GASTRECTOMIA

REVISTA EMC TECNICAS QUIRURGICAS

INTRODUCCION

• Las células carcinomatosas tienen un trofismo local, fuente de carcinomatosis peritoneal y de recidiva
local en caso d
• La cirugía debe complementarse con QT perioperatoria e ruptura tumoral, tropismo ganglionar,
tropismo metastásico a distancia
• Cirugía correscta es cirugía sin ruptura … R0 con márgenes parietales sanos, exceresis en monobloque
de órganos vecinos en caso de T4 y vaciamiento ganglionar ampliao
• Ca avanzado: mayor T1N0 = cx radical con vaciamiento ganglionar ampliado de tipo D2 según
clasificación japonesa.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
INTRODUCCION

• Partes:
• Fundus ( arriba), cuerpo (centro), antro (final)
• 2 curvaturas: menor (derecha) y mayor (izquierda)
• Vascularizado por ramas del tronco celiaco y del tronco porta … resistente a isquemia
• La disección ganglionar sigue a la red vascular arteriovenosa
ARTERIA GÁSTRICA IZQUIERDA

• O.: tronco celiaco, se anastomosa con la arteria celiaca derecha que nace de la hepática propia …. Arco
• Gastroepiploica derecha O. gastroduodenal se anastomosa con gastroepiploica izquierda ( rama esplénica ahora lineal)
• 10-30% arteria hepática izquierda aberrante (AHIA) nace de la arteria gástrica izquierda y corre por la pars fláccida del
epiplón menor
• Vaciamiento ganglionar D2 impone una ligadura y sección en el origen de la arteria gástrica izquierda con el sacrificio
de AHIA … citólisis transitoria moderada sin consecuencia clínica, solo en caso de ausencia de hepática común, se debe
conservar tambien en pacientes con hepatopatía y riesgo de insuficiencia hepatocelular
VENA GÁSTRICA IZQUIERDA

• Se anastomosa a lo largo de la curvatura menor con la vena gástrica derecha que desemboca en la porta
• Pasa por delante de la arteria lineal o de la hepática común y desemboca en la porta (50%)
ARTERIA LINEAL O ESPLENICA

• Oblicua hacia arriba y hacia afuera y proviene del tronco celiaco

• Tortuosa …. Cuidado
• Vaciamiento de la gastrectomía 4/% es poco peligroso porque se limita al tercio proximal de la arteria lineal.
• Vaciamiento de las gastrectomías totales impone un vaciamiento ampliado de toda la arteria lineal hasta el hilio
esplénico y el riesgo de lesión arterial es mayor
VASOS CORTOS DEL ESTOMAGO

• O. arteria gastroepiploica izquierda y ramas terminales de la arteria lineal

• Aseguran la vascularización del fundus gástrico restante en caso de gastrectomía 2/3
• La preservación por arriba del hilio esplénico y de la arteria lineal es esencial para mantener un muñón
gástrico bien vascularizado.
• El hilio esplénico representa la zona de referencia antomica para esta preservación
MODO DE EXTENSIÓN TUMORAL
EXTENSIÓN GANGLIONAR

• Diseminación es multidireccional y drena hacia los linfáticos parao a través de 4 direcciones posibles:
• Dirección diafragmática a lo largo de la arteria frénica inferior izquierda
• Dirección abdominal a lo largo de la AGI, AH, AE, TC
• Dirección mesentérica superior a través de la red subpilorica
• Dirección retro pancreática.
• La mayoría de los canceres del fundus toman las direcciones diafragmática y abdominal , los antrales toman
mesentérica y retropancreatica.
• a
• Clasificación de los territorios y vaciamientos ganglionares según la Japanese Gastric Cancer Association
• 3 compartimentos ganglionares: c/u es una barrera temporal para la extensión tumoral ganglionar , los cuales se marcan con
una N y su disección correspondiente con una D
• Vaciamientos oncológicos de referencia son linfadenectomías D2 y corresponden gastrectomía total, ala exceresis de los
ganglios perigastricos en las curvaturas mayor y menor (grupo 1 a 7), pediculo hepático (grupo 12ª), arteria hepática en el hilio
hepático (grupo 12ª) y su trayecto (grupo 8ª), tronco celiaco (grupo 9), arteria lineal (grupo 11p y 11d), y el hilio esplénico
(grupo 10) sin esplenopancreatectomia izquierda (D1,5)
• Vaciamiento D2 de las gastrectomías 2/3 incluye los ganglios perigastricos (grupo 1 y 3ª 7) con preservación de los ganglios
pericardiales izquierdos (grupo 2) cercanos a los vasos cortos que irrigan el muñón gástrico restante, de la arteria hepática en el
hilio hepático (grupo 12ª) y su trayecto (grupo 8ª), del tronco celiaco (grupo 9), y de la arteria lineal en su parte proximal)grupo
11p)
• Clasificación de los territorios y vaciamientos ganglionares según la unión for International Cancer
Control
• N esta determinado por el numero de ganglios resecados y no por su topografía
• Esta clisificacion no orienta la cirugía y tiene un interés basciamente pronostico y de evaluación de la calidad de
la exeresis
• D1 incluye al menos 15 ganglios
• D2 mas de 25
EXTENSIÓN PARIETAL

