CIRUGÍA Palacios Ramírez Raúl

Guadalupe.

LAPAROSCÓPICA. ISSSTE.
FMUAQ.
•La mínima invasión no es una disciplina en sí misma sino una
filosofía de la cirugía.
•
•Operaciones mayores en incisiones menores. Reducción del
traumatismo.

•Cirugía de mínima invasión: por John Wickham. Paradoja de

la cirugía posmoderna: pequeños orificio, grandes
operaciones.

•Laparoscópica, toracoscópica, robótica, SILS (single incisión

laparoscopic surgery) o LESS (laparoendoscopic single-site
surgery), SILS robótica.

•NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery).

 ANTECEDENTES.
•El término es relativamente reciente. Los
antecedentes tienen casi 100 años.

•1901: Kelling. Primera laparoscopía primitiva.

Cistoscopio en un abdomen inflado. Elementos con
alta temperatura.

•1950: Hopkins describe las lentes cilíndricas sin

transmisión de calor y poca pérdida de luz a través
de barras sólidas de cuarzo. Fibras capaces de
atrapar la luz y conducirla a través de esquinas.
•1970s: los endoscopios hicieron la transición de ser diagnósticos a terapéuticos.

•La imágenes a través de endoscopios iniciaron en los 60s con el primer

agrupamiento de varias fibras de cuarzo en haces, una para la iluminación y otra para
la imagen.

•Revolución del dx y tx de ERGE, úlcera péptica, Ca de tubo digestivo.

•El primer procedimiento qx endoscópico fue una polipectomía por colonoscopía
(Nueva York, Shinya y Wolfe).

•Primer procedimiento NOTES: 1981. Gauderer y Ponsky. Gastrostomía endoscópica

percutánea.

•La valoración en mujeres de NOTES vía vaginal muestra índices de conversión y

complicaciones similares a los laparoscópicos en procedimientos como
colecistectomía y apendicectomía.
•Las técnicas de imagen permitieron el desarrollo de procedimientos innovadores
desde los 70s. Lo más notorio los procedimientos vasculares percutáneos
(angioplastia con globo).

•Se generalizó el procedimiento con globo para permeabilización de estructuras. Más

adelante se desarrollaron las endoprótesis.

•Los procedimientos con técnicas ecográficas se han limitado a ejercicios muy burdos
por la resolución baja.
•Las imágenes axiles como la TAC ha
permitido drenajes de acumulaciones,
biopsias. Ablación con RF percutánea
guiada por CT.

•La utilidad de la MRI como

terapéutica se ha rezagado por la
lentitud de obtención de imágenes.
•El primer robot auxiliado por computador fue diseñado para perforar con precisión la diáfisis femoral.
No fue mejor y era lento.

•Del primer robot para cirugía laparoscópica sólo se hicieron dos replicas.

•Aesop: de Computer Motion: sostenía y desplazaba el laparoscopio por comandos de voz, pie o mano.

•Philip Green desarrolló el primer sistema amo-esclavo para intervenciones en estaciones espaciales. Se
reconstruyó teniendo en mente al cirujano.

•Compañía Intuitive Surgical: robot Da Vinci

 FISIOLOGÍA Y
FISIOPATOLOGÍA DE LA
CIRUGÍA DE MÍNIMA
•INVASIÓN.
Muchos procedimientos requieren poca o nula sedación y hay pocos efectos adversos
(cardiovasculares, endocrinos e inmunitarios).

•Característica de la laparoscopía es la necesidad de elevar la pared. Dos métodos.

•Neumoperitoneo: desde los inicios del siglo XX con aire por perilla de esfigmomanómetro.

•El problema del aire es que el nitrógeno es poco soluble en sangre y se absorbe con lentitud
por las superficies peritoneales.
•Más doloroso que con óxido nitroso (N2O),
menos que con dióxido de carbono (CO2).

•El N2O es inerte desde el puto de vista

fisiológico.

•Pese a que no suprime la combustión se ha

demostrado su seguridad en la cavidad
peritoneal.

•No se ha establecido su seguridad en el uso

oncológico ni en el embarazo.
•Efectos fisiológicos del CO2:
• Específicos del gas.
• Específicos de la presión.

•Se absorbe con rapidez. Crea acidosis respiratoia por la formación de ácido
carbónico.
•Sistemas amortiguadores (reserva ósea la más grande). Absorben hasta 120 L de
CO2. Una vez saturados se instaura acidosis rápidamente y el sistema respiratorio
asume la carga.
•Se incrementa la FR o la capacidad vital. Si se exceden las 20 rpm el intercambio no es eficaz y
agudiza la hipercapnia.

