uterino; mientras que en una laceración se encontrara el útero firme
y bien contraído.

Se debe de realizar siempre la inspección de la vagina, del cuello uterino y del útero.
La hemorragia postparto tardía es aquella que se presenta después de las 24 horas. Se presenta en
cerca del 1% de los embarazos y puede llegar a ser grave

Causas de hemorragia postparto

T Causa Incidencia
Tono Atonía uterina 70%
Laceraciones, hematoma,
Trauma 20%
inversión y ruptura uterina
Restos placentarios,
Tejido 10%
acretismo
Trombina Coagulopatías 1%

Factores de riesgo

Se han descrito factores de riesgo para la presentación de hemorragia uterina, pero se debe de
considerar a toda paciente en riesgo de hemorragia postparto ya que en cerca de 1/3 de los casos
no se presenta ningún factor de riesgo.

1. Alteraciones de la contractibilidad uterina (atonía uterina)

- Sobredistensión uterina: embarazo múltiple, polihidramnios y macrosómicos
- Trabajo de parto precipitado o prolongado
- Corioamnionitis
- Alteraciones anatómicas
- Aumento de la contractibilidad uterina -taquisistolia e hipertonía-.
- Gran multiparidad
2. Ruptura uterina
- Embarazo múltiple
- Prestación anormal
- Sobreestimulación con uterotónicos
- Cicatriz uterina previa
3. Inversión uterina
- Tracción violenta del cordón umbilical o no hacer contratracción en el manejo activo
del tercer periodo
- Acretismo placentario
- Cordón umbilical corto
- Sobredistención uterina: polihidramnios, embarazo múltiple o macrosómicos
4. Retención de restos placentarios o trastornos adherencia les placentarios
- Alumbramiento incompleto
- Placenta previa
- Cirugías uterinas previas
- Fibromatosis materna
- Lóbulo accesorio materno
 5. lesiones del canal del parto (desgarros y hematomas)
- Dilatación cervical manual
- Parto precipitado
- Macrosomía fetal
- Episiotomías muy amplias o con desgarro
- Tiempo prolongado de sutura de episiotomía

TONO. Atonía uterina

Esta es la causa más frecuente de hemorragia postparto. La incapacidad del útero para contraerse
provoca que no se pueda detener el sangrado de los vasos de los sitios de implantación.

Un grado de sangrado durante el parto es inevitable. Dependiendo del mecanismo de separación

de la placenta, el sangrado será inmediato como en el caso del mecanismo de Duncan, o
permanecerá oculta hasta detrás de la placenta hasta el alumbramiento de esta.

Cuando se presenten los signos de separación de placenta, se procederá a realizar un masaje uterino
si no se contrae firmemente, y el descenso de la placenta será indicado con un cordón umbilical
flojo.

Entre los signos de separación placentaria se encuentran

a. Útero se torna globular y, por regla general, más firme

b. Borbotón de sangre
c. Útero asciende hacia arriba en el abdomen
d. El cordón umbilical sale un poco más de la vagina

Se tiene que evitar la separación y extracción de la placenta por tracción del cordón umbilical,
especialmente en un útero atónico ya que está asociado a una inversión uterina.

En casos que el sangrado intenso persista se procedera con la extracción manual de la placenta. Se
utiliza de manera obligatoria y se utilizará una técnica quirúrgica aséptica. Una mano agarra el fondo
mientras la otra mano se inserta en la cavidad uterina y se realiza un movimiento de barrido con los
dedos. Cuando la placenta se ha desprendido, se sostiene y se extrae. Es recomendado un
tratamiento antimicrobiano profiláctico cuando se realiza extracción manual utilizando ampicilina o
cefazolina

Se debe de palpar el fondo uterino luego de la expulsión placentaria para confirmar que el útero se
encuentre contraído. Si no es firme se procede a realizar un masaje vigoroso del fondo uterino
puede controlar la hemorragia por atonía. Así mismo, se indicará oxitocina (20 unidades en 1l)
administrada IV a dosis de 10 ml/min para lograr una dosis de 200 mU/min

Factores de riesgo de atonía uterina

Existen factores conocidos asociados a atonía uterina, sin embargo, en cerca del 50% de las mujeres
que presentaron atonía uterina no tenían asociado ningún factor de riesgo.

