ESTADO

HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCÉMICO.
Mariangela Mora
 ● El Estado Hiperosmolar Hiperglucémico

E (EHH) Se caracteriza por hiperglucemia e

hiperosmolaridad, que se observan
típicamente o más frecuente en un sujeto

H debilitado con diabetes mellitus (DM) tipo 2

mal controlada o no diagnosticada.

H
● Urgencia Medica
● Pone en peligro la vida.
 EPIDEMIOLOGÍA
‘’Estado mixto hiperglucémico’' 30% de pacientes.

Incidencia es < 1 por 1000 personas/año admitidas por DM.

La edad media de los pacientes con EHH es de 60 años.

La mortalidad: en promedio de 10 a 20%.

 INTRODUCCIÓN .
Hiperglucemia Osmolaridad Deshidratación
EHH
severa. plasmática grave.
aumentada.

Factor Diuresis
precipitante 2 (Na+ + K+) + osmótica.
glucosa
(mg/dl)/18.
PATOGENIA.
Factor precipitante.

Las hormonas contrareguladoras.

Deficiencia relativa de la insulina.

Uno de los tres signos de la triada de EHH:

hiperglicemia.
¿Por qué los pacientes con EHH no hacen tanta acidosis?
 FACTORES PRECIPITANTES.

• Tratamiento inadecuado con insulina.

• Las infecciones suelen ser muy frecuentes:
neumonía 40-60%, ITU 5-15%, Celulitis, infecciones
dentales.
• Estado posoperatorio: neurocirugía,
revascularización coronaria, cirugía ortopédica.
• Pacientes que presentan algún cuadro
cardiovascular.
• Pancreatitis.
• Medicamentos: diuréticos de asa, glucocorticoides
GC.
• Traumas.
 CLÍNICA
ANAMNESIS Y ENFERMEDADES COEXISTENTES.
• Puede durar semanas o meses.
• Sed en aumento, debilidad, anorexia, fatiga, disnea, dolor torácico,
poliuria, polidipsia, ataque al estado general, alteraciones visuales,
náuseas y vómitos (menos frecuentes que en la CAD).
• La neumonía y la infección de vías urinarias comprenden 30 a 50% de
los casos.

Los síntomas neurológicos:

• letargo, confusión, hemiparesia, convulsiones y coma (menos
de 20%).
 CLÍNICA
ANAMNESIS Y ENFERMEDADES COEXISTENTES.
• Puede durar semanas o meses.
• Sed en aumento, debilidad, anorexia, fatiga, disnea, dolor torácico,
poliuria, polidipsia, ataque al estado general, alteraciones visuales,
náuseas y vómitos (menos frecuentes que en la CAD).
• La neumonía y la infección de vías urinarias comprenden 30 a 50% de
los casos.

Los síntomas neurológicos:

• letargo, confusión, hemiparesia, convulsiones y coma (menos
de 20%).
 EXPLORACIÓN FÍSICA.
turgencia cutánea deficiente, mucosas secas,
Deshidratación ojos hundidos, extremidades frías, pulso
grave. rápido y filiforme, hipotensión arterial.

Estado de choque (30%) y fiebre (en caso de infección).

Déficit focal bilateral o unilateral motor/sensitivo, afasia,

nistagmo, hiperreflexia, flacidez, rigidez de nuca, signo
de Babinski y signos de infección localizada.

15% Crisis convulsivas.

obesidad, acantosis nigricans y dermopatía diabética.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
Los exámenes de laboratorio iniciales en pacientes con
sospecha de EHH comprenden:

Prioridad 1 (inmediato): GA, glucosa capilar, ECG.

Prioridad 2 (30 minutos): BH, QS, ES, EGO.

Prioridad 3 (determinar causa): RxTx, cultivos.