•Si se incrementa la capacidad vital hay más riesgo de barotrauma y mayor desplazamiento
durante la respiración afectando el campo pulmonar.

•En algunos casos se recomienda evacuar el neumoperitoneo o reducir la presión

intraabdominal.

•La acidosis respiratoria causa arritmias cardiacas. También causa taquicardia e incremento de ls
resistencias vasculares sistémicas: aumenta TA y demanda del miocardio.
•En hipovolémicos el Trendelemburg invertido y la presión sobre VCI puede causar
disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco.

•La arritmia más común de la laparoscopía es por respuesta vagal: bradicardia e

hipotensión. El tratamiento es desinsuflar, administrar vagolíticos y sustitución
adecuada de volumen.

•La distensión venosa y disminución del retorno venoso favorecen la trombosis

venosa. En estudios se demostró mediante administración o no de profilaxis.
Compresión y heparinas. Puede desaconsejarse en procedimientos de corta duración.
•Si se mantiene presión <20mmHg suele conservarse bien el gasto cardíaco.

•La rotura de vesículas (bulas) con neumotórax son poco comunes.

•Disminución del flujo sanguíneo renal, TFG y diuresis. Pueden estar mediados por la
presión directa.

•Efecto secundario: incremento de renina->reabsorción de Na. Aumenta ADH. Efectos

reversibles de inmediato en el caso del flujo renal. Los hormonales tardan al menos 1 hr.
•Es común la oliguria transoperatoia. El gasto urinario no es reflejo del estado de
volumen intravascular. Cautela con la administración de líquidos.

•Se debe considerar la acumulación de sangre venosa en MsPs, pérdidas de tercer

espacio hacia el intestino y la hemorragia. Inferiores a las de equivalete abierta.

•Los pacietes sanos pueden tolerar. En px con compromiso de la función

cardiovascular se deben considerar alternativas.
•Uso de gases inertes: tienen efectos metabólicos pero no son solubles en sangre.
Propensión de crear embolia gaseosa si el gas tiene acceso al sistema venoso.

•Diagnóstico por auscultación de soplo en rueda de molino.

•TX: decúbito lat izq con cabeza hacia abajo para retener el gas en el vertice del VD.
Se coloca CVC para aspirar el gas.
•En algunos casos procedimientos sin insuflación. Se han desarrollado instrumentos
para elevación de pared. Voluminosos, molestos, exposición inferior, se aminora el
espacio de manera lateral.

•Más dolor. Permite el uso de instrumentos no laparoscópicos.

•Diferencia de la respuesta endócrina: equilibrio más rápido de las hormonas, menos
inmunodepresión, normalización más rápida de las citosinas.

•Diferencia de la respuesta endócrina: equilibrio más rápido de las hormonas, menos

inmunodepresión, normalización más rápida de las citosinas.
HIPERTENSIÓN
INTRAABDOMINAL.
HIA: 12mmHg sostenido en 3 presiones separadas 4 a 6 hrs al final de la espiración.
SCA a partir de los 20mmHg.

Incremento de la presión de las vías respiratorias. Dificultas resp a los 25mmHg. A

los 30mmHg disminuye la distensibilidad ventricular.
Renal: a los 18mmHg la función renal disminuye 30%, 100% a los 35mmHg.
Ácidosis intramucosa por compresión de la vasculatura mesentérica a los 20-
25mmHg.
Aumenta la presión intracerebral por baja del GC.
TORACOSCOPÍA.
•Fisiología diferente a la de la laparoscopía.

•Las estructuras óseas hacen innecesario el uso de presión positiva., causante de

disminución del retorno venoso, desplazamiento mediastínico y necesidad de sello
firme en sitio de trócares.

•Se necesita sonda endotraqueal de doble luz para poder colapsar el pulmón
ipsilateral.
EXTRACAVITARIA.
•Espacios de trabajo fuera de las cavidades.

•Hernia inguinal: en la cara anterior y extraperitoneal del

espacio de Retzius.

•Nefrectomía.

•Uso de gas, globos, instrumentos de elevación.

•El uso de CO2 extracavitario puede propiciar enfisema y

acidosis.
CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS.
•Las pérdidas insensibles son mínimas, la administración de líquidos no debe exceder
lo necesario para mantener el volumen circulante.

•Anestésicos de acción corta.

•Factores que indica hospitalización: náusea, dolor y retención urinaria. No usar

medicamentos que los propicien.

•Evitar narcóticos. Se puede usar antieméticos.

DISPOSICIÓN DEL QUIRÓFANO
Y DEL EQUIPO DE CIRUGÍA DE
MÍNIMA INVASIÓN.
•El equipo de video va del lado contrario al cirujano.

•El paciente está entre ambos.

