TRAUMA HEPÁTICO

ALEXANDER CARRANZA RUÍZ UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO

TRAUMA HEPÁTICO
• ORGANO MAS LESIONADO EN TRAUMATIMO ABDOMINAL 15 % AL 40% • MORTALIDAD 8 AL 10 %
– Lesiones asociadas mayor a 3:24%

• MORBILIDAD 18 AL 30%

TRAUMA HEPÁTICO
• 20 % TRAUMA CERRADO • 30% ARMA DE FUEGO • 40% ARMA CORTO-PUNZANTE

– Grado I:-Lesiones que no requieran intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervención limitada a un segmento o menos. – Grado II:-Requieren intervención en dos o mas segmentos – Grado III:-Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o retrohepática .CLASIFICACIÓN • Basada en criterios anatómicos. Propuesta por Zeppa.

– Grado V:->75% de un lóbulo hepático o lesión venosa perihepática. Grado IV:-Lesión parenquimatosa que abarque 25-75% de un lóbulo.CLASIFICACIÓN • Clasificación de la A.S. – – – – Grado I:-Lesión de la cápsula o laceración <1cm.T. Grado III:-Fractura >3cm.A. Grado II:-Fractura de 1-3 cm. .

Grado IV:-Hematoma central masivo o subcapsular >10cm.CLASIFICACIÓN • Clasificación basada en criterios de TAC. Vestigios de hematoma periportal. Grado II:-Laceraciones de 1-3 cm. Propuesta por Mirvis tras una revisión de 187 pac. desgarro superficial <1cm. Desvascularización (lesión vascular mayor). . Hematoma central/subcapsular >3 cm. Grado III:-Desgarros > 3cm. Grado V:-Destrucción bilobar. Hematoma subcapsular de grosor máximo <1cm. Hematoma central/subcapsular de 1-3 cm. – – – – – Grado I:-Avulsión capsular.

TRAUMA HEPÁTICO • 80% LESIONES LEVES – I y II • 20% LESIONES COMPLEJAS – Mortalidad 25% al 50% – III a IV .

FISIOPATOLOGÍA • MECANISMOS DEL ACCIDENTE – PENETRANTE: proyectil energía cinética – CERRADO: compresion directa o desaceleración (arterias vs. parenquima) – COMPRESIÓN DIRECTA: desgarros divisiones segmentarias con direccion antero posterior .

TRAUMA HEPÁTICO • TRAUMATISMO CERRADO 86% – ACCIDENTE DE TRAFICO • Desaceleración • Cinturon seguridad • TRAUMATISMO ABIERTO – HPAF – HACP .

DIAGNÓSTICO • • • • • • CLÍNICA ULTRASONOGRAFIA FAST TAC RNM ANGIOGRAFIA LAPAROSCOPIA .

CLÍNICA • • • • • LESIONES EVIDENTES MECANISMOS DE TRAUMA INESTABILIDAD HEMODINAMICA SIGNOS IRRITACION PERITONEAL ABDOMEN GLOBOSO .

5% • • • • BAJA ESPECIFICIDAD INVASIVO LESIONES RETRO PERITONEALES LAPAROTOMIAS EN BLANCO 3 A 25% .LAVADO PERITONEAL DX • ALTA SENSIBILIDAD – 30 ml sangre en cavidad abdominal 98.

FAST • • • • • LIQUIDO LIBRE UBICACIÓN ORIGEN MAGNITUD NO REQUIERE MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE S 88% E99% .

TAC • • • • • S 97% E 98.7% PACIENTES ESTABLES DESCARTAR LESION HEPATICA MANEJO NO OPERATORIO .

RNM • NO REPORTA VENTAJAS CON RESPECTO A TAC ANGIOGRAFIA • PACIENTES ESTABLES • DX HEMORRAGIA – Embolización selectiva 90% – Cirugía .

