MARACAY EDO.

ARAGUA
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

RESUMEN DE INGRESO

Nombre y Apellido: F.R Cédula: V- 8.687933 Edad: 58 años

Fecha de nacimiento: 17/08/1962 Dirección: Ocumare de la costa, Estado Aragua

Religión: Católico Ocupación: Cocinero

Fecha de Ingreso: Días de Hospitalización:2

24/05/2021 Ubicación: Observación

Motivo de Consulta: “Dificultad para respirar”

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 58 años de edad, natural y procedente de

Ocumare de la Costa, con antecedentes patológicos conocidos de Asma en la infancia y Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica, con dos exacerbaciones en el último año. Quien refiere inicio de
enfermedad actual hace 15 días aproximadamente cuando presenta disnea a moderados esfuerzos.
Concomitante tos productiva de predominio matutino con expectoración blanquecina de moderada
cantidad. El día 24/05/21 se exacerba cuadro clínico cuando presenta disnea no asociada a esfuerzos,
sin acalmia, motivo por el cual acude a este centro , posterior a valoración se decide su ingreso.

Antecedentes familiares:

- Madre Viva 78 años, aparentemente sana

- Padre Vivo de 83, con antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 2 y Asma.
- Hermanos # 5, 3 con antecedentes de Hipertensión Arterial Sistémica, 1 con antecedentes
de Diabetes Mellitus tipo 2, 1 aparentemente sano
- Hijos #3, vivos aparentemente sanos

Antecedentes Personales

- Patologías de Base:
- Asma diagnósticada a los 5 años de edad, con última exacerbación a los 9 años, la cuál
requirió hospitalización por 5 días.
- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica diagnosticada hace 5 años, tratada
actualmente de forma irregular con Salmeterol/Fluticazona (LABA/ICS) 2 puff cada 12
horas, Bromuro de Ipatropio (LAMA) dos puff cada 6 horas.
- Hospitalizaciones: Refiere hospitalización hace 1 año por exacerbación de EPOC (no
precisa tratamiento)
- Alergias: Niega alergias medicamentosas y alimentarias.
 - Niega transfusiones sanguíneas.

Hábitos Psicobiológicos

- Sueño: Refiere alteración del patrón del sueño.

- Alimentación: Balanceada, 3 comidas al día con sus respectivas meriendas.
- Hábitos tabáquicos: Refiere hábito tabáquico desde hace 43 años aproximadamente hasta
la actualidad, consume aproximadamente 15 cigarrillos diarios, índice paquete año (IPA)
32.
- Hábitos alcohólicos: Niega hábitos alcohólicos
- Hábitos Cafeínicos: Refiere de 02 taza de café al día
- Sustancias ilícitas: Niega el consumo de sustancias ilícitas.

- Antecedentes Epidemiológicos: Paciente refiere vivir con su esposa en una casa en zona
urbana, donde cuenta con servicios básicos de agua potable y aguas servidas, electricidad
y gas deficientes por lo que actualmente cocina a leña.
- Niega contacto reciente con pacientes sintomaticos respiratorios

Interrogatorio Funcional:

Aparato Respiratorio : Refiere disnea al realizar ejercicio intenso.

Examen Físico PA: 110/70 mmHg FC: 98 l.p.m FR: 32 r.p.m Temperatura: 37,6°C Saturación
de O2: 90% Peso: 65 kg Talla: 1.70 mt IMC 22kg/M2

Se evalúa paciente masculino, en regulares condiciones generales, afebril , taquipneico, hidratado,

tolerando vía oral y recibiendo oxígenoterapia por cánula nasal de alto flujo a razón de 6 L/m. PIEL:
Foto tipo cutáneo tipo III, normotermico, turgor y elasticidad acordé con la edad, llenado capilar > 3
segundos. CABEZA: Normocéfalo sin tumoraciones ni depresiones, no se palapa puntos dolorosos.
OJOS: Simétricos, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz ORL: Mucosa oral húmeda, resto sin
alteraciones. CARDIOPULMONAR: Tórax en tonel, hipoexpansible. A la percusión, hipersonoridad
generalizada en ambos hemitórax, Ruidos respiratorios disminuidos en ambos hemitórax, con
agregados tipo roncus al final de la espiración forzada. Se evidencia uso de musculatura accesoria, leve
tiraje intercostal. Ruidos cardiacos rítmicos, hipofoneticos, sin soplo y sin galope. ABDOMEN: Plano,
Ruidos hidroaréos presentes, blando, depresible, no impresiona dolor a la palpación superficial ni
profundo. Puntos ureterales negativos, puño percusión renal bilateral negativa. No sé palpan
visceromegalias. EXTREMIDADES: Simétricas, móviles. Se evidencia acropaquia en ambos miembros
superiores, sin evidencia de varices no edema. NEUROLÓGICO: Consciente, Orientado autopsiquica y
Alopsiquicamente, eulalico, fuerza muscular global 5/5 puntos, ROT ++/++++ bicipital, tricipital,
aquiliano y patelar bilateral. Escala Glasgow: Total 15/15 puntos. Sin signos de irritación meníngea ni
alteración de nervios craneales.

Laboratorios de Ingreso

Exámenes de Laboratorio:
Hematología completa (10/05/21)

HB: 14g/dl Hto 43% VCM 90fL HCM 30pg CHCM 34%

Leuc 9000mm3 Linf 30% Neut 63% Eos 4,5%

Plaquetas 205.000mm3

Radiografía de tórax (24/05/2021)

Proyección PA

Estudio imagenológico tipo radiografía de tórax, en proyección posteroanterior, colimada,

penetrada, inspirada, centrada. Se evidencia reforzamiento de la trama broquial con aumento de
los espacios intercostales. Ángulos costodiafragmaticos derecho e izquierdo aumentados.

Proyección Lateral

Estudio imagenológico tipo radiografía de tórax, en proyección Lateral, colimada, penetrada,

inspirada, centrada. Se evidencia aumento en el diámetro Anteroposterior con discreto
aplanamiento del hemidiafragma.

Diagnósticos de ingreso:

1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, descompensada en

1.1 Exacerbación Grave.
 ÓRDENES MÉDICAS DE INGRESO

1. Hospitalizar a cargo del servicio de medicina Interna

2. Posición Fowler alta, con elevación de cabecera a 90° con respecto al plano horizontal.
3. Oxigenoterapia a través de cánula nasal de alto flujo, a razón de 60L/m
4. Dieta blanda, hipograsa, normoproteica, normoglucida.
5. Hidratación Parenteral, 1000cc de sol. Al 0.9% para 24 horas.
6. Nebuloterapia STAT
Salbutamol 10 gotas
Bromuro de Ipatropio 10 gotas
Diluidos en 3cc de solucion fisiológica 1 ciclo (1 nebulizacion cada 20 min) evaluar respuesta al
cumplir las 3 nebulizaciones.
7. Prednisona 40 MG VO OD
8. Laboratorios: Hematología Completa, Glicemia, urea, creatinina, electrolitos séricos, gases
arteriales, colesterol, triglicéridos, dinero D y ferritina.
9. Rt-PCR para Sars – Cov 2
10. Espirometría con broncodilatador luego de superar exacerbación.
11. Interconsulta con servicio de Neumología
12. Vigilar patrón ventilatoria
13. Control de gasometría arterial cada 4 horas
14. Control horario de signos vitales
15. Uso estricto de tapaboca kn95
16. Cese de tabaquismo
17. Avisar eventualidad