- La primiparidad y la multiparidad están asociadas a un aumento del riesgo de atonía

uterina.
 - Un útero excesivamente distendido, como es le caso de embarazos gemelares,
macrosómicos e hidramnios.
- La conducción con oxitocina o con prostaglandinas se ha asociado a atonía
postparto
- Actividad uterina muy vigorosa o apenas eficaz
- Hemorragia postparto previa

Evaluación

Se realiza una inspección cuidadosa para excluir una laceración del canal de parto ante una
hemorragia inmediata. Además se debe de inspeccionar sistemáticamente la placenta para evaluar
si existe retención de un fragmento de esta, ya que esta puede ser causa del sangrado

Administración de agentes uterotónicos

se utilizan de manera rutinaria agentes para inducir la contracción uterina después del parto

- Oxitocina. Se ha utilizado como parte del manejo activo del tercer periodo para inducir una
contracción uterina y evitar el sangrado postparto
- Derivados de los alcaloides de ergot. Se puede utilizar como tratamiento de segunda línea.
Se administran de manera intravenosa y estimulan las contracciones uterinas tetánicas.
Actúa durante cerca de 45 minutos. Al utilizarse por vía intravenosa están asociados a
hipertensión severa, en especial en mujeres con preeclampsia.
- Análogos de las prostaglandinas. El carbaprost a dosis de 250 ug IM ha sido utilizado en
tratamiento de segunda línea. Además se ha utilizado el misoprostol, análogo de la E1,

Trauma

a. Inversión uterina

Es uno de los desastres hemorrágicos clásicos que se encuentra en obstetricia. Los principales
factores de riesgo para que se presente son una implantación fúndica de la placenta, atonía uterina,
tracción del cordón umbilical antes del desprendimiento de la placenta y una placenta adherida
anormalmente como en los caso de síndrome de acretismo.

El reconocimiento inmediato de la inversión uterina mejora enormemente su pronóstico. La

ecografía sirve para distinguir un útero parcialmente invertido de un leiomioma.

Ante una inversión uterina se debe de actuar de manera urgente y simultanea

1. Asistencia inmediata
2. Preparar sangre ante la necesidad de transfusión
3. Evaluar anestesia de emergencia
4. Si el útero no se ha contraído y la placenta no esta adherida, se prueba empujando el fondo
uterino siguiendo el eje longitudinal de la vagina. Debe de tenerse cuidado de no aplicar
demasiada presión por el riesgo de perforar el útero con la yema de los dedos
 5. Si la placenta aun está adherida se debe de reposicionar el útero con la placenta in situ. Se
ha recomendado utilizar tocolíticos para lograr una relajación uterina. Luego de recolocar
el útero, se extrae la placenta de forma manual
6. Si el reposicionamiento uterino falla con una placenta adherida, se desprende de manera
manual y se aplica presión constante para tratar de reubicar el útero.
7. Una vez reposicionado el útero, se detiene la tocólisis y se inicia con oxitocina, aplicando
compresión bimanual

Lesiones del canal de parto

El parto se asocia de manera invariable a traumatismo del canal de parto, esto incluye útero y cuello
uterino, vagina y perineo

a. Desgarros vulvovaginales

Cerca de un 80% de mujeres sufren algún tipo de desgarro durante el parto. Los desgarros pequeños
de la pared vaginal anterior cerca de la uretra son relativamente comunes. Los desgarros perineales
más profundos suelen ir acompañados de diversos grados de lesión en el tercio exterior de la bóveda
vaginal. Algunos se extienden hasta involucrar el esfínter anal o profundidades variables de las
paredes vaginales.

Los desgarros que afectan al tercio medio o superior de la bóveda vaginal suelen ser comórbidos
con lesiones del perineo o del cuello uterino. Estos a veces se pasan por alto a menos que la
inspección sea exhaustiva. Los que se extienden hacia arriba pueden seguir un parto espontáneo,
pero con frecuencia son el resultado de lesiones sufridas durante el parto vaginal quirúrgico

b. Laceraciones del cuello uterino

Las laceraciones superficiales del cuello uterino se pueden ver en una inspección cercana en más de
la mitad de todos los partos vaginales. La mayoría de estos miden menos de 0.5 cm y rara vez
requieren reparación.

