Trauma hepático

Gonzalo González Iguarán

Mateo Kerguelen Restrepo
Pablo Morales García
 Introducción

El hígado es el órgano más voluminoso

del abdomen, lo que lo expone a ser
altamente vulnerable durante un
traumatismo abdominal, tanto
compresivo como penetrante.
 Introducción

Inicios del siglo Primera Guerra

1908 1970 Actualidad
XX Mundial
Anatomía
 Principal causa de muerte en individuos
entre 15-40 años
Epidemiología
Incidencia 3-10% de los traumas

Relación de 3,5-1 no penetrantes-

penetrantes

77-90 % se acompañan de otras lesiones

Mortalidad 60% en 1940, 15% actual trauma

severo

Menos del 4% se relaciona con lesión hepática

 Tipos de lesiones
• Arma de fuego • Compresivas
• Arma blanca • Desaceleración

No
Penetrantes
penetrantes
Lesiones asociadas
Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico

• Clínica
• Radiología
• Lavado peritoneal diagnóstico
• Ecografía
• Tomografía axial computada
• Resonancia magnética
 50 a 80% de los traumatismos hepáticos dejan de sangrar espontáneamente

Tendencia conservadora en el tratamiento del traumatismo esplénico

Manejo Mejores técnicas de imagen

no quirúrgico Laparotomía abreviada y la reoperación planeada

Tratamiento es seguro

Se disminuye el número de complicaciones

Criterios para un manejo conservador
Grado de lesión
CANTIDAD DE HEMOPERITONEO
 CANTIDAD DE
TRANSFUSION SANGUINEA
• Si hay descenso del hematocrito
de mas de 4 puntos pero con
estabilidad hemodinámica, se
debería repetir la TC
DESCARTAR LESIONES
ESTUDIO IMAGENOLOGICO (TC)
ASOCIADAS
• Riesgos causados por lesiones • La TC es la técnica mas sensible (99%) y
olvidadas que deberían ser especifica (96.8%)
tratadas mediante laparotomía • Muy útil para monitorizar pacientes con
• Lesiones de víscera hueca o manejo conservador
diafragmáticas • Puede detectar seroma, bilioma, abceso,
• Aumento de la morbimortalidad necrosis psudoaneurisma
en pacientes con lesiones
múltiples
• Las lesiones de páncreas se
asocian en un 7% con
traumatismos hepáticos y las
lesiones intestinales en un 11%
 AUSENCIA DE
HEMORRAGIA ACTIVA
• Extravasación de contraste en la
TC (hemorragia activa)
• Se soluciona con embolización o
intervención quirúrgica
EDAD
• Traumatismo es la quinta causa
de muerte en los ancianos
• En ancianos el fallo en manejo
conservador es 2.5 veces superior
• Transfusión sanguínea precoz
(ancianos)
• Control y resucitación inicial mas
agresivos (ancianos)
TRATAMIENTO ANTICUAGULANTE
• El 12% de los pacientes mayores de 65
años con traumatismo hepático reciben
tratamiento anticoagulante
• Se puede reintroducir la anticoagulación a
los 7 o 10 del traumatismo, cuando
desaparezcan las contraindicaciones

 La etiología del traumatismo no debe influir en la

decisión de realizar un manejo conservador
 COMPLICACIONES DEL MANEJO
CONSERVADOR
• Las complicaciones están presentes en el 5 y el 42% de los casos
• Entre las complicaciones que se presentan están : hemorragia, fuga biliar
(fistula biliar, bilioma, biliperitoneo), hemobilia, síndrome compartimental (1%)
abdominal, necrosis hepática y absceso hepático

• Hemorragia: es la causa mas frecuente de mortalidad, se da durante las

primeras 72 horas en el 85%.
• Fuga biliar y hemobilia: se presentan en el 0,5- 4,5% de los casos y se suelen
manifestar después del tercer día, son infrecuentes en lesión hepática de grado
I-III y mas comunes en lesiones grado IV y V
 estos casos se tratan con : drenaje percutáneo, CPRE (con colocación de un
stent y en algunas situaciones ambas combinadas con el lavado
intraabdominal laparoscópico .
Otras complicaciones: abscesos intraabdominales (hepáticos, subfrenicos y
subhepaticos) para su tratamiento se usan antibióticos junto al drenaje
percutáneo
- Lesiones viscerales que pasaron inadvertidas inicialmente
 Tratamiento quirúrgico
Exploración quirúrgica indicada:
 Inestable sin respuesta a reanimación inicial. • Heridas con arma de fuego
 Lesiones asociadas de solución quirúrgica. • Paciente estable sin lesión intestinal
 Fracaso de tratamiento conservador. • Manejo conservador con éxito.

