TRAUMA HEPÁTICO Palacios Ramírez Raúl Guadalupe.

FMUAQ.

PARTE 1. ISSSTE.
•En aproximadamente 5% de las admisiones de trauma.
•Su forma, anatomía y ubicación lo hacen susceptible al trauma.
•Pese a avances continúa siendo un reto (vasculares retrohepáticas y de la triada
portal).
RECUENTO ANATÓMICO.
•Lóbulos:
•Cantlie 1898.
•Línea de Cantlie.

•Couinaud 1953.
•Bases de los planos modernos
de resección
•Basados en la distribución de
las venas hepáticas.
SUPERFICIE VISCERAL.
•Cóncava con impresiones por las relaciones.
•Incisura para el hilio. En forma de H o K.
•La rama derecha de la H limita la porta. De la fosa vesicular a la fosa de la cava.
•Rama izquierda: de la fisura del redondo a la fisura del ligamento venoso.
•El hilio hepático es la rama transversa de la H. Anterior a esta el caudado y posterior
el cuadrado.
•Impresión del colon: del lóbulo derecho al cuadrado.
•Posterior a la del colon la renal. Glándula suprarrenal derecha se encuentra en
relación con el área desnuda.
•Vesícula en la fosa cística justo detrás del borde anterior del hígado. A la izquierda
de la vesícula están las impresiones de la 1ª y 2ª porciones duodenales.
•Posterior a la vesícula el espacio de la cava inf.
•Posterior y a la izq del ligamento venoso (rama post de la H) está la impresión
esofágica.
•La mayor parte de la superficie visceral del hígado izquierdo es con el estómago.
ARTERIA HEPÁTICA.
•Aproximadamente 25% del flujo hepático y 50% de la oxigenación.
•Da las ramas: gastroduodenal, gástrica derecha y hepática propia
•.
ARTERIA HEPÁTICA PROPIA.
•Tronco celiaco->hepática común->arteria hepática(borde izquierdo de la vía biliar
común y anterior a la porta)->derecha e izquierda (lobulares).

•Hepática derecha: generalmente por detrás el hepático. La cística es rama de la

derecha. Se bifurca en anterior y posterior. La segmentaria anterior puede ser
lastimada durante una colecistectomía.

•Hepática izquierda: más corta que la derecha. Medial y lateral, o sup-lat, o inf-lat. A
veces no hay izquierda y vienen directo de la común. Segmentaria lateral se divide
en sup e inf.
VENAS HEPÁTICAS.
•En el 90% de los pacientes la hepática izquierda se une a la media antes de drenar en
la cava.
•Importante conocer la relación posterior de la vena izquierda con el ligamento
coronario izquierdo.
•La cava tiene un trayecto retrohepático de 8 a 10 cm.
•Extensión de la herida: extender la herida de línea media hacia incisión
toracoabdominal derecha con división del cartílago costocondral para acceder al
tórax derecho.
VENAS SUPRAHEPÁTICAS.
•Intersegmentarias.
VENA PORTA.
•75% del flujo hepático y 50% de su oxigenación.
•Posterior en la tríada portal.
•Se divide en una rama derecha corta y una izquierda más larga.
•Se puede acceder quirúrgicamente con una sección del páncreas en su cuello o con
una maniobra de Kocher.
SISTEMA BILIAR.
•Árbol biliar derecho: se denominan según la zona que los origina. AS, AI, PS, PI. Se
unen para formar los segmentos anterior y posterior, y finalmente el derecho.
LIGAMENTOS.
•Los coronarios lo relacionan con el
diafragma.
•Los triangulares son extensiones de los
coronarios.
•El falciforme y redondo.
FIJACIÓN DEL HÍGADO
CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO DEL ABDOMEN.
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA
HEPÁTICO.
MANEJO INICIAL.
•ATLS.
•Énfasis en la transfusión temprana.
•Ante signos peritoneales o inestabilidad hemodinámica se requiere exploración
quirúrgica.
PACIENTE INESTABLE.
•Si tras la evaluación primaria el paciente sigue inestabe se debe determinar la fuente
de dicha inestabilidad.
•FAST, Rayos X: descartar hemotórax o un hematoma en expansión de la zona III
DIAGNOSTICO DE TRAUMA HEPATICO 
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE

•Focused Abdominal Sonography for Trauma 

•Richards: 98% sensibilidad del FAST para hemoperitoneo en lesiones de trauma
cerrado grado III o mayor.
•Sin poder identificar en 67% el sitio de lesión. 
•Cuadrante superior derecho: sitio mas común de hemoperitoneo en trauma contuso de
abdomen. 
•FAST es mucho menos sensible en trauma abierto.
•Aire y obesidad lo dificultan.
•FAST negativo no descarta lesiones.
DIAGNOSTICO DE TRAUMA HEPATICO 
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE 

FAST
Buena herramienta para hemoperitoneo.
Sin embargo, un FAST- no descarta una lesión hepática.
Contrast-enhanced sonography.
TAC
Altísima relevancia en los cambios en los manejos del trauma cerrado.
Valorar la extensión y localización de la lesión.
Valorar la extravasación de contraste.
Seguimiento de evolución de lesiones previas. 
Laparoscopía.
MANEJO DEL TRAUMA
HEPATICO
Croce (1995): el manejo conservador es posible en 89% de los px
hemodinámicamente estables.
Trauma contuso: 
Transcurre casi exclusivamente por las líneas que dividen los segmentos
hepáticos.
La capa fibrosa que recubre la triada portal previene su ruptura.
Las venas hepáticas no tienen este recubrimiento, por lo que son la principal
estructura lesionada. 
Trauma penetrante: 
Venas y arterias de acuerdo a la trayectoria. 
La mayoría serán lesiones de venas hepáticas.
Vasos de presiones bajas (3-5cmH2O).
La hemorragia puede parar cuando se forme un coágulo en el área.
Manejo conservador
Grado III y IV: mortalidad baja con manejo conservador, (Coimbra, et. Al.)
Pacientes estables, que han recibido menos de 4 hemoderivados, pueden ser
tratados conservador de forma segura (Richardson et. Al.)
Contrario al bazo, lesiones vasculares sangrantes del hígado pueden
empeorar si se operan. 
Tinkoff et. Al.: la necesidad de manejo qx aumenta con el
grado de lesión, pero el grado por si mismo no es
indicativo de necedidad qx 
National Trauma Data Bank. Se pueden tratar
conservador: 
73% de lesiones grado IV
63% de lesiones grado V
8.8% de fracaso en el manejo conservador de lesiones grado IV-
V.
Datos predictores de fracaso: TA sistólica <100mmhg, lesiones
abdominales asociadas.
La extensión del hemoperitoneo, la extravasación del contraste y/o
pseudoaneurismas no contraindican el manejo conservador, sin
embargo, se asocian a riesgo de falla. 

Angioembolización dirigida por TAC.

 COMPLICACIONES DE MANEJO CONSERVADOR EN
PACIENTES CON TRAUMA CONTUSO DE HIGADO

12.6% desarrollan complicaciones (553 pacientes estudiados con

lesiones III-V)
Predictores: coagulopatías y lesion grado V 

Fuga biliar, bilioma:

3-36%,  (hiperbilirrubinemia, distensión, intolerancia a la vía oral). Tx-
> drenaje percutáneo, CPRE con stent, esfinterotomía (disminuyendo la
presión) reparación qx. 
Hommes: 400ml/dia o >14 dias 
Absceso perihepático: raro en manejo
conservador. (Sepsis, PFHs anormales, dolor
abdominal, intolerancia a la vía oral). Tx->
drenaje percuntáneo, drenaje qx. 

Hemorragia. Temprana o tardía. Tx:

embolización

Devascularización y necrosis hepática:

postangioembolización. TAC de control con
hipopeerfusión persistente o aire en área
afectada.
Hemobilia: triada dolor, ictericia y sangrado de tubo digestivo
alto.

SIRS: bilioma o hematoma con drenaje deficiente. Laparoscopia evacuadora

en los dias 3-5 post trauma.

Raras: hematoma subcapsular.