TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

Esófago es un órgano tubular constituido por 3 capas:

● Mucosa → Constituida por un epitelio pavimentoso estratificado, con escasas glándulas
● Submucosa → Contiene ganglios del plexo submucoso y terminaciones nerviosas que se extienden h/ mucosa.
○ Este es el lugar donde va a ocurrir la afectación que genera la acalasia (plexos gralmente).
● Muscular propia → Se subdivide en una circular interna y una longitudinal externa.
○ En la porción superior es músculo estriado.
○ Liso en el ⅓ inferior y la zona intermedia es de transición.
○ El extremo proximal delimitado por el esfínter esofágico superior (EES) cuya presión oscila entre 40-100
mmHg (medido manométricamente).
○ El extremo distal delimitado por el esfínter esofágico inferior (EEI), con presiones entre 10-45 mmHg.
● Ausencia de capa serosa solo rodeado por fibras elásticas, una red nerviosa formada por ramificaciones del
vago, y vasos sanguíneos.

→ TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS

● Acalasia
● Espasmo difuso esofágico
● Esófago en cascanueces
● Esfínter esofágico hipertensivo
● Alteraciones motoras inespecíficas

→ TRASTORNOS MOTORES SECUNDARIOS

● Enfermedades del colágeno
● DBT
● Alcoholismo
● Presbiesófago: Se da mucho en los ancianos
● Enfermedad de Chagas: Una de las causas muy imp como etiología de la acalasia.
● Enfermedades neuromusculares
● Enf endocrinas: hipo/hipertiroidismo.

ACALASIA
Trastorno motor primario del esófago de etiología controvertida, caracterizado por disminución o ausencia de peristalsis
en el cuerpo esofágico, asociada a incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse en respuesta a la deglución.

ETIOLOGÍA
● Factor familiar o genético: Poco frec (2% de los casos)
● Mecanismo autoinmune: Vinculado a un antígeno de histocompatibilidad DQW1.
● Causa tóxica: Alcoholismo, saturnismo.
● Causa infecciosa: Enfermedad de Chagas (T. Cruzi). 95% acalasias en Brasil, 23% en nuestro medio.
○ A estos px hay que hacerles seguimiento, porque si tienen acalasia por Chagas tienen mayor índice de
cáncer de esófago posterior. Está relacionado con la inflamación crónica debido al estasis luminal.
● Se han buscado vinculaciones con agentes como Herpes Zoster, VZV, Sarampión que por medio de un
mecanismo inmune tmb destruiría los plexos mientéricos.

LESIONES PRIMARIAS
● Pérdida de cº ganglionares del plexo mientérico, con afectación ppal de neuronas inhibitorias.
● Lesiones ulteriores de fibras nerviosas con zonas de fibrosis.
○ Pérdida del 50% de las cº ganglionares → aparecen alteraciones motoras.
○ Destrucción del 90% → aparece la dilatación del órgano.
 ● Presencia de Cuerpos de Lewy en cº ganglionares.
○ Son alteraciones del citoesqueleto neural, tmb presentes en Parkinson, Alzheimer, demencias seniles,
enf neurológicas degenerativas.

LESIONES SECUNDARIAS
Son aquellas que aparecen como resultado de denervación, obstrucción y estasis luminal (daño de mucosa uy epitelio,
que predispone a mayor probabilidad de procesos preneoplásicos -Barrett- y neoplasias-. Entre ellas:
● Hipertrofia de capa muscular difusa o nodular, con posterior degeneración y fibrosis
● Hiperplasia de epitelio escamoso, mayor frecuencia de neoplasias.

