MÓ DULO 3: CIRUGÍA

HEPATO-PANCREATO-BILIAR
RESECCIONES HEPÁTICAS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMAE 1 HE CMN DEL BAJÍO
H. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

PONENTE:
DR. LUIS ANTONIO PUCH CETINA R3CG
ASESORES:
DR RAÚL GUILLÉN GONZALES MBCG
 CONTENIDO

• Historia y nomenclatura
• Abordajes
• Caudal
• Anterior
• Glissoniano
• Técnicas de transección hepática
• Maniobras
• Hanging maneuver
• Maniobra de Pringle
HISTORIA
 HISTORIA
• J. Hogarth Pringle (1908) -> describió la detención de la hemorragia hepática por
traumatismo

• Lortat-Jacob (1952) -> efectuó la primer resección anatómica del hígado (hepatectomía
derecha)

• Couinaud, Goldsmith, Woodburne (1957) -> descripciones sobre la naturaleza segmentaria

de la anatomía hepática

• Reich (1991) -> primera resección hepática laparoscópica

• En el año 2000 se aprobó una nueva terminología: nomenclatura de Brisbane

• Ryska (2006) -> primer reporte de resección hepática robóticamente asistica

Townsend, C., Beauchamp, R., Evers, B., Mattox, K. Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20ª ed. España: Elsevier; 2018
 RESECCIONES HEPÁTICAS
• Según la distribución sectorial: anatómicas y no anatómicas o “en cuña”
• Hepatectomías anatómicas: según el número de segmentos resecados
• Menores (segmentectomías)
• Mayores.
• Resección hepática mayor = incluye tres o más segmentos contiguos
basado en la clasificación de Couinaud

Jarganin, W. Blumbgart´s.Surgery of the liver, biliary tract and páncreas. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2017
 NOMENCLATURA DE BRISBANE

The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections. Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato- Biliary Association. HPB. 2000;2 (3):333-39.
NOMENCLATURA
DE BRISBANE

The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections. Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato- Biliary Association. HPB. 2000;2 (3):333-39.
 NOMENCLATURA DE BRISBANE

The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections. Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato- Biliary Association. HPB. 2000;2 (3):333-39.
NOMENCLATURA DE
BRISBANE

The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections. Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato- Biliary Association. HPB. 2000;2 (3):333-39.
 REMANENTE HEPÁTICO FUNCIONAL
• FUNCIÓN HEPÁTICA POSTERIOR A LA RESECCIÓN
• Calidad del parénquima hepático
• Volumen del remanente hepático
• Capacidad regenerativa del hígado

• RESERVA HEPÁTICA
• Escala de Child-Pugh
• Volumetría hepática

1. Yeo, C et al. Shackelford´s. Surgery of the alimentary tract. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019
2. Lillemoe, J., Jarnagin, W. Hepatobiliary and pancreatic surgery. Philadelphia: Wolters Kluver; 2013
 REMANENTE HEPÁTICO FUNCIONAL
• VOLUMETRÍA HEPÁTICA
• Volumen funcional residual = porcentaje del volumen hepático total previo a cirugía
• TC de abdomen con contraste IV (100 ml A 3.5 ml/s) con cortes de 1mm o 1.5 mm (sin contraste, arterial 25-
35 seg, portovenoso 30-40, venosa 70 seg y tardía 3-4 min)

Universidad de Texas M.D. Anderson Cancer Center

Cálculo del volumen hepático total estimado
VHT (cm3)= -794.41 + 1,267.28 x SCT (m2)
Remanente hepático futuro = porcentaje del VHT

de Lara, V. et al. Impacto De La Volumetría Hepática Preoperatoria En La Resección De Metástasis Hepáticas De Cáncer De Colon. Presentación electrónica educativa
 REMANENTE HEPÁTICO FUNCIONAL
• Hígado sano: 20-25%
• Hígado con enfermedad crónica: 30%
• Cirrosis: 40%

• ¿El remanente hepático funcional es pequeño?