TRATAMIENTO • PRONOSTICO TRATAMIENTO NO QX – I a III 95% – IV a V 75 a 80% • MANEJO NO OPERATORIO – HIPOTERMIA – COAGULOPATIA – ACIDOSIS .

TRAUMA HEPÁTICO • MANEJO NO OPERATORIO – 4 ETAPAS • • • • Reabsorción del hemoperitoneo 2 semanas Coalescencia de laceraciones Reduccion del tamaño de las lesiones Restauracion completa en 3 a 4 meses .

TRAUMA HEPÁTICO Criterios para tratamiento no qx en trauma cerrado. • • • • • • • • Estabilidad hemodinamica Integridada neurologica Ausencia signos peritoneales Grados de lesion hepatica en la TAC Uci Cantidad hemoperitoneo Cantidad tranfusion Ausencia hemorragia activa .

TRAUMA HEPÁTICO • MANEJO NO OPERATORIO – EVALUACION DE LA TAC • MEDIO DE CONTRASTE – Libre en la cavidad – Manejo angiografico – Hematoma subcapsular manejo expectante • Control TAC seriado – Intervalo 2 dias .

TRAUMA HEPÁTICO • Indicaciones para suspender manejo expectante: – Hipotension – 2 transfusiones – Aumento sensibilidad abdominal – Aumento tamaño de la lesión .

– En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad hemodinámica.TRATAMIENTO • Indicaciones de cirugía – Las heridas por arma de fuego siempre requieren tratamiento quirúrgico. la actitud quirúrgica es obvia . – heridas penetrantes es posible tener una actitud quirúrgica mas conservadora. ante la duda entrar con laparotomía exploradora.

TRATAMIENTO • Manejo quirurgico – Maniobra de pringle – Sangrado hasta 13% • Lesion venosa retrohepatica • Lesion venas suprahepaticas – Isquemia y corticoeteroides x 1 hora .

TRATAMIENTO • LESIONES CON AREA DE PARENQUIMA EXPUESTO – HEMOSTASIA – INTERPOSICION EPIPLON PEDICULADO .

TRATAMIENTO • HEPATOTOMIA – VISUALIZACION PUNTOS SANGRANTES – TAPONAMIENTO CON EPIPLON VASCULARIZADO – MORTALIDAD 10.37.5% • RESECCION HEPATICA – TEJIDO NECROTICO – SEGMENTO DESVASCULARIZADO .7% • RED – MORTALIDAD 25% .

.TRATAMIENTO • RESECCION HEPATICA ( FELICIANO Y PACHTER) – AMPLIA RUPTURA DE UN EGMENTO O LOBULO – HEMORRAGIA CON RIESGO VITAL – IMPOSIBILIDAD DE TAPONAMIENTO CON COMPRESAS.

TRATAMIENTO • LIGADURA ARTERIA HEPATICA – CASOS SELECCIONADOS – COLECITECTOMIA • HEPATECTOMIA TOTAL – TRAUMA EXTENSO – ESPERA DONANTE – ANASTOMOSIS PORTO – CAVA – FASE CRITICA .

TRATAMIENTO • INDICACIONES EMPAQUETAMIENTO TEMPRANO EN TRAUMA (sobrevida 34% reexploracion 48% a 72%) – LESION VASCULAR MAYOR CON LESION VICERAL – LESION HEPATICA ALTO GRADO – LESION CAVA RETROHEPATICA – RUPTURA HEMATOMA PELVICO – FX ABIERTA DE PELVIS – LESIONE PANCREATICODUODENALE COMPLEJAS .

– Si la fractura se ubica en la cúpula y se extiende posteriormente no se debe retraer el hígado hacia delante y hacia la izquierda por el peligro de aumentar un posible desgarro de las venas supra hepáticas. .TÉCNICAS • Incisiones – Laparotomía media supra-umbilical que puede extenderse : • Hacia la derecha para acceder a la cara lateral derecha y posterosuperior del hígado • Esternotomía para acceder a cara superior y posterior (debe evitarse si existe perforación intestinal asociada .para evitar la contaminación mediastínica).