CLÍNICA
● Disfagia: Dificultad para el paso de alimentos. Es el síntoma ppal.
○ Puede ser a predominio de sólidos / líquidos / mixta.
● Regurgitación: Retorno de alimentos hacia la boca, sin náuseas previas.
● Vómitos: espontáneo o provocado.
● Dolor torácico: dolor opresivo retroesternal, que puede irradiarse al maxilar, dorso e incluso a brazo izquierdo
(hay que hacer Dx dif con dolor de tipo cardiogénico).
○ Dolor por el mecanismo de lucha que quiere vencer el obstáculo. Puede ser constante, intermitentes, de
diversas maneras.
● Síntomas respiratorios: Tos seca, irritativa, bronquitis, neumopatías, broncoespasmo. (Por la broncoaspiración).
● Pérdida de peso: Puede ser imp al inicio de la enfermedad. Porque el px deja de comer, o vomita, etc.
○ En cuadros de larga data junto con la disfagia, obliga a descartar neoplasia agregada.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
● Radiografía simple de Tórax
○ Infiltrados parenquimatosos pulmonares
bilaterales
○ Ausencia de cámara gástrica
○ Ensanchamiento mediastinal.

● Radiografía contrastada de esófago, estómago y

duodeno:
○ Debe realizarse en todo px con disfagia,
evaluando la unión esofagogástrica y el techo
gástrico. Podemos evaluar si el px tiene una estenosis por una acalasia o algo que esté infiltrando el
techo gástrico también.
○ Se establece la clasificación de Ressano-Malenchini que divide a la acalasia en 4 grados:
■ Grado I: Esófago no dilatado, con alteraciones disquinéticas, discreto retardo en el vaciamiento,
afinamiento de la unión esófago-gástrica conformando un “canalito”.
■ Grado II: Esófago dilatado en huso, restos líquidos que determinan un doble nivel superior.
Presencia de “canalito”, en el 80% ausencia de cámara gástrica.
■ Grado III: Esófago sumamente dilatado y elongado con formación de 1 rodilla
supradiafragmática, restos alimentarios líquidos y sólidos, ausencia de cámara gástrica.
■ Grado IV: Dolicomegaesófago, con más de 1 rodilla supradiafragmática y supraaórtica.

← II ← III ← IV
Imagen endoscópica: Se ve la estenosis ìuntiforme, infranqueable
(En la endoscopía hay que describir cómo es la zona de estenosis: si se
puede franquear o no, cómo es la mucosa preestenótica -en este caso
normal, con brillo normal, no hay lesión-).

← Imagen radiológica

ENDOSCOPÍA DIGESTIVA:
● Debe realizarse a todo paciente
con disfagia, a pesar de que la Rx no
muestre alteraciones estructurales.
● Permite observar lesiones de la
mucosa, tipo y grado de estenosis.

ESTUDIOS RADIOISOTÓPICOS
● Permite el estudio del tránsito esofágico con sustancias radioisotópicas. Es un método no invasivo, que implica
baja radiación.
● Se utiliza Tc 99 diluido en agua, se coloca al px bajo cámara gamma, se determina el tiempo de relleno gástrico,
tiempo y porcentaje de vaciamiento esofágico.

MANOMETRÍA ESOFÁGICA
● Permite el registro endoluminal de las presiones
generadas en el cuerpo esofágico y sus esfínteres. Permite
el Dx certero de los trastornos motores esofágicos.
● La acalasia tiene el siguiente patrón manométrico:
○ AUSENCIA DE PERISTALSIS en el CUERPO
esofágico.
○ RELAJACIÓN AUSENTE O INCOMPLETA DEL EEI.
○ EEI HIPERTENSIVO (no imprescindible).
● Se introduce un catéter por las fosas nasales, que tienen 3
transductores, que van registrando las presiones en el EES,
cómo es la motilidad del cuerpo y las presiones del EEI.
● Se le coloca la sonda y al px se le hacen realizar
degluciones de líquido y se van midiendo las presiones.