• R: Embolización de la vena porta

Lillemoe, J., Jarnagin, W. Hepatobiliary and pancreatic surgery. Philadelphia: Wolters Kluver; 2013
 RESECCIONES HEPÁTICAS
• PUNTOS CLAVE

• 1. Óptima exposición

• 2. Control vascular (flujo de entrada)

• 3. Control vascular (flujo de salida)

• 4. Transección del parénquima

Yeo, C et al. Shackelford´s. Surgery of the alimentary tract. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019
 INCISIONES
• SUBCOSTAL
• Expone la superficie anterior e inferior del hígado y proporciona un buen acceso a la “porta hepatis”

• LÍNEA MEDIA
• Cuando un procedimiento en región pélvica (RAB) se planea en el mismo acto quirúrgico o la
resección hepática se limitará al hígado izquierdo

• TORACOABDOMINAL DERECHA (en “J” o de Makuuchi)

• En tumores voluminosos que involucran la cúpula derecha o la sección posterior: permite mejor
acceso a la vena cava supra y retrohepática así como la vena hepática derecha

1. Fischer, J. Mastery of Surgery. 7ª ed. Philadelphia: Wolters Kluver; 2019

2. Yeo, C et al. Shackelford´s. Surgery of the alimentary tract. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019
 CONTROL VASCULAR
• CONTROL VASCULAR TOTAL (FLUJO DE ENTRADA)
• MANIOBRA DE PRINGLE
• Delimitación del pedículo hepático mediante apertura del omento menor a nivel de la pars flácida
y disección roma a través del foramen de Winslow para identificar el ligamento hepatoduodenal
• Continuo vs intermitente

• “Gold standar“
• Alterna periodos de pinzamiento pedicular o isquemia (10-20 minutos) con periodos de
reperfusión (5-10 minutos)

Yeo, C et al. Shackelford´s. Surgery of the alimentary tract. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019
 CONTROL VASCULAR
• CONTROL VASCULAR SELECTIVO (FLUJO DE ENTRADA)
• Clara demarcación de los límites de resección
• Ausencia de lesión isquémica en el hígado remanente
• Ausencia de congestión esplácnica y de alteraciones hemodinámicas

• HEMIHEPATECTOMIAS
• Abordaje clásico intrafascial (hiliar extrahepático)
• Abordaje Glissoniano

• SECTORECTOMIAS Y SEGMENTECTOMIAS
• Derecho: incisión anterior al hilio; incisión en el segmento VII; incisión en el borde
derecho de la fosa vesicular
• Izquierdo: incisión en el borde izquierdo del ligamento redondo; incisión a través del
extremo caudal del ligamento de Arancio; incisión entre las dos previas (II y III);
incisión en el borde derecho del ligamento redondo y en frente del hilio (IV)

Jarganin, W. Blumbgart´s.Surgery of the liver, biliary tract and páncreas. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2017
 CONTROL VASCULAR
• CONTROL DEL FLUJO DE ENTRADA Y SALIDA
• EXCLUSIÓN VASCULAR HEPÁTICA
• Resección de tumores voluminosos que se encuentran cerca o comprometen las venas
hepáticas y/o la VCI
• Cuando existe sangrado significativo por reflujo debido a una PVC persistentemente
elevada
• Movilización completa del hígado de sus ligamentos y adherencias
• 1) Ligamento hepatoduodenal
• 2) VCI infrahepática
• 3) VCI suprahepática

• EXCLUSIÓN VASCULAR HEPÁTICA CON PRESERVACIÓN DEL FLUJO EN LA VCI

• Maniobra de Pringle + pinzamiento de las tres venas hepáticas
• Paciente con tumores sin compromiso de las uniones hepatocavales

Jarganin, W. Blumbgart´s.Surgery of the liver, biliary tract and páncreas. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2017
Jarganin, W. Blumbgart´s.Surgery of the liver, biliary tract and páncreas. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2017
 TRANSECCIÓ N HEPÁTICA
• PRINCIPIOS CLAVE
• Seguridad
• Velocidad
• Minimizar la pérdida sanguínea
• Evitar el daño hepático