• Se lleva en forma intramural, en la pared gástrica y/o en la profundidad hasta llegar a veces a los órganos
adyacentes
• Submucosa: más importante que el límite tumoral visible en la mucosa, depende del estadio T y del tipo
macroscópico , se requiere margen proximal de al menos 3 cm para tumores superiores o iguales At2 de tipo
expansivo (tipo 1 y 2) y de al menos 5 cm para tumores infiltrantes (tipos 3 y 4), menos en extremos cercanos al
esófago y duodeno. Si hay invasión órganos vecinos pueden resecarse en caso de invasión directa del tumor.
EXTENSIÓN PERITONEAL

• La extensión o recidiva peritoneal se desarrollan por injertos de células tumorales del tumor primario
• Las manipulaciones aumentan el riesgo de presencia de células tumorales en el peritoneo
• La luz gástrica con tumor in situ no debe abrirse in vivo
• El peritoneo prepancreatico y el del mesenterio deben extirpar en caso de tumores que invaden la
serosa gástrica posterior
DEFINICIÓN DE LAS GASTRECTOMÍAS
ONCOLOGICAS
• Todos los tumores del estómago cuyo epicentro esta a mas de 5 cm UGE o amenos de 5 cm pero sin
invasión del esófago se consideran canceres gástricos. Se divien en curativas o paliativas.
• Curativas: vaciamiento ganglionar D2 y son totales o dejando el quinto superior del estomago (parciales)
• No estándar: son modificadas (vaciamiento o resección gástrica reducida y esta dirigidas a cancere precoces T1N0) o las
ampliadas
• a
• aMutacion del antioncogen CDH1 perdida de función de la proteína E-cadherina y desarrollan canceres
gástricos difusos hereditarios.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
• Endoscopia esofagogástrica con biopsia, TAC toracoabdominal contrastada, ecoendoscopia.
• Laparoscopia en casos de duda sobre carcinomatosis peritoneal (derrame intraperitoneal, nódulos peritoneales
en las imágenes) o de factore de riesgo para carcinomatosis peritoneal (tumores infiltrantes )
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
• Las gasttrectomias por cancer se reservan a pacientes en buen estado general, ya que la mortalidad del 5% y
morbilidad 30% son elevadas.
• Tienen perdida del peso 10% no recuperable, riesgo de fistula anastomótica 8%, trastornos funcionales frecuentes
(sx vaciamiento rápido, nausea, perdida del apetito, reflujo)
• Gastrectomia total es de elección para Ca del fundus y del cuerpo del estomago o para difusos infiltrantes como la
linitis plástica
• La gastrectomía subtotal es para ca no infiltrantes del antro gástrico
• Tumor avanzado (GT2-T4 y/o N+) debes ser D2
COLOCACIÓN Y VIA DE ACCESO
GASTRECTOMIA PARCIAL 4/5 CON
VACIAMIENTO D2
DISECCIÓN COLOEPIPLOICA Y VACIAMIENTO
DEL GRUPO 4

• Ayudante tracciona el colon hacia abajo y el cirujano el epiplón mayor hacia arriba , comenzando la
disección a la altura del colon transverso dirigiéndose hacia la derecha y luego hacia la izquierda
• Se abre la bolsa epiploica y el cuerno epiploico izquierdo, se libera del bazo , en el angulo cólico el colon
se tracciona hacia dentro para no tirar el ligamento suspensorio del bazo (evitar desgarro capsular
esplénico)
• La sección ascendente del ligamento gastroesplénico no debe exceder el hilio esplénico, luego los vasos
gastroepiploicos izquierdos se cortan para liberar la cruvatura mayor. Todos los ganglios que
acompañan a los vasos gastroepiiploicos izquierdos se extirpan con la pieza (4b a d)
VACIAMIENTO GANGLIONAR INFRAPILORICO
(GPO 6)