Laparoscopia
diagnostica

 Útil en trauma hepático cerrado

 Valoración de lesiones
intraabdominales.
 Trauma penetrante.
 Laparotomía Media, supra e infraumbilical

Acceda a cavidad peritoneal

Mediante laparotomía subcostal
bilateral

Facilita exposición :
• lóbulo hepático derecho
• Venas subhepaticas Principal objetivo terapéutico
• Vena cava retrohepatica. • Control de hemorragia.

Exanguinación
 PACKING
• Necesario en 4-8% de traumatismo hepático Cx.
• Logra control de sangrado en 80% de los casos.

• Recomendado para cirujanos Mantener por

con menos experiencia 24-48h.

• Importante monitorización de Evitar síndrome compartimental.

la presión intraabdominal

Indicaciones de packing:

 Hemorragia desde la cara posterosuperior del

hígado.
 Alternativa al pringle.
 Hematomas subcapsulares masivos.
 Fractura por la cara posteroinferior al hilio.
 Maniobra de Pringle
• Control vascular de hilio • Casos en que no se logre control de sangrado
hepático. • Lesión de vena suprahepática o cava retrohepatica.

Controlado el sangrado:
 Cirugía que repare lesiones
 Cirugía de control de daños.

Depende de:
• Complejidad de lesiones
• Experiencia de cirujano.
• Condición de paciente

Postoperatoria <10%
Laceraciones menores
• Ligadura de pequeño vaso.
Mayoría de casos • Conducto biliar.
• Sutura hepática.
Importante
• No es importante cerrarlas.

Laceraciones mayores.
• Se puede realizar hepatorrafia.

Hepatorrafia Riesgo de necrosis del parénquima.

• Hepatotomia.
Sangrado por herida punzante • Disección roma de tejido hepático
• Ligar vaso
Laceraciones mayores.
Alta saturación de oxigeno
Ligadura arterial selectiva
en sangre portal.

Indicada en caso de maniobra de

pringle efectiva

• Morbimortalidad 20-40%
Resección hepática. • Rotura total, segmento o
lóbulo.

Única técnica que puede

controlar sangrado
 En casos de lesiones de vena cava retrohepatica
Manejo de hematomas hepáticos depende
Shunt entre:
Lesiones venosas Vena cava inferior
Aurícula derecha • Localización
Son las mas graves Mortalidad superior a 50% • Origen venoso o arterial
Uso de tubo endotraqueal
Aislamiento vascular hepático

Control vascular de la
vena cava inferior:
 Suprahepatica
 Infrahepatica

Maniobra de Pringle

Logramos control vascular global


Hematoma intrahepatico
Habitualmente solo deben ser
observados
Hematoma subcapsular Hematoma retrohepatico
Origen venoso suelen taponar con Observar a menos que se trate de una
rapidez lesión arterial
Origen arterial se expande de forma
constante Si existe desgarro peritoneal
Suturarse con
Ligar arteria del lóbulo correspondiente
epiplón

Si se ubican Primero se liga la arteria del

en la cúpula lóbulo con mayor extensión

Hematoma infrahepatico

Evaluar porque se puede pasar por

alto lesión de vía biliar principal
 CONTROL Y SEGUIMIENTO
Se debe monitorear en UCI:
 Frecuencia cardiaca
Manejo conservador requiere de  Presión arterial
reevaluación continua y frecuente  Saturación de O2
 Diuresis

Paciente debe ser explorado por el

mismo equipo o cirujano
Disminución de hemoglobina
Hay que hacer determinaciones
de sangre de forma programada
 Realizar intervención quirúrgica
 Nuevas pruebas diagnosticas

Puntos controversiales
Lo mas lógico

Observación de cambios en
la exploración física 90-95%
 Extensión
 Severidad

Signos de peritonitis difusa

Cambiar plan de tratamiento

 III y IV Una semana
 Reposo relativo 3-6 meses
 BIBLIOGRAFIA

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