• CRITERIOS DE SELECCIÓN
• Preferencia y experiencia del cirujano
• Localización del tumor en el parénquima hepático
• Necesidad de márgenes libres

Yeo, C et al. Shackelford´s. Surgery of the alimentary tract. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019
 TRANSECCIÓ N HEPÁTICA
• Técnica de fractura digital
(digitoclasia)/aplastamiento con pinza (kellyclasia)
• Introducida en 1958 por Lin et al.
• Fractura o división del parénquima mientras se conservan vasos
sanguíneos y conductos biliares

• Técnica de engrapadora vascular

• Se asocia a menor tiempo quirúrgico y disminución de la pérdida
sanguínea
• Aplicable en resecciones no anatómicas menores o en la
segmentectomía lateral
• Existe un mayor riesgo de fuga biliar

1. Aragon, R., Solomon, N. Techniques of hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Oncology. Vol (3), No. 1 (2012)
2. Poon RT. Current techniques of liver transection. HPB (Oxford). 2007;9(3):166-173. 
 TRANSECCIÓ N HEPÁTICA
• DISECCIÓN ULTRASÓNICA
• CUSA (Tyco Healthcare, Mansfield, MA, EE. UU.)
• Plano de disección bien definido, adecuado para hígados cirróticos y no cirróticos,
pérdida de sangre baja y bajo riesgo de fuga biliar
• No ofrece coagulación ni hemostasia, el tiempo de transección es más lento que
otros métodos

• Bisturí armónico (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, EE. UU.)

• Encuentra su mejor aplicación en las resecciones laparoscópicas y permite un plano
de corte preciso y reduce el daño térmico colateral
• Se ha asociado a tasas significativamente mayores de fuga biliar posoperatoria y
tiene limitación en la disección del parénquima hepático alrededor del tronco
principal de las venas hepáticas

1. Aragon, R., Solomon, N. Techniques of hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Oncology. Vol (3), No. 1 (2012)
2. Poon RT. Current techniques of liver transection. HPB (Oxford). 2007;9(3):166-173. 
 TRANSECCIÓ N HEPÁTICA
• DISPOSITIVOS DE SELLADO
• LIGASURE (Covidien, Mansfield, MA, EE. UU.)
• Útil en resecciones laparoscópicas y no anatómicas; divide el parénquima y
realiza hemostasia simultáneamente
• Se ha asociado a fuga de bilis posoperatoria

• SELLADOR DE RF LIGADO A SOLUCIÓN SALINA (TissueLink;

Salient Surgical Technologies, Portsmouth, NH, EE. UU.)
• Se obtienen márgenes quirúrgicos adecuados logrando una transección
parenquimatosa roma y sellado hemostático de pequeños vasos; evita la
formación de escaras y quemaduras importantes
• No es eficaz en el sellado de vasos grandes

1. Aragon, R., Solomon, N. Techniques of hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Oncology. Vol (3), No. 1 (2012)
2. Poon RT. Current techniques of liver transection. HPB (Oxford). 2007;9(3):166-173. 
 TRANSECCIÓ N HEPÁTICA
• RADIOFRECUENCIA
• Habib 4X (Angiodynamics, Queensbury, NY, EE. UU.)
• Provoca una mayor cantidad de necrosis tisular y existe un potencial
teórico de agresión térmica a las estructuras biliares principales
• Se reserva para la ablación de tumores hepáticos no resecables

• DISECCIÓN POR CHORRO DE AGUA (Water-Jet)

• ERBEJET 2 (ERBE USA Inc, Marietta, GA, EE.UU.)
• Útil para disecar las venas hepáticas principales en el contexto de
tumores voluminosos
• Largo tiempo de tansección al no ofrecer hemostasia simultánea