Las laceraciones cervicales no suelen ser problemáticas a menos que causen hemorragia o se
extiendan a la vagina. En raras ocasiones, el cuello uterino puede estar total o parcialmente
expulsado de la vagina en las prótesis anterior, posterior o lateral, una lesión denominada
colporrexis.

Las laceraciones cervicales profundas generalmente requieren reparación quirúrgica. Cuando la

laceración se limita al cuello uterino o incluso cuando se extiende un poco al fórnix vaginal, se
obtienen resultados satisfactorios con la sutura del cuello uterino después de exponerlo

Hematomas puerperales

Se dan por una lesión de los vasos sanguíneos sin desgarro de los tejidos superficiales. La
nuliparidad, la episiotomía y el parto con fórceps

Los hematomas pélvicos pueden tener varias manifestaciones anatómicas después del parto. Una
clasificación es anatómica y describe hematomas vulvares, vulvovaginales, paravaginales y
retroperitoneales.
TEJIDO. Restos placentarios

a. Retención de fragmentos placentarios

La hemorragia durante el posparto inmediato rara vez se origina por fragmentos de placenta
retenidos, pero un fragmento de placenta retenido es una causa frecuente de hemorragia en etapas
tardías del puerperio. Después del parto, debe efectuarse la inspección sistemática de la placenta.
Si falta una parte, es necesario explorar el útero y extraer el fragmento, en particular cuando hay
hemorragia posparto continua. La retención de un lóbulo accesorio es una causa ocasional de
hemorragia posparto

TROMBINA. Coagulopatía

Un evento relacionado con el consumo real de procoagulantes dentro del árbol intravascular da
lugar a una coagulopatía de consumo. Como resultado, un equilibrio ineficaz de los mecanismos
anticoagulantes naturales conduce a un depósito generalizado de fibrina que puede causar una falla
multiorgánica

a. CID

La incidencia varía de 0.3 a 0.35%. Cuando la coagulopatía de consumo es grave, aumenta la

probabilidad de morbilidad y mortalidad materna y perinatal

Durant el embarazo ocurren cambios extensos en la en la coagulación y fibrinólisis creando un

estado procuagulante. Ocurre un aumento de los factores I, VII, VIII, IX y X. Existe un aumento en
los niveles del plasminógeno, pero también de los niveles de inhibidores del plasminógeno 1 y 2, lo
que se traduce a una disminución de la actividad de la plasmina.

En la CID existe una activación anormal de la coagulación. El inicio de la DIC comienza con la
liberación del factor tisular por parte de entidades patológicas. El factor tisular es liberado por el
tejido subendotelial y los monocitos estimulados, que a su vez provocan la liberación de citocinas
del endotelio. Con la activación endotelial generalizada, sigue la activación difusa de la coagulación.
Este ciclo patológico de coagulación y fibrinólisis se vuelve clínicamente importante cuando los
factores de coagulación y las plaquetas se agotan lo suficiente como para crear una coagulopatía de
consumo.

Varios síndromes obstétricos pueden desencadenar una coagulopatía de consumo. El más conocido
y más común es el desprendimiento de placenta con su liberación significativa de tromboplastina.

Prevención de la hemorragia obstétrica

Se debe de evaluar y manejar la presencia de una anemia anteparto. Evaluar además la presencia
de factores de riesgo de hemorragia postparto

Es obligación el uso del Manejo Activo del Tercer Periodo (MATEP). La cuales son un conjunto de
intervenciones que se aplican desde el primer minuto posterior al nacimiento con el fin de disminuir
la incidencia de hemorragia postparto. Estas intervenciones incluyen

a. Administraciones de 10 unidades IM de oxitocina

 b. Tracción controlada del cordón umbilical y contratracción de la cara anterior del útero.
Luego de administrada la oxitocina
c. Se debe de realizar masaje uterino abdominal luego de la salida de la placenta. Cada 15
minutos en numero de 4 y cada 30 minutos en número de 2.

En la mujer gestantes existen ciertas consideraciones ante la presencia de un shock hipovolémico.

