TRAUMA HEPTICO

ALEXANDER CARRANZA RUZ UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO

TRAUMA HEPTICO
ORGANO MAS LESIONADO EN TRAUMATIMO ABDOMINAL 15 % AL 40% MORTALIDAD 8 AL 10 %
Lesiones asociadas mayor a 3:24%

MORBILIDAD 18 AL 30%

TRAUMA HEPTICO
20 % TRAUMA CERRADO 30% ARMA DE FUEGO 40% ARMA CORTO-PUNZANTE

CLASIFICACIN
Basada en criterios anatmicos. Propuesta por Zeppa.
Grado I:-Lesiones que no requieran intervencin (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervencin limitada a un segmento o menos. Grado II:-Requieren intervencin en dos o mas segmentos Grado III:-Cualquier traumatismo con lesin vascular yuxta o retroheptica

CLASIFICACIN
Clasificacin de la A.A.S.T.
Grado I:-Lesin de la cpsula o laceracin <1cm. Grado II:-Fractura de 1-3 cm. Grado III:-Fractura >3cm. Grado IV:-Lesin parenquimatosa que abarque 25-75% de un lbulo. Grado V:->75% de un lbulo heptico o lesin venosa periheptica.

CLASIFICACIN
Clasificacin basada en criterios de TAC. Propuesta por Mirvis tras una revisin de 187 pac.
Grado I:-Avulsin capsular, desgarro superficial <1cm. Hematoma subcapsular de grosor mximo <1cm. Vestigios de hematoma periportal. Grado II:-Laceraciones de 1-3 cm. Hematoma central/subcapsular de 1-3 cm. Grado III:-Desgarros > 3cm. Hematoma central/subcapsular >3 cm. Grado IV:-Hematoma central masivo o subcapsular >10cm. Grado V:-Destruccin bilobar. Desvascularizacin (lesin vascular mayor).

TRAUMA HEPTICO
80% LESIONES LEVES
I y II

20% LESIONES COMPLEJAS

Mortalidad 25% al 50% III a IV

FISIOPATOLOGA
MECANISMOS DEL ACCIDENTE
PENETRANTE: proyectil energa cintica
CERRADO: compresion directa o desaceleracin (arterias vs. parenquima) COMPRESIN DIRECTA: desgarros divisiones segmentarias con direccion antero posterior

TRAUMA HEPTICO
TRAUMATISMO CERRADO 86%
ACCIDENTE DE TRAFICO
Desaceleracin Cinturon seguridad

TRAUMATISMO ABIERTO
HPAF HACP

DIAGNSTICO
CLNICA ULTRASONOGRAFIA FAST TAC RNM ANGIOGRAFIA LAPAROSCOPIA

CLNICA
LESIONES EVIDENTES MECANISMOS DE TRAUMA INESTABILIDAD HEMODINAMICA SIGNOS IRRITACION PERITONEAL ABDOMEN GLOBOSO

LAVADO PERITONEAL DX
ALTA SENSIBILIDAD
30 ml sangre en cavidad abdominal 98.5%

BAJA ESPECIFICIDAD INVASIVO LESIONES RETRO PERITONEALES LAPAROTOMIAS EN BLANCO 3 A 25%

FAST
LIQUIDO LIBRE UBICACIN ORIGEN MAGNITUD NO REQUIERE MOVILIZACIN DEL PACIENTE S 88% E99%

TAC
S 97% E 98.7% PACIENTES ESTABLES DESCARTAR LESION HEPATICA MANEJO NO OPERATORIO

RNM
NO REPORTA VENTAJAS CON RESPECTO A TAC

ANGIOGRAFIA
PACIENTES ESTABLES DX HEMORRAGIA
Embolizacin selectiva 90% Ciruga

TRATAMIENTO
PRONOSTICO TRATAMIENTO NO QX
I a III 95% IV a V 75 a 80%

MANEJO NO OPERATORIO
HIPOTERMIA COAGULOPATIA ACIDOSIS

TRAUMA HEPTICO
MANEJO NO OPERATORIO
4 ETAPAS
Reabsorcin del hemoperitoneo 2 semanas Coalescencia de laceraciones Reduccion del tamao de las lesiones Restauracion completa en 3 a 4 meses

TRAUMA HEPTICO Criterios para tratamiento no qx en trauma cerrado.

Estabilidad hemodinamica Integridada neurologica Ausencia signos peritoneales Grados de lesion hepatica en la TAC Uci Cantidad hemoperitoneo Cantidad tranfusion Ausencia hemorragia activa

TRAUMA HEPTICO
MANEJO NO OPERATORIO
EVALUACION DE LA TAC
MEDIO DE CONTRASTE
Libre en la cavidad Manejo angiografico Hematoma subcapsular manejo expectante

Control TAC seriado

Intervalo 2 dias

TRAUMA HEPTICO
Indicaciones para suspender manejo expectante:
Hipotension 2 transfusiones Aumento sensibilidad abdominal Aumento tamao de la lesin

TRATAMIENTO
Indicaciones de ciruga
Las heridas por arma de fuego siempre requieren tratamiento quirrgico. heridas penetrantes es posible tener una actitud quirrgica mas conservadora, ante la duda entrar con laparotoma exploradora. En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad hemodinmica, la actitud quirrgica es obvia

TRATAMIENTO
Manejo quirurgico
Maniobra de pringle Sangrado hasta 13%
Lesion venosa retrohepatica Lesion venas suprahepaticas

Isquemia y corticoeteroides x 1 hora

TRATAMIENTO
LESIONES CON AREA DE PARENQUIMA EXPUESTO
HEMOSTASIA INTERPOSICION EPIPLON PEDICULADO

TRATAMIENTO
HEPATOTOMIA
VISUALIZACION PUNTOS SANGRANTES TAPONAMIENTO CON EPIPLON VASCULARIZADO MORTALIDAD 10.7%

RED
MORTALIDAD 25% - 37.5%

RESECCION HEPATICA
TEJIDO NECROTICO SEGMENTO DESVASCULARIZADO

TRATAMIENTO
RESECCION HEPATICA ( FELICIANO Y PACHTER)
AMPLIA RUPTURA DE UN EGMENTO O LOBULO HEMORRAGIA CON RIESGO VITAL IMPOSIBILIDAD DE TAPONAMIENTO CON COMPRESAS.