1. Aragon, R., Solomon, N. Techniques of hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Oncology. Vol (3), No. 1 (2012)
2. Poon RT. Current techniques of liver transection. HPB (Oxford). 2007;9(3):166-173. 
 TRANSECCIÓ N HEPÁTICA
• ¿Qué método es el mejor? Universidad de Texas M.D. Anderson Cancer Center
• Ninguno ha mostrado ser superior a otro Técnica de dos cirujanos
• Evitar engrapadora así como dispositivos de TissueLink + CUSA
radiofrecuencia y microondas

Lillemoe, J., Jarnagin, W. Hepatobiliary and pancreatic surgery. Philadelphia: Wolters Kluver; 2013
 ABORDAJE CAUDAL O CONVENCIONAL
LA HEPATECTOMÍA INICIA CON LA MOVILIZACIÓN DE LOS SEGMENTOS HEPÁTICOS A RESECAR

HEPATECTOMÍA DERECHA HEPATECTOMÍA IZQUIERDA

• 1. Rotación del hígado hacia la izquierda • 1. Exposición de la VCI y la VHI
• 2. Disección de la VCI (caudal-craneal) • 2. Identificación de la placa hiliar y exposición del
• 3. Identificación, disección y corte del ligamento hilio izquierdo (control al flujo de entrada vascular)
retrocaval • 3. Identificación, disección, corte y ligadura de
• 4. Exposición y referencia de la VHD triada portal izquierda
• 5. Disección del hilio hepático (control al flujo de • 4. Rotación del hígado hacia la derecha
entrada vascular) • 5. División de los ligamentos gastrohepático y
• 6. Disección, corte y ligadura de triada portal venosum
derecha • 6. Disección, pinzamiento, ligadura y corte de la
• 7. Corte y ligadura de la VHD (control al flujo de VHI (control al flujo de salida vascular)
salida vascular)
• 7. Transección hepática sobre el área de
• 8. Transección hepática sobre el área de demarcación vascular
demarcación vascular
1. Fischer, J. Mastery of Surgery. 7ª ed. Philadelphia: Wolters Kluver; 2019
2. Yeo, C et al. Shackelford´s. Surgery of the alimentary tract. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019
 RESECCIÓ N DEL SEGMENTO I
HEPATECTOMIA DERECHA
• Disección del lóbulo caudado de la VCI
• Ligadura y corte de las venas hepáticas cortas
de derecha a izquierda
• Control vascular
• Ligadura y corte de las ramas del segmento I
en la base de la fisura umbilical
• Movilización del sector lateral izquierdo
• Transección del tejido fibroso que conecta el
lóbulo caudado y la VCI
• Continúa la transección hepática
HEPATECTOMIA IZQUIERDA
• Control vascular del hilio izquierdo
• Se realiza más proximal al origen
• Movilización del sector lateral izquierdo
• Transección del tejido fibroso que conecta el
lóbulo caudado y la VCI
• Disección del lóbulo caudado de la VCI
• Ligadura y corte de las venas hepáticas cortas
de izquierda a derecha
• Continúa la transección hepática
Fischer, J. Mastery of Surgery. 7ª ed. Philadelphia: Wolters Kluver; 2019
 ABORDAJE GLISSONIANO
UTILIZADO PARA EL CONTROL VASCULAR (FLUJO DE ENTRADA) PREVIO A LA TRANSECCIÓN DEL PARÉNQUIMA

HEPATECTOMIA DERECHA HEPATECTOMIA IZQUIERDA

• Hepatotomías:
• a) en la base izquierda de la fosa vesicular,
sobre el hilio
• b) en la unión del segmento VII y el proceso
caudado (perpendicular al hilio)
• Ligadura intrahepática del pedículo portal
derecho previa a la transección del
parénquima
• Hepatotomías:
• a) 1 cm sobre el hilio, en el segmento IVB
• b) sobre el muñón distal del ligamento venoso,
anterior al lóbulo caudado
• Ligadura intrahepática del pedículo portal
izquierdo previa a la transección del
parénquima