Amilasa pancreática, lipasa, DHL, triglicéridos y

lactato, así como TAC de cráneo y PL.
2007 2010 2014 2018
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hipoglucemia.
• Hiponatremia.
• Deshidratación grave.
• Uremia.
• Sobredosis de drogas.
• Sepsis.
• ACV.
• Crisis convulsivas o estados de descontrol crónico
de DM sin alteraciones agudas.
TRATAMIENTO. se compone de las siguientes metas
terapéuticas:

1. Restauración hemodinámica y corrección de la hipovolemia.

2. Corrección gradual de la hiperglucemia e hiperosmolaridad.
3. Mantenimiento de la homeostasis de los electrólitos.
4. Identificación y tratamiento de las causas precipitantes.
5. Prevención de complicaciones.
 • ABC (Airway, Breath, Circulation).
• Glucemia y el pH; ionograma y la osmolaridad
plasmática (2 a 4 h).
• Causas desencadenantes.

REPOSICIÓN DE FLUIDOS.

Infundir varios litros de SF si el paciente tiene signos de shock, o 15 a 20

mL/kg/hora en ausencia de signos de shock en las primeras 1 a 3 horas.
Luego SF 0,9% a 150 a 300 mL/hora.

Si es normal o alto, debe utilizarse NaCl a 0.45% e infundirse de 4 a 14 ml/kg/h

según el estado de hidratación.

Si es bajo debe usarse NaCl a 0.9% al mismo ritmo de infusión, y cambiar a DX 5%

y SF 0,9% a 100-200 mL/hora cuando la glucemia alcance los 300 mg/dL.
 (NO se puede inicia insulina sin saber el
CORRECCIÓN DEL POTASIO.
valor del potasio).
Prevención de Hipokalemia (3 escenarios).

1. K < 3,3 mEq/L y la diuresis es superior o igual a 50 mL/hora, reponer

entre 20 y 30 mEq/hora hasta superar ese valor, NO administrar
insulina.

2. K 3,3 - 5,3 mEq/L, se puede iniciar insulina, pero administrar de 20 a

30 mEq/L de K en cada L de solución, para mantener valor potasio
plasmático entre 4 y 5 mEq/L.

3. K > 5,3 mEq/L, iniciar insulina, NO administrar potasio y controlar el

valor cada 2 horas.
 INSULINA. (NO iniciar hasta tener valores de k).

Administrar insulina corriente IV 0,1 U/kg de peso en bolo y luego

infusión continua a 0,1 U/kg/hora.

El objetivo es disminuir la glucemia 50 mg/dL por hora: si no bajó

duplicar la velocidad de infusión, y si la glucemia disminuye a 300
mg/dL, reducir la velocidad de infusión a la mitad.

Insulina SC (0,5 a 0,8 U/kg y luego de 2 horas de administrada,

suspender la BIC.
IDENTIFICAR Y TRATAR LAS CAUSAS
PRECIPITANTES
• Antibióticos (infección).
• Revisar cualquier medicamento y reducir dosis de fármaco.
• Evitar el uso de fenitoína.
• Pancreatitis aguda, hemorragia del tubo digestivo, ACV e
IAM.
 COMPLICACIONES.
- Secundarias a la fisiopatología del EHH o resultado del tratamiento.
- Falla del manejo de vías respiratorias y reanimación con líquidos
inadecuada.
- La hipoglucemia y la hipopotasemia.
- Las complicaciones graves comprenden eventos tromboembólicos,
edema cerebral, síndrome de dificultad respiratoria y rabdomiólisis.
BIBLIOGRAFÍAS.
•  Graffeo C.S. (2013). Estado hiperglucémico hiperosmolar. Tintinalli J.E.,
& Stapczynski J, & Ma O, & Cline D.M., & Meckler G.D., & Cydulka R.K.
(Eds.), Tintinalli. Medicina de urgencias, 7e. McGraw Hill.