HEMOSTASIA TEMPORAL • PRESION DE LA VENA PORTA Y ARTERIA HEPATICA • PUEDE USARSE ADRENALINA EN LOS BORDES DE LA HERIDA .

TÉCNICAS DE HEMOSTASIA • LACERACIONES HEPÁTICAS DE 1 A 3 CM: Debe ser inspeccionada y ligado algún vaso o conducto biliar. Una laceración de 1-3 cm no tiene por que ser cerrada en ausencia de coagulopatía . Si no se consigue hemostasia por coagulopatía o hipotermia se realiza sutura con puntos de colchonero horizontales con catgut.

HEPATORRAFIA • AGUJA GRANDE PUNTA ROMA • SUTURA ABSORBIBLE: • CATGUT CROMICO 1 O 2 .

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Indicaciones: Hematoma subcapsular masivo y hemorragia difusa de una superficie extensa del hígado. El sitio de la hepatotomía debe ser dejado abierto y colocar un taponamiento con epiplon. Solo debe realizarse si la maniobra de Pringle ha sido efectiva. la ausencia de bacteriemia portal en humanos y por la existencia de flujo colateral arterial entre lóbulos. . se realiza en el trayecto de una herida punzante. Existe el peligro de necrosis del tejido y posterior absceso( origen de la llamada fiebre hepática) – Hepatotomía: Disección roma del tejido hepático y ligadura del vaso causante del sangrado.LACERACIONES HEPÁTICAS MAYORES: – Hepatorrafia: Sutura con catgut. – Ligadura arterial: Se puede realizar debido a la alta saturación de O2 de la sangre portal.

• Tiene dos riesgos fundamentales : – Compresión de la cava por encima del riñón – Fallo renal oligúrico. . y la sepsis.Taponamiento perihepático: • Realizar compresión por contrapresión externa • Medida transitoria ya que debe reintervenirse al paciente antes de 72 horas por el peligro de sepsis.

TAPONAMIENTO PERIHEPÁTICO: .

Se realiza la maniobra de Pringle. – Aislamiento vascular del hígado: Se abre el pericardio y se clampa la vena cava inferior entre la aurícula y el hígado. Es importante obstruir el flujo sanguíneo aórtico por encima del tronco celíaco para evitar que la sangre se acumule en el territorio esplácnico y en las extremidades y conservar el flujo sanguíneo para pulmón .corazón y cerebro. • Lesiones más graves • Mortalidad superior al 50%. – Shunt de la vena cava inferior: • -Venotomía infrahepática • -Tubo endotraqueal (portex) a traves de aurícula derecha . Se coloca hemostato atraumático en la cava inferior por debajo del hígado.LESIONES VENOSAS HEPÁTICAS.

MANEJO DEL HEMATOMA HEPÁTICO • Hematomas intrahepáticos: Generalmente no se tocan.Si existe desgarro peritoneal (retroperitoneo) puede suturarse con epiplon movilizado. • Hematoma infrahepático: Una hemorragia desde el hilio hepático siempre requiere disección porque puede pasar por alto una lesión de la via biliar principal. primero se liga la arteria del lóbulo con mayor extensión y si continua la expansión se debe ligar también la otra arteria. . • Hematomas subcapsulares: Si son de origen venoso se suelen taponar con rapidez y no plantean amenaza de una rotura espontánea. Debe ligarse la arteria del lóbulo correspondiente. la presencia solo de hematoma intrahepático no es indicación de cirugía. • Hematomas retrohepáticos: No deben tocarse a menos que se tengo la seguridad de que se trata de una lesión arterial. Si son de origen arterial producen un hematoma que se expande de forma constante. Si se ubican en la cúpula cerca de la vesícula.

COMPLICACIONES POP • • • • • • SANGRADO COAGULOPATIAS FISTULAS BILIARES 7% a 10% HEMOBILIA ABSCESOS 7.2% SANGRADO 10% .

GRACIAS .