•En la cirugía de hueco pélvico es mejor colocarlo a los

pies del px.

•En la colecistectomía el video a la 10 y el cirujano a las

4.

•El equipo de insuflación y vigilancia van de frente al

cirujano.
POSICIÓN DEL PACIENTE.
•Por lo general va en decúbito dorsal. Entre las piernas
si es en la unión gastroesofágica o el lóbulo izquierdo
hepático.

•Estribos de Allen en los pélvicos.

•Decúbito lateral con mesa angulada: toracoscopía y

nefrectomía.

•Inclinación de 45° para la esplenectomía.

ACCESO LAPAROSCÓPICO.
•Dos métodos.

•Punción directa: elevación de la pared (erinas o mano).

• Incisión pequeña en ombligo.
• Aguja de Veress (dos chasquidos).
• Insuflación 14-15mmHg.
• Trocar de 5 o 10mm (dirigido lejos del promontorio y los grandes vasos).
•Técnica de Hasson.
• Incisión por debajo del ombligo, visión directa de la aponeurosis.
• Se colocan dos Kocher en la aponeurosis y se incide con tijeras
Mayo.
• Se coloca un punto de sutura a cada lado de la aponeurosis y se
fijan en un trocar especial.

•Preferido en abdomen con procedimientos previos.

•Las punciones secundarias son bajo visión directa al

igual que el retiro.

•Acuerdo general: 5mm no requiere sutura. 10 mm lejos

de la línea media y arriba del mesocolon tampoco.
COLOCACIÓN DE SITIOS DE
ACCESO.
•Separación de trocares de manos de al menos 10 cm, la cámara entre ellos y hacia
atrás. Triángulo equilátero de 10 o 15 cm.
SISTEMAS DE IMAGEN.
•Cámara con dispositivo de carga acoplada (CCD) que es un conjunto de elementos
sensores fotosensibles que convierten la intensidad de la luz eléctrica en una carga
eléctrica.

•Casi todos los laparoscopios contienen dispositivos de entrada para los colores rojo,
verde y azul.

•Mejora de la calidad por medios digitales. Detecta los bordes, áreas con cambios
drásticos, en el color o la luz.
•Prioridades del sistema de imagen:
• Iluminación.
• Resolución.
• Color.

•30 cm de longitud. De 2 a 12 mm de ancho. 0, 30 o 45°.

•La calidad es tan buena como el componente más débil de

la cadena de imagen. La mayoría de los monitores tienen
700 líneas horizontales.

•La laparoscopía 3D nunca tuvo un verdadero auge.

FUENTES DE ENERGÍA.
•La fuente energética más común es la RF con corriente
alterna a 500 000Hz.

•Progreso de calentamiento hístico:

• Coagulación: 60°.
• Vaporización y desecación: 100°.
• Carbonización: >200°.

•Los métodos más comunes son el monopolar y el bipolar.

•Monopolar: electrodo de punta fina y placa. Densidad elevada de corriente. Poco
costosa, fácil de modular.
• Coagulación: corta duración y alto voltaje.
• Corte: bajo voltaje y elevada potencia.

•Bipolar: dos electrodos adyacentes. Poca oportunidad de corte, mejor método de

coagular los vasos finos sin daño a tejidos vecinos.

•Combinación de bipolar con fuerza compresiva y hoja controlable.

•El campo de visión debe incluir todas las porciones no aisladas. (Necrosis térmica y
fístula fecal tardía).

•Haz de Argón: distribución de los electrones por un chorro de gas de Argón. Mucho
más uniforme. En hemorragias difusas (hígado, bazo). Menos útil en laparoscopía
porque aumenta PIA, se tienen que abrir los trocares y vigilar la presión de
insuflación.
•EL láser de CO2 (longitud de onda 10.6um) para corte y ablación de tejidos
superficiales.

•De utilidad en sitios que no pueden ser alcanzados por bisturí (granuloma de las
cuerdas vocales).
•Láser KTP (cristales de fosfato de tionilo potásico). Luz de 532 nm.

•Corresponde a la porción verde del espectro, óptima para la absorción selectiva por
pigmentos rojos en los tejidos (hemangiomas, malformaciones arteriovenosas).

•Profundidad de calentamiento intermedia entre CO2 y Nd. Coagulación de lesiones

vasculares superficiales.
•El láser más aceptado es el de neodimio-
itrio-aluminio-granate (Nd: YAG).

•Longitud de onda 1.064nm. Se absorbe

mal por la mayor parte de los pigmentos
hísticos y por lo tanto viaja profundo.

•Capaz de gran destrucción hística. Útil en

grandes tumores fungoides
rectosigmoideos, tumores
traqueobronquiales o del esófago.