• MANUAL DE TERAPÉUTICA MÉDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS

6º Ed. y 5º Ed. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”

• Medicina Interna de todos los días Editores: María de las Mercedes

Magaz Mariano Macaluso.
INSULINOTERAPIA
Jesica Aponte
 Insulina
La insulina es una hormona liberada por el páncreas como respuesta
a la presencia de glucosa en la sangre. Estructuralmente la insulina es un
polipéptido de 51 aminoácidos dispuesto en dos cadenas, unidas por
diferentes puentes disulfuro.
 Secrecion de insulina

Secrecion basal Secrecion prandial

La producción hepática de Se segrega entre las

glucosa , provee está comidas. Va a tener dos
secreción basal un 50% fases.
Tipos de insulina
- La insulina rápida TIPOS DE INSULINA
- Las insulinas de acción SEGUN TIEMPOS DE ACCION Nombre
COMIENZO PEAK DURACION Otras formas de
- Las insulinas de acción ultra rápida (Lispro). denominarlas

- Los análogos de acción intermedia (Glargina) ULTRA-RAPIDA 10 min 1-2 3 - 4horas Analogo de Humalog
horas rapida, lispro Novorapid
- Insulinas premezcladas
Rapida 1/2 hora 2 - 3 hrs 4 - 6 horas Rapida, Actrapid
cristalina, Humulin R
regular, neutra Insuman R
En los últimos años se han desarrollado
Intermedia 1 1/2 hora 5-7 18 - 24 Hrs NPH, lenta Insulatard
horas Humulin N
análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart Insuman N
y glulisina) y prolongada (glargina y detemir). PROLONGADA 10min Sin peak 24hrs Glargina, LANTUS
analogo de lenta

Post inyeccion subcutanea

 Técnicas para el manejo adecuado de la insulina
Vias de administracion

Via subcutanea
Formas Inyecciones múltiples subcutáneas (IMS),
administrando únicamente insulina de acción
Basal y bolos previo a basal o prandial en regímenes simples,
cada comida (mejorar su
HbA1c) Sistemas de infusión continúa de insulina
(SICI), sistema de bombeo externo,
conectado al tejido subcutáneo del
abdomen por un catéter.

Via intravenosa
Por vía intravenosa se pueden
administrar bolos o infusión continua de
insulina de acción rápida.
 Técnicas para el manejo adecuado de la insulina

- Manos y sitio de inyección estén limpios y secos.

- Si se usa OH, esperar su evaporación.
- No debe aplicar en lunares, cicatrices ni < 5 cm del ombligo.
- La aplicación correcta es subcutánea.
- Inspeccionar el sitio de inyección.
- Se debe rotar los sitios de aplicación
- Tipos de agujas las agujas cortas de 4 5 6 y 8 mm
- Los médicos deben inspeccionar los sitios de inserción
- Uso adecuado de jeringas
- En caso de individuos delgados usar técnica del pliegue
- Factores pueden influir en la absorción de la insulina
 Indicaciones de la insulina
1. Diabetes mellitus tipo 1
El objetivo del tratamiento debe ser conseguir HbA1c menores de 7%. La forma más frecuente de
tratar a estos pacientes es con una o dos dosis de insulinas de acción intermedia y/o análogos de
acción lenta, más refuerzos pre-comidas de insulina cristalina y/o análogos de acción rápida.
2. Diabetes mellitus tipo 2

- Uso transitorio de la insulina

Infecciones
Politraumatismo

Infarto agudo del

Quemaduras
miocardio

Enfermedad Cerebro Contrarrestar el efecto de

Vascular medicamentos

Pacientes Críticos en Cirugía mayor con

cuidado intensivo anestesia general

Alteraciones
Embarazo
gastrointestinales agudas
2. Diabetes mellitus tipo 2

- Uso permanente de la insulina

En un principio se recomienda agregar insulina

basal (insulina NPH o análogos de acción) al
tratamiento manteniendo los sensibilizadores de
acción de insulina, se debe iniciar insulina pre-cena si
el principal problema es la hiperglicemia en ayunas y
con insulina en la mañana si predominan las
hiperglicemias diurnas especialmente en las tardes,
luego se van agregando otras dosis y otros tipos de
insulina.
Insulina en el medio hospitalario
PAUTA MOVIL DE INSULINA RAPIDA (SLIDING SCALES)
Se debe diferenciar entre la
diabetes previa al ingreso del
Glucemia (mg/dL) Insulina regular (UI)
paciente, la diabetes no
<150 0
diagnosticada y las hiperglucemias 150-200 2
"hospitalarias" 200-250 4
250-300 6
>300 8
Ejemplo de pauta movil de dosificacion de insulina a regular en
funcion a la glucemia del paciente, buscando como objetivo un nivel
inferior a 150mg/dL
Hipoglicemiantes orales
Reacciones adversas