1. Se debe de recordar que los signos y síntomas de shock hipovolémico en gestantes suelen
ser sutiles y tardíos debido a los cambios adaptativos que ocurren en el embarazo
2. La pérdida de hasta el 15% del volumen circulante total es generalmente bien tolerada por
la gestante, y no generará cambios importantes en los signos vitales
3. La perdida de un volumen mayor a 1000 ml trae consigo cambios en la perfusión de órganos
que se presentaran de manera sutil, como alteraciones en el sensorio y agitación mental
4. Cambios en la presión arterial y en el puso suelen de ser tardíos
5. La eliminación urinaria refleja directamente la capacidad de perfusión volumétrica. Por lo
tanto, es un parámetro obligatorio de evaluación
6. Todas las gestantes están en riesgo de una hemorragia durante la gestación. 90% de las
hemorragias ocurre en las primeras 24 horas post parto, principalmente e en las primeras 2
horas
7. Ante un sangrado siempre actúan dos sistemas: la coagulación y la fibrinólisis. En el
embarazo, a partir de la segunda mitad de este, ocurre un estado de hipercoagubilidad.
Mientras que la fibrinólisis no se ve afectada
8. La pérdida de sangre inicia una respuesta vasomotora de redistribución de volumen. Inicia
con la activación del sistema nervioso simpático. Este fenómeno dura aproximadamente
treinta minutos. A partir de entonces se deprime el sistema nervioso simpático y predomina
el parasimpático manifestándose como bradicardia con posibilidad de paro, diaforesis
profusa y vaso relajación
9. En el estado de choque hipovolémico se presenta hipoxia y muchas veces acidosis tisular
que trastornan el funcionamiento celular.
10. Durante el choque tiende a ocurrir coagulación intravascular diseminada en adelante CID,
que se instala en la primera hora de iniciado el sangrado. La hipoxia, la hipotermia por
hipoperfusión, la acidosis y la hemodilución por el suministro de líquidos, así como la
pérdida de los factores de la coagulación tienden a empeorarla, por lo cual se debe
considerar que, al cabo de una hora de choque hipovolémico no controlado, la paciente
tiene una CID.
11. Las acciones eficientes como son suspender el sitio de sangrado y recuperar la volemia,
deben de iniciarse en los primeros veinte minutos de iniciado el choque. El éxito de la
recuperación de la paciente es superior al 60% si se aplican estos principios, caso contrario
el éxito para el supervivencia cae a menos del 5% al término de la primera hora del choque
hipovolémico. Esto es lo que se conoce como la “Hora de Oro”.
12. Ante la persistencia de un estado de hipoperfusión tisular durante una adecuada
recuperación y garantía del sitio de sangrado debe de hacernos sospechar de una depresión
del miocardio por la acción de la de radicales libres y otras sustancias tóxicas producidas a
nivel tisular.
 13. Se deben de evaluar otras circunstancias que aumenten el riesgo de complicaciones por
hipovolemia

Clasificación de choque hemorrágico en gestante y puérpera

Ante un diagnóstico claro de choque hemorrágico se deben de tener claro los iguientes principios

1. Priorizar la condición materna sobre la fetal

2. Trabajar siempre en equipo previamente capacitado. No se debe de intentar resolver solo
la situación
3. El tiempo es crítico. Si no se recupera la paciente durante la primera hora, las posibilidades
de supervivencia van disminuyendo
4. El organismo tolera mejor la hipoxemia que la hipovolemia
5. La reposición de volumen debe de realizarse con soluciones cristaloides
6. Se debe de reponer 3 ml de soluciones cristaloides por cada 1ml de sangre
7. Solamente el 20% de solución IV es hemodinámicamente efectivo al cavo de 1 hora
8. Si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolémico ya se debe
considerar la posibilidad de una coagulación intravascular diseminada establecida, que se
ve agravado para la clásica tríada mortal (hemorragia, hipotermia y acidosis)
9. En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de
quince a veinte minutos máximo.
10. La hipoperfusión tisular durante el choque y durante la recuperación favorece la
microcoagulación intravascular, que puede empeorar la situación hemodinámica en la fase
 de recuperación cuando ocurre la reperfusión tisular, con microémbolos venosos hacia
cerebro y otros lechos vasculares.
11. Comenzar a corregir las alteraciones de la coagulación después de la primera hora de
iniciada la hemorragia y la corrección volumétrica.

