CASO CLINICO.

NOMBRE. NN.
SEXO. FEMENINO.
EDAD 75.
RAZA. MESTIZO
LUGAR DE NACIMIENTO. MACHALA-EL ORO.
LUGAR DE RESIDENCIA. MACHALA-EL ORO.
ESTADO CIVIL. DIVORCIADO.
INTRUCCIÓN. PRIMARIA.
OCUPACIÓN. EMPLEADA DOMESTICA.
RELIGIÓN. CATOLICA.
TIPO DE SANGRE. ORH +
MOTIVO DE CONSULTA.

Fiebre.
Disnea.
Tos.
Expectoración.
ENFERMEDAD ACTUAL.
• Paciente de sexo femenino de 75 años, refiere que presentó cefalea y
fiebre no cuantificada desde hace aproximadamente una 7 días, nos
refiere que puede ser por exposición al frío, por lo cual acude a su
médico de confianza. Le prescribe loratadina (10 mg) más
betametasona (4 mg), que mejora el cuadro durante 48 horas.
• Sin embargo, hace 72 horas recurren los síntomas con mayor
intensidad y tos productiva acompañada de fiebre y disnea de
medianos esfuerzos que progresó a pequeños esfuerzos.
• Acude a un centro de salud y posteriormente se le transfiere al
Hospital Teofilo Davila.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES. Hipertensión arterial.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS. No refiere.
ALERGIAS. No refiere.
TRANSFUSIONES. No refiere.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES. Hipertensión arterial “Padre”.
HÁBITOS.
ALIMENTACIÓN. 3 veces al día.
MICCIÓN. 3 veces al día.
DEPOSICIÓN. 1 vez al día.
SUEÑO. 7/9 horas.
ACTIVIDAD FÍSICA. Sedentaria.
TABACO. No refiere.
ALCOHOL. No refiere.
FÁRMACOS. Enalapril 20 mg QD.
DROGAS ILEGALES. No refiere.
EXAMEN FÍSICO.
SIGNO. VALORES.

PA. 140/70 mmHg RN: 120-70 mmHg

FC 84 lpm RN: 60-80 lpm
FR. 21 rpm RN: 12-20 rpm
SATURACION DE OXÍGENO. 85% RN: 90-100%
TEMPERATURA. 38 C
PESO 70 Kg
TALLA 1,60m
IMC 27,34 Kg/cm sbre peso Tipo II
RN: 18,5 a 24,9 Kg/m2
EXAMEN FÍSICO GENERAL.
• Paciente Consciente, orientada, afebril, hidratada.
• Piel y anexos: sin patología aparente.
• Tejido celular subcutáneo: normal.
• Cabeza: normocefalica.
• Ojos: pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz.
• Nariz: fosas nasales parcialmente obstruidas por secreciones.
• Boca: mucosa bucal semihúmeda.
• Oído externo: conducto auditivo externo permeable, no hay
secreciones
• Cuello: simétrico, sin anormalidades; no adenopatías, ni ingurgitación
yugular.
• Tórax: simétrico, con expansibilidad pulmonar disminuida, sin uso de
músculos accesorios de la respiración, sin enfisema subcutáneo, con
resonancia a la percusión.
• Corazón: ruidos cardíacos rítmicos, no presenta soplos.
• Pulmones: murmullo vesicular disminuido en ambas bases
pulmonares, estertores crepitantes y roncus acentuados en base
pulmonar derecha.
• Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos
hidroaéreos presentes. No visceromegalias. No onda ascítica.
• Extremidades: simétricas, no edemas; pulsos distales presentes