Hipoglicemia

Aumento de peso

Lipodistrodias

Cambios de refracción del cristalino

Edema insulínico

Infecciones en el sitio de inyección

Alergia a la insulina
Recomendaciones
Monitoreo en pacientes con diabetes tipo 1
- Pacientes estables con inyecciones múltiples de insulina (tres controles diarios).
- Pacientes estables con infusión continua con bomba de insulina (4 controles diarios).
- Paciente la lábil, con inyecciones múltiples o con bomba de insulina (5 controles diarios).

Monitoreo en pacientes con diabetes tipo 2

- Paciente con dieta de ejercicio más metformina o tiazolidindionas medianas o análogos de glp-1 o
inhibidores de bp 4 o inhibidores de es de SGLT2 (2 veces por semana).
- En aquellos con hemoglobina glicosilada que se encuentran fuera del objetivo terapéutico (un monitoreo).
- En aquellos pacientes en tratamiento con dieta de ejercicio más sulfodrogas solas o asociadas a otros
agentes orales (tres veces por semana).
Actualizaciones de la
Cetoacidosis Diabética
Guillermo Guzmán
 Actualizaciones

01 02
Causas
Marcadores de severidad y de resolución

03 04
Tratamiento Complicaciones
 Causas

1 2
Medicamentos Condiciones
psicológicas

3 4
Enfermedad por
Inhibidores del Coronavirus 19
cotransportador sodio-
glucosa tipo 2 (SGLT-2)
 Covid 19
Reino Unido Peru
218 pacientes 14 Pacientes con CAD
61 con DMT2 (28%) 9 Pacientes con COVID 19
6 con DMT1(2,8%) (4 CAD) 2 Pacientes Murieron

2020 2020 2020 2020

Alemania Norteamerica
532 pacientes 110 Pacientes
238 (44,%) Leve-Moderada 91 (83%) CAD aislada
103 (19.4%) Grave 19 (17%) tenia CAD/HHS
. La CAD confiere una tasa de mortalidad de
aproximadamente el 5%, pero la tasa de
mortalidad es notablemente más alta en los
ancianos y pacientes con enfermedades
agudas concurrentes. Es probable que la
mortalidad general en pacientes con COVID-19
sea aproximadamente del 1% al 3%; sin
embargo, entre los pacientes con diabetes, la
mortalidad puede ser> 7% y probablemente
mayor en la población diabética de edad
avanzada
Hipótesis

• Desregulación en la insulina
• Lesión pancreática en la célula de
los islotes
• Control subóptimo de la Glucosa
 Covid 19 – Cetoacidosis
Diabética
Se ha demostrado que el SARS-CoV-1
se une al receptor ACE2 (Enzima
convertido de Angiotensina II) en los
islotes pancreáticos, y se postula que
esto podría causar daño y diabetes
aguda.
Un hallazgo probablemente importante
entre los pacientes con COVID-19 es que
la enfermedad grave se acompaña de
niveles elevados de marcadores
inflamatorios, que también están elevados
en el contexto de la CAD
independientemente de la enfermedad
que la acompaña.
 Marcadores de resolución
Para definir una CAD como resuelta, se
Marcadores de Severidad observan los siguientes criterios de
resolución:
A continuación, se listan marcadores de
severidad relacionados con la CAD. La • pH >7,3 o anion gap ≤12 mmol/L.
presencia de 1 criterios puede indicar un
alto grado de severidad (6):
• Bicarbonato ≥15 mmol/L.
• Cetonas en sangre <0,6 mmol/L.
• Cetonas en sangre >6 mmol/L • Niveles de glucosa en sangre <200
• Niveles de bicarbonato <5 mmol/L mg/dL (<11,1 mmol/L).
• pH arterial/venoso <7,0
• Hipokalemia al momento de admisión (<3,5
mmol/L)
• Escala de Glasgow <12
• SaO2 <92% a aire ambiente (AA)
• Frecuencia cardíaca >100lpm o <60lpm
• Anion Gap >16
 Tratamiento
Si bien se habla de un tiempo de resolución
de aproximadamente 10-18 horas, este
periodo ha de variar de acuerdo con el grado
de severidad y de la individualización del
paciente.
Dentro de los objetivos principales al momento del
manejo, se destacan los siguientes (6):
• Reducción de la concentración de cetonas en sangre de
0,5 mmol/L/h.
• Incrementar el bicarbonato a 3,0 mmol/L/h.
• Reducción de los niveles de glucosa en sangre a 3,0
mmol/L/h.
• Mantenimiento de los niveles de potasio entre 4,0-5,5
mmol/L.
 Hidratación - Fluidoterapia