Activación del código rojo

1. Activación del código rojo (minuto cero).

Inicia cunadno en una evaluación rutinaria a una paciente se le detecte alteración de por lo menos
uno de los siguientes parámetros: estado de consciencia, perfusión, pulso, y PAS

Esta activación implica

- Las personas asignadas a código rojo deben de presentarse a lugar

- Banco de sangre
- Sala de operaciones
- Laboratorio clínico
- Servicio de transporte
- Ayudante de servicio
2. Reanimación y diagnóstico

Estrategia OVM (oxigeno, vía intravenosa y monitorización de signos vitales y gasto urinario)

- Suministrar Oxígeno con mascarilla Ventury 35-50% o cánula nasal a 4 litros /min.
- Canalizar dos venas con catéteres N° 16-18 Fr.
- Obtener muestras de sangre
- Administrar 2000 ml de solución salina normal 0.9% o solución de Hartman a 37°C. 38.5 a
39 °C Inmediatamente termine de pasar los líquidos clasifique el grado de shock y
complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo a la pérdida calculada
- Tener precaución especial con el manejo de los líquidos en las pacientes con pre eclampsia,
anemia y cardiopatías.
- Identificar la causa del sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales
- Transferir al quirófano a la paciente para revisión de cavidad, el medicamento de elección
para el manejo de la atonía uterina es la oxitocina administrada en infusión, si no hay
contraindicaciones se debe administrar simultáneamente ergonovina. Si no se logra control
con estos medicamentos se procederá con misoprostol sublingual
- En choque severo iniciar la transfusión de 2 Unidades Glóbulos rojos empacados, de
preferencia ORh negativo. Segunda opción ORh positivo
- Asegurar temperatura corporal estable
- Informar a la familia

3. Tiempo veinte a sesenta minutos: estabilización}

- Conservar el volumen útil circulante.
- Si el diagnóstico es atonia uterina, mantener maniobras de hemostasia
- Garantizar la vigilancia de los signos de perfusión
- Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil, y se decide asumir el caso
porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un estado de condición óptima de la
perfusión antes de someter la paciente a la anestesia y cirugía.
- Lo más importante es la vida de la paciente, sin importar su paridad

4. Tiempo sesenta minutos: manejo avanzado

- Existe una alta probabilidad de CID después de una hora de hipoperfusión y hemorragia,
con o sin tratamiento.
- Vigilancia de CID con reevaluación de pruebas de coagulación
- Asegurar recursos
- Evaluación a Medicina Interna para manejo de CID
- Estabilizar apaciente antes de cirugía. El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es
inferior a 100 mg/dl. Administrar plaquetas si son inferior a 50.000/ml, cada unidad de
plaquetas de 50 ml aporta 5.000 - 8.000 plaquetas por ml. Utilizar el plasma fresco
congelado si el TP y/o el TPT es mayor de 1.5 veces el control. Dosis: 12 a 15 ml/kg.
- Evaluar estado ácido base
- Conservar volumen útil circulatorio

5. Escenarios específicos
a. Paciente mejora con las maniobras iniciales en los primeros veinte minutos
▪ Continuar la vigilancia estricta
▪ Vigilar el sangrado vaginal cada quince minutos y durante cuatro horas
▪ Vigilar la contracción uterina cada quince minutos. En hemorragia por
atonía
▪ Soporte ESTRICTO: Continuar los líquidos IV a razón de 300 ml/hora.
▪ Soporte ESTRICTO: Continuar los líquidos IV a razón de 300 ml/hora.
▪ Oxigenación
▪ Determinar si es necesario la transfusión
▪
b. Paciente no mejora con maniobras iniciales
▪ Vigilancia estricta
▪ Continuar masaje uterino y uterotónicos
▪ Vigilancia avanzada
▪ Definir conducta quirúrgica. Cirugía o referencia
▪ Garantizar soporte posquirúrgico avanzado, UCI y tromboprofilaxis
c. Paciente que mejora en la reanimación inicial pero recae posteriormente
▪ Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60. Evaluar si la
paciente está en CID
▪ Vigilancia avanzada
▪ Definir la conducta quirúrgica o referencia previa, intentando alcanzar
máxima estabilidad posible
▪ Garantizar soporte posquirúrgico avanzado, UCI y tromboprofilaxis