PLEURA : INTRODUCCION .

• Superficie total : 2000 cm2.

• Espacio pleural real : 18 a 20 um.
• Volumen contenido : 0.1 a 0.2
ml/kg de peso.
PLEURA : FUNCIONES .

• Pleura visceral:

PROVEE EL SOPORTE MECANICO AL PULMON.

Contribuye a dar forma al pulmón.
Constituye un límite a la expansión.
Contribuye al trabajo de deflación.

Ayuda a distribuir las fuerzas producidas

por la presión negativa de inflación ,en forma
uniforme a través de todo el pulmón,evitando
la sobredistensión alveolar.

DR J C CARVAJAL
PLEURA

INERVACION PLEURAL :
La pleura visceral carece de inervación .
Sólo la pleura parietal tiene fibras sensoriales
suplidas por el N. Frénico e Intercostales .
Fisiopatología.

• Ley de Starling:

Q=L x A [(P cap – P pl) – σd(π cap – π pl)]

Q = movimiento de fluido

L = coeficiente de filtración

A = superficie de la membrana

σ = coeficiente de restricción de solutos

P = presión hidrostática

π = presión oncótica
Movimiento de fluidos en la pleura.
Pleura parietal Espacio pleural Pleura visceral

Presión Hidrostática
+ 30 -5 + 24
35 29
6 0

29 29
+ 34 -5 + 34
Presión oncótica
Fisiopatología

• Movimiento neto de líquido desde

pleura visceral hacia cavidad pleural
(0,01 mL/Kg/hr).

• Aclaramiento linfático en la pleura

parietal (0,2 mL/Kg/hr) impide
acumulación de líquido en la
cavidad.
 Microvasos Microvasos
intercostales bronquiales

Linfático

Espacio Alvéolos
pleural
Pleura Pleura
parietal visceral
Causas de derrame pleural

• Aumento de la producción de líquido

pleural
• Disminución del aclaramiento
linfático
• Combinación
Tipos de ocupación pleural
• Líquidos:
- Exudado Hidrotórax
- Transudado
- Sangre Hemotórax
• Aire Neumotórax
• Sólidos:
- Hernia diafragmática
- Tumores
• CUADRO CLINICO
DERRAME PLEURAL : SINTOMAS .
DOLOR TORACICO :
Pleurítico ,originado en la parietal .
Puede asociarse a frote pleural .
Habitualmente el dolor se refleja en la
pared torácica, excepto cuando la lesión
afecta a la parte central del diafragma,
inervada por el nervio frénico, y el dolor se
transmite al hombro y cuello

TOS Por la distorsión pulmonar .

Tos seca: debido a la irritación pleural

DISNEA Por la ineficiente mecánica

muscular respiratoria.
aproximadamente mayor de 1/3 de hemitórax
 EXPLORACIÓN FÍSICA
La semiología del derrame es evidente cuando tiene
una cierta cuantía
● El hemitórax afectado puede estar abombado y
poco móvil si el DP es severo.
● Se encontraría una disminución de la transmisión
de las vibraciones vocales y matidez a la percusión,
con abolición del murmullo vesicular en la zona
afecta.
●
● La búsqueda de estos signos es fundamental en el
momento de realizar la toracocentesis
APROXIMACION AL PACIENTE CON
DERRAME PLEURAL.

• Buscar al analizar la Rx de tórax .

• El líquido libre gravita en los sectores
más dependientes de la cavidad torácica.
• Tomar Rx en decúbito lateral si se
desea evaluar la existencia de derrame
pleural libre .

• Si la distancia entre el exterior del

pulmón y el interior de la cavidad
es mayor de 10 mm , investigar .
Hallazgos Rx
¿Qué hacer frente a un derrame pleural?

Tóracocentesis
Técnica
❖ El paciente debe estar sentado,
inclinado hacia delante y con los
antebrazos apoyados sobre una mesa.
❖ Luego de haber identificado por
radiología y semiología la ubicación y
extensión del derrame se prepara el
campo quirúrgico y se anestesia con
lidocaína la zona de la punción.
❖ Se aconseja marcar previamente la
zona. Se recomienda la povidona
yodada para la asepsia del campo
quirúrgico.
 Sitio de punción y procedimiento
El punto de introducción de la aguja debe estar
dos costillas por debajo del límite superior del
derrame.

La aguja debe penetrar inmediatamente por

arriba del borde superior de la costilla y entre 5 y
10 cm por fuera de las apófisis vertebrales.

Una vez que se obtiene líquido pleural se detiene

el avance de la aguja, se toman muestras para
analizar el material y se conecta la aguja a través
de una llave de 3 vías con el sistema de
aspiración.

No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural.