• Disección colopiploica derecha en contacto con la cara anterior del pancreas … exposición del tronco
venoso de Henle. La vena gastroepiploica derecha se secciona en su origen sobre la ligadura
• Se separa el tejido linfático del borde anterior al pancreas, identificando la arteria gastroduodenal y se
diseca la arteria gastroepiploica que luego se secciona. La arteria infrapilorica tambien se extirpa
• El tejido ganglionar del borde inferior derecho del piloro debe resecarse porque forma parte del
vaciamiento
LIBERACIÓN DEL LÓBULO HEPÁTICO
IZQUIERDO Y VACIAMIENTO DEL GRUPO 3

• Ligamento triangular izquierdo se secciona cuidando la vena

frénica inferior derecha
• Lóbulo hepático es rechazado hacia la derecha con una hoja
malaeable
• La pars fláccida del epiplón menor se corta en el origen del
ligamento de arancio, desde la parte izquierda del pediculo
hepático hasta el pilar derecho del diafragma
• El borde derecho del esófago se libera incluyendo la pars
condensa del epiplón menor
COLECISTECTOMIA

• Ver diapositivas de colecistectomia

VACIAMIENTO GANGLIONAR DEL PEDICULO
HEPÁTICO (GPO 12)
• Hígado es rechazado hacia arrib y se mantienen firme el duodeno hacia abajo con cierta tensión al pediculo
hepático para facilitar la disección.
• Vaciamiento comienza con sección peritoneal trasnversal al nivel del tercio superior del pediculo hepático , entra en
contacto con la adventicia de la arteria hepática propia
• La arteria hepática propia se libea de arriba hacia abajo y se la rodea con un lazo de silicona que pueda ser
movilizada, vaciamiento 12 A esta completo
• La disección entra en contacto con la aprte superior del duodeno y se expone la arteria gastroduodenal
• Se continua con ganglios situados a la izquierda y detrás de la vena porta
• En la parte inferior del pediculo se diseca arteria gástrica derecha
• Las voasos suprapiloricos que se dirigen al duodeno se conservan para conservar la irrigación y disminuir el riesgo de
fistula del muñón.
SECCIÓN DUODENAL

• El duodeno se secciona a 1-2 cm del piloro

VACIAMIENTO
GANGLIONAR DE LA
ARTERIA HEPÁTICA COMUN
• La arteria hepática común s4 libera de todo el tejido
celuloganglionar pasando lo mas cercano a la advencia
arterial
• Al llegar altercio proimal de la arteria hepática común,:
• El estomago se rechaza hacia arriba y es sostenido por el
ayudante mientras que el cirujano mantiene el pancreas hacia
abajo . El peritoneao a ras delpancreas se secciona en
dirección al hiato del esófago
• La vena gástrica izquierda puede disecarse
• a
VACIAMIENTO GANGLIONAR
PARAESOFÁGICO DERECHO
(GPO 1)

• Continua la disección entrando en los pilares

del diafragma , cuyo peritoneo se secciona
• Se disecan las fibras musculares de los pilares
hasta el hiato esofágico … liberando el esófago
en la cara posterior y lateral derecha … tejido
celuloganglionar del borde derecho del esófago
y estomago (GPO 1) se extrae
 VACIAMIENTO GANGLIONAR DE LA
CURVATURA MENOR (GPO 3)

• Incluye la exceresis de los ganglios del borde

derecho del estomago hasta el hiato . El
vaciamiento del borde derecho de los 2/# del
estomago se extrae con la pieza de gasdtrectomia
distal
• Alrededor 2 traveses de dedo del hiato esofágico
en la futura zona e sección gástrica, el borde del
estomago es separado completamente del tejido
celuloganglionar a ras del estomago
SECCIÓN GÁSTRICA Y EXTIRPACION DEL
ESTOMAGO

• Desde la curva meyor a 2 c, por debajo del hilio

esplénico hasta la curvatura menor 2 traveses
de dedo por debajo del hiato esofagico
VACIAMIENTO DEL TRONCO CELIACO (GPO 9)

• Tras la extirpación del estomago, comienta

co el origen de la hepática común y
continua sobre el borde derecho y luego
izquierdo del tronco celiaco
• Recordar red densa de ramas nerviosas del
plexo celiaco
• La disección debe efectuarse con tijera
VACIAMIENTO ESPLÉNICO PROXIMAL (GPO
11P)