COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

Dr. Luis Villanueva Alegre

Siendo la extirpacin de la vescula una de las operaciones que se practica con

mayor frecuencia, pareca que la tcnica quirrgica haba alcanzado un estndar
muy difcil de superar. Sin embargo, es en este contexto que aparece la Ciruga
Laparoscpica ocasionando una verdadera revolucin.
La Ciruga Laparoscpica ha ganado progresivamente un lugar importante en el
quehacer mdico. Actualmente se considera el procedimiento de eleccin para la
extirpacin de la vescula biliar.
La primera Colecistectoma Laparoscpica practicada en humanos, fue efectuada
por, Phillipe Mouret en Lyon en 1987, seguido por otros pioneros como Francois
Dubois en Pars y Jacques Perissat en Burdeos-Francia.
Reddick y Olsen en Nashville, Tennese, EE.UU. y Cushieri en Inglaterra.
Progresivamente se fue incrementando el nmero de cirujanos que comunicaban su
experiencia a la comunidad cientfica.
1.

INDICACIONES

Inicialmente se recomendaba una seleccin adecuada de los casos; teniendo en

cuenta la experiencia del equipo quirrgico y procurando evitar los casos
complicados.
En la actualidad se consideran las mismas indicaciones que se tienen para la ciruga
convensional.
2.

CONTRAINDICACIONES

En una primera etapa las contraindicaciones fueron muchas, desde la Colecistitis

Aguda, Obesidad, Colecistitis reagudizada, etc. Progresivamente pasaron de ser
contraindicaciones absolutas o relativas, hasta llegar a ser indicaciones.
Actualmente las contraindicaciones son practicamente las mismas que se tienen en
la ciruga convencional.
3.

EL EQUIPO

Comprende un sistema de imagen integrado por una Video Cmara y un

Procesador, un Laparoscopio, una fuente de luz fra y un monitor de alta resolucin.
Un insuflador de CO2 (de flujo mayor a 9 l... x minuto)
Los materiales que se emplean:

Aguja de Veress
Trcares con sistema de proteccin de 10 mm y de 5 mm
Pinzas de diseccin endoscpica
Pinzas de traccin endoscpica
Electrodos de diseccin, con extremos o puntas de diferentes formas

4.

Tijera endoscpica
Clipera endoscpica
Equipo de aspiracin e irrigacin
TCNICA QUIRRGICA
Posicin del paciente y del Equipo Quirrgico

Tradicionalmente se considera que existen 2 escuelas; sin embargo no hay la

ventaja dramtica de una sobre la otra. La preferencia del cirujano al respecto
estar dada por su entrenamiento y su experiencia.

Posicin Europea

El paciente se encuentra en decbito dorsal con las piernas separadas, colocndose

el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la izquierda y a la derecha del cirujano.

Posicin Americana

El paciente est en decbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado izquierdo del

paciente junto a l, el ayudante que hace de camargrafo y un asistente al frente,
esto es a la derecha del paciente.
5.

TIEMPOS DE LA CIRUGA

Instalacin del Neumoperitoneo.- Consiste en inyectar en la cavidad abdominal un

gas CO2 a fin de crear un espacio real que permita trabajar con la mayor libertad
de movimiento.

En la tcnica cerrada

Se introduce la aguja de Veress a travs del ombligo y luego de comprobar que se

encuentra en la cavidad, se inicia la insuflacin de CO2 en forma progresiva.

En la tcnica abierta

Se hace una diseccin en la pared abdominal llegando al plano peritoneal,

posteriormente se introduce un trcar auto- esttico de HASSON y se inicia la
insuflaccin del CO2 por dicho trcar.

COLOCACIN DE LOS TRCARES

Habindose colocado el primer trcar por el ombligo, el Laparoscopio ingresa por l

a la cavidad permitiendo hacer una exploracin de todas las vsceras abdominales .
Los otros trcares de trabajo se colocan bajo visin directa, y su ubicacin ser de
acuerdo a la tcnica que se emplee.
La Ciruga Laparoscpica a travs de pinzas largas y otros instrumentos practica los
mismos gestos quirrgicos que se tienen en la ciruga convencional.

Se tracciona suavemente la vescula y se diseca a nivel del bacinete, hasta tener

claramente identificados los elementos del tringulo de Calot; se deben observar:
conducto cstico, la arteria cstica y la va biliar principal.
Se introduce la clipera y se colocan clips en la arteria y el conducto cstico;
posteriormente se seccionan dichas estructuras.
Si el cirujano considera adecuado puede colocar un catter en el conducto cstico y
por medio de l tomar una Colangio-grafa intraoperatoria. Habindose clipado y
seccionado el conducto cstico y la arteria, slo resta despegar la vescula de su
lecho, lo cual se consigue con una cuidadosa diseccin mediante el gancho
monopolar.
Completada la liberacin de la vescula se hace hemostasia y se lavan el lecho
vesicular y el hgado. Posteriormente se retira la vescula por el orificio del ombligo.
6.

POSTOPERATORIO

Los pacientes toleran la va oral y deambulan luego de 6 horas de la ciruga y el

dolor postoperatorio es bastante bien tole-rado.
En general la evolucin de estos pacientes permite su alta del Hospital en las 24
48 horas postoperatorias.

CONVERSIN

Se conoce con este nombre al hecho de tener que suspender el desarrollo de una
ciruga laparoscpica y continuar con una ciruga convencional.
Las causas de conversin son diversas y entre ellas tenemos:

Sangrado intraoperatorio no controlado,

Sospecha de lesin en la va biliar,
Dificultad para reconocer claramente las estructuras anatmicas,
Presencia de Neoplasia maligna no sospechada,
Experiencia del equipo quirgico.
COMPLICACIONES

Hay complicaciones en cada uno de los tiempos de la ciruga: en la introduccin de

los trcares, complicaciones por el CO2, lesiones de la va biliar, hemorragias, etc.
Durante los primeros aos en la aplicacin de esta tcnica, la morbimortalidad fue
mayor que en la ciruga convencional. Un factor muy importante de esta
morbimortalidad elevada fue la inexperiencia, la falta de un entrenamiento ptimo
de los cirujanos.
Sin embargo, actualmente, habindose superado la famosa Curva de aprendizaje,
la ciruga laparoscpica ofrece ventajas sobre la ciruga convencional.