TRATAMIENTO
LIGADURA ARTERIA HEPATICA
CASOS SELECCIONADOS COLECITECTOMIA

HEPATECTOMIA TOTAL
TRAUMA EXTENSO ESPERA DONANTE ANASTOMOSIS PORTO CAVA FASE CRITICA

TRATAMIENTO
INDICACIONES EMPAQUETAMIENTO TEMPRANO EN TRAUMA (sobrevida 34% reexploracion 48%
a 72%)

LESION VASCULAR MAYOR CON LESION VICERAL LESION HEPATICA ALTO GRADO LESION CAVA RETROHEPATICA RUPTURA HEMATOMA PELVICO FX ABIERTA DE PELVIS LESIONE PANCREATICODUODENALE COMPLEJAS

TCNICAS
Incisiones
Laparotoma media supra-umbilical que puede extenderse :
Hacia la derecha para acceder a la cara lateral derecha y posterosuperior del hgado Esternotoma para acceder a cara superior y posterior (debe evitarse si existe perforacin intestinal asociada ,para evitar la contaminacin mediastnica).
Si la fractura se ubica en la cpula y se extiende posteriormente no se debe retraer el hgado hacia delante y hacia la izquierda por el peligro de aumentar un posible desgarro de las venas supra hepticas.

HEMOSTASIA TEMPORAL
PRESION DE LA VENA PORTA Y ARTERIA HEPATICA PUEDE USARSE ADRENALINA EN LOS BORDES DE LA HERIDA

TCNICAS DE HEMOSTASIA
LACERACIONES HEPTICAS DE 1 A 3 CM: Debe ser inspeccionada y ligado algn vaso o conducto biliar. Si no se consigue hemostasia por coagulopata o hipotermia se realiza sutura con puntos de colchonero horizontales con catgut. Una laceracin de 1-3 cm no tiene por que ser cerrada en ausencia de coagulopata

HEPATORRAFIA
AGUJA GRANDE PUNTA ROMA SUTURA ABSORBIBLE: CATGUT CROMICO 1 O 2

LACERACIONES HEPTICAS MAYORES:

Hepatorrafia: Sutura con catgut. Existe el peligro de necrosis del tejido y posterior absceso( origen de la llamada fiebre heptica) Hepatotoma: Diseccin roma del tejido heptico y ligadura del vaso causante del sangrado; se realiza en el trayecto de una herida punzante. El sitio de la hepatotoma debe ser dejado abierto y colocar un taponamiento con epiplon. Ligadura arterial: Se puede realizar debido a la alta saturacin de O2 de la sangre portal, la ausencia de bacteriemia portal en humanos y por la existencia de flujo colateral arterial entre lbulos. Solo debe realizarse si la maniobra de Pringle ha sido efectiva. Indicaciones: Hematoma subcapsular masivo y hemorragia difusa de una superficie extensa del hgado.

Taponamiento periheptico:
Realizar compresin por contrapresin externa Medida transitoria ya que debe reintervenirse al paciente antes de 72 horas por el peligro de sepsis.

Tiene dos riesgos fundamentales :

Compresin de la cava por encima del rin Fallo renal oligrico, y la sepsis.

TAPONAMIENTO PERIHEPTICO:

LESIONES VENOSAS HEPTICAS.

Lesiones ms graves Mortalidad superior al 50%.
Aislamiento vascular del hgado: Se abre el pericardio y se clampa la vena cava inferior entre la aurcula y el hgado. Se coloca hemostato atraumtico en la cava inferior por debajo del hgado. Se realiza la maniobra de Pringle. Es importante obstruir el flujo sanguneo artico por encima del tronco celaco para evitar que la sangre se acumule en el territorio esplcnico y en las extremidades y conservar el flujo sanguneo para pulmn ,corazn y cerebro. Shunt de la vena cava inferior:
-Venotoma infraheptica -Tubo endotraqueal (portex) a traves de aurcula derecha

MANEJO DEL HEMATOMA HEPTICO

Hematomas intrahepticos: Generalmente no se tocan; la presencia solo de hematoma intraheptico no es indicacin de ciruga. Hematomas subcapsulares: Si son de origen venoso se suelen taponar con rapidez y no plantean amenaza de una rotura espontnea. Si son de origen arterial producen un hematoma que se expande de forma constante. Debe ligarse la arteria del lbulo correspondiente. Si se ubican en la cpula cerca de la vescula, primero se liga la arteria del lbulo con mayor extensin y si continua la expansin se debe ligar tambin la otra arteria. Hematomas retrohepticos: No deben tocarse a menos que se tengo la seguridad de que se trata de una lesin arterial.Si existe desgarro peritoneal (retroperitoneo) puede suturarse con epiplon movilizado. Hematoma infraheptico: Una hemorragia desde el hilio heptico siempre requiere diseccin porque puede pasar por alto una lesin de la via biliar principal.

COMPLICACIONES POP
SANGRADO COAGULOPATIAS FISTULAS BILIARES 7% a 10% HEMOBILIA ABSCESOS 7.2% SANGRADO 10%

GRACIAS