Una vez completado el procedimiento se retira la
aguja con el paciente en expiración
CONTRAINDICACIONES
● DERRAMES PEQUEÑOS
● FALTA DE COLABORACION
● PROBLEMAS
HEMORRAGICOS
COMPLICACIONES
● NEUMOTORAX
● SINCOPE
● INFECCIONES
● EDEMA EX-VACUO
 Etiología del Derrame Pleural
La causa más frecuente del derrame pleural es la insuficiencia cardiaca, mientras otras causas
comunes son: los tumores, las infecciones (paraneumónicos y tuberculosis) y las causas idiopáticas
Estudio del líquido

• Aspecto
• Citoquímico
• Microbiológico
• Otros
Aspecto

• Cetrino
• Turbio
• Pus
• Quiloso
• Hemático
 CITOQUIMICO
● CONTAJE CELULAR
● GLUCOSA
● PROTEINAS
● PH
 Criterios de Light
Criterios de Light 1972
Sensibilidad del 98% y especificidad del 77%

• Proteínas pleura/proteínas plasma > 0,5

• LDH pleura/LDH plasma > 0,6
• LDH pleural > 2/3 límite superior normal en plasma.
Análisis celular
○Más de 10 000 leucocitos/mm3 es empiema
■Neutrofilos en agudo o PMN en crónico
■Linfocitos más del 50% pienso en TB o tumor
■Eosinófilos más del 10%: asbesto, fármacos, parásitos o Sd Churg Strauss
Células mesoteliales: Importancia clínica en los exudados con más del 5% TB es poco probable
Análisis bioquímico
Biopsia pleural
●Determinar con certeza la etiología del derrame pleural en exudados de causa
desconocida
●Contraindicación de biopsia :
○Falta de cooperación
○Obliteración del espacio pleural
○Trastornos de hemostasia
●Complicaciones
○Neumotórax
○Dolor en punto de punción
○Hemotórax
○Embolia gaseosa
 TRATAMIENTO:
Deben considerarse los siguientes criterios para determinar si es necesario
drenar el derrame pleural:
Después de la toracocentesis:
El tratamiento que se administra al paciente depende de si el derrame es trasudado o exudado:

trasudado: exudado:

Los diuréticos son la base del tratamiento, Lo importante será tratar el origen de la
porque son eficaces para tratar la enfermedad, por ejemplo si ha sido
insuficiencia cardiaca. causada por una infección. Los antibióticos
son la opción más efectiva.

En pacientes con cáncer se suele utilizar una sonda pleural durante varios días para sacar el líquido que se
acumula en el pulmón. El tratamiento se combina con la quimioterapia o la radioterapia, y en casos más
complicados, se utiliza la cirugía para sacarlo.
PLEURODESIS

Es un procedimiento que oblitera el espacio pleural para

prevenir un derrame pleural recurrente.

Tipos de pleurodesis:

- Pleurodesis Química: - Pleurodesis con talco:

Después de drenar el El talco es

derrame, se instila un
irritante químico que induce
inflamación y fibrosis en el
espacio pleural
predominantemente silicato
de magnesio hidratado
(Mg3Si4O10 (OH) 2), y se
utilizó por primera vez para
la pleurodesis en 1935.
Posibles Complicaciones del Derrame Pleural

● Infección que se convierte en un absceso (Empiema) 0,6 - 2%

● Neumotórax.
● Engrosamiento pleural (cicatrización del revestimiento del pulmón)
● Déficit de la Expansión
Derrames pleurales de importancia en
cirugía
• Empiema
• Hemotórax
• Quilotórax
• Neoplásico
• Cirrosis
• Patología abdominal
• Perforación esofágica
• Urinotórax
NEUMOTORAX
Clasificación del Neumotórax
• Espontáneo
• Primario Ruptura bula subpleural

• Secundario
EPOC,fibrosis quística,enf. Bulosa,neumocistosis,etc.

• Neonatal
• Adquirido
• Iatrogénico
• Barotrauma

• Trauma
Manejo del Neumotórax

Observación Drenaje
Observación

• Paciente estable

• Neumotórax pequeño (<3 cm)

• Sin patología pulmonar de base relevante

• Primer episodio

• No sometido a ventilación mecánica

Drenaje

Paciente inestable
Neumotórax grande (> 3 cm)
Trauma
Tipos de Drenaje
• Aguja

• Pleurostomía

Cirugía reservada para tratar la causa de base.

Lecturas Recomendadas

• Light R.W. Pleural effusion. NEJM 2002;346(25):1971-77.

• Colice G. et al. AACP consensus statement:medical and
surgical treatment of parapneumonic effusions. An
evidence-based guideline. CHEST 2000;18(4):1158-71.
• Baumann M. et al. AACP consensus conference:
Management of spontaneus pneumothorax. An American
College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement.
CHEST 2001;119(2):590-602.