TRATAMIENTO
→ Farmacológico
● Nitritos y nitratos (Di nitrato de isosorbide): Reducen la presión del EEI por períodos breves. Relajan el músculo
liso. EA: Cefaleas, VD, Enrojecimiento facial, edemas, etc.
● Bloqueantes cálcicos: Nifedipina, verapamilo, diltiazem → Reducen la presión del EEI bloqueando la entrada de
calcio a la cº.
● VD ARTERIOLARES: Hidralazina.
 ○ Efectos beneficiosos comparables con el isosorbide, pero con efectos adversos como síndrome lúpico y
Artritis reumatoide. Tienen unos transitorios.
→ Métodos endoscópicos
● Dilatación neumática: Dilatación por medio de sondas de expansión neumática (sonda balón tipo Rigiflex de 40
mm diámetro). Endoscopio tiene un canal de trabajo (por donde introducis elementos de trabajo: canastilla de
Dormia, agujas de inyección, asas de polipectomía, etc).
○ Se aplican 200 mmHg por un minuto.
Se sigue con 3 dilataciones con 300
mmHg por 3 minutos. Se realiza bajo
control radioscópico, px bajo
sedación, con premedicación ATB,
permanece internado 24 hs luego
del procedimiento.
○ La primera dilatación → Buenos
resultados en 75% casos. Tasa de
recidiva del 25%.
○ En una segunda dilatación:
Resultados disminuyen a un 60%.
○ Es el tto inicial de elección, en más
del 80% de los portadores de la
enfermedad.
○ NO MODIFICA LOS RESULTADOS DE UNA CIRUGÍA POSTERIOR.
○ CI ABSOLUTAS DE DILATACIÓN NEUMÁTICA
■ IAM reciente
■ Imposibilidad de descartar neoplasia
■ Presencia de divertículos epifrénicos
■ Condición premortem
○ CI RELATIVAS
■ Esófago sigmoide
■ Miotomía previa
■ Infancia
■ Dilataciones previas negativas
■ Acalasia vigorosa.

● TOXINA BOTULÍNICA
○ Inyección de 50-100 U de toxina x vía endoscópica, en los 4 cuadrantes de la unión esofagogástrica.
○ Bloquea la liberación de Ach. Buenos resultados en el 60% de los px.
○ Alto índice de recidivas, con resultados inferiores en un 2do tto.
○ EFECTOS ADVERSOS: Fibrosis en el lugar de inyección, lo que dificulta la disección quirúrgica posterior
(a dif de la dilatación neumática).

→ Quirúrgico
OPERACIÓN DE HELLER
● Cardiomiotomía extramucosa: Con o sin agregado de procedimiento antirreflujo.
○ Las miotomías sin procedimiento antirreflujo tienen un 13% de reflujo posterior.
○ En la evaluación alejada, los buenos resultados oscilan entre 60-94%.
○ La morbilidad global es baja, y está dada por la perforación de la mucosa durante la disección de la capa
muscular. También fístulas, empiema pleural, infección de la herida.

● Cardiomiotomía videoasistida o laparoscópica: Es igual pero por vía laparoscópica.

 ○ Cirugía de invasión mínima, con resultados comparables a la cirugía convencional.
○ Mortalidad oscila entre el 0-2,2%
TÉCNICA ENDOSCÓPICA POEM
Miotomía endoscópica peroral → La técnica consta de 6 pasos:
1) Elevación de la mucosa esofágica (con sustancias)
2) Incisión de la mucosa
3) Creación de un túnel submucoso de 10-12 cm por encima del EEI hasta 3-4 cm en cavidad gástrica.
4) Miotomía de ambas capas musculares (transversal y longitudinal) de la pared esofágica
5) Hemostasia de vasos visibles
6) Cierre de la incisión de la mucosa con clips endoscópicos.
a) Son clips que se colocan y cierran, permiten dar seguridad (hemostasia) y que no exista perforación.
El problema que tiene es que el px queda con mucho reflujo, y no hay forma de colocar, por esta vía, una válvula
antirreflujo.
Se usa en px en los que no cuentan con opción quirúrgica (por comorbilidades, etc) y se usa en px que ya tienen una
cirugía (que ya les colocaron la válvula antirreflujo), y a los 10 años vuelven y tienen menor chance de reflujo.
Técnicamente es muy difícil, pero básicamente se usa en px que recidivan post Cirugía.

ESPASMO DIFUSO ESOFÁGICO

TRASTORNO MOTOR PRIMARIO ESOFÁGICO
● Clínica: Disfagia o dolor torácico de aparición intermitente, y de intensidad variable.
● Radiología: Esófago sumamente disquinético en sus ⅔ inferiores, con imágenes pseudo diverticulares, asociado
a la sintomatología del px.