1. Fischer, J. Mastery of Surgery. 7ª ed. Philadelphia: Wolters Kluver; 2019

2. Yeo, C et al. Shackelford´s. Surgery of the alimentary tract. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019
 ABORDAJE ANTERIOR
LA HEPATECTOMÍA INICIA CON LA DISECCIÓN HILIAR, LIGADURA
Y CORTE DE LA TRIADA PORTAL DERECHA O IZQUIERDA

• Empleado principalmente en tumores voluminosos del hígado derecho

adheridos al diafragma y retroperitoneo

• 1. Control al flujo de entrada vascular

• 2. Transección hepática sobre el área de demarcación vascular
• 3. Exposición de la superficie anterior de la VCI
• 4. Identificación, pinzamiento, corte y ligadura de la VHD
• 5. Pinzamiento y corte del ligamento de Makuuchi
• 6. Movilización y liberación del hígado derecho

• HANGING MANEUVER
• Descrita por Jacques Belghiti en el 2001
• Elevación hepática con una cinta umbilical colocada en el espacio de
Couinaud

1. Fischer, J. Mastery of Surgery. 7ª ed. Philadelphia: Wolters Kluver; 2019

2. Yeo, C et al. Shackelford´s. Surgery of the alimentary tract. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019
 HEPATECTOMIA EXTENDIDA
DERECHA
• Exposición de la base del ligamento umbilical
• Elevación del ligamento redondo y división del
puente de parénquima hepático entre segmentos III
y IVB
• Disección y movilización de la placa hiliar
• Control del flujo vascular del segmento IV
• Se continúa la transección del parénquima
• El plano se encuentra al lado derecho del ligamento
falciforme
• Identificación y división de la VHM
IZQUIERDA
• Disección, ligadura y corte de los vasos anteriores
derechos
• Identificación, ligadura y corte del tronco común de las
venas hepáticas media e izquierda
• Transección del parénquima
• El plano es horizontal a lo largo del ligamento venoso, desde la
base del segmento IV, extendiéndose a la derecha de la fosa
vesicular y anterior a la vena hepática derecha
Fischer, J. Mastery of Surgery. 7ª ed. Philadelphia: Wolters Kluver; 2019
 MINIMA INVASIÓ N EN RESECCIONES
HEPÁTICAS
• ABORDAJES
• Completamente laparoscópico
• Laparoscópico mano-asistido
• Técnica híbrida

Yeo, C et al. Shackelford´s. Surgery of the alimentary tract. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019
 BIBLIOGRAFÍA
• Fischer, J. Mastery of Surgery. 7ª ed. Philadelphia: Wolters Kluver; 2019
• Lillemoe, J., Jarnagin, W. Hepatobiliary and pancreatic surgery. Philadelphia: Wolters Kluver; 2013
• Jarganin, W. Blumbgart´s. Surgery of the liver, biliary tract and páncreas. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2017
• Yeo, C et al. Shackelford´s. Surgery of the alimentary tract. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019
• The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections. Terminology Committee of the International Hepato-
Pancreato- Biliary Association. HPB. 2000;2 (3):333-39.
• Standring, S. Gray´s Anatomy. The anatomical basis of clinical practice. 41th ed. US: Elsevier; 2016
• Townsend, C., Beauchamp, R., Evers, B., Mattox, K. Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica
quirúrgica moderna. 20ª ed. España: Elsevier; 2018
• Aragon RJ, Solomon NL. Techniques of hepatic resection. J Gastrointest Oncol. 2012;3(1):28-40. doi:10.3978/j.issn.2078-
6891.2012.006
• D. Castaing, C. Salloum. Técnicas de hepatectomía por laparotomía. EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo.
Volume 27, Issue 2; 2011, páginas 1-17,
• P.B.S. Lai, K.F. Lee, J. Wong, A.K.C. Li. Techniques for liver resection: A review. The Surgeon, Volume 5, Issue 3; 2007,
páginas 166-174
• Poon RT. Current techniques of liver transection. HPB (Oxford). 2007;9(3):166-173. 
• Aragon, R., Solomon, N. Techniques of hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Oncology. Vol (3), No. 1 (2012)