Para la reposición de líquidos, se Terapia Electrolítica

debe tener en cuenta tres
objetivos principales: restauración
La CAD se asocia con un déficit
del volumen circulatorio, depuración
corporal total significativo de
de cetonas y corrección del trastorno
electrolitos séricos (sodio, cloruro
Electrolítico
y potasio).
 500 -100 ml/h en las primera 2-4h
• Sodio 7-10mEq/kg
 Luego 250-500ml/h de solución
• Potasio 3-5mEq/kg
salina 0.45% debería contener 5-
• Cloruro 3-5mmol/kg
10% de dextrosa siempre y cuanto
los niveles de sodio sérico sean
corregidos con
 Potasio
Hiperkalemia: >5,2 mEq/l en
algunos caso
Hipokalemia: <3,3 mEq/l,
retrasa el inicio de insulina
con el fin de evitar
(arritmias cardiacas,
debilidad de los músculos
respiratorio y paro)
Bicarbonato
Las guías clínicas recomiendan
la administración de 50-100
mmol de bicarbonato de sodio
en una solución isotónica (400
mL de agua), hasta que el pH
sea >6,9.
Fosfato
Este nivel puede
disminuir aún más con
la terapia con insulina
Con 20-30mmol de
fosfato agregado a la
solución de remplazo
es apropiado a
pacientes con
disfunción cardiaca,
depresión respiratoria
y anemia
 Insulinoterapia
La insulinoterapia es un pilar en el
manejo de la CAD, ya que reduce
 la producción de glucosa a nivel
hepático,
 aumenta la utilización de glucosa
periférica
 inhibe la lipólisis, la cetogénesis y la
secreción de glucagón
En pacientes con una CAD leve-
moderada, se encontró que el uso
de insulina de acción rápida
subcutánea (SC) es seguro y eficaz,
e incluso podría llegar a utilizarse
como alternativa a la infusión IV de
insulina regular.
Administrar en bolo 0,1 U/kg de
peso corporal, luego instaurar una
infusión continua 0,1 U/kg/h, hasta
se puede aumentar a 1 U/h hasta
lograr descenso constante de los
niveles de glucosa (200mg/dl),
disminuir la infusión de insulina a
0,02 – 0,05 U/kg/h agregar
dextrosa al 5% a la solución (IV)
con la insulina hasta corregir la
Cetoacidosis y evitar la
hipoglucemia
 Complicaciones
01 Hipoglucemia 03 Edema
• Sudoracion, Cerebral
fatiga, hambre,
taquicardia y • Deterioro del estado de
nerviosismo conciencia
• Deterioro de la respuesta
verbal y motora

02 Hipokalemia 04 Hipercoagulabilidad
• Accidente
• Desequilibrio Cerebrovascular
electrolítico • Infarto Agudo del
severo Miocardio
• Falla Cardiaca • Coagulacion
• Falla Respiratoria intravascular
diseminada
GRACIAS POR SU
ATENCION