MANOMETRÍA ESOFÁGICA:
● Condiciones para el Dx:
○ Contracciones simultáneas no propulsivas (> 10% de las degluciones húmedas)
○ Hiperdinámicas, a veces con presión esofágica inferior elevada.
○ Peristalsis normal intermitente.
● Condiciones secundarias:
○ Contracciones repetitivas
○ Contracciones de duración prolongada
○ Contracciones de alta amplitud
○ Contracciones espontáneas
○ Anormalidades del EEI
○ Relajación incompleta
○ Presión de reposo elevada.

ESÓFAGO EN CASCANUECES
● Es el trastorno motor más frecuente en pacientes portadores de dolor torácico no cardiogénico.
● El estudio radiológico y radioisotópico no muestra alteraciones gralmente, o sólo retardo en el tiempo de
tránsito.
● Manometría esofágica:
○ Peristalsis conservada con ondas de amplitud aumentada en esófago distal, con ondas de presión
aumentada (> 180 mmHg)
○ Ondas de duración aumentada (criterio dx secundario)

● Muchas veces el px estudiado se encuentra asintomático en cuanto al dolor torácico, por lo que debe
completarse el estudio con test de provocación (edrofonio o test del Balón), o estudios de motilidad y pHmetría
de 24 hs.
● Esto permite relacionar los síntomas con los eventos manométricos y/o reflujo.
ESFÍNTER ESOFÁGICO HIPERTENSIVO
● El 75% de los px se presentan con dolor torácico.
● MANOMETRÍA ESOFÁGICA:
○ EEI con presión basal elevada, > 30 mmHg
○ Relajación normal
○ Peristalsis del cuerpo es normal.

TRATAMIENTO DE LAS 3 (Esfinter esofágico hipertensivo / Esófago en cascanueces / Espasmo difuso esofágico)
● MÉDICO
○ Tratamiento del reflujo GE
○ Relajantes musculares: nitritos, bloqueantes cálcicos, anticolinérgicos.
○ Psicotrópicos
○ Dilatación neumática

● QUIRÚRGICO
○ Miotomía extensa con o sin extensión al EEI.

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Son expansiones o dilataciones saculares permanentes de la pared esofágica que mantienen continuidad con su luz a
través de una porción estrechada o cuello.
Pueden estar constituidos sólo por algunas capas del esófago
Su forma, orientación y dimensiones pueden variar, influidos por el funcionamiento esofágico.
Son en gral adquiridos.
CLASIFICACIÓN
1) Por PULSIÓN
a) Faringoesofágicos o De Zenker
b) Epifrénicos
2) POR TRACCIÓN
a) Mediotorácicos o epibrónquicos (en la zona del mediastino)

→ DIVERTÍCULO DE ZENKER o FARINGOESOFÁGICOS

● Aparecen sobre la pared posterior de la faringe, donde se encuentra el triángulo de Laimer, que es una zona
delimitada por el músculo constrictor inferior de la
faringe (arriba) y el músculo cricofaríngeo (abajo).
● Este sector del esófago sólo está revestido por
adventicia, y sólo una capa de haces musculares.

● Mecanismo de producción por Pulsión:

○ Incoordinación del mecanismo deglutorio
entre la relajación y contracción del
cricofaríngeo.
● Los eventos son:
○ Espasmo
○ Contracción prematura
○ Retraso en la relajación.
Aumenta la presión y por ese triángulo de Laimer
se produce la herniación.
 ● En condiciones normales, el cricofaríngeo se encuentra en estado de contracción tónica con una presión de 40
cm H2O. Durante la 2da fase de deglución, la presión cae en 0,5 a 1,2 segundos permitiendo el paso del bolo.
● El espasmo tónico del cricofaríngeo impide el paso del bolo, ocasionando un aumento de la presión por volúmen
por encima del EES lo que favorecería la producción de herniación en el área de dehiscencia mencionada.

EPIDEMIOLOGÍA
Son los más frecuentes (50-80%)
Edad más frec entre los 50-60 años. prevalencia entre el 0,06% y 4%. Predominan en sexo masculino.

CLÍNICA
● Odinofagia (sensación alta de dificultad para tragar)
● Sensación de cuerpo extraño
● Dificultad deglutoria
● Regurgitación de alimentos no digeridos y secreciones (que pueden estar acumuladas en el saco diverticular)
● Halitosis
● Tos
● Aspiración recurrente, bronquitis, neumonía
● Masa palpable del lado izquierdo del cuello (dependiendo del tamaño del divertículo).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
● Radiografía contrastada esofagogastroduodenal.
○ Se describen 4 imagenes o estadíos:
■ Imagen en espina de rosa: img espicular
en el extremo sup del arco cricofaríngeo
■ Imagen en “clava” en pared faríngea
posterior con eje oblicuo o perpendicular.
■ Saco oval o piriforme
■ Imagen en saco o bolsa

● Endoscopía digestiva
Tener cuidado x donde ingresamos, xq podemos ingresar
en el divertículo y perforar la pared.
Se realiza p/descartar Ca de esófago: todo px con
disfagia, > 60 años, es Ca de esófago h/q se demuestre
lo contrario ∞

● Esofagomanometría

COMPLICACIONES
● Diverticulitis
● Lesiones ulceradas
● Flemones cervicales
● Impactación de cuerpos extraños
● Neumopatías agudas y crónicas.

TRATAMIENTO
● Quirúrgico:
○ Liberación y resección del saco
○ Miotomía del cricofaríngeo
○ Diverticulectomía
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
DIVERTICULECTOMÍA ENDOSCÓPICA
● Se realiza en px con divertículos > 2 cm y sintomáticos.
● Se utiliza un video endoscopio, diverticulotomo (sobretubo), esfinterotomo, y endoclips.
● Esta técnica consiste en aislar el tabique con el diverticulotomo (sobretubo), cortar el tabique con un Knife hasta
5-10 mm del fondo del divertículo.
● Se finaliza el procedimiento colocando 1 a 3 clips a nivel del fondo del corte.
● Se realiza bajo sedación anestésica y en decúbito lateral izquierdo, con posterior internación de 24-48 hs.
● Es un procedimiento eficaz, seguro, con menor morbimortalidad vs cirugía convencional.
● El seguimiento es clínico, por recurrencia de síntomas.

→ DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS
● GENERALIDADES
○ Mecanismo de producción por pulsión
○ Se ubican en ⅓ distal del esófago
○ Su cuello está en cara lateral o posterior del esófago.
○ Asociados a acalasia y hernias hiatales por deslizamiento.
○ Pueden alcanzar gran tamaó, apoyarse en la cúpula diafragmática.
● ETIOLOGÍA
○ Disfunción motora (disperistaltismo)
○ Obstrucción mecánica distal (hipertonía de la región cordial)
● FISIOPATOLOGÍA
○ Alimento de la presión intraluminal
○ Protrusión de la mucosa y submucosa
● CLÍNICA
○ Asintomáticos
○ Sintomatología semejante a:
■ Hernia hiatal
■ Espasmo esofágico
■ Cáncer de esófago
*Disfagia, dolor epigástrico, plenitud post prandial, dolor interescapular, reflujo GE, halitosis).

● TRATAMIENTO
○ Médico (farmacológico)
○ Quirúrgico: Varía según la causa productora del divertículo.
■ Se operan los que, por intensidad de los síntomas, no responden al tto médico.

→ DIVERTÍCULOS MEDIOTORÁCICOS
● MECANISMO DE PRODUCCIÓN: Por tracción
● CAUSAS:
○ Adquiridos: Procesos inflamatorios o tumorales de estructuras
ganglionares mediastinales (TBC, histoplasmosis)
○ Congénitos
● SÍNTOMAS CLÍNICOS: Son de carácter reflejo y están dados por su
localización mediastinal
○ Extrasistolia
○ Espasmo bronquial
○ Dolor retroesternal
○ Síndrome asmatiforme
● TRATAMIENTO → Raramente se operan, para ello se realiza a través de un abordaje por toracotomía derecha.